病区质控管理细则（精选9篇）
篇1：病区质控管理细则
中医医院质控管理细则
（试行）
一、各科建立科内《科室质控管理制度》，设立科室质控小组，确定质控员，明确质控检查的方法、方式及次数，要求质控范围覆盖本科医疗质量的每个环节，并保留质控检查原始记录备查。质控科将通过查看质控检查记录检查各科是否执行质控管理规章制度。
二、凡检查发现科室未成立或由于人员变动而未及时调整科室质控小组，无《质控管理规章制度》或不按质控制度落实，则每次扣科室主任100元，直至建立并落实制度。无质控工作计划或工作总结扣科室300元。
三、各科室质控员每月应在15日以前把上个月的医疗质量评估表上报质控科，迟交一天扣10元，逐日累计。报表数据必须填写准确，错填、缺项一处扣10元，以此累计。必须如实填写存在问题及科室整改措施，无分析或无具体整改措施扣科室100元。
四、医务科、质控科每季度组织环节质量检查小组到各科进行环节质量交叉检查，被检查科室不配合检查按每次扣科室200元。
五、环节质量检查或终末质量检查发现缺陷3天必须修改完毕，凡超时不修改则每份扣责任人30元，继续延期不改则每超过1天扣10元直至修改完备。
六、各科自查中，转科病历发现缺陷，应在24小时内由病历所在科室主管医师通知原科室主管医师修改完备。质控科抽查时发现转科病历存在缺陷，扣缺陷科室及病历所在科室各50元（如病历所在科室已通知缺陷科室，则不扣病历所在科室款而双倍扣缺陷科室）。
七、凡被质控科检查发现在科内自查中已发现病案缺陷，而责任人超过3天又未修改则扣科主任10元，质控医生10元，责任人30元。
八、临床各级医师须按《中医、中西医结合病历书写规范》要求及时 完成各种医疗文件的书写，书写病案必须严肃认真、实事求是、记录全面、及时准确。⑴一般入院记录24小时内完成，危急重症入院当班完成；⑵首次病程记录、转出、转入记录、手术计划、术前讨论、术前小结、手术记录、术后记录要及时完成；⑶入院头三天连续记录；⑷术后三天连续记录；⑸对ICU或CCU及下病危的患者，至少每天记录一次，下病重通知的患者，每两天至少记录一次，病情有变化随时记录，病情稳定的病人病程记录时间间隔最长期限不能超过3天；⑹住院时间＞37天者必须书写阶段小结。违反以上规定则按质控方案的病历评价标准扣分。
九、进入手术室手术前必须完成医疗文件书写的规定：⑴择期手术必须要书写术前小结、手术计划、大中型手术要有术前讨论，并签好手术同意书；术前要有上级医师查看病人并有记录。择期手术前必须完成上述记录，否则手术室应拒绝安排手术，如缺少上述医疗文件而手术室已安排手术则每例扣手术室50元。⑵手术记录必须及时完成，应由手术者书写，要在术后24小时内完成。违反以上其中之一则每处扣责任人50元。
十、合理检查、合理治疗、合理用药，对新开医嘱、停用医嘱、变更治法及用药要求有理有据，对各种检查回报结果必须前后对比及其分析，各种诊疗操作、会诊结论等及时记录，未记录则视为缺陷，每处扣5元。所有的理化检查治疗必须有针对性（医保病人严格按医保管理执行）。治疗用药必须有理有据，与病情、诊断相符合。对既往曾有过其他病史，对此次诊疗有一定影响的，如需做进一步追踪检查及治疗应与病人及家属交待清楚，并在病程记录中说明。对诊断未明，需做多方面检查以帮助确诊的，必须在病程记录上体现诊疗思路，说明检查原因。对有些需做诊断性治疗的也应在病程记录中说明，并告知病人。凡缺漏记录者每处扣责任人5元。
十一、对病历中存在以下重大缺陷之一者，属乙级病历：⑴首页医疗信息未填写。⑵传染病漏报。⑶缺首次病程记录或缺辨证辨病依据、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。⑷危重病历缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。⑸缺手术记录。⑹死亡病历缺死亡前的抢救记录。⑺缺出院记 录或死亡记录。⑻缺特殊检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签名。⑼缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。⑽拷贝行为导致的原则性错误（病历中张冠李戴，左右不分，上下不分，前后矛盾等严重影响病案质量的）。⑾缺整页病历记录造成病历不完整或病历评分为75～89.9分均属乙级病历。
十二、对病历中存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历： ⑴终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）。
⑵存在上述乙级病历重大缺陷超过三项者，或病历评分低于75分者为丙级病历。
出现乙级病历在医疗质量管理简报公布并每份扣责任人100元，扣科主任30元，一年内出现3份乙级病历的医生则待岗培训至考核及格方能上岗；出现丙级病历在医疗质量管理简报及周会全院通报批评并每份扣责任人300元，扣科主任50元；一年内出现2份丙级病历的医生则待岗培训至考核及格方能上岗。
十三、出院病案自出院日起四天内为自查自纠时间，四天后接受质控科抽查（扣分、扣款及修改时间按上规定执行）。
十四、住院病历在患者出院后七天内必须提交病案室，凡延迟提交的病历，每份每延迟一天，扣科室5元，累计到提交为止。凡出现丢失病历（含从病案室借病历引起的丢失）或重要医疗文件（如手术同意书等）每份扣科室或责任人300元，由此而引起医疗纠纷的，由科室负责全部责任，并承担因此造成的一切后果。
十五、提交给病案室的住院病历项目必须完整，凡病案室终末质量检查发现内容错漏，即由质控按终末质量规定扣款，并由病案室书写通知责任人到病案室修改，病案必须在接到修改通知3天内修改完毕，凡在3天内未完成者，每延迟1天，每份病历扣科室10元，累计至修改完毕为止。
