除颤技术理论知识课件

除颤技术理论知识课件（精选6篇）

篇1：除颤技术理论知识课件

关于组织学习《邮政营业员》等三个职业 技能鉴定和考评理论知识课件的通知

为进一步提升一线员工业务素质和职业技能，便于员工学习业务知识，按照集团公司《邮政企业职业技能鉴定和考评理论知识与技能规范课件开发要求》（人部简函„2011‟101号），根据邮政营业员、邮件转运员、邮政储汇业务员三本教材（第2版）内容，制作完成了上述三个职业的理论知识课件，并部署在中国邮政网络培训学院职业鉴定中心（以下简称“网院职鉴中心”），供学员进行学习。现将有关事项通知如下：

一、学习对象

主要是分别从事邮政营业员、邮件转运员、邮政储汇业务员三个职业工作的一线员工，其他邮政从业人员也可根据个人职业生涯发展选择学习。

二、学习内容

本次组织学习的三个职业理论知识课件，按照与职业资格等级对应的原则，分别分为五级（初级）、四级（中级）、三级（高级）、二级（技师）和一级（高级技师）五个等级（三个职业理论知识课件各等级时长分布表在“个人专区”板块“相关文件”栏目中查询）。

每个等级的学习课件包括教材中本等级及以下等级需要掌握的全部内容（即五级的课件对应教材中标注五级的内容，四级的课件包括教材中标注四级和五级的内容，三级的课件包括教材 1 中标注三级、四级和五级的内容，以此类推）。学员学习时，可根据报考的资格等级和自身需要，选择相应的课件学习。

三、学习方式和考核

课件学习采用网上自主学习、在线自测的方式进行。学员自行登录网院职鉴中心学习相关课件（具体学习流程见网院职鉴中心首页“帮助中心”中的“职鉴培训课件学习流程”）并进行自测（自测功能6月份开通）。学员学习课件内容达到一定比例（五级需学习80%的课件，四级需学习60%的课件，三级需学习50%的课件，不含二级和一级）后，方可进行自测。每个等级有3次测试机会，重点考核学员对学习内容的掌握情况。

四、相关要求

请各单位人力资源部门，积极组织员工进行网上自主学习（目前由于基础数据问题，尚不支持各省自主开班学习），集团公司将分职业按季度对各省公司学习情况进行通报，主要通报各职业的课件学习人数、学习人数占比、学习人次、人均有效学习时长、人均累计学习时长（具体见网院职鉴中心首页“帮助中心”中的“学习时长记录说明”）、学习测试合格率等指标（学习通报指标说明在“个人专区”板块“相关文件”栏目中查询）。

石家庄邮电职业技术学院要做好在线自测功能开发、试题部署等工作，同时要做好学员的网上注册、课件学习、在线自测和后台监管等技术支撑工作，为各单位提供咨询服务和技术支持。

学员在学习过程中如有疑问，请点击网站主页上端的“支持中心”，仔细阅读帮助文档中的相关内容，也可以通过中国邮政 网络培训学院学习支持电话进行咨询。

篇2：除颤技术理论知识课件

除颤技术

【目的】

纠正患者心律失常

【准备】

护士：着装整洁，仪表端庄，会熟练使用除颤仪 环境：宽敞、安静、安全。

用物：除颤仪，导电糊（或浸湿生理盐水的纱布），治疗碗内清洁纱布1块，弯盘。【方法】

1、评估：了解室颤的类型及有无伴随症状。

2、备齐用物，携至床旁。

3、核对床号，准确判断室颤类型，暴露病人胸部。

4、取下电极板，打开除颤仪电源，涂抹导电糊，选择非同步除颤及除颤能量360WS（双向波选择能量200WS），按下充电按钮。

5、准确安放电极板，一个电极板（STERNUM）置于胸骨右缘第二肋间(心底部)，另一电极板（APEX）放在左侧腋前线第五肋间(心尖部)，电极板与胸壁紧密接触，嘱所有人离开病床，再次确认室颤类型，两手同时按压放电开关、除颤。

6、再次观察心电监护仪，室颤波形有无改变。

7、恢复窦性心律后，继续给予持续心电监护，整理病人及床单位。

8、若除颤无效，继续胸外心脏按压2min，并根据医嘱用药，产生粗颤，然后再重复电击，再次观察。

9、仪器清洁、消毒，指定地点充电、备用。

篇3：除颤技术理论知识课件

一、把复杂知识变得结构化

多媒体课件所设计的每一个教学环节都是以教学目标为依据的，以教学目标为基准方向是知识可视化对知识进行结构化的基本要求，因此教师对知识进行结构化前对教学目标的分析显得很重要。找到教学目标的定位后，提取有利于实现教学目标的关键词，并整理这些关键词之间的关系，进而形成比较具有美感的知识结构图，最后做好对结构图的评定和修改工作，以便更好地实现教学目标。例如“红楼梦”中各个人物关系的梳理，见图1：

