第一篇：心内科查房记录范文
消化内科查房记录
消化内科查房记录——腹痛
一 病历特点：
患者，男，16岁，以“突发上腹痛7小时”为主诉于2009年02月09日车送入院。缘于入院前7小时无明显诱因出现上腹持续性绞痛，呈屈曲抱膝位，腹痛可减轻，无向后背部放射，无腹泻、畏冷、发热、皮肤黄、眼黄、尿黄，无排陶土色便，遂就诊晋安区医院急诊科，查消化、泌尿系B超示：未见明显异常，胸腹部拍片：未见明显异常，予抗感染、解痉等处理)后，腹痛无明显好转，遂转诊我院急诊，腹痛呈进行性加剧，呈屈曲抱膝位，腹痛可减轻，无向他处放射，伴呕吐胃内容物1次，量少，有臭味，非喷射性，无畏冷、发热，无恶心、腹泻、排黑便，无皮肤黄、眼黄、尿黄，无排陶土色便，急查消化系、右下腹B超：1.肝、餐后胆囊、脾及门静脉未见明显占位性改变。2.胰腺由于气体干扰，无法探及。右下腹内未见明显占位和积液。腹部立位平片：未见明显异常。血常规：WBC10.2*10`9/l,胆碱酯酶45单位，急诊全套：未见明显异常。予"止痛、解痉、制酸、保胃"等治疗后仍无明显好转。现为求进一步诊疗，拟"腹痛原因待查"收入住院。既往3年前因反复腹泻于外院诊断“胃肠炎”，未正规治疗，未行胃肠镜检查。入院查体：T：36.6℃ P：80次/分 R：19次/分 BP：132/78mmHg，神清，全身皮肤粘膜无黄染、紫绀、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染，心肺查体无异常。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波，中上腹压痛，以上腹为甚，腹稍紧张，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，双肾区及肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。入院诊断：腹痛原因待查，慢性胃肠炎。 二 病例分析：
陈**主治医师分析病历示：患者为年轻男性，以“突发上腹痛7小时”为主诉入院，查体中上腹压痛，以上腹为甚，腹稍紧张，外院及我院腹部平片+消化系B超均未见明显异常，故考虑腹痛原因如下：1.消化系溃疡：可表现为上腹痛，但病程一般较长，疼痛一定规律性，既往有胃肠炎病史3年，故考虑此病可能性大，可行胃镜检查协助诊断。2.急性胰腺炎:多饱餐后或饮酒后发作，疼痛剧烈，多在左上腹或中上腹，血尿淀粉酶可升高，查淀粉酶可鉴别之，另我院B超示胰腺由于气体干扰，无法探及，故此病不能完全排除，注意血尿淀粉酶回报。3.上消化道穿孔：突发上腹剧痛，迅速蔓延至全腹，全腹肌紧张，呈板状腹，肝浊音界消失，腹透见膈下游离气体，与本病不符，可予排除。因为该患者为新入院病人，腹痛原因尚不明确，可待血淀粉酶、生化全套等结果回报进一步明确诊断，并复查腹部立位平片等，暂时予予禁食、抗感染、止痛、制酸、营养支持等处理。现在我们来复习一下消化科常见症状腹痛。
三、疾病讲授：腹痛
腹痛是临床极其常见的症状。多数由腹部脏器疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛的性质和程度，既受病变性质和刺激程度的影响，也受神经和心理因素的影响。由于原因较多，病机复杂，因此，必须认真了解病史，进行全面体格检查和必要的辅助检查，并联系病理生理改变，进行综合分析，才能作出正确诊断。临床上一般将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性腹痛和慢性腹痛。
病因：1.急性腹痛：(1)腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。 (2)空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系统结石梗阻等。(3)脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、胃肠穿孔、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂，异位妊娠破裂等。 (4)腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。(5)腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成。(6)腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。 (7)胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包 炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎结核。 (8)全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等。 2.慢性腹痛：(1)腹腔脏器慢性炎症：如慢性胃炎、十二指肠炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、Crohn病等。 (2)消化道运动障碍：如功能性消化不良、肠易激综合征及胆道运动功能障碍等。(3)胃、十二指肠溃疡。(4)腹腔脏器扭转或梗阻：如慢性胃、肠扭转，十二指肠壅滞，慢性肠梗阻。(5)脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。 (6)中毒与代谓|障碍：如铅中毒、尿毒症等。 (7)肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，与肿瘤不断生长、压迫和侵犯感觉神经有关。 发生机制：腹痛的机制可分为三种，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。
