第一篇：口腔医院医院感染管理
医院等级评审医院感染管理总结
一、 院感评审情况
1、院感评审方法。通过查看资料、追踪调查、查看现场、访谈等方式进行。
2、院感评审涉及的条款。医院感染管理涉及包括手卫生、重点环节、重点人群和高危因素检测、多重耐药菌控制及消毒隔离等共计29个条款，其中3个核心条款，评审内容涉及临床、医技、行政后勤全部科室和部门。
3、院感评审涉及重点部门。评审专家组对口腔科、手术室、介入室、产房、重症医学科、微生物实验室、消毒供应室、新生儿病房、透析室，内镜室、病理室、医疗废物暂存、污水处置、门诊预检分诊、感染办、感染小区和传染科病房、设备科以及医务科对传染病管理等18个重点科室和重点项目进行了现场评审。
4、评审涉及的有关院感的法律法规、部门规章、行业规范等外来文件共计39个，涉及全体人员知晓的内容共36项，对30人进行了现场访谈，访谈相关人员了解评审要求与目标的知晓程度。对42人进行了六步洗手法操作考核。对微生物室多重耐药菌报告及科室多重耐药菌的控制、一次性防护用品的进货途径及口腔科器械的集中灭菌等内容进行了个案追踪。
5、评审专家对我院院感工作给予了充分的肯定与好评，感染办申报的全部B条款和11个A级条款全部顺利通过，一次性达标。通过对医院感染管理工作的评价，体现了我院对医院感染管理工作的重视，和对医院感染预防和控制措施的落实及监管力度。
二、院感主要工作有以下几方面
1、组织管理及制度建设方面。在分级评审准备阶段，各科室主任、护士长对院感工作高度重视，组织全体人员对院感管理的评价标准和评价要素进行充分解读，选派院感质控专职人员参与科室质控管理，组织学习评审条款，并熟练掌握评价标准与方法，发动全员参与院感管理，营造了浓厚的迎评氛围，为院感管理工作取得好成绩奠定了基础。
2、根据条款要求，各科室结合实际制定健全了本科室的院感相关制度、职责、流程与应急预案，并建立质控小组记录、学习记录、会议记录等文件盒。在院感文件及记录管理中，心内一科的相关记录规范、全面、细致，在全院起到了带头示范作用。感染办对涉及有关医院感染的法律法规、部门规章、行业规范等外来文件进行梳理。共梳理外来文件61件。对涉及全体人员知晓的内容进行梳理，共梳理39项。修订完成医院感染管理制度53项、重点科室医院感染管理制度23项、各级各类人员、各部门职责19项、感染管理操作规程7项、感染管理应急预案4项、感染管理流程12项。
3、对条款涉及的需要医院层面解决的问题、需要行政部门协调的问题、需要科室人员落实的问题进行了认真的梳理，上报，发现有关院感控制项目中需改进的项目及时采取了改进措施，达到了预期的改进效果。如：对介入室、产科病房、感染疾病科等重点部门手卫生设施提出了改建意见，各科室配置符合要求的洗手皂液及干手纸巾。共解决了院科层面的问题63项。
4、对部分科室室内布局进行改建。对小儿二科新生儿病室、感染性疾病科门诊、洗衣房、泌尿外科膀胱镜室、眼科手术室、临床科室护理间的改建提出改建意见。指导ICU室、急诊科输液室、清创间、狂犬病处置室、血透室、产一产房、产二产房室内布局进行改建，对口腔修复门诊、门治科、输血科的改建提出合理化建议。使以上科室的布局、设施及工作流程符合医院感染管理要求。
5、各科主任、护士长对院感控制高度重视，对多重耐药菌管理到位，重点加强了对使用呼吸机相关肺炎、中心静脉导管相关血行感染、导尿管相关泌尿系相关感染进行重点质控。对手术切口等相关危险因素及时评估，对潜在的风险环节及时采取有效控制措施。
6、规范了医疗废物管理。进一步明确了医疗废物分类，规范了医疗废物包装袋使用、配置了符合要求的脚踏式医疗废物桶，规范了医疗废物的包装、放置、封口、收取时间，做到了医疗废物及时清运，杜绝了包装后的医疗废物袋随意放置在地上的现象。
