内科质控工作总结

2024-04-22

内科质控工作总结（共6篇）

篇1：内科质控工作总结

内科质控护士工作职责

1.熟悉护理质量检查标准，严格把好护理质量关，确保护理安全及工作的持续有效。

2.指导护理技术的规范操作，熟悉护理程序的应用。

3.负责全病区病人护理文书的检查、修改、补充，对存在的问题及时纠正。

4.每周对护理工作（治疗、病区管理、基础护理、生活护理、健康教育、危重患者管理、护理文书等）及服务质量（入院接诊流程、出院回访、首接负责制、传呼铃接听等）检查，做好护理缺陷管理，发现问题隐患及时记录并向护士长报告。

5.对出院病历检查完善，护士长不在班时，负责将出院一周的病历送病案室归档。

6.每周协助护士长行政查房，参与护理质量分析、评价、解决。7.每月对护理质控情况总结并形成书面材料一式两份，上报护理部一份，科室一份。

8.履行质控小组成员的职责，按期参加质控小组活动，当好护士长的助手。

篇2：内科质控工作总结

2015年我科按照“三级医院评价”为标准，以“深化优质护理”为契机，提升服务水平，持续改进护理质量，以严谨态度抓好每项护理工作的全程质量管理。在这一年里，为加强护理质量管理，保障患者的生命安全，保持护理质量持续改进,在护理部的指导和护理同仁的共同努力下，针对年初制定的目标计划，狠抓落实，认真实施，现将全年护理质控与安全工作总结如下：

一、成立了以护士长为组长的护理QC小组

前半年根据护理质量管理标准的要求，科室成立了以护士长为首的护理质量控制小组，对小组成员在科内进行了学习、培训，使质控小组开展工作，并带动了科内护理质量的提高。在八月份由医务部牵头开展科室QC小组活动，护理质控由原来6组质控组发展成8个护理QC小组。

二、严抓各项规章制度的落实

严格落实各护理QC小组成员的职责，使每项督促检查落实到人，增强了人人参与管理的意识。

三、严格质控控制，持续质量改进

1、护士长及QC小组随时进行监督并及时纠正护理工作中存在的问题，对问题突出的在晨会上进行通告，让护士知道存在的问题及解决的方法。对未整改或整改不到位的问题进行持续质量改进。每月各护理QC小组召开检查总结报告分析会，让错误成为财富。

2、每月定期对各种物品及药品进行了检查，每周对抢救车进行检查，及时发现过期物品及药品。保障了医疗护理安全。全年急救物品、药品合格率100%。

3、加强了重点时段的管理，如节假日、双休日、工作繁忙、易疲劳时间、交接班时加强监督和管理。强化护士良好的职业认同感，责任心和独立值班时的慎独精神。迎难而上，敢打狠拼，较好的完成了各项任务。

4、加强重点病人的管理，如危重病人、住院时间较长的病人、老年病人等，把他们做为例会及交接班的重点，对病人现存的和潜在的风险做出评估，达成共识，保证病人得到及时有效的护理。

5、严格执行了安全用药制度和特殊用药制度，及时悬挂各种警示标示，悬挂于醒目位置，提高了安全防范意识。

6、深化护士分层使用，依据病人病情、护理难度和技术要求分配责任护士，危重患者由年资高、能力强的护士负责，体现能级对应。

7、加强了实习护士的管理，对她们进行了法律意识教育，提高了他们的抗风险意识及能力，使他们明确只有在带教老师的指导或监督下才能对病人实施护理。同时指定有临床经验、责任心强具有护师资格或工作3年以上的护士做带教老师，培养学生的沟通技巧、临床操作技能等。

8、护理文书的电子化，使记录更简化，并添加了各电子评估表，对于压疮、跌倒、坠床等高危患者重点防范，减少了安全隐患，使高风险患者评估率达100%。

9、加强护理紧急风险预案的演练。平时工作中注意培养护士的应急能力，提高护士对突发事件的反应能力。

四、加强培训学习，强化法律意识，提升业务技术水平。

每月进行了业务学习2次、护理查房1次及层级培训1次，并鼓励护士自学及时掌握护理工作的发展状态和护理相关的新理论、新技术，通过共同学习提高了护理业务水平。

五、全年护理质量检查结果：

1、病房管理检查

2、护理病历书写合格率100%

3、基础护理检查合格率100%

4、一级护理合格率100%

5、急救药品合格率100％

6、消毒隔离合格率100%

7、护理三基考核合格率100%

8、住院病人满意率96.4%

9、护理安全检查97.4分

10、健康教育检查员97.5分，合格率100

六、存在不足

1、护理人员工作量大，精力分散根本不能深入了解病人整体情况，难以跟上深层次的个性化护理。

2、重书写轻落实，护士忙于书写各种记录和治疗工作，而忽略了护理措施的落实，深入病房的时间相对减少，护士与病人接触的机会也相应减少。

3、由于护理人员自身素质及相关知识缺乏等因素，护理人员的主动服务意识还有待加强，如护士不能及时主动巡视病房，观察病情不全面，健康教育有时落实不及时，内容浮浅，交流沟通还不主动、人性化服务举措还不能完全落实等问题。

篇3：核电站电厂烟囱质控工作要点

DVN烟囱功能及设计参数

在核电厂内, DVN烟囱主要用于排放核岛厂房的污染气体。DVN烟囱要求能够抗安全停堆地震 (SSE) 和龙卷风。当DVN系统不运行时, 安全相关的DVW、DVK系统仍能通过DNV烟囱进行废气排放。

设计参数

最高温度:39.8℃最低温度:-1.2℃

最低相对湿度:Φ=12%, 最大相对湿度:Φ=100%

风速和大气压:

地面10m高度处百年一遇的极大风速值为64.9m/s (厂址地坪标高以上10m标准高度)

大气压力:冬季大气压力101.26k Pa夏季大气压力99.64k Pa (此气象参数参考福清核电站参数)

DVN烟囱组成和结构

烟囱主体是由两根加强复合材料水平管道其直径为φ3000mm和一个喇叭口, 三根竖直管段其直径为φ3000mm, 一趟φ400mm管道及其支架, 检修平台、仪表用平台、安全梯等组成。

2 质控工作要点

2.1 先决条件检查

1) 检查施工图纸及相关文件 (包括设计变更及澄清单等) 必须齐全有效;

2) 烟囱开箱完成, 且无问题;

3) 检查烟囱安装基础及预埋件是否已经移交, 并具有中间移交资料;

4) 检查指导施工所涉及的工作程序、施工方案、质量计划是否经过审批, 且是有效版本;

5) 检查施工单位人员是否具备上岗资格;

6) 检查焊接工艺评定、焊接工艺规程等文件是否齐全有效;

7) 检查施工用主要设备及工机具是否具有有效的检验合格证, 并在标定有效期限内。

2.2 设备检查验收

1) 设备的标识和标记应与相应的技术规格书和图纸相一致;

2) 目检设备及其附件有无损伤, 不应有撞击、划痕、烧伤和变形;

3) 检查地脚螺栓、钢平台、支架及附件:数量、规格、正确, 无锈蚀, 螺纹无损伤, 螺栓和螺母应配合良好;