1.内脏性腹痛是腹内某一器官的痛觉信号由交感神经传人脊髓引起，其疼痛特点
为：①疼痛部位不确切，接近腹中线;②疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛;
③常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。
2.躯体性腹痛是由来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反
映到相应脊髓节段所支配的皮肤所引起。其特点是：①定位准确，可在腹部一侧;②程度
剧烈而持续;③可有局部腹肌强直;④腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。 3.牵涉痛指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位，即内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，
引起该节段支配的体表部位疼痛。特点是定位明确，疼痛剧烈，有压痛、肌紧张及感觉过 敏等。
临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制，如阑尾炎早期疼痛在脐周或上腹部，常有
恶心、呕吐，为内脏性疼痛。随着疾病的发展，持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段 的躯体传人纤维，出现牵涉痛，疼痛转移至右下腹麦氏(McBurney)点;当炎症进一步
发展波及腹膜壁层，则出现躯体性疼痛，程度剧烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛。 临床表现
1.腹痛部位一般腹痛部位多为病变所在部位。如胃、十二指肠和胰腺疾病，疼痛
多在中上腹部;胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹部;急性阑尾炎疼痛在右下腹
McBI-rney点;小肠疾病疼痛多在脐部或脐周;结肠疾病疼痛多在下腹或左下腹部;膀胱
炎、盆腔炎及异位妊娠破裂，疼痛亦在下腹部。弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性
腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。
2.腹痛性质和程度 突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃
疡穿孑L;中上腹持续性隐痛多考虑慢性胃炎及胃、十二指肠溃疡;上腹部持续性钝痛或刀
割样疼痛呈阵发性加剧多为急性胰腺炎;胆石症或泌尿系统结石常为阵发性绞痛，相当剧 烈，致使病人辗转不安;阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现;持续性、广
泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。其中隐痛或钝痛多为
内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起，胀痛可能为实质脏器包膜牵张所致。
3.诱发因素胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物史，急性胰腺炎发作前则常有
酗酒、暴饮暴食史，部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关，腹部受暴力作用引起的剧痛并
有休克者，可能是肝、脾破裂所致。
4.发作时间 餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致，周期性、节律
性上腹痛见于胃、十二指肠溃疡，子宫内膜异位者腹痛与月经来潮相关，卵泡破裂者发作 在月经间期。
5.与体位的关系 某些体位可使腹痛加剧或减轻，有可能成为诊断的线索。如胃黏
膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻，十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等
症状缓解，胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻，反流性食管炎患者 烧灼痛在躯体前屈时明显，直立位时减轻。 伴随症状
