内科医疗质控会议记录（精选6篇）
篇1：内科医疗质控会议记录
医疗质控会会议记录
科室 日期 年 月 日 主持者：
参加人员（签名）：
会议主要内容：
目前存在的问题：
改进的措施：
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
篇2：内科医疗质控会议记录
科 室 ______________
年 度
科室质控小组职责
1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；
3、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；
4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。
科室质控小组工作制度
1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；
2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；
3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；
4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请 单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
一 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录
主持者： 参加人员：
记录者： 本月活动内容
质控发现的问题：
改进目标和措施：
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
二 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录
主持者： 参加人员：
记录者： 本月活动内容
质控发现的问题：
改进目标和措施：
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
三 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录
主持者： 参加人员：
记录者： 本月活动内容
质控发现的问题：
改进目标和措施：
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
四 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录
主持者： 参加人员：
记录者： 本月活动内容
质控发现的问题：
改进目标和措施：
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
五 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录
主持者： 参加人员：
记录者： 本月活动内容
质控发现的问题：
改进目标和措施：
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
六 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录
主持者： 参加人员：
记录者： 本月活动内容
质控发现的问题：
改进目标和措施：
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
七 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录
主持者： 参加人员：
记录者： 本月活动内容
质控发现的问题：
改进目标和措施：
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
八 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录
主持者： 参加人员：
记录者： 本月活动内容
质控发现的问题：
改进目标和措施：
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
九 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录
主持者： 参加人员：
记录者： 本月活动内容
质控发现的问题：
改进目标和措施：
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
十 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录
主持者： 参加人员：
记录者： 本月活动内容
质控发现的问题：
改进目标和措施：
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
十一 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录
