第一篇：乙肝项目知情同意书
附件3-7 广州市乙肝母婴阻断免费项目知情同意书
编号：__________________ 乙肝是一个可以通过母体传播给胎儿或儿童的母婴传播疾病，为最大程度地降低乙肝母婴传播造成的儿童感染，广州市将为乙肝感染孕妇所生的新生儿提供免费干预措施，希望您能积极配合我们的工作。
在医方已履行告知义务，孕产妇已享有充分知情和选择权的前提下，经本人及家属慎重考虑后，同意所生的新生儿接受由__________________医院提供免费的乙肝母婴阻断干预措施，特此签字为证。
① 免费乙肝疫苗
孕妇签字：
医生签字：
日期：
② 免费乙肝免疫球蛋白
孕妇签字：
医生签字：
日期：
- 47-
第二篇：预防乙肝母婴传播服务知情同意书（保密）
按照卫生部《预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案》(2011)、《广东省预防艾滋病梅毒和乙肝母婴传播项目方案》(粤卫办〔2011〕12号)以及《广东省乙型病毒性肝炎疫苗接种指引(试行)的通知(粤卫函〔2012〕665号)》的规范要求，对于乙肝表面抗原阳性母亲所生新生儿，可以通过给予乙肝免疫球蛋白注射和规范的乙肝疫苗接种，而降低(不可完全避免)多数乙肝母婴传播的发生。
根据规定，我院可以给您的宝宝注射乙肝免疫球蛋白和接种首次乙肝疫苗。经咨询，本人及丈夫(家属)已知晓乙肝的危害、预防乙肝母婴传播措施及其有效性、不确定性和可能的不良反应。现选择：
□ 同意所生宝宝接受乙肝免疫球蛋白注射和首次乙肝疫苗接种 □ 拒绝所生宝宝接受乙肝免疫球蛋白注射和首次乙肝疫苗接种
本人签字：
家属签字：
医生签字：
日
期：
第三篇：智力残疾儿童康复项目知情同意书
尊敬的家长：
您好!您的孩子报名参加贫困智力儿童康复救助项目已通过审核。为了您的孩子得到更好的康复服务，保证项目顺利开展，现制定本项目知情同意书，请您务必认真阅读同意书各项条款，并签字确认。
一、项目背景
“十三五”期间，中央残联安排专项资金实施贫困残疾儿童康复救助项目，救助有康复训练需求、身体状况稳定、家庭成员配合的0-6岁智力儿童提供康复训练服务。
二、补助标准
每年每人20000元的标准对康复训练给予补助。
三、服务内容及标准
1、项目救助时间为1年;2、功能评估(含认知、生活自理和社会适应能力等);康复训练，包括认知、生活自理和社会适应能力训练等，根据评估结果，每年训练时间不少于10个月，全日制康复训练每天单训不少于30分钟，小年龄及入普幼等非全日制康复训练的儿童，每周单训不少于3次，每次不少于1小时。
四、康复服务机构
1、定点机构确定：按照“就近安排”的原则，定点康复机构为：
;
2、定点机构提供的服务包括：诊断评估、制定康复计划、实施康复训练、家长培训、组织社会融入活动、出院转衔及后续家庭康复指导等服务。
五、拥有的权利
1、免费接受项目规定的康复服务内容;
2、对机构的服务提出评价或投诉。
投诉联系：**县残联
六、履行的义务
1、受助孩子若患有严重疾病要如实报告，不能隐瞒。有传染病、严重癫痫及先天性心脏病等不适合康复训练或在机构训练中发生以上疾病者必须先到医院治疗，待病情稳定后再重新报名。
2、坚持在机构持续接受不少于10个月的康复，如因个人原因请假所缺课程，不再延期补课。连续缺课两周，且未向所在定点机构说明原因的，视为自动放弃项目。如果有特殊原因要终止康复训练，必须提前告知当地残联与定点机构，并提交书面说明。
3、在定点机构训练期间，自行解决好伙食、住宿、交通等事宜。
4、所提供的材料和信息必须真实有效。
以上内容您如果已经了解清楚，请在下面签字确认。
救助对象姓名：
残联项目负责人：
监护人签字：
(残联印章)
年
月
日
年
月
日
备注：项目知情同意书一式三份，当地残联、提供服务的定点机构和救助对象监护人各持一份。
第四篇：《国家免费孕前优生健康检查项目试点技术服务规范》附件4：免费孕前优生健康检查知情同意书
附件4
免费孕前优生健康检查知情同意书
为了您将来的宝宝更加健康、您的家庭更加幸福，政府为符合生育政策、计划怀孕的农村夫妇免费提供一次孕前优生健康检查。
孕前优生健康检查建议在计划受孕前4-6个月内进行，内容包括优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导等服务，主要目的是查找可能导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素，有助于夫妇了解双方的健康状况，得到较为全面的健康指导，使计划怀孕夫妇在良好的心理、生理状态下受孕，积极预防出生缺陷的发生，帮助夫妇实现生育一个健康宝宝的美好愿望。
孕前优生健康检查针对众多孕前风险因素中较重要或较常见的因素进行检查，各项检查结果反映的是夫妇双方现阶段身体状况。由于怀孕、胎儿生长发育是一个复杂的生理过程，还会存在其他不确定因素，因此尽管此次检查结果正常，或者发现风险因素采取相关预防措施后，仍有生育出生缺陷儿及发生其他不良妊娠结局(自然流产、死胎、死产等)的可能，怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健。
如果您愿意参加本次检查，请在知情同意书上签名。您的个人信息将会得到严格保密。
对上述情况，本人完全理解。经认真考虑，本人同意接受免费孕前优生健康检查，并愿意和能够按要求接受随访服务。
