第一篇：医疗质控考核细则
中山医院质控考评细则及医疗质量控制方案
关于下发我院《医疗质量控制方案》的通知
各科室：
为了加强医疗管理，进一步规范临床科室和医技级科室的医疗质量考核，确保医疗质量和医疗安全，经医疗质量管理委员会讨论通过了重新修订的《医疗质量控制方案》以及《质控考评细则》，现印发给你们，请各科室、各部门认真组织学习。自发文之日起按照此标准进行医疗质量检查及考核。
特此通知。
附件1：《医疗质量控制方案》
附件2：《质控考评细则》
厦门市医院
二〇一一年十月三十日
附件一：
医疗质量控制方案
一、总则
第一条 为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，制定本方案。
第二条 确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨。
第三条 本院所有参与医疗活动的人员均适用本方案。
第四条 医院医疗质量管理委员会主管医院质量控制管理工作，日常工作由医务部负责。
第五条 医院医疗质量管理委员会有按照本方案对科室、部门、个人进行奖罚的权利。
第六条 控制目标;建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。
第七条 监控指标(见附表)
二、计划与措施
第八条 工作计划
(一)建立健全医疗质量管理体系
医疗质量控制系统人员组成分为医院医疗质量管理委员会、质控办、科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系。
1、医院医疗质量管理委员会
医院医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。其职责如下：
(1)负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。
(2)负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。
(3)系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各科室认真执行。
(4)监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。
(5)制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。
(6)及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。
(7)医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会。
2、医疗质量控制办公室
医疗质量控制办公室作为常设的办事机构，其职责如下：
(1)在院长、主管院长的领导下负责制定我院医疗质量监控工作计划和工作制度。
(2)建立质量监控的指标体系和评价方法。
(3)完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。
(4)抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
(5)收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。
(6)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
(7)定期编辑出版医疗质量管理简报。
3、科室医疗质量控制小组
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。科室质控小组是由科室主任、护士长、质控员组成。职责如下：
(1)主要负责制定科室医疗质量管理与持续改进方案，包括医疗质量自查方案。
(2)结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。
(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
(4)完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面;负责规范科室医务人员的医疗行为。
(5)参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
4、科室质控员
其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，在每月的15日前完成科室质控自查报告，以及科室整改措施一起以书面形式上报医务部和质控办。
(二)建立、健全各项规章制度，特别是保证医疗质量、医疗安全的核心制度，并根据质量管理要求完善其他相关制度。完善各种疾病诊疗常规、技术操作规程及工作流程。
(三)建立健全考核体系。
第九条 主要措施
(一)医疗质量管理员会定期组织质量管理体系审核和管理评审，检查医院质量方针、目标实现情况，随时协调医院各部门、科室质量管理体系运行，保证医院质量管理体系有效运行。
(二)不断完善医院质量评价标准以及配套实施方案，适时修改医院质量控制管理方案。