1.腹痛伴发热、寒战 提示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹
腔脓肿，也可见于腹腔外感染性疾病。
2.腹痛伴黄疸可能与肝胆胰疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。
3.腹痛伴休克 同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂(如肝、脾或异位妊娠破裂);无
贫血者则见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎等。腹腔外疾病
如心肌梗死、肺炎也可有腹痛与休克，应特别警惕。
4.腹痛伴呕吐、反酸、腹泻 提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻;伴
反酸、嗳气者提示胃十二指肠溃疡或胃炎;伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡 或肿瘤。
5.腹痛伴血尿 可能为泌尿系疾病(如泌尿系结石)所致。 问诊要点
1.腹痛与年龄、性别、职业的关系 幼儿常见原因有先天畸形、肠套叠、蛔虫病等; 青壮年以急性阑尾炎、胰腺炎、消化性溃疡等多见;中老年以胆囊炎、胆石症、恶性肿
瘤、心血管疾病多见;育龄妇女要考虑卵巢囊肿扭转、宫外孕等;有长期铅接触史者要考 虑铅中毒。
2.腹痛起病情况 有无饮食、外科手术等诱因，急性起病者要特别注意各种急腹症
的鉴别，因其涉及内、外科处理的方向，应仔细询问、寻找诊断线索。缓慢起病者涉及功
能性与器质性及良性与恶性疾病的区别，除注意病因、诱因外，应特别注意缓解因素。
3.腹痛的部位腹痛的部位多代表疾病部位，对牵涉痛的理解更有助于判断疾病的
部位和性质。熟悉神经分布与腹部脏器的关系(表1—4—3)对疾病的定位诊断有利。表1—4.3神经分布与内脏
4.腹痛的性质和严重度 腹痛的性质与病变性质密切相关。烧灼样痛多与化学性刺
激有关，如胃酸的刺激;绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起，临床常见者有肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛，三者鉴别要点如表1—4—4。 持续钝痛可能为实质脏器牵张或腹膜外刺激所致;剧烈刀割样疼痛多为脏器穿孑L或严重炎症所致;隐痛或胀痛反映病变轻微，可能为脏器轻度扩张或包膜牵扯等所致。 5.腹痛的时间 特别是与进食、活动、体位的关系，已如前述。饥饿性疼痛，进食后缓解多考虑高酸分泌性胃病，如十二指肠溃疡。 6.既往病史询问相关病史对于腹痛的诊断颇有帮助，如有消化性溃疡病史要考虑
溃疡复发或穿孔;育龄妇女有停经史要考虑宫外孕;有酗酒史要考虑急性胰腺炎和急性胃炎;有心血管意外史要考虑血管栓塞。
第二篇：心内科护理查房
患者病史简介
护理查房
患者XXX，男，74岁，因突发胸痛6+小时于2012年10月11日22时入院。
现病史：入院前6+小时，患者无明显诱因出现胸痛，为心前区压榨性疼痛，放射至背心及左颈部，程度剧烈，伴大汗淋漓、恶心、呕吐、头晕、乏力等症，无咳嗽、咯血，背部撕裂样疼痛、晕厥等症，立即由家属送往我院，急诊以“急性心肌梗死”收入我科住院。患者患病以来未进食、精神差，二便正常。
既往史：既往体质一般，发现高血压升高4+年，收缩压最高达180mmHg以上，正规口服药物治疗，血压控制可，否认糖尿病病史，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，预防接种史不祥，否认外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。
身体评估：患者生命体征如下 T 36.5、P 84次/分、R 20次分、BP 138/84mmHg 患者发育正常，营养良好，正体力型，急性病容，平车送入，自动体位，神清语晰，精神差，查体合作。心前区无隆起、心尖搏动无弥散，未及震颤及抬举样搏动，心界不大，心律84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
辅助检查
心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈弓背向上抬高 入院诊断
1、急性下壁ST段抬高性心肌梗死
2、原发性高血压3级极高危组
诊疗计划
一级护理，病危，低盐低脂饮食，心电及血氧饱和度监测，使用抗凝、抗血小板、抗心绞痛、溶栓等药物对症治疗，急查心梗三项、BNP，完善动态心电图、心脏彩超等。
护理诊断及措施
1、疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关 头痛 与血压升高有关
(1)饮食与休息：为病人提供安静、温暖、舒适的环境，尽量减少探视。发病后患者需绝对卧床休息至少一周，食用低盐低脂、多维生素、少刺激类的清淡饮食，提倡少食多餐。 (2)給氧：鼻导管给氧，2-6L/min。面罩吸氧，5L/min。以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。