主持者： 参加人员：
记录者： 本月活动内容
质控发现的问题：
改进目标和措施：
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
十二 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录
主持者： 参加人员：
记录者： 本月活动内容
质控发现的问题：
改进目标和措施：
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
篇3：加强病案质控提高医疗质量
住院患者的病案记录承载着患者从入院伊始的诊疗过程, 既为患者调提取已往信息提供了便利, 也为医疗事故技术鉴定、加入医疗保险劳动鉴定司法诉讼等提供详实的凭证资料。加强病案的质控管理不仅能提高医院的医疗质量, 又能维护患者的合法权益。随着《医疗事故处理条例》的出台, 自从《医疗事故处理条例》出台后, 随着经济水平的不断提高和互联网的普及, 人们的法律意识不断提高, 病历作为医疗机构的重要文书患者也有复印保存的权利。这也在病历管理上对我们提出了更高的要求。因此, 医院要把病历管理作为诸多医疗环节中的重中之重。
一、病案质量管理的基本原则
病历质量的管理是医院管理的重要部分, 科学落实四个基本原则, 即标准化、系统化、科学化、一致化一定会给医院带来整体素质的提升。
二、病历质量管理组织体系
严密的质控组织是医疗管理工作的可靠保障
(一) 医疗质量委员会负责全院的医疗质量管理, 严格管理病历的各个环节。
于每季度召开一次会议, 制定、讨论院内医疗质量管理方面条例, 听取质控中心汇报及工作总结, 根据存在的问题不断改善并提出下一步的工作计划。医务人员是病历内容体现的主体。其通过在实践中不断学习不断完善, 确保病历中各个要素的完备详尽及质量的提高
(二) 科室主任是科质控小组负责人, 科主任在承担繁重任务的同时抓好科室内部管理。
在病历质量控制中, 科主任必须严格遵守执行医院规章制度, 传达上级精神和本科被考核意见、落实改革措施, 并监督本科室的医疗质量。
(三) 由主诊医师负责主诊小组内部病历质量考核, 具体
落实本组内质量监督, 是科内质量控制活动的主要承担者和参与者, 包括指导并检查下级医师的病历书写, 是实时监控的重要部分。
三、将凭借电子计算机系统提高病历质量各国对电子医嘱录入、电子病历也做了很多的探讨
如To Err ishuman:building asaferhealthsystem及Crossing the Quality Chasm:A Newhealthsystem for the21st Century两份著名的医学报告发表, 说明了使用信息技术提高了患者就诊安全和更好的质量控制。随着医院管理在信息化方面的不断推进, 越来越多的医院将患者的诊治过程纳入信息化操作, 解决当前病案管理工作中存在的保存占地不便, 数据不安全, 信息不能共享, 使用不便利的情况, 减少了人工计, 将开创更新的局面
四、我院提高病历质量的一些措施
提高病案管理人员整体素质, 改变因循守旧的想法, 一切从全局出发, 全力为一线服务。加强培训管理, 组织全院医务人员学习, 开展评比活动。表彰优秀, 树立大家学习的榜样。病历是医务人员对患者疾病的从发生到发展到检查, 化验, 分析, 治疗的活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析, 按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结, 又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。自从新的医疗事故处理条例出台后, 门、急诊病历与住院治疗过程病历的可信度和法律效力是一样的, 都能给司法部门和医疗保险机构提供可靠的依据。门诊病历的特殊性表现为患者就诊时间集中, 医生值班更替频繁, 有的检查结果当天不能出来, 不能填全诊疗过程, 影响了门诊病案的完整性。在有限的时间里诊断和检查前来就诊的大量患者, 又要结合检查书写门诊病历, 还要出具治疗方案和措施, 这的确是一项强脑力和体力的劳动, 更是智慧和经验的结晶, 同样具有一定的医学价值。门急诊作为医院的前哨, 门急诊病历具有其特殊性和重要性。但门急诊病历由患方保存, 院方很难监管, 一旦出现问题就非常被动。上述都给门诊和急诊医生提出了更高的要求和考验。
医院工作联系着社会, 牵涉到成千上万的患者, 既有它的独特性, 又有它的普遍性。依法行医, 按章办事, 加强病历档案管理, 提高医疗服务质量, 医患之间的纠纷就会减少, 只有这样构建和谐社会、和谐医患关系就大有希望。我们的医院才有长足的发展。
参考文献
[1]程晓斌, 朱锡光, 颜伟, 等.医院医疗质量监控的影响因素与对策[J].中国医院管理, 2007, 27 (3) :47-49.
篇4：浅谈消化内科医疗与护理
【关键词】 胃病；消化性溃疡；医疗；护理
