中国民航大学职工基本医疗保险未刷卡结算

中国民航大学职工基本医疗保险未刷卡结算（共3篇）

篇1：中国民航大学职工基本医疗保险未刷卡结算

中国民航大学城镇职工生育保险申报须知

2014年5月版

全体教职工：

为了使学校全体教职工深入了解和掌握天津市生育保险有关内容及工作流程，现将生育保险的有关须知告知如下：

一、生育保险支付范围

1、产前检查费；

2、生育医疗费（住院）；

3、生育津贴；

4、计划生育手术费。

2、申报材料时间

女职工修满产假（四个月）后三个月内的每月1日至10日（遇节假日不顺延）。

3、申报材料地点

学校人事科（校行政楼330房间）。

二、生育保险报销工作流程

1、生育妊娠登记

参保女职工需要准备如下资料到立本医院直接办理妊娠登记，如不办理妊娠登记无法进行生育报销：

A、妊娠诊断证明（原件）：需注明妊娠时间、预产期，并加盖生育保险专用章及诊断证明章；

B、计划生育服务证（即准生证）原件及复印件； C、身份证、社会保障卡原件及复印件； D、B超报告书或化验单（妊娠化验）的原件；

E、如需委托他人代办的需附带代办人的身份证原件及复印件。注意事项：

1、参保女职工须在怀孕后10周内办理登记手续。

2、如有特殊情况到社会保险缴费的社保分中心办理（如外地准生证、社保卡消磁、未办理社保卡、参保有问题等）。

2、生育保险医疗费支付 A、本地生育保险医疗费支付

凡在天津市居住并工作的教职工生育保险支付范围内的各项医疗费用必须持社会保障卡刷卡结算（产前检查、住院生产、计划生育手术）。

B、异地生育保险医疗费支付 ①异地分娩登记

职工双方在本地无直系亲属的可以提前办理异地分娩申请。所需资料：职工双方在本单位开具无直系亲属在津居住证明并加盖公章、填写“天津市生育保险异地分娩申请表”并在单位所属区社保经办机构办理登记手续。

注意：社保中心要求必须是妊娠36周后至异地分娩前完成办理登记工作。

②异地分娩其他住院登记

申请异地分娩职工在待产住院后10日内携带相关资料到本市的社保经办机构办理其他住院登记。

所需资料：a、住院证（异地医院）原件并加盖住院诊断证明章

b、“天津市生育保险异地分娩申请表”原件

c、准生证复印件

d、妊娠登记表

e、本人身份证和社保卡复印件 f、代办人身份证和社保卡原件及复印件。

③异地分娩医疗费的申报

异地分娩医疗费系指异地住院分娩的医疗费及生育津贴。注意：产前检查费需要在本地医疗机构刷卡结算。

所需资料：分娩诊断证明（原件）需注明分娩时间、分娩方式，并加盖生育保险专用章及诊断证明章。病案首页复印件加盖病案室专用章、出院总结复印件加盖病案室专用章、本人身份证复印件、本人社保卡复印件、子女出生证复印件、独生子女证复印件（如有）、住院费用的明细清单汇总（加盖财务专用章）、住院收据。

3、生育津贴的申领

生育津贴系指为保障女职工在生育期间能够得到足够的生活保障而由社保基金统一支付的费用。

所需资料：分娩诊断证明（原件）需注明分娩时间、分娩方式，并加盖生育保险专用章（如有）及诊断证明章。病案首页复印件加盖病案室专用章、出院总结复印件加盖病案室专用章、本人身份证复印件（如有）、本人社保卡复印件、子女出生证复印件、独生子女证复印件（二胎可不用）。

注：异地生产的职工还需准备异地分娩登记表、异地分娩其他住院登记表。

如有不明事宜请与人事科联系，联系电话2162。

人 事 处 2014年5月4日

篇2：中国民航大学职工基本医疗保险未刷卡结算

1.公费医疗制度。公费医疗制度是根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》建立起来的。政务院《指示》明确规定国家对全国各级人民政府、党派、工青妇等团体, 各种工作队以及文化、教育、卫生、经济建设等事业单位的国家工作人员和革命残废军人, 实行公费医疗预防制。医疗费用由各级人民政府领导的卫生机构, 按照各单位编制人数比例分配, 统收统支, 不能分给个人。门诊、住院所需的诊疗费、手术费、住院费、门诊费或住院期间经医师处方的药费, 由医疗费拨付, 住院的膳食费、就医的路费由个人负担。1952年8月, 政务院又将享受公费医疗待遇的人员范围扩大到在乡干部和大专院校的在校生。同时, 为了控制用药与不必要的检查, 国家还制定了十一类西药和大部分中成药的基本药物目录、大型设备检查的规定及公费用药报销范围。

