病房管理质控记录

第一篇：病房管理质控记录

外科2017科室质控管理记录本

喀喇沁旗医院 科室质量与安全管理小组 工作记录本 科室：__ _______ ：

科室质量与安全管理小组

一、人员组成： 各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任、护士长任副组长。 姓 名 职称/职务 组 长 副组长 病历质控员 药事管理质控员 输血管理质控员 医疗指标分析质控员 不良事件质控员 危急值管理质控员 疑难病例讨论质控员 随访质控员 法律法规及业务学习质控员 设备管理、消防安全质控员

住院超30天质控员 临床路径和单病种管理质控员 手术质量与安全监测质控员(手术 科室) 医院感染质控医师 医院感染质控护士 护理质控员 1

二、职责

(一)科室质量与安全管理小组工作职责

1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。

2、根据医院质量与安全管理要求， 结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。

4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。

5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。

6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。 2

7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具(PDCA循环)进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。有完整的管理资料，体现持续改进成效。并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等相关工作。

(二)科室质量与安全管理小组组长工作职责

1、科主任是科室质控小组组长，是科室质量与安全管理第一责任人，负责制定科室质量与安全管理工作计划，并组织实施。

2、定期组织自查，及时发现问题，根据自查结果进行整改，按照医院质量管理规定，做好月、季、科室质量控制分析及总结。

3、负责本科室质量与安全管理小组成员接受院、科两级质量与安全管理培训与考核，并做好记录。

(三)质控员职责

1、病历质控员：协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，根据《病历书写基本规范》，每个月对住院病历质量实施监控与评价，力争做到非甲级病历不出科室，并将发现的质 量缺陷分析总结，记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

2、输血管理质控员：协助组长负责科室输血管理工作，定期开展对本科室医护人员的输血知识教育和培训，对输血质量全面监控，督促科室严格执行输血技术操作规范，每月对科室用血情况进行统 3

计、分析、评价、并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

3、住院超过30天监管质控员：协作组长定期分析影响科室平均住院日的因素，对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，分析原因，每个月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

4、手术质量与安全监测质控员(手术科室)：协助组长负责科室手术质量与安全指标的落实，定期分析影响围手术期质量与安全的因素和手术质量与安全指标的变化趋势;负责“非计划再手术”和“手术并发症”的监测、原因分析、反馈、改进，协助科主任评估本科室手术治疗能力与水平，每个月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

5、临床路径和单病种管理质控员：协助组长定期对进入临床路径的患者进行评价住院日、平均住院费用、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析，统计本科室临床路径变异率和退出率，进行原因分析，每个月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

6、医院感染质控医师：工作职责和工作流程参见感控科要求。

7、医院感染质控护士：工作职责和工作流程参见感控科要求。

8、护理质控员：工作职责和工作流程参见护理部要求。

9、药事管理质控员：协助组长每个月对医嘱及处方质量实施监控与评价，力争做到医嘱、处方合格率达95%以上;协助组长对抗菌药物使用进行监管，发现问题及时分析、反馈、改进，以控制抗菌药物使用率及使用强度;组织科室人员进行有关药事管理法律法规、规 4

章制度、合理用药知识培训及考核。将发现的质量缺陷分析总结，记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

10、医疗指标分析质控员：负责科室各医疗指标的统计与分析(如：门诊量、入院量、药占比、科室收入、抗生素使用、平均住院日、处方合格率、诊断符合率等)并协助组长做好整改落实。定期统计科室质量与安全目标，分析变化趋势和影响住院诊疗的因素，评估本科室医疗服务能力与质量水平，每月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

11、不良事件质控员：协助组长负责不良事件上报与分析，并协助组长做好整改落实，避免此类不良事件再次发生，每个月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中，负责定期对本科室医护人员进行不良事件报告制度的教育与培训，负责协助职能部门对不良事件监管、调查工作。

12、危急值管理质控员：协助组长负责科室危急值登记、处理的监管，每个月分析、汇总，记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中，负责定期对科室医护人员进行危急值制度，工作流程和危急值项目的培训。

13、设备管理、消防安全质控员：在组长的带领下，认真做好本科室的设备管理和科室消防、安全管理及考核工作，具体负责本科室设备验收、使用、培训等工作，并做好记录;积极协助设备科做好设备维修工作，设备有问题时，及时联系，协调解决，负责设备的日常保养与维护并做好维护保养记录。每日巡检设备，包括设备状态及机 5