消化内科是研究食管、胃、小肠、大肠、肝、胆及胰腺等疾病为主要内容的临床三极学科。消化内科疾病种类繁多，医学知识面广，操作复杂而精细。随着经济的不断发展，医疗水平的不断提高，如消化内科的胃病、胃溃疡、十二指肠溃疡等，这些病例的临床治愈率很高，但是由于一些因素的影响，这些病的复发率极其高多达40-70% 导致人们的身体质量越来越差。
1 消化内科胃病的总体概括
胃病患者是我国最常见的消化内科之一，不同的地区发病率不一，还体现在不同的职业发病率也是不同的，如在校学生、白领、工人等等。胃病是有什么引起的？胃病在我们的生活中是一种多病因疾病。比如环境、饮食、药物、遗传、细菌及抽烟、饮酒等都可以引起胃病。上述的这些因素都可导致胃酸过度分泌而破坏胃，临床上常见的胃病有急性胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡和胃十二指肠复合溃疡等。
1.1 消化内科引起胃病的原因 胃病的具体病因一般有以下原因：第一，长期喝烈酒抽烟、饮食无规律、浓茶、浓咖啡，吃辛辣和垃圾的食物等不合理生活习惯。第二，胃炎后胃黏膜损伤持久不愈。第三，经常服用对胃部有损害和有刺激性的药物，如糖皮质激素药，阿司匹林药物等。第四，一些慢性疾病，如尿毒症，慢性肾炎，重症糖尿病等。
1.2 消化内科胃病的医疗用药方法 抗酸剂：使用药物其中主要成份为抗酸剂有小苏打、胃尤、碳酸钙、胃舒乎、盖胃平、胃必治、胃得乐以上药物必须在餐后1-1.5小时服用，这些都是专家研究过的，为了使药物发挥良好的效果，可维持缓冲作用长达3-4小时，而餐后立即服则药效只能维持1小时左右，没有发挥到好的治疗效果。有些药物可根据自身情况或者药效来定量，如服用氢氧化铝凝胶后症状减轻不明显可改为每日4次，一般规定是每3次，每次10ml。注意胃舒平、盖胃平为咀嚼剂，嚼碎后服下效果好。为了较好的治疗胃溃疡的药物有丙谷胺，成人每次2片，饭前15分钟服下，口服每天3-4次或者遵守医嘱服用。连服30-60天左右。停药时间应遵医叮嘱，根据内窥镜的检查情况来决定。为治疗胃部腹胀、恶心呕吐、食欲不振较好的药物有胃复安、吗丁啉和胃尤等，每次1-2片饭前服用，成人每日3次。为了达到良好的治疗效果，应该要避免不能与相克的药物服用，例如胃复安不能和阿托品这些相生相克的药物同时服用，否则效果会大大降低。
1.3 消化内科胃病的食疗护理 第一，养成良好的饮食习惯，每天坚持吃一个苹果，从此远离病。要多吃富含维生素C的蔬菜和水果，因为维生素C对胃有保护作用，胃中保持正常的维生素C的含量，能有效发挥预防和恢复胃病的功能，保护胃部和增强胃的抗病能力。第二，对于胃食道反流性患者这些患者不宜食用的食物有巧克力、咖啡、辛辣、薄荷、柑橘、蕃茄、全脂牛奶及洋葱等，可食用的食物有高蛋白、蔬菜、谷类、易于消化的米粥等。避免下食道无法适当地发挥功能，胃液反流到食道。第三，胃功能性差、经常胃痛、消化不良者平时应吃多少蔬菜、水果。这些清淡食物为主，每日早餐坚持和小米粥易于消化，可适量喝鲜果汁等。胃病和十二指肠溃疡患者应多吃一些五谷杂粮、鲜榨豆浆、豆类食物、肉类（鱼、嫩瘦肉、动物肝脏）等。这些食物都是有助于胃消化、营养丰富、含钙高。这样的饮食搭配就大大减少了对胃肠粘膜的伤害和刺激。第四，胃病患者无论男女都应该做到少喝咖啡、浓茶、生冷和碳酸性饮品、酸辣等刺激性食物，这些都是对胃有严重伤害的。少吃油炸、腌制、生冷食物：因为这类食物不容易消化，会加重消化道负担，多吃会引起消化不良，还会使血脂增高，对健康不利。
2 以消化性溃疡为例进行的分析
消化性溃疡是常见的慢性消化系统疾病，主要指胃溃疡和十二指肠溃疡。溃疡的形成都与消化作用密切相关，又被称为消化性溃疡。相比胃溃疡和十二指肠溃疡来说，消化性溃瘍比较常见。
2.1 消化性溃疡的发病原因 消化性溃疡是一种季节性发病，春秋之季，是此病的复发高潮期，主要症状为有律性腹痛、胃溃疡进食时疼痛。而十二指肠溃疡呈疼痛，然后是进食，并睡觉时夜间伴有腹部疼痛。胀满、泛酸、恶心呕吐等。
发病常与情志不畅、饮食无规律、劳累过度、受寒等因素相关。
2.2 消化性溃疡的护理 药物护理；养胃药：常见的有吗丁啉10mg，成人每日3次，饭前15分钟口服。硫糖铝，每日lg，一日3次，每次都是饭前1小时及睡前各服一次，作用，保护胃粘膜。抑制酸药：800g，每日1次，口服。严重者可采用手术治疗。消化性溃疡的手术适用于急性穿孔、幽门梗阻、大量出血、恶性溃疡等。一般治疗；少吃辛辣食物避免刺激性食物，戒烟酒，避免精神过度紧张和情绪波动，劳逸结合，每天都要保持一个好心情。
3 总 结
通过两个消化内科胃病和消化性溃疡的分析，让我们了解到，消化内科的详细病情以及各种方法的护理。主要引起的原因各种各样，胃病时很多人不以为然，不够重视，觉得自己在家买药或自行到药店药就行了，其实这并不要当。应该经过医生的建议后再服用什么药物，这样可以减少不必要的后果。但在生活方面，我们可以去预防和护理，可见，合理的饮食习惯对我们的消化系统起到至关重要的作用。胃病的预防，自我调节就很重要了，多吃水果、蔬菜补充维生素c，少吃生冷、辛辣、油炸的垃圾食品等。饮食规律化，定时定量、禁止暴食暴饮。“生命诚可贵，贵在珍惜”，让疾病远离我们，从身边小细节做起。
参考文献
[1] 肖良.护理干预对消化内科患者的影响[J].医学信息（中旬刊），2011（05）.