2.3 基础复测及放线、脚手架的搭设

1) 根据烟囱安装图检查设备基础的位置、标高等是否符合要求, 并做好必要的测量记录, 注意控制基础标高允许偏差:±3mm;

2) 根据设备安装图纸检查在基础上放出设备的安装轴线及定位基准线, 注意设备的安装方位, 安装轴线允许偏差±2mm;

3) 确认2#反应堆厂房安全壳外侧防护墙外表面上锚固烟囱的预埋件已施工完毕且验收合格, 具备安装条件。

2.4 设备运输及现场的预组装

由于烟囱现场安装为高空作业, 为减少作业风险及施工难度, 故有必要现在地面上进行预组装工作。预组装时, 应注意控制以下几点:

1) 烟囱主体运输至预组装现场后, 将设备放置于预先铺设的轨道木或玻璃钢烟囱底托上;

2) 取样装置的预装:依据图纸在φ3000烟囱内壁上找出“取样头固定块”安装位置并钻孔, 将取样管通过“取样头固定块”用M8×90的不锈钢螺栓固定在φ3000烟囱上;

3) φ400树脂管预装:依据图纸在φ3000烟囱上找到垂直支撑及导向支撑的安装位置, 将垂直支撑连接板用M12×60螺栓固定在烟囱内壁上, 用M12×45的螺栓将垂直支撑和导向支撑连接在垂直支撑连接板上, 导向支撑与垂直支撑连接板用螺栓固定后注意用树脂加固, 检查时注意M12×60及M12×45螺栓不可用错;

4) 检修平台和仪表平台的预装:依据图纸将检修平台和仪表平台安装到上段烟囱上, 玻璃钢与上、下检修钢平台之间分别采用δ=10mm和δ=5mm的EPDM橡胶条找平固定, EPDM橡胶条用防水胶粘接在钢构件上;

5) 安全爬梯及吊装片的预装:依据厂家图纸将安全爬梯及吊装片安装到上段烟囱的相应位置上, 检查时注意吊装片安装完毕后用树脂加固;

6) 避雷设备的预装:避雷针共三根, 安装在烟囱垂直上段, 避雷带分为上部避雷带、下部避雷带、扁导线, 避雷针通过三根扁导线与上部避雷带连接。

2.5 28.900m标高烟囱固定支座及斜拉杆的吊装及安装

烟囱支座的支架部件运输至吊钩正下方, 通过吊装带及卸扣与吊钩连接;

起吊前检查, 检查吊装带与塔吊吊钩的连接, 起吊时, 先将支座缓缓吊起到支架刚脱离支承面程度, 然后, 稳定不动, 以观察起吊情况, 以便及时调整。如此反复待一切正常后, 缓慢起吊设备离支承面500㎜高度, 稳定不动, 观察支架稳定状况及塔吊运行情况, 待一切正常, 方可起吊设备, 通过起升、变幅、回转、下降等一系列动作后, 将支架放置与+28.900m标高的脚手架工作平台上;

支架焊接板通过放线找出与2#反应堆安全壳外侧预埋件的连接位置, 打磨完成后, 支架焊接板焊接于预埋件 (P4919、P4920) ;

将垂直支撑座固定架用螺母固定在焊接板上, 此处用双螺母锁紧并用防滑胶防止螺母松动;连接垂直支撑座组合及斜拉杆;安装斜拉杆时要注意检查四根斜拉杆螺纹方向, 保证与两根斜拉杆中间连接件螺纹方向相反。

安装支撑箍, 并用防水胶将δ=5mm的EPDM橡胶条, 黏贴在支撑箍与烟囱接触面的钢构上。

2.6 38.080m标高烟囱支座的吊装及安装

起吊前检查同28.9m, 将支架放置与+38.080m标高的脚手架工作平台上;

支架焊接板与拉杆铰接锚板通过放线找出与2#反应堆安全壳外侧预埋件的连接位置, 打磨完成后, 应进行支架焊接板与预埋件 (P4925、P4928) 焊接。但此时万万不可焊接, 此时若焊接, 待竖直下段安装后, 水平度及垂直度便无法调节。拉杆铰接锚板与预埋件 (P4926、P4927) 焊接;将导向支撑固定架、斜拉索固定架用螺母固定在焊接板上, 此处用双螺母锁紧并用防滑胶防止螺母松动;

将垂直导向用倒链固定在导向支撑固定架上, 并用防水胶将δ=5mm的EPDM橡胶条黏贴在烟囱与导向接触面的钢构上, 等烟囱竖直下段管吊装到位并调整垂直度后焊接。

2.7 竖直管下段吊装就位及安装

将放置于现场的竖直管下段外保护拆除, 主起重机通过吊装带、卸扣及十字平横梁与设备连接, 采用辅助汽车吊用于辅助吊装;

起吊前检查同28.9m, 对不锈钢部件与铁素体钢部件直接接触应采取必要的隔离 (麻布或木板隔离) 措施, 防止设备受损或设备的不锈钢部件与铁素体钢部件直接接触;

待烟囱管段吊至相应位置后 (垂直度及标高合格) , 立即用螺栓将+28.900m标高处垂直支撑组合及支撑箍组合安装完成, 因为还要调整管段的水平度及垂直度, 此时要做临时固定措施, 待管段水平度垂直度调整完成后, 再进行+38.080m处导向支架焊接板与预埋件 (P4925、P4928) 焊接。焊接完成后用螺栓将导向支撑箍安装完成;

竖直管下段内部脚手架的搭建至+38.080m, 用于φ400树脂管的安装;

竖直管外部脚手架的搭建至+51.400m, 保证在45.200m处有操作空间 (并设置操作平台) , 用于安装45.200m处的烟囱支架。

2.8 45.200m标高烟囱固定支座的吊装及安装

烟囱支座的支架部件运输至吊钩正下方, 通过吊装带及卸扣与吊钩连接;

起吊前检查同28.9m, 将支架放置与+45.200m标高的脚手架工作平台上;

通过测量放线找出支架焊接板与2#反应堆安全壳外侧预埋件的连接位置, 打磨完成后, 将支架焊接板焊接于预埋件 (P4930、P4931) 上;将导向支撑固定架用双螺母固定在焊接板上, 并用防滑胶防止螺母松动;将垂直导向用倒链临时固定在穹顶上, 并用防水胶将δ=5mm的EPDM橡胶条黏贴在烟囱与导向接触面的钢构上, 等烟囱竖直中段管吊装就位并调整好位置后焊接。

2.9 竖直管中段吊装就位及安装

将放置于现场的竖直管中段外保护拆除, 主起重机通过吊装带、卸扣及十字平横梁与设备连接, 采用辅助汽车吊用于辅助吊装;

起吊过程同竖直下段;

待烟囱管竖直管中段吊至相应位置后 (垂直度及标高合格) , 将45.200m标高处垂直导向焊接在导向支撑固定架上, 焊接完成后用螺栓将导向支撑箍安装完成。连接烟囱竖直管的中段与下段, 连接方式为法兰连接, 法兰间用δ=5mm的EPDM垫圈密封;如果法兰之间有不可消除的缝隙需在内侧用玻璃钢糊制;

竖直管中段内部脚手架的搭建至+51.400m, 用于φ400树脂管的安装;

