第一篇：院外维护知情同意书
知情同意书
拔牙知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
诊断： 在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生;若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。
1.药物及麻醉过敏史、手术史
2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)
3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等
4.口腔恶性肿瘤及放疗史
5.处于月经期或妊娠期哺乳期
在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。
拔牙注意事项：
1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出
2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动
3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊
4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊
5.一般拔牙后1-3月需镶假牙(阻生牙除外)
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：
医生签字：
受委托人/法定监护人签字：
与患者关系：
年
月
日
第二篇：知情同意书
试验知情同意书
试验用户姓名_____________________
试验用户编号_____________(试验人员填写)
目的
您现在所参与的系统试验是有偿实验，其目的是帮助我们测试我们的系统是否简单、易学、好用。试验的目的是研究您将来要用到的辅助设计系统，我们不是在测试您或者是您的能力。 试验收集的数据
试验的观察人员将记录您是怎样使用本系统的，例如，本系统的某一部分是否简单易用。在试验中您需要回答一些问卷调查，在试验后可能还有一个简单的问卷调查。在试验中您提供的信息，再加上其他试验用户的信息，将帮助我们找出改进系统设计的方法。
同意和弃权声明
您使用本系统的过程将被录像和录音。在这个同意书上签字表示您同意我们在评估和演示系统时可以使用您的声音和录制的图像。但我们不会使用您的名字。 舒适
如果需要，您在试验的任何时候都可以要求暂停，您只需要告诉试验员您要求暂停就可以了。 保密
在试验中您所得到的任何关于本系统的信息都是保密的，并归我们所有。您在试验中得到的信息仅仅为了试验的目的，在这个同意书上签字表明您同意保守秘密，不将产品的信息泄露。 退出试验的自由
您参加本试验完全出于自愿，您可以在任何时候退出试验。 如果您同意以上的条款，请在下面签字。谢谢您的参与。
签字：_____________________________
年
月
日
第三篇：知情同意书
姓名(房屋所有权人)：(身份证号码：)， 房屋坐落地址：。
本人与申请人(身份证号码：)，依法签订了房屋租赁合同。本人已了解2017年非本市户籍适龄儿童少年在海淀区接受义务教育入学政策，其中对租房的申请人所 提交的“在京实际住所居住证明”有如下要求：2017年，我区继
续对适龄儿童入学登记地址，就读学校信息实施记录，与2016年该地址入学信息进行比对。自该套住房(含同一农民个人房)地
址用于登记入学之年起，原则上六年内只提供一个入学学位(符
合国家生育政策的除外)。
本人同意申请人用本人的此套房屋地址作为其子女办理入学的依据。
房主签字：
2017年5月 日
第四篇：知情同意书
【项目简介】
“重性精神疾病管理治疗项目”系山东省公共卫生专项资金项目之一。要求示范区逐步建立重性精神疾病患者管理治疗网络，对重性精神疾病患者建档立卡，特别是对有肇事肇祸倾向的患者进行危险性评估、追踪随访和治疗管理;对有肇事肇祸倾向的贫困患者实施关怀性救治，降低精神疾病患者的肇事肇祸率，最大限度地减少对本人、家庭和社会的危害;完善医院、社区一体的精神卫生服务体系，提供更加全面、便捷、高效的精神卫生保健服务，构建和谐社会。
本项目由潍坊市精神卫生具体承担。
【实施过程】
本项目实施时间为一年
管理治疗的条件：1户口居住地在示范区内;城市患者的 家庭人均收入在当地贫困线以下，或者 农村患者的经济收入低于当地乡(镇)平均收入水平;2诊断符合有关重性精神疾病的标准;3按照{重性精神疾病治疗项目管理方法(施行)}，对肇事肇祸危险性评估在3级及以上的重性精神疾病患者。
