科室医疗质控工作计划

科室医疗质控工作计划（精选8篇）

篇1：科室医疗质控工作计划

科室医疗质控小组工作制度和职责

一、在科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。

二、在医院质控办的指导和科主任的领导下负责本科室医疗质量 控制检查工作，包括核心制度的落实、病历书写、合理用药、合理用血、等涉及所有医疗安全及医疗质量管理工作。

三、由科主任和质控员负责每份终末病历质控达标。对各种医疗文书的书写情况按规定进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。

四、对执行核心制度的落实情况进行检查。

五、对各项医疗规章制度执行情况进行检查，及时完成科室医疗质量管理相关记录本。

六、对检查中发现的问题和缺陷（包括自查缺陷及医疗质量专家组发现的缺陷）及时提出意见并督促整改。

七、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实，并记录实施整改措施情况及效果。

八、定期向院质控办反馈科室质控工作情况，对违反医疗规章制度及操作规程造成后果的不良事件和缺陷，按相关流程及时上报医务处。

篇2：科室医疗质控工作计划

2014年儿科病区为加强护理质量管理，保障患儿安全，促进护理质量持续改进，根据护理部及科室2014年工作计划及目标，特制定科室护理质控计划，具体内容如下：

1．由护士长全面负责科室护理质量管理。

2．完善护理质控组织体系，重新调整一级质控分组及各组护理质控成员，加强质控员质控。

3.各质控小组按照质控月计划，每周对照质控检查标准自查，至少1次，发现问题及时反馈、通知责任人整改，并进行持续质量改进。

4．护士长每月初组织召开科室质量分析会，并对本月出现的问题进行原因分析，并制定整改措施，每月护理质控持续改进月总结及科室护理质量管理目标完成情况于下月5号前上报护理部。

5.及时进行科内发生的护理不良事件分析讨论并进行整改。6.病房管理组成员：… 每周协助护士长根据质控周计划完成质控。

篇3：浅谈如何做好医疗设备质控工作

现代社会人们对医疗安全质量的要求越来越高,医疗安全质量的高低不仅取决于医学技术的发展和医疗设备的档次,在某种意义上,又很大程度依赖于医疗设备质量的稳定性。尤其在医疗技术和设备技术水平相同的情况下,医疗设备运行质量的好坏将直接影响其医疗质量水平的高低。但是现在很多医疗结构由于缺乏必要的质量控制制度、措施、质量控制设备以及质量控制工程师,导致目前国内医院的医疗设备完好率较低、故障率高,严重影响了各级医疗机构各项医疗工作的正常开展,甚至会导致医疗事故的发生[1]。因此,必须对医疗设备进行质量控制。其目的就是要确保医疗设备的各项输出参数准确可靠,使其始终处于较高的质量水平,从而保证医疗安全质量也处于较高的水平。

现结合近几年日常质量控制工作,从以下几个方面对如何做好医疗设备的质量控制工作进行简单论述。

2 医院领导要高度重视,明确管理机构和管理方法

质量控制工作是系统的、涉及面比较广的工程,要顺利全面开展此项工作,医院领导必须要高度重视,在决策层面给予全面、全方位支持[2]。首先,必须成立有医院领导、医务处领导、护理部领导、医学工程科领导等参加的质量控制工作领导小组;还要求医学工程人员组成质量控制工作组,并划拨专项资金购置专业的检测工具。医院领导还应该组织医学工程科和临床科室进行沟通协调,制定出质控检测工作相关规章制度和具体的管理方法、实施方法。同时,工作人员应加强制度的学习。让实施参与人员能够了解相应的规章制度,时刻牢记规章制度是质控检测工作科学化、规范化、制度化的基础。为了使制度得到有效的执行,医院领导要做好监督工作,制定相关的奖惩制度,确实发挥制度的作用。

3 建立健全医院管理制度,质量控制工作一定要做到责任到人

要健全法律、法规,强化基础管理和制度建设,建立医疗设备全寿命、全要素和全过程质量管理体系;从制度上保证质量控制管理工作的顺利进行,要把质量控制管理工作切实落到实处,还要在大家自觉做好质量控制管理工作的同时,结合医院的实际情况,制定和完善相关质量控制管理制度,用制度约束个人。同时,如需对特定设备进行质量控制,一定要经过质量控制仪器负责人同意,而对一些大的设备(如CT、MRI、DR等)质量控制操作则一定要通过医院质量控制管理小组集体讨论决定,并且保证设备使用操作人员和维修保养人员在场。坚决杜绝质量控制管理工作分工不明确,出现问题后相互推诿的情况发生,使每个设备负责人维护好自己所负责的设备。一旦出现因人为原因导致的问题,要严格追究设备负责人的责任,并给予相应的处罚;对于工作出色的人员,要在精神和物质上给予奖励。

4 建立完善的医院设备质控管理档案

医院质控档案是我们质控工作的基础,没有完善的设备质控档案将制约我们工作全面开展。医院医疗设备分布面比较广,流动性比较大,利用率也比较低,管理上比较混乱,给质控检测工作带来了极大的困难,这就需要医学工程科做好以下几个方面的工作。

4.1 明确档案的分类

医疗设备档案主要分成以下几种:

(1)医疗设备档案:包括设备档案卡、使用说明书、维修说明书、标准操作规程、安装调试验收记录、计量校验记录、维修保养记录、备件清单等内容。

(2)医疗设备维修档案:大中型仪器设备应具有维修情况档案,包括维修记录卡和仪器设备使用保养卡。维护使用登记表见图1。

(3)医疗设备周期质量控制档案:内容包括质量控制器具名称、数量、规格、型号、周期质量控制时间、质量控制合格证等。质量控制合格证见图2。

4.2 设立兼职的医疗设备档案管理人员

医院要设立兼职的医疗设备档案管理人员,对医疗设备建立详细的档案记录,并应用计算机管理,建立医疗设备总账和科室分户账,万元以上设备做到一机一档;同时,把医院所有的设备登记造册,及时了解设备的分布情况、设备的动态和使用率[3]。

4.3 加强与使用科室沟通,认真做好日常维护及使用记录

认真做好各项记录,医疗设备建档的同时还应将相关材料打印下发到有关设备使用科室,让各科室的设备操作人员都了解设备档案的归档内容和要求,使之配合档案部门,在负责设备的日常维护保养的同时,认真做好日常维护及使用记录。记录内容包括:设备名称、型号、编号、厂家电话、使用单位、经管人、患者ID号、患者姓名、设备状况(正常、一般、差)、使用人员签名、故障描述等内容。登记本封面见图3,登记页面见图4。