房环境(保证机房温湿度及电源状态在正常范围内)，尤其对本科室特种设备和危险物品管理，做好定期巡查记录，以保证设备处于正常待用状态。积极配合设备科，建立本科室设备台帐，并将设备操作手册随设备存放。定期对本科室医护人员进行消防及安全知识的教育和培训，对科室消防、安全工作质量全程监控，管理好本科室范围内消防安全设施，掌握本科室消防安全管理应急分工情况，每年至少组织一次本科室消防火灾应急疏散演练。

14、疑难病例讨论质控员：协助组长定期开展重点疑难病例讨论活动，做好记录，及时评价，分析汇总，提出改进措施，每个月在科室质量与安全小组例会上进行汇报。

15、法律法规及业务学习质控员：协助本科室主任做三基三严、规章制度、法律法规及专业培训等培训工作，制定培训计划并组织实施，评价学习效果，在科室质控例会上进行汇报，提出改进措施，监督改进措施落实。

16、随访质控员：协助组长定期开展与随访活动，做好记录，及时评价，分析汇总，提出改进措施，每个月在科室质量与安全小组例会上进行汇报。

三、科室质量与安全管理小组会议 1.由组长或副组长主持，每月定期至少召开1次;时间为每月的10号之前进行，总结和分析上月开展工作，特殊情况可临时通知召开。每次召开会议提前通知质控科签字核实，质控科每季度至少参加一次会议。 6

2.会议主要讨论和决议以下内容： (1)评价上月整改措施是否有效及遗留问题; (2)由质控员通报科室本月安全数据情况：如门诊量、入院量、药占比、科室收入、抗生素使用、平均住院日、处方合格率、诊断符合率、死亡例数、非计划再手术例数、剖宫产率、平均住院日与平均住院费用、排名前10位的病种、有无医疗纠纷、有无不良事件; (3)由各质控员通报小组本月自查及相关职能部门检查、监管过程中发现的问题及整改措施执行情况;如临床路径开展的情况、有无手术并发症、合理用药情况、患者安全目标的实施情况、医院感染控制及单病种质量管理、病历质控情况、护理质量、输血质量管理、疑难病例讨论、科室重点出院随访病例情况、危急值管理情况、住院超过30天患者管理、科室设备及消防安全管理、各类学习培训情况、核心制度落实情况等; (4)对科室质量与安全管理工作中的重点、难点问题、上月遗留问题、科室监测数据中异常值行集中讨论，拿出切实可行的整改措施，包括科室对差错人的处理决议等; (5)为保障科室质量与安全，制定科室相关的管理制度及拟定对科室人员行质量与安全管理培训计划; (6)拟定次月工作计划。 3.会议实行签到制，各成员须准时参会，亲笔签名。因故不能参会的人员，应提前报告，经会议主持人批准，方可请假。 4.由组长指定专人负责会议记录，由各质控员认真组织实施和 7

落实会议确定的各项质量与安全管理持续改进措施。 8

科室质量与安全管理持续改进记录填写要求

1、科室成立以科室主任为组长的质量 控制小组，并设有专职质控员。

2、本质量控制记录本由各科室主任负责，质控员认真填写。字迹清晰，及时记录。

3、每科室要制订质量控制计划。

4、本科室质量管理与持续改进实施方案及医疗质量控制指标。

5、各相关职能科室下发的质量检查结果及整改意见。

6、每月10号前对科室上月质量控制情况进行认真分析总结，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字并负责监督实施。

7、质控组长每半年进行一次工作小结，每年底对本科室质量控制情况进行总结。 9 科室质量与安全管理督查重点内容 一 、各科室根据本科室专业特点需要督查的重点内容 二 、科室必查内容，与本科室不相关的内容除外

(一) 医疗、护理组 1.临床疾病诊疗常规执行及病例书写质量与书写时限督查：(每月必查项目)，至少随机抽查每位医师一份病历，住院时间超过30天病例，非计划再入院、再手术病例，危重患者病例及特殊手术为必须查病例，督查临床诊疗常规执行情 况，重点督查以下重点内容。 (1)诊断 (2)病程记录书写内容作为重点内容督查 (3)三级医师查房 (4)病情评估管理 (5)医患沟通及知情同意 (6)医嘱质量及合理用药 (7)围手术期管理 (8)手术安全核查及手术风险评估 2.危重患者管理(含危急值管理)：(每月必查) 3.住院超过30天病例，分析是否有过度医疗或流程不合理现象(每月必查) 4.合理应用抗生素督查：(每月必查)各科室分别按“非手术病例抗菌药物应用合理性评价表”及“手术病历抗菌药物应用合理性评价表”，每月抽查5份抗菌药物的病例，按表格要求内容进行评定， 10