夫妇签名：丈夫 日期 年 月 日
妻子 日期 年 月 日 服务人员签名： 日期 年 月 日
第五篇：知情同意书
知情同意书模板
(注：需通俗易懂)
说明：可以依照此模板，根据课题不同情况自行填写。鼓励用自己的方式表达。
研究背景介绍(简写)：
您将被邀请参加一项，由xx PI和xx研究机构(PI电话号码)主持的研究。这是为证明……而进行一项研究，它将历时xx 时间。此项目由xx资助进行。由于您是……而被邀请加入此项研究。
本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。您参加本项研究是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。如果你同意加入此项研究，请看下列说明……
请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。 研究目的：(背景意义—简写)
(包括国内、国外研究进展)――语言要求通俗易懂。 研究过程和方法(简写)：
(包括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂)。(例如：如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。在研究过程中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血 毫升，或留取尿液 毫升，共需 次。您的样品仅用于 研究。)
研究可能的受益：
通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出诊断，为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。
需要说明收益是对个人直接有益的，还是间接的，对社会的好处。
研究风险与不适：
概述可能对受试者的不适和危险。如果认为受试者可能有受到身体、心理、社会或其他伤害的危险，要介绍并评估这些危险。指定谁来负责医疗监督及整个研究过程中受试者的安全,简单说明负责此工作的人员基本情况，包括姓名、职称、单位和联系方式。此外，危险还包括对受试者群体或参与的人群可能的不良影响。不适包括：从轻度不适或不方便到可能暴露的敏感信息。您的样本采集将严格按照无菌要求操作，标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染。
其他治疗干预方式：
告知受试者除参加此研究外，是否还有其他的干预或治疗措施。
隐私问题：(过程中的隐私保护和结果发表的隐私保护)
如果您决定参加本项研究，您参加试验及在试验中的个人资料均属保密。对于您来说，所有的信息将是保密的。例如：您的血/尿标本将以研究编号数字而非您的姓名加以标识。可以识别您身份的信息将不会透露给研究小组以外的成员，除非获得您的许可。如果标识符必须保留，说明为什么。说明何时销毁(书写的或用其他方式记录的)研究资料。如果研究结束时，资料没有销毁，介绍资料保存在何处和保存多久。说明在未来将如何使用保存的资料，以及如何获得受试者允许在未来使用他们的资料。所有的研究成员和研究申办方都被要求对您的身份保密。您的档案将保存在xxx档案柜中，仅供研究人员查阅。为确保研究按照规定进行，必要时，政府管理部门或伦理审查委员会的成员按规定可以在研究单位查阅您的个人资料。
这项研究结果发表时，也需要对保密方面进行承诺。
费用和补偿：
如果您因参与这项研究而受到伤害：如发生与该项临床研究相关的损害时，您可以获得免费治疗和/或相应的补偿。治疗费用由xxx提供。
自由退出：
作为受试者，您可随时了解与本研究有关的信息资料和研究进展，自愿决定(继续)参加还是不(继续)参加。参加后，无论是否发生伤害，或是否严重，您可以选择在任何时候通知研究者要求退出研究，您的数据将不纳入研究结果，您的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。如果继续参加研究，会对您造成严重的伤害，研究者也将会中止研究的进行。
但在参加研究期间，请您提供有关自身病史和当前身体状况的真实情况;告诉研究医生自己在本次研究期间所出现的任何不适;不得服用受限制的药物、食物等;告诉研究医生自己在最近是否曾参与其他研究，或目前正参与其他研究。如果因为您没有遵守研究计划，或者发生了与研究相关的损伤或者有任何其它原因，研究医师可以终止您继续参与本项研究。
联系方式：
如果您有与本研究有关的问题，或您在研究过程中发生了任何不适与损伤，或有关于本项研究参加者权益方面的问题，您可以与xxx，电话_________________。
试验后利益分享：
当研究结束且研究产品或干预措施已证明安全有效时，他们是否会提供给受试者，何时、如何提供，以及是否要付钱等。
知情同意签字：
我已经阅读了本知情同意书，并且我的医生 (签字)已经将此次临床试验的目的、内容、风险和受益情况向我作了详细的解释说明，对我询问的所有问题也给予了解答，我对此项临床研究已经了解，我自愿参加本项研究。
受试者签名：_________________________ 日期：______ _年________月________日
(注：如果受试者不识字时尚需见证人签名，如果受试者无行为能力时则需代理人同意)