化疗知情同意书4

化疗知情同意书4（精选12篇）

篇1：化疗知情同意书4

知情同意书模板

方案名称： 方案编号：

方案版本号：1.0，20XX年X月X日 知情同意书版本号：1.0，20XX年X月X日 研究机构： 主要研究者：

患者姓名：

患者姓名缩写：

患者地址： 患者电话：

我们在此邀请您参加一项临床试验。本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床试验。请您用一定的时间仔细阅读下面的内容，如有不清楚的问题或术语，可以与有关医师进行讨论。

您参加本项研究是完全自愿的。本次研究已通过北京肿瘤医院伦理委员会审查。

1.研究背景：

背景意义（包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。2.研究目的：

3.研究过程：

（括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。

如果您的研究设计为“随机分组”、“安慰剂对照”、和“双盲”，请向受试者解释其定义。

“随机分组”表示您会被随机地分配到一个治疗组中，以减少偏差。您有1/2的机会接受______，1/2的机会接受______，具体的分组会通过计算机程序随机确定。无论是您还是您的医生均不能选择您接受哪种药物。这样可以保证以公正的方式对研究药物进行评估。

“安慰剂对照”表示研究中会使用一种看起来很像真实的______样子的“安 慰剂”，实际上该安慰剂不含有任何活性研究药物。

/ 6

“双盲”表示您、您的研究医生均不知道您接受的是______还是安慰剂片。这样可以保证参与本试验性研究的每一个人都能够公平的评价药物的安全性和有效性。但在紧急情况下，如果您的医生确定对知道您是服用______还是安慰剂片非常重要的话，您的医生可以了解。4.受试者的责任：

为了能使本项研究顺利和成功开展，请遵守以下规定：  您需要遵照研究者安排服药、接受检查。

 在与研究医生确认之前，您不能够随意改变您目前的治疗或者开始任何新的治疗。

 您需要告知研究医生有关您健康的问题，甚至是您认为不是很重要的问题。

 您需要告诉研究医生您在参加研究前和研究中使用的除研究用药以外的其它所有药物（包括中草药）。

 无论何种原因提前终止研究治疗，请您完成研究医生对您的最后评价。 您需要进行常规检查，以保障您的安全。

 请您如实按要求记录您的服药日记卡，并在下次访视时交给您的研究医生。 ……

5.参加研究的风险与不适：(研究药物名字)可能引起的不良反应如下：

很常见（发生率10％以上）（在下面列出用药后常见的不良反应） ……  ……

常见（发生率>1%—<10％）（在下面列出用药后常见的不良反应） ……  ……

不常见（发生率>0.1%—<1％）（在下面列出用药后常见的不良反应） ……  ……

罕见（发生率<0.1％）（在下面列出用药后常见的不良反应） ……  ……

未知的风险：可能存在一些目前无法预知的风险及不良反应。

您可能不会出现任何不良反应，或者出现部分不良反应，程度分为轻度、中度或重度。如果出现上述不良事件，您的医生会给您积极的对症处理。

对于那些处于育龄期的受试者（如果您研究涉及该项，请列出相关的风险） ……  ……

放疗的风险（如果适合您的研究情况，请在此处描述相关风险）

手术的风险（如果适合您的研究情况，请在此处描述相关风险）

/ 6

化疗的风险（如果适合您的研究情况，请在此处描述相关风险），如果化疗方案涉及到2种以上的药物，请将每种药物的风险分别描述）

抽血的风险（常规检查外，需要额外抽血，如果适合您的研究情况，请在此处描述相关风险）

从胳膊静脉抽血的风险包括短暂的不适和/或青紫。尽管可能性很小，也可能出现感染、出血、凝血或晕厥的情况。

(如有问卷类调查，应告知受试者如有敏感类问题、或问卷过程中有不适的话题，可以拒绝回答)血液和肿瘤组织等标本的处理（详细列出血液、肿瘤组织等标本的保存、检测、何时销毁，并明确列出组织标本分析仅限于本受试者知情同意书描述之内的用途研究，不会用于其他目的）：

6.参加研究的受益：

如果您同意参加本研究，您将有可能获得直接的医疗受益，但也可能不获益。（此处描述可能的直接医疗受益，如果没有，改动本段第一句话以明示无直接获益）。我们希望从您参与的本研究中得到的信息在将来能够对与您病情相同的病人有指导意义。（请注意这仅是模板语言，您可以根据您的研究方案进行修改）

7.替代治疗（除了参加本研究(或如果不参加此研究)，我还有没有可选的其他医疗方案？）：

除了参与本研究，您有如下选择方案：(请根据实际情况补充)

 ……  ……

请您和您的医生讨论一下这些及其他可能的选择。

8.参加研究的相关费用：(与研究相关的药物或检查哪些是免费的，哪些需要受试者自己承担费用。)

9.补偿：参加试验是否获得补偿，您将得到最多为（根据研究情况填写）人民币的补偿。

10.赔偿：在您参加该项临床研究期间，如果出现任何与本研究有关的损害或发生严重不良事件时，您可以获得免费治疗和／或根据中国法律获得相应的赔偿。

11.拒绝参加或者退出研究的权利：

您可以选择不参加本项研究，或者有权在试验的任何阶段无需任何理由退出，您的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。一旦您决定参加本项研究，请您签署此知情同意书表明同意。进入研究前，医师会为您做筛查以确认是否为合适人

/ 6

选。

如果您选择参加本项研究，我们希望您能够坚持完成全部研究过程。

12.隐私及保密问题：

在研究期间，您的姓名、性别等个人资料将用代号或数字代替，并予以严格的保密，只有相关的医生知道您的资料，您的隐私权会得到很好的保护。研究结果可能会在杂志上发表，但不会泄露您个人的任何资料。

如果您同意参加本项研究，您所有的医疗资料都将被发起此研究的研发单位的有关人员、相关权威机构查阅或被独立的伦理委员会查阅，以检查研究的操作是否恰当。如果您签署了知情同意书，也就意味着您同意接受上述人员的查阅。