对评定后存在的问题进行分析整改后记录于自查本，同时评价表留存。 5.合理输血督查：(涉及输血的科室为每月必查内容)主要对输血适应症，输血前评估及评价效果，输血不良反映，是否成分输血及病程记录中记录情况等内容进行督查。 6.核心制度落实(每月必查项目)(如：核心制度知晓情况，三级医师查房制度落实，疑难病例讨论，死亡病例讨论，会诊制度落实，交接班制度，医嘱查对制度，危重病人抢救制度，落实等，另外护理人员还应知晓危急值报告制度，不良事件报告制度，除从病历中，各科室记录本中体现，重点检查日常工作，如三级医师查房落实频次及质量) 7.出院病人随访制度落实情况(至少每季度督查一次) 8.临床路径与单病种管理(实施临床路径及单病种的科室)(每月必查) 9.科室医疗指标分析(每月必查) 10.非计划再手术管理(每月必查) 11.患者安全目标管理：如医患沟通，患者身份识别，手术安全核查及手术风险评估，压疮，跌倒/坠床，给药错误，管道滑脱，意外伤，手卫生管理，特殊药品管理(毒麻药品及特殊化疗药品等特殊药品管理)，危急值制度等。(第12内容中在第1至10部分每月必查项目中未涉及的内容可每季度督查一次)

(二)院内感染组：科室每月进行自查的重点内容包括：院感相 11

关知识及相关法律法规的培训，医院感染病例的检测，传染病和肿瘤的管理，重点环节和重点部位医院感染预防予控制，多重耐药菌的防控，职业防控情况，手卫生的依从性，病区环节和消毒隔离的管理，医疗废物的管理等。

(三)其他：如科室培训，教学科研，三基三严等学习笔记，服务流程，应急管理，医德医风等落实情况。

(四)设备与消防安全管理：如科室设备巡检、维护与保养;科室的设备管理和科室消防、安全管理培训及考核，每年至少组织一次本科室设备、停电停水、网络瘫痪、消防火灾应急疏散等演练。 12

2017年科室质量与安全管理工作计划 13

医疗质量指标质控工作记录 1月份医疗工作总结 门诊人次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药品费用 实际药占比 平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率

入出院诊断符合3日确诊率

危重患者例数 率 危重患者护理合急诊危重病人抢救死亡患者例数 格率 成功率 住院危重病人抢救成份输血率 抢救次数 成功率 医疗器械消毒灭院内感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌药物使抗菌药物使用强预防使用抗菌药物 用率 度 时间 抗菌药物治疗患一类切口抗菌药 手术安全核查率 者微生物送检率 物预防使用率 无菌手术切口感手术前后诊断符合手术例数 染率 率 清洁切口甲级愈手术合并症发生 非计划再手术例 合率 率 住院病理诊断符 医疗事故发生数 住院超30天例数 合率 法定传染病报告 率 14

指标分析(与上月或上年同期比对)： 15

1月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员(手签)：

一、会议记录(要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点;若会议记录空白页不够可另行附页)： 16

二、组长总结： 17

三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。(每季度至少一次)请将图表及分析内容附在此页。 18 医疗质量指标质控工作记录 2月份医疗工作总结 门诊人次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药品费用 实际药占比 平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率

入出院诊断符合3日确诊率

危重患者例数 率 危重患者护理合急诊危重病人抢救死亡患者例数 格率 成功率 住院危重病人抢救成份输血率 抢救次数 成功率 医疗器械消毒灭院内感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌药物使抗菌药物使用强预防使用抗菌药物 用率 度 时间 抗菌药物治疗患一类切口抗菌药 手术安全核查率 者微生物送检率 物预防使用率 无菌手术切口感手术前后诊断符合手术例数 染率 率 清洁切口甲级愈手术合并症发生 非计划再手术例 合率 率 住院病理诊断符 医疗事故发生数 住院超30天例数 合率 法定传染病报告 率 19

指标分析(与上月或上年同期比对)： 20

2月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员(手签)：

一、会议记录(要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点;若会议记录空白页不够可另行附页)： 21

二、组长总结： 22

三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。(每季度至少一次)请将图表及分析内容附在此页。 23

医疗质量指标质控工作记录 3月份医疗工

作总结 门诊人次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药品费用 实际药占比 平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率

