质量与安全管理小组活动记录(填写样板)

质量与安全管理小组活动记录(填写样板)（共5篇）

篇1：质量与安全管理小组活动记录(填写样板)

附表2

质量与安全管理小组活动记录

编码：ZLGL-ZD-001-02/02 时间：2016年4月4日 地点：ICU医师办公室

参加人员：xxx xxx xxx xxx xxx xxx 检查内容：重点检查xx年x月份运行病历质量。检查依据及方式：

根据《河南省病历书写规范》（年版）进行检查。病历抽取方式：抽查x月份各医疗组运行病历各1-X份（或每分管医生一份，抽取的病历根据患者的病情依次为病危、病重、疑难、住院时间长、非计划再次手术者等），抽取病历：

第1份病历 患者姓名： 住院号： 性别： 年龄： 诊断： 分管三级医师：xxx主任医师 xxx主治医师 xxx住院医师

第2份病历 患者姓名： 住院号： 性别： 年龄： 诊断：分管三级医师：xxx主任医师 xxx主治医师 xxx住院医师

………………… 检查结果： 一．存在问题：

1.病程记录签字不及时（×××医师、×××医师）2.入院记录中现病史缺一般状况描述（饮食、睡眠、二便等）（×××医师）

3.多处化验检查未写明原因（×××医师）4.血气分析无复核者签名（×××医师）

5.有多名家属可以授权的病人，知情同意书签字较乱。6.病程记录中的入院时间与护理记录的入院时间不一致。（×××医师）

7.病例讨论时护理发言少。

二．原因分析：

1.电子病历重复打印后未及时告知其他医师。2.上级医师未及时审查病历以发现问题。

3.病人入院后医师忙于抢救病人、书写入院记录，医师未与护理人员沟通好入院时间。

4.ICU化验频繁（包括血气分析），书写病程、粘贴化验单时易出错误。

5.患者家属更换频繁，导致同意书签字乱。三．改进措施： 1.重打印病历时及时通知有关医师签字。

2.上级医师应及时检查所分管的医疗组病历，以便及时发现问题。

3.加强医护沟通。

4.病例讨论时要求护理人员积极发表意见。

5.更换家属时知情同意书签字要注明首位签字者不在场。整改效果评价： 时间：2016年5月4日

1、针对上月本科室检查发现问题整改情况的记录如：上个月检查手卫生是发现的问题，本月进行了复查，抽查4名医务人员，现场进行水洗手演练，结果洗手步骤、洗手时间等均达到了要求，……………。

2、针对上级对本科室检查发现问题整改情况的记录如：2011年×月×日医院督导检查问题整改效果评价：………………

篇2：质量与安全管理小组活动记录(填写样板)

