溶栓治疗知情同意书

溶栓治疗知情同意书（通用15篇）

篇1：溶栓治疗知情同意书

沈丘县人民医院

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）溶栓知情同意书

姓名

性别

年龄

住院号

床号

临床诊断：

治疗项目：溶栓治疗

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有急性心肌梗死，需要进行急性心肌梗死静脉溶栓治疗。

静脉溶栓治疗是针对早期缺血性心肌梗死进行的针对性治疗，通过溶解冠脉中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或者完全恢复组织和器官的血流灌注，进而达到挽救缺血的心脏组织而挽救生命及减少并发症等目的。而发病3小时内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增高，病死率明显降低，其临床疗效与直接经皮冠脉支架（PCI）技术相当。如果病人出现进行性胸痛和心电图异常，即使超过12小时，溶栓时间窗还可适当延长。溶栓药物应用越早，获益越大。

在溶栓治疗过程中及溶栓后，可能会发生的医疗意外及并发症包括但不限于：

1.出血：如皮下出血、颅内出血（溶栓最严重的并发症）、消化道出血、呼吸道出血及其他重要脏器出血等；2.过敏反应；3.溶栓后再灌注性心律失常；4.溶栓后再次发生心肌梗死；5.溶栓失败，病情继续进展；6.极少不可预知的风险等。

若患者患有高血压、脑梗死、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者出现与心梗相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

建议选择高再通率、低出血风险的溶栓药物，一种即可：

尿激酶原¨

瑞替普酶¨

替耐普酶¨

阿替普酶¨

若无上述药物，可选择：尿激酶¨

患者、家属意见：

患者或其家属全面了解溶栓治疗知情同意书中内容，同意由贵院施行该项治疗，若在执行治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。

患者签字：

；家属签字：

患者与家属关系：

；电话：

医师签字：

签字日期：

****年**月**日

时

分

篇2：溶栓治疗知情同意书

姓名:

性别:

年龄:

岁

科别:

床号:

住院号:

主要诊断：急性ST段抬高型心肌梗死

发病时间：

****年**月**日

时

分，梗死部位:，目前血压

/

mmHg

拟执行治疗名称：静脉溶栓；溶栓药物：尿激酶

急性心肌梗死是在冠状动脉病变基础上发生冠状动脉内血栓，血流中断，导致心肌坏死。静脉溶栓是是急性ST段抬高型心肌梗死早期重要的抢救措施，能够有效减少心肌坏死。静脉溶栓大约有70%左右机会开通闭塞血管，恢复心肌供血。

经详细询问病史及体检、检查确定无下列情况：

1.既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。

2.颅内肿瘤。

3.近期（2-4周）有活动性内脏出血。

4.未排除主动脉夹层。

5.入院时严重且未控制的高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。

6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向。

7.近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10分钟）的心肺复苏。

8.近期（＜3周）外科大手术。

9.近期（＜2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。

静脉溶栓主要存在下列风险：

1.溶栓剂过敏。

2.重要脏器出血，包括脑出血、消化道出血及其他重要内脏出血等，严重时可以危及生命。

3.再灌注心律失常包括各种快速、缓慢性心律失常，严重时可以危及生命。

其他情况：急性心肌梗死常常合并有心律失常，严重者可以导致死亡，与静脉溶栓治疗无关。心脏破裂、心力衰竭、心源性休克等为急性心肌梗死常见并发症，与静脉溶栓治疗无关。

我已了解静脉溶栓可能的益处和风险，并愿意承担风险。

签名：

与患者关系：

日期：

****年**月**日

谈话医师签名：

日期：

篇3：溶栓治疗知情同意书

关键词：知情同意书,填写质量分析

随着侵权责任法的出台, 对于病案书写有了新的规定, 我院根据卫生部的要求, 制定了各种知情书填写规定, 知情同意书填写质量是医疗文书和医疗质量的要求组成部分, 我们知道骨科的手术及手法复位操作是容易引起医患纠纷的, 因此, 对患者能否有效的告知和知情同意书质量的评价尤为重要的。

1资料与方法

1.1 资料

抽取我院2007年1月至2010年3月已归纳的病案631份进行统计分析。

1.2 方法

对上述631份病案分别进行质量分析, 知情同意书内容包括:手术前, 经治医师向患者告知拟施手术的相关情况, 并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断, 手术名称、术中或术后可能出现的并发症, 手术风险, 患者签署意见并签名, 经治医师和术者签字等。

2结果

2.1 在抽查的631份病案中手术操作的273份, 手法复位操作的358份, 其中全部符合要求的403份, 占63.9%。存在问题203份, 占32.1%。有25份病案未填写知情同意书。全部都是手法复位操作的患者, 在同意书上没有患者签字。

2.2 内容缺陷如下表

3分析对策

3.1 从631份病案知情同意书中存在的问题可以看出部分医生不重视填写知情同意书, 认为知情同意书只是形式, 填写的好坏并不重要。因此, 转变观念是实现知情同意书的前提[1]。新的《医疗事故处理条例》第11条规定“医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗风险等如实告知患者”, 《医疗机构管理条例》中规定“医疗机构施行手术、特殊检查或特殊治疗时, 必须征得患者同意, 并取得家属或关系人同意并签字”。强化医师病历书写意识, 与患者签定知情同意书时, 一定要向患者及其家属交代清楚, 让患者易于理解及接受, 尤其是重大风险、疗效不确定的手术, 必须有明确的记录, 以免造成患者对可能产生的不良后果缺乏认识而导致医疗纠纷, 使医患双方的合法权益受到伤害。