(3)心理护理：疼痛发作时应用专人陪伴，护士应耐心的给予病人心理支持与安慰，向病人讲明在CCU任何病情变化都在医护人员的严密监护下并能够得到及时救治，无需担心。指导病人使用放松技术，如音乐疗法、缓慢呼吸。
(4)止痛治疗的护理：遵医嘱给予吗啡止痛，注意观察有无呼吸抑制。若头痛难忍，可遵医嘱使用减压药物治疗。
(5)监测患者疼痛性质部位持续时间及有无放射。
2、活动无耐力 与急性疼痛，心肌氧的供需失调有关
评估患者病情，为患者制定合理的活动计划和康复训练并向患者讲解其重要性。例如心肌梗死5-7天后可病室内行走、室外走廊散步。
3、有受伤的危险 与头晕、视力模糊、意识改变或发生直立性低血压有关
(1)避免受伤：定时测量患者血压并做好记录。若患者感觉不舒服，嘱其卧床休息。上厕所或外出时有人陪伴，若头晕严重，应协助在床上或床旁大小便。伴恶心、呕吐的病人，应将痰盂放在病人伸手可及处，防止患者取物时跌倒。必要时床旁加护栏。
(2)直立性低血压的预防和处理：①告知患者直立性低血压的表现为乏力、头晕、心悸、出汗、恶心、呕吐等，在联合用药、服首剂药物或加量时应特别注意。②指导患者预防方法：避免长时间站立;改变姿势，特别是从卧、坐位起立时动作应缓慢;服药时间可选在平静休息时，服药后继续休息一段时间后再下床活动，如在睡前服药，夜间起床排尿时应注意;避免用过热的水洗澡或蒸气浴;指导患者发生直立性低血压时应采取下肢抬高位平卧，以促进下肢血液回流。
4、有便秘的危险
与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关。
讲解保持大便通畅的重要性，嘱咐患者多食富含纤维素的蔬菜水果，必要时可遵医嘱使用缓泻剂，或者用开塞露或低压盐水灌肠。
5、焦虑、恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病控制与预后及治疗费用有关。
急性心肌梗死患者常有濒死感及恐惧感，加上陌生的环境，急性期卧床休息，床上洗漱，大小便等，改变了往日的生活习惯，因此产生焦虑不安的情绪。护理人员应多和患者沟通，给予患者安慰、支持，使其保持轻松、愉快的心情和积极的生活态度。
6、潜在并发症 心律失常、心力衰竭、高血压急症等
安置床旁心电监护，观察心律、心率情况;观察有无心衰症状，如呼吸困难、咳嗽咳痰、少尿、湿罗音。观察生命体征情况;备好抢救药品和器械，如利多卡因、除颤仪;避免引起猝死的诱发因素，如饱餐、用力排便、情绪激动等。
7、知识缺乏 与医疗信息来源受限、对疾病不了解有关
以通俗的语言讲解疾病相关知识及绝对卧床的重要性,为患者讲解保持情绪稳定的重要性、保持大便通畅的重要性，嘱勿用力排便、按时按量服药。
护理评价
治疗一段时间后，患者主诉疼痛消失，血压稳定，住院期间未受伤，对自己的病情也有了一定了解。未有便秘及高血压危症出现，饮食良好，未出现严重并发症。治疗护理效果好。
健康指导
1、 坚持服药
出院后患者仍需要严格遵医嘱坚持服用口服降压药，抑制血小板聚集等药物。未经医生同意不可擅自改变药物剂量;血小板、出凝血时间的变化需定期监测;身边和家中应备有急救盒，其中包括：保心丸，硝酸甘油等。如出现心绞痛发作次数增加，持续时间延长，疼痛程度加重，含服硝酸甘油片无效时，应急呼“120”救助及时就诊。
2、养成良好的生活方式
要求患者构建合理健康的生活方式，多进食对心血管有一定保护作用的鱼类及豆类优质蛋白，少吃高热量食物，多进食新鲜水果、蔬菜和纤维食物，少食高脂高胆固醇食物，忌烟、酒、咖啡、浓茶、辛辣等刺激性食物。戒烟限酒，因烟中含有尼古丁，对心脏有一定刺激作用，可加速心跳，加快血管收缩，使血压升高，烟叶中尼古丁影响降压药物的疗效，过量饮酒可增加高血压加重的危险。
3、定期监测血压
嘱咐患者每天按时服用降压药，最好每日在服用降压药前后均进行血压测量并记录以供随访时调整药物剂量，注意稳定情绪，将血压控制在正常范围内，定期到医院复查血压。
4、适当运动
⑴任何人如果在运动结束10分钟后，心跳次数每分钟仍在100次以上，则不应再加大运动量，应根据情况适当减少运动量。
⑵ 运动量应从小到大，时间从短到长，循序渐进。例如病人出院后可适当步行(在运动开始阶段)、慢跑、太极拳、骑自行车等，每周运动3-4天，开始时每次10-15min，逐步延长到30min/d以上。
⑶ 进餐与运动至少间隔1小时以上。
⑷ 运动时若出现头晕、头痛、心慌、恶心、呕吐等不适症状时，应立刻停止，必要时需就医。 ⑸ 此外需注意的是，不宜清晨锻炼，根据外国学者测定，上午6时至9时是冠心病和脑出血发作最危险的时刻，因此，锻炼时间应尽量安排在午后及傍晚进行。
第三篇：心内科病房护理查房
时间2012年4月30日
查房题目：输注欣维宁病人的护理 主查人：周艳
参加人：护理部、全科护士 查房经过及内容：
一、 查房目的：
1.通过对输注欣维宁病人的护理查房，学习有关欣维宁的相关知识。 2.护士通过对本次查房的前期资料准备，以其达到拓展知识层面，从而使自己所掌握的知识应用于临床护理，整体提升护理水平。 3.促进护士学习，提高自学能力。
二、 查房内容
(一) 责任护士对欣维宁的有关知识做介绍
1、
2、
3、
4、
5、
1、
2、
3、 欣维宁的适应症 欣维宁的不良反应 欣维宁的性状、禁忌及贮藏 输注欣维宁前的注意事项 用药过程观察 报告病例 主要辅助检查结果 治疗
1、如何保证患者用药安全?