公费医疗制度是中国对享受对象实行的一种免费医疗保障制度。由于公费医疗的经费主要来源于各级财政, 因此, 这项制度实质上是国家或政府保险型的保险制度。

2.劳保医疗制度。劳保医疗制度是根据1951年政务院颁布的《劳动保险条例》及1953年劳动部公布试行的《劳动保险条例实施细则修正草案》等相关法规、政策建立和发展起来的。其适应范围主要是全民所有制工厂、矿场、铁路、航运、邮电、交通、基建等产业和部门的职工及其供养的直系亲属。集体所有制企业参照执行。职工因病或非因工负伤在企业医疗所、医院、特约医院医治时, 诊疗费、住院费、手术费及普通药费由企业负担, 贵重药费、住院的膳食费及就医路费由本人负担。

3.公费医疗和劳保医疗主要存在的问题。 (1) 国家和单位对医疗费用包揽太多, 致使医疗费猛增。从中国公费医疗和劳保医疗可以看出, 大部分医疗费都由国家和单位承担, 个人不承担或承担较少, 使得职工缺少自我保障意思。患者在看病时不论病情, 只管开好药, 而医院也趁机乱检察、开“大处方”来迎合医患双方的需要, 造成一人公费, 全家吃药的局面, 甚至无病看病、小病大养, 致使中国的公费医疗费用猛增。根据劳动部统计, 1993年全国公费、劳保医疗费总额为415亿元, 比1978年总支出27亿元比, 17年里增长竟达24.2倍, 年均增长1.4倍。 (2) 医疗费用浪费与部分职工得不到基本医疗问题并存。由于医患双方缺乏费用制约和控制机制, 个人不承担或少承担, 就医费用意识淡薄, 资源被浪费的现象普遍存在。相反, 部分职工由于企业经济效益差而得不到基本的医疗保险。医疗资源浪费与部分职工得不到基本医疗保险的现象违反了医疗保险的公平原则, 影响社会稳定。 (3) 社会化程度低、覆盖面窄, 不利于劳动资源合理流动。从20世纪50年代初建立起来的公费劳保医疗制度, 其适用对象主要是国家机关、事业单位职工和全民企业的职工, 总共1.5亿人, 仅占全国人口比例12%, 覆盖面窄。其次医疗经费以企业为单位提取, 自行管理使用, 实际上是企业自我保险。企业因行业、工种、职工年龄、构成、经济效益好坏不同, 医疗费用畸轻畸重, 社会化程度低。没有形成真正意义上的社会医疗保险, 不利于劳动力的合理流动, 影响社会进步和人民生活的改善。 (4) 医疗机构缺乏, 医生服务质量不尽人意。在医疗资源被严重浪费的同时, 基本医疗却无法满足。看病难、住院难甚为普遍。据统计, 全国医生占全国人口比例为0.7%, 护士比例更少, 约为0.06%。可见医疗需求供给不足, 离真正满足医疗需求还有相当距离。其次, 医生队伍没有就业压力, 大红包、看医生脸色现象非常严重, 医生服务态度有待提高。

二、改革模式探讨

党的十四届三中全会提出, 要建立社会统筹和个人账户相结合的社会医疗保险制度。1994年国务院决定在江苏省镇江市、江西省九江市进行医疗保险制度改革试点。与此同时, 上海、海南、深圳、烟台等地也从本地实际情况出发, 以不同形式进行了医疗保险制度的改革。1996年试点工作又扩展到400多个城市。

(一) 两江模式

1994年11月, 国家体改委、财政部、卫生部和劳动部决定在江苏镇江和江西九江进行“统账结合”模式的试点, 简称“两江模式”, 主要特点有:

第一, 建立稳定有效的职工医疗保险基金筹集机制。按用人单位上年度在职职工工资总额与退休人员费用总额之和的10%, 确定为当年单位筹资比例。职工个人按本人工资总额的1%交费, 由用人单位按期从职工工资中代扣。建立了单位和个人双方筹资机制, 拓宽了医疗保险基金的来源。第二, 建立社会统筹医疗基金和职工个人医疗账户, 初步形成了职工医疗保险“统账结合”的模式。为每个职工建立个人医疗账户, 单位为职工缴纳费用的一半以上和职工自己缴纳的费用, 记入个人医疗账户, 其余进入社会统筹医疗基金, 由医疗保险机构管理, 集中调剂使用。第三, 建立对职工个人医疗费用支出的制约机制。凡参保职工到指定医疗机构就诊, 医疗费首先从个人医疗账户支付, 个人医疗账户用完后, 再由个人支付年工资总额的5%, 然后进入社会统筹基金支付阶段, 但个人仍要负担一定的比例。这种“三段通道式”支付医疗费的办法, 提高了保障水平, 增强了参保者的费用意识。第四, 建立对医疗服务机构的制约机制, 防止“诱导需求”和“过渡提供”现象。对医疗机构进行定点资格审定, 参保单位在定点医院范围内为职工确定二至四所医院就诊, 采用基本用药目录, 规范诊疗手段, 同医院签订合同, 明确双方责、权、利。

(二) 海南模式

大小病都保的“两江模式”较好地解决了个人的就医经济风险, 但其既可依靠个人账户又可依赖统筹账户带来的“个人账户积累越多距吃统筹越远、多用快用才能早日进行统筹账户”的负面作用, 容易导致统筹基金收支失衡。海南省吸取“两江”试点经验, 对“统账结合”的基金管理方式做了改进, 于1995年7月推出了社会统筹基金和个人账户封闭运行的医保模式。这种模式的主要内容有:

第一, 实行包括公费和劳保在内的城镇所有从业人员医疗保险的一体化制度。第二, 建立统筹和个人账户双轨运行的基金管理方式 (个人账户基金管门诊、统筹基金管住院, 两者完全隔离, 分开使用、分开运作、分开管理) 。第三, 运用银行IC卡管理个人账户。第四, 探索病种目录、药品目录和收费目录等标准化管理办法。

海南模式实行之初, 没有医保政策与之配套, 似有“单兵突进”之意, 但其统筹与个人账户“双轨”运行的做法, 弥补了“两江”模式中向统筹账户转嫁“小病”风险甚至浪费统筹基金制度的缺陷, 确保了个人账户的定向消费和患者的就医选择, 对个人形成较强的费用约束力, 同时也有利于减轻医保部门管理、审核、控制门诊费用的难度, 保证统筹基金的总量平衡。但同时也暴露出一些问题, 最突出的是慢性病人的门诊负担过重。为此, 海南对门诊疾病进行分类, 采取“大病”病种特许办法解决慢性病人门诊治疗费个人负担过重的问题。基本的做法是实行部分慢性病门诊专项费用报批制, 经审批后的慢性病门诊专项费用可直接进入统筹账户。即以一定时间段内的费用支出作为统筹账的支付依据, 以消除慢性病人门诊就医的经济风险, 同时对因重病而自负医疗费用过多直至影响参保人基本生活的困难者提供医疗补助, 此举为参保人的承受能力提供了基本防线。

(三) 上海模式

上海的医疗保险改革采取了“总体规划、分步实施、逐步推进、不断完善”的方针, 直接从改善宏观环境入手, 先解决突出矛盾, 以求得平稳过渡, 先易后难的起步。因此, 整个运行过程呈现系统配套和循序渐进的特点。该市在医改方案出台之前的1993—1994年间, 先后实施了以“控制药品作用、控制大型设备配置”和“总量控制, 结构调整”等为主要内容的卫生政策, 为医疗方案出台创造了较好的外部环境。1996年以来, 上海市职工住院医疗保险、门诊急诊等部分项目医疗保险和退休职工门诊一般医疗保险等医改方案陆续出台, 医改的重点放在建立新的机制上。这些机制包括: (1) 覆盖全体职工的医疗保障机制; (2) 符合各方承付能力的费用统筹机制; (3) 控制医疗资源浪费和费用过快增长的费用约束机制; (4) 体现政事分离和精简高效的医保管理机制。通过实践, 该模式运行平稳, 医保的支付方、提供方、享受方利益关系协调良好, 得到社会各方的认同。

各种模式的尝试是在中国医疗各有优缺点, “两江”模式存在向统筹账户转嫁“小病”风险甚至浪费统筹基金制度的缺陷;海南模式在划分大病和小病病种时也存在难题, 而且在一段时间内不能被职工接受。至1998年1月, 全国先后有40个城市进行了医疗改革试点, 为全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度积累了宝贵的经验。