竖直管外部脚手架的搭建至+62.300m, 保证在52.300m处有操作空间 (并设置操作平台) , 用于安装烟囱的附件及烟囱的钢平台。

2.1 0 竖直管上段吊装就位及安装

将放置于现场的竖直管上段外保护拆除, 主起重机通过吊装带、卸扣及十字平横梁与设备连接, 采用辅助汽车吊用于辅助吊装;

起吊前检查同28.9m;

待烟囱竖直管上段吊至相应位置后 (垂直度及标高合格) , 连接烟囱竖直管的上段与中段, 连接方式为法兰连接, 法兰间用δ=5mm的EPDM垫圈密封;如果法兰之间有不可消除的缝隙需在内侧用玻璃钢糊制;

竖直管上段内部脚手架的搭建至+62.300m, 用于φ400树脂管的安装;

将已组装完成的钢构平台 (+53.800m平台与59.800m平台) 分解成左右两部分, 按要求在烟囱上找到与钢平台连接的螺栓孔及钢平台支撑环, 按施工图纸要求进行安装, 钢爬梯与烟囱及钢构平台的通过螺栓连接固定。

2.1 1 取样管、φ400树脂管、流量计的安装

1) φ400树脂管的安装:通过烟囱内部搭设的脚手架, 将吊装到位的φ400树脂管采用承插连接的方式进行粘结;

2) 取样管的安装:通过烟囱内部搭设的脚手架将各段取样管用连接头进行连接;

3) 流量计装置安装:根据流量计装置安装要求进行。

2.1 2 烟囱水平管段与弯管段软接头的安装

1) 将放置于现场的水平管段外保护拆除, 履带起重机通过吊装带、卸扣及十字平横梁与设备连接;起吊前检查同28.9m;

2) 烟囱水平段安装时用垫片组进行调整找平 (初找于就位相结合) , 借助于钢板尺、水平仪、线坠测量设备标高、位置及水平度;

3) 烟囱竖直管段与弯管段的连接通过法兰进行连接;

4) 水平管段与弯管段的连接采用软接头的形式, 水平管段与弯管段的间距为500mm, 两管段与软接头接触面应该擦拭干净, 且加入橡胶垫圈, 通过M22的螺栓将软接头固定在两管段中间, 每侧各64颗;依据图纸组装两半喇叭口并连接到水平管段上。

5) 水平管段地脚螺栓灌浆

灌浆前, 应先对烟囱水平段的平正情况进行复查, 然后将地脚螺栓孔内清理干净, 检查地脚螺栓是否已钩住预埋钢筋, 地脚螺栓任一部分离孔壁的距离应大于15mm;地脚螺栓底端不应碰孔底;预埋在混凝土中的锚固件应无油渍;灌浆时设备不得移动, 螺栓应保持垂直, 灌浆前应做好隐蔽工程记录, 检查时注意灌浆后的养护工作;

6) 水平管段喇叭口的胶结及墙体的灌浆

水平管段喇叭口安装于NX厂房NB861房间内, 水平段喇叭口应在设备运至现场后直接通过螺栓安装在水平管段上;待水平管段安装完成后, NB861房间安装孔洞方可通知土建单位进行灌浆封堵。

2.1 3 烟囱及支架的补漆

在安装过程中对设备本体及支架打磨破坏处应进行补漆, 涂层配套:PEC200, 涂料供应商:中海油常州涂料化工研究院。颜色要求——烟囱本体:浅灰色;钢结构:蓝色RAL5005。

3 结论

通过以上论述可以看出, 核岛DVN烟囱安装检查时, 施工工序及安装控制参数较多, 高空作业较多, 风险因素也多, 控制起来较为复杂, 本文从DVN烟囱的系统功能, 烟囱的结构形式、先决条件检查、吊装运输、安装及灌浆等方面进行了阐述, 希望对专业技术人员有所帮助和借鉴。

参考文献

[1]DVN系统烟囱技术规格书.0425G5040.

[2]油漆程序.FQX27400002608A44GN.

[3]烟囱总装图.FQX27400001608A44DD.

[4]烟囱与反应堆连接支座图.FQX27400002608A44DD.

[5]竖直管道支架导向图.FQX27400003608A44DD.

[6]水平管段支架图.FQX27400004608A44DD.

[7]检修平台和仪表平台图.FQX27400005608A44DD.

[8]安全爬梯图.FQX27400006608A44DD.

[9]取样头、取样管和避雷设备图.FQX27400007608A44DD.

[10]Φ400乙烯基加强树脂管.FQX27400008608A44DD.

[11]HAF602民用核安全设备无损检验人员资格管理规定.

篇4：内科质控工作总结

关键词：废气国控重点污染源；监督监测；质量控制

1.前言

为落实《主要污染物总量减排监测办法》（国发[2007]36号）[1]对现实中污染源监督性质控工作的相关要求，文章结合实际提出了国控重点污染源废气监督性监测质控抽测考核内容等，其中抽测考核全过程严格按照国家废气监测技术规范等逐步进行。这样可以及时了解和掌握重点污染源监督性监测数据质量状况，促进污染源监督性监测质量控制工作的开展，提高监测数据的代表性、准确性和可比性。

2.废气质控抽测工作具体内容

在目前我们国家中的废气质控抽测工作一般是由质控工作检查和现场抽测两大部分组成。

其中质控的检查工作一般又包括查阅监测档案和监测报告，同时还包括检查污染源监测全过程是否按照《固定源废气监测技术规范》（HJ/T 397-2007）[2]及《固定污染源监测质量保证和质量控制技术规范（试行）》（HJ/T 373-2007）[3]等方面的要求做好监测质控工作及监测数据受控情况。

而现场抽测工作又分为现场资料调查、仪器校验及准备、数据处理、抽测报告编写等。

3.污染源监督性监测质控抽测工作中存在的问题

3.1采样平台和监测断面设置不规范。在实际的抽测工作中，由于监测现场操作平台空间有限，再加上采样平台不符合规范导致监测人员现场操作不方便。部分监测平台较高，但未设置可达的Z字梯/旋梯/升降梯，增大了现场工作强度也对监测人员的人身安全造成威胁。

为保证气流的稳定和颗粒物的均匀分布，在《固定污染源排气中颗粒物测定与气态污染物采样方法》（GB/T16157-1996）[4]和《固定源废气监测技术规范》（HJ/T 397-2007）[5]中明确这样要求采样位置应优先选择在垂直管段，采样位置应设置在距弯头、阀门、变径管下游方向不小于6倍烟道直径和距上述部件上游不小于3倍烟道直径处，同时避开管道弯头和断面急剧变化的部位等。

3.2监测仪器与监测方法不统一，导致的监测数据可比性不强。在目前的监测工作中，由于我们采用不同的仪器导致的方法原理也有所不同，这样监测结果也会有误差。

3.3监测能力建设没有完全到位。由于允许排放限值越来越低，这样现在使用的手工监测方法也不能满足日益发展的需要，随着科技的发展逐渐暴露出不能满足测量的准确性。而且随着部分企业环保投入的增加，CEMS的装备水平优于监测机构的监测设备能力，存在用测量精密度不高的仪器来检验测量精密度高的仪器的可能。