时间：2012-08-20 地点：普外科办公室 主持人： 参加人员（签名）主要内容：

通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足，及亟需改进的地方。

主要检查内容：

通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足，及亟需改进的地方。

医疗质量存在问题： 病历：

【病历缺手写签名】 不合理用药

1.无菌手术使用抗生素；部分病例血、尿常规正常，无发热，长时间使用抗生素；辅助类药物使用指证不严。

核心制度

1.会诊存在不及时情况；2.会诊填写过于简单，会诊质量差；3.交接班本登记过于简单。改进措施：

1、加强对核心制度相关内容的培训，全科进行对核心制 度的学习。

2、加强对病历书写规范的学习，加强对科室病历的一级 质控提高运行病历的质量

3、加强对抗生素合理使用相关文件的学习，提高对抗生 素使用的规范程度

4、科室建立普通交班，疑难危重交班两套交班本，提高 交接班质量

5、运行病历中对知情同意书的签署缺少核查，部分知情 同意书没有签名，存在医疗隐患。

质控员签字 2013年8月20 日 科主任签字 2013年8月20 日 医务科、质控科医疗质量检查反馈

一、存在病历迟归现象。

二、存在传染病漏报现象

三、存在医院感染病例漏报现象

四、用抗菌素送标本查药敏率低

科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施

一、加强教育、提高认识

二、加强业务培训，提高业务能力

三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理

四、明确责任，加强责任追究。科主任签字： 2013年8 月30 日

质量与安全管理小组活动记录，时间：2013-06-20地点：普外科办公室，为了保证医疗质量，保障患者生命安全，医疗质量存在问题：，务必做到人人知晓对病程记录中节点时间的评估，提高运行病历质量建立科室住院超30天患者病情登记本，时间：2013-07-16地点：普外科办公室，主要内容：（总体医疗质量检查），3.交接班记录过简，提高运行病历的质量，班质量，质量与安全管理小组活动记录时间：2013-0质量与安全管理小组活动记录

时间：2013-06-20 地点：普外科办公室 主持人： 参加人员（签名）主要内容：（病情评估检查）为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从入院时便能得到客观、科学的评价，医师能做出详细、科学的治疗计划，当病情变化时，能及时调整治疗方案，有利于病人恢复。所以，病情评估在临床治疗，相当重要。

主要检查内容：

检查本科在治疗患者期间，病情评估情况。医疗质量存在问题：

1、2、医生对相关制度知晓度不高，对制度内容缺乏了解 病情评估在病历中无法体现，术前、术后，住院超30天 的评估内容不全，评估不详细，病情评估流于形式。

3、论 改进措施：

1、2、住院超30天患者评估缺少登记材料，对病情缺少全科讨加强对病情评估制度的培训及学习，务必做到人人知晓 对病程记录中节点时间的评估，科室可以制订专科模板，对病情评估做到详细，有针对性建立科室住院超30天患者登记本，对其进行追踪，分析，提出全科讨论

科室整改措施：1、2、3、科室开展对病情评估制度的学习，做到全科人员培训 加强对科室运行病历的一级质控，提高运行病历质量 建立科室住院超30天患者病情登记本，保证每个住院超

30天患者都有阶段性的分析和总结

4、严格按照医务处整改意见执行 质控员签字 2013年6月20 日 科主任签字 2013年6月20 日 质量与安全管理小组活动记录 时间：2013-07-16 地点：普外科办公室 主持人： 参加人员（签名）主要内容：（总体医疗质量检查）

通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足，及亟需改进的地方。

主要检查内容： 总体医疗质量检查 医疗质量存在问题： 【胃、肠镜无知情同意书】

【腹腔穿刺知情同意书非患者非委托人签名】 【胸腔闭式引流知情同意非患者非委托人签名】 核心制度

1.交接班医生缺少签名；2.各核心制度登记本均存在代签情况；3.交接班记录过简。改进措施：

1、加强对核心制度相关内容的培训，全科进行对核心制度的 学习。

2、加强对病历书写规范的学习，加强对科室病历的一级质控 提高运行病历的质量

3、加强对抗生素合理使用相关文件的学习，提高对抗生素使 用的规范程度

4、科室建立普通交班，疑难危重交班两套交班本，提高交接 班质量

5、运行病历中对知情同意书的签署缺少核查，部分知情同意 书没有签名，存在医疗隐患。质控员签字 2013年7月16日 科主任签字 2013年7月16日 质量与安全管理小组活动记录，时间：2013-04-30地点：普外科办公室，执行《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》，彻《关于进一步加强全省抗菌药物临床应用管理通知》的精神，加强处方规范化管理，按照我院抗菌药物分级管理原则和分级管理目录，严格按照抗菌药物分级管理制度规定，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，外科手术抗生素的预防性应用，质量与安全管理小组活动记录