通过知识可视化把“红楼梦”中人物关系进行梳理，把知识图像化后，其各个关键知识点的连接可以让学生更快抓住知识主线，并可以对知识进行较系统的整合。另外，知识可视化把复杂的知识集聚成一个整体结构，可以引导学生主动思考，有利于激发学生的思维能力。

二、通过图像引导学生思考

一般来讲，知识可视化的定义范围比较广泛，凡是通过人们的视觉有助于知识传递和创造的形式都属于知识可视化的范围。知识可视化的核心内容就是对文本知识的图像化，但可以被可视化的知识不一定都能实现图像化。实现知识可视化的简单步骤可总结为：主题的确定，目标的明确，框架的构思，形式的选择，图像的绘制，对图像的评定。如图：

以《祝福》一文为例，结合图2中实现知识图像化的过程步骤，把祥林嫂之死通过思维导图工具构建成可视化的图像，为了避免学生对着文字思考迷失方向，图像中把和祥林嫂之死有关的关键词和相关人物作为思考的主方向，并且对每个可能造成祥林嫂之死的因素提出疑问，引导学生动脑筋思考。通过这样的思维导图能够映射出每个人真实的思维过程，有利于激发学生对问题的思考空间和深度。

三、知识可视化思想的运用

知识可视化以人的大脑思维方式为依据，将思维过程、思维重心以及各个思路之间的关系通过独特的图像方式呈现出来，知识可视化的这种形象直观的思维方式和人的思维方式有一定的相似度。把知识可视化思想结合到语文多媒体教学中可以有两种方式。

1展示关键词和图形结构

教师把知识内容的关键词和内容的图形结构提供并显示在界面上，让学生通过自己的思考和分析把知识内容的关键词填写入自己认为合适的图形结构位置上，同时，学生填写的过程也是对知识进行再次梳理和思考的过程。最后教师再根据学生的具体填写情况，评定学生对知识的认知程度。

2提供中心词

教师在多媒体课件设计中只提供一些中心词，让学生结合以往的知识积累充分发挥自己的思维想象能力。这种方法不仅可以让教师了解学生对知识的掌握情况，同时对提高学生的思维想象能力有很大的帮助。例如《药》一文，对文章的评价目标是探讨对夏瑜和华老栓两人物个人的基本情况，如两人的具体身份、两人的性格特征、两人的社会地位以及作者对这两个人物持有怎样的态度，这里我们可以用表格的形式来实现评价目标，如图3所示：

四、多媒体课件导航中图形的使用

知识可视化的核心内容是把具体复杂的知识进行图像化，在高中语文多媒体教学中，把高度组织化的图形作为语文多媒体课件导航，有助于改变学生以往的认知结构，提高认知水平，以形成新的认知结构。

一些简单的多媒体工具如PPT单个页面所能呈现的内容很单一，无法实现更多内容的呈现，而通过知识可视化技术的运用就可以将复杂庞大的知识体系梳理成一个简易的思路结构图，把整个知识重心较为系统地呈现在一个页面中。知识可视化技术在语文教学中的应用，对知识实现了结构化和图像化，有利于提高语文的教学质量。例如在《沁园春·长沙》一文的教学中就可以结合学习目标制作出课件的导航图，如图4所示：

篇4：康复护理理论知识及技术培训班

一共参加八节理论受课，一节操作培训课，其中与我们科有关的是吞咽障碍的康复护理、日常生活活动能力评定与训练、康复护理新思维及间歇导尿，邀请了台湾专家受课“台湾长期照护现况与发展”。

一、吞咽障碍的康复护理

1、概述：吞咽是人类维持最基本的需求，是人体营养的保证。

2、思考：当一个人因为某种原因不能进食时，他会有何感受？会受到怎样的影响？

当然是很痛苦，对食物的需求和渴望度？

3、当人体发生吞咽障碍时可以出现：⑴脱水，⑵营养不良，⑶窒息，⑷肺炎，⑸焦虑、抑郁，⑹住院日延长、费用增加，⑺影响早期康复等。

4、病因：结构性吞咽障碍和功能性（神经性）吞咽障碍

5、吞咽障碍是脑卒中常见的症状之一，据有关报道，51%～73%的脑卒中患者会发生不

同程度的吞咽障碍。因此对吞咽障碍的研究成为康复治疗的重要课题之一，脑卒中后吞咽障碍的评估、康复护理也成为目前脑卒中治疗研究的热点。

（一）内容

1、吞咽障碍神经机制的新认识

讲述吞咽的解剖结构，吞咽的概念，正常吞咽的过程

2、吞咽障碍的评估 ☆

在吞咽障碍的管理过程中，准确评估患者，及早发现吞咽障碍是最重要的。护

士是最直接接触患者的医务人员，如果能够运用吞咽障碍评估工具正确评价患者吞咽功能并给予及时干预，将对吞咽障碍的管理起着举足轻重的作用。

分为病史采集、合并症状、临床检查（口面功能检查、吞咽反射）、洼田氏饮

水试验、才藤荣一吞咽障碍7级评价法、实验室检查、影像检查、纤维喉镜检查。

3、心理护理和健康教育

合并吞咽障碍时，患者最基本生理需求受到影响，易出现焦虑、抑郁等心理。

据报道，脑卒中病人焦虑发生率为18.4%，抑郁发生率25.0%～60.0%，因此为病人创造一个安静、舒适、整洁的康复训练环境，对病人进行有效的心理沟通与疏导，从生活、功能训练各方面给予正确的健康教育指导和精心照顾，减轻其心理负担，增强自信心，取得病人与家属的积极配合。