(三)严格依法执业，无资质人员不得单独上岗，刚毕业新入院员工，在尚未取得执业资格的时候，科室要指定医师带教，并对其医疗行为负责。
(四)加强基础质量教育、培训，为终末质量打下坚实基础。由医务部组织对全员进行“三基”培训，每年四次，各临床、医技科室每季度对本科人员进行专科基本知识教育、培训和考核。对新员工要有详细的教育、培训计划。
(五)加强质量控制教育，强化法律意识和质量意识。由医务部组织进行质量控制教育，学习有关法律、法规、诊疗规范、操作规范、工作流程。
(六)根据医疗质量形成规律、特点以及影响医疗质量的因素和薄弱环节、医疗风险，采取预防性管理，对病人从入院到出院的整个医疗过程，实行全程质量控制。
(七)明确职责，切实负责，履行岗位职责及工作制度。在医疗活动中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质医疗技术对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质
3 控的基本点。对各级医务人员的责任分述如下：
1、门诊医师
(1)严格执行首诊医师负责制。
(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
(3)门诊病历书写完整、规范、准确。
(4)合理检查，申请单书写规范。
(5)具体用药在病历中记载。
(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。
(7)处方书写合格。
(8)第三次就诊诊断未明确者，接诊医师应：①建议专科就诊;② 请会诊;③ 转院。
2、病房住院医师
(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
(3)按规定时间完成病历书写。
(4)病历书写完整、规范，不得缺项。
(5)24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、影像学和其它所需的专科检查。
(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
(7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
(8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前小结、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录等一切医疗活动均应有详细的记录)。
(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
(20)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防治医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
(11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3、病房主治医师
(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
(2)新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据;②必要的鉴别诊断;③治疗原则;④诊治中的注意事项。
(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
(6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。
(7)按科室规定正确分级使用抗生药物和专科用药。
(8)手术前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。
(9)术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。
(20)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
4、病房主任(副主任)医师
(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
(3)对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情变化应随时查房;每周组织全科查房2次。
(4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据;②鉴别诊断;③治疗原则;④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断;②明确的诊断思路和方法;③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题;②解决主要问题的方法。
(5)疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务部申请院外会诊。
(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