2、针对该患该病输入欣维宁你是怎样做的?
四、
1、护士长总结
2、护理部主任总结
(二) 责任护士做病例回顾
三、 提问 欣维宁说明书 商品名】欣维宁
【通用名】盐酸替罗非班氯化钠注射液 【成份】盐酸替罗非班
【性状】本品为无色澄明液体。
【适应症】与肝素联用于不稳定型心绞痛或非Q波心梗，也适用于冠脉缺血综合征患者进行冠脉血管成形术或冠脉内斑块切除术，以预防与经治冠脉突然闭塞有关的心脏缺血并发症
【用法用量】不稳定型心绞痛或非Q波心梗起始静滴速率为0.4ug/kg/分，30分钟后继续以0.1ug/kg/分的速率维持滴注。可根据患者体重调整剂量。与肝素联用一般至少持续48小时，并可达108小时。血管成形术/动脉内斑块切除术起始剂量为10ug/kg，在3分钟内静脉推注完毕，而后以0.15ug/kg/分的速率维持滴注36小时。可根据患者体重调整剂量。肌酐清除率<30mL/分者剂量应减少50%。
【禁忌】禁用于有活动性内出血、颅内出血史、颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤，以及以前使用本品出现血小板减少的患者。 【不良反应】主要为出血、血小板下降、恶心、发热和头痛 【规格】100ml:5mg:0.9g/支 【规格】210元
【贮藏】室温，密封保存。
PCI术后应用欣维宁患者的观察及护理
经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是目前治疗冠心病、心肌梗死的最有效方法。但PCI术后可能由于冠脉内膜撕裂、斑块、血栓脱落、血小板激活等一系列原因，导致病变相关血管的无复流、慢血流现象，引起冠状动脉支架内再狭窄及血栓形成，造成心血管事件发生。欣维宁为一种新型可逆性非肽类血小板膜GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，能有效地发挥抗血小板作用，从而抑制血栓形成及减少继发的远端微循环栓塞，改善患者的临床预后,使患者保持健康生活。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年1—8月，笔者对150例PCI术后应用欣维宁患者观察和护理，其中男124例，女26例;年龄39～81岁，平均60岁。
1.2 方法
PCI术后10～30 min以0.3～0.4μg/(kg·min)剂量给予欣维宁持续静脉微量泵持续泵入24～72h。
2 观察及护理
2.1 用药前注意事项
欣维宁可抑制血小板聚集，但出血和血小板减少是它最主要的不良反应。故在治疗前，应监测病人有无潜在的出血，认真询问患者既往史，对有活动性出血、近期接受过大手术、血小板减少的患者，禁用该药物。用药前常规做血液检查，包括凝血功能、血小板计数。
2.2 应用静脉留置针
为减少因为多条静脉通道给患者带来的痛苦及不适感，使用静脉留置针，避免反复穿刺增加出血机会。将欣维宁与硝酸酯类及其他血管扩张剂等在同一条静脉输液管道中使用，未出现明显的配伍禁忌和浑浊、沉淀、变色等不良反应的发生。
2.3 用药过程观察
用药过程中密切观察穿刺伤口情况、大小便、呕吐物颜色、皮肤、黏膜、牙龈有无新出现的出血点及瘀斑，密切观察患者生命体征、神志、瞳孔的变化。若患者出现了不明原因的牙龈出血，皮肤的瘀斑，穿刺点难以压迫的出血，或发生神志的改变、瞳孔的不等大，则立即报告医生并停用欣维宁。采用微量泵静脉输注，可恒量、恒速，保证单位时间内药量稳定，使血药浓度稳定，避免因过量导致的出血及剂量不足导致的支架内急性血栓形成。应建立输液卡，写明欣维宁每毫升的含量，每小时输注毫升数，开始及截止时间，应密切注意输液速度，并注意观察输液肢体有无疼痛及异常感觉。
2.4 心理护理
治疗前及治疗过程中需对患者耐心细致讲解该药应用的重要性及必要性，同时讲解用药过程中可能出现的局部轻度出血副作用，这种局部轻度出血不会影响全身，以消除患者的担心、恐惧情绪和各种不良心理因素，使患者能愉快地接受治疗。
3 护理
总结通过对以上患者的护理及观察，PCI术后应用欣维宁明显减少了PCI术后心血管事件的发生。用药前、用药中、用药后严密观察重视患者状况及耐心细致的护理工作可减少并发症的发生。150例患者均为支架内急性血栓形成的高风险患者，应用欣维宁后无急性血栓形成的任何证据。PCI术后的患者常联合用阿司匹林、波立维、低分子肝素抗凝、抗血小板治疗，有增加出血并发症风险。本文中应用欣维宁出现5例牙龈出血，穿刺点出血12例考虑与抑制血小板导致血小板减少有关。经停用欣维宁，积极处理后出血症状消失。
责任护士做病例回顾:8—3床王忠兰女60岁急诊科以冠心病心绞痛收入院病人情绪紧张、心理压力大，遵医嘱给予欣维宁静脉输液