13.研究中如何获得帮助：

您可随时了解与本研究有关的信息资料和研究进展，如果您有与本研究有关的问题，请联系

（电话号码）与

（研究者或有关人员姓名）联系。

如果您在研究过程需要了解关于本项研究参加者权益方面的问题您可以联系北京肿瘤医院伦理委员会，联系电话010-88196391。

/ 6

知情同意签字-同意签字页

如果您完全理解了这一研究项目的内容，并同意参加此项研究，您将签署此知情同意书，一式两份，由研究者和患者本人或委托人各保留一份。

临床研究项目名称：

由受试者本人或其合法代表签署： 同意声明：

1、我确认已阅读并理解了此项研究的知情同意书，在研究过程中可能出现的问题及解决方法已经向我解释，并且我有机会提出自己的疑问。

2、我已明确参加研究属于自愿行为，拒绝参加研究不会损害我应有的任何利益。

3、我已得知参与本研究的医师、北京肿瘤医院主管此项工作的负责人以及北京肿瘤医院的医学伦理委员会均有权审阅研究记录和病例资料，我同意上述方面的人员直接得到我的研究记录，并了解上述信息将得到保密处理。

4、患者姓名全称：

法定代理人姓名全称：

以下由执行知情同意过程的医师完成

研究者声明：我确认已就本研究的性质、目的、要求和可能的风险向患者进行了解释和讨论，并同时探讨了其他可选择的治疗方案，并确保本受试者信息的复印件已交给患者保存。

/ 6 我同意参加本项研究

****年**月**日 年

月

日

研究者姓名全称：

****年**月**日

知情同意书模板注意事项：

1.知情同意书是直接面向患者的，请尽量使用通俗易懂的语言，翻译语言得当，同时是具有法律意义的文件，请各位研究者在写知情同意书的过程中务必严谨，避免错别字。2.知情同意书请注明版本号及版本日期。

/ 6

篇2：化疗知情同意书4

您好！

口腔疾病患病率高特别是龋病已经成为严重危害广大群众身体健康和生活质量的重要公共卫生问题。现北京市通州区开展儿童口腔疾病的综合防治项目，目的在于帮助儿童养成良好的口腔卫生习惯，改善口腔卫生状况，预防龋齿，促进口腔健康和全身健康。

什么是窝沟封闭？窝沟封闭是用一种合成的有机高分子树脂材料，涂在牙齿咬合面的窝沟内，材料硬固后，可长期保留在窝沟中，隔绝了食物和细菌进入窝沟内从而阻碍龋齿（虫牙）的发生。它是预防龋齿最安全、最科学、最有效的方法之一。我们主要针对在口腔中起最重要作用而又最易患龋齿的第一恒磨牙实施窝沟封闭。

按项目要求，秉承“预防为主，防治结合，并按照“自愿参与”的原则，我们将为您的孩子免费实施窝沟封闭。窝沟封闭实施地点为徐辛庄卫生院。请家长与孩子来徐辛庄卫生院口腔科进行项目操作。（必须携带学籍卡）

孩子是祖国的未来，为了使他们能更加健康地成长，让每位孩子都拥有一副健康、洁白、整齐的牙齿，不仅是我们口腔医生的愿望，也是每位家长的希望，为了这一共同的目标让我们携起手来共同努力吧！

最后，对于您给予我们工作的理解和支持表示衷心的感谢！地

点：徐辛庄卫生院-口腔科

温馨提示：1.必须携带学籍卡！

2.即日起至2016年10月前

3.此项目直接到口腔门诊就诊，无需挂号

徐辛庄卫生院

窝沟封闭知情同意书

亲爱的家长：

您好！中西部地区儿童口腔疾病综合干预试点项目是由中央财政投入专项资金，目的是帮助中西部地区儿童养成良好的口腔卫生习惯，改善口腔卫生状况。该项目由省口腔医院承担并在我市部分学校开展。目前我们已为您的孩子进行了口腔检查和口腔知识宣教，并将为您的孩子的第一恒磨牙免费实施窝沟封闭，此为预防龋齿最安全、科学、有效的方法。同意与否，请您认真填写回执单，交与班主任老师。为了节省您宝贵的时间及孩子的安全，我们将在 实施窝沟封闭。

对于您给予我们工作的理解与支持表示衷心的感谢！

回

执

单

学校：

班级：

学生姓名：

出生年月日： 家长联系电话：

是否同意做窝沟封闭（在括弧内打√）：

同意（）不同意（）

家长签名

附件3：

结果通知书

尊敬的家长同志：

您孩子 的四颗第一恒磨牙（“六龄牙”）中，有 颗已经进行了窝沟封闭，还有 颗六龄牙因为 ①龋齿 ②未完全萌出 ③已封闭 ④已补牙 ⑤浅窝沟等原因未能进行窝沟封闭。

注意事项特此告知如下:

一、已经做了窝沟封闭的牙齿，请您于3个月后带孩子前来复查，若发现有封闭剂脱落，可以免费进行重新封闭。

二、患有龋齿的儿童,建议您带孩子尽早到正规的口腔医疗机构接受治疗,否则,龋齿的进一步发展会增加治疗的难度和复杂性,给孩子治疗带来更大痛苦,增加经济负担。

三、其他措施：虽然对萌出的六龄牙进行窝沟封闭可以最大程度预防牙齿咬合面窝沟部位龋齿的发生，但请您仍需督促您的孩子少吃甜食、正确刷牙、定期口腔健康检查，这样才能有效地预防龋齿。

医生签名:

××××××医院

年 月 日

附件4

项目工作简报内容提纲

一、前期简报（每年项目启动后第1个月）主要内容包括：项目县、区、市方案制定、下发情况，组织机构成立情况，与相关部门协调情况，各级各类项目人员培训情况（包括时间、人数、形式、内容、效果等），承担项目医疗卫生机构选择情况（包括每个县选择的机构数、分布、人力情况、服务能力等），二、中、后期简报（每年项目启动后第2-8个月）主要内容包括：健康教育的宣传发动情况（包括对象、频次、方式、覆盖面等），经费情况（包括各级财政经费配套、到位情况等），发现的问题。口腔健康检查和窝沟封闭开展情况（包括开始时间、已完成人数等），督导情况（包括时间、次数、效果、问题），数据中心使用情况（包括问题、录入情况等），发现的问题。

篇3：化疗知情同意书4

关键词：化疗,静脉穿刺置管,治疗安全,知情同意

我国2013年11月发布的《静脉治疗护理技术操作规范》[1],规定了静脉治疗护理技术操作的要求。根据新标准的要求,我科对化疗患者制订实施了《静脉穿刺置管知情同意书》,对化疗患者的静脉穿刺置管知情同意实行规范化管理,让患者充分理解化疗药物的性质、不同静脉穿刺输注途径及可能引起的并发症,并对静脉穿刺输注途径做正确的选择。现将我科的规范化管理措施介绍如下。

1 临床资料

选择我科2015年1～9月首次化疗的患者155例,年龄31～77岁,其中男性70例,女性85例,患者知情同意选择静脉穿刺途径中,经外周中心静脉置管(PICC) 105例(67.74%),CVC置管37例(23.87%),输液港10例(6.45%),外周静脉留置针3例(1.94%)。

2 规范化管理措施

知情同意是护士在为化疗患者进行静脉治疗注射前向患者提供包括化疗药物的性质、治疗持续时间、输液途径及费用等方面真实、准确、充分的信息。按照《静脉治疗护理技术操作规范》新标准,向患者提供选择不同静脉输液途径的依据、利弊信息,让患者或家属自主做出选择,并以选择签字的方式表达其接受或拒绝,在得到患方明确同意后,确定和实施静脉输液治疗方案。

2.1 静脉输注穿刺途径知情同意由医生及护士共同参与。医生及护士根据患者的病情、经济状况制定化疗方案及静脉输注穿刺途径,让患者或家属选择较优的静脉输注穿刺途径。

2.2 规范知情同意书的设计,知情同意书的内容详细说明置管的目的、风险、并发症、注意事项、同意及拒绝置管签名。避免知情同意过程流于形式,作为避险免责的一纸合同,知情同意书的签署过程在医务人员充分告知的基础上,赋予患者同意或拒绝的权利。在知情同意文书的设计上,避免了使用过多的医学专业术语和英语,避免了使用口吻生硬、缺乏人性化,甚至命令式的语言表达,以减轻患者及家属的焦虑[2]。

2.3《中华人民共和国侵权责任法》明确规定了医务人员履行告知义务的对象应是患者本人。只有在不宜向患者说明的情况下,才可以患者的授权亲属代替患者本人,对其履行告知义务。不宜的情况主要包括无民事行为能力或者限制民事行为能力,以及需进行保护性医疗[3]。其他非授权亲属不予签名。

2.4 规范医护人员告知内容,按知情同意书的内容一项项地向患者及家属详细说明,并告知置管的程序、护理、带管出院后管道的护理。将整个置管及护理的过程录制成影像,让患者及家属对置管有更直观的认识,以消除因置管知识的缺乏致对置管的抗拒,影响疾病的治疗。规范医护人员告知内容,以杜绝不同的护士有不同的说法,而影响患者及家属对置管的信心。

2.5 拒绝留置深静脉置管者,明确告知风险及承担的责任。化疗静脉输液不使用一次性静脉输液钢针。明确告知外周静脉留置针可能引起的并发症,会出现血管及周围组织红、肿、热、痛、静脉呈条索状改变等静脉炎改变,严重者变黑、变硬,血管长期不能使用。反复静脉穿刺,也会带来痛苦。如药物外渗,特别是某些药物为发疱剂,对静脉及组织损伤很大,可致局部组织水肿、水泡,局部组织皮肤发生溃烂、疼痛难忍,甚至影响肢体功能,出现肢体功能障碍。双方确认,患者及家属签字拒绝置管。

2.6 不同静脉输注途径宣教将不同的静脉输液途径作用、费用、风险及并发症、注意事项详细告知,并告知导管使用及维护等相关知识。录制成影像,利于患者及家属对不同静脉输注途径有更直观的认识。让患者及家属选择适宜的静脉输注穿刺途径,提高化疗的安全性。

3 落实护士培训,提供正确操作规范

对病区每位护士落实《静脉治疗护理技术操作规范》的培训,让护士能根据静脉治疗的方案、治疗持续的时间、留置时间、药物的性质、患者的一般情况、血管情况,患者的意愿以及护理装置的现有资源,做出正确的评估,从而让患者选择适宜的静脉输注穿刺途径。《静脉治疗护理技术操作规范》于2014年5月1日的正式实施,为护士在化疗药物的使用提供了规范的依据,护士应根据新标准的要求、患者的意愿,以安全穿刺为前提,满足治疗需求为主干,引导化疗患者或家属选择正确的静脉穿刺方案,帮助患者实现化疗药物输注治疗的最佳安全途径,保证护理质量,避免护理纠纷的发生。

4 小结

化疗患者知情同意选择静脉穿刺途径,可提高化疗安全性,提高化疗护理质量,防止护理纠纷的发生。完善患者知情同意权,根本目的是为患者的生命健康提供保障,并通过加强医患沟通从而建立良好的医患关系。医护人员在诊疗护理实践中充分履行对患者的告知义务,是实现患者知情同意权的唯一途径[4]。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生行业标准《静脉治疗护理技术操作规范》WST433-2013[S].

[2]李全磊,颜美琼,陆箴琦,等.基于内容分析法的PICC置管知情同意文书现状分析[J].护理学杂志,2012,16(27):5-8.

[3]王庆珍.论患者的知情同意权与护士的告知义务[J].护理学杂志.2005,20(21):40-41.