时间：2013-04-30 地点：普外科办公室 主持人： 参加人员（签名）

主要内容：（合理使用抗生素；上个月存在问题整改情况及效果总结、本月检查内容、存在问题、整改措施等）

执行《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》，认真贯

彻《关于进一步加强全省抗菌药物临床应用管理通知》的精神，加强处方规范化管理，提高抗菌药物合理应用水平，按照我院抗菌药物分级管理原则和分级管理目录，严格按照抗菌药物分级管理制度规定，认真开展以合理用药为核心的临床药学工作，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定，建立健全抗菌药物分级管理制度。外科手术抗生素的预防性应用，主要用于手术中组织损伤严重、手术时间及疑为受细菌污染的手术。患者身体衰弱及免疫低下且对院内感染易感者，手术前预防用药，可以提高抗生素在手术中的血药浓度，一旦有细菌侵入，可以得到有效控制。

1、普外科患者，可能在基层医院用了各种各样的抗生素，大多或 多或少的有抗药性。

2、一类切口，无污染创面，一般用一线、二线抗生素，联合用药，效果不佳时要及时反应，更改抗生素。

3、普外胃肠手术的特殊性，术中时间较长，出血较多、对血细胞 的破坏，增加了易感因素，术前、术中、术后应用抗生素，维 持有效的浓度，减少感染机会。主要检查内容：合理使用抗生素 医疗质量存在问题：

1、应用抗菌药物的目的性不强。

2、用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不强。

3、有局部应用抗菌药物的现象，如褥疮的局部用药。改进措施：

1、加强相关法律法规的学习，提高认识。

2、加强相关知识的学习。质控员签字 2013年4月30 日 科主任签字 2013年4月30 日 质量与安全管理小组活动记录

时间：2013-05-21 地点：普外科办公室 主持人： 参加人员（签名）

主要内容：（对查对制度的教育及检查情况）

查对制度是保障护理工作安全的一个护理核心制度,做好手

术中的查对制度是非常重要的.据研究表明,有近一半的护理差错事故是由于不严格执行这一制度造成的.严格执行各种查对制度,是保证手术室护理工作安全进行的重要措施.包括手术患者的接送及入室查对、术中输血、输液及用药的查对、手术物品的清点查对及手术标本的查对.提高护士的查对意识,较好地防范了因查对制度执行不到位,导致接错患者,开错手术部位,物品遗留体腔等严重差错或事故.主要检查内容：

医务人员对查对制度的知晓度及实际工作中的重视程度。医疗质量存在问题：

1、医生对查对制度知晓度普遍不高，手术医生在实际操作中 对术前查对，术中查对等未能很好的规范执行。2、3、4、护理人员对查对制度掌握相对良好。手术安全核对表填写未能严格按照规范执行。输血核查记录在病程中未能体现。

5、术前、术后患者转运核对信息，缺少麻醉医生与主管医生 的核对记录。改进措施：

1、加强对核查制度的学习及培训，尤其是手术科室应加强对 手术相关准备程序的学习及培训。

2、要求各级临床医生在各种治疗及诊断性操作前，必须与患

者及其家属核对住院号、姓名、治疗部位，确认无误后，方可进行下一步诊疗行为。

3、护理人员要对住院患者严格执行“三查七对”，皮试前询 问过敏史，确保用药及输液安全。

4、对未能执行查对制度导致严重后果，科室对其个性化奖 惩。

质控员签字 2013年5月21 日 科主任签字 2013年5月21 日

质量与安全管理小组活动记录，时间：2013-02-28地点：普外科办公室，尤其普外科一向是用血主要科室，是保证普外科大手术中输血安全最主要的措施：，2、在普外科大手术中，输血记录要完整及时，主要检查内容：临床输血医疗质量存在问题：，时间：2013-03-30地点：普外科办公室，3、普外科的急诊手术的特殊性，医疗质量存在问题（包括手术方式、术中配合、存在问题、相关责任人等）：，质量与安全管理小组