十六、首页填写必须齐全准确，对诊断不能随意简化或缩写，每错填或漏填一项扣责任人10元。病历内容刻意伪造者扣责任人300元，造成严 重后果的按执业医师法进行处理。
十七、凡各种检查单、报告单回报后必须及时粘贴，不及时粘贴者每次扣科室10元。在终末质量检查中发现缺漏化验单，按每张10元累计扣科室，并通知科室3天内补齐，否则每延期一天按每张扣10元累计至补齐为止。
十八、终末质量检查中，凡转科病历出现乙级病历、丙级病历由造成严重缺陷的科室承担乙级、丙级病历责任，并按乙级、丙级病历扣款，其它相关科室因未认真执行质控制度未能及时发现缺陷而造成乙级、丙级病历出现，亦按乙级、丙级病历扣款。
十九、各种医疗单据必须填写准确，凡填写不合格者，每处扣款5元，各种报告单内容填写必须正确，凡填写错误按每张扣10元（根据是临床科室责任或医技科室责任而分别扣款）。
二十、门诊病历按规范书写，收入院病人要书写门诊病历。出院病人要在门诊病历上书写出院记录。门诊病历书写不合格，按每份扣责任人10元。处方的质量管理根据《处方点评实施细则》执行。
二十一、各级医师做好带教工作，凡手写处方、各种手工单，由实习医师书写的，须有本院执业医师签名，违反者按每份扣50元。
二十二、使用抗菌药物严格按广西壮族自治区医疗机构《抗菌药物合理应用管理规范》执行，使用三线抗菌药物，应请会诊（按医院抗菌药物合理应用临床会诊制度执行），提倡按药敏用药。使用抗菌药物不记录者扣10元，违规使用者扣款30元。
二十三、未按规定开展单病种质控扣科室200元，要求每半年开展一次质控分析，达不到扣科室200元/次，分析太简单扣科室100元，无改进措施扣科室100元。
二十四、由于医疗文件书写缺陷引起医疗纠纷者按有关规定处理。二
十五、终末病历按时按质量归档，医院奖励科室质控人员每份病历5元，每季度发放一次。
篇2：病区质控管理细则
为保障我院医疗安全，提高医疗质量，由分管院长负责，对医务科、护理部、质控办及主要临床和医技科室。在部署医疗质量安全管理工作时统筹运作和协调联动，医院制定了此协调制度，具体内容如下：
1、医疗质量安全管理工作在分管院长领导下、由医务科统一协调负责全院医疗质量的监督控制和管理工作。
2、医务科以定期和不定期的形式，组织相关职能部门对全院医疗质量进行全面检查，尤其是对病历书写规范性及时性、合理检查、合理诊断、合理用药以及临床用血、知情告知、处方规范等重点环节加大质量管理，对质量检查中发现的问题要进行认真研究及时反馈，提出整改措施和对策。
3、医院每季度召开一次医疗质量与安全管理委员会，各部门对质量标准化管理的经验进行交流总结，对医疗质量存在的问题进行讨论分析，提出具体整改意见，并评估落实效果。
4、各职能部门对医院医疗质量工作要进行调查研究，进行质量分析，做好各种记录，以医疗质量简报的形式下发到各科室。同时，负责做好质控工作中相关问题的答疑。
5、各质控小组负责贯彻落实医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规范，对科室的医疗质量实行全面管理，定期逐一检查登记并考核上报。
6、每月由分管院长负责全院的业务大查房，对各种存在的问题及时总结，提出改进措施，并及时反馈到科室。同时作为下次打查房的重点内容检查。
7、本院医疗质量与安全委员会、病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和伦理委员会分别负责相关事务和管理工作。发现问题互相协调解决。
8、各职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。
9、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。
10、在分管院长领导下，医务科、护理部、质控办、院感办等职能部门应总结分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈，科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。
篇3：病区急救药品车的管理
1 改进前的方法
1.1 方法
每晨固定由行政班护士对急救车内药品及物品器械检查、清点补充后在登记本上签名, 再班交接清点所有物品器械, 每次耗时约30分钟;每周有专人核查清点一次。
1.2 缺点
由于物品多且繁杂, 清点时工作量大且耗时较多, 有时护士为了缩短接班时间而简化了清点流程, 存在了极大的安全隐患。
2 改进后的方法
2.1 方法
2.1.1
每月月末固定由专项质控组成员双人核对清点检查车内所有药品、无菌物品的数量、效期及器械的完好率, 根据效期远近分区固定放置;列出清单并在清单上注明药品、物品的数量及效期, 将清单贴于车外醒目位置, 给急救车贴上封条。
2.1.2
每班护士交接时只需检查清单上的物品效期及封条的完好性, 再在登记本上签名, 耗时约2～3 min。每周由专项质控组成员检查清单效期一次。
2.1.3
如使用了急救车, 当班及时补充车内物品, 须2人清点核对无误后在清单上注明, 在车外贴上封条。
2.2 优点
2.2.1 减轻工作量、节约时间。
不用班班清点, 仅急救车的接班时间由过去的30 min缩短至3 min, 把时间还给了护士。
2.2.2 安全性增加。
篇4：病区质控管理细则
【关键词】品管圈；医保管理；医保回访满意率；患者满意度
【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）09-0518-02