篇4：浅析患者的知情同意权

关键词：知情同意权；财产损害；签字制度

一、患者知情同意权的渊源

患者的知情同意权主要产生与上世纪四十年代，由于在二战期间发生了很多惨不人道的人体试验，严重危害了人们的生命和健康，为了审判法西斯份子在二战期间犯下的罪恶以及为了防范以后的战争出现严重违反人道主义的战争形式，在《纽伦堡法典》和《病人权利宣言》中，规定了患者的知情同意权即“人类受试者的自愿同意是绝对必要的”。我国于上世纪八十年代中通过一系列法律行政法国确立患者手术中的知情同意制度，这是患者知情同意权的重要内容之一。

二、侵害知情同意权造成的人身、精神及财产损害

医患关系就是医疗服务关系，从法律的角度看就是医患法律关系。医患法律关系是建立在合同上的医疗服务关系，如果医院一方在医疗过程中，因医护人员的故意或者过失，损害患者的身体健康甚至造成了死亡的后果，应当承担侵权责任，因为医方的此种行为严重侵犯了患者的生命健康权，对患者的精神、财产都会造成严重的损害。对于患者而言，这是一种侵权行为和违约行为竞合的法律责任，患者可以选中之一进行维权。法律将此规定为侵权责任事故是因为这样会更有利于患者的利益能也能够更好的保障患者的利益。

医疗机构应该向患者履行说明义务，这是医方的义务同时也是患者的权利。医疗机构主要是向患者说明三个方面（1）医疗机构本身的情况。即院方本身是否具有行医的资质，患者病情所需要的专业医师以及相应的医疗设施设备。（2）医疗事故主要发生在手术中，所以患者的知情同意权在医疗手术中显得尤为重要。医疗机构需要告知患者手术的风险，手术方案及替换的手术方案（3）医疗机构是为了保护患者的生命健康而存在的，对于药物的副作用和患者需要转诊，都需要告知患者，使患者能够避免用药错误，能够获得最佳的治疗时间。在医疗关系中，医方与患者原本是属于的地位平等的法律关系。但是，因为医学是一种科学行为，需要专业知识。相较于其他学科而言，医学知识很难为一般民众所掌握。医学语言更为晦涩难懂。因此，医患双方的关系只能是在法律上的平等而非事实上的平等。如果医方不遵守职业道德，从本身的利益出发，提供给患者不真实的信息，这种行为也侵犯了患者的知情同意权，主要表现为第一，医疗机构从经济利益考虑，误导或者诱导患者选择高昂的治疗方案，或者诱使患者选择其本身擅长但并非对患者治疗最好的医学方案，此种行为，原本使本就经济压力极重的患者更加雪上加霜。这种行为在现实的医患关系中，大量存在。不仅侵犯了患者的生命健康权同时更是对患者经济权的严重损害。第二，医生在面对文化及其低的时，使用大量专业术语，而不愿意与患者更多的交流，简化医疗程序，这种医疗行为也是对患者知情同意权的侵犯。医患关系的产生主要是因为，双方对彼此的不信任产生的，而双方之间缺少交流，正是不信任产生的基础。在建立医患双方信任的过程中，医方需要尽更大的努力，毕竟在医疗过程中，患者是非常希望和医方进行交流的，而医方是不愿意和患者多交流的。或许应该在法律中规定，在医疗过程中，医生在问诊时最短的时间，以保证医患双方能有更多的交流，建立彼此的信任，减少医患纠纷。

我国《侵权责任法》第55条第1款就医疗机构的说明义务做了规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得的其书面同意”。第2款规定：“医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。医务人员利用自己的地位和专业优势，对患者未做如实的告诉，侵害了患者的知情同意权，对患者造成的损失，应当承担赔偿损失。

三、知情同意權下的签字制度

我国关于手术同意书中的签字制度法律法规定在《医疗机构管理条例》《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处理条例》3部法律法规。笔者认为手术同意书在性质上只是医疗机构进行治疗过程中其中的一项程序，是医疗机构履行其告知义务及患者知情同意权的应有之义，并不是一种特殊的合同。因此，手术同意书上的签字制度，也仅是患者行使自己知情同意权的表现，而并不是患者于医疗机构签署的特殊合同，医疗机构并不能因此而免责。

签字制度是患者知情同意权的重要内容，同时签字只是患者行使自己知情同意权的表现之一，这并意味着患者同意承担所有手术或者治疗方案的后果，而不追究医疗机构在治疗过程中是否履行了自己的职责是否存在过失、故意行为。患者及其家属的签字行为只是同意医疗机构的治疗方案，并不意味着患者承担此方案所带来的所有后果。如果在医疗过程中，医护人员因为自己过失侵犯了患者的人身权，患者和家属可以要求医方承担侵权责任，医疗机构并不能因为患者的签字而免除了自己的侵权责任。同时为了防止诉讼风险，医疗机构可以效仿英国、香港等地区医疗机构，鼓励家属一起参与医疗方案。一方面保证患者正确行使知情同意权另一方面由于家属的参与，家属对医疗方案可以起保证作用。如果患者不能行使知情同意权，这种权利就会发生转移，由患者的亲属行使。当然，在患者出现紧急情况，生命垂危时，不能及时通知家属，在取的医疗机构的负责人签字，也可以进行治疗方案。手术的后果由患者及其家属承担。这种行为并没有侵犯患者的知情同意权。在法理而言，人的生命权是高于财产权，患者的生命权同时也是高于患者的知情同意权的，同时患者的知情的同意权本就是为患者的生命健康权而服务。（作者单位：四川大学法学院）

参考文献：

[1]姜春玲：《论患者知情同意权——判例调查基础上的理论与立法检讨》，《南京大学法律论坛》2006年秋季号。

篇5：知情同意书

我是学生家长，现就读贵校体育学院xx级体育教育专业，因工作需要，兹同意其参加校外实习，其详细就业实习条件如下：

一、就业实习时间：自 xxxx年xx月xx日起至xxxx年xx月xx日。

二、就业实习单位：

三、家长配合事宜：就业实习期间，要求其配合本校及就业实习单位之督导，遵守各项实习规章，对于其在就业实习期间可能遇到疾病、医疗、人身伤害等风险，体育学院均已告知，但我们还是坚持在外就业实习，并自负就业实习期间的安全问题，承担一切风险及相关后果，本人绝无异议。