质量与安全管理小组活动记录

时间：2013-02-28 地点：普外科办公室 主持人： 参加人员（签名）

主要内容：（临床输血；上个月存在问题整改情况及效果总结、本月检查内容、存在问题、整改措施等）

输血是医学发展史上的重要里程碑，是现代医学的重要支持手段，尤其普外科一向是用血主要科室，为了减少手术的死亡率、输血并发症的发生率，要正确对待输血问题：成分血是目前输血的大趋势，缺什么输什么,严格掌握输血适应症，是保证普外科大手术中输血安全最主要的措施：

1、体液循环回收术中失血，但是有限。

2、在普外科大手术中，防止输血后合并症，术前及时申报用血 输血记录要完整及时，做到严查严对。主要检查内容：临床输血 医疗质量存在问题：

1、输血申请表填写不规范

2、输血不良反映未及时上报

3、用血不符合标准

4、输血前未及时检查RPR 抗HIV 抗HCV

5、重大手术用血未报医务科

改进措施：改进申请输血流程，及时上报输血不良反应处理预案，认真学习临床用血规范，建立科室输血质控员。

质控员签字 2013科主任签字 2013 年2月28 年2月28 日日 质量与安全管理小组活动记录

时间：2013-03-30 地点：普外科办公室 主持人： 参加人员（签名）

主要内容：（手术时间的控制；上个月存在问题整改情况及效果总结、本月检查内容、存在问题、整改措施等）

根据经验，手术时间与伤口愈合的时间是成正比的，缩短手术时间不仅有利于创面愈合，又能减少感染的几率，存在的问题有：

1、术后切口裂开、愈合不良病人较多，甚至出现了切口感染病例，二次切口清创，增加患者痛苦与经济负担。

2、高龄、体弱、输血较多、手术时间长的患者，创面预合差，切 口裂开病例增加；

3、普外科的急诊手术的特殊性。主要检查内容：手术时间的控制

医疗质量存在问题（包括手术方式、术中配合、存在问题、相关责任人等）：

1、手术适应症的把握不及时

2、手术方式的选择不恰当

3、新技术、新手术的开展时机，理论准备欠充分

4、术中意外的处理，根据术中复杂的难以预料的情况及时调整

手术方案应急预案不完备

改进措施：术前讨论充分，制定备选方案；根据现有的技术水平和硬件，开展新技术。质控员签字 2013科主任签字 2013 年3月30 年3月30 日日 质量与安全管理小组活动记录

时间：2013-01-30 地点：普外科办公室 主持人 参加人员（签名）

主要内容：（病历书学规范；上个月存在问题整改情况及效果总结、本月检查内容、存在问题、整改措施等）

病历是医务人员在诊治活动中的全面记录，应遵循病历书写规范，有其基本规则与要求。由于我院电子病历开始使用，手写与电子版本的病历有个过渡期，所以上个月存在的问题：

1、以前感染报表是手写的，所以医院电脑统计数据不全面，有些 科室数据缺失。

2、电子病例的模板设计尚有不完善；

3、专业知识编辑补充不及时，有关心外科的操作规范不全面。主要检查内容：病历书写 医疗质量存在问题：

1、病历不及时完成

2、首页漏项目

3、医嘱用商品名

4、表格病历有空项

5、病历书写简单欠分析

6、上级医生查房记录过简

7、辅助检查不完善

篇3：质量与安全管理小组活动记录(填写样板)

内容一：上月科室质量指标工作及整改措施

根据七月份医疗质量考核通报，上个月医疗质量指标基本达标。危急值记录14次，脑梗死临床入径数为11人，较上月有所增加。同时7月份出现死亡病历1例。因我科危重病人较院内其他科室要多，此次会议主要是学习如何提高危重病人抢救成功率，并作出以下措施。

一、狠抓一线医师的“三基”知识，要求各位医护对待病人如亲人，对危重病人更应该如此，应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，一旦发现病人情况有变化，及时进行抢救。

二、抢救工作应由临床医生、护士、上级医生、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告医务科，如在夜间遇到抢救病人时，立即通知主任进行告知，对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、住址、无经济来源者）应立即报告医务科、总值班及分管院长。