7、进行了院感应急预案的演练。感染办牵头对医院感染暴发、医疗废物泄露等应急预案进行了全院演练，手术室、供应室、透析室、检验科、重症医学科、产房、急诊科、感染科等重点科室，根据各科室特点，制定了不同的院感演练脚本并进行演练。提高了职工的院感应急能力。
8、院科两级进行了自评自查。按照分级评审条款，感染办、各科室组织感染监控小组成员对本科室感染管理涉及条款落实情况进行自查自评。自评结果分ABCD四档。并坚持边评边改的原则，对自评中发现的问题及时落实整改。
三、工作亮点
1、医院感染知识培训到位。感染办按照医院评审计划及进度，积极组织院感教育与培训，先后编写了院感知识百问及《应知应会手册》，各科室认真组织学习，积极组织科室人员参加医院的考试考核，通过学习，提高了全体员工对院感重要性的认识及落实院感措施的自觉性。将注重手卫生列入患者安全十大目标之一，体现了院科两级重视院感管理。在医院组织的院感知识考核中，麻醉科、产一产房、普外二科等科室的医护人员都取得了好成绩。
2、手卫生设施配置齐全，手卫生依从性不断提高。病室门口、门诊诊桌、治疗车等处配备速干手消毒剂。感染办和科室感染质控小组加强对手卫生知识培训学习，对洗手正确率进行监督检查、总结反馈，提出改进措施，特别是门诊办护士长、麻醉科护士长对分管范围内工作人员的手卫生实施有效监督检查与指导，使全员均掌握了正确的洗手方法，洗手正确理率达到100%，手卫生依从性从25%提高到了90%。有效地杜绝了医院感染的发生。
3、我院对职业暴露的重视程度得到了专家的认可，一是发生职业暴露后的产生的费用能及时报销，二是就职业暴露的相关内容对工作人员进行访谈，知晓率较高
4、重点科室管理到位。本次评审中，除临床科室外，医院感染共涉及到16个重点科室，科主任护士长都高度重视，对条款进行了充分解读及准备。
特别是小儿二科的主任，为加强对新生儿病室的建设与管理，先后到XX、XX等医院参观，结合外院经验及我院实际，对新生儿病室的建设与管理提出合理化建议，建立了独立的新生儿监护室，其消毒隔离措施落实到位。使我院对新生儿管理发生了质的飞跃。
口腔科的XXXX主任，在对条款理解的渗透的基础上，不断完善内部管理，先后自行联系到XX、XX、XX附院等医院学习参观，借鉴外地的先进管理经验并与实际相结合，加强院感质控，职业防护工作落实到位，受到了评审专家的充分肯定。
供应室护士长在条件有限人员紧张的情况下，对全院重复使用的医疗器械和腔镜全部实行集中清洗灭菌，配置了统一的器械周转箱规范了器械的收取，并加强了对外来器械的管理，为杜绝医院感染提供了有利保障。
微生物实验室的工作人员，严格执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》，对多重耐药菌的危急值管理到位，报告反馈准确及时。对全院环境卫生物学实施有效监测。
总务科根据评审条款，积极查找医院感染管理隐患，对污水处理设施及时进行更换，同时加强了对排放污水的监测，使各项指标都控制在标准范围。
对照存在的问题，组织院感考核小组，对全院各科室进行了全面监督检查，将检查中存在的问题及时反馈给各科室，并进行分类梳理，查找原因，提出改进措施并持续改进。
通过落实整改措施，弥补和完善日常工作中存在的缺陷和不足，各科室均能严格按照标准、制度、流程、规范要求进行院感质量控制管理，为今后确保医疗安全打下坚定基础。
在今后的院感管理中，要以医院评审为契机，以医院标准要求的长效机制为重点，巩固已经
取得的成绩，克服存在的缺点和不足，提高对全面质量管理的认识，加强各项工作的基础质量，提高管理水平、应用管理工具，切实科学改进质量，不断提高医疗服务质量。 感染办
2013.11.15
第二篇：临床科室医院感染管理小组感染管理
临床科室医院感染管理小组成员由科主任、护士长及本科兼职监控医生、护士组成。