3.2 加强医务人员对知情同意书的认识。在当前, 新的医疗事故处理条例出台后, 医疗纠纷时常发生, 广大群众纷纷拿起法律武器寻求保护, 查找我们医疗工作中的薄弱环节。在医疗诉讼中, 告知不当将承担赔偿责任, 而取得患者或家属的签字的知情同意书, 是医院向患者一方履行了告知义务的书面证明, 是患者或家属行使权力并承担相应责任和后果的书面依据[2]。

3.3 强化病案质量管理规范各种签字制度, 认真履行患者知情告知, 从骨科手术和手法复位操作中, 我们可以看出我院骨科患者多是青壮年, 涉及到本人和夫妻关系签字比例较大, 其中涉及需要颈、臂丛麻醉的手外伤患者较多, 不需要麻醉的无疾病诊断所占比例较高, 涉及突发性损害所造成急诊复位的也相对较多, 而这种复位操作也多不用麻醉, 尤其在25份未填写知情同意书中, 全部是手法复位的患者, 也反映了骨科医生对手法复位的认识存在不足, 加上有的患者本身也不重视这项操作。这种操作恰恰容易出现意外而引发医疗纠纷。为了避免医疗纠纷的发生, 我院进一步规范了知情同意书的管理规定, 加大管理力度, 不定期组织医师进行培训, 熟悉各种制度及病历书写规范, 了解病历书写的重要性, 严格履行三级医师查房制度, 以使病案质量进一步提高。

参考文献

[1]王凯戎.实施知情同意防范医疗纠纷.中华医院管理杂志, 2003, 19:40-43.

篇4：溶栓治疗知情同意书

【关键词】 以人为本;知情同意告知;体会

【中图分类号】 R473.5【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8517(2009)24-0175-01

在当今护理工作中正兴起人文关怀观念,人文精神集中体现在对病人的价值、病人的生命与健康、病人的权利和需要、病人的人格和尊严的关心和关注1。在临床实践中,对血液透析治疗知情同意书内容的不完全理解加重了病人的紧张恐惧感,不稳定情绪及心理负担重直接影响治疗效果,为了让病人全面了解血液透析治疗方法和配合方法以及存在的风险,我科对进行血液透析的患者在知情同意告知过程中进行了以人为本的护理工作模式,强调了人性化、个性化在血液透析治疗告知中的应用,使患者积极配合,使患者权利得到充分行使和保护,创建了一个和谐、诚信、安全的沟通环境。

1 临床资料

2007年5月-2009年5月慢性肾衰患者65例(原发性肾脏疾病61例,糖尿病肾病3例,系统性红斑狼疮肾病1例),急性肾衰3例(药物中毒2例,食物中毒1例)。男性51例,女性17例,年龄48岁-66岁,平均53.4岁,文化程度:小学26例,初高中33例,大专以上9例。

2 加强以人为本的护理工作模式

2.1 人性化 我们倡导护理服务意识是“我要服务于病人,而不是病人要我服务”2,设置最佳工作流程,尊重、维护病人权利,为病人提供细致周到的医疗服务,把握沟通时机,注意言语的柔和、音调的高低、表情的善意,态度的诚恳,安慰的语言,大大稳定了病人情绪,积极调节了病人的心理平衡,使病人的护理问题得到解决。

2.2 个性化 既要尊重病人的意见,但又不放弃自己的正确观点;既要细心听取意见,又要给予正确的指导;既要了解病人群体共同心理反应,又要熟悉每个病人的不同心理,实施相应的个体化服务措施1。我们针对不同的个体,依据病人健康状况、自理能力、个性习惯、文化背景、家庭及社会支持、康复期望等状况给于了不同的护理工作模式,让病人全面了解了血液透析治疗的内容和配合方法以及存在的风险。

2.3 情感化 建立在人与人之间相互理解和信任的基础上,想病人所想,视病人如亲人,多一份微笑,多一份交流;多一份关爱,多一份回报1。情感化的关怀增强了病人应对压力的能力,消除了人们对侵入性治疗的恐惧感。

2.4 全程化 从病人就诊治疗到复诊,每一步都没有缝隙,根据医生为病人制定的治疗方案给予治疗、护理、预防保健、康复、健康教育的指导,使病人对疾病有了全面正确的了解并接受了血液透析治疗的必要性。

3 讨论

以人为本的护理工作模式在血液透析治疗告知中的应用体现了医学伦理学的精神和以病人为中心的新服务理念,将病人病情、医疗活动实施的理由、方法、预期效果和存在的风险告知病人,并给于技术性建议与专业指导,让病人全面了解了血液透析治疗的内容及配合方法,病人得到想了解的信息并稳定了情绪,消除了对侵入性治疗的恐惧感,使病人积极参与到医疗过程中来,使病人的知情权、同意权、选择权得到充分体现3。以人为本的护理工作模式在血液透析治疗告知中的应用强化了护理人员的素质,护理人员既要掌握丰富的专业知识和熟练操作技能还要了解相关学科知识,如法律知识、沟通技巧、心理学等,这样才能提高解答能力,以满足病人在疾病信息方面、情感等方面的需要,从而调动了护理人员的学习积极性,加强了法制观念,自觉规范了护理行为,真正使病人得到安全、有序、优质的服务。以人为本的护理工作模式在血液透析治疗告知中的应用使患者及其家属了解了血液透析治疗的必要性,保证了护患之间的信息传递和反馈,患者有权知道血液透析治疗的信息,包括疾病的诊断、治疗、护及预后的确切的内容,有权知道其因治疗及可能产生的后果,并有权接受或拒绝,避免了因沟通不畅、告知不细而引发的医疗纠纷,病人得到详细的医疗护理信息,使病人被尊重、被接纳的愿望得到了满足,从而达到在满足病人合法权益的同时也保护医护人员的目的。

参考文献

[1] 王艳敏,陈淑萍.以认为本的护理工作模式在护理工作中的应用[J].护理研究,2007,21(4A):912-913.