3.4仪器使用中导致监测结果出现的偏差。一般来说，在使用的烟气分析仪，它在开机后会自动校准，在这个过程中它会把二氧化硫、氮氧化物等传感器校为0。当现场环境空气污染严重时烟气分析仪开机后会将环境空气中的二氧化硫、氮氧化物的浓度扣除进行自动校准，此时测试则会造成测试本底值偏高实际结果偏低。

4.措施及建议

4.1加强手工监测质控工作。在手工监测质控工作中我们一定要严格按照《固定源废气监测技术规范》（HJ/T 397-2007）、《固定污染源监测质量保证和质量控制技术规范（试行）》（HJ/T 373-2007）的要求，保证监测过程符合规范要求。

4.2配备污染源现场监测设备。在实际的监测中，要配备像紫外荧光法和红外法多组分气体分析仪这样的高精度现场监测仪器设备，提高测量结果准确度和数据可比性。

4.3优化监测断面位置。CEMS在具体安装的时候，确保在互不影响测量的前提下，手工监测采样位置与CEMS测定位置尽可能靠近。同时也要尽可能选择与规范要求相近的监测位置。[6]

4.4监测结果出现偏差的处理措施。在仪器开机时一般要在清洁环境空气中开机，在仪器显示值变化趋于稳定记录或打印数据，保存数据后将采样探头取出，置于环境空气中清洗，直至仪器示值符合说明书要求后再关机。

4.5加强相关技术标准的制定。这方面的技术标准主要是指污染源现场监测和仪器设备技术标准的研究、制定，及污染源现场多组分监测和自动化监测等关键技术的研究，并解决仪器设备的现场环境适应性、运行稳定性和数据可靠性问题。

总结

经过上文的分析阐述，我们得出只有对污染源监督性监测质量控制工作得到进一步规范，才能促使污染源监测水平得到进一步提高，并有效促进国控污染源监督性监测工作的有序开展，也才能有利于促进国控重点污染源监测工作朝着更加规范化、科学化的方向发展，对进一步扩大国控重点污染源监测数据的使用范围，实现国控重点污染源监测工作更好地服务于环境管理工作，更好地服务于我国经济社会发展有着重要的指导意义。

参考文献：

[1]国务院.主要污染物总量减排监测办法[Z].2007-11-17

[2]HJ/T 397-2007，固定源废气监测技术规范[S]

[3]HJ/T 373-2007，固定污染源监测质量保证和质量控制技术规范（试行）[S]

[4]GB/T16157-1996，固定污染源排气中颗粒物测定与气态污染物采样方法[S]

[5]HJ/T 397-2007，《固定源废气监测技术规范》[S]

[6]HJ/T 75-2007，固定污染源烟气排放连续监测技术规范（试行）[S]

篇5：内科质控工作总结

为切实提高我院医疗质量水平，进一步加强和规范医疗行为，确保医疗安全，按照院领导班子总体部署，对质控办的定位、职责、今年的工作计划做如下说明：

一、我院质控办定位：

大质控，即：以三甲评审细则为依据，结合医院《综合目标管理方案》，对各职能部门的工作情况进行督导检查，从而使各职能部门更好地服务于临床一线，使我院各项工作有计划、有实施、有督导、有反馈、有整改，最终走上规范化、常态化的管理轨道。

二、质控办主要职责及工作计划：

1.对职能科室和临床科室的质量控制：以三甲医院评审标准为依据，不定期邀请院外专家来院督导，定期组织院内专家、人员对各部门、科室PDCA的落实情况进行检查，与综合目标挂钩，实现奖惩兑现。具体计划是：

（1）对行政职能科室的质控：大家看到我们新一年的综合目标管理方案已经出台，今年的综合目标结合三甲细则进行了大幅度修改，责任部门更加细化、明确。在督导检查方面，医院将建立临床一线医务人员对职能部门、医技科室工作情况的评价制度，对他们的工作情况进行客观评定；另外，质控办将每月抽查职能部门工作情况，凡敷衍了事，不按照管理职责认真到临床监管的职能部门，将扣罚相应部门负责人当月的岗位津贴；（2）职能科室对临床、医技科室的质控：各职能部门每月应对临床和医技科室进行检查，将扣分项于15号前报送质控办，质控办会通过抽查落实，将扣分项报至规财部。因此，下一步需要科室做的是：自2013年4月起，临床、医技各科室（或各专业组）需成立科室质量管理小组，原则上以3-5人为宜，须包含科主任（专业组长）、护士长、科室质控员；科主任（专业组长）为科室质量管理小组第一责任人，质控办负责对科室质控员进行相关知识的培训。

2.医疗数据通报：各职能部门要将科室质控员报送上来的一些核心指标于每月15号之前交质控办，质控办汇总、排名后将在每月的最后一次周会上进行反馈。

关于这一点，需要信息中心和科室质控员的配合：综合目标管理方案中的很多指标可以从信息系统中收集，质控办将与信息科沟通直接调取；但某些暂时不能提取的，将由科室质控员每月进行自查，职能部门核查后报送质控办。

3.职称聘用前技能考核：今年将建立起《聘用前技能考核制度》，凡已取得相应资格但尚未聘用的中级、副高职人员，聘用前均需通过此临床技能考核，考核相关政策制定和实施由质控办负责，考核不通过医院将不予聘用；（考核具体内容已挂院内网--质控管理栏目下，请大家认真阅读）。

4.培训：根据医院实际需求制定培训计划，邀请外院专家进行讲座，并督促各相关部门按时进行不同层次、不同人员结构的培训。科室质控员和院级质控员的相关检查知识培训由质控办负责，其余培训依旧由各职能部门负责。

下一步需要职能部门做的：请各职能部门将本培训计划于4月15日前上报质控办，如医务部的“三基三严”培训；护理部的相关培训；科教部的研究生、实习生、住院医师培训；院感科的院感内容培训等等，质控办会督促各职能部门落实计划，并将实施情况作为职能部门的考核内容之一。

5.患者满意度调查和随访：

满意度调查方面：质控办将全面深入做好这项工作，“患者满意度调查表”已挂在院内网--质控管理栏目中，请各位审核，如没有其他意见，今后将针对住院和门诊病人发放；另外我们将“患者满意度调查箱”安放在各个病区、门诊各楼层，以收集患者意见和建议。质控办将分门别类汇总这些意见并反馈给相关科室，督促这些建议的整改和落实，通过这项工作使我院服务质量与内涵有实质性提高。

篇6：医院质控工作总结

医院质控2013年度（1-10月）工作总结

院部各位领导：

质控科在这一年里质控科紧紧围绕医院“创建二级甲等医院和加强医院质量管理”为工作为重点，着力持续提高医疗质量，确保医疗安全为核心开展工作，建立与完善了医院医疗质量管理和控制的文件、制度、方案、标准等系列资料的制订、撰写、编辑、印制、辅导、落实、督查工作。

编制了我院首部指导书籍4部，工作手册1部，记录册3部，简报1份，实施方案1部，评审任务分解书2部，组织框架图1幅。以及本年度完成的重点工作总结如下：

（一）、提高医疗质量管理水平，建立医院医疗质量管理的长效机制，结合医院的实际情况，我科做了相关系列工作及编制书籍如下：

1、编制了《**人民医院医疗质量管理与控制文件汇编》，该书共七章，372页，39万余字。包括内容，涵盖了医疗、护理、感控各方面的质量管理组织制度20项，质量控制的计划与方案15个，质量检查标准66项，附表30各等等。为全院的各方面工作提供支持指导和保障作用。