随着城镇居民基本医疗保险覆盖面的扩大，逐渐改变了医方在医疗服务、医疗质量以及医疗费用控制等方面的主导局面。如何创新医保管理模式，合理控制医保费用，减少医保管理缺陷，降低患者医保管理投诉，提升医保患者医疗服务满意度，已成为病区管理工作的重要内容。我院自2011年针对出院病人医保管理回访满意率偏低的情况，病区质控护士自发组成小团体，应用日本石川馨博士所创[1]的品管圈 (QCC: Quality Control Circle)管理模式，通过汇总分析存在的医保管理问题，在自我启发、相互启发下，逐渐形成医保管理相应对策，达到改善医保管理工作效率的目的，取得了满意效果。
1 资料与方法
1.1 对象
圈员7名，其中病区护士长2名，病区质控护士5名。推荐专业能力强的护士长担任圈长。
1.2 方法
对我院2011年1月1日—2011年6月30日17例医保投诉和500名出院病人医保管理回访中反映的问题，通过特性要因图(又称鱼骨图)[2]，进行原因分析。17起投诉中，因医务人员医保政策宣传、制度沟通不到位的8例，占47.1%；患者对医保政策掌握不全面而引发误会等投诉的4例，占23.5%；医务人员责任心不强，因重复计费、超额计费等3例，占17.6%；检查、治疗、用药不合理的4例，占23.5%。500名出院病人医保管理回访中反映存在医保管理问题的有42名，占出院病人的8.4%；反映问题有67项次，其中认为医疗费用偏高的有21项次；认为医疗费用报销比例偏低的有19项次；认为存在医疗自负费用沟通、告知不到位的有8项次，认为医务人员责任性不强引起的有4例；认为存在不合理检查、治疗、用药的有12项次。
首先通过品管圈活动，结合医保管理投诉和出院病人回访情况，提出五个医保管理需改善、提高的命题，返回病区在医生、护士中展开讨论，最终筛选出“学习宣传医保政策，树立患者第一理念，提升医保管理水平”的品管圈活动主题。
每月组织1—2次品管圈活动，1、每次活动，围绕每次活动设定1—2个医保管理命题，品管圈活动通过自我启发和相互启发，形成相应的管理共识，再带回病区，在护士中展开自我管理大讨论。2、将经自我管理大讨论的医保管理共识，逐项形成管理措施，并在科室逐项推行，在推行中寻找不足。3、及时反馈具体措施推行的实效，并提出整改、完善意见，持续改进。
2 结果
通过半年的质控护士品管圈活动，展开讨论并最终形成医保管理共识的五条，2011年7月至12月医保管理投诉8起，比上半年下降9起例，下降52.9%；回访2011年7月至12月500名出院病人医保满意度，反映医保问题的有31项次，比上半年下降53.7%。
3 讨论
病区质控护士通过品管圈活动，创新医保管理模式，形成“自觉学习宣传医保政策、重视医保管理缺陷分析、坚持缺陷整改和持续改进”的管理机制，有效提高医保管理水平，提升患者满意度。品管圈活动完成以下命题讨论，完善以下相应对策：
命题一：完善医保政策培训机制对策。1、每年有计划组织一次全院医务人员医保政策培训；2、对新聘用的医生、护士增加医保政策培训考核；使医务人员自己掌握好、向患者宣传指导好、在诊疗工作中应用好各项医保政策；3、利用院内宣传栏、视频、印制医保宣教单等加大患者医保政策宣传的力度；4、医保政策告知、咨询、沟通、释疑工作责任到床位医生和护士。5、实施一日清单、出院费单、自负签单。减少医务人员或患者因政策不熟悉、缺乏沟通而引起误解和投诉。
命题二：强化医保管理制度对策。1、建立医保管理人人有责管理机制，医务人员都应参与到医保管理工作中来；2、严格医保政策执行力，坚持“合理检查、合理用药、合理治疗” 原则。3、严格物价收费标准，不重复收费、分解收费、换名目收费等；4、根据病历记录审核医疗费用，做到有收费有可查的病历记录依据，合理收费。
命题三：建立医保管理缺陷登记、讨论机制对策。1、病区做好医保管理缺陷登记，院医保办每月汇总；2、透彻分析医保管理问题产生的原因和可能造成的影响、后果。3、每月通過院报提出医保管理品管圈活动命题开展讨论，汇总讨论意见，提交品管圈活动形成相应的管理共识。
命题四：探索医保费用有效控制对策。1、建立科室定额控费管理制度，根据各科室上年次均住院费用及医保局与我院签定的定额，定出各科室的定额。2、围绕以医疗质量为重点，有效控制人均医疗费用，制订科室医保目标控制指标，将完成指标与绩效挂钩，确保科室医保管理绩效。3、完善有效监督机制。建立医保缺陷信息动态反馈机制，医保办及时将科室医保管理缺陷、科室超医保定额等信息（如：符合出院指征而未及时办理出院者；不符合现行住院指征，特别是医保特殊慢性病可以在门诊治疗而办理住院者。）及时反馈到科室，科室及时改进。
命题五：建立缺陷整改持续提高机制对策。1、促进医保服务管理规范化。认真落实医疗核心制度，加强全科护士三级管理制度，提高督查力度，加强先进管理经验推行。2、加强管理，及时反馈医保管理缺陷整改情况，并总结在实施过程的遇到的新的问题，更好落实持续改进措施。
通过病区质控护士品管圈活动的开展，形成鲜明的活动主题；围绕存在的问题，以命题的方式展开大讨论，形成人人参与氛围，提高了病区质控护士的团队精神，增强了质控护士参与医保管理的意识和工作满足感[3]，充分发挥出护理人员医保管理的积极性、主动性[4]。在此过程中，加强了与患者的沟通，增进了理解，创造了和谐的工作环境。
参考文献：
[1] 毛晓萍,常后婵,张秦华.品质圈活动在手术室的应用[J].护士进修杂志,2001,16(2):104-105.
[2] 曹颖蔚.品管圈活动对提高门诊抽血项目准确率的作用[J].国际医药卫生导报,2003,9(12)：94-95.
[3] 杨艳,张莉国.品质圈活动在提高小静脉穿刺一针成功率中的应用[J].护士进修杂志,2008,23(2)：110-111.
篇5：2018年科教科质控考核细则
1、医院一年组织不少于10次共性的业务讲课，年轻医生必须参加，听课时聊天、玩手机每次扣2分，无故不参加医院组织的各项培训学习，一次扣10分，如科室医师或者护士无一人参加学习的情况并且未请假说明者，各扣科主任和护士长10分并交说明书交科教科备案。组织理论和技能考试不合格每次各扣10分，补考不合格者加倍扣分。无故不参加考试者一次扣40分。