[2] 邱瑞娟等.开展优质服务,提高护理品牌[J].护理管理杂志,2005,5(1):58.

篇5：家庭静脉输液治疗知情同意书

尊敬的患者：

您好！根据您的请求，我中心拟派医务人员在您的家中为您进行静脉输液治疗。鉴于家庭静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。

一、任何药物都有一定的副作用。为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是尽可能采用口服或肌肉注射，尽量不采用静脉输液，尤其是在家中接受治疗时。

二、以下药物不得在家庭病床静脉输注：青霉素类药物、化疗药物、生物制品、升压药物、降压药物及其他临床上易引起不良反应的药物。

三、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染等，严重时可危及生命。医务人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。因此，再次建议您在医院内接受输液治疗。

四、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及家属立即停止输液，同医务人员或医院联系，或及时转送医院。为此，您或家属需要事先掌握拔除输液针的方法，医务人员将会给您一定的指导。

五、在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。更换液体时，您还应特别注意液体穿刺部位的消毒。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。

六、根据操作规程，医务人员将在输液穿刺完毕观察15分钟后离开您的家，无法在输液过程中完全守护在您的身旁，因此，应有具备完全

民事行为能力的患者家属或看护人员陪同、观察，看护人员必须密切观察滴速（首次滴速由医护人员根据病情调节为准）、是否阻塞，并须自行换接与滴完拔除。同时在发生不良反应及时通知医院进行处理.七、在医务人员操作离开之前,请您在《家庭静脉输液治疗知情同意书》上签字确认.该知情同意书为一式两份,您及医务人员各保留一份。

在此确认:我已仔细阅读(或由家属/医务人员向我宣读)上文并理解其含义,能够达到其各项要求。对于我提出的问题,医务人员已经进行了详细的解答。我申请并同意社区服务中心为我进行家庭输液治疗,愿承担可能发生的各种责任及风险，如发生意外不以任何理由追究医务人员的责任。

患者(或代理人)签字: 时 间 医生/护士签字： 时 间:

静脉穿刺情况：

1、静脉穿刺时间：

医护人员离开时间： 患者(或代理人)签字:

医生/护士签字： 时 间:

2、静脉穿刺时间：

医护人员离开时间： 患者(或代理人)签字:

医生/护士签字： 时 间:

3、静脉穿刺时间：

医护人员离开时间： 患者(或代理人)签字:

医生/护士签字： 时 间:

4、静脉穿刺时间：

医护人员离开时间： 患者(或代理人)签字:

医生/护士签字： 时 间:

5、静脉穿刺时间：

医护人员离开时间： 患者(或代理人)签字:

医生/护士签字： 时 间:

6、静脉穿刺时间：

医护人员离开时间： 患者(或代理人)签字:

医生/护士签字：

7、静脉穿刺时间：

患者(或代理人)签字: 医生/护士签字：

8、静脉穿刺时间：

患者(或代理人)签字: 医生/护士签字：

9、静脉穿刺时间：

患者(或代理人)签字: 医生/护士签字：

10、静脉穿刺时间：

患者(或代理人)签字: 医生/护士签字：

时 间:

医护人员离开时间： 时 间:

医护人员离开时间： 时 间:

医护人员离开时间： 时 间:

篇6：口腔科牙髓治疗知情同意书

患者姓名性别年龄联系电话住址欢迎您到医院口腔科就诊。在接受治疗前请您仔细阅读相关知情

内容，然后签署该知情同意书。

一．牙髓治疗应用于牙髓发炎或已坏死的牙齿，主要包括根管治疗、塑化治疗、干髓治

疗等。根管治疗是目前国际上普遍采用的治疗方法，过程较为复杂，费用较高；塑化治疗费用相对较低，适用于 一些无法根管治疗或患者无力承担根管治疗费用的部分病例。

二．牙髓治疗后的牙齿抗折性能降低，易折裂。应避免用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时

行全冠或桩核冠修复。

三，治疗过程中为了缓解疼痛，必要时需配合局部麻醉。请如实告知您自己的全身情况，以便为您选择适当的麻醉方法。注射局麻药后短时间内可能会有心跳加快等不适症状；可能出现局部血肿和张口受限。一般也可自行缓解，冷敷或理疗可以促进减轻症状。

四．牙髓炎的患者一般需要进行牙髓失活，俗称“杀神经”。封药后一定要遵医嘱按时

复诊。在此期间出现疼痛等不适症状，多属于正常封药反应，可按预约时间复诊。若疼痛较为剧烈，则需随时复诊。

五．牙髓治疗后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则一个月，多则一年），有些患者会感到被治疗牙齿“不舒服”。如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。但应遵医嘱及时复查。

六．根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄

多张X线片才能完成整个疗程。

七．根管预备的主要目的是清洗消毒根管，以利于充填材料填塞。由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据拍X线片等方式进行大致了解。遇复杂根管如弯曲、细窄、钙化阻塞等特殊情况，可能发生根管器械折断。如不能取出，可部分留在根管中，不会对人体造成危害。