3、吞咽障碍的康复护理

训练计划：

口面部器官运动训练

冰刺激

呼吸训练

改变吞咽姿势

进食训练

电刺激

篇5：除颤技术理论知识课件

1.1 人员 应有一组从事心血管介入治疗的专业队伍，术者应是熟练掌握起搏器安置技术和有丰富临床经验的心内科医生，还应有熟悉ICD使用的工程技术人员和有经验的护士配合。

1.2 手术间 ICD的埋置必须在无菌条件下进行，专用导管室或手术间是比较理想的手术环境。

1.3 药品和器械

1.3.1 体外除颤器 要求除颤性能良好。在ICD埋置术中诱发室性心动过速或(和)心室颤动(VT/VF)时，若发现电极导线位置不合适、起搏系统工作有问题(如导线与脉冲发生器连接不正确或机器本身性能故障)、病人机体反应不佳以及除颤阈值高等等情况，致ICD不能终止VT/VF，必须立即进行体外除颤。

1.3.2 血氧和血压监测 为随时了解病人血液动力学变化，对重要的生命体征进行动态监测十分必要。监测指标以血氧饱和度为佳，作动态血压监测亦可。

1.3.3 心电图机或多导生理记录仪 随时观察和记录病人的心率和心律变化，以便及时处理。

1.3.4 体外除颤分析仪 该仪器具有ICD功能，并能程控ICD参数、进行电生理检查、诱发VT/VF、测试除颤阈值、记录心电图等，是埋置ICD时不可缺少的。

1.3.5 起搏分析仪 ICD具有像起搏器一样的起搏功能，在电极导线固定后，需进行起搏和感知阈值测试。

1.3.6 药品 必须备齐心肺复苏、心律失常等抢救药品。亦应充分准备不同类型的电极导线，如：弹簧电极板、片状电极等，以备不时之需。在整个手术过程中应保持静脉通畅，静脉内最好保留细塑胶管，这样，即使血液动力学状态恶化，也能有供抢救的静脉通道；同时也可避免病人因躁动而致输液针头刺破静脉。

手术麻醉

埋置ICD对麻醉的要求不同于安装心脏起搏器，除了充分局麻外，还应辅以适当的静脉麻醉。但麻醉不宜太深，手术开始前给予少量镇静、镇痛剂，如杜冷丁、非乃根、安定等以减轻病人恐惧心理和制作囊袋时的疼痛。当需要诱发VT/VF和进行除颤阈值测定时，可给予异丙酚或咪唑安定。切忌使心率增快的兴奋剂。

埋置途径

早期系采用开胸埋置心外膜电极导线，其手术创伤大、并发症多；近年所用经静脉埋置的心内膜电极导线大大简化了手术操作，倍受临床医师欢迎。

3.1 经胸外科手术方式

3.1.1 手术切口 有数种可酌情选用。随着治疗室性快速心律失常的非药物治疗方法增多，就某一病人而言埋置ICD可能只是种种措施中的一种。外科手术方法的选择与病人的病史和是否需要同时进行心血管手术很有关系。假如只是单纯埋置ICD可作剑突下或左肋下切口，这不仅手术创伤小，而且左室可清楚暴露。对既往做过心脏外科手术或埋置ICD同时需要进行其它心脏手术的患者，宜采取左侧开胸或胸骨正中切口，这既可缩短手术时间，又可减少术后并发症的发生。

3.1.2 电极埋置 早期的ICD电极有四种类型：①片状电极，②心肌螺旋电极，③弹簧电极，④双极心内膜电极。四种电极组成两种工作方式。①全部经胸方式：两个片状电极组成一对，用于除颤放电和感知QRS波群；一对心肌螺旋电极用于感知频率。此种方式的电极埋置，全部通过开胸完成。②部分经胸、部分经静脉方式：经静脉的弹簧电极与一个经胸的心外膜片状电极组成一对，用于除颤放电和感知QRS波群；另一个经静脉双极心内膜电极用于感知频率。通常将阳极置于上腔静脉，阴极置于心尖部心外膜处。这种方式因需开胸和静脉插入导线，操作不如前种方式方便。