为了防止使用人员不准确和及时登记,要制定严格的奖惩制度,对于落实制度比较好的单位和个人,要给予奖励;反之,则进行必要的处罚。

5 加强质量控制人员培训,组建专业质量控制队伍

质量控制工作包括2个方面内容:一是熟练检测设备,二是熟练被检测设备。我们的工作应包括检测设备熟练使用和被检设备熟练使用。这就要求质量控制人员有很好的理论基础和动手能力,平时能很好地掌握各种医疗设备的使用方法,了解各种医疗设备的各项参数和性能;同时,也要很好地了解检测设备的各种操作方法和操作注意事项。这样,才能熟练准确地对医疗设备进行质量控制。

现代医疗设备是集电子技术、计算机技术、超声技术、核物理技术、光学技术、新材料技术和传感器技术等一系列高新技术的综合体现,这就给医疗设备的质量控制工作带来了很多困难,因此要求医院的工程技术人员不断学习专业知识,扩大知识面。医院可以将部分工程技术人员选派到技术水平高的医院进修深造,还可以让他们参加具有医学工程专业的医学院校举办的短期培训班,以提高医学工程技术人员的理论水平和技术水平。同时,现在大部分医疗设备在安装调试时,生产厂家或商家的技术人员会上门有针对性地进行一些操作、使用、维护保养等方面的技术培训。如果医院的维修技术人员能够自始至终地参与进去,那么必然会对该设备的结构特点、工作原理、性能指标、维护保养等内容有一个比较全面的了解,可以很好地提高质控人员的技术水平。

6 结果

我院对十大类设备进行了2轮质控检测工作,第1轮共检测各类设备390台,总体合格率为82.6%;第2轮共检测各类设备399台,总体合格率为92.7%。通过2轮质控,使被质控医疗设备的总体合格率上升了10.1个百分点,可见质控检测工作的重要性。

7 结语

总之,三甲医院医疗设备的质量控制工作是医院工作的重要环节。质量控制水平的高低直接影响到医院的整体医疗水平,只有强化三甲医院医疗设备的质量控制工作,才能保证设备正常运转、输出参数安全可靠、提高急救诊疗水平,才能提高医院的整体医疗水平,成为救死扶伤的典范。同时,还要有健全的规章制度,并且要有一支有高度责任心、有一定专业素质、作风严谨的质量控制队伍。这样,才能提高医院的诊疗水平,延长医疗设备的使用寿命,节约医院的支出成本,提高医院的综合竞争力。

参考文献

[1]沈丽娟.加强实验室管理确保科研工作顺利完成[J].医疗卫生装备,2007,28(3):45-46.

[2]张淑玲.仪器管理工作的几点措施[J].实验技术与管理,2004,21(6):158-159.

篇4：科室医疗质控工作计划

近10年来，我国医疗纠纷发生呈上升趋势。医疗纠纷严重干扰医疗机构正常秩序，造成医院社会效益和经济利益的巨大损失，降低公众对临床医务人员的信任度；同时也给患者的生理和心理造成一定程度的伤害。手术科室所采取的治疗手段以手术、穿刺、介入等侵入性操作为主，侵入性操作具有风险高、影响因素多、效果不确定等特点，如果评估不当、操作失误，往往会对病人造成较为严重的伤害。手术科室历来是发生医疗纠纷的首要科室[1]。现统计分析某医院手术科室近8年来106例医疗纠纷的基本规律，以期为手术科室医疗纠纷的防控提供参考。

【关键词】分析 手术科 医疗纠纷

【中图分类号】R726.12

【文献标识码】B

【文章编号】1004-4949（2014）09-0722-01

1 资料与方法

收集2006年1月-2013年12月经医患双方协商、行政调解或司法诉讼途径，处理结案的手术科室医疗纠纷106例，医方无诊疗服务缺陷的纠纷已排除在外。

2 结果

2.1 纠纷患者的疾病转归 死亡25例（23.58%），加重（重要脏器或功能损伤）31例（29.24%），未愈（延长治疗时间）28例（26.41%），好转12例（11.32%），治愈7例（6.60%），其他3例（2.83%）。

2.2 科室分布情况 2006年1月-2013年12月，共有15个手术科室有医疗纠纷记录，按纠纷发生例数排序，依次为产科15例（14.15%），四肢骨关节外科15例（14.15%），肝胆外科13例（12.26%），妇科12例（11.32%），眼科11例（11.38%）；其余10个科室纠纷例数在1-9例之间，累计40例。

2.3 引发医疗纠纷的主要原因分析 资料统计分析显示，引发纠纷的原因共11类，其中最多见的因素依次为：①各种侵入性操作失误30例（28.30%）；②病情评估不当21例（19.81%）；③观察病情不细致，处置不及时11例（10.38%）。其他原因有人体植入物质量不合格、告知不详尽、医患沟通障碍等。

3 讨论

3.1 侵入性治疗具有高风险和不确定性，一旦发生意外，即可能在患者原有伤病的基础上造成新的损害，甚至危及生命，使得患方对诊疗效果不满，随之引发纠纷。本组106例患者中，死亡、加重和未愈合计84例，共占79.24%，提示手术科室的患者及其亲属非常看重患者的诊疗效果，患方对诊疗效果的不满是引发手术科室医疗纠纷的直接原因。提高医疗服务质量、确保诊疗效果、合理控制患方期望值，应该作为手术科室医疗纠纷防范的关键手段。

3.2 产科和骨关节外科应该作为医疗安全监管的重点科室。产科承担着迎接新生命降临的工作，需要同时关注胎儿、新生儿和产妇的安危，责任重大、风险极高。中华医学会统计发现，有关产科的医疗纠纷在所有的临床科室中处于第一位。四肢骨关节外科的治疗一般不直接触及重要脏器，患方容易在主观上低估医疗风险，并对诊疗结果报以较高期望。有人统计，某地申请骨科医疗事故鉴定占全部受理案件的30%[2]。本组涉及纠纷的15个手术科室中，产科与四肢骨关节外科构成比居前两位，合计30例，共占28.30%。表明产科与四肢骨关节外科是医疗纠纷的高发科室，应该进行重点防控。针对产科的工作特点，要特别注重临床医生相关专业知识和责任心的培养；对于骨关节外科的医务人员，有必要在强化技能培训的同时，增加医患沟通技巧的训练。