1、在科主任的领导下，负责本科医院感染管理工作，根据科室的特点，制定管理制度，并组织实施。
2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率;发现有院内感染流行时，或有烈性传染病时，及时报告医院感染管理科(或预防保健科)，并协助调查原因，积极处理病人。
3、监督检查本科室抗感染药物使用情况。合理使用抗菌素。
4、组织本科预防、控制医院感染知识的培训。
5、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。
6、做好对卫生员、配餐员、陪住、探视者的卫生学管理。
7、落实执行一次性医疗用品的检查、 用后的处置。
8、按有关要求做好科室各物体表面、消毒剂/灭菌剂、各区域空气、医务人员手表面的化学监测或生物监测，对不合格样本及时进行原因分析并采取改进措施。
第三篇：医院感染管理
医 院 感 染 管 理 工 作 通 报
一、加强输液大厅通风、保证室内空气质量
本月门诊上呼吸道感染病人持续增多，影响病室空气质量，继续做好卫生宣教，室内清扫时应采用湿式清洁方式，定时开窗通风，杜绝院内交叉感染。
二、进一步完善管理制度并贯彻落实
医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的管理制度来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。因此，院感科不断改善充实现有管理制度。院感办定期检查制度落实情况，充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。
三、进一步提高医务人员手卫生依从性
加强手卫生督导检查，采用暗查诊疗操作过程中的手卫生依从性，现场考核医务人员六步洗手法、外科洗手法的操作流程等方法，将检查结果与当月医疗质量等级挂钩。如发现诊疗过程中未执行手卫生，院感质量直接进入三等。提高了医务人员的依从性与手卫生合格率，减少了医院感染。
四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作
感染办对临床科室、护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包、内窥镜等进行监测。其结果每月由院感办以《医院感染通讯》及时向全院通报，对存在问题及时查找原因，进行整改。
五、手术室：外科清创缝合手术部位皮肤消毒、手术室环境、手术器械的灭菌、手术过程的无菌操作、手术技术、手术持续的时间、预防性抗菌药物使用情况、严格换药操作规程等。
六、本月未发现甲类传染病 要求各科室继续加强传染病、农药中毒、死亡病例报告管理工作，发现上述病例后及时上报，杜绝漏登、漏报现象;切实做好传染病防治工作，进一步加强预检分诊，对来诊患者逐一进行筛查，做好登记、送诊、宣教工作，接诊科室做好二次分诊。加强性病门诊、艾滋病、结核病等传染病的管理，对结核病患者做好报告、登记及转诊工作。充分利用我院HIS系统，对门诊传染病报告进行程序控制。同时加强病房传染病报告的督导检查，采用出院登记与传染病报告登记本进行核对，杜绝传染病漏报。
七、不足之处:
1、个别科室医办卫生差、垃圾分类不清、病历车不清洁。
2、个别科室农药中毒、传染病、死亡病例有漏登、漏报现象，报告卡信息填写不完整。
3、个别科室、主诊组手卫生依从性差，查房不带手消毒液。
4、个别科室终末消毒不彻底，病室内空气质量差。 护理组：儿一科、门诊理疗科。
八、整改措施
1、将采取多种形式，积极开展医院感染宣传教育，普及医院感染的预防与控制知识，提高医务人员对医院感染的认识，强化医患人员的院感意识。
2、科主任加强本科室管理，提高清洁、消毒意识，为患者 供安全、洁净、舒适的诊疗环境。
