医疗质量与医疗安全科室督查记录

医疗质量与医疗安全科室督查记录（精选5篇）

篇1：医疗质量与医疗安全科室督查记录

医疗质量与医疗安全督查反馈记录单

科全体 医生：

科室近期质量安全工作存在问题如下：

1、入院记录中辅助检查栏目中未记录入院前有意义的外院或门诊检查结果，反而出现在现病史中；

2、多数首次病程记录病例特点基本照搬入院记录，归纳和重点不突出，不符合要求；

3、病程记录中请会诊记录和会诊记录未分开书写且内容记录不规范；

4、转科记录格式正确但书写不规范，如病人入院时情况和入院后诊疗经过混淆不清楚，不前情况未记录主要的病情表现；

5、辅助检查申请单填写病史和诊断栏内容简单甚至缺乏主要的病史和诊断，影响辅助检查科室结合临床准确提供检查结果，易致辅助检查结果错误（以前有类似情况存在），遗漏申请医师签名、时间等；

6、出现丙级病历现象：病历归档后无首次病程记录；

督查人：张德琼

整改措施如下：

1、在科室晨交班会上通报上述问题；

2、再次要求上述记录的规范书写；

3、科主任加强督查、修改、培训和指导；

4、医生加强学习，提高自身水平；

5、强调病史询问时注意起病情况的收集；

6、要求医生加强责任心和进一步端正工作态度；

7、质控医师和住院医师加强科室质控管理；

被反馈人员签名：

2016年05月17日

追踪评价：已整改□

未整改□

部分整改□

评价人：

未整改问题：

2016年

月

日

篇2：医疗质量与医疗安全科室督查记录

2014年第 季度

一、病历书写质量控制标准：（25分）

（1）住院病历合格率：≥90%，无丙级病历。5分

（2）门诊病历、处方书写合格率：≥90% 5分

（3）入出院诊断符合率：≥95% 5分（4）疑难危重死亡病例讨论率：100% 5分（5）查房频次符合《查房制度》要求，会诊管理符合《会诊制度》要求。5分

二、儿科医师岗位评分标准：（５０分）

（1）严格执行母婴保健技术规范及各项登记管理规定，各项登记报告合格率符合国家相关要求。新生儿要杜绝院内感染，注意手卫生。（一票否决）

(2)以身作则，积极组织科内人员参加院部各项培训和考核，人员到位率90%，科室制订培训计划，并及时落实，培训合格率100%。（一票否决）

（3）继续教育达标率100%，具体标准为：每人年度学分应≥25分，其中高级职称Ⅰ类学分10分，中级职称Ⅰ类学分5分，5分（4科室缺陷登记规范，有切实有效可行的整改措施及回复记录，医疗 事件报告率100%.5分

（5）每季度投诉不得超过3例，不得有同类投诉发生，投诉及纠纷处理及时率（完整环节）100% 5分（6）做好传染病预防与控制工作，及时登记、上报、转诊传染病病例，传染病登记报告率100%。，漏报率为0.。5分（7）有重大影响且负主要责任的投诉、上访事件以及三级以上医疗事故零发生，赔付纠纷金额控制在业 年度 目10分 务收入的0.05%以下。（一票否决）5分（8）严格执行《死亡病例报告登记制度》，死亡病例报告率100%.5分（9）新生儿住院期间除有医学指征外实行母乳喂养。5分（10）科室应有出院病员回访工作，转院病员回访率90%以上。5分

三、护理人员岗位：（15分）

（1）认真执行《医院感染管理办法》，及时报告院感病例，院感率≤8%，漏报率≤20%.（一票否决）

（2）严格遵循标准预防原则和手卫生规范，诊疗操作时正确佩戴帽子、口罩，必要时戴手套、护目镜等。5分

（3）一次性无菌医疗用品严禁重复使用，可重复使用医疗用品必须按要求消毒处理，不使用过期物品。5分（4）医疗垃圾必须分类放臵，包装袋（物）、装量符合要求，医疗废物规范处臵率100%。