三、每个医护人员应以高度的责任心对待危重病人，详细检查，迅速判断病情，争分夺秒、严谨敏锐的进行抢救。内容二：临床路径的实施

为提高医疗质量，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人的满意度，贯彻落实卫生主管部门关于开展临床路径管理工作。临床路径作用

1、保证医疗质量

（1）采用医院专家共同研究制定的最佳处理方式，减少患者住院管理时的各种变异情况，避免医疗处置失当，增加患者医疗的一致性。

（2）临床路径能够快速识别预期结果和实际结果的差异，它有益于及时修订医疗护理计划和识别系统中所存在的问题，为医疗护理工作提供持续质量改进的机会。

（3）减少住院天数。通过制定合理的标准住院天数，引导医务人员根据标准的临床治疗或处理的顺序开展工作，努力达到预定住院日目标。

（4）促进医院内各专业人员的合作关系，有助于医院内外的沟通。在临床及医技人员之间建立合作，促进所有服务得到持续的，协调的，有效的使用。（5）明确职责，使每个人清楚各自在医疗过程中所扮演的角色。（6）个案管理功能得到完善。

（7）可以作为医疗质量，医疗水平评价的工具，有助于医疗质量的持续改进。（8）通过病人版临床路径，可以使病人知道要对他进行哪些

处理，让患者真正参与到医疗中来，进而让患者监督医生行为，帮助医院进行管理。

2、控制医疗成本

（1）规范医师行为，减少浪费，降低医疗成本。医务人员依据预先制定的最佳方式开展诊治工作，减少医疗行为的随意性，进而减少浪费。

（2）通过减少变异以及医疗卫生供应方提供改进质量和成本效益所必需的关键信息，来帮助改善资源利用。

（3）明确医疗职责，减少环节间的瓶颈，顺畅医疗过程，提高工作效率。

3、提高医院管理水平

（1）通过临床路径识别和清除过度或无效的医疗行为，引导医师依据合理的过程开展医疗工作，促进医务人员医疗行为的规范化，提高管理水平。

（2）通过对临床路径的使用，以及对变异信息的分析与反馈，引导全部人员积极参与，增加工作的主动性。

（3）通过设计，临床路径也可以弥补个人知识的不足，提高医务人员的整体技术水平。

（4）临床路径还可以在职工培训中扮演教育角色，成为教育各级医师的有力工具。

（5）患者可以通过临床路径对医疗过程有一定的了解，主动配合医疗工作，促进医疗工作的顺利进行。

4、提高患者满意度

（1）通过临床路径可以减少医疗成本，而不影响到治疗效果，使患者少花钱，看好病。

（2）医院专家共同研究制定的最佳处理方式，无论医师水平如何，都可以尽量为患者提供医院目前最佳的治疗方案。（3）一定程度满足患者的知情权，使其对自己从入院到出院的全过程都有一定的了解。

临床路径试行工作实施情况分析和改进措施

现将我院临床路径试行工作实施情况总结如下：

一、临床路径实施初见成效

1、医疗服务效率提高，平均住院天数下降，减少院内等候时间，平均住院日缩短；

2、不必要的检查和用药减少，医疗费用有所下降；

3、通过与临床路径标准的比较，及时分析实际运行情况与临床路径标准的差异，分析原因，及时查找存在的问题，促进了医疗质量和服务效率的提高。

二、临床路径管理试行工作中存在的问题及原因分析

1、临床路径实施过程中存在的主要问题表现为临床一线医务人员积极性不高，分析主要有以下原因：

（1）理念问题。部分医务人员认为每个病人病情有各自特点，不赞同标准化管理；（2）实施临床路径，医护人员除本身工作外还需和医技、后勤等部门不断沟通协调才能按时完成路径内容，增加了工作量；