入出院诊断符合3日确诊率

危重患者例数 率 危重患者护理合急诊危重病人抢救死亡患者例数 格率 成功率 住院危重病人抢救成份输血率 抢救次数 成功率 医疗器械消毒灭院内感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌药物使抗菌药物使用强预防使用抗菌药物 用率 度 时间 抗菌药物治疗患一类切口抗菌药 手术安全核查率 者微生物送检率 物预防使用率 无菌手术切口感手术前后诊断符合手术例数 染率 率 清洁切口甲级愈手术合并症发生 非计划再手术例 合率 率 住院病理诊断符 医疗事故发生数 住院超30天例数 合率 法定传染病报告 率 24

指标分析(与上月或上年同期比对)： 25

3月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员(手签)：

一、会议记录(要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点;若会议记录空白页不够可另行附页)： 26

二、组长总结： 27

三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。(每季度至少一次)请将图表及分析内容附在此页。 28 医疗质量指标质控工作记录 4月份医疗工作总结 门诊人次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药品费用 实际药占比 平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率

入出院诊断符合3日确诊率

危重患者例数 率 危重患者护理合急诊危重病人抢救死亡患者例数 格率 成功率 住院危重病人抢救成份输血率 抢救次数 成功率 医疗器械消毒灭院内感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌药物使抗菌药物使用强预防使用抗菌药物 用率 度 时间 抗菌药物治疗患一类切口抗菌药 手术安全核查率 者微生物送检率 物预防使用率 无菌手术切口感手术前后诊断符合手术例数 染率 率 清洁切口甲级愈手术合并症发生 非计划再手术例 合率 率 住院病理诊断符 医疗事故发生数 住院超30天例数 合率 法定传染病报告 率 29

指标分析(与上月或上年同期比对)： 30

4月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员(手签)：

一、会议记录(要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点;若会议记录空白页不够可另行附页)： 31

二、组长总结： 32

三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。(每季度至少一次)请将图表及分析内容附在此页。 33

医疗质量指标质控工作记录 5月份医疗工

作总结 门诊人次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药品费用 实际药占比 平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率

入出院诊断符合3日确诊率

危重患者例数 率 危重患者护理合急诊危重病人抢救死亡患者例数 格率 成功率 住院危重病人抢救成份输血率 抢救次数 成功率 医疗器械消毒灭院内感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌药物使抗菌药物使用强预防使用抗菌药物 用率 度 时间 抗菌药物治疗患一类切口抗菌药 手术安全核查率 者微生物送检率 物预防使用率 无菌手术切口感手术前后诊断符合手术例数 染率 率 清洁切口甲级愈手术合并症发生 非计划再手术例 合率 率 住院病理诊断符 医疗事故发生数 住院超30天例数 合率 法定传染病报告 率 34

指标分析(与上月或上年同期比对)： 35

5月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员(手签)：

一、会议记录(要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点;若会议记录空白页不够可另行附页)： 36

二、组长总结： 37

三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。(每季度至少一次)请将图表及分析内容附在此页。 38 医疗质量指标质控工作记录 6月份医疗工作总结 门诊人次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药品费用 实际药占比 平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率

入出院诊断符合3日确诊率

危重患者例数 率 危重患者护理合急诊危重病人抢救死亡患者例数 格率 成功率 住院危重病人抢救成份输血率 抢救次数 成功率 医疗器械消毒灭院内感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌药物使抗菌药物使用强预防使用抗菌药物 用率 度 时间 抗菌药物治疗患一类切口抗菌药 手术安全核查率 者微生物送检率 物预防使用率 无菌手术切口感手术前后诊断符合手术例数 染率 率 清洁切口甲级愈手术合并症发生 非计划再手术例 合率 率 住院病理诊断符 医疗事故发生数 住院超30天例数 合率 法定传染病报告 率 39

指标分析(与上月或上年同期比对)： 40

6月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员(手签)：

一、会议记录(要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点;若会议记录空白页不够可另行附页)： 41

二、组长总结： 42

三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。(每季度至少一次)请将图表及分析内容附在此页。 43

上半年工作总结： 44

医疗质量指标质控工作记录 7月份医疗工作总结 门诊人次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药品费用 实际药占比 平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率