5分

四、其他方面（10分）

（1）科室设备保管完好，设备操作规范，维护使用记录完整，急诊急救物品完好率100%。5分

（2）科室必须做好各项卫生应急工作，突发应急事件处臵或其它临时指令性任务完成率100%.5分

目标考核人：

目标责任人：

篇3：医疗质量与医疗安全科室督查记录

一、医疗科室成本核算指标

医疗保险的第三方付费方式与医院控制措施是紧密相连的, 在“总额预算、结构调整”下, 医院的绩效控制主要体现在鼓励提供成本低、效率好的卫生服务。

(1) 药品收入比例控制:药品费用在医院的收入比例中占较大份额, 控制药品收入比例成为控制医疗总费用的关键。还应加强临床医生的药物经济学培训, 帮助他们对特定疾病的治疗方案进行最佳药物筛选。

(2) 单病种费用控制、平均住院日控制:医疗保险费用总量控制必然导致单病种的费用控制和住院床日的控制。在科室成本核算中, 由于科室性质和科室病种相对集中, 对费用测算的结果将直接对处方中药品种类和数量起决定作用。同时医院应加强对按病种付费的考核工作, 引导医生合理检查、应病施治。

(3) 收入、支出预算控制:来自医疗保险的“总额”成为科室收入命脉。有限的“总额”资源预算分配成为科室收入和资源分配的监视器。对项目科室而言, 非项目科室的成本为不可控成本, 而且非项目科室的消耗高, 按受益原则分摊到项目科室的数量大, 不易被项目科室接受, 这就必须加强对非项目科室的支出预算与管理工作, 制定成本消耗控制措施。

二、医疗质量控制核心

医院作为卫生系统的主体之一, 面临着医疗市场和保险机构的压力, 特别是随着医院评审、保险控制以及信息公示制度的逐步开展, 患者和保险份额将逐渐走向“优值低价”的绩效取向, 医院必须出台各种优质低价的政策吸引患者和保险机构, 这样医院绩效成为政府、保险机构、患者和医院四者利益的结合点, 从而形成医院之间围绕竞争绩效的压力, 所以包括医院科室成本核算在内的医院改革目标都应围绕提高以“优值低价”为核心的绩效。

医院管理应追求长期稳定的高绩效, 如果科室只满足于眼前的经济节余水平, 而不以新服务、高质量、低成本迎接新的挑战, 就会随时有落伍甚至被淘汰的危险。1992年, Kaplan和Norton在《哈佛商业评论》中提出平衡计分法 (balanced scorecard, BSC) 的概念, 平衡记分法主要从财务指标、顾客、内部业务和创新与学习四个角度测评组织的业务活动, 以弥补单一的财务指标的缺陷, 而这些业务指标正是组织实现远景目标的驱动器。BSC在美国医院管理中得到了广泛应用, 最著名的是美国Duke儿童医院在1996年就应用BSC进行绩效管理后, 短期内使成本下降了12%, 平均住院天数下降了12%, 患者满意度上升了8%。

三、医疗科室成本核算的问题

(1) 诱导需求。临床科室除直接收入外, 还有从医技、药品和其他相关临床科室按贡献大小分得的间接收入。间接收入的大小也直接关系到临床科室利益, 这就导致了潜在诱导需求的恶化。

(2) 设备购置矛盾。在实行科室成本核算时, 往往只考虑到设备折旧, 甚至用加速折旧的方法, 但这仅仅是成本的回收, 并没有计算资本回报。这就使科室之间存在医院资金利用的矛盾, 而科室一旦拥有设备后, 往往因为设备成本高, 不愿进行设备更新, 并带来延期淘汰设备的隐患。

(3) 科研投入减少。科研投入资金往往数量大、时间长, 并且短期内不能得到回报, 甚至还有较大的风险。所以科室从自身利益出发, 不愿意投入资金, 通过减少科研投入来增加短期节余。

(4) 偷工减料导致的服务质量下降。对低值易耗品、卫生材料费等可控成本的控制是科室核算的核心环节之一, 往往导致科室行为可能由一个极端走向另一个极端, 即由不计成本的过度浪费到核算成本的偷工减料, 从而导致医疗服务质量的下降。

(5) 人员配置不足。从人均产出效益和节余分配的角度, 可能导致科室人员配置从以前超标到不足。

四、对策建议

(1) 医疗质量控制。加强质量管理与持续改进是为患者提供良好的医疗服务和就医环境的根本保障。与此相对应的是与质量保障相配套的规章制度、人员配置、设备技术等方面的保障方案的建立, 针对医院和科室性质的不同, 设立总量指标、相对指标和平均指标, 对医院病死率、感染率、治愈率、生存率等予以评价。