八．根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应。如果疼痛严重、伴有局部肿胀

或全身反应，应及时复诊，酌情进一步治疗。

九．医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大的差异。对于治疗

效果不佳或失败的病例，患者应予以理解而改行患牙拔除术。

口腔治疗采取首诊医师负责制。我们需要在您的理解和同意的础上开始治

疗，如果您同意医师提出的治疗方案及注意事项，并接受相关的治疗费用，请在知情书上签名。

患者（或家长）签名首诊医师签名医院口腔科

篇7：养老中心静脉输液治疗知情同意书

尊敬的患者：

根据病人及家属要求，我单位指派医务人员在养老中心为病人做静脉输液治疗。为了避免发生不必要的医疗纠纷，就出诊在养老中心静脉输液治疗达成如下协议：

1、养老中心静脉输液治疗具有一定的风险性，常见的不良反应包括输液反应（迟缓反应)、过敏性休克局部刺激、出血或感染等，医务人员将严格执行技术操作常规，将风险降至最低程度。但无法承诺安全避免。

2、医务人员在输液穿刺完毕观察15分钟以上，病人需要有成年家属陪伴以便有紧要情况及时通知医务人员，进行处理。

3、如果病人在输液过程中出现心慌，憋气，寒战，局部皮下血肿或组织水肿等情况，请病人及其家属立即停止输液，并及时与医护人员联系或及时转送医院。

4、在输液过程中，病人及其家属不得自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现心力衰竭或其他问题。

5、本”告知同意书”一式两份，您及医方各执一份，该同意书自签字之日起生效。默认情况下是自动延续至该患者复诊时进行输液的治疗全过程。及不再延续签本同意书。

再次确认我已仔细阅读或由家属护士或医生向我宣读上文并理解其含义，能够达到其各项要求。对于我提出的问题，医务人员已经进行了详细的解答。我申请并同意医院为我进行在养老中心输液治疗，愿承担可能发生的各种风险，后果自负。

患者或代理人签字

-年-月-日

篇8：浅析患者的知情同意权

关键词：知情同意权；财产损害；签字制度

一、患者知情同意权的渊源

患者的知情同意权主要产生与上世纪四十年代，由于在二战期间发生了很多惨不人道的人体试验，严重危害了人们的生命和健康，为了审判法西斯份子在二战期间犯下的罪恶以及为了防范以后的战争出现严重违反人道主义的战争形式，在《纽伦堡法典》和《病人权利宣言》中，规定了患者的知情同意权即“人类受试者的自愿同意是绝对必要的”。我国于上世纪八十年代中通过一系列法律行政法国确立患者手术中的知情同意制度，这是患者知情同意权的重要内容之一。

二、侵害知情同意权造成的人身、精神及财产损害

医患关系就是医疗服务关系，从法律的角度看就是医患法律关系。医患法律关系是建立在合同上的医疗服务关系，如果医院一方在医疗过程中，因医护人员的故意或者过失，损害患者的身体健康甚至造成了死亡的后果，应当承担侵权责任，因为医方的此种行为严重侵犯了患者的生命健康权，对患者的精神、财产都会造成严重的损害。对于患者而言，这是一种侵权行为和违约行为竞合的法律责任，患者可以选中之一进行维权。法律将此规定为侵权责任事故是因为这样会更有利于患者的利益能也能够更好的保障患者的利益。

医疗机构应该向患者履行说明义务，这是医方的义务同时也是患者的权利。医疗机构主要是向患者说明三个方面（1）医疗机构本身的情况。即院方本身是否具有行医的资质，患者病情所需要的专业医师以及相应的医疗设施设备。（2）医疗事故主要发生在手术中，所以患者的知情同意权在医疗手术中显得尤为重要。医疗机构需要告知患者手术的风险，手术方案及替换的手术方案（3）医疗机构是为了保护患者的生命健康而存在的，对于药物的副作用和患者需要转诊，都需要告知患者，使患者能够避免用药错误，能够获得最佳的治疗时间。在医疗关系中，医方与患者原本是属于的地位平等的法律关系。但是，因为医学是一种科学行为，需要专业知识。相较于其他学科而言，医学知识很难为一般民众所掌握。医学语言更为晦涩难懂。因此，医患双方的关系只能是在法律上的平等而非事实上的平等。如果医方不遵守职业道德，从本身的利益出发，提供给患者不真实的信息，这种行为也侵犯了患者的知情同意权，主要表现为第一，医疗机构从经济利益考虑，误导或者诱导患者选择高昂的治疗方案，或者诱使患者选择其本身擅长但并非对患者治疗最好的医学方案，此种行为，原本使本就经济压力极重的患者更加雪上加霜。这种行为在现实的医患关系中，大量存在。不仅侵犯了患者的生命健康权同时更是对患者经济权的严重损害。第二，医生在面对文化及其低的时，使用大量专业术语，而不愿意与患者更多的交流，简化医疗程序，这种医疗行为也是对患者知情同意权的侵犯。医患关系的产生主要是因为，双方对彼此的不信任产生的，而双方之间缺少交流，正是不信任产生的基础。在建立医患双方信任的过程中，医方需要尽更大的努力，毕竟在医疗过程中，患者是非常希望和医方进行交流的，而医方是不愿意和患者多交流的。或许应该在法律中规定，在医疗过程中，医生在问诊时最短的时间，以保证医患双方能有更多的交流，建立彼此的信任，减少医患纠纷。