3.2 经静脉方式 CPI公司生产的Vantak PRx导线系统是一条长100 cm，由三个电极组成的经静脉导线。它集频率感知、除颤和起搏功能于一体，最远端接触右室心尖部的是一个翼状多孔头电极，作为阴极用于感知和起搏。另两个为弹簧电极，位于靠远端的电极具两种功能，阴极用于除颤和起搏，阳极用于感知；近端电极作为阳极，用于除颤。阈值高时也可将心内膜导线和一个片状电极合用，片状电极的面积为28 cm，埋于左胸部的皮下或肋骨下。

3.2.1 静脉选择 ICD的电极导线较起搏器的导线粗，一般选锁骨下静脉穿刺，用12 F扩张管、套管送入电极导线。为不影响病人上肢活动和避免肌电干扰、误感知，多采用左侧锁骨下静脉途径。穿刺点应选择锁骨中点，不宜太偏内侧，以避免导线在狭窄的锁骨与第一肋骨间的间隙通过而受挤压，甚至折断。

3.2.2 电极固定 ICD电极导线有两个电极比较粗，操作方便，容易越过三尖瓣固定于右室心尖部。将直指引钢丝头端塑成45°角度的弯曲，以使电极导线顺利地通过三尖瓣；再换成直指引钢丝操纵电极导线使其头端固定于右室心尖部。电极导线固定的位置关系到ICD能否感知心动过速和有效除颤。

23.2.3 囊袋制作 目前使用的ICD可像起搏器一样埋于胸前，不过脉冲发生器体积仍较大，最小者容积也达45 ml，重量不低于90 g。为防止皮肤受压而产生破溃，多采取肌肉下埋置，切口可选在胸三角区或锁骨下静脉下缘5～8 cm处。切开皮肤和皮下组织，暴露胸大肌，将胸大肌和胸小肌进行钝性分离(不剪断肌肉)，彻底止血，作一适合脉冲发生器大小的囊袋，以脉冲发生器可完全埋入为度。在切口以下彻底止血，防止渗血和发生血肿。对肥胖、皮下组织丰满的病人，亦可在皮下制作囊袋。

阈值测定

阈值测定关系到埋置的ICD能否正确识别VT/VF并及时予以心律转复、除颤与起搏等。

4.1 起搏阈值 ICD具有起搏器的功能，所以拟用起搏分析仪测试起搏阈值和感知阈值。对ICD来说后者的测试则更为重要，要求R波振幅＞5 mV，最好是达到8 mV。因为发生VT/VF时QRS波群振幅往往较低，如不能感知则不能除颤和转复心律，这将是很危险的。其它参数值与埋植起搏器的要求一样。适宜的起搏阈值是除颤阈值不高的间接反映。在测试除颤阈值时，宜从低能量开始，以减少VT/VF的诱发次数。

4.2 除颤阈值(Defibrillation threshold,DFT)系指将VF转为窦性心律的最低能量，为了安全起见，一般只要求有效转复心律的能量相对较低便可。因此所测定的DFT都比实际的DFT偏高。为了测试DFT需诱发VF。诱发的方式有四种：①T-电击，②50 hz暴发式起搏，③手控暴发式起搏，④程控电刺激。诱发VF应予静脉麻醉，使病人处于朦胧状态，以减少痛苦。当VF诱发时，如ICD不能终止，则应立即行高能量体外除颤。

术后观察

埋置ICD后应进行24 小时持续心电监测，了解心律和心率的变化，并观察伤口有无渗血。术后第二日应该用体外除颤分析仪进行电生理检查，诱发VT/VF，观察ICD的治疗效果。这一点实际上很难做到。但至少应进行一次起搏阈值和各项参数的测试，如各项参数没有太大变化、阈值低，说明电极导线固定位置良好，据此可推测ICD具有很好的抗心动过速起搏和除颤功能。

并发症的预防

良好的手术环境，规范的手术操作和术前停用一切抗凝药可以防止渗血、血肿、感染和电极移位的发生。DFT测试的次数不宜过多，特别对心功能不全的病人更要注意，以免因除颤次数多而发生血液动力学变化。对术后出现过心律转复的病人，应立即用体外程控仪调出储存的信息，了解心动过速的性质、发作次数、ICD治疗效果和是否需要调整参数。20例埋藏式心脏复律除颤器安置技术总结

中华心血管病杂志 1998年第6期第卷 临床研究

作者：任自文 宋有城 胡大一 张金荣 马虹 葛堪忆 杜雪平朱俊 丁燕生 杨新春 商丽华 王青 郭静萱 单位：100034 北京医科大学第一医院(任自文、丁燕生)；中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院(宋有城、朱俊)；北京红十字朝阳医院(胡大

一、杨新春、商丽华)；北京安贞医院(张金荣)；中山医科大学附属第一医院(马虹)；北京医科大学第三医院(葛堪忆、郭静萱)；北京复兴医院(杜雪平、王青)