(2) 科研投入控制。不论是基础还是临床科研, 最终都在一定程度上提升医院医疗服务水平的竞争力, 特别是在一些三级医院或教学医院, 其品牌的创立往往都与科研密切相关。在实行科室成本核算后, 由于基础科研需要长期和大量的资金投入, 并有较大的风险因素, 科室考虑短期利益, 可能不愿增加投入。对此, 在绩效控制时, 必须通过科室预算或从收支节余中提取一定比例用于科研, 对科室人均发表论文数量和质量以及人均获得成果数的指标考核, 也是考核科研投入成果的有效办法。

篇4：医疗质量与医疗安全科室督查记录

科室：：

科

2014 江阴市人民医院科室医疗质量与安全

管理小组工作制度

为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》等文件要求，特制定本制度。

一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成

各一、二级科室应成立由科主任任组长，科副主任、护士长任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。对设有临床功能室的临床科室，科主任可以设立由功能室组长或分管科主任任组长的医疗质量与安全管理小组，也可根据实际情况，与归属的临床科室一起开展医疗质量与安全管理活动。所有小组均应向医务部备案。

二、医疗质量与安全管理小组工作职责

（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等

（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。

（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。

（六）加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。

（七）加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。

（八）组织本科室医务人员进行“三基三严”的培训和考核，必须人人达标。

（九）分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。

（十）对本科室人员开展的技术权限（包括：手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术）进行初审，并报医务部予以授权，对科内人员技术开展情况进行监管。

（十一）学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评价，持续改进医疗服务质量。

（十二）定期向医院医疗质量与安全管理主管职能部门汇报科室医疗质量与安全工作。

（十三）执行行业管理与行政管理的新要求。

三、工作要求

1．各科室医疗质量与安全管理小组组长应主动领导本组成员开展工作，在每年2月前完成当年本科室医疗质量与安全管理方案的制定。

2.管理小组每月至少1次对本科室医疗质量与安全管理方案、制度的落实指标进行自查、分析、整改、持续改进。

3.管理小组开展活动后，质控员应及时记录，并由组长签名确认。4.各科室应在每月15日前将上月医疗质量与安全管理小组记录整理完成。

四、考核

医务部每月对科室上月医疗质量与安全管理小组活动情况及记录进行考核。具体考核办法见医院《考核与奖惩》有关规定。

人民医院

二〇一四年一月二日 医疗质量、安全管理持续改进记录本填写要求

1、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量、安全管理持续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写。

3、每科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。

5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录，会议讨论，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每年底对本科室医疗质量安全控制情况进行总结。

科室质量与安全管理小组工作职责

1、全面负责本科室医疗质量和安全管理。

2、负责制定科室医疗质量与安全管理适用的各项规章制度、岗位职责、和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织科内定期进行质量和安全管理的教育培训。

3、负责制定科室医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标，根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。

4、根据工作计划组织具体落实措施，对科室的医疗质量进行检查和考核。制定科室奖惩、考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范。

5、根据科室医疗运行情况，定期自查、评估、分析、整改，体现医疗质量的持续改进、6、科室主任是科室质量与安全管理的第一责任人。

科室医疗质量和安全管理小组成员及职责分工

科室医疗质量与安全管理小组成员：

组长： 刘澄英科主任

成员： 赵敏护士长、沙江明科副主任、邵荣、倪华副主任医师、成敏洁、陈丽琴三级岗护士

质控员： 沙江明、邵荣

具体职责分工：

主任：为科室的医疗质量、安全管理第一责任人，能够运用质量管理方法与工具进行科室质量持续改进，每月召开工作会议，确定质控计划和会议议题，分析科室质量、安全管理方面存在的问题，提出改进措施。

质控员：负责对科室质量与安全各项资料和指标进行收集和整理，对科室的医疗质量进行检查和考核。

护士长：负责对护理质量进行检查和考核。

2014

医疗质量与安全持续改进工作方案

医疗质量与安全是医院和科室管理的核心。为切实加强内涵建设，提高科室法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，我科在去年医疗质量与安全监控的基础上制定2014医疗质量与安全持续改进工作方案，制定标准如下：

检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行入院时、入院后第二天及出院时评估，患者病情变化随时进行病情评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由接诊医师在病例书写中体现。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。