我国《侵权责任法》第55条第1款就医疗机构的说明义务做了规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得的其书面同意”。第2款规定：“医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。医务人员利用自己的地位和专业优势，对患者未做如实的告诉，侵害了患者的知情同意权，对患者造成的损失，应当承担赔偿损失。

三、知情同意權下的签字制度

我国关于手术同意书中的签字制度法律法规定在《医疗机构管理条例》《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处理条例》3部法律法规。笔者认为手术同意书在性质上只是医疗机构进行治疗过程中其中的一项程序，是医疗机构履行其告知义务及患者知情同意权的应有之义，并不是一种特殊的合同。因此，手术同意书上的签字制度，也仅是患者行使自己知情同意权的表现，而并不是患者于医疗机构签署的特殊合同，医疗机构并不能因此而免责。

签字制度是患者知情同意权的重要内容，同时签字只是患者行使自己知情同意权的表现之一，这并意味着患者同意承担所有手术或者治疗方案的后果，而不追究医疗机构在治疗过程中是否履行了自己的职责是否存在过失、故意行为。患者及其家属的签字行为只是同意医疗机构的治疗方案，并不意味着患者承担此方案所带来的所有后果。如果在医疗过程中，医护人员因为自己过失侵犯了患者的人身权，患者和家属可以要求医方承担侵权责任，医疗机构并不能因为患者的签字而免除了自己的侵权责任。同时为了防止诉讼风险，医疗机构可以效仿英国、香港等地区医疗机构，鼓励家属一起参与医疗方案。一方面保证患者正确行使知情同意权另一方面由于家属的参与，家属对医疗方案可以起保证作用。如果患者不能行使知情同意权，这种权利就会发生转移，由患者的亲属行使。当然，在患者出现紧急情况，生命垂危时，不能及时通知家属，在取的医疗机构的负责人签字，也可以进行治疗方案。手术的后果由患者及其家属承担。这种行为并没有侵犯患者的知情同意权。在法理而言，人的生命权是高于财产权，患者的生命权同时也是高于患者的知情同意权的，同时患者的知情的同意权本就是为患者的生命健康权而服务。（作者单位：四川大学法学院）

参考文献：

[1]姜春玲：《论患者知情同意权——判例调查基础上的理论与立法检讨》，《南京大学法律论坛》2006年秋季号。

篇9：溶栓治疗知情同意书

纤维支气管镜检查及治疗知情同意书

姓名：性别：性年龄：岁科室：床号：床

住院号/门诊号：ID号：

诊断：

拟定检查、治疗：

纤维支气管镜检查及治疗

麻醉方式：局麻

纤维支气管镜是呼吸系统疾病诊断治疗及判断预后的重要手段之一，因患者

治疗需要行纤维支气管镜检查吸痰，以做对症治疗，但此检查可能有以下并发症出现：

1．麻醉药物过敏所出现的意外。

2．出血、鼻部咽部、呼吸道及肺出血。

3．呼吸道及肺部感染，发热、胸痛、咳嗽、咳痰、喉头痉挛水肿甚至可能

窒息，支气管镜痉挛哮喘样改变。

4．纵膈气肿、气胸。

5．心律失常，心跳骤停，呼吸停止等。

6．其他目前医学无法解释的并发症。

您如对上述告知情况不理解的，可向医师咨询。在您充分理解以后，你可自

主决定是否接受检查、治疗。请在本文上写明意见并签名。

患者选择意见：

患者（代理人）签名：医师签名：

与患者关系 ：

2013年4月13日2013年4月13日

篇10：溶栓治疗知情同意书

康复医学科对康复治疗计划、计划知情同意、治疗效果评估制度进行准确、规范的的质控要求。在质控要求的基础上对不同的伤病、不同的治疗进行医疗质量监控，提高康复治疗的医疗质量。

康复治疗管理与持续改进10分

一、康复治疗计划 1.医院制定康复诊疗指南、操作规范、医疗文件书写规范与质控标准等相关工作人员均能知晓并能严格遵循。2.康复治疗计划由临床医师与康复医师共同制定适宜的“处方”或医嘱有明确的训练程序病历中记录训练过程及效果评价。3.病人康复治疗由执业医师进行诊断与功能评定等级根据病情综合应用作业疗法、理学疗法、语言视觉疗法等由具备康复资质的护士、技术人员实施功能康复训练作业有训练记录。4.制定康复意外紧急处理预案相关作业人员均知晓。

现场检查 4分

1查康复诊疗指南、操作规范、质控标准 2查5例康复病历书写和医嘱 3查康复训练业务流程

4抽问1名康复医师操作规范知晓情况 5查5例康复病人训练记录 6查康复意外紧急处理的预案 7查护士、技术人员专业资质

二、康复计划知情同意 3分 1.康复医师应与病人或家属有效沟通告知康复计划包括康复训练目的、方向性、时期、预后预测、禁忌等并在病历中记载。2.尊重患方意见和病人需求确认病人对康复计划承受能力得到患方配合记入病历。现场检查3分