入出院诊断符合3日确诊率

危重患者例数 率 危重患者护理合急诊危重病人抢救死亡患者例数 格率 成功率 住院危重病人抢救成份输血率 抢救次数 成功率 医疗器械消毒灭院内感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌药物使抗菌药物使用强预防使用抗菌药物 用率 度 时间 抗菌药物治疗患一类切口抗菌药 手术安全核查率 者微生物送检率 物预防使用率 无菌手术切口感手术前后诊断符合手术例数 染率 率 清洁切口甲级愈手术合并症发生 非计划再手术例 合率 率 住院病理诊断符 医疗事故发生数 住院超30天例数 合率 法定传染病报告 率 45

指标分析(与上月或上年同期比对)： 46

7月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员(手签)：

一、会议记录(要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点;若会议记录空白页不够可另行附页)： 47

二、组长总结： 48

三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。(每季 度至少一次)请将图表及分析内容附在此页。 49

第二篇：质控记录

2015年1月份儿保科质控检查记录

存在问题：

1. 质控管理小组的职责履行还没完全到位。

2. 门诊到岗时间合格率有时达不到98%。，听筛人员到县医院筛查，听筛门诊有时没有工作人员。

3. 工作人员院感基本知识和技能掌握不够熟练。 质量缺陷分析：

科室质量控制是弱项，这方面的知识欠缺，需要加强学习。 整改措施：

1. 质控管理小组认真履行职责，每月检查一次。 2. 加强工作纪律，门诊到岗时间合格率达到98%。

3.加强学习，工作人员院感基本知识和技能熟练掌握，合格率≥90%

2015年2月份儿保科质控检查记录

存在问题：

1. 儿保科个人材料未及时上交。

2. 科室医疗质量控制与个人绩效考核未能很好挂钩。 3.门诊处方有空项、错项、书写不规范的现象，合格率约50%左右。

质量缺陷分析：

1. 由于年假，个人材料上交延迟。

2. 2月份由于过年你，让科室职工能过个好年，所以这个月科室医疗质量控制与个人绩效考核没有挂钩。 整改措施：

1. 领取登记本，完善各项记录登记。

2.加大执行力度，科室医疗质量控制与个人绩效考核能很好挂钩。

3.学习《处方管理办法》，规范开方，门诊病历书写合格率≥95%。

2015年3月份儿保科质控检查记录

存在问题：

1. 儿保科应急预案不完善。缺少突发事件预案、发生盗窃预案、患儿意外伤害预案。

2.发生投诉出生医学证明管理1例，12345热线，患者投诉2014年3月10日生孩子至今未给办理出生证明。 质量缺陷分析：

1. 考虑欠缺，应急预案制定不完善。

2. 经过调查，患者在我院住院出院时未结账，请示院领导后，不允许办理。 整改措施：

1. 完善应急预案。制定突发事件预案、发生盗窃预案、患儿意外伤害预案。

2.根据要求已做出回复，并给予办理出生证明。

、

2015年4月份儿保科质控检查记录

存在问题：

1. 院内继续医学教育讲座参会有迟到、未经允许不参加的情况。

2. 发生投诉出生医学证明管理1例， 患者民生热线投诉。 3. 《出生医学证明》室无监控及防盗窗，不符合管理要求。 质量缺陷分析：

1. 儿保科人员少，基本上每个门诊都是单人值班，学习时诊室有病人，没有向院领导请假，没有去学习。

2. 患者因非法生育未给予办理出生证明。没有生育证明。 整改措施：

1. 加强管理，按时参加院内继续医学教育讲座及各种会议。 2. 根据要求已做出回复，患者也及时办理出生证明。 3. 《出生医学证明》室安装监控及防盗窗，严格按照管理要求办理。

2015年5月份儿保科质控检查记录

存在问题：

1. 手卫生用品不齐全、制度落实，操作简单、不规范。 2.各项记录登记不完善。

3. 《出生医学证明》专用章专人保管，使用，严格盖章审核、把关，盖章登记不够规范，有漏登现象。 质量缺陷分析：

1. 由于院感知识学习不到位，对手卫生没有足够的认识。 2. 儿保科逐渐发展，随着业务增加，各项记录登记不完善。 3. 《出生医学证明》管理学习不到位。 整改措施：

