第一篇：疫苗接种知情同意书
一类疫苗接种知情同意书
百白破疫苗接种知情同意书
【疾病简介】白喉由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。百日咳由百日咳杆菌引起，通过呼吸道传播，以阵发性及痉挛性咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声为特征，常合并肺炎及脑病而导致婴儿死亡。破伤风由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。接种百白破疫苗是预防百日咳、白喉、破伤风的有效手段。 【接种程序】接种4剂，第
3、
4、5和18～24月龄各接种1剂。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解。局部硬结通过热敷、理疗等处理可逐步吸收。如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。
【禁忌症】患脑病、癫痫、神经系统疾患及惊厥史者;患急性或慢性严重疾病者;发热者暂缓接种。
【注意事项】 请您积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书为准。
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接种单位： 民权县疾病预防控制中心
日期： 年 月 日
甲肝疫苗接种知情同意书
【疾病简介】甲型病毒性肝炎由甲肝病毒引起，通过饮食传播。甲肝临床表现起病急，发热，伴恶心、呕吐、肝区疼痛等胃肠道症状，部分人出现黄疸。甲肝是我国最常见急性传染病之一，在病毒性肝炎中发病率最高，占急性病毒性肝炎的50%左右。接种甲肝疫苗是预防甲肝的有效手段。 【接种对象】18月龄以上甲型肝炎易感人群。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。
【禁忌症】过敏体质者，患急性或慢性严重疾病者;发热者暂缓接种;孕妇避免接种;患脑病、癫痫及神经系统疾病者。
【注意事项】 请您积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书为准。
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日期： 年 月 日
麻腮风疫苗接种知情同意书
【疾病简介】麻疹、流行性腮腺炎和风疹都是由病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年。麻疹临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹，婴幼儿感染麻疹后的并发症是引起婴儿死亡的主要原因。流行性腮腺炎临床表现为单侧或双侧腮腺炎非化脓性肿痛、发热，还能引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并发症。风疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛等，孕妇感染风疹易导致胎儿先天性畸形。接种麻腮风疫苗是预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹的有效手段。 【接种对象】18-24月龄的儿童。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，重度发热对症处理，如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。
【禁忌症】 过敏体质者;患急性或慢性严重疾病者;发热者暂缓接种;孕妇避免接种;患脑病、癫痫及神经系统疾病者。
【注意事项】 请您积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书为准。
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日期： 年 月 日
流脑疫苗接种知情同意书
【疾病简介】流行性脑脊髓膜炎(简称流脑)是由脑膜炎奈瑟氏双球菌引起的急性呼吸道传染病。该病有发病急、变化快、危害大的特点。流脑病人和带菌者是本病的传染源，主要通过空气飞沫传播，发病以儿童为主。该病除流脑和暴发型脑膜炎球菌菌血症外，还包括上、下呼吸道、关节、心包、眼或泌尿生殖系统感染。流脑在化脓性脑膜炎的发病率中居首位。其临床主要表现是高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征，严重者可有败血症休克及脑实质损害。脑膜炎双球菌分为13 个血清群，常见的有A、C、Y、W135群。 接种流脑疫苗是预防流脑的有效手段。
【接种对象】A群(6-18月龄);A+C群(3-6周岁);AC结合(6月龄-2周岁);ACYW135群(2周岁以上及成人)。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。
【禁忌症】患脑病、癫痫、神经系统疾患及惊厥史者;患急性或慢性严重疾病者;过敏史者;发热者暂缓接种。
【注意事项】 请您积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书内容为准。
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日期： 年 月 日
乙肝疫苗接种知情同意书
【疾病简介】乙型病毒性肝炎(以下简称“乙肝”)由乙肝病毒引起，通过母婴、血液(体液)和生活密切接触传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。
【接种程序】接种3剂，第0、1和6个月各接种1剂。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、硬结、红肿或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。
【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者、过敏者、妊娠期妇女、癫痫病、发热者暂缓接种。
【注意事项】请您积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书内容为准。
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日期： 年 月 日
卡介苗接种知情同意书
【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的传染病。主要由肺结核排菌病人咳嗽、打喷嚏等，通过飞沫排出结核菌。易感人群吸入带有结核菌的飞沫就可感染结核。缺乏对结核病特异性免疫力的儿童一旦感染结核，结核菌可经血循环播散至全身。人体各组织器官均可感染、发生结核病变，其中结核性脑膜炎、粟粒型结核是儿童结核中常见的类型，是儿童致死或残留明显后遗症的严重疾病。接种卡介苗是预防结核病的有效手段。