1、查5例病人康复训练计划 2查、5例病人患方意见和知情同意

三、康复治疗效果评估 3分

1.制定康复训练效果评定的具体标准与程序。

2.每个病人均进行定期系统的效果评定重点病人采用病例讨论会方式进行效果评价。

3.定期对康复治疗效果、舒适程度、愿望与意见等内容记录在病历中中止无效康复训练

现场检查3分

1查康复训练效果评定的具体标准与程序

2抽查5例病史效果评定情况有康复治疗效果、舒适程度、愿望与意见等内容

篇11：知情同意书

（注：需通俗易懂）

说明：可以依照此模板，根据课题不同情况自行填写。鼓励用自己的方式表达。

研究背景介绍（简写）：

您将被邀请参加一项，由xx PI和xx研究机构（PI电话号码）主持的研究。这是为证明……而进行一项研究，它将历时xx 时间。此项目由xx资助进行。由于您是……而被邀请加入此项研究。

本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。您参加本项研究是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。如果你同意加入此项研究，请看下列说明……

请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。研究目的：（背景意义—简写）

（包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。研究过程和方法（简写）：

（包括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。在研究过程中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血 毫升，或留取尿液 毫升，共需 次。您的样品仅用于 研究。）

研究可能的受益：

通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出诊断，为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。

需要说明收益是对个人直接有益的，还是间接的，对社会的好处。

研究风险与不适：

概述可能对受试者的不适和危险。如果认为受试者可能有受到身体、心理、社会或其他伤害的危险，要介绍并评估这些危险。指定谁来负责医疗监督及整个研究过程中受试者的安全,简单说明负责此工作的人员基本情况，包括姓名、职称、单位和联系方式。此外，危险还包括对受试者群体或参与的人群可能的不良影响。不适包括：从轻度不适或不方便到可能暴露的敏感信息。您的样本采集将严格按照无菌要求操作，标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染。

其他治疗干预方式：

告知受试者除参加此研究外，是否还有其他的干预或治疗措施。

隐私问题：（过程中的隐私保护和结果发表的隐私保护）

如果您决定参加本项研究，您参加试验及在试验中的个人资料均属保密。对于您来说，所有的信息将是保密的。例如：您的血/尿标本将以研究编号数字而非您的姓名加以标识。可以识别您身份的信息将不会透露给研究小组以外的成员，除非获得您的许可。如果标识符必须保留，说明为什么。说明何时销毁（书写的或用其他方式记录的）研究资料。如果研究结束时，资料没有销毁，介绍资料保存在何处和保存多久。说明在未来将如何使用保存的资料，以及如何获得受试者允许在未来使用他们的资料。所有的研究成员和研究申办方都被要求对您的身份保密。您的档案将保存在xxx档案柜中，仅供研究人员查阅。为确保研究按照规定进行，必要时，政府管理部门或伦理审查委员会的成员按规定可以在研究单位查阅您的个人资料。

这项研究结果发表时，也需要对保密方面进行承诺。

费用和补偿：

如果您因参与这项研究而受到伤害：如发生与该项临床研究相关的损害时，您可以获得免费治疗和／或相应的补偿。治疗费用由xxx提供。

自由退出：

作为受试者，您可随时了解与本研究有关的信息资料和研究进展，自愿决定（继续）参加还是不（继续）参加。参加后，无论是否发生伤害，或是否严重，您可以选择在任何时候通知研究者要求退出研究，您的数据将不纳入研究结果，您的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。如果继续参加研究，会对您造成严重的伤害，研究者也将会中止研究的进行。

但在参加研究期间，请您提供有关自身病史和当前身体状况的真实情况；告诉研究医生自己在本次研究期间所出现的任何不适；不得服用受限制的药物、食物等；告诉研究医生自己在最近是否曾参与其他研究，或目前正参与其他研究。如果因为您没有遵守研究计划，或者发生了与研究相关的损伤或者有任何其它原因，研究医师可以终止您继续参与本项研究。

联系方式：

如果您有与本研究有关的问题，或您在研究过程中发生了任何不适与损伤，或有关于本项研究参加者权益方面的问题，您可以与xxx，电话_________________。

试验后利益分享：

当研究结束且研究产品或干预措施已证明安全有效时，他们是否会提供给受试者，何时、如何提供，以及是否要付钱等。

知情同意签字：

我已经阅读了本知情同意书，并且我的医生（签字）已经将此次临床试验的目的、内容、风险和受益情况向我作了详细的解释说明，对我询问的所有问题也给予了解答，我对此项临床研究已经了解，我自愿参加本项研究。

受试者签名：_________________________ 日期：______ _年________月________日

篇12：溶栓治疗知情同意书

【关键词】知情同意权；代理行使；法律对策

一、知情同意权

1.知情同意权各种学说

有学者认为知情同意权是指患者在知悉病情的基础上，自主选择医疗方案的权利，其体现的是患者的一种自由选择权，应当属于人格权的范畴。也有学者认为知情同意权是指医师在对患者进行手术等医疗行为时，首先要有针对性地向患者提出医疗处置方案，就其有关风险和其他可以考虑的措施作出详细的说明，并在此基础上取得患者的同意的权利。

2.知情同意权的主体界定

知情同意权的主体是指具备同意能力的患者。但是同意能力没有明确的界定，因此可能包括具备认知能力的限制性民事行为能力人，更多的指完全民事行为能力人。知情同意权包括知情权和同意权，知情权是前提和基础，是必要条件，医生必须充分告知，患者在充分知情后作出是否同意的决定，知情同意强调的是获得同意的过程，而不仅仅是用书面签字等形式获得同意。

3.知情同意权和生命健康权的关系

生命健康权是公民最基本、最重要的权利，是公民享受其他权利的基础。在医疗实践中，患者对自身生命健康的关注是其享有知情同意权的基础，反过来知情同意权的享有是对其自身生命健康权的保护。