2、编制了《**人民医院医疗卫生法律法规汇编》，该书153页，23万9千字，收集了卫生部相关的卫生法律法规26部，包括了执业医师法、医疗事故处理条例、侵权责任法等法律法规，帮助医院人员懂法普法，为我院的各方面工作提供法律依据。

3、编制了《**人民医院质量管理控制流程与流程图“上册、下册（护理分册）”》两部，该书共九章，526页，500余幅图，2万5千余文字说明。此书涵盖了医院工作的各个方面，包括医院管理控制体系、医院行政医疗、护理、门诊、院感染、中医、后勤、设备质量管理控制流程与流程图以及医院应急预案流程与流程图。用图文结合的方式，简明扼要地描述了医院的流程控制。

4、《**人民医院科室质控与持续改进记录手册》，此手册要求各科室填写科室简介、科室人员基本情况，1-12月科室日常医疗（护理）质量管理控制与持续改进记录和医疗控制的工作总结等方面，用于评估各科室全年工作情况，是科室主任的指导用书。

5、《**人民医院医技科室危急值报告登记本》和《**人民医院临床科室接危急值报告登记本》，能够及时的报告和登记危急值。

6、《**人民医院质控科医疗质量控制调查记录本》

7、建立与编辑了《医院医疗质控简报》，对各业务部门工作进行总结分析，对工作中存在的不足的部门提出改进意见，对整改效果进行评价，同时在医院相关部门进行公示。

8、编制医院医疗质量管理组织体系框架图。

9、完成其他系列质控文件材料等工作。

（二）在创建等级医院方面，我科在《二级综合医院评审标准实施细则2012》的基础上，编制了如下书籍： 1《、**人民医院评审工作任务分解书》，此书将各章节的任务要点具体地分解到承担部门、配合部门、负责领导，并列出了评审要素、评价要点、评审标准和相应的检查方法。

2、《二级综合医院评审手册2012与**人民医院评审工作任务分解书》的合订本，以便于指导医院各部门与操作之用。

3、《**人民医院“二级甲等综合医院”评审工作实施方案》，该书讲述了我院各个阶段的实施步骤、工作方法、具体措施和相应医技临床科室必备的资料要求。

（三）、为能够及时反映各科室存在的问题，督导医疗质量持续改进，我科每月月初向各职能科室搜集质量管理控制与持续改进工作总结报告，根据各科室上报的信息，结合我科抽查的情况进行全面总结，形成反馈意见，并与每月质控简报一同发至全院各临床、医技、业务职能科室。

（四）、定期、不定期的对我院其他医疗质量方面等进行抽查和指导，发现问题及时反馈至相关科室督促整改，对检查结果进行分析、汇总。2013年10月篇三：2014年质控科上半年工作总结 2014年质控科上半年工作总结根据医院政治部通知及部领导指示精神，现将质控科2014年上半年完成的工作总结如下：

一、基本情况

半年来，认真贯彻院党委提出的“强化品质年”的总要求，围绕质控科提出的2014年“1〃10”计划，在提高“执行力”和“落实力”上狠下功夫，基本上有效有果的完成任务，人人各司其职。不断加强科室人员培训和工作能力提升，认真学习先进的质量管理理念和办法，其中参加了2次全国相关学术会议，同时科室利用交班会、书刊杂志的相关论文等方式交流学习。接待友好单位参观学习2次，互相交流学习，运用学习成果，结合医院实际情况，改进质控方法，持续改进医疗质量。一是，继续狠抓培训教育，质控科先后进行2次新进医师的岗前培训教育，深入临床一线授课，邀请著名专家教授全院授课等，打牢基础，稳固基石，逐步强化医疗品质。二是，常态化狠抓病历质量控制。2014年一季度全院共计出院27306人次，质控科通过下科室现场检查、住院总医师抽查等多种方式，共抽查运行病历8270份，抽查率为30.29%；发现问题13508条,平均每份病历存在问题1.80条。终末病历质量控制中，质控科组织专家对2014年1-3月10日全部死亡病历质量进行了全面检查，共计检查死亡病历88份；同时，组织各个科室二线医师及住院总医师进行了出院病历抽查，共计抽查560份。另外，协助各级医师完善运行、出院病历1500余份。三是，参加科室疑难病例讨论、死亡病例讨论及全院会诊42次，参与科室质量

与安全管理团队活动5次等，充分体现“走动式管理”，适时深入科室进行个案质控、全程质控，与科室主任、专家教授及各级医师交流如何提高医疗质量相关行为，提高执行力。四是，认真落实院级持续改进项目，力推取得成效。

二、主要工作

（一）以“标准”强化医疗质量管理，保证医疗安全

1、为了规范和促进医院医疗质量培训教育工作持续性、系统性、有效性的进行，在拟草《医疗质量缺陷培训教育管理实施办法（试行）》和《病案质量控制管理实施办法（试行）》、《科室首席质控专家管理办法》等制度的基础上，多次征求医疗质量管理委员会和病案质量管理委员会各委员及质控专家的意见及建议，反复进行修改完善，提高其合理性和可操作性。

2、根据医院质量考评办法，质控科对《医护质量考核办法》中部分考评细则进行了修订，完善考评项目，使考评工作更具有针对性，科学性，客观性。

3、根据等级医院评审要求，结合科室工作计划，于4月10日召开病案管理委员会。会上，各委员针对《病案质量控制管理实施办法（试行）》相关内容进行了热烈的讨论，并结合自身工作实际，提出了很多宝贵的意见及建议。同时，就我院目前的病案质控办法、影响病历质量的因素、提高病历管理水平和质量控制pdca循环步骤等进行了学习与讨论，让科室质控小组更好的开展科内病历培训及质控工作。

4、为进一步加强病历内涵建设，提高病历质量，质控科于5月14日

—22日举行了优秀病历展评活动。展评活动共计展出本院优秀病历10份，外院优秀病历5份，参展医师及学生达800余人，参展率大于93%。另外，参展人员还提出宝贵意见及建议，为质控科进一步做好病历质控工作提供参考资料。

5、质控科邀请院内著名专家何作云教授于6月18日晚进行全院授课，针对科室各级医师讲解了 “入院记录诊断的正确填写”，同时对如何当好一名医生进行了传经送宝，反响强烈。

6、更新质控医师队伍，持续发挥有效作用。改变以往医院聘请模式，由科室自行推荐质控医师，同时融入去年优秀住院总医师，共同强健质控队伍力量，有效发挥质控作用，持续改进医疗质量。

（二）全程管控，常态化督查

一是，根据《医护质量考核办法》相关标准及要求，质控科每月进行定期考核，考核内容主要包括病历书写质量、满页打印、48小时病历错误信息修改情况、科室每月自查运行（出院）病历≥10%、科室甲级病案率、科室质量与安全管理团队开展情况、培训教育考核等，保证医疗质量安全落实到质控工作的每一个环节。同时汇总考核情况，及时上报至医疗科。二是，每季度定期组织临床专家教授、住院总医师及部分职能科室，全面检查出院病历、死亡病历质量。三是，坚持通报讲评制度，充分发挥“两会”曝光效应，将发现的问题通过院周会、住院总医师例会进行通报，反馈性的促进全面质量的持续提高。上半年共计周会通报3次，住院总医师例会11次，每次形成纸质讲评材料，不定期进行例会内容传达情况的抽查。四是，根据住院总医师管理规则，每月对住院总医师进行了常态化