关键词： 除颤器，植入型；心动过速，室性；心室颤动

【摘要】 目的 总结20例埋藏式心脏复律除颤器(ICD)的安置经验。方法 总结分析20例患者的一般临床情况、手术技巧、心室颤动(室颤)的诱发及除颤阈值(DFT)测定方法以及ICD的程控原则。结果 20例患者中男18例, 女2例;平均年龄54.1±14.4岁;冠心病11例, 扩张型心肌病2例, 房缺修补术后1例，右室发育不良2例, 原发性室颤1例, 无器质性心脏病者3例；19例术前均接受胺碘酮治疗, 1例服用索他洛尔。手术全部采用单切口, ICD埋于胸大肌下, 电极导线于切口内经锁骨下静脉穿刺送入右心室。首选T波同步电击法诱发室颤, 成功率 80%。DFT18.4±4.7J, 1例对调电击极性、1例加用上腔静脉电极后DFT才符合要求。电击阻抗53.7±7.6Ω。R波振幅12.4±6.0mV, 1例因R波振幅低而加用心室螺旋电极。起搏阈值0.6±0.2V。起搏阻抗540.0±110.8Ω。1例与单极起搏器合用, 术中测试无相互影响。结论 胸部单切口置入ICD方法简便可靠, 术中需酌情决定上腔静脉电极及心室螺旋电极的使用, T波同步电击是一种安全有效的诱发室颤方法。ICD与起搏器合用时，术中需测定二者的相互影响。Implantation techniques of 20 implantable cardioverter-defibrillators Ren Ziwen, Song Youcheng, Hu Dayi, et al.The First Hospital of Beijing Medical University, Beijng 100034

【Abstract】 Objective To summarize the experience of implantation of imptanlable cardioverter-defibrillator(ICD)in 20 patients.Methods The general clinical status, skills of procedures, the methods of inducing ventricular fibrillation(Vf)and measuring defibrillation threshold(DFT), and the principles of programming ICD were analyzed in 20 cases.Results Eighteen males, two females;the average age was 54.1±14.4 years old;eleven patients with coronary heart disease, two with dilated cardiomyopathy, one with repaired atrial septal defect, two with right ventricular desplasia, one with primary Vf, three without organic heart diseases.Nineteen patients took amiodarone and one took sotalol before procedures.Single chest incision procedures were performed in all cases, ICDs were implanted under pectoralis major and the electrode leads were introduced to the apexes of right ventricles by puncturing subclavicular veins.T wave synchronous shock were used to induce Vf at first in all cases and success rate was 80%.DFT 18.4±4.7J.DFT was qualified after reversing polarity in one case and by using SVC lead in another case.Shock path impedance was 53.7±7.6 ohms.R wave was 12.4±6.0 mV, A screw-in electrode lead was added in right ventricle in one case because R wave was lower.Pacing threshold was 0.6±0.2V.Pacing impedance was 540.0±110.8 ohms.Combined use of ICD and unipolar pacemker in one case, measures revealed no interaction between them during the operation.Conclusions Single chest incision procedure of implanting ICD was simple and reliable.Whether use of screw-in electrode lead and SVC lead should be determined during operation according to the R wave amplitude and DFT.T wave synchronous shock is an effective and safety method of inducing Vf.The interaction of each other should be observed and measured during operation if using combined ICD and unipolar pacemaker.【Key words】 defibrillators, implantable

tachycardia, ventricular

ventricular fibrillation

临床对比研究业已证明,埋藏式心脏复律除颤器(implantable cardioverter-defibrillator,ICD)治疗恶性室性心律失常、预防猝死的效果优于抗心律失常药，ICD 的临床应用将日益受到重视。近年来, 我国应用ICD的数量虽有所增多, 但仍局限于少数医院, 绝大多数临床电生理工作者对ICD应用中的一些具体技术问题还不熟悉, 因此有关ICD的埋藏技术和随访经验对于促进我国广泛开展这一技术至关重要。本文总结20例ICD埋藏技术的有关经验体会。资料与方法

1.临床资料: 20例患者中男18例, 女2例;年龄20～74(54.1±14.4)岁;冠心病11例(其中6例有陈旧性心肌梗塞), 扩张型心肌病2例, 房缺修补术后1例，右室发育不良2例, 原发性心室颤动(室颤)1例, 无器质性心脏病者3例。19例患者有药物难治性室性心动过速(室速), 7例有室颤史;14例于术前有电击复律/除颤史;1例于ICD术前装有单极VVI起搏器(Prevail 8085)。19例患者术前接受胺碘酮治疗, 1例服用索他洛尔, 药物能减少但未能彻底预防室速/室颤发作, 术后继续服用。