1. 手卫生用品齐全、制度落实，操作正确率≥95% 2. 领取登记本，完善各项记录登记。

3. 《出生医学证明》专用章专人保管，使用，严格盖章审核，把关，盖章登记规范，合格率100%。

2015年5月份儿保科质控检查记录

存在问题：

1. 手卫生用品不齐全、制度落实，操作简单、不规范。 2.应急预案不完善。

3. 《出生医学证明》专用章专人保管，使用，严格盖章审核、把关，盖章登记不够规范，有漏登现象。 质量缺陷分析： 1. 整改措施：

1. 手卫生用品齐全、制度落实，操作正确率≥95% 2. 领取登记本，完善各项记录登记。

3. 《出生医学证明》专用章专人保管，使用，严格盖章审核，把关，盖章登记规范，合格率100%。

2015年6月份儿保科质控检查记录

质量情况汇总：

1. 儿保门诊登记记录混乱、记录不全。 2.缺少辖区内儿童流行病学控制预案。

3.门诊处方出现“另”售处方，诊断、用法用量不规范。 质量缺陷分析：

1. 儿保科发展快，新业务新技术增加多，各项记录登记不完善。

2. 儿保科群体保健数据少，辖区内儿童流行病学控制预案没法整理。

3.以前医院没有规定不能开“另”售处方。 整改措施：

1. 领取登记本，完善各项记录登记。 2. 与教育局协商，每年到幼儿园查体一次 。

3.认真学习《处方管理办法》，不开“另”售处方，正确书写诊断、用法用量。

2015年7月份儿保科质控检查记录

质量情况汇总：

1. 残疾儿康复训练不规范，语训、感统训练没有正规病例，在训4个孤独症孩子，均免费。

2.上报科室信息不及时。

3. 在实际工作中，有些医务人员在医疗活动中，存在着安全意识淡薄、法律意识不强、医疗行为不规范、违反医疗工作制度、规范的现象。 质量缺陷分析：

1. 加强残疾儿康复训练，到总院学习病例书写。办理医保住院。 2. 及时上报科室信息。

3. 加强人员的安全意识、法制意识、质量意识的培养，科室集中进行有关医疗质量控制方面知识的业务讲座，定期进行科室医疗质量控制情况的总结通报会。 整改措施：

2015年7月份儿保科质控检查记录

质量情况汇总：

1. 出生证明政策执行不规范。出生证明补发程序未及时安装，缺少出生证明终生承诺书。

2.高青县听力筛查管理不规范。高危儿管理不到位，没有随访登记本。

3.门诊处方有3分不合格。 质量缺陷分析：

1. 由于出生证明软件更换程序，首次签发、补发必须安装在两台电脑上，医院迟迟没有落实到位。

2.由于出生证明办理人员更换，没有签订出生证明终身承诺书。 3. 由于县医院听力筛查办公室不配合我院工作，在县医院出生的高危儿管理不到位，没有用AABR筛查。 整改措施：

1. 出生证明补发程序已安装并投入使用。

2. 办证人员和补发人员已经签订出生证明终身承诺书。 3.已经请卫生局协调，加强对县医院听力筛查的管理，加强对全县听力高危儿的管理。

4.按照《处方管理办法》开处方。

第三篇：护理质控检查记录

外科：护理记录书写

(1) 试敏结果未记录在体温单及护理记录单上 (2) 护理记录书写有空格情况 (3) 病情变化记录不全面

扣分情况：张萱1分，邱丽娇2分 儿科病房：护理病历 (1) 内容较完整

(2) 体温单栏内大便、小便未及时书写

扣分情况：于佳琦1分 内1科：护理病历书写

(1) 无住院时间

(2) 无诊断 (3) 护理措施不详细 (4) 患者病情描述记录不详细

(5) 皮试结果未在体温单及护理记录上描述

扣分情况：王玉2分 骨科：护理病历书写

(1) 患者一般护理记录单入院无体征记录 (2) 书写格式不规范 (3) 无病情诊断 (4) 给予的护理措施不明显

扣分情况：王钰2分，刘彩云2分 内2科：护理病历书写

(1) 住院患者无住院时间

(2) 护理措施未体现描述 (3) 无体温单诊断

(4) 病情变化书写不详细症状改善后否无记录

(5) 试敏阴性、阳性结果无记录在护理记录单上，未记录在体温单上

扣分情况：

吕晓慧扣2分、孙巍扣2分 儿科门诊：医疗垃圾、紫外线监测记录填写不及时

扣分情况：李想2分 院感方面存在问题

内1科：(1)酒精瓶日期已过期

(2)碘伏、酒精开启无责任人、日期及开启时间

(3)碘伏瓶、水帛签缸标识

扣分情况：李晗3分

内2科：(1)肝表配置液无责任人标志

(2) 配药注射器暴漏在外，已开封

(3) 拖布消毒液桶无标识，无消毒液浓度标识 (4) 紫外线登记本有空缺，无消毒时间(11/9) 扣分情况：吕晓慧5分 儿科病房：(1)注射器未毁型处置

(2)试敏液无责任人及配置时间

(3)雾化治疗盘内注射器多，无标识

扣分情况:李爽3分 儿科门诊：(1)输液器未毁型

(2)试敏液无时间无药名及责任人

扣分情况：李静宇2分

外科病房：(1)医疗垃圾及生活垃圾未分类放置

(2)棉签缸、碘伏瓶无标识

扣分情况：张萱2分 骨科;