3、科主任加强农药中毒、传染病、死亡病例的报告管理，要求24小时内上报院感科，报告卡信息填写完整。
4、科主任、护士长加强督导手卫生规范的执行情况。
5、护士长加强病室管理，做到每日至少开窗通风2次，每次20-30分钟，必要时使用动态消毒机进行空气消毒，减少医院感染。
总之，我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。
院 感 办
第四篇：基层医院医院感染管理制度(新)
(一)医院感染管理小组工作制度
1、认真贯彻医院感染相关法律、法规，认真执行医院感染管理制度。
2、每月进行一次医院感染知识培训，并做好记录。
3、开展医院感染病例监测，每月向区县院感质控中心上报医院感染监控指标
4、开展医院感染重点科室、重点环节的管理，每月检查规章制度执行情况，对存在问题进行整改，对整改后效果进行评价。
5、拟定医院感染管理小组成立文件，指定专人负责医院感染质控中心监控平台的信息
6、逐步完善医院感染管理信息化。
(二)医院感染教育与培训制度
1、医院每月组织一次医院感染知识培训，培训内容要结合医院工作实际，做好签到记录。
2、医院职工每次参加培训记学分1分，医院对每位职工建立学分登记表，每年每人不少于10分。
3、医院感染管理小组成员每年参加质控中心举办的培训班，参加上级主管部门举办的学习班，每年学分不少于3分。
4、每年组织一次医院感染知识考试，成绩80分合格，不合格进行再培训，补考合格。
5、建立医院感染教育与培训软件卷宗。
(三)医院感染病例监测与报告制度
1、开展医院感染发病率监测，临床医生发现医院感染病例，填报医院感染病例登记卡，上报医院感染管理小组专(兼)职人员，由专(兼)职人员每月统计后上报区县院感质控中心。
2、开展医院感染病例漏报监测，医院感染管理小组每月抽查出院病历进行检查，发现医院感染病例进行补报，并提出整改意见进行整改
3、监测资料归在医院感染管理规章制度执行软件卷宗。
(四)医院清洁卫生管理制度
1、医院指定地点建立拖布清洗池，在拖布清洗池旁边设置拖布架或挂钓。禁止各科室将拖布放置室内，禁止将拖把倒立。
2、医院卫生洁具质量便于清洗、消毒，禁止用鸡毛、桔杆等材质的卫生洁具。
3、建议与有资执的保洁公司签定保洁合同，保证清洁卫生质量。
4、地面清洁：过道每日拖3次(8：00;11：00;15：00)，室内每日2次，上、下午各1次。每日1--2次更换垃圾袋。
5、物体表面清洁：每天上、下午各1次。
6、病区内床头柜、床单元清洁与消毒：每日用消毒桌巾擦拭(250—500mg/L含氯消毒剂)，一桌一巾，一床一巾。
7、卫生间清洁与消毒：每日更换卫生间生活垃圾袋，地面用挂在卫生间的专用拖布清洁地面，用除垢剂清洁便池。
8、每次做完清洁卫生后，立即清洗、消毒卫生洁具、桌巾，晾挂在固定的位置，待干。
9、各区域负责人每天检查卫生，做好记录。负责保洁管理的人员每周检查卫生，做好记录，对存在问题并提出整改意见进行整改。
(五)医院消毒制度
1、医院病区治疗室、外科手术室、计划生育手术室、预防接种室进行空气消毒，购置人、机共存的空气消毒机，建立空气消毒记录。
2、病区治疗室、外科手术室、计划生育手术室、预防接种室指定当班人员每日进行物体表面消毒，建立物体表面消毒记录。
3、医院感染管理小组人员每周进行一次检查，对存在问题并提出整改意见进行整改。
(六)消毒药、械管理制度
1、 医院感染管理小组确定医院使用消毒剂种类，物体表面消毒剂、皮肤消毒各选1--2种，每年一次讨论决定是否更换。
2、空气消毒设备使用人、机共存的空气消毒设备，保证对人、设备无损害。
3、紫外线灯管要定期监测强度，不符合要求的及时更换。
3、消毒剂、空气消毒机证件保存至使用期内。索“卫生部许可批件”、“企业生产许可证”、“企业营业执照”。