二、患者知情同意权代理行使的法律规定及存在问题

1.医生自由裁量权的范围不明确

根据侵权责任法第五十五条的规定，只要出现不宜向患者说明的情形，就应当向患者的近亲属说明并取得其书面同意。而不宜向患者说明的情形就由医生依据其自由裁量权来决定。根据一项针对中国501名癌症患者的调查表明，73%的患者希望医生告诉他们癌症的诊断和相关信息，尽管这是坏消息；24%的患者认为是否将病情告诉患者本人应视患者的心理状态、社会背景来决定；仅有3%的患者不希望被告知病情。虽然这些被调查对象经过了一定的接受期，对于他们的意见并非能完全代表当时情形下的想法，可是从一定程度上来讲，也说明了当涉及生命健康问题时，多数人还是希望能够自己掌握自己的命运。

2.近亲属的代理资格及顺序

根据侵权责任法的规定，近亲属在特殊情形下有代理行使患者知情同意权的权利，但是有关代理人资格、代理事项以及代理权限都无具体规定。根据民法规定，近亲属的范围可以确定，但是侵权责任法中近亲属代理行使权利的顺序如何确定，近亲属之间对代理事项产生争议时如何处理没有详细的规定，实践操作中存在难题。

3.近亲属代理行使患者知情同意权侵犯患者利益的救济途径不明

在知情同意权代理行使过程中，近亲属可能无法代表患者的真实意愿，如宗教信仰、文化水平、社会阅历、自我认知、对医生的信任度等原因导致代理出现偏差。另外在近亲属代理行使权利时主观恶意的情形也有可能出现。近亲属如果不是出于患者权益最大化的出发点，而是出于其他目的尤其是满足私人欲望，那侵权责任法第五十五条规定不但无法保护患者利益，恰恰相反会损害患者利益，而救济途径却并不明朗。

三、完善患者知情同意权代理行使的法律对策

1.以列举式条款和兜底性条款相结合指导医生自由裁量权

不宜向患者说明的情形在现实中有很多，无法一一通过法律条文进行明确，但是可以通过总结分类进行有代表性的列举，最后以兜底性条款作补充，这样相对明确了代理范围，更加规范了医生的自由裁量权。

2.加强医务人员的法律法规学习

长期的生物医学模式以及传统的义务论伦理观使医务人员的认识仍保有单向责任的印记，即过多强调医生对病人的责任，忽略了病人的权利要求。医务人员学习法律法规知识，一方面可以增强法律素养，对权利义务有正确的认知，才能正确指导自身在临床实践中尊重患者知情同意权，另一方面还可以对代理行使患者知情同意权进行正确判断从而进行干预，确保患者利益最大化。

3.明确代理事项及代理顺序

对于一般事项，诸如常规检查、用药等普通事项，近亲属可以代理患者行使知情同意权。对于近亲属的代理顺序要进行明确，避免具有代理权的近亲属意见不一致时无法执行的情形。按照前面所述，笔者同意近亲属范围适用民法规定，那么同时也可以适用民法规定中的顺序。前位自动排斥后位，或者有多个近亲属时，以多数人意见为准。

参考文献：

[1]张宝珠，李泽平，朱士俊.医院落实“知情权”需要把握的几个问题[J].法律与医学杂志，2000，7（4）：68-70

[2]赵西巨.知情同意：要素构成与过程优化[J].中国医学伦理学，2005，18（3）：13-17

[3]袁雪，李娜.患者知情同意权代理行使的法律思考[J].医学与哲学，2013，34（1A）：63-64

作者简介：

篇13：知情同意书

一、感染：极少数感染，造成子宫内膜炎、输卵管炎、骨盆腔炎症、或流产后败血症，甚至会因而造成休克死亡。

二、不完全流产：容易发炎或造成大量出血。

三、出血：严重失血以致器官失去功能会造成肺栓塞、肢端麻痹、偏瘫、脑部受损、心脏停止甚至死亡。

四、组织伤害：极少数但情况严重时甚至须紧急施以腹腔镜或剖腹手术探查：

1.子宫颈裂伤：子宫颈受损可能造成日后受孕困难、子宫颈闭锁不全甚至早产。

2.子宫内膜受损：少数个案可能因子宫内膜腔粘连造成阿休曼式症候群，术后子宫腔积血因而下腹痛、经血量减少甚至无月经;或日后造成不孕症，受孕困难且怀孕时也容易有复发性流产。

3.子宫穿孔：造成肠道损伤并发腹膜炎、腹腔内感染或并发腹内出血，严重可致休克死亡。若子宫穿孔合并肠嵌顿须剖腹探查，甚至行部分肠道切除或肠道人工造口术。

4.子宫破裂：之前接受过子宫颈手术、放射治疗、严重内膜黏连子宫前倾后屈等会限制子宫颈及子宫腔的扩张，易造成子宫破裂，有时需要腹腔镜协助甚至开腹手术。

5.神经损伤：如股骨神经、股外侧皮神经受损造成下肢无力或肢体感觉异常。

五、严重出血时需要输血，伴随输血的危险包括：

1.感染：可感染血液传播性疾病，如艾滋病(1/200,000)、乙型肝炎、丙型肝炎(1/3,300)、寄生虫感染等。

2.溶血性输血反应：发热、寒战、胸背痛、呕吐、血压降低、急性肾衰竭等。

3.血量负荷过大、充血性心力衰竭、肺水肿、输血性抗宿主反应、体温过低、枸橼酸盐中毒(肝功能差者尤甚)、酸血症、血钾过高、输血后红斑、风疹块、皮肤搔痒、呼吸窘迫及出血等并发症。