此致

敬礼

家长签字:

联系电话：

班主任电话：xxxxxxx

办公室电话：xxxxxxxx

篇6：知情同意书

1.使用效果，直接受多种因素(个人体质差异、合并症、使用周期、积极性、配合程度、休养及在他处使用相关产品等情况)的影响，可能导致使用该产品无明显效果;

2.使用过程中，由于自身疾病出现病情和症状的复发、加重及治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非使用该产品造成;

以下人群禁止使用

1.患出血性疾病的病人(在出血期间、一年内有出血史、有出血倾向者)、严重感染者禁用。

2.经期(月经量少及痛经时可用)，孕期禁用。

3.体内装有心脏起博器、胰岛素泵等金属物体(支架、钢板等)的`部位，硅胶、注射产品部位禁用。

4.严重心、肝、肾功能衰退不全者、严重心衰、冠心病者、严重糖尿病患者禁用 。

5.病症高烧期患者、结核活动期、急性肝炎患者、危重、重症、急症患者禁用。

6.静脉曲张做粘堵手术者，可照射腰部及其他部位。

7.癌症晚期患者，医生已宣判绝症的所有疑难杂症禁止使用。

8.精神病者禁用。

使用过程中的注意事项

1.保持工期流通，使用距离30-40公分.不得低于10公分(根据个体感可做适当调整)。

2.请勿空腹使用，使用时穿宽松棉质衣物最佳。

3.使用前后不可食用冰水及冰冷食物(气血虚、低血压患者可配合热饮红糖水)

4.使用后40分钟内不直吹空调、风扇，2-4小时内不洗澡、洗头。

5.同一部位每天调理照射1次，每天不超过3次，15天为一疗程，休息3-5天再进行下一疗程的调理。每次照射前喝一杯温开水，照射后休息5分钟后再喝一杯温开水。

6.理疗后40分钟内不直吹空调、风扇，1-2小时内不洗澡、洗头。

篇7：知情同意书

药物流产也称抗早孕，是用非手术措施终止早孕的一种方法。我们采用的是米非司酮配前列腺素类药物，这是效果肯定的药物，痛苦小、安全、简便、高效、副作用小或反应轻，完全流产率达90%~95%。

在实施过程中可能会出现下列并发症，其发生率虽然很低，但也时有发生，且与个体因素有关。

1、过敏性反应，有的甚至会发生过敏性休克;

2、胃肠道反应，如恶性、呕吐等;

3、腹痛;

4、流产不全或失败需要清宫或再次行人工流产术;

5、阴道出血时间长，一般持续10天至2周，最长可达1~2个月;或实然阴道大量出血;需急诊刮宫，甚至需要输血抢救;

6、感染。

xxx已将以上可能出现的并发症告知患者及家属，如同意行药物流产请签字。

患者签字:________

篇8：化疗知情同意书4

关键词：知情同意书,填写质量分析

随着侵权责任法的出台, 对于病案书写有了新的规定, 我院根据卫生部的要求, 制定了各种知情书填写规定, 知情同意书填写质量是医疗文书和医疗质量的要求组成部分, 我们知道骨科的手术及手法复位操作是容易引起医患纠纷的, 因此, 对患者能否有效的告知和知情同意书质量的评价尤为重要的。

1资料与方法

1.1 资料

抽取我院2007年1月至2010年3月已归纳的病案631份进行统计分析。

1.2 方法

对上述631份病案分别进行质量分析, 知情同意书内容包括:手术前, 经治医师向患者告知拟施手术的相关情况, 并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断, 手术名称、术中或术后可能出现的并发症, 手术风险, 患者签署意见并签名, 经治医师和术者签字等。

2结果

2.1 在抽查的631份病案中手术操作的273份, 手法复位操作的358份, 其中全部符合要求的403份, 占63.9%。存在问题203份, 占32.1%。有25份病案未填写知情同意书。全部都是手法复位操作的患者, 在同意书上没有患者签字。

2.2 内容缺陷如下表

3分析对策

3.1 从631份病案知情同意书中存在的问题可以看出部分医生不重视填写知情同意书, 认为知情同意书只是形式, 填写的好坏并不重要。因此, 转变观念是实现知情同意书的前提[1]。新的《医疗事故处理条例》第11条规定“医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗风险等如实告知患者”, 《医疗机构管理条例》中规定“医疗机构施行手术、特殊检查或特殊治疗时, 必须征得患者同意, 并取得家属或关系人同意并签字”。强化医师病历书写意识, 与患者签定知情同意书时, 一定要向患者及其家属交代清楚, 让患者易于理解及接受, 尤其是重大风险、疗效不确定的手术, 必须有明确的记录, 以免造成患者对可能产生的不良后果缺乏认识而导致医疗纠纷, 使医患双方的合法权益受到伤害。

3.2 加强医务人员对知情同意书的认识。在当前, 新的医疗事故处理条例出台后, 医疗纠纷时常发生, 广大群众纷纷拿起法律武器寻求保护, 查找我们医疗工作中的薄弱环节。在医疗诉讼中, 告知不当将承担赔偿责任, 而取得患者或家属的签字的知情同意书, 是医院向患者一方履行了告知义务的书面证明, 是患者或家属行使权力并承担相应责任和后果的书面依据[2]。

3.3 强化病案质量管理规范各种签字制度, 认真履行患者知情告知, 从骨科手术和手法复位操作中, 我们可以看出我院骨科患者多是青壮年, 涉及到本人和夫妻关系签字比例较大, 其中涉及需要颈、臂丛麻醉的手外伤患者较多, 不需要麻醉的无疾病诊断所占比例较高, 涉及突发性损害所造成急诊复位的也相对较多, 而这种复位操作也多不用麻醉, 尤其在25份未填写知情同意书中, 全部是手法复位的患者, 也反映了骨科医生对手法复位的认识存在不足, 加上有的患者本身也不重视这项操作。这种操作恰恰容易出现意外而引发医疗纠纷。为了避免医疗纠纷的发生, 我院进一步规范了知情同意书的管理规定, 加大管理力度, 不定期组织医师进行培训, 熟悉各种制度及病历书写规范, 了解病历书写的重要性, 严格履行三级医师查房制度, 以使病案质量进一步提高。

参考文献

[1]王凯戎.实施知情同意防范医疗纠纷.中华医院管理杂志, 2003, 19:40-43.