4、建立电子档案和卷宗。
(七) 一次性医疗用品管理制度
1、医院使用一次性医疗用品由医院统一购置，各科室不得随私自购置一次性使用医疗用品。
2、一次性医疗用品证件保存至使用期及效期内。索“生产企业卫生许可证”、“企业生产许可证”、“批检报告”。
3、设置一次性医疗用品库房，上架存放，离地20cm、离墙5cm、离顶50cm。
4、一次性用品不得复用，使用后按照医疗废物及时进行无害化处置
5、建立电子档案和卷宗。
(八)医务人员手卫生管理制度
1、医疗机构在诊疗场所配手卫生设施。
2、手卫生设施包括水池、非手触式水龙头、流动水、洗手液、干手纸巾、垃圾桶、洗手图。
3、接触患者前、无菌操作前;接触患者后、接触患者环境后、接触废物后必须洗手。在无明显污染情况下可用快速手消毒液消毒双手。
4、六步洗手法人人掌握，考试合格。
5、每季度开展手卫生知识培训一次，开展手卫生依从性监测一次。
6、医院感染管理小组每月检查一次，对存在问题提出整改意见进行整改。
(九)隔离制度
1、医疗机构的建筑用房区域划分要符合医院感染控制要求。
2、医疗机构统一购置合格的医用防护措施，各科室不得私自购入使用。
3、医务人员在执行诊疗操作时要遵循标准预防的原则，并依据诊疗病种的不同实行额外预防。
4、医院感染管理小组每月检查一次，对存在问题提出整改意见进行整改。
(十)重复使用手术器械管理制度
1、重复使用的手术器械必须是区域化消毒供应中心供应的无菌包，不得私自进行消毒灭菌处理。
2、无菌包放置在无菌物品柜或无菌物品箱内保存。
3、无菌包在效期内使用。
4、使用后器械在自来水下冲，冲后无明显血迹，再用使用后包布简单保护放入使用后物品箱内，交消毒供应中心回收进行处理。
5、外来手术器械不得直接进入手术室，应送消毒供应中心清洗消毒灭菌后方能使用。
6、植入物需进行生物监测合格后方可使用。
(十一)医疗废物管理制度
1、医疗机构必须购置专用医疗废物桶、利器盒。
2、设置医疗废物暂存处，标识清楚，防盗、防鼠、防蚊。
3、各科室建立医疗废物分类登记本，暂存处建立医疗废物收集登记本、与特垃公司交接登记本，各村卫生站医疗废物交接登记本。
4、医疗废物分类按《医疗废物管理条例》规定，分为感染性、损伤性、药物性、化学性、病理性五类，基层医疗机构药物性(玻璃瓶、输液瓶)、化学性、病理性医疗废物很少有，少量的可以按感染性医疗废物处理纸盒、未污染的一次性用品包装袋不属于医疗废物，按生活垃圾处理。
5、感染性医疗废物包括：使用后棉签、敷料、注射器、输液器、一次性使用医疗用品等，放入医疗废物桶内。
6、损伤性医疗废物包括：注射针、输液针、缝针、刀片、安瓿等。
7、所有工作人员必须严格按要求对医疗废物进行分类投放。
8、对发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故必须上报医院感染管理小组负责人，并采取紧急处理措施。
9、医院感染管理小组负责人每周对医疗废物各个管理环节进行监督、检查。
10、医疗废物暂存处每日清洁、消毒地面，并做好消毒记录。
(十二)医院污水管理制度
1、污水处理器正常运行，做好运行记录，每日监测余氯含量，做好记录。
2、未购置污水处理器的医疗机构各种废水肺炎及感染性液体等在排放前需进行消毒处理。
3、医疗机构指定的负责人每周进行检查。
(十三)手术室医院感染管理制度
1、清洁卫生：每日早晨、每台手术结束后由护士做手术室清洁卫生，其它区域由卫生员每天做卫生。每周末手术室所有工作人员参与手术间室大卫生。
2、空气消毒：术前30分钟开启空气消毒机进行空气消毒，术后关闭空气消毒机。接台手术清洁卫生做完后继续开启空气消毒机15分钟方可进行下台手术。