考评，包括会诊情况、科室质量督查情况、参加住院总医师例会情况等。五是，常态化深入科室督查核心制度落实情况，组织临床质控医师每月下科室进行一次现场督导病历质量，发现问题现场整改。

（三）落实专项检查，认真整改

1、根据文件的相关要求，积极做好迎检准备，督促科室做好对标、自查及整改工作，同时配合迎检办公室做好医院自评、总结分析等工作。

2、主动、积极、创新地做好“回头看”及整改工作。根据“回头看”检查方案，质控科对临床科室病历质量进行对标抽查，形成总结分析报告，上报品质办。同时做好本科迎检准备，对存在的问题及时整改。对病历质量对标检查存在问题也及时反馈回临床科室，督促科室整改。

3、积极配合医保科做好迎接重庆市医保专项检查工作。协助医保科工作人员对2013年1月以来的出院病历及现行运行医保病历进行抽查，主要针对医保危重患者、24小时重复入院患者及10日内重复入院患者情况等内容。

（四）以“牵牛鼻子式”管理，积极推动科学化持续改进医疗质量

1、为了更好的发挥科室质量与安全管理团队作用，质控科选取试点科室，与联络员座谈交流，共同探讨团队活动的项目选取及开展方式，为持续改进科室医疗质量打下基础。

2、为加快医院电子病历信息化建设步伐，质控科积极配合信息科，协助组织临床医师到兄弟医院进行参观学习，做好电子病历的功能收集，提供病历质控需求，竭力完善新版电子病历功能，为今后的信息化电子病历质控提供高效、便捷的途径。

三、存在的不足

1、对部分常态化督查工作没有定期进行总结分析，效果对比不明显，不利于医疗质量的持续改进。

2、每月质控科医疗质量考核方式较局限，考评数量值仍显不足。

3、培训教育工作开展不够，存在怕得罪人的心理，培训教育对象多局限于个人。

四、下一步工作打算

一是，继续推动质控科的组织结构建设。继续推动质控科组织结构建设，强化组织文化的形成，特别是在新制度的落实上下功夫，提高执行力和落实力。二是，充分发挥质控培训教育作用。切实执行培训管理办法，积极对符合培训的科室或个人进行培训教育，建立起高效、有效、成本低的质控模式。三是，争取在电子病历信息化质控上有新的突破。继续配合信息科完善电子病历及质控软件的完善，提高工作效率，增强质控效果。四是，继续抓好科室质量与安全管理团队的试点工作。与试点科室联络员紧密联系，座谈交流，积极、主动、创新的做好科室质量持续改进工作。五是，主动做好“回头看”整改工作。按照工作计划，科内自行进行“回头看”对标检查工作，做好总结分析工作，对科室及职能部门发现的问题及时沟通解决，督促整改措施；对本科的问题及时完善，力争创新性地开展质量持续改进工作。六是，做好持续改进项目工作。做到点面结合，常态化、长效化地持续改进医疗质量。七是，争取较好地完成领导及机关交办的其他任务。对重大、重要事项及时请示汇报，积极做好上传下达工作。篇四：医院质控办工作总结

医院质控办工作总结

院质控办工作总结

新年伊始，岁律更新，我们满怀豪情的跨入2010年。

刚刚过去的2009年，是极不平凡的一年。我们在区委、区政府及区卫生局党委的正确领导和关怀下，院领导班子始终以“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻实践科学发展观，紧紧围绕创建三级医院的目标，坚持治病救人的根本宗旨，和全院广大职工同心协力、真抓实干、努力拼搏，全面完成了区卫生局下达的各项目标任务。全年诊疗230688人次，其中门诊接诊174614人次，健康体检19162人次，急诊科接诊病人38912人次，出诊673人次，全年共收治住院患者12180人次，完成各类外科手术及介入手术2903例，取得了较好的成绩。回顾一年来的工作，我们主要取得以下六方面的成效。

一、以学习实践活动为契机，加强学习和教育，全院职工的工作作风进一步转变。

一年来，院党总支始终把学习教育作为提高职工素质的重要措施来抓，以开展学习实践科学发展观活动为动力，在提高政治理论水平上和用科学发展观指导工作实践上下功夫，不断把活动引向深入。结合医院的实际，开展心得交流、专题调研、医疗技术交流、护理技术比武等一系列丰富多彩的活动。全院职工每人学习时间达20学时，人均撰写学习笔记一万字、心得体会1篇。重点开展了六项活动：一是开展了“以病人为中心”医疗安全专项检查活动。二是加强人才队伍建设，根据用好现有人才、培养优秀人才、引进急需人才的思路，组织人员到上海、兰州、西安等地参加学术交流会9次，到广州解放军458、181两所医院参观学习先进经验等方式开展调研，充分听取和吸收社会各方的意见或建议，完成了调研报告。三是加强了医护人员“三基三严”培训和考核，提高了技术水平和服务能力。四是加大核心制度的执行力度，做到定期不定期的检查和督导，发现问题及时纠正和处理，确保医院各项工作良好运转。五是开展“扶贫帮困，送医下乡，健康教育”等献爱心帮扶活动。六是积极开展社会调查和满意度测评活动，发放《门诊病人满意度问卷调查表》、《住院病人满意度问卷调查表》、《社会满意度问卷调查表》共300份，调查结果满意率为95%。

在开展工作作风集中整顿活动中，对工作中的“慢”、“混”、“散”、“满”、“副、“懒”、“庸”、“差”八个方面的问题，院总支非常重视，分工负责，由各分管院长牵头组成督察小组，按各自的任务，深入各科室，深入病人中广泛了解，听取广大患者对医院、科室及医护人员在工作作风、诊疗过程、药品收费

等方面的问题、意见，将反映的问题调查核实，归类分析研究，查找原因，制定整改措施并督促落实。

通过学习实践科学发展观和干部工作作风整顿活动，全院党员干部职工对方针政策学习有了明确的认识，政策理论水平和工作技能得到了提高，推动了医院的各项工作顺利开展。

二、以规范管理为基础，落实岗位责任制，服务质量进一步提高。

医院始终把“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念作为医院各项工作的出发点和落脚点，发挥科室和科主任管理的职能作用，逐级落实岗位责任制，实现了“三高一低”的工作目标。即：治愈率大为提高，医疗安全系数大为提高，患者满意度大为提高，医疗纠纷明显降低。