检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及江阴市人民医院医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用，根据药学部及医院感染办公室制定相应的方案及整改通知，做到有落实及改进的措施及记录。

检查标准5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。

检查标准6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。考核方法及改进措施：我科所开展所以有创诊疗操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深静脉留置等），要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，完善并建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。

检查标准7：开展重点病种质量监控管理。

考核方法及改进措施措施：实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南等规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。

每月医疗质量和安全工作计划和重点

一月份：病历书写规范的学习及病历质量科室自查 二月份：电子交接班制度的落实情况检查 三月份：住院超过30天患者的管理和评价 四月份：三级查房制度落实 五月份：危急值报告制度执行 六月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论 七月份：知情同意制度的落实

八月份：抗菌药物的合理使用、合理用药 九月份：患者病情评估相关医疗文书检查 十月份：药品、输血不良反应报告

十一月份：医疗技术、手术分级管理与审批、医师技术评价 十二月份：合理、安全用血，医师合理用血情况进行评价

科室医疗质量与安全管理小组工作记录

一、科室自查情况总结

二、专项质控评价

（一）科室病历书写质量评价

（二）合理用药评价

（三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查）

（四）核心制度执行情况

（五）住院超过30天患者管理与评价

（六）医疗不良事件及纠纷

（七）非计划二次手术分析

（八）科室诊疗组诊疗质量分析（三个月）

（九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等（三个月）

（十）手术科室手术质量评价（三个月）

（十一）“三基”培训和掌握情况（三个月）

（十二）科室质量与安全指标变化趋势分析（三个月）

三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价

四、科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等）。

医务部医疗质量和安全检查反馈

篇5：医疗质量与医疗安全科室督查记录

科室日常医疗质量自查与持续改进记录(一)

检查日期

检查人员

检查

内容

1.三级查房制度落实

2.交接班制度的落实

3.查对制度的落实

4.会诊制度的落实

5.医嘱制度及病历书写规范的执行

6.职责落实情况

存

在问

题

医疗质量检查情况改进措施

改进措施

检查者签名：

****年**月**日

科主任意见

主任签名：

****年**月**日

科室日常医疗质量自查与持续改进记录(二)

检查日期

检查人员

检查

内容

1.死亡病例、疑难、危重病例的处理

2.急救技术掌握情况、急救药品、器械的管理

3.特殊药物的管理

存

在问

题

医疗质量检查情况改进措施

改进措施

检查者签名：

****年**月**日

科主任意见

主任签名：

****年**月**日

科室日常医疗质量自查与持续改进记录(三)

检查日期

检查人员

检查

内容

1.医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防

2.医疗不良事件、医疗器械不良事件预防及处置

3.药品不良反应监测和报告制度的落实

存

在问

题

医疗质量检查情况改进措施

改进措施

检查者签名：

****年**月**日

科主任意见

主任签名：

****年**月**日

科室日常医疗质量自查与持续改进记录(四)

检查日期

检查人员

检查

内容

1.麻醉术前访视、术后交接班及术后随访

2.手术分级管理执行情况

3.手术安全核查、手术风险评估

4.围手术期管理

5.术前讨论、手术通知单审阅、大手术和高位手术请示报告制度

存

在问

题

医疗质量检查情况改进措施

改进措施

检查者签名：

****年**月**日

科主任意见

主任签名：

****年**月**日

科室日常医疗质量自查与持续改进记录(五)

检查日期

检查人员

检查

内容

1.医院感染报告、传染病疫情报告

2.手卫生与清洁、消毒、灭菌执行情况

3.医院感染散发病历报告落实情况

4.一次性医疗器械、无菌物品使用

5.加强医院感染预防与控制的各项工作、医疗废物的管理

存

在问

题

医疗质量检查情况改进措施

改进措施

检查者签名：

****年**月**日

科主任意见

主任签名：

****年**月**日

科室日常医疗质量自查与持续改进记录(六)

检查日期

检查人员

检查

内容

临床用血管理

存

在问

题

改进措施

检查者签名：

****年**月**日

科主任意见

主任签名：

****年**月**日

科室日常医疗质量自查与持续改进记录(七)

检查日期

检查人员

检查

内容

抗菌药物合理使用、多重耐药菌的预防与控制

存

在问

题

改进措施

检查者签名：

****年**月**日

科主任意见

主任签名：

****年**月**日

—

END