3.3 从源头防范医疗纠纷，必须抓好临床三基训练和医疗核心制度落实，提高手术科室人员的操作技能和正确评估病人病情变化的能力。在11项引发手术科室医疗纠纷的主要原因中，最多见的因素包括：①各种侵入性操作失误；②病情评估不当；③观察病情变化不细致，处置不及时。三项合计62例，共占58.49%。各种手术、穿刺、介入、置管等高风险操作贯穿于手术科室诊疗行为的始终，而熟练掌握这些技能需要长期的锻炼和积累，过于自信或技术生疏，都可能发生意外。围手术期的患者病情多变、发展迅速，患者术后又增加了发生各种并发症的风险，需要密切观察，及时处理。这就要求手术科室医生必须掌握扎实的基础理论，细致观察病情并做出正确的评估，采取及时有效的处置措施。很多缺乏三基训练或是处于职业成长期的医生，由于技能不熟，经验不足，临床思维面狭窄，容易出现操作不熟练，观察不仔细，评估不到位，措施不积极的失误，从而导致医疗意外的发生。

4 结论

医疗纠纷是诸多社会矛盾在医患关系中的特殊表现形式，发生发展的影响因素复杂。医疗机构应将高风险科室、重点环节等自身可控因素作为保障医疗安全的重点。注重手术科室临床医生的理论知识培养和操作技能训练；同时严格执行医疗核心制度，鼓励临床医生学习医患沟通技巧。提高医疗质量，改善医患关系，控制和减少医疗纠纷的发生。

参考文献

[1] 高晓飞，周维燕，孙忠河.我国医疗纠纷原因的Meta分析[J].中国医药导报，2012，9（6）：161-163.

篇5：科室质控员工作职责

一、在科室质量管理小组及科主任的领导下，根据医院总体工作要求，协助科主任做好本科室全面质量管理工作。

二、负责科室医疗质量管理的具体事务，协助科主任、护士长进行质量控制，负责医疗质量管理指标的统计、报告和各种医疗文档的汇报整理工作。及时如实填写科室质量管理手册，为科内质量考核评价提供依据和资料。

三、负责科室质控自查，协助组长组织科室质控会，对发现的问题进行分析，制定整改措施并督促落实，监督整改效果。

四、带头执行并检查督促各项医疗规章制度、诊疗常规和技术操作规范的落实。

五、参与医院的质控交叉检查工作。内容包括病历书写质量、临床路径、核心制度落实、合理用药情况、处方书写质量、患者安全情况、院感控制情况等。

六、每月按时填写《质量管理手册》，按时参加医院的质控会议及质控培训，每季度以书面形式向质控科汇报整体工作情况。

七、及时向科室质量管理小组和科主任反映医疗活动中出现的各种情况和问题，并提出合理的建议和整改措施。

篇6：医院科室质控工作总结

一、工作职责

1、质控科在院长、主管院长的领导下，对全院医疗质量进行全程监控；根据医院的总体发展，我们科对全院的病历、处方进行严格质控，并对处方的点评情况进行总结、评估。并提出季度、季度内阶段性质控重点目标，对医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。

2、制定全院医疗管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。

3、质控科在主管院长的领导下，具体组织实施全院临床医疗、护理的质量管理工作。负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。深入各科室了解医疗质量情况，督促各科室对照医疗质量标准自查，制定达标方案。负责组织处方、病历书写、临床用药、预防用药、门诊、急诊质量检查工作，定期分析总结及时向院长汇报。完成院领导交办的相关其他工作。本科室的职员认真仔细检查病历主页、抗菌药物审批单、手术护理记录、医嘱记录、手术化验单等，把好质量关，发现问题及时修正。深入门诊、科室，督促各科室的主管医生认真书写。为了加强医疗质量控制和医疗质量安全管理。并在以下方面加大了力度：病历的书写、三级医师查房、手术的审批、手术的分级管理、抗菌药物的审批和分级管理、处方书写、疑难病例的谈论、医患沟通等。

二、集体努力

1、医院：为了进一步加强医院合理用药的指导，监督和管理规范临床医师用药行为，减少和避免药物不良反应的发生，减少或缓解细菌耐药性的产生，保障临床用药安全、有效、经济适当，提高医疗质量最大限度降低药品费用，制定了以下措施：

（一）严格执行抗菌药物分级使用管理原则，把本院限用品种分为非限制使用，限制使用和特殊使用三类，填写抗菌药物申请审批单制定

（二）建立抗菌药物专项整治领导小组及成员，对抗菌药物使用情况进行转向点评，由质控人员平日点评工作记录每日对考评情况进行总结，纳入医院绩效综合质量考评，进行奖罚。

（三）每日微机数据库中统计出医院抗菌药物销售金额前十名药品一级开具抗菌药物金额前十的医生进行排名公示，对抗菌药物使用进行分析，并上报主管院长及医务科进行科学处理

（四）对开具抗菌药物金额前十名医师采取科学处理

（五）加强合理应用抗菌药物的知识培训

通告药讯、新药介绍，岗前培训，厨房规范书写培训及典型病历下发等形式，有医务科组织教育培训，每次内容自定，进行考试考核，指导临床合理用药从而提高医院各类人员合理使用抗菌药物的综合素质。

2、各科室：在医院的大力控制下，抗菌药物的使用在各科室也得到了控制，尤其是头孢甲肟、头孢西丁钠的用量得到了控制，现在各科室的医师基本做到根据指证用药，如有应用抗菌药物的必要，也能逐级的使用。但偶尔还有个别的医师依然使用高档抗菌素，望医师从群众的根本利益出发，从百姓的身体状况出发。

3、质控科：质控科主要从以下几方面进行检查，质控

（1）有无使用抗菌药物指证

（2）预防用药选择时间

（3）抗菌药物品种选择

（4）抗菌药物使用剂量、周期、途径、频次

（5）抗菌药物分级管理情况

（6）更换抗菌药物有无病程记录与医嘱是否相符

（7）联合用药合理性

同时对典型病历进行点评。下发反馈通报，采取干预和反馈结合的方法进行检测，提前审核抗菌药物处方或医嘱，直接干预医生处方或病历进行整改

本全院共检查各类处方4585张，其中合格处方3986张，不合格处方554张，合理率87%（没有达到标准95%），抗菌 药物使用强度45（规定范围不超过40），门诊抗菌药物比例13%达标，住院抗菌药物使用率54.5%达标，以上数据在整改之前有很多不规范，不达标的，现在已经有了明显的改善和提高。

三、奋斗目标

在全院医务人员的共同努力下，我们的医疗质量有很大的提高，我们科室也会继续努力，为医院的医疗质量的提高献出自己的力量。

质控科 2012-12-17篇二：医院质控科工作总结

医院质控科工作总结

医院质控科工作总结

质控科成立于2003年，是医院医疗质量管理的部门之一。分管医院医疗质量控制、医疗安全隐患监控。

一、工作职责：

1、质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对全院医疗质量进行全程监控;根据医院的总体发展战略，提出、内阶段性质控