(1)垃圾桶有污渍

(2)肝表配置液无责任人 扣分情况：刘彩云1分、陈荣玉1分

产2科：(1)输液器无毁型

(2)碘伏瓶、酒精瓶无标识

扣分情况：王莹2分 分娩室：(1)水箱门有污渍

(2)各种登记本记录及时，字迹欠工整

扣分情况： 李淑英1分

护理指控检查记录

内2科：(1)内2科507床头板后面地面脏

(2)506病房未及时扫床，床被乱、床头柜里脏

(3)505衣柜上面有灰

(4)卫生间杂物多

(5)单间卫生间地面脏

扣分情况：吕晓慧 内1科：(1)402病房地面乱

(2)公共卫生间摆放乱

(3)病房衣柜上有灰

扣分情况：王玉3分 儿科： (1)病房衣柜上有灰

(2)病房地面有灰，床头柜后地面脏

扣分情况：王莹2分 儿科门诊：(1)药品柜上有灰

扣分情况：李想1分 外科： (1)209地面床下有灰

(2)207床头柜东西多，地面(床头)有脏东西

扣分情况：李玉娇2分 骨科： (1)病房防护栏下脏

扣分情况：冯艳艳1分 妇产3楼：(1)卫生间水龙头脏

(2)呼叫排上有灰(303)

(3)婴儿东西脏有灰(309)

(4)护士站灭火器下死角

(5)治疗室台面有灰未擦

扣分情况：王莹

护理指控检查记录

手术室：三基三严

(1) 一次性物品销毁制度基本了解 (2) 徒手打开无菌包 (3) 口述抢救流程不熟练

扣分情况：金秀荣2分，关筝1分，倪晓彤1分

产2科：三基培训

(1) 七步洗手法不熟练 (2) 废物登记本无签字 (3) 业务学习笔记未查 (4) 抢救东西无

扣分情况：胡悦2分，刑维庆2分

分娩室：三基培训

(1) 抢救药、抢救东西完备 (2) “五定”基本掌握

(3) 分娩助力不熟练产妇、胎儿不熟练 (4) 医疗废物处理登记，经办人未签(部分) 扣分情况：薛萍2分，李英2分

骨科：

三基培训

(1) 抢救药品登记本不规范 (2) 皮肤消毒不规范 扣分情况：冯艳艳3分

内2科：三基三严

(1) 抢救药品

(2) 抢救药品数量用后未及时补上，批号失效期记录与记录本不相符

(3) 笔记未及时跟上，护士操作不熟练，加强培训

扣分情况：吕晓慧4分 儿科病房：三基培训

(1) 吸氧四防无误 (2) 皮肤消毒不规范 (3) 推治疗东西不规范 (4) 学习笔记不统一

扣分情况：李爽2分，吕莎莎1分

内1科：三基培训

(1) 抢救药品

(2) 护士笔记未及时跟上，考护士操作不规范，加强培训学习

(3) 抢救药品数量预登记本不相符 (4) 舌钳开口器灭菌日期过期 扣分情况：王华2分，杨雪1分

儿科门诊：三基培训

(1) 抢救药品 (2) 吸氧注意事项不熟 (3) 处置盘不规范 (4) 皮肤消毒不规范 扣分情况：孙月3分

外科：

三基培训

(1) 学习笔记未及时跟上

(2) 抢救药品数量与记录，药品数量摆放整齐，在有效期内

扣分情况：王丽1分

第四篇：质控会议记录

时间

地点

主持人 参加人员(签名)：

主持人发言(总结上一阶段质控问题)：

参加人员发言：

主持人总结： 1·整改措施：

2·下一阶段的工作重点

第五篇：病历质控活动记录

质控小组活动记录

外科质控小组职责

一、外科科质控小组组成。组长 ;副组长 ; 成员

二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。

三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。

四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。

科室质质控小组工作制度

一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。

二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。

三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。

四、对各种医疗文书的书写情况进行检查(病历、处方、申请单、护理文件)，对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。 20 年1月质控小组活动记录