[2] 谭光秀.消化性溃疡的护理体会[J].吉林医学，2010（03）.
篇5：内科质控护士工作职责
1.熟悉护理质量检查标准，严格把好护理质量关，确保护理安全及工作的持续有效。
2.指导护理技术的规范操作，熟悉护理程序的应用。
3.负责全病区病人护理文书的检查、修改、补充，对存在的问题及时纠正。
4.每周对护理工作（治疗、病区管理、基础护理、生活护理、健康教育、危重患者管理、护理文书等）及服务质量（入院接诊流程、出院回访、首接负责制、传呼铃接听等）检查，做好护理缺陷管理，发现问题隐患及时记录并向护士长报告。
5.对出院病历检查完善，护士长不在班时，负责将出院一周的病历送病案室归档。
6.每周协助护士长行政查房，参与护理质量分析、评价、解决。7.每月对护理质控情况总结并形成书面材料一式两份，上报护理部一份，科室一份。
篇6：医疗质控方案
医疗质量控制管理办法实施方案
为贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步加强医疗质量管理，规范医疗行为，保障医疗安全，提升医疗质量管理水平，促进医疗服务质量持续改进，结合我院实际，制定本《方案》，现印发给你们，请遵照执行。
一、工作目标
按照卫计委颁发的《医疗质量管理办法》要求，全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
二、机构设置
医院医疗质量管理实行院、科两级责任制。根据医院的人事变动情况，重新设立医疗质量管理委员会及科室质控小组。
三、人员配置
医院质量管理委员会主任由医院负责人担任，委员由医疗管理、质量管理、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人担任。各相关职能部门负责日常管理工作。
科室成立医疗质量控制小组，组长由临床科室以及药物、护理、以及医技等部门主要负责人为本科室医疗质量管理的负责人。成员由科室指定人员组成，并负责医疗质量具体管理工作。
四、工作职责
（一）医疗质量管理委员会的主要职责是：
1、按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施。
2、组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息。
3、制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施。
4、制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施。
5、建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施。
6、落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。
（二）科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是：
1、贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度。
2、制订本科室质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作。
3、制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施。
4、定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施。
5、对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育。
6、按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。
五、制定质控监测指标
（一）医院运行评价指标（质量与安全目标）效率指标
1.出院患者平均住院日≤10天。
内科一病区≤9天，内科二病区≤9天，儿 科≤6天，新生儿科≤6天，康复医学科≤13天,普外科≤10天，骨科≤11天，妇产科≤4.5天，眼 科≤8天，2.病床使用率90%(妇产科80%）医疗质量指标
1、医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%.2、医疗安全不良事件每百张床年报告≥20件
3、住院终末病历甲级率（二级质控）≥90%（无丙级病案）
4、门诊病历合格率≥95%
5、医嘱、处方合格率≥95%
6、出院病历7日归档率100％
7、法定传染病报告率100％
8、在岗人员三基三严考试合格率≥95％，在岗人员参加三基培训覆盖率≥95％.9.住院超30天患者病情分析率100% 10.出院患者随访率100% 11.院内急会诊到位时间≤10分钟，获得会诊结果时间≤30分钟 12.麻醉术前、术后访视率100% 13.麻醉死亡率≤0.02％ 14.产后出血率＜5% 15.围产儿死亡率＜15‰
16.严重外伤手术在30分钟内达手术时的比率≥70％ 17.特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100% 18.实行医师首诊负责制率100％ 医技指标
1.CT检查阳性率≥60%（B）2.大型X光机检查阳性率≥50％ 3.危急值报告率100% 临床路径与单病种管理
1.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于≥80% 2.入组后完成率≥70% 3.30天内非计划再次住院比例下降或合理 4.非计划再次手术比例下降或合理
5.住院单病种管理各项指标达卫生部基本要求 重症医学
1、重症监护患者入住、出科符合标准≥90％
2、符合“危重程度评分”的重症标准达30%。临床用血管理
1.开展成分输血比例≥90％ 2.输血申请单审核率100% 以下科室除以上相关质量目标外，另加： 麻醉科、手术室
1.患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论，病历记录完整性100% 2.麻醉履行患者知情告知，内容完整率100%