重点目标、并为其制定考核标准;对医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。

2、制定全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。

3、参与多层次质控：第一、院级质控，参与行政查房、每月发布全院质控报告(含医疗运行数据、质控重点目标、医疗缺陷点评、医疗隐患警示);第二、履行质控科职能，依据行政查房、科主任月考核结果、各类随机抽查结果，扣发奖金、向科室或全院发<质疑通知单>、<整改通知>，并随机复查;第三、联合临床医技进行整改：依据药剂科的处方点评、医保办的医嘱点评、医护人员对不合理用药的反映，确定重点监控的药品目录。

4、构建多防线质控：第一道防线：对常见病和常见术种，采取临床路径管理模式，即医疗质量的全

控制;对高风险环节，必须执行一揽子预防干预方案，即医疗风险的环节控制。第二道防线：同时公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、以及相应权威的诊断路径、诊疗策略，即主动过程控制。最后一道防线：惩戒造成可预见、可预防疏失的个人，即终

5、持续改进高风险医疗环节的监控：多层次干预院感(外源性、内源性、抗菌素相关性院感)，预防严重并发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处置(无证、无益、无效)、监控外科预防用抗菌素等。

6、质控人员的资质培训：质控员仅凭自己的专业能力甄别自己认定的医疗缺陷(真性、假性、不确定性)会导致甄别盲区、结论多样化。因此，依据循证证据(合理证据、获益证据、安全证据、质疑证据、否定证据)、警示信息(相互影响、医学矛盾、临床假象、临床危象、诊疗乱象、容易被忽视的问题、假性检查结果)确定评审标准，逐步使质控趋向系统化、标准化、实效性。

末控制。

二、科室的组织结构

主任医师1名，返聘副主任医师2名，医师2名，护师2名，工作人员1名。

质控科科长职责

在院长领导下，具体组织实施全院临床医疗、医技、护理等质量管理工作。负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。深入各科室了解医疗质量情况，督促各科对照医疗质量标准自查，制定达标方案。

协同医务科、护理部负责检查全院医务人员的业务训练和技术考核工作，及有关医疗、护理、质量考核、考评工作。

督促检查药品、医疗器械的质量和管理工作。

负责组织处方、病历书写、临床用药、预防院内感染、门、急诊质量检查工作，定期分析情况，及时向院长汇报。

负责全院质控员培训工作。

完成院领导交办的相关其他工作。

质控科质控员职责

在科长领导下，具体协助搞好全院医疗、护理质控质量工作。

认真仔细检查病历前三页及危重、一般护理记录单、手术护理记录单及化验单把好病历质量关，发现问题及时修正。

深(转载于:医院科室质控工作总结)入门、急诊、临床各科室了解医疗护理考核并统计危重病人的抢救率的工作。

每月作好门、急诊、临床、医技、非临床的质控报告。

做好并完成每天科长所交给的各种工作任务。篇三：科室_质控总结

针灸科2013年质控总结

医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室根本目的。医疗质量是医院的生命线，医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。2013年以来科把减少医疗质量缺陷、及时排查、消除医疗安全隐患及杜绝医疗事故当作重中之重的工作。2013年具体质控工作做到了如下几点：

1、成立科室质量管理组织，设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗、护理、教学、病案的质量实行全面管理。定期每周逐一检查登记和考核上报。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。负责制定与修改医疗事故防止与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。

2、科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导和监督检查。建立健全科室医疗质量控制小组的质量监督、考核体系。负责全科质量管理工作。每周定期逐一检查登记和考核上报。加强医疗质量管理坚持平时检查与月、季、年质控相结合，严把环节质量关，确保终末质量关。“抓三基”、“促三严”。

3、健全各项规章制度。严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执

行各种诊疗护理技术操作规程常规。重点对核心制度的执行进行监督检查。

4、健全感染管理制度和传染病管理，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

5、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、科室医疗质控小组定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

7、建立完整的医疗质量管理监测体系，责任落实到个人。各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理分级管理及考核，提出改进意见及措施。对检查出的问题，及时登记并提出整改意见，真正做到奖罚分明，明确责任，落实到个人。篇四：质控科工作总结(2013年)2013年质控科工作总结 2013年创建三级医院，在这个过程中学习、摸索、不断学习、改进管理的方法思路，分析、理解、应用三级医院的条款标准，提升了管理技能；方向正确，思路清晰，管理有据可循。通过三级医院的创建，全面提升了质控科对业务科室的检查水平，实现pdca，并取得可喜的成绩。

2013年质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对全院医疗质量进行全程监控;根据医院的总2013年创建三级医院，在这个过程中学习、摸索、不断学习、改进管理的方法思路，分析、理解、应用三级医院的条款标准，提升了管理技能；方向正确，思路清晰，管理有据可循。体发展战略，提出、内阶段性质控 重点目标、并为其制定考核标准;对医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。

建立了一个由院长负责领导、职能科室参与全面监控，科主任、护士长实施管理，全员个个参与的二级质量监控体系。为使这一监控体系发挥有效的作用，医院调整了医疗质量管理委员会的成员，充实了业务骨干和管理专家；质控科按照三级医院的评审标准，结合质量考核方案，对被检查科室的工作质量标准有针对性、有重点地进行检查。如临床科室重点查住院病历、诊疗常规、危急值、临床路径、单病种等；医技科室重点检查技术工作质量，报告单书写质量等，并将检查结果及时反馈给科室。每月进行一次质量考评，考评结果每月汇报一次，把医疗考核质量与奖惩挂钩。这样，有了完善的质量管理体系对医疗质量管理起到了保证的作用。