主持者：

参加人员(签名)： 活动内容：手消毒。 质控发现的问题：

1、医生在查房换药过程中未全程按手卫生消毒原则行手消毒。

2、护士执行得较好。 改进措施：

1、加强手卫生消毒认识;

2、对七步洗手法进行考核，人过关。

结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈)：全体人员通过手卫生七步洗手法。

20 年2月质控小组活动记录

主持者： 参加人员(签名)： 活动内容：病历质量。 质控发现的问题：

1、部份病历现病史不清;

2、专科检查记录简单

3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。 改进措施：

1、重视现病史书写的真实性、条理性;

2、辅助检查要有结果分析。

结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈)：按病历书写要求持续改进，提高下月的书写质量。

20 年3月质控小组活动记录

主持者：

参加人员(签名)： 活动内容：病历质量。 质控发现的问题：

1、部份主诉描述不清，与第一诊断不一致;

2、部份病历现病史记录简单，无重要的阴性和阳性体征描述;

3、因电子病历使用的原因，草率从事，缺乏认真修改，前后矛盾;

4、中医辨证格式化。

改进措施：加强中医基础理论学习，提高中医辨病辨证水平。 结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈)：医生认识到位，进一步提高。

20 年4月质控小组活动记录

主持者：

参加人员(签名)： 活动内容：病历质量。

质控发现的问题：本月存在问题与上月相同。 改进措施：

1、强化中医基础理论学习;

2、使病历书写规范常态化。

结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈)：病历质量与上月比较无质的根本提高。

20 年5月质控小组活动记录

主持者：

参加人员(签名)： 活动内容：病历质量

质控发现的问题：本月病历书写即时认真，未发现特殊情况。 改进措施：继续提高病历书写的质量。

结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈)：病历书写较上月明显改善。20 年6月质控小组活动记录

主持者：

参加人员(签名)：

活动内容：病历质量。上月医务科行病历质量大检查，抽取我科归档病历5份，在架病历10份，通过检查，存在以下问题： 质控发现的问题：

1、病案首页填写不完整，存在漏记和错记;

2、部份日常病程记录缺少分析;

3、复制粘贴的内容有的字词未即时修改，前后矛盾;

4、护理体温单未写出院时间。 改进措施：

1、强化认真书写病历的重要性;

2、强调工作的态度和认真性;

结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈)：本月病历质量与上月相同。20 年7月质控小组活动记录

主持者：

参加人员(签名)： 活动内容：病历质量 质控发现的问题：

1、部份病历现病史描述不清;

2、专科记录简单;

3、辅助检查无结果分析; 改进措施：

1、重视病历书写的真实性、条理性;

2、注意辅助检查的结果分析。

结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈)：按病历书写要求持续改进，不断提高医护文书的书写工作。20 年8月质控小组活动记录

主持者：

参加人员(签名)：

活动内容：检查肛痈临床路径的实施过程。 质控发现的问题：

1、有的病人符合路径标准但未进入路径;

2、有的病员在进入路径后有变异，但未按标准要求退出路径 改进措施：加强肛痈临床路径标准的再学习。

结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈)：加强学习改进提高20 年9月质控小组活动记录

主持者：

参加人员(签名)： 活动内容：病历质量。 质控发现的问题：

1、一份病历模板复制后未即时修改;

2、有一份病历病人出院体温单未标出院时间。 改进措施：继续提高医疗护理质量。

结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈)：医疗护理质量控制良好20 年10月质控小组活动记录

主持者：

参加人员(签名)：

活动内容：科内三个优势病种的执行情况。 质控发现的问题：

1、显示中医特色治疗不够;

2、中医辨证及选方不规范;

3、部份病例病历记录舌脉象与证型不相符。 改进措施：

1、加强中医基础理论学习;

2、熟悉常用中药的药性;

3、学习掌握肛肠方面的常用方剂。

结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈)：三个优势病种的执行情况良好。20 年12月质控小组活动记录

主持者：

参加人员(签名)： 活动内容：病历质量 质控发现的问题：

1、有文字涂改现象;

2、部份病历现病史描述不清; 3诊断与现病史不含接;

4、重整医嘱于病程记录中无反应。 改进措施：

1、加强管理搞高认识;

2、规定若病历中出现三次以上，此病历重写。

结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈)：本历书写较上月有明显改进。20 年12月质控小组活动记录

主持者：

参加人员(签名)： 活动内容：病历质量

质控发现的问题：无不良问题。 改进措施：持续提高。

结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈)：医疗护理质量控制良好。