2、各科室按要求每月开展
1次小讲课并有备案资料可查，少一次扣科室2分。同时科室主任督促科室工作人员做好继续教育学分登记，每季度交科教审核，以便科教科做好年终全院学分统计并与晋级挂钩。
3、凡进修学习返院者，学分证复印件要及时交科教科统计学分，同时要在医院或者科室进行讲课，推广新理念或者开展新技术。各科室主任在第四季度递交次年进修申请人员名单和科目。
4、实习带教管理，科教科对照实习教学管理制度督查项目不达标者，每一项扣科室2分。
5、全院卫生技术人员都应该自觉参加双卫网远程医学教育而获得每年国家级学分5分，省级学分5分，每年学分未达标者扣质控分2分，6、科研工作和撰写论文资料按照要求及时上交科教科。逾期不交者不参与医院的科研奖励。
奖励部分
1、通过双卫网远程学习继续医学教育学分达标者每年每人奖励2分，中级职称以上会与晋升挂钩。通过进修或者参加学术会获得学分达标的不给予奖励。科教科年终对照学分证进行审核。
2、每次理论考试按临床医学、医技影像、超声和检验以及药剂专业奖励第一名分别奖励60、40、20分。
3、积极参加省、市、县组织的技能大比武，科室主任积极在科室进行培训，合理安排抽调参赛人员的工作，参赛人员凡获得省一、二、三等奖者，分别在质控奖励400分、300分、200分；在市获得一、二、三等奖者，分别在质控奖励200分、160分、100分；在县获得一、二、三等奖者，分别在质控奖励100分、60分、20分。
4、科研工作参照医院科研工作管理办法进行奖励。
5、助理全科带教每年评选优秀带教老师进行奖励。奖励前三名，金额依次为100、60、20分。
科教科
篇6：病区质控管理细则
各科室：
为了加强医疗管理，进一步规范临床科室和医技级科室的医疗质量考核，确保医疗质量和医疗安全，经医疗质量管理委员会讨论通过了重新修订的《医疗质量控制方案》以及《质控考评细则》，现印发给你们，请各科室、各部门认真组织学习。自发文之日起按照此标准进行医疗质量检查及考核。
特此通知。
附件1：《医疗质量控制方案》
附件2：《质控考评细则》
厦门市医院
二〇一一年十月三十日
附件一：
医疗质量控制方案
一、总则
第一条 为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，制定本方案。
第二条 确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨。
第三条 本院所有参与医疗活动的人员均适用本方案。
第四条 医院医疗质量管理委员会主管医院质量控制管理工作，日常工作由医务部负责。
第五条 医院医疗质量管理委员会有按照本方案对科室、部门、个人进行奖罚的权利。
第六条 控制目标；建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。
第七条 监控指标（见附表）
二、计划与措施
第八条 工作计划
(一)建立健全医疗质量管理体系
医疗质量控制系统人员组成分为医院医疗质量管理委员会、质控办、科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系。
1、医院医疗质量管理委员会
医院医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。其职责如下：
(1)负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。
(2)负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。
(3)系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各科室认真执行。
(4)监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。
(5)制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。
(6)及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。
(7)医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会。
2、医疗质量控制办公室
医疗质量控制办公室作为常设的办事机构，其职责如下：
(1)在院长、主管院长的领导下负责制定我院医疗质量监控工作计划和工作制度。
(2)建立质量监控的指标体系和评价方法。
(3)完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。
(4)抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
(5)收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。
(6)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
(7)定期编辑出版医疗质量管理简报。
3、科室医疗质量控制小组
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。科室质控小组是由科室主任、护士长、质控员组成。职责如下：
(1)主要负责制定科室医疗质量管理与持续改进方案，包括医疗质量自查方案。
(2)结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。
(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
(4)完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。