现将2013年质控工作总结如下：

一、督查科室质控小组活动。每周一至周三根据院发2号文件要求，对全院临床、医技、药械、麻醉科质控小组活动进行督导检查。检查科室质控小组活动记录、对存在的问题分析、评估及整改情况。重点检查科室根据质控方案自查的情况，发现问题及时整改。2013年全院各科每月都进行了质控活动，对本科室存在的一些缺陷能够及时整改，随着创建三级医院工作的不断深入，医务人员思想理念发生着变化，不断认识科室内部质量管理的重要性，由被动向主动管理转变。质控科采取工作形式多样化（督导、检查、面对面沟通、征求各级医师意见），深入临床，倾听医务人员建议、牢骚，把这些作为工作的着重点，进一步改进工作思路和方法，为临床、医技科室提供帮助与服务。随着创建三级医院工作的深入，科室质量 与安全小组增加了监管项目，涵盖24项内容：1）电子病历规范书写及内涵质量管理；2）临床路径管理；3）危急值管理；4）重点病人、重点病种管理；5）申请单、报告单检查；6）医疗核心制度管理；7）各项记录本规范书写；8）住院超过30天患者管理；9）手术分级管理（手术权限动态管理、大手术上报、围手术期管理）10）新技术、新项目管理；11）患者拟归档病历管理；12）合理用药及抗生素使用管控；13）重要医嘱更改、大型检查适应症异常辅助检查结果分析记录；14）输血质量管理；15）护理管理；16）医院感染管理；17）危重病人管理；18）ⅰ类切口抗菌药物使用管控；19）手术病人安全管理（手术病情评估、手术治疗计划、方案、术后并发症及预防措施）；20）手术质量评价（按《安徽省三级综合医院评审标准细则2012年版》p107---4.6.8.2进行评价）；21）医疗安全管理； 22）病情评估制度；23）分析评价大型设备检查阳性率（ct、mrt、dr、dsa、cta、ect等）；24）医师分级管理。

二、诊疗常规应用检查。通过对首次病程录、第一次上级医师查房、大型检查适应症及结果分析、日常病程记录的检查，对诊疗常规进行分析。重点检查疑难危重病历、危急值管理、临床路径管理、手术病历及新入院病历，发现问题，现场反馈，并责成被查科室制定出整改措施，限时整改。

三、医技科室质量检查。医技科室质量管理由于专业性强，专业内容

多，管理比较棘手，院领导把医技科室管理纳入2号文件综合目标考核之中，那么职能科室跟进、加大检查督导力度。质控科每月抽查报告单书写、“危急值”管理等，抽查结果，现场反馈，并责成科室限时整改，医技科室质量管理已见成效。

四、麻醉科术后病人巡视管理。麻醉科质量管理由于专业性强，又是

手术过程中的重要一环，非常重要。对于手术病人术后要重点巡视呼吸情况、循环稳定、恶心呕吐、声音嘶哑、下肢肋力恢复、脊麻后头痛、尿潴留等。每月对在院的术后病人进行随机随访，考查麻醉科此项工作开展的情况。其检查结果纳入麻醉科综合目标考核。

五、药械科质控活动监查：每周督查药械科室对本科室的监管项目及

内容，参与临床抗生素规范化使用的检查、管理、指导工作。

六、《临床路径》实施的管理。根据淮北市卫生文件要求，我院自2010 年8月份到目前在部分临床科室开展部分病种临床路经实施工作。成立了组织，明确了职责，根据我院实际，本着先易后难，选择诊断明确、手术或处置方式差异小，疗效确切无并发症的社区获得性肺炎、终未期尿毒症、急性st段抬高性心肌梗死、特发性血小板减少性紫癫、房间隔缺损、腹股沟疝、甲状腺腺瘤、自然分娩、计划性剖宫产、母婴abo血型不合溶血病11个单病种的临床路径。十月份又根据省卫生厅文件要求，增加了股骨颈骨折（股骨头置换）的临床路径管理。此项工作分时间、阶段逐步深入，目前开展情况良好。经过近二年此项工作开展的过程中，存在着一些问题，医务人员由于日常医疗工作较紧，而进行临床路径管理的病人按表单开医嘱填写表单，要与患者多次沟通等，增加了工作量，还有部分患者对临床路径管理认识不够瞧，认为限制他们使用药品、限制检查，可能会耽误他们治病等，因此，造成入经率偏低，入径完成率偏低。

七、“危急值”管理。“危急值”是指该辅助检查结果显示患者正处于生命危险的边缘状态的指标；临床检验“危急值”是2009年患者重大安全目标管理的其中之一，是医疗安全管理的关健点，我院5个医技科室分别制定了“危急值”的项目及范围。辅助科室发现“危急值”后，应首先核查检验标本的相关信息，检查仪器性能有无异常，操作过程各环节是否规范，必要时重复测定检查，排除上述可能的异常后，立即电话通知临床医护人员（住院病人通知病区护士，门急诊病人通知经治医生或分诊护士），有条件的嘱咐其在网络查看结果，并安排人员尽快送出书面报告（报告上加盖“危急值”印章）。在《危急值报告登记本》上记录下列内容：患者姓名、住院号、病区及床号、危急值项目及检查结果、报告者姓名、接电话人员姓名、检查日期时间、通知科室时间（时间均应记录到时、分）、复检情况等备查。病区护士接到检查科室电话通知后，立即通知经治或值班医生，同时在《危急值报告记录本》中记录。内容包括：患者姓名、住院号、床号、危急值项目及检查结果、电话通知人姓名、时间、通知经治或值班医师的时间、接到检查报告时间及送报告人员姓名等（时间均记录到时、分）。记录护士及经治或值班医师均应签署全名备查。经治或值班医师接到通知后，及时对“危急值”予以相应处置，将处置情况记录于病程记录，并报告上级医师。病程录中应记录上记录上级医师对危急值的分析处置意见，要进行追踪观察并记录在病程录中。危急值管理中存在的突出问题：医技科室与急诊科之间的矛盾，针对此现象，通过应知应会内容检查提问，绝大多数医务人员都能背诵，掌握危急值的管理制度与流程。

八、学习、解析三级医院标准

通过三级医院评审标准的学习及解析，心中更明了，思路更清晰。把 三级医院的标准作为日常工作的尺度，通过督导检查及全院医务人员的共

同努力，使我院的医疗质量跃上新台阶，为晋升三级医院打下坚实的基础。2012年9月11日院部召开动员大会，正式进入创建三级医院阶段，本部门条款解析，按照条款进行督导检查，建立资料盒，针对条款准备资料，在创建的同时，提升质量管理，保障医疗质量，顺利完成三级医院评审检查。质控科工作得到专家认同。

九、完善组织建设、建立医疗质量规范化管理体系

1、根据工作需要及时对质量监控网络进行调整，2、完善院科两级质量管理责任制，3、制定全面医疗质量控制方案、考核标准及检查流程，4、将医疗质量检查纳入医院综合目标考核中。使医疗质量管理纵横交织，网络覆盖面广，辐射到每个角落，进入规范化管理的轨道。

质控科是医院医疗质量管理的部门之一，分管医院医疗质量控制。2013年质控科完成了全年各项目标任务，并围绕医院等级评审，大力推进医疗质量水平的提高，为全院医护人员创建了一个有序、规范的工作环境，为病人提供了一个更加温馨、舒适的诊疗环境。为医院的效益做出了贡献。质控科