（3）各种记录表单及登记增加了额外工作量；

（4）医院尚缺乏与临床路径管理相配套的考核激励机制。

2、目前病案管理模式，不利于相关数据统计及变异信息分析和临床路径实施效果考核，给诊治工作增加了额外工作量，必须开发基于临床路径的病案管理信息系统，以保障此项工作更好的开展。

3、医疗费用控制不理想，实施效果无法有效评价。

4、在实施临床路径过程中患者不愿意按照路径要求配合治疗。如部分患者未完全恢复而不愿意按照路径要求。

5、临床路径实施中可能引起相关的医疗纠纷及其法律问题。如果医生没有完全遵守临床路径而患者得了并发症，医生面对医疗事故投诉将处于不利的地位。一旦偏离路径，易导致医疗纠纷。

三、改进措施

l、广泛宣传，使每一位医护人员都熟悉临床路径的流程，明确职责，相互配合，保证临床路径工作有序开展。

2、进行病人的康复进度评估，是否合乎临床路径的预期进度。

3、不断总结分析变异原因，提议讨论需要改良服务的项目。

4、重视医院专家委员会的作用，加强各部门的协调配合，逐步建立与医院实际相适应的管理流程。

5、医护人员应加强对患者的宣教，说明路径仅作为参考，还需结合患者实际情况做出治疗的最终方案。另外，医生也应该在发生偏离路径时做好详细记录，及时讨论，做好自身保护，有利于日后临床管理委员会进行评价和修正路径。通过临床路径的运用，积极引导病人及其家属参与整个医疗过程，加强医患沟通，充分体现“以病人为中心”的服务理念。

篇4：质量与安全管理小组活动记录(填写样板)

目 录

第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成 第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责 第三部分：科室医疗质量与安全管理制度

第四部分：科室疾病诊疗指南和临床操作规范 第五部分：科室质量与安全管理小组工作计划 第六部分：科室质量与安全管理小组专题活动记录 第七部分：科室围手术期预防感染

第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成 •

1、病案质量管理组：组长：周朝阳

成员：朱芸、习丽、汪世花 •

2、医院感染管理组：组长：周朝阳

成员：董中明、杨国彪、尹桂花、李宝玲 •

3、临床路径管理组：组长：周朝阳

成员：汪世花、董中明、赵国祥 •

4、药品（检查）管理组：组长：周朝阳 •

成员：习丽、朱芸 •

5、三基三严培训考核管理组：组长：周朝阳 •

成员：谭玮玮、朱芸 •

6、医疗安全(不良事件)管理组：组长：李起伟 •

成员：周朝阳、习丽

第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责

1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。

2、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析和讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。

3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

第三部分：科室医疗质量与安全管理制度

（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性；

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

（三）护理及医院感染管理

1．各班职责落实情况；

2．基础护理符合率及并发症发生率； 3．专科护理到位情况；

4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全； 5．护理文书书写的规范性； 6．急救药品、器械的管理；

7．医院感染突发事件应急处理能力； 8．医院感染散发病历报告落实情况； 9．清洁、消毒、灭菌执行情况； 10．手卫生与自身防护落实； 11．抗菌药物合理使用；

12．一次性无菌物品是否按规范使用； 13．多重耐药菌的预防与控制； 14．医疗废物的管理；

15．加强医院感染预防与控制的各项工作。

第四部分：科室疾病诊疗指南和临床操作规范

第五部分：科室质量与安全管理小组工作计划

一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。

全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。

二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。

要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。

完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程

四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。

临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。

五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。

加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。

六、重视医疗文件的内在质量与安全。

医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

七、正确对待家属同意治疗意见的签字。

《知情同意书》的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。

医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。

第六部分：科室质量与安全管理小组专题活动记录

月份科室质量与安全管理小组专题活动记录

地点： 主持者： 参加人员（签名）：

记录者： 本次活动内容：

发现的问题：

改进目标和措施：

效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

篇5：质量与安全管理小组活动记录(填写样板)