篇9：知情同意书

姓名（房屋所有权人）：（身份证号码：），房屋坐落地址：。

本人与申请人（身份证号码：），依法签订了房屋租赁合同。本人已了解2017年非本市户籍适龄儿童少年在海淀区接受义务教育入学政策，其中对租房的申请人所 提交的“在京实际住所居住证明”有如下要求：2017年，我区继

续对适龄儿童入学登记地址，就读学校信息实施记录，与2016年该地址入学信息进行比对。自该套住房（含同一农民个人房）地

址用于登记入学之年起，原则上六年内只提供一个入学学位（符

合国家生育政策的除外）。

本人同意申请人用本人的此套房屋地址作为其子女办理入学的依据。

房主签字：

篇10：知情同意书

尊敬的患者：

您好，经过专业口腔医师的口腔检查，您已经符合上海市加强公共卫生体系建设第三轮行动计划——上海贫困老年人全口义齿免费修复项目的口腔修复条件，可以为您做免费全口义齿修复。现将治疗过程中及治疗后有关事项向您详细告知：

1.全口义齿俗称满口假牙,一般约需要数次就诊才能完成,具体流程请参考《上海贫困老年人全口义齿免费修复项目》服务流程告知。全口义齿咀嚼功能明显低于真牙，且存在个体差异，与个人口腔条件，使用方法和适应能力有关。

2.全口义齿初戴后可能产生恶心、发音不清、压痛、粘膜溃疡、咬颊咬舌等不适情况，在打哈欠、大笑、打喷嚏和漱口时可能产生松动脱位，这属于正常情况，请积极配合医师进行修改。复诊修改前请务必戴用义齿1–2天，以便于定位。

3.全口义齿靠大气压力及吸附力固位，下半口假牙不易固位，容易松动。全口义齿初戴时，吃东西会感到困难或不适，要慢慢学，先吃软一些的食物，要小口吃，经过使用数周或数月后就会逐渐习惯和适应。

4.全口义齿在进餐后会有食物残渣余留，要及时取下清洗干净；睡前将义齿摘下，放在冷水中（切勿用热水浸泡），可使口腔内的软组织得到更好地休息。

5.全口义齿修复及初戴后3次内，不收取任何费用。之后，因个人口腔条件、使用方法及适应能力不同，需要再次修改义齿、修理或重做等，请联系主诊医师诊疗，但相关治疗费用需要按照临床收费标准由患者自理。

市项目办

我已仔细阅读以上内容，了解本次免费全口义齿修复的相关事项，并同意接受以上治疗方案进行全口义齿修复。

患者（受委托人）签字

篇11：知情同意书

姓名(房屋所有权人):(身份证号码:)房屋坐落地址:

本人与申请人(身份证号码:)。依法签订了房屋租赁合同。本人已了解2018年非本市户籍适龄儿童/少年在海淀区接受义务教育入学政策,其中对租房的申请人所提交的“在京实际住所居住证明”有如下要求:自2016年起,我区对适龄儿童入学地址、就读学校实施记录管理,自该套住房(含同一农民个人房)地址用于登记入学之年起, 原则上六年内只提供一个协调入学学位(符合国家生育政策的除外)。本人同意申请人用本人的此套房屋地址作为其子女办理入学的依据。

篇12：医疗知情同意的历史和现状

1 国外知情同意书渊源、立法与现状

1.1 世界医学会

自《纽伦堡法典》提出知情同意概念后,有关国际组织及许多国家和地区都通过立法对患者知情同意权加以保护。1964年,世界医学会(WMA)在芬兰赫尔辛基召开大会,讨论通过了新的伦理学法典,即《赫尔辛基宣言》。它以更丰富的条款补充和修正了《纽伦堡法典》较为抽象与简单的伦理原则,并对知情同意权的书面履行即知情同意书进行详细的规定:“在通过人们进行的无论哪项科学研究中,每个可能的被实验者对于参加这项研究的目标、方法、预期好处、潜在的危险以及他或她可能承担的不舒适与困难等都必须足够充分地被告知。医药卫生工作者到那时就应该得到他们慷慨签定的承诺,更可取的是书面形式的承诺。”

1.2 日本

日本患者权利宣言全国起草委员会于1984年10月提出患者权利宣言。厚生省于1989年10月公布《医药品临床试验实施基准》,规定实施治疗之际,被试验者的同意为必要不可欠缺的条件,口头同意的,应以书面记录保存。目前,日本医疗机构所有的知情同意书,必须通过伦理委员会的审查,执行中遇到问题,也由伦理委员会出台改善举措。日本医疗机构的知情同意书主要特点有:第一,通俗易懂,其中如果出现无医学背景的人难以理解的专门用语,不能通过伦理委员会审查。第二,日本的知情同意的说明方式也多样化,常使用附图、模型或可视化手段,同时应用数字说明,增加其科学性、清晰度和认知度。第三,日本的知情同意强调医方的主动性,并最大程度地体现了对患者的尊重。第四,体现患者的知情权及参与治疗权,强调医患共同规避风险,要求患者的配合。第五,日本的知情同意充分体现人文关怀。第六,日本医疗机构将治疗或检查费用以及是否纳入保险,也写入知情同意书中。此外,日本医院的知情同意书中,常有万一出现紧急情况的“直接联系人或方法”一栏。