二零一三年十二月十二日篇五：医院质控科2013工作总结

佳县人民医院质控科工作总结

我院质控科于2013年9月份刚刚成立，是医院医疗质量管理的部门之一。分管医院医疗质量控制、医疗安全隐患监控。

一、工作职责：

1、质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对全院医疗质量进行全程监控;根据医院的总体发展战略，提出、内阶段性质控重点目标、并为其制定考核标准;对医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。

2、制定全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。

3、参与多层次质控：第一、院级质控，参与行政查房、每月发布全院质控报告(含医疗运行数据、质控重点目标、医疗缺陷点评、医疗隐患警示);第二、履行质控科职能，依据行政查房、科主任月考核结果、各类随机抽查结果，扣发奖金、向科室或全院发<质疑通知单>、<整改通知>，并随机复查;第三、联合临床医技进行整改：依据药剂科的处方点评、医保办的医嘱点评、医护人员对不合理用药的反映，确定重点监控的药品目录。

4、构建多防线质控：第一道防线：对常见病和常见术种，采取临床路径管理模式，即医疗质量的全面控制;对高风险环节，必须执行一揽子预防干预方案，即医疗风险的环节控制。第二道防线：同时公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、以及相应权威的诊断路径、诊疗策略，即主动过程控制。最后一道防线：惩戒造成可预见、可预

防疏失的个人。

5、持续改进高风险医疗环节的监控：多层次干预院感(外源性、内源性、抗菌素相关性院感)，预防严重并发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处置(无证、无益、无效)、监控外科、骨科预防用抗菌素等。

6、质控人员的资质培训：质控员仅凭自己的专业能力甄别自己认定的医疗缺陷(真性、假性、不确定性)会导致甄别盲区、结论多样化。因此，依据循证证据(合理证据、获益证据、安全证据、质疑证据、否定证据)、警示信息(相互影响、医学矛盾、临床假象、临床危象、诊疗乱象、容易被忽视的问题、假性检查结果)确定评审标准，逐步使质控趋向系统化、标准化、实效性。

二、科室的组织结构

本科室总共3人，其中主治医师1名，新分配大学生2名。(一)科长职责

1、在院长领导下，具体组织实施全院临床医疗、医技、护理等质量管理工作。

2、负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。

3、深入各科室了解医疗质量情况，督促各科对照医疗质量标准自查，制定达标方案。

4、协同医务科、护理部负责检查全院医务人员的业务训练和技术考核工作，及有关医疗、护理、质量考核、考评工作。

5、督促检查药品、医疗器械的质量和管理工作。

6、负责组织病历书写、临床用药、预防院内感染、门、急诊质量检查工作，定期分析情况，及时向院长汇报。

7、负责全院质控员培训工作。

8、完成院领导交办的相关其他工作。(二)质控员职责

1、具体协助搞好全院医疗、护理质控质量工作。

2、认真仔细检查病历前三页及危重、一般护理记录单、手术护理记录单及化验单把好病历质量关，发现问题及时修正。

3、深入门、急诊、临床各科室了解医疗护理考核并统计危重病人的抢救率的工作。

4、每月做好门、急诊、临床、医技、非临床的质控报告。

5、做好并完成每天科长所交给的各种工作任务。

三、工作落到实处 1、9月份科室成立以来，我科首先把之前纸质版的的相关文件（如佳县人民医院医疗质量控制方案、运行病历考核表、终末病例考核表以及各科室医疗质量考核细则等）整理成电子版。

2、我科于9月份到各科室下发佳县人民医院质量控制考核细则。

3、我科下发通知各科室须成立质量控制小组并上报质量控制小组名单，以及制定质量控制方案，并与次月15日已将各科室质量控制方案整理归档。

4、每月给内科、外科、妇产科、儿科以及骨科分发医疗质量考

核自查建议、临床科室对医技科室评分表、质量控制报表等相关表格，并与下月中旬整理归档。

5、每月将质量控制报表下发各科室，并与次月中旬整理归档

6、由于我科新进大学生对工作的不了解，所以我科每月中旬定期进行学习《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》等相关知识，加强我科新进大学生在职教育，注重基础知识培训，提升整体素质。

四、为 “二甲”复审做好准备工作

明年我院将迎来 “二甲”复审，质控科应评审要求，逐步建立健全质控科应有的文字资料。

五、积极参与医院精神文明建设，支持医院工作

1、积极参加“我运动、我健康”的广场舞比赛。

2、积极参与县工会组织的“关爱女工广场舞培训”。

3、配合医院领导做好医院医疗质量安全控制。

4、积极配合绩效考核相关工作的施展。

六、工作中存在的不足及改进措施

1、由于科室新成立，很多制度不完善，落实起来比较困难。

2、新进人员对本科室具体工作还不甚清楚，工作中阻力比较大。

七、改进措施 1、2014年我科室将制定更加完善的质量控制相关制度，同时希望各科室积极配合我科工作。

2、加强我科工作人员对本科室相关工作的熟悉度并清楚掌握本

科室职责。

篇7：医院儿科科室质控工作计划怎么写

20xx年，在医院各级领导关心支持下，儿科病房环境设施得到了很大改善，在新的一年里，随着科室条件的改善，对护理工作也提出了更高的要求，根据护理部20xx年护理工作计划结合本科室实际工作，特制订20xx年儿科护理工作计划如下：

一、加强医德医风建设，提高病员满意度

1、对住院病人发放满意度调查表，评选护士，进行鼓励。并对满意度调查中存在的问题，落实整改措施。

2、规范护士的语言行为，在日常工作中落实护士文明用语。

3、严格新分配护士岗前职业道德教育、规章制度、护士行为规范教育，以及护理基础知识、专科知识、护理技术操作的考核，合格者才能准予上岗。

4、科室定期召开工休座谈会，征求病人意见，解决问题。

二、开展责任制整体护理，改善临床护理服务：

1、试行开展责任制整体护理，规范护理程序，增高整体护理病历质量，丰富健康宣教内容，更好的为患儿进行整体护理。

2、组织学习《儿科学》，熟悉有关疾病的病因、病理及发病机制，丰富健康宣教内容。责任护士深入到病房，加强对患儿家属的健康宣教，增高用护理手段解决问题的能力，促进患儿早日康复。