4.1质量体系总要求

简要介绍组织按标准要求建立了文件化的质量体系，体系中所确定的过程及内审、管理评审、持续改进实施的符合性。该条款也可以在各条款审完之后综合描述。

4.2.1文件要求总则

质量体系文件层次，质量手册，质量程序文件数量，作业文件数量，质量记录数量。

4.2.2质量手册

简要介绍质量手册中对有关条款的删减及其符合性，过程描述的符合性，是否引用程序文件。

4.2.3文件控制

审核到的“文件控制程序”及是否符合“标准”要求；抽查质量体系文件是否经审批，是否有受控标识（抽数量不少于3个）；需要文件的部门和场所是否得到适用文件的有效版本；外来文件是否有识别标识并受到控制，是否发放到需要的部门和场所；文件更改控制的符合性；作废文件控制的符合性。

4.2.4记录的控制

审核到的“质量记录控制程序”及是否符合“标准”要求；抽查到的质量记录名称、保存期限，以及质量记录控制符合与不符合质量体系要求的客观证据。

5.1管理承诺

最高管理者如何作出管理承诺，包括：顾客要求，适用的法律法规要求、国家、行业标准，方针、目标、管理评审、资源保障。

5.2以顾客为关注焦点

最高管理者如何了解到顾客的要求，如何确保满足顾客的要求。

5.3质量方针 质量方针内容是否包括对满足要求和持续改进的承诺；制订的指导思想；如何贯彻实施；是否对适宜性进行定期评审。

5.4.1质量目标

质量目标是否分解，是否包括产品要求的内容，并可测量。

5.2.4

质量体系策划方案或质量体系建立工作计划；质量体系变更时是否策划，以保持质量体系的完整性。

5.5.1职责和权限

组织内各级人员的职责是否有明确规定，各级人员是否清楚这种规定。

5.5.2管理者代表

是否指定了管理者代表，管理者代表是否清楚自己的职责。

5.5.3内部沟通

为保证质量体系有效运行，组织采取哪些内部沟通方式，如：会议、简报等。

5.6管理评审

管理评审的时间间隔是否符合要求，管理评审的时间和主持者；管理评审的内容（评审输入）；管理评审提出的问题（评审输出）；对问题的原因分析，采取、实施的改进、纠正或预防措施及有效性证实（8.5.1、8.5.2、8.5.3）。

6.1资源的提供 组织为实施、保持和持续改进质量体系确定并提供哪些资源。

6.2人力资源（能力、意识和培训）

是否规定了从事影响产品质量工作人员的“资格、能力要求”；依据所规定的“能力要求”对人员进行了能力评定；对未满足能力要求的人员采取、实施了哪些措施（如培训等）；采取措施有效性评价的证据；抽查了哪些人员的培训记录或资格证书。