六、与麻醉有关之并发症：请参阅麻醉知情同意书。

术后一周内请用淋浴，术后出血期间不可性行为。手术时等同月经已来过，下次月经会于您正常月经周期左右的时间后就会来。

若有下列情况应尽快回医院作详细评估：

1.术后有异常腹痛、阴道出血或发烧现象。

2.术后阴道出血的情形长达一个月以上。

3.若月经过期很久仍未来经，请来复诊。

4.其它偶发之病变_____________________

本院医师及医务人员会善尽诊疗责任，避免意外之发生，并妥善处理治疗过程中所发生的不适及并发症。若执行手术时或麻醉恢复期间发生紧急情况，同意接受本院必要之处置。

其它部份无法一一详述，可询问相关医师。

患者本人或立同意书人对以上说明若有疑问，请在立同意书前详细询问有关医师。

本人(或家属)__________________已经与医师讨论过接受这个手术(或医疗处置)的效益、风险及替代方案，本人对医师的说明都已充分了解，并且保有此资料副本一份。

病患(或家属)： (签章)

与病人之关系：

见证人(本院医护人员或病患家属)： (签章)

篇14：知情同意书

主人姓名：

地址：

电话：

宠物爱称：

年龄：

性别：

体重：

种类：口犬口猫口其他

品种：

特征：

就诊原因：

临床诊断结果：

实施安乐方式：

声明：

由于您的爱宠，目前已处于生命垂危状态;或因疾病导致今后难以恢复以往的健康状态;或者由于其他某些特殊原因，应主人要求为早日减少爱宠的痛苦，对其爱宠实施安乐术。在主人同意签字后，我们将按主人的要求对其爱宠实施安乐术。

主人认可：

1. 我已详细阅读本同意书;

2. 我同意对我的爱宠施行安乐术。

3. 动物遗体处置意见：

○自行处理;

○交医院处理。(详见动物遗体处置办法及收费标准)

宠物主人签字：医生签字：

日期：日期：

★ 餐厅开设 同意书范文

★ 家长退学同意书范文

★ 户口迁移同意书范文

篇15：知情同意书

感谢您的参与！

您的参与将会是我们更加努力的动力！

您的参与将会推动临终关怀的发展！

您的参与将会让癌症患者家属得到更多的温暖！

您的参与将会帮助更多跟您一样需要关注的癌症患者家属！

感谢您为我们的科学研究作出贡献！我们谨代表所有为癌症作斗争的患者及家属对您表示最崇高的敬意！感谢您！

项目名称：武汉市晚期癌症患者家属心理状态的调查

指导老师：邹智杰

组员：胡静、王彩虹、刘周周、赵莎、邓少维

知情同意书·知情告知页

亲爱的患者家属：

尊敬的先生/女士：

您好！我们是中南医院宁养院的义工兼武汉大学HOPE护理学院的2008级的学生，我们将邀请您参加武汉市晚期癌症患者家属心理状态的调查研究项目，该项目旨在调查晚期癌症患者家属的心理状态，以协助中国生命关怀协会等临终关怀协会制定出一套方案，帮助晚期癌症患者家属更好的应对心理压力。

在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论后，帮助您做出决定。

众所周知，癌症是一种严重威胁人类健康和生命的疾病，对晚期病人实行临终关怀是很重要的，由于我国经济和科技等的原因，临终关怀模式还不是很健全，故晚期癌症患者的护理主要集中在家属身上，而心理状态决定一切，对晚期癌症患者家属的心理状态做调查是很有必要的。

科学的研究是需要真实的数据和资料作为基础的，只有真正了解了社会上癌症病人家属心理状态的真实情况，我们才能更好的提出干预方法和护理措施。所以，为了能够做好这次科研，我们诚挚的邀请您填写相关评估问卷，请您放心，您参与调查所提供的全部信息都是严格保密的，我们保证您的资料绝不会外泄。

基于本次研究目的，本次调查只是希望了解您的真实想法和意愿，不会对您的身心产生任何不利的影响，或许在近期内你感受不到本次调查的益处，但您的参与会缩短这个时间段。当然，是否参加研究完全取决于您的自愿。您可以拒绝参加此项研究，或在研究过程中的任何时间退出本研究。这都不会影响您和宁养院的关系，都不会影响对患者的医疗或有其他利益方面的损失。我们将尊重您的决定。在您做出参加研究的决定前，请尽可能向我们询问有关问题，直至您对本项研究完全理解。

感谢您阅读以上材料。如果您决定参加本项研究，我们将会为您安排一切有关研究的事务。

请您保留这份资料。

知情同意书·同意签字页

研究项目名称：武汉市晚期癌症患者家属心理状态的调查

同意声明：

1、我已经认真阅读该知情同意书，研究人员已经向我做了详尽的说明并解答了我的有关问题，我已充分知晓以上内容，同意参加研究。

被调查者签名：日期：被调查者联系电话：

2、我或我的研究人员已向该调查者充分解释和说明了本项研究的目的，操作过程以及被调查者可能存在的风险和潜在利益，满意回答了被调查者所有有关问题，并给其一份签署过的知情同意书副本。

研究人员签名：日期：

本文件只有获得人类受试者研究评定委员会办公室的下列批文后才能生效： 本文于年月日通过

生效日期年月日

人类受试者研究评定委员会协议书编号：