3、让有经验的老护士为新护士讲课，传授整体护理经验。如遇模糊概念，大家一起讨论，共同解决问题。

4、每月组织一次教学查房，分析存在问题，提出改进措施。

三、重视护理人员素质培养

以《第五版基础护理学》为基础，不断学习业务知识。加强十一项护理技术及急救能力训练，增高护理质量，培养一支业务技术精，素质高的护理队伍。

1、制定20xx年训练计划，由科室业务能力突出的护士担任培训老师。加强十一项护理技术，提高小儿头皮静脉穿刺成功率，加强护理人员法律意识，强化法律观念，组织学习有关法律知识，并灵活运用到工作中去。鼓励护士自学并做好读书笔记。

2、高年资护士加强应急、急救能力训练。工作中给低年资护士做好表率，言传身教，让儿科团结、协作的优良作风发扬光大。

3、对在历次考核中成绩优秀护士大力表扬，给予奖励，激发护士爱岗敬业热情，更好的为患儿提供爱心服务。

四、加强基础护理，规范工作秩序。

1、严格执行消毒隔离制度。每次操作前洗手；做好每天治疗室病房空气消毒，严防医源性感染。

2、切实做好晨晚间护理，基础护理到位。保持患儿床单位清洁整齐，环境温馨、舒适。

3、配合护理部做好月护理质量检查、夜查房、业务查房等制度。

【篇二】医院儿科科室质控工作计划怎么写

20xx我院在新的务实型领导班子领导下的关键年头，对医各科室提出了新的更高的要求，使我科面临着前所未有的机遇和挑战。儿科将一如既往地坚持增强自主创新能力，着力加快改革开放，贯彻领导意图，继续深入开展医疗管理年和医疗质量管理效益年活动，切实解决群众病痛，不断将儿科各项工作推向前进。

一、坚持“以患者为中心”的服务理念

切实把“以患者为中心”印在心中、刻在脑中、落实到行动中，充分尊重病人，理解病人，想病人之所想，急病人之所急，一切工作围绕病人展开，把以病人为中心作为我们各项工作的出发点，也作为检验我们的标准，围绕便捷、高效、优质、低价切实可行患者做实事。

二、狠抓“医疗质量”强化规章制度建设

全面落实医疗卫生法律、法规、医疗制度及医疗护理操作规程首诊医师负责制、医疗质量专项检查制度以提医疗质量。

三、强化科室文化建设

倡导爱岗敬业、团结协作、无私奉献的精神，努力营造昂扬锐气、蓬勃朝气、浩然正气。

四、教学计划

儿科教研组在我院肩负着儿科教学、科研、课程建设及教书育人等任务。要按照教学大纲，落实教学计划，安排实习生带教工作。对教师的教学事故或在教学质量上出现的严重问题及时处理。安排教研组的各种教学查房。完成医院领导、科教科交办的其他工作。努力开展科研，争取出成果。

五、争取搞好儿科病房，不断进步。

【篇三】医院儿科科室质控工作计划怎么写

20xx年困难与机遇共存，医疗卫生体制改革进一步深化之年；在这一年，我们重要任务是在卫生局指导、院班子成员的领导、全院职工的共同努力下创建二级甲等医院，为了确保创建工作的成功，医疗质量管理上台阶，业务水平上档次，各个科室齐头并进的新局面。对今年全科工作做以下安排：

一、杜绝医疗事故、医疗纠纷的发生，提升医院、科室形象。

1、加强医疗质量管理，完善病情告知签字制度；

2、继续完善执行规范化得病历书写制度，三级医师查房制度、危重病人讨论制度、值班及转诊会诊制度、交接班制度；

3、实行首诊医生负责制、手术分级及术前讨论制度

4、提高科室全体医务人员对创二甲的认识，统一思想，积极主动完成院领导及医务科交给的.工作任务。

5、科室全体医务人员认真学习、熟悉、掌握创二甲评审标准，苦练基本功，掌握临床常规操作、危急重症抢救。

二、加强业务学习

1、搞好临床工作的同时，带领全科室投入到创二甲的工作中，利用休息时间，做好创建准备工作。

2、“三基、三严”大练兵，必须达到100%过关；

3、熟悉掌握核心制度，利用到临床工作中去，杜绝医疗事故及医疗纠纷发生。

4、组织全科室医生认真学习抗菌药物的合理应用，逐渐拒绝滥用抗菌药。

5、通过对临床诊疗项目汇总，力争有新项目完成。

6、进一步增强服务意识，加强医患沟通。

篇8：科室医疗质控工作计划

1 健全医疗质量全程监控体系, 严格履行各级职责

在创建期间, 我院构建了一个全员参与的三级医疗质控网络, 形成质量管理委员会、职能管理部门和业务科室之间的互动和医疗质量管理上下联动的良好格局。

1.1 质量管理委员会质控

完善医院质量管理委员会组织体系, 医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会、护理质量管理委员会等各质量相关委员会在医院质量与安全管理委员会的领导下, 定期研究医疗质量管理等相关问题, 记录质量管理活动过程, 为院长决策和年度质量与安全管理目标的制定提供支持。

医疗质量与安全管理委员会切实发挥其核心的主导作用, 负责全院医疗质量和安全的管理与持续改进, 实施以环节质量为重点的全程控制管理模式, 尤其抓重点环节、重点科室和重点人群。定期召开医疗质量管理委员会会议, 梳理质量与安全管理动态, 进行阶段工作总结分析, 讨论医疗质量管理中存在的问题, 并提出整改措施和解决方案[1]。

1.2 职能管理部门质控

各质量管理部门履行本领域质量与安全管理职责, 根据我院总体目标, 制定并实施相应的工作计划与考核方案。医务处和护理部作为主要的医疗质量管理部门, 认真履行职责, 发挥职能作用, 负责医疗质量与安全动态管理, 对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估, 组织开展医务人员质量安全学术教育, 提升全员质量安全意识与知识能力, 推进医疗质量管理持续进步。医务处下设质控办, 收集反馈各层面医疗质量控制信息, 并针对各个科室不同情况编写个体化的《医疗质量考评表》, 总分为1 000分, 内容包括科室管理、核心制度、质控指标、技术项目等, 每月定期考核, 对医疗质量的检查结果进行汇总、分析。

1.3 科室质控

各临床和医技科室成立由科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组, 负责贯彻落实医院的医疗质量管理制度及方案, 定期召开科室质控会议, 提出改进措施, 运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。科主任为科室质量与安全管理第一责任人, 各科室确定1名质量控制联络员, 协助科主任完成科室的质量控制工作。