6.3基础设施

组织为保证产品符合要求，具备哪些设施、设备和支持性服务设施，并对其进行维护的客观证据。

6.4工作环境

为保证产品质量是否确定了工作环境的要求，对工作环境符合性实施了现场审核的客观证据。

7.1产品实现的策划

对产品、项目或合同是否进行了策划，策划结果的证据。

7.2.1与产品有关的要求的确定

组织采取了哪些方式以确定顾客的要求和适用的法律、法规要求，如：市场调研、走访顾客等。

7.2.2与产品有关的要求的评审

抽查了哪些顾客合同的评审记录（抽样量不少于3个，少于3个应说明原因），合同评审的日期和合同签订日期，参加评审者，评审内容；口头合同执行情况；合同变更的执行情况。

7.2.3顾客沟通

组织采取了哪些与顾客沟通的方式；组织在产品提供之前、提供之中、提供之后与顾客沟通的客观证据；将顾客反馈的质量信息为持续改进提供机会（8.5.1）。

7.3设计和开发

设计和开发策划、设计和开发评审、设计和开发验证、设计和开发确认、设计和开发更改的控制符合和不符合质量体系要求的客观证据。

7.4.1采购过程

是否制定了选择、评价和重新评价供方的准则，抽查了哪些供方的什么评价记录（抽样量不少于3个，少于3个应说明原因）

7.4.2采购信息

采购文件是否规定了产品的规格、型号、执行标准、质量要求等内容，组织如何保证采购文件所规定的要求是充分与适宜的。

7.4.3采购产品的验证

采购产品验证的执行情况。

7.5.1生产和服务提供

组织质量体系所覆盖产品生产过程所需的控制文件和实施过程控制的证据；使用的生产设备和设备的维护情况；现场使用的测量设备；关键过程控制情况；放行和内、外部交付活动实施的符合性及售后服务的实施情况。对28F类和有现场安装过程的企业审核时，审核施工（安装）过程的记录应清楚地描述：施工现场的过程控制符合或不符合质量体系要求的客观证据，从审核记录中能清楚地看出审核员审核了施工（安装）现场。

7.5.2生产和服务提供过程的确认（特殊过程）

组织确认了哪些过程为特殊过程；特殊过程能力评定准则和进行了评价的客观证据（包括工艺、设备和操作者资格）；实施过程监控的客观证据。

7.5.3标识和可追溯性

在生产现场和库房审核该条款时，应记录审核到的产品名称、标识方法、标识内容等；以及采取了哪些可追溯性标识方法。

7.5.4顾客财产

如果组织没有顾客提供产品时，审核记录中在相关部门对该要素要有说明，如：“无顾客提供产品”，并在审核计划和审核报告矩阵表中有相应的安排和标识，不能漏审条款。

7.5.5产品防护

产品搬运、包装、贮存和交付过程中实施防护的客观证据。

7.6监视和测量装置的控制

8.1测量、分析和改进-总则 为保证产品和质量体系符合性及持续改进的有效性进行策划的证实材料；采用了哪些统计技术。

8.2.1顾客满意

顾客反馈的质量信息或顾客满意调查表或市场调研证实材料等及对顾客满意度分析评价的证据和分析评价的频次和方法。利用分析结果为持续改进和采取预防措施提供机会（8.4、8.5.1、8.5.3）。

8.2.2内部审核

审核到的“内部审核控制程序”及是否符合“标准”要求；内审计划和实施内审记录，内审不合格报告，审核报告是否对质量体系运行的有效性进行了综合评价；审核员的独立性、公正性。对发现的不合格是否进行了原因分析，采取、实施了纠正和预防措施，并验证其实施效果。（8.5.2）。

8.2.3过程的监视和测量

对关键过程进行控制的客观证据，或主管（负责）部门对执行部门进行定期检查的客观证据，或实施工序审核的客观证据。

8.2.4产品的监视和测量

进货检验、过程检验、最终检验符合与不符合质量体系要求的客观证据包括：检验规范及编制依据、检验记录及对“规范”的符合性、检验员资格等。

8.3不合格品控制

审核到的“不合格品控制程序”及是否符合“标准”要求；不合格品控制符合与不符合要求的客观证据。

8.4数据分析 对顾客满意度、产品实现过程（包括进货检验、产品加工、过程检验、最终检验）所产生数据进行分析的客观证据，并利用数据分析结果为持续改进和采取预防措施提供机会（8.5.1、8.5.3）。

8.5.1持续改进

了质量改进活动及实施证据。

8.5.2纠正措施

审核到的“纠正措施控制程序”及是否符合“标准”要求；组织通过对不合格进行原因分析，采取、实施纠正措施并验证其有效行的客观证据。

8.5.3预防措施

审核到的“预防措施控制程序”及是否符合“标准”要求；组织通过管理评审或过程监控或数据

分析等活动对潜在的不合格进行原因分析，采取、实施预防措施并验证其有效行的客观证据。