3.麻醉知情同意书签署规范，内容完整，合格率100% 4.手术《手术安全核查制度》与手术风险评估实际执行率100% 5.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。6.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。7．麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉医师知晓率100%
8．麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率100%
9．手术设备、器械保养合格率100%
10、手术知情同意书签署规范、内容完整，合格率100%。
11、肿瘤手术切除组织送检率100%，手术离体组织送检率100%。
12、手术医生对手术医师资格分级授权知晓率100%。手术对手术医师能力评估与再授权制度知晓率达100%。
13、麻醉医师继续教育达标率≥95%。
14、术前准备制度落实，执行率≥95%。
15、涉及双侧、多重解构、多平面手术者手术标记执行率≥95%。放射科
1.疑难病例分析与读片会覆盖科室人员≥80% 2.X线报告单质量合格率100％
3.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。4.设备运行完好率在95%以上。5.X线片保管达标100％ 6.发报告及时率100％
7.患者、医师、护理人员对放射科服务满意度100% 8.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100% 9.大型X线设备检查阳性率≥50％，CT检查阳性率≥60％ 功能检查科
1.检查单报告合格率100％ 2.发报告及时率100％
3.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100% 检验科
1.所有开展项目均常规开展室内质控工作，参加区以上临床实验中心组织的室间质评活动，成绩合格。
2.检验报告格式规范、统 一，合格率≥95% 3.生化、免疫急查项目≤2个小时出报告；临检项目≤30分钟。
4、检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求，时限符合率≥90%（生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告；微生物常规项目≤4个工作日；血、尿、便急查开始到出具报告时间≤30分钟；特殊检查项目出具报告不超过2周时间。）
5.报告单审核率100% 6.仪器设备规范操作合格率≥95% 7.POCT项目比对≥95% 8.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100% 输血科
1.输血科人员对输血相关制度知晓率≥95% 2.血液的出入库记录完整率为100% 3.血液有效期内使用率为100% 4.输血不良反应评价结果的反馈率为100% 5.各种血液管理合格率100% 6.发血及时率100％
7.临床输血记录合格率和保存完整率为100%。
8.受血者输血前按照相关规定对血液传播病原体的检查达100%。9.输血的患者必须检查血型及感染筛查，该规定执行率100%。10.输血治疗知情同意书签署率100%。急诊科
1.危重病人抢救成功率≥80％ 2.门诊处方合格率≥95％
3.门诊病历书写格式合格率≥95％ 4.申请单书写合格率≥90% 5.实行医师首诊负责制率100％ 6.法定传染病报告率100% 7.急诊留观时间≤72小时 8.严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手术在30分钟内到达手术室的比率≥70% 9.急诊会诊在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等科室或专业组）专科会诊患者≥80%（C:70% B:80% A:95%)10.急诊患者抗菌药物处方比例∠40% 11.抢救物品完好率100% 12.急诊人员设备操作与技能考核合格率≥95%。13.重大疫情、大批伤员抢救上报率100% 14.急救人员设备操作与技能考核合格率大于≥85% 药剂科
1.处方正确执行核对程序≥95%。2.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标3项）：（1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%（2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%（3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%（4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下
3、处方药品通用名使用率达≥95%
4、不合理处方≤1%。
5、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
6、接受特殊级使用抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80%.7、接受限制级级使用抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%.医务科
1.每月医疗环节质量监管临床科室覆盖率100% 2.每季度医疗环节质量监管医技科室覆盖率100% 3.新技术准入论证、审批、监管率100%
4、院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75% 康复科
1、对康复训练过程记录真实、准确、完整、病历记录完整率100%。
2、康复治疗记录真实、准确、完整、病历记录合格率100%。