三、医疗保险制度的全面改革

1998年12月, 国务院召开全国医疗保险制度改革工作会议, 发布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》, (以下简称《决定》) , 决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度, 即适应社会主义市场经济体制根据财政、企业和个人的承受能力, 建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。《决定》还明确了建立城镇职工医疗保险制度的原则:一是基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应;二是城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险, 实行属地原则;三是基本医疗保险由费由用人单位和职工双方共同负担;四是基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。具体内容包括:

1.覆盖范围。基本医疗保险的覆盖范围为城镇所有用人单位, 包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工, 企业具体包括国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等, 至于乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员, 由于其存在特殊性, 是否参加基本医疗保险, 由各省、自治区和直辖市人民政府决定。从覆盖范围看, 基本医疗保险制度是目前中国所有社会保险项目中覆盖范围最广的一种。

2.统筹层次。统筹层次既要考虑医疗保险基金互助互济的功能和抵御风险的能力, 又要考虑地区之间经济发展的医疗消费水平的差异。《决定》要求基本医疗保险制度原则上以地级以上行政区为统筹单位, 也可以县 (市) 为统筹单位, 北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹。

3.属地管理原则。基本医疗保险实行属地管理原则, 不搞行业统筹。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险, 执行统一政策, 实行基本医疗保险基金的统一筹集, 使用和管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产活动性较大的企业及其职工, 可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。

4.缴费比例。基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右, 职工缴费率一般为本人工资的2%。随着经济的发展, 用人单位和职工缴费率可作相应调整。

5.统账结合。即建立基本医疗保险统筹基金和个人账户。医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成, 职工个人缴纳的基本医疗保险费, 全部记入个人账户, 用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分, 一部分用于建立统筹基金, 一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右, 具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围, 分别核算, 不得互相挤占。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额, 起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右, 最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用, 从个人账户中支付或由个人支付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用, 主要从统筹基金中支付, 个人也要负担一定比例。起付过最高支付限额的医疗费用, 可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例, 由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。

6.医疗保险基金管理和监督。在基本医疗保险基金管理上, 要求将基金医疗保险基金纳入财政专户管理, 专款专用, 不得挤占挪用。社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付, 并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取, 由各级财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计, 统筹地区要建立由下放有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织, 加强对基本医疗保险基金的社会监督。

7.加强医疗服务的管理。在医疗服务管理上, 主要的改革措施有:第一, 确定基本医疗保险的服务范围和标准。由劳动部门会同卫生部、财政部等有关部门制定基本医疗服务的范围、标准和医疗费用接受办法。制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。第二, 实行定点医疗机构和定点药品店管理。社会保险经办机构负责确定医疗机构和定点药店, 同定点医疗机构和定点药店签订合同, 明确各自的责任、权利和义务。要引入竞争机制, 由职工来选择若干定点医疗机构就医、购药或持处方在若干定点药店签订合同, 明确各自的责任、权利和义务。要引入竞争机制, 由职工来选择若干定点医疗机构就医、购药, 或持处方在若干定点药店购药。第三, 对医疗机构进行成本核算, 实行医药分开核算、分别管理的制度, 合理控制医药费用水平, 规范医药服务行为, 理顺医疗服务价格。第四, 积极发展社区卫生服务, 优化医疗卫生资源配置, 将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。

8.解决有关人员的医疗待遇。针对医疗保险制度改革后有关人员的医疗待遇问题, 坚持以下几个原则:一是离休人员、老红军的医疗待遇不变, 医疗费用按原资金渠道解决。二是二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变, 医疗费用按原资金渠道解决, 由社会保险经办机构单独列账管理。三是退休人员参加基本医疗保险, 个人不缴纳基本医疗保险费。四是国家公务员在参加基本医疗保险的基础上, 享受医疗补助政策。五是为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平, 在参加基本医疗保险的基础上, 允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分, 从职工福利费中列支, 福利费不足列支的部分, 经同级财政部门核准后列入成本。

1998年国务院的《决定》发布以后, 各国各地都开展了医疗保险制度的改革。到2000年年底, 除西藏外, 中国各省、自治区、直辖市都出台了医疗保险制度改革总体规范。全国349个地级以上医疗保险统筹地区中, 有320个地、市实施方案已经省政府审批出台, 占总数的92%, 其中284个地、市已开始组织实施, 占总数的81%, 医疗保险覆盖人数已达到4 300万。至此, 城镇职工基本医疗保险制度已由逐步建立走向全面实施。

参考文献

[1]国家统计局人口和就业统计司劳动和社会保障部规划财务司编[K].中国劳动统计年鉴, 2000.