3、物体表面消毒：清洁卫生结束后用250～500mg/L含氯消毒剂擦试物表，仪器用75%酒精擦试表面。感染手术在手术结束后用500mg/L含氯消毒剂擦试在地面、物表，仪器用75%酒精擦试表面。
4、使用后物品、医疗废物处理：每台手术结束后，做好手术布类、器械、医疗废物的分类处理工作，使用后器械放入使用后物品收集箱内，布类放入污衣袋内送洗衣房，医疗废物放入医疗废物收集箱内送医疗废物暂存点。
5、医务人员出入室管理：非手术工作人员严禁进入手术室，更鞋处鞋必须入柜，更衣处衣服必须入柜，工作人员严禁穿病区工作服进入手术室，手术室工作人员严禁将手术衣穿出手术室。
6、卫生员职业防护管理：卫生员进入手术室必须更鞋、戴一次帽子、口罩、穿干净工作服，工作服每日更换，做清洁卫生、接触污物必须戴橡胶手套，脱手套后洗手。
7、手术患者管理：患者进入手术室穿干净病员服，戴帽子。
8、患者皮肤准备：择期手术患者术前沐浴，需要备皮的患者进入手术室术前由护士备皮。
9、预防患者术中发生低体温：手术间温度控制在24℃±2，湿度控制在50～60%，术中监测皮温，不低于36℃，术中所用静脉输液、切口冲洗液、会阴冲洗液均要在恒温箱内保持恒温。
10、控制血糖：高血糖患者空腹血糖控制在8mmol/L以下才可做手术，术中由护士监测血糖，手术时间超过2小时的患者要监测血糖。
11、预防使用抗菌药物：择期手术患者术前30分钟～2小时在手术室内预防使用抗菌药物1次，手术超过2小时追加1次。
12、无菌包二维码标识卡贴在病历上。
13、定期对空气、物体表面、医务人员手等进行消毒效果监测。
(十四)病房医院感染管理制度
1、清洁卫生：每日7:00、14:00拖地、打帚厕所，每日8:00、11:00、13:30、16:30、20:00拖过道，随时保洁，保持病区整洁。
2、物体表面消毒：每日8：30前消毒病房内物体表面，床头柜一桌一巾消毒，物品放置整齐、规范。
3、病房开窗通风，保证空气流通。
4、病人床单、被套、枕套每周更换一次，枕芯、棉褥、床垫在病人出院后进行床单元消毒。被血液、体液污染时立即更换。
5、感染病人与非感染病人分开安置，同类感染病人相对集中。
6、换下的布类物品不在病区内清点，立即放入污衣袋内，由洗衣房收回清洗。
7、科室产生的医疗废物分类放置，按感染性、损伤性分别放入医疗废物桶内，利器 放入利器盒内。医疗废物交医疗废物暂存点暂存，科室与暂存点工作人员做好交接登记。
(十五)治疗室医院感染管理制度
1、室内墙面砖上顶，配空气消毒设施，温度湿度适宜。配备操作台、液体及药品柜、无菌物品柜。
2、治疗车上挂快速手消毒液，上层放置清洁物品，侧面挂锐器盒，下层配医疗废物桶、生活垃圾桶。治疗车下层桶内产生的医疗废物和生活垃圾立即清理，不在治疗内停留。治疗室内不设医疗废物桶。
3、医疗废物、生活垃圾在污物处置间进行处理，污物处置间设置感染性医疗废物桶、利器盒、生活垃圾桶，设置消毒液配制桶、消毒剂、消毒液浓度测拭纸、消毒巾。
4、进入治疗室戴帽子、口罩。
5、每日进行空气消毒，空气消毒前进行物体表面消毒，并做好消毒记录。每日上、下午做清洁卫生。
6、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包装的需倒入无菌容器中使用，每日更换一次;消毒液需注明打开日期及时间，有效期为30天，容器需注明打开日期及时间，每周更换两次。小瓶包装的碘伏酒精使用时需注明开启时间日期，使用时间7天。
7、病人使用的物品一人一用一消毒或灭菌，无菌物品一人一针一管。
8、一次性物品脱外包装进入治疗室，无菌物品有效期内使用。
9、严禁治疗室里设小药房由护士按医嘱配药，严格执行查对制度。
10、严禁在治疗室内进行门诊肌肉注射。
11、定期对空气、物体表面、医务人员手等进行消毒效果监测。 (十六)检验科医院感染管理制度