2.ICD系统简介：Ventak PRxIII 1720与Endotak系列导线相匹配, 导线顶端为翼状起搏电极, 其后约1cm为远端弹簧电极, 距顶端15cm左右为近端弹簧电极, 顶端电极与远端弹簧电极为起搏感知电极, 电击通过二个弹簧电极进行。Jewel系列ICD与Sprint 6932导线相匹配。Sprint导线顶端为一对起搏感知电极, 其后约1cm处为一弹簧电极, 电击是通过弹簧电极和ICD机壳进行的。上述各型号ICD的快速心律失常识别标准均由频率阈值和持续时间所组成, 都有快速心律失常的突发性和稳定性二项辅助标准, 分别用以鉴别窦性心动过速和心房颤动；Micro Jewel 7223Cx尚有EGM宽度标准, 用以鉴别室上性心律失常。快速心律失常的治疗程序均有抗心动过速起搏(ATP)、电击复律(CV)/除颤二种方式。ATP有短阵快速和周长递减刺激二种方式。Micro Jewel 7223Cx最大电击能量为30J, 其它型号为34J;每种型号都可设置三个工作区即一个室颤和二个室速工作区。这些型号的ICD也都有抗心动过缓起搏功能以及储存心内心电图、快速心律失常发生时间、周长、联律间期、治疗方式和效果的功能, 便于术后随访, 正确调整工作参数。

3.ICD埋藏方法：除2例采用静脉全麻外均于局麻下在锁骨下约2～3 cm处做约10 cm长的横切口，切开皮下组织, 钝性分离胸大肌胸骨部与锁骨部，在胸大肌与胸小肌之间做ICD囊袋。经锁骨下静脉穿刺送入电极导线, 先端至右室心尖部。测定R波振幅(要求5mV以上)及起搏阈值(要求小于1mV), 均合要求后，连接导线尾端与体外心脏复律除颤器(ECD)及ICD模拟器并将模拟器置入囊袋。静脉注射安定20～30mg使患者深睡, 通过程控仪诱发室颤, 测定电击阻抗及除颤阈值(DFT), 若DFT≤24J, 电击阻抗在30～130Ω范围则置入ICD, 再诱发室颤, 用所测的DFT除颤成功则逐层缝合肌肉、皮下组织及皮肤。若DFT达不到要求时加用上腔静脉电极。R波振幅不满足要求时, 加用或换用心室螺旋电极。1例术中测定ICD与起搏器的相互影响。结果

8例用Ventak PRxIII, 1例用Jewel 7219, 7例用Jewel Plus7220, 2例用Micro Jewel 7221, 2例用Micro Jewel 7223;7例ICD埋于右胸，13例埋于左胸。

所有患者首选T波同步电击法诱发室颤, 成功率80%(16/20)。诱发成功能量0.6J 9例, 0.8J1例, 1.0J 4例, 1.2J 2例；未成功的4例采用交流电刺激诱发成功。本组DFT18.4±4.7J。1例DFT 34J, 交换电击极性后降为20J；1例DFT大于34J, 加用上腔静脉电极后降为24J。电击阻抗53.7±7.6Ω。R波振幅12.4±6.0mV。1例R波3mV以下, 加用心室螺旋电极专司感知后为6.9mV；1例R波3.5mV, 但术中诱发的3次室颤及3次室速均被及时感知, 未用螺旋电极。起搏阈值0.6±0.2V。起搏阻抗540.0±110.8Ω。1例术中测试观察未发现ICD与单极起搏器间的不良相互作用。讨论

1.埋藏方法及操作要点：ICD自临床应用以来，其功能和物理特点都有了很大改进, 体积和重量不断缩小, 现代的ICD都可以埋置在胸部;经静脉电极的使用避免了开胸手术［1］,使埋藏技术大大简化。尽管如此, 目前ICD体积仍然较大, 不宜埋于皮下, 故本组20例全部埋于胸大肌下。分离胸大肌时要注意切勿损伤内侧靠近胸骨处的一束神经血管。在Jewel 和 Sprint 组成的ICD系统中，电击是在弹簧电极与机壳之间进行的, 为使电流最大限度地覆盖心脏, ICD应置于左侧；而在Ventak 和Endotak 组成的ICD系统中, 电击在导线的两个弹簧电极之间进行, 可以不依赖于机壳，因此亦可置于右侧。本组有7例Ventak置于右胸, DFT均符合要求。ICD放入囊袋时应将有字面朝向胸大肌, 反置虽不影响电击效果, 但影响程控和遥测。有1例发生此情况, 将ICD反转后始能正常询问和程控, 这与ICD的技术手册所述不同。

本组20例全部采用单切口手术, 在切口内行锁骨下静脉穿刺送入电极导线。切口宜内侧高、外侧低, 以便与胸大肌纤维平行, 否则影响囊袋入口的大小, 给ICD置入造成困难。锁骨下静脉穿刺点宜尽量靠外并需酌情朝锁骨方向分离皮下组织。

2.诱发室颤及测定DFT： 诱发室颤通常有两种方法, 一种是低能T波同步电击, 该方法诱发室颤速度快, 成功率高, 安全性大［2，3］;另一种是用间期为20ms、30ms或50ms的交流电刺激, 交流电刺激时, 患者心跳及呼吸停止, 对患者损伤大。本组均首选T波同步电击, 不成功者再改用交流电刺激。我们体会，T波同步电击诱发的成功率与电击能量及其落在T波的位置有关, 一般从0.6J开始, 不成功时酌增能量, 电击位置在T波顶点附近最易成功。在心室起搏的情况下电击比感知自主心律电击的成功率高, 本组4例电击法诱发未成功者均未进行心室起搏。