(7)组织重要治疗前病例讨论，重要治疗要亲自参加。
(8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
(9)审签主治医师审查的转科、出院病历。
第十条 质控内容及方法
(一)科室自查
1、自查方法：要求科室质控员每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，以及每月组织召开一次全科的医疗质控专项会议(必须有记录)，并在医院规定的时限内完成科室质控自查报告并上报质控办。
2、自查内容：科室自查包括诊疗操作和规章制度两大方面。
5 诊疗操作涉及临床医疗行为中的直接表现情况，包括手术或有创操作的适应证及术式选择的适宜性、常规检查的及时性与完备性、特殊检查的使用标准、手术或有创操作的并发症及其处理、不良反应报告和处理的及时性与措施的有效性;这部分考核以各科室制定的诊疗操作常规及北京协和医院制定的诊疗常规为依据。
规章制度自查涵盖了保障科室医疗安全和病房正常运行的基本制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与质量管理制度、交接班制度、技术准入制度、知情同意制度等。各种制度的具体要求参照行业和部门的规章制度以及《广西中医学院第一附属医院仁爱分院制度与职责汇编》等规范执行。
(二)医疗质量控制办公室检查
1、病历质量检查
本质控方案中，将病历质量考核分为运行(在架)病历质量和终末病历质量两部分。
监控目的：了解掌握各科病历书写质量;了解病历完成的及时性、完整性;向临床医生反馈检查情况，通知医生及时修正病历中出现的问题。
监控方法：运行病历质控是由医务部负责，终末病历质控是由病案室质控人员完成。
运行病历质量监控采用定期到病房检查方式进行。运行病历以疑难危重病例为主;除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。内科系统主要抽查住院30天左右的病历，外科系统主要抽查手术后的病历。抽查中发现病历中存在的问题以书面形式反馈给相关科室及责任人(注明病历中存在的问题)。
终末病历质量监控由病案室人员，根据终末病历质量相关要求，对回收到病案室的病历进行普查与抽查。
2、门诊质量检查：门诊部每月对门诊质量进行评价，内容包括门诊病历质量、处方质量、检验、影像报告单质量。
(三)质量控制责任追究。对各种质量指标完成情况作为科室工作核心纳入考核体系。对重点质量完成情况进行监控，对于不规范的行为进行相应处罚(详见质控考评细则)。
对日常检查中发现的工作质量缺陷、隐患，应由存在隐患的科室和部门，分析发生原因、提出整改方法，消除安全隐患，控制医疗风险，提高医疗质量。
三、评价与反馈
第十条 效果评价
定期对医疗质量运行情况进行评价。根据每个月按《医疗质量考核评分标准》考核结果进行评价，每个月对医疗质量重点指标进行统计，根据完成情况对控制方案、方法、控制系统的运行情况等方面进行综合评价，及时发现问题，找出调整改进的方法，达到质量的动态控制持续改进。
第十二条 信息反馈
环节质量及终末质量检查结果通过医疗质量简报反馈给各科室。
附表：医疗质量重点控制指标
附件二：
质控考评细则
医院实行全面质量管理，逐步建立健全医疗质量管理制度，对医疗质量形成的各个环节实施动态监控。为保证质控措施的落实，防范医疗缺陷，提高医疗质量，确保医疗安全，根据《福建
7 机构病历书写规范与管理规定》、《处方管理办法》、医疗核心制度及质控管理要求，特制定本细则。
一、病房部分
1、入院记录、首次病程记录、病程记录不按时完成，每次扣责任人50元;
2、病历为拷贝、粘贴，出现明显错误的，每次扣责任人50元;
3、医嘱中的主要治疗措施在病程记录中没有必要的分析和记录的，每次扣50元;
4、病程记录中没有记录主要治疗措施应用后所取得的效果(病情转归、不良反应、意外情况等)的分析、讨论的，每次扣责任人50元;
5、大型设备检查在病程记录中没有说明选择该项检查的理由的，每次扣责任人50元;
6、缺上级医师查房记录或上级医师查房记录无必要的分析内容的，扣科室50元;
7、住院病历在患者出院20天后未完成所有内容及科内质控的，每份扣科室20元;
8、出院归档病历，首页有漏填项的，每项扣科室10元;
9、出院归档病历，缺漏化验、检查报告单的，每张扣科室50元。
二、医技科室部分
1、检验、检查报告无相应资格技术人员手写签名的，每张扣责任人50元;
2、检验、检查报告在发出前不认真审核而出现漏诊、误诊的，扣责任人50元。
三、门诊部分
1、门诊病历不按规范书写：①缺科别;②缺主诉;③缺病史或病史过于阐单不能反映病情;④缺诊断;⑤缺治疗措施;⑥迹太潦草难辨认;⑦不签名或只签姓氏。缺第①、⑥、⑦项的，每项扣责任人2元;缺第②、③、④、⑤项的，每项扣责任人20元。
2、处方不按规范书写，不合格处方每张扣责任人10元;
3、法定传染病疫情漏报和迟报的，每例扣责任人20元;
4、门诊日记登记率低于90%的，每月扣责任人20元。
四、质控办每年年终按照年度质控检查记录及相应评比方案，评选优秀科主任、优秀质控员及优秀医师，并予相应奖励，奖励办法另定。
五、本细则未尽之处，由质控部门提出，院办公会议讨论决定。
厦门市医院
二〇一一年十月三十日
第二篇：医疗质量管理考核细则