篇3：中国民航大学职工基本医疗保险未刷卡结算

[关键词]企业；城镇职工；医疗保险

一、基本情况

某企业是在京中央某企业的直属直管单位，地处河北某市，企业现有在职职工1340人(其中有内部提前退休28人，有40多人工作居住在市属的各县)，退休人员450人(其中有210人安置在异地)，企业的基本养老保险已在北京市参保。由于以上管理机构、地域和人员的特殊性和复杂性，所在地的城镇职工基本医疗保险的覆盖面及保障水平一时难以满足社会发展的需要，以及企业担心参加所在地的医保会使企业的职工和退休人员的医疗保障水平下降，企业参保积极性不高等原因，造成了企业的基本医疗保险未能及时在企业所在地参保。由企业参照所在地的医疗保险政策自己管理。

二、风险分析

1998年底国务院发布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中明确规定：城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。社会保险是国家强制保险，不参加社会保险即构成企业违法。在全社会大力倡导学习实践科学发展观，落实以人为本，构建和谐社会的新时期，企业参加所在地的城镇职工基本医疗保险是保障民生的基本要求。

基本医疗保险、工伤保险和生育保险的一重要管理原则是属地管理。基本医疗保险与大病统筹、工伤保险、生育保险是联带管理，未参加所在地的基本医疗保险也就不能参加所在地的大病统筹、工伤保险和生育保险。大病统筹是医疗保险不同保障层次的重要环节，是参保人员患大病的重要保障。企业发生工伤事故是无法绝对避免的，发生工伤事故后，相关的劳动能力鉴定等都无法正常进行，企业面临的风险是可以想像的。按照企业所在地政府的《城镇职工基本医疗保险实施办法》的规定。职工连续缴纳基本医疗保险费的最低年限为女满30年，男满35年，2000年12月31日前符合国家规定的工龄视为本人的基本医疗保险缴费年限。职工退休时，缴纳基本医疗保险费的年限达不到最低缴费年限的，应以本人退休时的基本养老金为缴费基数，由用人单位继续缴纳基本医疗保险费直至达到最低缴费年限。2001年1月1日以后参加基本医疗保险的退休职工，缴纳基本医疗保险费的年限达不到最低缴费年限的，应以本人退休时的基本养老金为缴费基数，由用人单位继续缴纳基本医疗保险费直至达到最低缴费年限。经统计，截止到2009年1月1日，该企业2001年1月1日以后参加基本医疗保险的退休人员中，缴纳基本医疗保险费的年限达不到最低缴费年限的，男有53人，女有29人，累计欠缴年限为284年零3个月，假设职工退休时的基本养老金平均为1500元作为补缴的缴费基数，则须补缴的基本医疗保险费的金额为：(284×12+3)×1500×7％=358155元，对于企业来说，也是一笔可观的开支。并且随着时间的推移，新退休职工缴纳基本医疗保险费的年限达不到最低缴费年限的将越来越多。

近年来，虽然企业的社保工作人员做了大量细致工作，参照所在地的医疗保险政策制定了详细的实施办法，并为之实施付出了艰苦的努力，但随着经济社会的发展、职工年龄和退休人员的逐年增加，新的疾病诊疗手段方法、新的药品层出不穷，患恶性肿瘤等大病、疑难病的职工和退休人员人数的不断上升，医疗费用逐年上升的趋势难以改变，企业的社保工作人员难以胜任审核诊疗项目、药品目录等专业工作，企业提取的用于医药费支出的医疗保险基金越来越难以为继。2008年全年，该企业就有15人患恶性肿瘤等大病、疑难病，医药费支出高达160万元。

三、结论

未及时参加所在地的城镇职工基本医疗保险，会给企业、社会的稳定和发展带来隐患和风险。现社会，企业领导和社保工作管理人员已经充分认识到了参加所在地的城镇职工基本医疗保险的重要性和迫切性，企业社保工作管理人员已做好准备，与所在地有关部门积极协调，争取早日参加所在地的城镇职工基本医疗保险，解除企业、职工和退休人员的后顾之忧。

参考文献：