第四篇：规培心内科教学查房
住院医师教学查房记录
承担科室(病区)：心内一科 时间： 地点： 教学对象： 授课学时： 记录人： 教学查房题目：多源性早搏 病例基本情况：
患者任XX，男性，50岁，因“发作性心慌9个月，加重1周”于2015-10-07入院。既往“高血压”多年，血压最高可达190/130mmHg，现服用“拜新同”控制，血压控制可，2015年1月3日外院行“冠脉造影+支架植入术”。否认病毒性肝炎、伤寒、结核病病史及密切接触史，无药物过敏史。查体：T: 36.5℃ P:64次/分 R:16次/分 BP:130/80mmHg。神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心脏浊音界左下扩大，心率64次/分，律齐，心音低钝，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。右下肢轻度水肿，左下肢无水肿。辅助检查：2015-6-9行24小时动态心电图示1.窦性心动过缓，平均心率58BPM 2.室性早搏有16612次，有5次成对室早，有226阵室性二联律和96阵室性三联律3.室上性早搏有406次，有18阵室上性连发4.有时ST段略压低，2015-10-4行24小时动态心电图示1.正常窦性心律，平均心率83bpm2.不完全右束支传导阻滞。阵发性房颤、房扑3.正常窦性心律时，室早22592次，有10阵室速和331成对室早，有1212阵室性二联律和557阵室性三联律4 正常窦性心律时，室上性早搏有3893次，有217阵室上性连发，有时成对出现，伴有室内差异性传导或房早未下传，有5阵室上性二联律和9阵室上性三联律5 全程ST段压低。2015-10-07心电图示窦性心律，频发室性早搏。
主持教师：xx主任医师 职称(主要为副高以上)： 参加人：(教师及学员姓名) 全体规培学员
学生汇报病历情况记录：
患者中年男性，既往“高血压”年，血压最高可达190/130mmHg，现服用“拜新同”控制，血压控制可，2015年1月3日外院行“冠脉造影+支架植入术”。患者本次因“发作性心慌9个月，加重1周”入院。1月份曾行冠脉支架臵入术，造影示冠脉三支病变，术后规律服药，近1周来心慌反复发作，缓释倍他乐克控制差，外院行24小时心电图频发室早、阵发性房颤、房扑。患者具有以下特点：①中年男性，既往“高血压”年，血压最高可达190/130mmHg，现服用“拜新同”控制，血压控制可，2015年1月3日外院行“冠脉造影+支架植入术”;②患者本次因“发作性心慌9个月，加重1周”。患者近9个月来反复出现心慌不适，与活动无关，近3次动态心电图提示心律失常情况加重。③入院心电图示窦性心律，频发室早。根据患者病史、体征及辅助检查结果，目前诊断为：
1、冠心病 不稳定心绞痛 心律失常-频发室性早搏、部分成对出现或称二联律、室速，阵发性房颤、阵发性房扑 心功能Ⅱ级
2、原发性高血压(3级，极高危)
3、冠脉支架臵入术后。目前治疗：①阿司匹林抗血小板;②倍他乐克缓释片控制心室率;③地尔硫卓缓解冠脉痉挛;④氟伐他汀降脂;⑤硝酸酯类药物扩冠;⑥硝苯地平降压;⑦营养心肌、改善心肌代谢等治疗。患者长期饮酒、吸烟，冠脉病变严重，频发室早，易发生恶性心律失常、猝死等。 学生体格检查记录：
T: 36.5℃ P:64次/分 R:16次/分 BP:130/80mmHg 中年男性，神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射灵敏，外耳外鼻无畸形，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈动脉未闻及杂音。胸廓左右对称，双侧呼吸动度均等，双肺叩清音，呼吸音粗，双肺未闻及干、湿性啰音。未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心脏浊音界左下扩大，心率64次/分，律齐，心音低钝，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。腹平、软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝-颈静脉回流征阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常存在。直肠、肛门及外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，右下肢轻度水肿，左下肢无水肿。足背动脉搏动正常。神经系统：四肢肌力及肌张力正常，双侧肱