患者或其监护人提交潍坊市重性精神疾病患者免费服药治疗审批表(需住院患者提交;潍坊市重性精神 疾病患者住院治疗补助审批表”)，包括患者身份证原件及复印件、近期照片、所在村(居)委会对申请人身份和经济状况的证明等。
经严格审核后，按照治疗方案，提供规定范围内的免费药品和化验检查，必要时，酌情进行应急处置和提供一次性住院费用补助。
【获益与风险】
在项目实施期间，患者可以免费复诊(含挂号费、诊疗费)，得到专业人员的每月一次的追踪随访的精神康复指导;可以得到免费提供的药品及免费的化验检查(血常规、肝功、心电图，每季度一次)及体格检查;必要的医疗应急处置。
本项目所提供的药品为精神科常用药品，而且经过多年的临床实践证明相对安全、有效。服药期间，患者若出现不良反应，要及时告诉医生，进行相应处理。
【参与原则】
以自愿为参加本项目，接受救治。患者可在任何时候退出本项目，不会受到歧视。患者的身份、隐私将得到法律保护。
患者在参加项目期间，若出现意外伤害、躯体疾病、事故、死亡、意外情况或严重不良反应等，医方将不承担有关责任和费用。
以上内容，我均已清楚，自愿参加本项目。
患者(监护人)签字：--------------------日期 ：-----------年-------月-------- 日 主管医师签字： ------------------日期 ：-----------年-----月--------日
第五篇：知情同意书
产前检查知情同意书
欢迎您来我院产前检查!为了及时了解孕妇及胎儿在孕期的情况，防治孕期并发症，早期发现某些传染性疾病及遗传性疾病，监测胎儿宫内生长发育情况，我们医院可以为您做以下检查：
1. 血常规、ABO血型、RH血型、肝肾功能，尿常规、白带常规、空腹血糖，心电图等检查、普通黑白B超检查。
2. 感染性疾病的检测：乙肝两对半、梅毒血清学试验。
3. 丈夫血常规，RH及ABO血型、乙肝两对半。
由于本院设备有限，未能开展以下检查，您可选择到上级医院进行以下检查：血糖筛查、G6PD缺乏症筛查、地贫筛查、艾滋病毒抗体、丙肝病毒抗体、致畸病毒检查、唐氏综合症筛查(早期11~13+6周，II期16~20周)彩色B超及三维B超等
孕妇及家属意见：
我已明白以上检查的合理性、必要性以及检查结果的可靠性及局限性，同意/不同意接受以上所列全部检查。
经慎重考虑，我仅同意做以上项检查，因未做一些检查所造成的后果由本及家属承担。
孕妇/家属签名：日期：年 月日医生签名：日期：年 月日
产科B超检查知情同意书
孕妇：
您好!欢迎您来我院进行超声检查，我们将竭成为您服务。现将超声检查相关事宜向您及您的家属说明如下：
1. 超声受种因素包括孕妇、孕周以及胎儿体位、羊水、胎儿活动、胎儿骨骼声影等多种因素影响，许多器官及部位可能无法显示或显示不清;超声显像也不可能将胎儿的所有结构显示出来。
2. 胎儿畸形是一个动态形成过程，没有发展到一定程度时，有可能不为超示所显示。有些胎儿畸形要发展到一定程度，或在较大孕周才能从超声显示出来。筛查胎儿有无畸形的最佳孕周为20-26周，由于我院无彩色超声检查，胎儿超声心动图检查最佳孕周为28周，你可以选择到上级医院进行检查。
3. 尽管超声可以发现胎儿某些畸形，但不能检出所有胎儿畸形，即诊断率不可能达到100%，部分胎儿畸形产前诊断非常困难，例如：室间隔缺损、手足畸形、耳畸形及大体形态变化较小的畸形等，需要进行针对性检查才能被发现。有些特定的畸形超声不可能检查出来。胎儿心脏检查最好于孕28周时到上级医院行胎儿超声心动图检查。
4. 在胎儿时期曾经出现过的异常，也可能有轻-重，重-轻的变化，不是每次检查都能发现的。
5. 产科超声检查包括常规产科超声检查、系统胎儿超声检查及针对性检查(胎儿心脏超声检查)，每种检查的内容、目的、详细程度、检查时间、检查费用、所用设备等都不同，请根据您的要求做好选择。孕早期检查主要是为了确定孕齡，孕中期系统筛查胎儿畸形，必要时检查胎儿心脏;孕晚期监测胎儿生长发育情况，孕足月后主要是检查胎儿成熟度及有无宫内缺氧等情况。
6. 超声检查是一种无创检查技术，目前认为对母体及胎儿均属安全，但具有一定的局限性，各其他检查一样不是万能的检查。
7. 超声检查是一种影像学检查方法，不同于病理学检查。超声诊断意见不等同于病理学诊断，亦不等同于临床诊断。
8. 其它：
受检查者意见：
我已认真看过以上告知内容，完全理解医生的详细解释，经慎重考虑，作出以下决定：
1.同意接受超声检查()
2.不同意接受超声检查，由此所造成的后果由本人承担。
孕妇/家属签名：与孕妇关系：
医生签名：日期：年月日