【接种程序】出生后第3个月内的婴儿或用5UI PPD试验为阴性的儿童。 【不良反应】少数受种者可出现局部淋巴结肿，极少数出现局部淋巴结化脓、溃疡。极为罕见反应有诱发瘢痕疙瘩、银屑病、过敏性紫癜，免疫缺陷患者有可能发生卡介苗病。如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。 【禁忌症】结核病、急性传染病、肾炎、心脏病、湿疹、免疫缺陷症、使用免疫抑制剂或其他皮肤病者;早产儿体重<2.5公斤、APGAR评分<8分者暂缓接种。 【注意事项】 未接种人群中，≤3月龄者可直接接种，>3月龄者须先做结核菌素试验，阴性者方可接种。请您积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书内容为准。
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日期： 年 月 日
脊髓灰质炎减毒活疫苗接种知情同意书
【疾病简介】脊髓灰质炎(脊灰)是由脊灰病毒所致的急性传染病。临床主要表现是发热、咽痛、及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。
【接种程序】接种4剂，
2、
3、4月龄各接种1剂，4岁再接种1剂。
【不良反应】个别人有发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。罕见的可引起脊髓灰质炎疫苗相关病例。
【禁忌症】发热、患急性传染病、严重腹泻，免疫缺陷、接受免疫抑制剂治疗者及孕妇。
【注意事项】避免将本产品加在热水或热的食物内服用，接种后30分钟内避免喂奶。请您积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书内容为准。
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麻疹减毒活疫苗接种知情同意书
【疾病简介】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。临床上表现为发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮肤出现斑丘疹为特征。婴幼儿麻疹常可并发喉炎、脑炎、支气管肺炎、心肌炎等，并发症是引起婴儿死亡的主要原因，严重危害儿童健康。接种麻疹疫苗是预防麻疹的有效手段。 【接种对象】8月龄以上的麻疹易感者。
【不良反应】常见不良反应可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹等，一般不需特殊处理，可自行缓解，如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。 【禁忌症】鸡蛋过敏或有其他过敏史者;患急、慢性严重疾病者;免疫缺陷;
癫痫病;妊娠期妇女等;发热者暂缓接种。
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乙脑疫苗接种知情同意书
【疾病简介】流行性乙型脑炎(乙脑)是由乙脑病毒经蚊子传播的以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病，夏秋季发病较多。临床上以高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征为特征。重症者常出现中枢性呼吸衰竭，病死率较高，可残留有明显后遗症。接种乙脑疫苗是预防乙脑的有效手段。 【推荐受种者】≥8月龄人群。 【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿或中低度发热，一般不需特殊处理。如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。
【禁忌症】发热，急性传染病，中耳炎，活动性结核或心肝肾疾病者;体质衰弱，有过敏或癫痫史者;先天性免疫缺陷，近期或正在进行免疫抑制剂治疗者;妊娠期妇女。
【注意事项】 请您积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书内容为准。
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第二篇：脊灰疫苗接种知情同意书
预防接种知情同意书(脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸)
家长您好：
脊髓灰质炎(简称脊灰)，俗称小儿麻痹，是由脊髓灰质炎病毒引起的急性传染病，临床主要表现为发热、咽痛及肢体疼痛，部分病例发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。
口服脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸(人二倍体细胞)(简称脊灰疫苗)后，可刺激机体产生抗脊灰病毒的免疫力，达到预防小儿麻痹的目的。
脊灰疫苗免疫程序是2月龄服用第1剂，3月龄服用第2剂，4月龄服用第3剂，4周岁服用第4剂。本次服用的脊灰疫苗是免费的。
以下情况不能服用脊灰疫苗：
1、发热、患急性传染病者。
2、患免疫缺陷症、接受免疫抑制剂治疗者。
3、对庆大霉素过敏者禁用。
服用脊灰疫苗后可能发生的不良反应：
口服后一般无副反应，个别人有发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。
服用脊灰疫苗应该注意的事项：
1、应使用37℃以下的温水送服，切勿用热水送服。
2、接种后应在现场观察至少30分钟。
预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。
请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字：
儿童姓名：，家长姓名：，接种日期：。 接种医生意见或建议：
医生签字：，接种日期：，疫苗生产企业。
乡(镇)卫生院预防接种门诊
(注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明接种日期和疫苗生产企业名称后有效，由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。)
第三篇：麻腮风疫苗接种知情同意书