二、三头肌反射存在，双侧Babinskin、Chaddock、Gordon征、克氏征未引出。
分析讨论：(涉及病史特点、重要辅助检查的意义、诊断依据与鉴别诊断、治疗方案的选择及合理的医嘱，可采用教师启发，学生分析、提问及教师解答等形式)
1、 该患者既往冠心病病史，曾行冠脉支架植入术，应与缺血性心肌病鉴别，缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy，ICM)是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和(或)舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合征;同时该患者有大量饮酒史，生活不规律，应与酒精性心肌病鉴别：长期大量饮酒，可导致心肌病变，呈现酷似扩张型心肌病的表现，称为酒精性心肌病(alcoholic cardiomyopathy，ACM)。1995年世界卫生组织及国际心脏病学会联合会(WHO/ISFC)工作组专家委员会关于心肌病定义和分类的报告中，将酒精性心肌病列为特异性心肌病中的过敏性和中毒反应所致的心肌病。在西方国家它是继发性非缺血性扩张型心肌病的主要类型，约占临床扩张型心肌病的1/3，我国近年来的发病率有增加趋势。
2、该患者动态心电图提示多源性早搏，包括多源性室性早搏、房早等。多源性早搏治疗应选用可达龙等药物。
3、治疗方面改善冠脉供血，控制心律失常应首选。 教师总结：(对学生询问病史、查体及讨论中存在的问题、不足进行讲评)
1、心脏叩诊要注意叩诊顺序由外向内，及时标注心界。
2、心脏听诊注意5个听诊区顺序。
3、脉率测试时要持续至少半分钟。
第五篇：心内科详细教学查房病例分析(二)
【 教学查房2】 【一般资料】 XXX,女， 60 岁，休干。 【主诉】 胸痛、乏力1个月，头晕、气短3天于2002-7-28入院，已住院26天。 【现病史】 患者于7月初曾有腹泻，稀水便，每日10余次，发热，体温最高达38.4℃，肌注安痛定2ml后体温降至正常。在地方卫生所诊治，口服黄连素、痢特灵和乳酸菌素片等药物6天后痊愈。1周前出现胸痛、呈阵发性憋闷样痛，每次发作时间不等，口服硝酸甘油片不缓解，同时疼痛向右背部放散，入院前3天出现头晕、乏力，活动后气短，偶有夜间憋醒、逐渐轻微活动亦有呼吸困难。无咳嗽、喀痰及咯血，无晕厥和抽搐，为进一步诊治来我院。门诊以"急性心梗"收入院。 【查体】： T 36.5℃，P:126次/分，R:20次/分，BP:88/55mmHg. 神志清，抬入病室，痛苦表情，口唇微绀，双肺底可闻细小水泡音，心界略向左下增大，心率126次/分，心尖区第一心音明显减弱，可闻及舒张期奔马律，各瓣膜区未闻及病理性杂音，肝右肋弓下可及边缘，质软，无压痛，双下肢微肿。cTNT(+)。 【辅助检查】 ECG I、Avl, V1-V5导联 ST段弓背向上抬高0.2-0.35mV,T波直立。Holter检查频发室早，偶发房早，有7次阵发性室性心动过速出现，最长持续30秒。 【诊疗经过】 入院后给予
1、休息、心电血压监护;
2、抗心律失常治疗：可达龙450mg加5%葡萄糖500ml中静滴;
3、抗心衰、降低心脏负荷：硝普钠50mg、多巴胺40mg加入5%葡萄糖液中静滴，多巴胺60mg加入5%葡萄糖250ml中静滴;
4、营养心肌、加强机体抵抗力、激素及对症治疗。1-6二磷酸果糖100ml,静滴，1/日;心血通35ml,静滴，1/日;丙种球蛋白50 ml,静滴，1/日;维生素C5.0、地塞米松10mg 静滴。潘南金50ml 加入5%葡萄糖250ml中静滴。患者病情逐渐稳定，8月6日行选择性冠脉造影结果为：右冠优势型，LM(-)，LAD(-)，LCX(-)，RCA(-)，冠脉无狭窄。现患者一般状态好，胸痛、乏力、头晕、气短症状消失，室内6分钟步行试验为600米。心脏功能恢复正常。查体：血压：120/75mmHg,口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音，肝脾不大，双下肢不肿。患者病情好转，要求出院。 【教学查房】
二、由谷素洁副主任医师就就该病人进行教学查房： 根据患者
1、老年、女性，发病前3周左右有感染病史。
2、因胸痛、乏力1个月，头晕、气短3天入院。入院时有夜间憋醒、逐渐轻微活动亦有呼吸困难症状。
3、查体：血压：90/60mmHg,脉搏：120次/分，双肺底可闻细小水泡音，心界略向左下增大，心率126次/分，心尖区第一心音明显减弱，可闻及舒张期奔马律，肝略大，质软，无压痛，双下肢微肿。