DFT是指最小的除颤能量, 如再降低能量, 则除颤无效, 在术中逐步降低能量测定这样的DFT显然是不现实的, 因诱发室颤的次数越多, 患者的生命危险越大。实际上只要用比ICD最大电击能量小10J、除颤成功2～3次即符合要求, 因此ICD术中所测的DFT并非真正的除颤阈值。我们在前5例中首次选用15J，成功后降至10J再测一次, 10J不成功则再重复一次15J；从第6例开始, 用ECD和ICD各测一次15J, 均除颤成功即结束手术。不成功者试测24J, 再不成功加用上腔静脉电极, 尽量减少室颤诱发次数。胺碘酮对DFT的影响，看法尚不一致［4］。本组19例术前服胺碘酮, 有1例术中未诱发室颤, 但次日诱发成功，2例DFT不合要求, 1例加用上腔静脉电极, 1例改变电击极性后符合要求, 说明胺碘酮对诱发室颤及DFT影响不大。而术前服用胺碘酮对减少室速/室颤发作、安全等待ICD埋藏术是必要的。现在, 我国已有患者在ICD术前1日或数日内因室颤而死亡的事件发生, 这与患者精神高度紧张, 体内儿茶酚胺的增加不无关系, 因此术前应酌情给予适量的β受体阻滞剂。

诱发室颤前要做好体外除颤准备, 使用非手持除颤器最为理想, 其优点是不破坏无菌条件, 不需移动X线机头, 除颤迅速, 除颤后能按部就班进行手术。对于局部麻醉的患者, 诱发室颤之前要静脉注射安定让患者深睡, 避免疼痛与恐惧；本组18例采用此法, 术后无1例有痛觉回忆。1例用25mg安定后呼吸轻度抑制, 因此对年龄较大的患者要注意其呼吸状况, 并尽量减小用量。

诱发室颤和测定DFT时, 要扶牢程控仪磁头, 勿使移动位置, 否则可能会导致感知不足, 从而延误治疗。1例在诱发室颤后电击时程控仪磁头移位, ICD不再感知, 而第一次电击又未成功, 只好进行体外除颤, 这样对于患者是不安全的。

3.ICD与起搏器相互影响的观察： 1例术前已有单极起搏器(Prevail 8085)埋于右胸, 必须确认二者无不良相互影响才能置入ICD, 为此术中进行了以下测试观察:(1)将起搏器的输出及脉宽调至最大值, 分别为8.0V及1.5ms, 观察ECD在感知灵敏度为0.3mV时的感知标记, 未发现ECD对起搏脉冲及起搏除极的双感知；(2)置磁铁于起搏器脉冲发生器上使其为VOO工作方式, 通过ECD先后2次T波同步电击诱发室颤, ECD感知灵敏度1.2mV, 均及时感知并一次除颤成功；将ICD置入囊袋后,同样及时感知了诱发的室颤并除颤成功。以上3次诱发室颤后起搏器均有起搏脉冲发放, 但均迅速1次除颤成功, 说明室颤时起搏器未影响ICD感知。ICD除颤后起搏器起搏感知功能未受影响, 只是自动重设工作参数。术后随访表明，ICD与起搏器工作完全正常［5］。

4.ICD工作参数的设定及输入：

测定DFT之前要设定并输入ECD/ICD对室颤的工作参数, 同时也要设定室速和心动过缓起搏的工作参数, 因诱发室颤的方法也可能诱发室速, 而室颤/室速终止后可能发生心动过缓。室颤频率阈值一般设180～200次/分, 室速的频率阈值要比临床发作频率低10～20次/分。室颤只设2次电击除颤, 通常我们第一次用15J, 第二次用最大能量34J, 若第二次无效立即体外除颤。室速选用ATP、低能CV、高能CV的阶梯治疗方案, 180次/分以下的室速采用ATP方式终止成功率较高［6］, 可先用短阵快速刺激, 起搏周长从心动过速周长的80%左右开始，每阵4～10个脉冲, 阵间递减10ms, 限定最小周长200ms, 共设4～5阵。第二套ATP程序可选用周长递减的起搏方式, 起搏周长从心动过速周长90%以上开始, 每阵3～4个脉冲, 共设3～4阵, 阵内、阵间均可递减10ms, 电击程序排在ATP之后, 首次能量1～10J, 第二次增加5～10J, 第三次开始可用最大能量。抗心动过缓起搏频率50～60次/分。

DFT测定完毕后要修改ICD工作参数能量: 将室颤治疗程序(4～6次CV)全部打开, 首次除颤能量比DFT高5～10J；第二次开始用最大能量, 最后1～2次改变电击方向。如果术中诱发室速, 根据原来程序的工作效果调整参数。易发生窦性心动过速者加设突发性标准, 有心房颤动的患者加用稳定性标准。