2、康复治疗有效率≥90%.年技术差错率≤1%，病历和诊疗记录书写合格率≥90%，住院患者康复功能评定率＞98%。住院平均住院日≤30%.病案科
1、患者出院后，住院病历在7个工作日内归档率100%
2、“住院病历首页”各项信息的正确率≥98%，住院病案首页诊断填写完整、主要诊断的正确率100%。
3、出院小结≥95%符合规范，4、上级医师对诊疗方案核准率≥95%.5、新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%.病历书写考核合格率95%。
7、住院病案总检查数占总住院病案数≥70%
（二）医院运行基本监测指标（第七章 一）
（三）住院患者医疗质量与安全监测指标（第七章 二）1.住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用
2.住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用
3.麻醉质量监测指标 ⑴、麻醉科医患比
⑵、各ASA分级麻醉患者比例 ⑶、急诊非择期麻醉比例 ⑷、各类麻醉方式比例
⑸、麻醉开始后手术取消率
⑹、麻醉后监测治疗室（PACU）转出延迟率 ⑺、PACU入室低体温率 ⑻、非计划转入ICU率 ⑼、非计划二次气管插管率
⑽、麻醉开始后24小时内死亡率 ⑾、麻醉开始后24小时内心跳骤停率 ⑿、术中自体血输注率
⒀、麻醉期间严重过敏反应发生率
⒁、椎管内麻醉后严重神经并发症发生率 ⒁、中心静脉穿刺严重并发症发生率 ⒂、全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生率 ⒃、麻醉后新发昏迷发生率 4.手术并发症与患者安全指标
（四）重症医学（ICU）质量监测指标
1、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率
2、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≥15分患者收治率（入ICU24小时内）
3、感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率
4、感染性休克 6h集束化治疗（bundle）完成率
5、ICU抗菌药物治疗前病原学送检率
6、ICU深静脉血栓（DVT）预防率
7、ICU患者预计病死率
8、ICU患者标化病死指数（StandardizedMortality Ratio）
9、ICU非计划气管插管拔管率
10、ICU气管插管拔管后48h内再插管率
11、非计划转入ICU率
12、转出ICU后48h内重返率
13、ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率
14、ICU血管内导管相关血流感染（CRBSI）发病率
15、ICU导尿管相关泌尿系感染（CAUTI）发病率
（五）合理用药监测指标（第七章 五）
（六）医院感染控制质量监测指标
1、医院感染发病（例次）率
2、医院感染现患（例次）率
3、医院感染病例漏报率
4、多重耐药菌感染发现率
5、多重耐药菌感染检出率
6、医务人员手卫生依从率
7、住院患者抗菌药物使用率
8、抗菌药物治疗前病原学送检率
9、I类切口手术部位感染率
10、I类切口手术抗菌药物预防使用率
11、血管内导管相关血流感染发病率
12、呼吸机相关肺炎发病率
13、导尿管相关泌尿系感染发病率
（八）急诊质量监测指标（2.3.6.1）
1、急诊科医患比
2、急诊科护患比
3、急诊各级患者比例
4、抢救室滞留时间中位数
5、急性心肌梗死（STEMI）患者平均门药时间及门药时间达标率
6、急性心肌梗死（STEMI）患者平均门球时间及门球时间达标率
7、急诊抢救室患者死亡率
8、急诊手术患者死亡率
9、ROSC成功率
10、非计划重返抢救室率
（九）血液净化质量监测指标（4.20.7.2）
六、医疗质量保障
1、医院医务科针对全院医务人员加强职业道德教育，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。
2、医务人员应当恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本院医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。
3、医院应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质, 医院人力资源配备应当满足临床工作需要。
医院应当按照有关法律法规、规范、标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。
医院开展医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应，按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理。
4、医院医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。
5、医院应当加强医技科室的质量管理，建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认。
6、医院应当完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。
7、医院应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度。
8、医院应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。
9、医院其医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。
六、工作要求
（一）提高思想意识，加强组织领导。
全面学习医疗质量管理办法，提高工作意识。为使医疗管理落到实处，各级质控组织加强组织领导，强化工作职责，认真抓好落实。
（二）加强质控管理、促进医疗质量改进