1.3 美国

美国医院协会于1972年11月17日发表全美国最有名的《病人权利宣言》,列举病人权利共12条,其中的9条都涉及患者知情同意权。从患者对医院和医师情况的了解,到医师必须就症状、治疗方案等与患者有关的治疗信息对患者进行详细的说明,患者对治疗方案有选择和拒绝的权利,以及患者对医疗费用的审查等,对患者知情同意权所涉及的内容作出了较为详尽的规定。

在美国,医疗知情同意书首先广泛用于食品和药品临床试验。受试者在充分了解试验的全部相关事宜后,决定自愿参加试验的整个过程,该过程以书面形式的知情同意书上(ICF)签名并注明签署日期作为证明文件。到1960年,用于医疗科研实验的《知情同意书》开始在美国普及到各医疗机构医疗和护理环节。美国医疗界有各专业医生协会,它是全国认可的协会,90%的医生属于这个协会。该协会有一个小组对各种诊断、治疗方式进行分析,提供告诉病人诊疗方式的风险、效果、替代方案的知情同意书建议范本。所有的知情同意书系由权威的行业协会颁布,全美医疗机构普遍适用。知情同意书不是顺理成章地得到一个签名,它是告知病人其治疗方案和权利的文件。美国立法者强调如果书面同意文件冗长、不可理解并没有提供足够信息,就不认为患者是真正知情同意的[1]。

1.4 德国

第二次世界大战结束后,国际社会发现和证实了一个惨无人道的事实:德国的法西斯拿活人(特别是拿战俘和囚徒)当样品做医疗药品和细菌化学等武器的实验,且数量和规模之大令人震惊。后规定不管内容形式和规模大小,都必须事前得到他(她)的完全知情和签字同意、而未经同意签字就不得以任何方式要求他(她)接受或参与医疗科研实验,即所谓《知情同意书》签字做法。如今,在德国前《知情同意书》签字广泛实行,别说是有创检查和手术治疗了,就是做个保健日光浴实验,也要事前做好《知情同意书》签字。

2 我国台湾地区知情同意书渊源、立法与现状

台湾地区在医疗法立法之前实例上无患者权利条款的拟定。“医疗法”实施之后,患者知情同意权才有了法律依据。“医疗法”第63条第1项规定:“医疗机构实施手术,应向病人或其法定代理人、配偶、亲属或关系人说明手术原因、手术成功率或可能发生之并发症及危险,并经其同意,签具手术同意书及麻醉同意书,始得为之。但情况紧急者,不在此限。”第64条第1项规定:“医疗机构实施中央主管机关规定之侵入性检查或治疗,应向病人或其法定代理人、配偶、亲属或关系人说明,并经其同意,签具同意书后,始得为之。但情况紧急者,不在此限。”第81条规定:“医疗机构诊治病人时,应向病人或其法定代理人、配偶、亲属或关系人告知其病情、治疗方针、处置、用药、预后情形及可能之不良反应。”以上法律从手术、侵入性检查或治疗以及其他医疗行为三个方面对患者知情同意权作出了较为详细的规定。

台湾“卫生署”新版《知情同意书》中的理性病人标准制定说明书项目包括:病人愿意接受手术治疗的意愿表示;手术的适应症和必要性、手术的转归、手术的方式和范围、手术与否的优、缺点,手术并发症的发生几率、手术后注意事项、并发症的处理方式、手术后的复原过程、不同意手术的声明以及紧急情况的处理等。在台湾,家属常代替病人签署知情同意书,有学者表示,应对有权或能力签署知情同意书的家属的优先顺序应该作进一步研究。

3 我国大陆知情同意的立法与知情同意书的制定和现状

我国大陆法律法规对患者知情同意权也作了一系列保护性规定。如:《医疗事故处理条例》第十一条、《医疗机构管理条例》第三十三条、《医疗机构管理条例实施细则》第六十二条、《执业医师法》第二十六条、第一百二十二条规定及《消费者权益保护法》都有对于患者知情同意权的保护、知情同意书的阐述,相关立法规定在实践中发挥了一定作用。

目前,在常人心目中,以知情同意的履行以书面方式即《知情同意书》最为普遍和重要;它从客观上记录了履行知情同意权的过程,也是医患双方维护自身权益、进行法律诉讼的重要依据。在不少人看来,患者知情同意权就是一纸同意书,一个形式,一个签字;是医生避免医疗风险和责任,免受患者及其家属骚扰的一份凭证。这是我国长期以来医生主导患者的医患关系模式所形成的传统观念。对此,应当予以摒弃。

随着我国立法力度的加大、公民维权、法制意识的加重,我国医院法制化进程也在加速。从20世纪80年代初起,全国各省市、各家医院都逐步地、不同程度地在诊疗、护理过程中制定了各类《知情同意书》。在我国,《知情同意书》往往是和医疗纠纷、医疗诉讼、医患关系等社会敏感字眼联系在一起的。在现阶段我国,《知情同意书》更多的时候并不是医患双方沟通的结果,而是医疗习惯性强权下的患者及家属的“签字”。现阶段我国有不少学者对《知情同意书》的制作和履行作过深入的研究。李春兰[2]、郝珍、汕头大学第二附属医院等对大量出院病案进行分析得出分析意见:第一,《知情同意书》未完全体现患者的病情以及术中及术后可能出现的并发症和危险;第二,部分医护人员不严格执行《知情同意书》的承诺,危急重病无亲人在场,擅自替代签字;第三,告知超出手术麻醉及诊疗操作范围;第四,《知情同意书》的内容与手术无关;第五,《知情同意书》中记录该病人不可能发生的与手术无关的意外情况;但与手术有关的意外情况却未交待。第六,弄错病人及其家属之间的关系;第七,与病人及家属谈话的医生,不是管床医生,缺乏对病情了解;第八,《知情同意书》的设计过于千篇一律,未能体现出疾病和患者的个性;第九,医院和医生对切口类有创检查和治疗病例注重设计和履行知情同意书,而对非切口类诊断、操作容易忽略。