(5)参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
4、科室质控员
其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，在每月的15日前完成科室质控自查报告，以及科室整改措施一起以书面形式上报医务部和质控办。
(二)建立、健全各项规章制度，特别是保证医疗质量、医疗安全的核心制度，并根据质量管理要求完善其他相关制度。完善各种疾病诊疗常规、技术操作规程及工作流程。
(三)建立健全考核体系。
第九条 主要措施
(一)医疗质量管理员会定期组织质量管理体系审核和管理评审，检查医院质量方针、目标实现情况，随时协调医院各部门、科室质量管理体系运行，保证医院质量管理体系有效运行。
(二)不断完善医院质量评价标准以及配套实施方案，适时修改医院质量控制管理方案。
(三)严格依法执业，无资质人员不得单独上岗，刚毕业新入院员工，在尚未取得执业资格的时候，科室要指定医师带教，并对其医疗行为负责。
(四)加强基础质量教育、培训，为终末质量打下坚实基础。由医务部组织对全员进行“三基”培训，每年四次，各临床、医技科室每季度对本科人员进行专科基本知识教育、培训和考核。对新员工要有详细的教育、培训计划。
(五)加强质量控制教育，强化法律意识和质量意识。由医务部组织进行质量控制教育，学习有关法律、法规、诊疗规范、操作规范、工作流程。
(六)根据医疗质量形成规律、特点以及影响医疗质量的因素和薄弱环节、医疗风险，采取预防性管理，对病人从入院到出院的整个医疗过程，实行全程质量控制。
(七)明确职责，切实负责，履行岗位职责及工作制度。在医疗活动中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质医疗技术对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质 控的基本点。对各级医务人员的责任分述如下：
1、门诊医师
(1)严格执行首诊医师负责制。
(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
(3)门诊病历书写完整、规范、准确。
(4)合理检查，申请单书写规范。
(5)具体用药在病历中记载。
(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。
(7)处方书写合格。
(8)第三次就诊诊断未明确者，接诊医师应：①建议专科就诊；② 请会诊；③ 转院。
2、病房住院医师
(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
(3)按规定时间完成病历书写。
(4)病历书写完整、规范，不得缺项。
(5)24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、影像学和其它所需的专科检查。
(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
(7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
(8)按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前小结、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录等一切医疗活动均应有详细的记录）。
(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
(20)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防治医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
(11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3、病房主治医师
(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
(2)新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
(6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。
(7)按科室规定正确分级使用抗生药物和专科用药。
(8)手术前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。
(9)术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。
(20)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
4、病房主任(副主任)医师
(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
(3)对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。
(4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。
(5)疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务部申请院外会诊。
(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
(7)组织重要治疗前病例讨论，重要治疗要亲自参加。