1、检验科是医院病原微生物集中的地方，隔离措施一定到位。
2、设置生活区和工作区，生活区放置饮水机、水杯等生活用品，检验材料库房。工作区设置大、小便、分泌物检验区;血液检验区。
3、检验区设置操作台，物品存放柜。清洁物品、无菌物品分类放置。
4、医疗废物桶处于密闭状态。
5、进入检验区穿工作服、戴帽子、口罩，接触患者前、后洗手或使用快速手消毒液消毒双手，接触大、小便、分泌物标本戴手套。接触标本后、脱手套后洗手。
6、严格执行无菌技术操作，微量采血做到一人一针一管一片，静脉采血一人一针一管一巾一带。
7、每日下午工作结束清洁、消毒物表、地面，清理医疗废物和生活垃圾。
8、定期对空气、物体表面、医务人员手等进行消毒效果监测。 (十七)口腔科医院感染管理制度
1、清洁卫生：每日做室内清洁卫生。
2、空气消毒：每日清洁卫生后通风或配备空气消毒设施。
3、物体表面消毒：清洁卫生结束后用500mg/L含氯消毒剂擦试地面、物表，仪器用75%酒精擦试表面。
4、配物品放置柜：无菌物品、清洁物品分开放置。
5、使用后物品处理：可重复使用物品、器械放入使用后物品收集箱内，交区域消毒供应中心处理。若未送区域消毒供应中心的口腔诊疗器械需在独立的清洗消毒间内进行，清洗消毒灭菌质量符合要求。
6、医疗废物处理：医疗废物放入医疗废物收集箱内交医疗废物暂存处。
7、工作人员管理：工作人员必须穿工作服、戴帽子、口罩、手套上班。上班前、下班前洗手，接触每位患者前、后洗手，脱手套后洗手，接触污物后洗手。
8、严格执行无菌技术操作，口腔牙钻一人一用一消毒灭菌，配足基数，使用后集中消毒灭菌处理。
9、碘伏使用一次性包装碘复，使用时写开启时间和效期，使用时间7天。
10、严禁重复使用一次性口腔检查器械。
11、无菌包二维码标识卡贴在患者就诊登记本上，牙钻灭菌标识贴在患者就诊登记本上。
12、定期对空气、物体表面、医务人员手等进行消毒效果监测。
(十八)针灸理疗科医院感染管理制度
1、配治疗车，治疗车上挂快速手消毒液，上层配无菌盘，侧面挂锐器盒，下层配医疗废物桶、生活垃圾桶。
2、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包装的需倒入无菌容器中使用，每日更换一次;消毒液需注明打开日期及时间，有效期为30天，容器需注明打开日期及时间，每周更换两次。小瓶包装的碘伏酒精使用时需注明开启时间日期，使用时间7天。
3、病人使用的物品一人一用一消毒或灭菌，无菌物品一人一针一管。
4、针灸针使用一次性针灸针，使用后放入锐器盒内，严禁重复使用。
5、配物品放置柜：无菌物品、清洁物品分开放置。 (十九) 计划生育手术室医院感染管理制度
1、手术室总面积大于50m2，非限制区设病员通道、工作人员通道、术后休息间、卫生间、污物间;半限制区设办公室、清洁库房;限制区设洗手区、手术室、无菌物品存放间。
2、手术室大于20m2，地面、墙面、天花板及边角光滑便于清洁消毒，空气流通，光线充足，活动门，有纱窗。
3、清洁卫生：每日早晨、每台手术结束后做清洁卫生，每周末做大卫生。
4、空气消毒：术前30分钟开启空气消毒机进行空气消毒，术后关闭空气消毒机。接台手术清洁卫生做完后继续开启空气消毒机15分钟方可进行下台手术。
5、物体表面消毒：清洁卫生结束后用250～500mg/L含氯消毒剂擦试物表，仪器用75%酒精擦试表面。
6、使用后物品、医疗废物处理：每台手术结束后，做好器械、医疗废物的分类处理工作，使用后器械放入使用后物品收集箱内，交区域消毒供应中心进行处理。医疗废物放入医疗废物收集箱内送医疗废物暂存点。
7、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包装的需倒入无菌容器中使用，每日更换一次;消毒液需注明打开日期及时间，有效期为30天，容器需注明打开日期及时间，每周更换两次。小瓶包装的碘伏酒精使用时需注明开启时间日期，使用时间7天。