篇6：除颤技术理论知识课件

[摘要] 首先对技术联盟内知识和组织学习的研究进行理论综述，其次概括出知识和组织学习理论对技术联盟形成的一般观点，最后指出了理论研究的意义和局限性。

[关键词] 知识理论 组织学习理论 技术联盟

一 、引言

在经济全球化背景下，企业面临国际国内市场双重竞争。成功企业发展实践表明，技术联盟是适应快速多变市场的有效组织形式。一般认为，技术联盟是两个或两个以上具有独立法人地位的组织，以实现某种战略目标，在一定时期建立的技术合作关系。从知识和组织学习理论视角考察技术联盟的形成机理对于技术联盟的成功运转有着重要的学术价值和实际意义。

二、知识与组织学习理论对技术联盟形成理论解释

1.技术联盟内知识和组织学习的研究及评述

国内外对联盟内组织学习的研究证实：企业的成长与发展离不开自身素质的提高与新知识和技能的学习。许多研究表明，学习其他企业的.技术诀窍和某些能力也一直是促使企业加入联盟的最主要的动因之一，认为随着知识非线性扩张和协同效应的迅速增加，企业仅依靠自己的力量发展他们需要的所有知识和能力，是极其困难的，因而企业具有相互学习的压力；另一方面，Gulati 的研究证实企业间相互学习能够产生“共生放大”效应，有利于“新资源”的形成，产生了“合作剩余”，故企业具有相互学习的动力。 Khanna & Gulati ()把合作者从学习联盟中得到的利益分成两种，第一种是一个公司通过向他的合作者学习并运用于与学习联盟无关领域而单方面取得的利益。在这种情况下，由于合作者学习目标存在分歧，单方利益会激励合作者之间利用相互学习的机会展开竞争。为了从合作学习机会中获益，即使是绝对的竞争者也可以合作，但合作双方会十分机警地对待知识分享。第二种是在联盟范围内共同学习，并把知识运用到联盟运作中产生共同利益。许多技术联盟就是在那些认识到可以从互补性学习中获益的伙伴间形成的，在学习如何使各自的能力产生协作可能时，这种认识给它们带来了共同利益(Geringer，1991)。

合作双方缺少根本性竞争也会造成把知识分享和积累看作是联盟的财产(Bleeke & Emst，1995)。在联盟的学习类型方面，Lasson (1994)认为技术联盟的学习包括竞争性学习与合作性学习。竞争性学习中，最有谈判权的一方会创造有利于自身的不对等学习条件，如坚持要求合作伙伴技术公开等等；合作性学习主要是双方利益相容，包括向合作伙伴学习以及与合作伙伴一起学习。在对联盟形成后的管理方面，Simonin ()建立了一个技术联盟学习的模型，认为联盟的形成仅为企业提供了学习的条件，联盟双方的文化差异、先前的经验、公司的吸收能力、知识类型、学习的壁垒以及联盟双方的特性、关系会影响学习的效果，并提出用知识改善业绩的方法，并指出，联盟合伙人间文化差异越大，联盟的寿命越短；合伙人间的关系资本越多，学习达到的程度越好，而双方保护自己核心资产的能力就越强。Hamel (1991)的研究表明，合伙人学习能力、学习对称程度等也会影响合伙人协商的能力，企业学习能力直接影响企业对联盟的控制管理水平。   2.知识和组织学习理论对技术联盟形成的基本观点

知识和组织学习理论认为：知识是联盟最有价值的战略性资产，是价值创新的基础，企业的知识生产模式发生了根本性变化。知识的合作生产成为重要的生产模式，其中，技术联盟被视为组织学习、企业间知识转移的最为有效的形式。技术联盟有利于组织间实现动态的知识联系，本质上是一种组织间知识的有效整合活动。现有文献研究表明，以知识的持续创新为目标而建立的技术联盟，能适时调整联盟内部成员的关系，促进不同的价值观、知识和文化的融合，使之成为组织革新的重要推动力。通过技术联盟中的“合作中学习”、“产业间溢出”等基本学习途径，达到改善企业整体经营效率的目标，简单来说，技术联盟是组织合作生产和运用的一种制度安排。相对于其他知识生产和运用的治理结构，技术联盟在处理交易复杂性程度，专门性程度高的知识资源的获取和应用上具有较高的生产率。

三、简评

知识与组织学习理论将知识视为企业最重要的资源和竞争优势的源泉。它超越了资源理论，较好的揭示了联盟内协调的性质、组织结构、学习能力与吸收能力对联盟管理手段的影响，为联盟的学习和管理提供了理论指导。但是它只是讨论知识要素在联盟中的作用，忽视了对联盟整体规则等方面的研究。

参考文献：

[1]Bleeke, J. and Ernst, D. Is Your Strategic Alliance Really a Sale? [J].Harvard Business Review, 1995, 73(1):97～05