(8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
(9)审签主治医师审查的转科、出院病历。
第十条 质控内容及方法
(一)科室自查
1、自查方法：要求科室质控员每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，以及每月组织召开一次全科的医疗质控专项会议（必须有记录），并在医院规定的时限内完成科室质控自查报告并上报质控办。
2、自查内容：科室自查包括诊疗操作和规章制度两大方面。诊疗操作涉及临床医疗行为中的直接表现情况，包括手术或有创操作的适应证及术式选择的适宜性、常规检查的及时性与完备性、特殊检查的使用标准、手术或有创操作的并发症及其处理、不良反应报告和处理的及时性与措施的有效性；这部分考核以各科室制定的诊疗操作常规及北京协和医院制定的诊疗常规为依据。
规章制度自查涵盖了保障科室医疗安全和病房正常运行的基本制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与质量管理制度、交接班制度、技术准入制度、知情同意制度等。各种制度的具体要求参照行业和部门的规章制度以及《广西中医学院第一附属医院仁爱分院制度与职责汇编》等规范执行。
(二)医疗质量控制办公室检查
1、病历质量检查
本质控方案中，将病历质量考核分为运行（在架）病历质量和终末病历质量两部分。
监控目的：了解掌握各科病历书写质量；了解病历完成的及时性、完整性；向临床医生反馈检查情况，通知医生及时修正病历中出现的问题。
监控方法：运行病历质控是由医务部负责，终末病历质控是由病案室质控人员完成。
运行病历质量监控采用定期到病房检查方式进行。运行病历以疑难危重病例为主；除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。内科系统主要抽查住院30天左右的病历，外科系统主要抽查手术后的病历。抽查中发现病历中存在的问题以书面形式反馈给相关科室及责任人（注明病历中存在的问题）。
终末病历质量监控由病案室人员，根据终末病历质量相关要求，对回收到病案室的病历进行普查与抽查。
2、门诊质量检查：门诊部每月对门诊质量进行评价，内容包括门诊病历质量、处方质量、检验、影像报告单质量。
(三)质量控制责任追究。对各种质量指标完成情况作为科室工作核心纳入考核体系。对重点质量完成情况进行监控，对于不规范的行为进行相应处罚（详见质控考评细则）。
对日常检查中发现的工作质量缺陷、隐患，应由存在隐患的科室和部门，分析发生原因、提出整改方法，消除安全隐患，控制医疗风险，提高医疗质量。
三、评价与反馈
第十条 效果评价
定期对医疗质量运行情况进行评价。根据每个月按《医疗质量考核评分标准》考核结果进行评价，每个月对医疗质量重点指标进行统计，根据完成情况对控制方案、方法、控制系统的运行情况等方面进行综合评价，及时发现问题，找出调整改进的方法，达到质量的动态控制持续改进。
第十二条 信息反馈
环节质量及终末质量检查结果通过医疗质量简报反馈给各科室。
附表：医疗质量重点控制指标
附件二：
质控考评细则
医院实行全面质量管理，逐步建立健全医疗质量管理制度，对医疗质量形成的各个环节实施动态监控。为保证质控措施的落实，防范医疗缺陷，提高医疗质量，确保医疗安全，根据《福建 机构病历书写规范与管理规定》、《处方管理办法》、医疗核心制度及质控管理要求，特制定本细则。
一、病房部分
1、入院记录、首次病程记录、病程记录不按时完成，每次扣责任人50元;
2、病历为拷贝、粘贴，出现明显错误的，每次扣责任人50元；
3、医嘱中的主要治疗措施在病程记录中没有必要的分析和记录的，每次扣50元；
4、病程记录中没有记录主要治疗措施应用后所取得的效果(病情转归、不良反应、意外情况等)的分析、讨论的，每次扣责任人50元；
5、大型设备检查在病程记录中没有说明选择该项检查的理由的，每次扣责任人50元；
6、缺上级医师查房记录或上级医师查房记录无必要的分析内容的，扣科室50元；
7、住院病历在患者出院20天后未完成所有内容及科内质控的，每份扣科室20元；
8、出院归档病历，首页有漏填项的，每项扣科室10元；
9、出院归档病历，缺漏化验、检查报告单的，每张扣科室50元。
二、医技科室部分
1、检验、检查报告无相应资格技术人员手写签名的，每张扣责任人50元；
2、检验、检查报告在发出前不认真审核而出现漏诊、误诊的，扣责任人50元。
三、门诊部分
1、门诊病历不按规范书写：①缺科别；②缺主诉；③缺病史或病史过于阐单不能反映病情；④缺诊断；⑤缺治疗措施；⑥迹太潦草难辨认；⑦不签名或只签姓氏。缺第①、⑥、⑦项的，每项扣责任人2元；缺第②、③、④、⑤项的，每项扣责任人20元。
2、处方不按规范书写，不合格处方每张扣责任人10元；
3、法定传染病疫情漏报和迟报的，每例扣责任人20元；
4、门诊日记登记率低于90%的，每月扣责任人20元。
四、质控办每年年终按照质控检查记录及相应评比方案，评选优秀科主任、优秀质控员及优秀医师，并予相应奖励，奖励办法另定。
五、本细则未尽之处，由质控部门提出，院办公会议讨论决定。
厦门市医院
篇7：《病区管理制度》
1、病区管理是医院医疗护理，后勤保障的综合管理。护士长是病区管理的具体组织者和领导者，科主任及各级医护人员应尊重和支持护士长履行职责，共同做好病区管理。
2、保持病区整洁、安静、舒适、安全、坚持每天按时进行清扫，每周大扫除，每月彻底清扫一次。
3、保持物品陈设整洁、摆设定位有序，未经护士长同意不得随意搬运、外界、不得丢失或损坏。
4、工作人员上班应穿工作服、戴工作帽、护士应穿工作鞋：惊醒各项治疗操作时，应戴口罩，做到着装整齐、仪表端庄、精神饱满，有良好的职业素质。
5、病区财务由护士长全面负责，可指派转恩保管，建立账目登记、定期清点，发现丢失及时查明，人员调动时做好交接手续。