1、 医生违反首诊负责制，推诿病人发现一例扣30元，诊疗及必要检查不及时，对急诊新入院病人不及时应诊，一次扣20元，造成后果的，根据情节另行处理。
2、 严格执行会诊制度，会诊应在规定时间内完成，不按时会诊，按每例扣30元，造成后果的，根据情节另行处理。
3、 对不在规定时间内完成和不按规定书写住院病历中相关记录的责任人扣20元，造成后果的，根据情节另行处理。
4、 医疗文书修改应在错词、错句上用双横线标示，不按照规定而用涂黑、刀刮、等方法或直接进行涂改，有一处扣10元，两处以上按丙级病历处理。
5、 死亡病倒讨论应在一周内完成，未按时讨论，按每例扣50元，如无讨论记录，按丙级病历处理。
6、 各种医疗文书将患者姓名等一般信息写错，患者投诉，调查如属实则每次扣50元，造成不良后果的，根据情节严重另行处理。
7、
8、 书写病历潦草，难以辨认，缺少内涵的，每份扣20元。 医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向上级主管部门汇报，未履行报告的，扣当事人50元，造成严重后果的，另行处理。
9、 医疗存在缺陷，被患者投诉的，经沟通解决的，视情节扣除当事人50元，造成后果的，另行处理。
10、 无特殊情况迟到、早退一次扣30元。
11、 门诊日志不登记发现一例扣10元。
12、 违反无菌技术操作规范一次扣20元。
13、 合理检查、治疗、用药、收费，病人投诉查实，违反一次扣20元。
14、 医技科室未检查完不下班，否则发现一次扣20元。
15、 医技检查时查对病员姓名，性别，年龄是否与申请单一致，确定检查部位，漏检、错检一个器官扣20元。
16、 科室仪器表面有灰尘，室内有人吸烟，扣20元。
17、 药剂科严格审方，准确划价，精确配药，二人复核，注明用量，用法，耐心讲解药品服法，发错药每例扣20元，病人投诉一次扣50元，库房要做好通风排气，无虫咬鼠耗霉烂、变质、过期药品，发现一例扣20元。
18、 科学计划，随时保证临床供应，不能保证供应，严重影响临床工作扣50元。
19、 严格执行“五专”要求，未做到“五专”之一扣20元，无发药签字扣20元/张处方，麻醉药品发放登记不完整扣30元，帐物不符扣20元并追究原因。
20、 对3个月内到期的药品掌握上报，不上报扣30元。
2018/3/19
第三篇：(放射科、CT室)医疗质量与安全管理考核细则
(放射科、CT室) 月医疗质量与安全管理考核标准(100分)
分扣分项目
考评内容 评分方法 得分 值 理由
一、依法执认真执行《执业医师法》，依法执发生违法执业事件(如：非注册医师独立当班、单独操作等)，该项不得分。不定期抽查 5 业(5分) 业;掌握相关制度、法律。 相关制度、法律规定，不熟悉不得分，部分掌握每人次扣0.5分。 科室医疗质量与安全管理小组活查质控小组活动情况，访问小组成员活动内容，无实际活动不得分，记录不完善，缺项的 8 动记录本 每项扣1分。 科室业务学习(规章制度、法律
5 每半月学习一次;记录本仅有记录，医师未真正学习的每次扣1分。 法规、操作规范、临床诊疗指南) 三基考核(要求覆盖率、合格率每月一次，医师未真正被考核的本项不得分;有培训资料、签到表、试卷、成绩缺项漏项
二、质量管 4 均≥95%) 每项扣0.5分。 理30分 5 “危急值”报告制度 发现1例次未登记扣3分，登记不全每项扣0.5分。 3 知情同意书签署合格率100%
分值按比例分配于知情同意书的各项，合格项的百分数乘以总数即为该项得分。 临床随诊制度，临床医生参加临 查看临床随诊登记本，每月一次联系讨论，无记录不得分，记录不全缺陷每项扣1分。询问参加 5 床病例讨论。 临床病例讨论的医师活动情况，未参加或不知情，该项不得分。
CT、MRI检查阳性率≥60%;大型X光机检查阳性率≥50%;随机各抽取20张X光片检查，降
9 CT、MRI、大型X光机检查阳性率 低1%扣1分。 (1)项目填写齐全;(2)字迹清楚，无错别字，无涂改;(3)审核签名，有上级医师审
三、影像质8 报告书写合格。 签。抽查X线片、CT片、MRI报告各10份，发现一份报告单每张每处不合格扣1分。 量25分 (1)X线普通平片平诊24小时内、急诊半小时内出报告。(2)胃肠造影检查预约<2天，
8 预约及报告时限。 ≤当日出具报告。(3)CT、MRI预约<3天，≤当日出具报告;疑难病例≤48小时出具报告。随机检查，发现一次不合格扣1分。 随机抽查科主任及当班人员十四项核心制度知晓情况，每月按计划进行考核，尤其是年轻 10 核心制度知晓情况 医师。
四、医疗核疑难、危重病例讨论每周至少一例次，不讨论不得分;随机询问参加人员，讨论内容不知 心制度 晓该项不得分;参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加扣1分，根据25分 15 疑难、危重病例讨论制度 疑难病例情况，每缺一个相关科室人员参加，扣1分，病例讨论不规范(未记录发言人具体意见，讨论无总结意见，字迹潦草不易辨认，无记录医师签名)，每例扣2分。
五、医疗不
属于医疗范畴的不良事件，发现漏报瞒报
1例，该项不得分;每上报1例加1分。(≥20良事件55 医疗质量安全不良事件 件/100张开放床/年) 分 3 质量活动科主任和医师参加情况 医院或医务处组织的各项培训活动，科主任或医师无故不到每人次扣1分，扣完为止。 3 完成医院指令性任务比例100% 医院下达指令性任务无故不完成每次扣1分，扣完为止。 医务处接触到纠纷，经调查科室存在责任，未发生费用，该项不得分;发生费用该项不得