张讯等学者认为某些临床科研签字不光应有受试者本人签字,还应有其配偶签字。精神医学具有特殊性,邓燕认为目前一般精神科医院都设置知情同意书,面对那些深奥的专业术语,精神病人或者家属能真正理解多少,需进一步的深入调查。李芳[3]设计了专门的《角膜异物剔除术的知情同意书》;统一采用《知情同意书》书面告知方式,规范了医务人员的行为,加强了医患沟通,尊重了患者的知情同意权,而且为医患纠纷举证倒置提供了依据。杨其昌[4]等通过两年来600多例冷冻病理检查前签订《知情同意书》的实践进行分析,体会到这是一项非常有意义的工作,认为病理科医师也改变过去仅仅面对标本,而忽视与患者进行直接交流的习惯,对患者多了一份关爱。王晓娟[5]等通过对普通伤口患者普及签定清创缝合《知情同意书》和健康教育结合方式让患者了解所给予的医治及该医疗方法的危险性和预见性,达到护患之间情感沟通、相互理解,降低医疗纠纷的发生的目的。

2010年3月4日,卫生部医政司全国卫生系统医政处下发了《卫生部医政司关于推荐使用〈医疗知情同意书〉的函》,推荐各级各类医疗机构参考使用北京大学人民医院整理修订的《医疗知情同意书》,北京大学人民医院整理修订的该院《医疗知情同意书》着重体现“以病人为中心”理念,重点强调医患沟通,对常见疾病诊疗(手术、操作)知情同意进行规范,使患方能对所患疾病有较全面的科学认识,是目前比较成熟的医疗知情同意书。

4 目前我国知情同意文书存在的主要问题

4.1 目前知情同意书未获得法律、法规的承认,有些项目和条款还和我国立法初衷存在差异,甚至和法理相悖

目前,我国的知情同意书的设计者多为医疗机构,其初衷多是防御性医疗的必然产物,与知情同意的初衷“尊重患者的人身权益”有一定的差距。知情同意书条款的设计往往保护了医疗机构的利益,而忽视了法律的公平原则。所以很多患者认为知情同意书是“霸王条款”。比如说有的知情同意书中有“医疗行为应当避免对病人产生不良后果”,但不良后果性质是什么,具体包括哪些内容,以及发生不良后果该如何处理,缺乏具体的规定。以至出现医疗纠纷后,医患双方对其争议较大。

4.2 知情同意书的范围仍然偏小,需要进一步补充和完善

目前,多数人将《知情同意书》混同于《手术同意书》或者《有创检查同意书》。综前所述,患者的知情权应贯穿于整个医疗环节中,所以《知情同意书》范围应该涉及到医疗全过程。其中包括转诊转院、物价收费、病人健康教育、出院指导等等。

4.3《知情同意书》千篇一律,缺少个性,没有针对患者病情补充和更新的相关内容

现阶段我国《知情同意书》多采用格式化的文本,而忽视了患者个体的差异性和医疗行为的具体性,这样的告知内容显然不够规范和具体,针对性不强。《知情同意书》应该注重个性,其内容应该针对患者具体身体状况、特殊病情、治疗方案来设置。

4.4《知情同意书》用词不规范,常出现专业术语和英语缩写,不能方便患者理解

《知情同意书》是提供给患者阅读的,如果出现大量的专业用语和英语缩写就很难让患者及其家属领会其中含义。知情同意权形同虚设。如果采用简单、明了、通俗的语言来写知情同意书,告知患者相关信息,那么效果将会好得多。

4.5《知情同意书》口气生硬,缺乏人性化

有的《知情同意书》口气生硬,命令语气多;如:《知情同意书》必须由患者及其家属仔细阅读并签字,否则拒绝行治疗或手术。这些语气无视医患关系平等的地位,忽视了患者的知情同意权,容易导致患者产生逆反心理,不利于医患关系和谐。

4.6《知情同意书》缺漏重要项目和内容

《知情同意书》缺漏重要的项目和内容,尤其是一些难以避免的并发症或者对患者的身体健康有重大影响的手术方式。患者往往认为:如果医生在交待治疗风险后而出现了不良后果,虽然医生在操作上不存在疏漏,但是由于告知的疏漏,导致其作出了错误的决定。因此,规范知情同意书需要重点规范其疏漏的重要项目和内容。

5 完善、规范知情同意文书的必要性

综上所述,目前完善和规范现阶段我国医疗知情同意书具有必要性。完善、规范知情同意文书是我国现代化法制建设的需要,也符合建设我国新型医患关系的形势的需要。完善、规范知情同意文书能满足我国现阶段患者日益增长的知情意识需要;完善、规范知情同意书保障了患者知情权;完善、规范知情同意书也规范了医务人员执业行为。在我国现阶段,完善、规范知情同意文书对防范医疗风险、化解医疗纠纷、减少医疗诉讼具有重要意义。

《知情同意书》从客观上记录了履行知情同意权的过程,是患者知情同意权的体现,也是医疗告知内容的集中反映。在引发争议和诉讼时,这些文件又是法庭上的重要证据。在全国范围内规范和完善知情同意文书,一方面能保护患者的合法权益不受侵害,另一方面也能督促医务人员在医疗活动中更好地履行告知义务。笔者真诚希望,通过集国家、社会资源,规范和完善《知情同意书》,维护医师的权益,尊重患者的知情同意权,从而促进医学的发展。

参考文献

[1]达庆东,瞿晓敏,樊民胜.中外患者知情同意权的法律保护比较[J].医学与社会,2002,17(1):34-38.

[2]李春兰.600份临床诊疗知情同意书的质量分析[J].井冈山学院学报,2008,27(10):119-121.

[3]李芳.在角膜异物剔除术中知情同意书的应用[J].中国误诊学杂志,2007,7(23):5535-5536

[4]杨其昌.术中快速冷冻病理诊断知情同意书应用体会[J].中华病理学杂志,2005,34(4):254-255