6、协助做好病人的思想工作和生活管理，督促伤病员自觉遵守“住院规则”
7、每月召开公休座谈会1次，听取对医疗、护理、服务态度、伙食、文化生活等方面的意见，提出管理要求，相互沟通交流，改进工作。
8、依据病区需要控制陪伴率在规定范围之内。
9、加强对探陪人员的管理，非探视时间应劝阻病人不在病房内会客。
病房的医院感染管理制度
1、遵守医院感染管理的规章制度。
2、在医院感染管理科的指导下开张预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况。对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。
3、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
4、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒，地面应湿式打扫，遇污染时即刻消毒。
5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液、体液污染时，及时更换面巾纸在病房、走廊清点更换下来的被服。
6、病床应湿式清扫，一床一套（巾）、床头柜应一桌一抹布。用后均需消毒。病人出院，专科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。
7、碗盘、治疗碗、药杯、体温计等用后立即消毒处理。
8、加强各类监护仪器、设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。
9、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。
10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。
11、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。
12、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
13、垃圾置塑料袋内，封闭远送，医用垃圾与生活垃圾应分开装运;感染性垃圾置黄色或有明显标识额塑料袋内，必须进行无害化处理。
手术室医院感染管理制度
1、污染区、清洁区、无菌区、区域间标志明确。
2、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。
3、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、每一手术间限制一张手术台。
4、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌，备用刀片，剪刀等器具，可采用小包装压力蒸汽灭菌。
5、手术器具、物品的清洁和消毒灭菌要求按《感染管理规范》执行。加强消毒质量的监测。
6、麻醉用器具，应定期清洁、消毒、接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品管理规定。
7、洗手刷应一用一灭菌。
8、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。
9、严格执行卫生、消毒制度、必须湿式清洁、每周固定卫生日。
10、严格限制手术室内人员？
11、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。
12、手术废弃物品需置黄色或有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。
—
END
篇8：病区管理制度
（一）病房管理制度
1、病房由护士长负责管理。医务人员按要求着装，佩戴胸牌。
2、保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音。
3、统一病房陈设，室内物品和床单位摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用说明并专人保管，不得随意变动。
4、经常对患者进行健康教育和安全教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。
5、保持病房整洁，布局有序，注意通风，防止医院内交叉感染。
6、住院患者统一着装，携带必要生活用品。
7、加强探视和陪伴管理，保持病房安静，维持正常秩序。
8、护士长全面负责保管病房财产、设备、并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失尽快查明原因，按规定处理。
附1：病房工作人员守则
1、主动向新入院患者介绍医院有关制度和病房环境，进行入院评估，了解患者要求，是他们尽快适应，接受治疗。
2、工作认真负责，语言文明，态度诚恳，避免恶性刺激。对患者的不合理要求应耐心劝解。
3、注意保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况，由主管医师或上级医师向患者进行解释。
4、尊重患者，注意保护患者隐私。
5、在检查、治疗和护理中要严格遵守操作规程，耐心细致解释，选用合适的器械，不增加患者痛苦。进行有关检查和治疗时，注意屏风遮挡。
6、条件允许时，对危重和痛苦呻吟患者应分别安置。患者死亡和病情恶化时应保持镇静，尽力避免影响其他患者。
7、对手术患者，术前应做好解释安慰工作，以消除患者恐惧和焦虑；术后告诉患者转归情况，使其安心休养。
8、保持病房安静整洁，合理安排工作时间，避免嘈杂。
9、保持病房空气流通，清洁卫生。生活垃圾、医用垃圾分类放置，及时处理。