七、其它 发生患者投诉，科室存在责任 分并按照《冀州市医院医疗事故防范处理预案》处理。科室医疗质量与安全管理记录本必3 10分 须进行讨论，找出差距，制定整改措施。无讨论者，该项不得分。
每月25日之前上报外请专家人数及会诊或手术人数，发现漏报外请会诊1人扣1分，扣 1 外请专家会诊上报、审批手续 完为止。
第四篇：做好医疗质控 提升医疗质量
许多良
“如何做好医疗质控工作、提升医疗质量与医疗安全?”是我们每一位医务工作者工作的重点和谈论最多的话题，因为医疗质量管理是医院管理永恒的主题，强化医疗质量管理是维系医院与病人医疗安全的纽带。但是，老实说，“医疗质控”对于我们来说是一个既熟悉又陌生的词，熟悉的是单纯对于字面的理解，我们无时不在面对;而陌生的却是如何在工作中正确实施这四个字所蕴含的内容。带着费解和迷茫不停的品味领导不厌其烦的讲解、不断的网游于“质控”世界中，似乎有所悟。原来，并不是想象中的难，难的是我们的心没有真正走在这条路上，或者干脆不想上路。
这条路究竟该如何踏实的、健康的往前走? 有些粗浅的认识。
首先，在认识上要有高度的统一。随着医学模式的转变和病人对医疗需求的不断提高，医疗服务质量已成为医院管理水平、人员素质、服务态度、技术水平、工作效率、就医环境和设施，甚至对病人权益尊重等方面的综合体现。所以，医疗服务质量水平如何才是体现医院综合实力的一面镜子。随着我院“创甲”的不断深入，我们医疗服务质量中存在的一些短板越来越清晰的暴露在我们面前，只有勇敢面对、勇于把“空挡”转变为“前进档”，我们的医疗服务质量才能真正得以提高。院领导审时度势，及时把“医疗质量控制”重新植入到我们临床工作的每一个环节，就像在险象环生的险滩中引路的绳索，当领路人已引领我们进入一个正确的轨道，只要我们齐心协力，手拉手，并且牢牢的把握，坚持不懈，目标还会远吗?
对于围手术期抗菌药物的应用，从实际管理者到每一个下达医嘱者，每一个质控点我们是否做到了统一：抗生素种类的选择是否合乎要求?术前是否遵从0.5～2小时应用抗生素?如果手术超过3小时或失血超过1500ml，是否追加应用一次抗生素?Ⅰ类手术切口，术后是否严格执行24小时内停用抗生素(特殊情况延长至术后72小时)?如果继续应用抗生素，原因是什么?病程记录中体现了吗?有相关的辅助检查作为依据吗?科内每个月有抗生素使用自查记录吗?科内质控员是否认真履行了自己的职责进行检查并召开会议分析原因等等，这就是一个抗生素应用的环节质控过程，看似简单，重要的是我们对这问题的认识要统一，否则每一个环节的脱节，都会造成这个质控点的失效。
其次，在行动上要有强烈的责任感。“控制”这个词最早来自希腊语，它的原意为掌舵术，包含了调节、操纵、管理、指挥、监督等多方面的含义。医院运行过程中各个环节的质量控制就是在对医院运行的核心指标进行严格检测、分析的基础上，根据预定的目标和要求，通过不断调整医院内部特性、增加控制环节、调节原定参数等方法，最终得到稳定的、合格的健康服务输出，是一个持续改进的过程。这个过程需要有一套完备的规章制度做抓手，而要建立健全医院质控规章制度，落实则是关键。落实制度主要靠人，单有职能科室的认真负责和严格要求是不够的，要把制度融入每个医务人员日常工作中，这个过程的完美程度取决于每一个参与人员是否有强烈的责任感。医院健康、快速发展靠我们每一个人的认真努力的付出。照章办事、一丝不苟，不怕得罪人，我们的质控工作才能落到实处，才能真正起到“质控”的效果。
我们要把一个待手术的病人安全的送达手术室，看似一个简单的过程却包含了多个质控点。手术室接送病人人员带着手术通知单进入病区，是否和病房护士进行一对一认真交接?病人的术前准备完善了吗?手术标示做了吗?术前用药准备了吗?认真填写手术交接单了吗?当病人躺在手术车上时，是否想到了坠(床)落事件可能存在并采取预防措施了吗?在运送病人过程中是否想到了病人的头端在前还是在后更能缓解病人的心理压力?当你带着病人乘坐电梯时，是否想到了突然停电时的应急预案是什么?当你带着病人到达手术室与手术室的人员交接时是否做到一对一交接并签字等等，每一个质控点是否严格的落实都需要强烈的责任感做基础，看似一个简单的交接过程，彰显着你做事的严谨与认真。
第三，对奖优罚劣要有认同感。医疗质控需要全员参与，是一个长期的、复杂的工程，需要一个良好的开端、漫长的过程，更重要的是期待有一个完美的结局，在每一个PDCA的循环过程中，施行严明奖惩是必不可少的，三级质控的每一个环节都会影响对全局的把握，每一级、每一个参与督导检查者要敢于碰硬、一视同仁、奖惩公正。不但把制订质量管理的规章制度狠抓落实、严格管理，及时进行公正严明的奖优罚劣。对每月、每季度，甚至每医疗质量检查优秀的科室给予重奖。而且要处罚严明，对医疗质量工作差的科室、发生医疗差错的当事人甚至连同有关科室领导一并受到株连，保证医疗质量的不断提高。
路漫漫，但我们期待通过完善质控制度、建立质控组织、严格制度管理、严格执行医疗质量管理操作规程、狠抓质量环节的监控实施、制定整改措施、定期讲评、严明的奖惩等措施，不断规范医疗服务行为，加强诊疗全过程的管理和重点医疗环节的严密监控，我们的医疗质量一定会有一个质的提高，真正实现“三甲”过后尽开颜!