2 全面梳理、修订各项制度, 加强质控教育

为保证医院各项工作的高效开展, 提高医疗质量和服务水平, 增进医院的社会效益, 必须建立健全医院的各项规章制度, 使医院各部门、各科室、各级各类人员在工作中有章可循、有章必循、守章必严、违章必究。为此, 医院根据《江苏省三级综合医院评审标准实施细则 (2012版) 》的要求和我院实际情况, 全面梳理并修订相关制度, 组织整理了《淮安市第二人民医院制度汇编》, 进一步推动医院管理制度化、规范化和科学化的进程, 其中, 仅医疗制度就修订了150余项。同时, 加大制度落实力度, 重点抓好医疗核心制度的落实情况, 以及入出院诊断符合率、危重患者抢救成功率、发生压疮的出院患者人次、医院内跌倒/坠床发生次数、非计划再次手术例数等核心指标的运行情况。

创建期间, 医院邀请院内外专家对院领导、职能部门管理人员及科主任、护士长等中层以上管理人员进行了6次全面质量管理教育培训, 使其掌握科学化的医院质量管理理念, 推动医疗质量管理水平不断趋于规范化、标准化、精细化。创建办将等级医院评审标准及方法、核心制度、操作规范等涉及医疗质量管理与持续改进的文件资料汇编成册下发到全院各科室, 并将以上文件资料的电子版发布在院内网上, 组织医务人员学习讨论;各科室利用早交班时间组织学习“三甲”评审标准与实施细则中知晓率和合格率要求达100%的应知应会内容。科主任根据医疗质量检查与考核中发现的问题, 结合信息统计中心每月公布的医疗质量统计数据进行质量分析和总结。开展了多场以全院大课教育与科室内部学习为主的医疗制度与医疗法律法规专项学习与培训, 内容包括规章制度学习、卫生法律法规学习、质控标准学习、医疗规范学习、医疗质量管理典型案例分析、维权自律与医疗安全讲座等, 以上内容均纳入创“三甲”应知应会考核中。

3 强化医疗质量检查与监督, 落实反馈考核机制

我院构建的三级质控网络中, 各级组织按要求和职责开展监督与检查, 将医疗质量检查的考评分数纳入科室综合目标管理考核, 作为科室的绩效评价指标的重要组成部分, 与科室奖金二次分配、人员评聘晋升晋级等挂钩, 增强了质控工作的约束力。其中, 质量奖占临床绩效的很大一部分, 与临床路径、药占比、平均住院日、三四级手术、微创手术比例等指标完成情况直接挂钩, 将检查的定性评价升级为数量和质量的量化管理。制定《淮安市第二人民医院医师记分考核办法》, 规定医师的执业行为将按规定给予记分, 分值达到12分时将暂停执业1个月~3个月, 期间待遇同待岗, 经考核合格后才能上岗, 同时记分还影响年终评优、晋升等。

3.1 科室自查自评

由各科室质量与安全管理小组实施医疗质量控制, 科主任负责科室医疗质量控制方案的制定、考核与持续改进, 每月10日之前组织科室医疗质量与安全管理小组按要求开展活动, 自查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度的执行情况以及各级各类人员的履职情况, 将自查结果反馈到医疗组和责任人, 对潜在的问题提出整改方案和措施。对各项医疗质量指标结果进行分析, 如:抗生素的合理应用分析、输血管理、超30 d住院、不良事件等。对《医疗质量考评表》中的指标项目进行自评, 分析科室医疗质量控制数据与指标, 并结合患者投诉等情况, 主动查找医疗隐患与缺陷, 提出持续改进的措施, 运用质量管理方法与工具进行持续医疗质量改进。

3.2 职能管理部门检查

医疗质量管理部门严格履行职能, 在质控体系中发挥重要的监督和管理作用。信息科和病案室对各科室平均住院日、治愈率、抢救成功率、诊断符合率等基础质量、终末质量及环节质量的主要指标进行统计分析, 将结果作为评价科室医疗质量的重要依据;感染管理办公室对院内感染进行综合性的目标监控。医务处每周有固定工作日深入病区对临床科室医疗质量进行全面检查, 内容包括在院病历书写、核心制度执行、危急值管理、临床路径等, 将检查结果以书面形式反馈, 限期3个工作日内对检查存在的问题整改到位, 书面内容上交医务处。医务处质控办、门诊部核查或抽查各临床、医技科室《医疗质量考评表》的自评内容, 对检查中发现的问题或表格填写的不实内容纳入绩效考核或记分考核。

质量管理部门将每月检查、收集所得的医疗质量控制信息及各项考核结果通过院周会、科主任例会、质控员专题会议、每月《医疗质量控制简报》等渠道, 及时反馈到相应科室, 并督促限期整改。同时制定持续改进的措施和目标, 及时调整医疗质量控制方案, 正确有效地实施医疗质量管理措施, 保证医疗质量的不断提升[2]。

3.3 院级监督检查

医院与各科室签订医疗责任书, 强化医疗风险防范与安全意识。定期组织召开医疗质量与安全管理工作专题会议, 对临床、医技工作中存在的问题进行分析、总结, 提出阶段性工作重点, 对整改项目及时进行“回头看”, 形成医疗质量控制的长效管理机制。

由分管院长带队医务处、护理部、门诊部等质量管理部门对医疗质量控制及患者安全情况进行专项检查、定期与不定期相结合, 使检查制度化、标准化、常态化, 并通过科主任会议、院周会等形式及时反馈。病案质量管理委员会组织数十位专家组成病历评审专家组, 制定运行病历和出院病历检查标准和考核细则, 每月抽取全院各科室重点病历, 尤其是必备技术项目病历进行考核评价;同时, 聘请2位老专家通过医院信息系统 (HIS) 检查软件对全院各病区病历进行实时监控, 发现问题及时反馈至临床医师。药事管理与药物治疗学委员会定期对医师处方、用药医嘱的适宜性进行监测, 抽取出院病历进行医嘱质量点评和抗菌药物合理使用点评, 定期公示点评结果, 评估全院药物使用总体情况, 提出干预改进措施, 推动临床合理用药。以上相关检查考核结果作为科室和诊疗组考核 (月考核和年度考核) 及科主任考核的重要依据[3]。

通过三级质控网络的构建与实施, 我院医疗质量与安全管理工作得以有效开展, 医疗质量水平显著提升, 患者安全得到有效保障, 顺利通过三级甲等综合医院的调研初评和现场评审, 并被确认为江苏省实施患者安全目标合格医院。

参考文献

[1]谭学书, 喻明成.医疗质量管理委员会对医院管理持续改进的效能研究[J].中国医学创新, 2012, 9 (17) :144.

[2]魏永祥.加强医院全程医疗质量监控的体会[J].中国临床研究, 2011, 24 (2) :171.