10、重视患者心理护理，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题尽可能解决，并向患者征集意见以改进工作。
附2：病房管理要求
1、病房保持空气新鲜，安静整洁，有消防疏散图及标识。
2、病房床单位无杂乱物品，无悬挂衣物；桌面、窗帘保持清洁、无破损、无污迹；床号、门号按规定位置粘贴。
3、仪器存放整齐、清洁、有专人保管，有使用说明、使用及维修记录本，定期检查保持完好。
4、各室内物品摆放整齐、固定、清洁无灰尘。
5、各护理盘位置固定，盘内有用物名称卡片，并有专人管理。
6、护士站台面、水池及周围环境干净、整洁，无食物及私人用品。
7、各抽屉、柜内物品按要求放置，干净、整齐。
8、病房走廊清洁，无多余物品。
9、禁止随便粘贴宣传画、广告、告示、通知及便条等。
10、医护更衣室、值班室保持整洁美观，床褥叠放整齐，个人物品放在柜内。
11、垃圾桶及时清理，无溢出。
（二）病区早会制度
早会是科室、病房在每日清晨上班开始时间进行的会议。开好早会，对维持正常的运行秩序、保证良好的医疗工作质量和环节质量有特殊重要意义。
1、早会由科室主任或病房护士长主持，凡科室成员或在上班者均应准时参加，不迟到、缺席，仪表整齐。
2、每日早会由夜班护士交代前一日病房内患者情况，并重点交待夜间危重患者的情况。
3、值班医生重点介绍新患者及危重患者的情况及诊疗注意事项。
4、护士长布置当日护理及其他工作重点，定期总结工作。
5、传达各项会议主要内容。
6、早会时间应于15-20min内结束，小讲课日时间可适当延长，但不影响正常护理工作。
（三）陪伴探视制度
1、陪伴、探视人员应遵守相关的法律法规及医院各项规章制度，尊重医务人员，协助维持良好的医疗环境和医疗秩序。
2、探视者应遵守病房探视要求，在非探视时间如需探视患者，应取得病房负责人同意，防止交叉感染。学龄前儿童不宜进入病室探视。
3、根据患者病情需要，经护士长或主管医生同意，原则上留陪伴一人，并在医护人员指导下照顾患者。传染患者一般不留陪伴。
4、陪伴、探视人员不得随意进入治疗室、重症监护室、医生、护士办公室；不能私自翻阅病历，如需了解病情，可向主管医生或值班医生询问。
5、陪伴和探视者不得睡患者病床，不得互串病房及私自将患者带出院外，也不得私自请外院医生诊治患者或自行用药。
6、探视、陪伴者应爱护医院公物，保持病区清洁卫生，禁止吸烟，损坏公物按价赔偿。
7、节约水电，禁止在病房内使用电加热器等易引发火灾隐患的电器。
8、探视、陪伴者如违反院规或影响医院治安，经说服教育无效，可停止陪护并与相关部门联系处理。
（四）病房安全管理制度（2014年新增）
1、病房通道通畅，禁止堆放各种物品、仪器设备，保证患者行动安全。
2、各类物品固定放置，便于清点、查找及检查，3、病房内一律禁止吸烟，禁止使用电器、酒精灯及点燃明火，以防失火。
4、病房消防设施完好、齐全，周围无杂物。防火通道通畅，不堆、堵杂物。
5、贵重物品不放在病房，更衣室和药品柜随时上锁。
6、加强对陪住和探视人员的安全教育及管理。
7、晚间21：00应清理病房内探视人员，劝导其离开病房保证患者休息。
8、空病房要及时关门窗、关灯。
9、加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫科。
（五）病房消毒隔离制度
1、患者安置应实施标准预防原则，根据疾病传播途径采取相应的隔离措施：感染与非感染患者分开，同类感染患者相对集中，特殊感染患者单独安置。传染患者不得与普通患者住在一个病室。对已确诊患者应立即转科或转隔离治疗，在未转之前，必须采取隔离措施。
2、传染患者应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。出院、转院、死亡后要进行终末消毒，对传染患者的尸体须经严格消毒后处理。
篇9：ICU病区管理
为加强重症监护病区管理，规范危重病人的诊疗、护理、抢救和探视工作，根据《医院管理工作条例》和《医疗护理技术操作常规》，结合我院实际，制定本规定。
（一）严格病区管理，无关人员不得进入病区。因工作需要确需进入者，需经ICU主任（副
主任）或护士长同意。外单位参观，需经医务处批准，并通知ICU主任（副主任），原则上在外走廊参观，特殊情况确需入内参观时，每次不超过3人。
（二）进入ICU病区时，必须穿工作服、戴口罩、换清洁鞋。
（三）进入ICU病区后，应保持安静，禁止高声喧哗、闲聊；禁止在病区内吸烟、吐痰、乱丢杂物，禁止在病区内接听手机；保持病区清洁。
（四）入住ICU病区患者，如家属需了解并且，可约定下午探视时间向主管医生提出，给
予解答；如有特殊要求，可向科主任（副主任）或护士长提出。
（五）病人和家属不能干预正常的诊疗工作，服从医护人员的护理、抢救等工作安排，如
有意见、建议或要求，可向科室领导反映。
探视陪护管理规定
ICU是危重患者实施集中加强监护和治疗的场所。
（一）ICU病区实行无家属陪护制度，病区内不设陪人，生活护理由科室统一安排。
（二）每天16：00~16：40为探视时间，只能在外走廊探视。临终告别，一般在抢救结束
并行遗体料理后，在专设告别区探视告别，请注意尽量保持安静。有急性上呼吸道感染及其他传染病者禁止入内。
（三）探视人员应保持安静，严禁喧哗，主动配合医护人员做好病人的思想工作，帮助病
人树立战胜疾病的信心；在患者操作治疗或抢救时，其他人员应主动回避。
（四）家属、陪人可在陪人休息室留宿，遵守陪护规则，爱护公物，节约水电，妥善保管
私有财物，如有丢失，本科室概不负责，物品收拾摆放争气，禁止吸烟，保持陪人休息室安静、整洁、空气清新，原则上每位患者只留一位陪人，如有损坏陪人床需照价赔偿，不得将室内物品转移他处。
（五）陪护人员应遵守医院作息制度，晨起6：00起床，晚上22：00西东，使用陪人床后