第五篇：医疗质控方案
番禺东涌医院医疗质量控制方案
医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。
一、指导思想
(一)、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
(二)、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
(三)、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。
(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系
(一)医院医疗质量控制小组
为了医院医疗质量而成立的质量控制小组。院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。
其职责分述如下：
1、质量控制小组的职责
(1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。
(2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
(3)、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
(4)、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
(5)、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。
2、医疗质量控制办公室职责
(1)、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
(2)、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
(3)、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
(4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
(二)科室医疗质量职责
(1)、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。
(2)、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
(3)参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
(三)医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下： 1.门诊医师
(1)严格执行首诊医师负责制。
(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
(3)门诊病历书写完整、规范、准确。
(4)合理检查，申请单书写规范。
(5)具体用药在病历中记载。
(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。
(7)处方书写合格。
(8)按专科收治病人。
(9)按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 2.病房住院医师
(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
(3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成;首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成)。
(4)病历书写完整、规范，不得缺项。
(5)24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
(7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
(8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。
(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
(11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3.病房主治医师
(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
(2)新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据;②必要的鉴别诊断;③治疗原则;④诊治中的注意事项。
(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师
汇报病情。
(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
(5)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 4.病房主任(副主任)医师
(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
(3)对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情变化应随时查房;每周组织全科查房2次。
(4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据;②鉴别诊断;③治疗原则;④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断;②明确的诊断思路和方法;③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题;②解决主要问题的方法。
(5)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
(6)审签主治医师审查的转科、出院病历。
三、考核内容
医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：
(一)门诊医疗
1、挂号、分诊
咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。
分诊护士：
①对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。
②加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。
③根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。
④复查再分诊，保证患者专科专治。
2、首诊医师：
(l)、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b. 建议专科门诊就诊。c.收住院。
(2)、第二次就诊：
①原接诊医师应：a.建议专科就诊;b.收住院。
②新接诊医师应：a收住院;b门诊治疗。
(3)、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a. 收住院 b. 患者拒绝住院应履行签字手续。
(4)、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。
(二)、病房医疗： l、24小时内
(1)、病人入院30分钟内应给予初步处理。
(2)、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。
(3)、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。
(4)、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。
2、入院三天内
(1)、确诊者按诊疗常规进行。
(2)、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。
3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。(特殊专业按诊疗常规执行)。
4、治疗措施
(1)药物治疗①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行;b.加强抗生素的合理使用;②用药后注意观察疗效;③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。
(2)、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。
5、转归：
(1)、治愈——出院，专科门诊随访。
(2)、好转——专科门诊随访。
(3)、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。
(4)、死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。
(三)出院
1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。
2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。
3、未愈者由科主任(或正、副主任医师)向病人做继续治疗指导并批准方可出院。
4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”。
四、质控结果评价及信息反馈
定期对医疗质量运行情况进行评价。根据每季度按《医疗质量考核评分标准》考核结果进行评价，每季度对医疗质量重点指标进行统计，根据完成情况对控制方案、方法、控制系统的运行情况等方面进行综合评价，及时发现问题，找出调整改进的方法，打到质量的动态控制持续改进。
环节质量及终末质量检查结果通过医疗质量简报反馈给各科室。
番禺区东涌医院
二○一二年一月十二日