8、无菌包二维码标识卡贴在患者就诊登记本上。 (二十)外科处置室医院感染管理制度
1、设物品放置柜：无菌物品、清洁物品分开放置。
2、配治疗车，治疗车上挂快速手消毒液，上层放置无菌及清洁物品，下层配医疗废物桶、生活垃圾桶，侧面挂锐器盒。
3、配换药凳、体位架。
4、使用一次性清创缝合包、换药包。严禁重复使用一次性医疗用品
5、可重复使用的医疗器械用后统一送消毒供应中心进行清洗消毒灭菌，严禁自行清洗、消毒灭菌外科器械。
6、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包装的需倒入无菌容器中使用，每日更换一次;消毒液需注明打开日期及时间，有效期为30天，容器需注明打开日期及时间，每周更换两次。小瓶包装的碘伏酒精使用时需注明开启时间日期，使用时间7天。
(二十一)门诊注射室、预防接种室医院感染管理制度
1、配置紫外线消毒灯，空调。
2、设物品放置柜：无菌物品、清洁物品分开放置。配治疗车，治疗车上挂快速手消毒液，上层放置无菌及清洁物品，下层配医疗废物桶、生活垃圾桶，侧面挂锐器盒。
3、每日进行空气消毒，空气消毒前进行物体表面消毒，并做好消毒记录。
4、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包装的需倒入无菌容器中使用，每日更换一次;消毒液需注明打开日期及时间，有效期为30天，容器需注明打开日期及时间，每周更换两次。小瓶包装的碘伏酒精使用时需注明开启时间日期，使用时间7天。
5、预防接种、肌肉注射使用无菌物品一人一针一管。
6、一次性物品脱外包装进入接种室，无菌物品有效期内使用。 (二十二)洗衣房医院感染管理制度
1、医院须设置洗衣房，严禁保洁人员将医院布类衣物带回家中清洗。
2、工作人员必须穿工作服、戴帽子、口罩上班，上班前、下班前洗手，脱手套后、接触污物后洗手。
3、清洗间工作人员做好职业防护，戴橡胶手套，穿防水衣、防水围裙、防水鞋。
4、布类物品分类进行清洗，工作人员衣物、病人衣物分别在专用洗衣机内清洗;手术室带血布类单独进行清洗。
5、晾晒干后的布类进行分类、折叠、储存。
6、每日完成洗涤工作后做室内清洁卫生，清洁消毒洗衣机。 (二十三)心电、超声检查室医院感染管理制度
1、清理室内与工作无关的物品，保持室内整齐。
2、每日做室内清洁卫生。
3、接触患者前、后进行手卫生。
4、电极、超声探头每次使用后用75%酒精消毒。
5、超声探头一用一消毒或一用一更换隔离膜。每日工作结束后超声探头进行擦拭消毒。
6、每日更换检查床床罩。
滕州市荆河社区卫生服务中心 质控科
第五篇：医院感染管理考核
医院感染管理考核、考评奖惩制度
各科室：
为更好的控制医院感染，提高医务人员预防与控制医院感染工作的积极性，实现医院感染工作过程监控，提升我院感染预防与控制工作的质量，经感染管理委员会研究决定，特制定本考核制度。
一、考核对象主要为各临床科室监控小组，尤以监控医师与护士为侧重。
二、考核细化，每季度汇总向各科反馈结果，年终进行全年考核汇总。
三、功能科室考核与设备科、药剂科的索证检查结果将以书面形
式通报相关科室并呈送相关领导。
四、坚持质量持续改进的方式，每季度感染管理科提出改进措施。
五、根据考核资料年终的汇总结果，评出感染监控优秀科室三名，
同时评出优秀感染监控医师与护师各三名。
六、优秀科室第一名奖励，第二名，第三名。优秀监控医师、护师各三个等级为第一名奖励，第二名奖励，第三名。
七、对于得分未到各自总分一半的予以全院通报批评。
八、具体考核细则每年根据工作需要进行更新修订并公布于内网上。
九、各科考核由医院感染管理科具体实施。