（一）、狠抓医疗安全显成效。在医疗安全工作上，各科室都按照医院安全制度规范操作。医务科按照《医疗安全评议制度》，组织全院每月召开一次医疗安全分析会议，查找问题和安全隐患，及时提出整改意见并督促落实。组织医护人员认真学习医疗卫生法律、法规及医疗技术操作规程，不断提高医护人员的法律意识，正确引导医护人员与患者之间彼此沟通理解，营造文明和谐的工作氛围。质控科坚持高标准，严要求，努力完善管理制度，规范医疗行为。依据《病历书写规范》、《甘肃省住院病历质量评价标准》，结合我院实际。一是制定了《环节病历考核方案》，使环节病历考核条理化、细则化，使奖励及处罚均有据可依、有章可循;二是制定了《会诊医师名录》、《手术分级管理制度》、《病历借阅管理规定》。从院内会诊、手术分级管理、归档病历借阅等方面着手，防范医疗安全漏洞的出现。三是对三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、重大手术术前审批报告制度、科主任查房制度、会诊转诊制度、临床抗菌药物应用管理制度等核心制度执行情况每季度进行一次专项检查，从病历质量、落实记录两方面进行督导。全年抽查辅助检查申请单共8种2000余份，通过对医疗质量全程监控和管理，医疗纠纷较去年有明显的下降。同时，进一步加强院内感染防控工作，感染科每月定期或不定期对全院消毒灭菌效果进行监测，对手术室、供应室、口腔科的高压灭菌器的灭菌效能进行生物学、化学、物理等效果监测。每月定期对手术室、供应室的灭菌物品、内窥镜室的内镜镜腔、活检钳等进行监测及不定期抽检。对使用中的含氯消毒剂浓度每日监测、灭菌剂每周监测，定期对全院使用的一次性医疗器械、器具的相关证明进行抽查审核。为了合理应用抗菌素、降低药品使用率，组织全院职工进行感染知识考试一次。以上措施以确保医疗工作安全。

（二）、提升业务水平上台阶。为了更进一步的提升医疗业务水平，加强学科建设和人才梯队建设，医院推荐医德高尚、责任心强，有上进心的中青年业务

骨干外出进修，全年共选派20人次医务人员外出到省内、外三级医院专科进修学习。同时积极探索开展新业务，全年各科开展新业务、新项目45余项。其中：呼吸、肿瘤内科开展了：1.舒利迭联合塞托溴胺吸入治疗慢性阻塞性肺疾病;2.中心静脉压导管穿刺闭式引流术局部注入沙培林治疗癌性胸水、心包积液及腹水。消化、内分泌、肾病内科开展了：1.十二指肠镜下行：(1)逆行胰胆管造影，(2)奥迪氏括约肌切开术，(3)网篮取石、碎石术;(4)鼻胆管引流术，2.生长抑素微量泵下治疗消化道大出血、重症胰腺炎;3.选择性腹腔动脉造影下行：(1)脾动脉栓堵治疗门脉高压、脾功能亢进，(2)肝血管瘤栓塞治疗，(3)消化道肿瘤灌注化疗，(4)消化道出血部位的定位诊断及局部用药止血治疗，4.腹水浓缩静脉回输术;内分泌专业开展

1、胰岛素泵的装置，2.诺和锐30r小剂量多次皮下注射治疗初发2型糖尿病;3.碳酸锂治疗难治性甲亢。神经、血液内科开展了：全脑血管造影。心内科和肾内科新开展的业务在后面重点科室建设中叙述。儿科、新生儿科开展了：1.新生儿末梢血糖测定及低血糖、高血糖的干预治疗。2.败酱草液湿热敷治疗新生儿脓疱疮的临床研究。普外科开展了：1.乳腺导管造影术，2.灌洗疗法及白芨灌洗液在结肠人工肛门术后的临床新应用3.切割吻合器在切除肺大疱中的技术应用。骨科开展了：1.老年人股骨粗隆间骨折人工股骨头置换术;2.经侧前方椎管减压、植骨、椎体钉棒系统内固定术;3.皮肤软组织扩张器植入皮肤扩张术。神经、胸心外科开展了：1.多根多段肋骨骨折切开复位内固定术，2.颅骨成形同期脑室腹腔分流术，3.颅内金属异物取出术，4.后颅凹开颅小脑出血血肿清除术。泌尿外科开展了：1.肾血流阻断肾部分切除术，2.右肾输尿管、膀胱根治性切除+左肾输尿管腹壁造瘘术。妇产科开展了：1.子宫背带缝合术对剖宫产术中子宫收缩乏力性出血的治疗，2.子宫动脉栓塞术对子宫肌瘤的治疗。手术室开展了：1.喉罩在全麻腹腔镜手术中的应用;手术室室间质量控制。ct室与放射科及呼吸肿瘤内科共同开展了：1.ct引导下肝脓肿穿刺引流术;肾脏单发囊肿穿刺引流术;肺部肿块穿刺活检术。b超室开展了：1.复杂先心病的彩超诊断，2.重症缺血性心脏病的彩超诊断，3.四肢血管的彩超诊断。检验科开展了：人类白细胞抗原基因b-27检测。

（三）、强化科室建设出效益。在注重呼吸内科、普通外科、骨科、妇产科等传统优势科室建设的同时，努力加强新业务科室的建设。微创诊疗中心、中医康复中心已具规模，运转良好，效益显现。介入诊疗中心全年共完成各种介入手术302例,其中心脏介入224例,外周介入68例,神经介入10例。心血管科开展了：1.急诊冠状动脉支架置入抢救治疗心肌梗塞，2.心脏电同步化治疗，3.巨大房缺、动脉导管未闭的封堵，4.床边紧急心脏起搏，5.肾动脉狭窄的支架置入等。周围介入开展了：1.超精选双侧子宫动脉栓塞术治疗症状性子宫肌瘤，2外伤性假性动脉瘤的介入—外科复合手术治疗，3.经皮肝穿胆道引流及支架置入术，4.经皮肝穿置管引流术治疗肝脓肿等。肾内科年初新增加4台透析机,按照院内感染质控要求更换了水处理系统,全年共治疗患者1260人次;开展了：1.慢性肾功能不全的一体化治疗;2.来氟米特、甲基强的松龙+环磷酰胺双冲击治疗难治性肾病综合症;3.肾活检病理对原发性肾小球疾病的诊断;4.血液灌流对中毒患者的抢救及治疗;5.血液滤过对中分子毒素的清除;6.中心静脉置管术;7.半永久颈内静脉置管术;8.动、静脉—血管内瘘吻合术(永久性血管道路);9.腹水浓缩回输治疗难治性腹水等。体检中心通过改进服务方式、优化服务项目、延伸服务内容，在原来招生、招工、招干、残疾鉴定、公务员体检、普通健康体检的基础上，今年又承接了崆峒区城镇各大中专、中小学校学生12410人的常规体检任务，上门服务，使体检规模和业务量大大增加。应体检客户的需求，及时将物理检查、腹部彩超、乳腺彩超、阴超、ct检查、cr摄片纳入健康体检当中。全年共体检19162人次，比去年同期增长80.8%，创经济效益1,558,342.00元，比去年同期增长92.2%。实现了体检人数和业务收入的大幅度提升。4.履行社会职能获好评。在做好医疗服务工作的同时，不放松公共卫生工作。全年共完成六苗接种2377人次，法定传染病报告1075人次，计划生育四项手术706例。积极开展济困病床工作,严格执行济困病床实施办法，对“两减一免”政策所确定的救助对象及减免程序落实到位,并在病区张贴公示。全年共完成218人次，减免费用84652.56元。特别是针对今年甲型h1n1流感疫情防控严峻形势，医院周密部署，积极组织,合理安排，建立发热门诊和留观病区，成立专家组，修定了预防控制应急预案,抽调内科、儿科、放射科、检验科的学科带头人和骨干经统一培训后参加诊疗工作，实行无节假日、24小时值班制度，保证通讯畅通，及时有效的处理病人。全年共接诊发热患者2580人，疑似病例474人，鼻试纸测试1760人，阳性患者516人，转诊165人，住院57人，无一例患者死亡，受到了上级部门的肯定。