4、cTNT(+)。ECG I、Avl, V1-V5导联 ST段弓背向上抬高0.2-0.35mV,T波直立。
5、Holter检查发现阵发性室性心动过速，最长持续30秒。
6、经冠脉导管行冠脉造影结果为：LM(-)，LAD(-)，LCX(-)，RCA(-)，右冠优势型，冠脉无狭窄。 【诊断】： 急性重症病毒性心肌炎，心律失常，频发室早，偶发房早，阵发性室性心动过速，充血性心力衰竭Ⅲ度。 【讨论】 急性病毒性心肌炎的诊断标准：
一、病史和体征：在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现，如重度乏力、胸闷、头昏、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿斯综合征等。
二、上述感染3周内新出现：⑴窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。⑵多源、成对室性早搏，自主性房性或交界性心动过速，阵发性或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动。⑶二个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移≥0.01mV或ST段异常抬高或出现异常Q波。
三、心肌损伤的参考指标：超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和(或)核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱。
四、病原学依据：⑴急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。⑵病毒抗体：一次抗体效价≥640者为阳性;⑶病毒特异性IgM:以≥320为阳性。对同时具有上述
一、二(
1、
2、3.中任何以项)、三中任何2项，在排除其他原因心肌疾病后临床上可诊断急性病毒性心肌炎，如同时具有四中1.项者，可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎;如仅具有四中
2、3.项者，在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。如病毒性心肌炎患者有阿斯综合征发作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死样心电图改变、心源性休克、急性肾功能衰竭、持续性室性心动过速伴低血压或心肌心包炎等一项或多项表现，可诊断为重症病毒性心肌炎。 近年来，我国临床上对病毒性心肌炎诊断比较混乱，由于标准步统一及其追求经济效益的影响。有过病毒感染史及心电图仅发现期前收缩或仅有胸闷、心悸等非特异症状者就轻易下病毒性心肌炎的诊断。造成医疗资源不必要的浪费，甚至给正常人造成思想负担。实事求是地讲，该病的诊断是有一定困难。囿于经济条件，患者往往不能接受病原学检查，如病毒分离，特异性荧光抗体检查和心内膜心肌活检等。取材困难。检测方法和质量控制难度较大。同时病人的临床表现比较广泛且缺乏特异性。这就需要我们临床工作者以认真负责的态度和丰富的临床经验去加以弥补。 病毒性心肌炎的治疗：目前抗病毒药物疗效尚不确定。但临床常可以试用病毒唑，静滴。阿昔洛韦，口服或泛昔洛韦，口服，剂量根据患者情况加减。一般于发病早期，尤其是10天内不用激素，但对重症病毒性心肌炎，提倡早期应用糖皮质激素以减轻心肌细胞水肿。可用地塞米松或强的松龙，静滴或静推，强的松，口服。对于并发严重心律失常者(如成对、成串或多源的期前收缩，阵发性心动过速，心房扑动、心房颤动等)给予抗心律失常药物。如乙胺碘呋酮，口服，利多卡因，静推后静脉滴注控制后有慢心律或心律平口服维持。剂量根据病人情况调整。对心室扑动和心室颤动，可以使用电复律或电除颤，高度房室传导阻滞可以应用临时人工心脏起搏器治疗。心力衰竭治疗仍以利尿、扩血管、强心为主、但洋地黄使用要慎重。应用血管紧张素转换酶抑制剂减轻心脏后负荷，重症者给予主动脉内气囊反搏和左室机械辅助泵。一般治疗包括卧床休息，一般应全休3个月，继而半休2-3个月。 中药黄芪、牛黄酸、复方丹参、参脉注射液和西药干扰素转移因子调节细胞免疫功能。使用阿司匹林退热和防止血栓形成。此外可使用维生素C、E对抗心肌产生的过多的氧自由基。此外还可应用心肌细胞营养剂如辅酶Q
10、GIK液、能量合剂等。如果处理及时，治疗方案恰当，一般可免于患者发展为扩张型心肌病。有报道补充硒可增强患者对病毒的抵抗力。