【疾病简介】麻疹、流行性腮腺炎和风疹都是由病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年。麻疹临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹，婴幼儿感染麻疹后的并发症是引起婴儿死亡的主要原因。流行性腮腺炎临床表现为单侧或双侧腮腺炎非化脓性肿痛、发热，还能引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并发症。风疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛等，孕妇感染风疹易导致胎儿先天性畸形。
接种麻腮风疫苗是预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹的有效手段。
【可选产品】由 生产的麻疹、腮腺炎、风疹减毒活疫苗。产品剂量包装为0.5ml/支。
【推荐受种者】≥12岁人群，可替代麻疹疫苗的加强免疫。
【接种原则】为了预防麻疹、流行性腮腺炎、风疹，向上述人群推荐接种本产品。根据《疫苗流通和预防接种管理条例》本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。受种者有权选择收费的麻腮风疫苗产品或免费的麻疹疫苗产品。
【接种程序】参照麻疹疫苗的接种程序;可在4～6岁时再接种1剂。
【接种剂量】每剂接种0.5ml。
【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下注射。
【不良反应】个别人旧有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】对新霉素、鸡蛋过敏者;患急性或慢性严重疾病者;发热者暂缓接种。
【其他注意事项】孕妇避免接种，育龄妇女接种后三个月内需避免怀孕;接受输血、输血浆或使用人体免疫球蛋白后三个月内不能接种。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。
受种者如果不愿接种本产品，不必填写以下内容;受种者如果愿意接种，请阅读以下文字并填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。
本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐的产品。
受种者姓名：___________;出生日期：____年__月__日;联系电话：____________
受种者/监护人签名：_____________;签名日期：_____年___月___日
第四篇：麻风疫苗接种知情同意书(应用)(1) (1)
麻疹风疹疫苗扩大应急接种知情同意书
麻疹、风疹都是由病毒引起的急性呼吸道传染病，儿童和成人均可发病。麻疹临床表现为发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮肤出现斑丘疹为特征。风疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛等，孕妇感染风疹易导致胎儿先天性畸形。接种麻疹风疹疫苗是预防麻疹、风疹的有效手段。
最近周边地区出现麻疹疫情，我市陆续出现疑似麻疹、风疹病例，为有效保护广大群众的身体健康，特告知如下：
【接种原则】本疫苗属于第一类疫苗，免费接种，如无禁忌，应当接种本疫苗。 【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿或中低度发热和皮疹，一般不需要特殊处理，可自行缓解。必要时应及时与接种单位联系，由后者给予处置指导。
【禁忌】患急性或慢性严重疾病者;妊娠期妇女;发热者暂缓接种。 【注意事项】接种后应在接种单位的留观区留观30分钟。 使用免疫球蛋白后3个月内避免接种，以免影响效果。
目前没有证据显示接种本疫苗会影响胎儿健康，但建议女性接种后3个月内避免怀孕，孕妇避免接种。
接种疫苗后一般一周内产生保护性抗体，如少数人已经处于疾病的潜伏期，接种后尚未产生保护力仍有可能发病。
如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。若本知情同意书的内容与说明书发生冲突的，以说明书为准。
【接种前受种方应告知/医生应询问下列健康状况】
① 是、否发热?②是、否有发热以外的其他不适症状?③是、否处于疾病的急性发作期?④是、否以往接种本疫苗后有不适?⑤是、否处于怀孕期或准备怀孕?⑥是、否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白?(体检医生在以上项目上打√)
如您已经阅读以上内容，并同意接种，请签名：_________________
体检医生签名：__________ 接种医生签名：_________
留观医生签名：__________
第五篇：接种森林脑炎灭活疫苗知情同意书
【接种对象】在有森林脑炎发生地区居住的及进入该地区的8周岁以上人员。
【作用与用途】接种本疫苗后，可刺激机体产生抗森林脑炎病毒的免疫力，用于森林脑炎疾病的预防 【免疫程序剂量】(1)于上臂外侧三角肌内注射。
(2)基础免疫为2针，于0天(第一天，当天)、14天(第15天)各注射1剂疫苗：以后可在流行季节前加强免疫1剂。每剂1.0 ml. 【不良反应】 常见不良反应：
(1)接种本疫苗后，注射部位可出现疼痛、发痒、轻微红肿。
(2)全身性反应可有轻度发热、不适、疲倦等，一般不需要处理可自行消退 罕见不良反应：
(1)过敏性皮疹：荨麻疹一般在接种疫苗后72小时内出现，出现反应时，应及时就诊，给予抗过敏治疗。 (2)过敏性休克：一般在注射后1小时内发生。应及时注射肾上腺素等级抢救措施进行治疗。
(3)过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。 (4)周围神经炎：应及时就诊。
【禁忌症】(1)对疫苗中有任何成分(包括辅料成分、甲醛、硫酸卡那霉素、牛血清等)过敏者。 (2)患过敏性疾病或有生物制品过敏史者。
(3)患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 (4)患未控制的癫痫和其他进行神经系统疾病者。 (5)妊娠及哺乳期妇女。
【其他注意事项】(1)以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者。 (2)使用时应充分摇匀，如出现摇不散的凝块、异物、疫苗瓶有裂纹、标签不清或失效者均不得使用。 (3)疫苗瓶开启后应立即使用。
(4)注射免疫球蛋白者应至少间隔1个月以上接种本品，以免影响免疫效果。
(5)应备有肾上腺素等药物，以备偶有发生严重过敏反应时急救用。接受注射者在注射后应在现场观察至少30分钟。
本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种本产品。
受种者姓名:___________ 年龄： 电话： 观察时间:_____________ 接种单位：长白山保护开发区中心医院 接种者签名： 签名日期:_____年___月___日