三、以服务广大患者为核心，强化服务职能，护理水平进一步提升。

坚持以“以病人为中心”的服务理念，护理部每月对各科室进行不定期的系统考核，组织各科室护士长进行全面的二级质控，并针对各科存在的具体问题制定整改措施，每月发放病人对病区护理工作质量评价调查表，对考核结果进行排名，在医院简报上予以公布。为了使新上岗护理人员尽快掌握各科室的专科护理知识和技术操作能力，今年八月份护理部举办了为期两个月的培训班，由临床经验丰富的护士长授课及操作演示，教学互动,取得了满意的效果。5月份护理部组织参加了护理岗位技能大赛暨市、区两级行业技能大赛预选赛，并取得了团体第一和个人前四名的好成绩。为纪念5.12护士节，组织邀请科室护士长、以及老、中、青护士代表参加举办了座谈会，并对技能大赛成绩优秀者、优秀的护理单元及个人给予表彰奖励。全年采取分期分批派出科室护士长、护理骨干参加省内举办的各种形式的学习34人次,共完成科研成果3项，护理论文3篇，护理危重病人2168人次，各项护理技术操作68万人次。举办护理讲座15次，完成护理质量检查7295次，晨会教学及护理教学查房675次，业务考核192次，护士长查房1339次，消毒隔离检查1443余次。

四、以文化建设为平台，开展文体活动，凝聚力进一步增强。

把物质、制度、精神三大板块建设作为重点，大力推进医院文化建设。一是编纂《院志》树品牌。为进一步弘扬优良传统，展示成就、促进发展，再现医院50余年光辉历程，医院成立了《院志》编纂领导小组和办公室，聘请了资深志书编纂工作者把关总纂，全面展开了《院志》编纂工作。二是关爱职工增活力。始终把广大职工的安危冷暖放在心上，努力为职工办实事、办好事，两栋职工住宅楼即将峻工，解决了大家的后顾之忧，有效激发了全院广大职工的工作活力。人事科全年共申报正、副高级卫生技术职务6人，聘任5人、中级11人、初级16人、工人技术等级13人，保障了职工的切身利益。工会充分发挥桥梁作用，组织100人参加了平凉城区第七届中国体育彩票“鹏威杯”元旦环城赛跑，获得了道德风尚奖，积极参加全区国庆60周年大庆歌咏比赛，取得第三名的好成绩。组织职能科室及时看望离退休、生病住院职工28人次，参与办理职工婚丧事务36起，鼓舞了职工的工作热情，增强了全院上下的凝聚力。三是健全制度促管理。结合深入学习实践科学发展观活动，按照区卫生局的统一安排，组织人员对医院各项规章制度进行了全面清理，共清理各类制度348项，新建184项，修改完善102项。重点对2005年制定的《医院管理制度汇编》、《医院预案汇编》、《精神文明建设制度汇编》进行了再次修订完善，初步形成了保障医院科学发展的制度体系。四是规范用语构和谐。按照《中华人民共和国国家通用语言文字法》的要求，积极开展语言文字规范化工作，组织职工参加普通话培训260人次，参加等级考试130人次，合格率为98%，营造了文明的交流氛围。

五、以项目建设为支撑，实施基础建设，医院发展进一步加快。篇五：2012年质控科工作总结 2012年工作总结 2012年我们质控科在院党、政领导的正确领导下，在全院各科室同志的大力配合下，努力学习、积极工作、大胆管理、敢于创新，认真负责，带领全科同志开拓创新，努力完成医院交给的各项工作任务。按卫生行政部门和医院质量管理要求，质控科认真履行岗位职责，严格制度，高标准，严要求对病历、处方进行定期和不定期检查，综合点评。做到工作认真有记录，对存在问题有分析，有点评，及时与科主任和责任人沟通反馈情况，加以整改，定期分析评价结果上报主管院长。

一、工作职责

1、质控科在院长、主管院长的领导下，对全院医疗质量进行全程监控；根据医院的总体发展，我们科对全院的病历、处方进行严格质控，并对处方的点评情况进行总结、评估。并提出季度、季度内阶段性质控重点目标，对医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。

2、制定全院医疗管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。

3、质控科在主管院长的领导下，具体组织实施全院临床医疗、护理的质量管理工作。负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。深入各科室了解医疗质量情况，督促各科室对照医疗质量标准自查，制定达标方案。负责组织处方、病历书写、临床用药、预防用药、门诊、急诊质量检查工作，定期分析总结及时向院长汇报。完成院领导交办的相关其他工作。本科室的职员认真仔细检查病历主页、抗菌药物审批单、手术护理记录、医嘱记录、手术化验单等，把好质量关，发现问题及时修正。深入门诊、科室，督促各科室的主管医生认真书写。为了加强医疗质量控制和医疗质量安全管理。并在以下方面加大了力度：病历的书写、三级医师查房、手术的审批、手术的分级管理、抗菌药物的审批和分级管理、处方书写、疑难病例的谈论、医患沟通等。

二、集体努力

1、医院：为了进一步加强医院合理用药的指导，监督和管理规范临床医师用药行为，减少和避免药物不良反应的发生，减少或缓解细菌耐药性的产生，保障临床用药安全、有效、经济适当，提高医疗质量最大限度降低药品费用，制定了以下措施：

（一）严格执行抗菌药物分级使用管理原则，把本院限用品种分为非限制使用，限制使用和特殊使用三类，填写抗菌药物申请审批单制定

（二）建立抗菌药物专项整治领导小组及成员，对抗菌药物使用情况进行转向点评，由质控人员平日点评工作记录每日对考评情况进行总结，纳入医院绩效综合质量考评，进行奖罚。

（三）每日微机数据库中统计出医院抗菌药物销售金额前十名药品一级开具抗菌药物金额前十的医生进行排名公示，对抗菌药物使用进行分析，并上报主管院长及医务科进行科学处理

（五）加强合理应用抗菌药物的知识培训

通告药讯、新药介绍，岗前培训，厨房规范书写培训及典型病历下发等形式，有医务科组织教育培训，每次内容自定，进行考试考核，指导临床合理用药从而提高医院各类人员合理使用抗菌药物的综合素质。

2、各科室：在医院的大力控制下，抗菌药物的使用在各科室也得到了控制，尤其是头孢甲肟、头孢西丁钠的用量得到了控制，现在各科室的医师基本做到根据指证用药，如有应用抗菌药物的必要，也能逐级的使用。但偶尔还有个别的医师依然使用高档抗菌素，望医师从群众的根本利益出发，从百姓的身体状况出发。

3、质控科：质控科主要从以下几方面进行检查，质控

（1）有无使用抗菌药物指证

（2）预防用药选择时间

（3）抗菌药物品种选择