二级中医医院评审标准实施细则资料目录

二级中医医院评审标准实施细则资料目录（共5篇）

篇1：二级中医医院评审标准实施细则资料目录

二级中西医结合医院评审标准实施细则资料目录

第一部分 中医药服务功能

第一章

发挥中医药特色优势的措施材料目录

1.1 依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体 现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。

①《***中医医院发展战略及中长期发展规划》文件，要求体现发挥中医药特色优势的医院发展方向、明确的发展目标、如何提高中医临床疗效的措施、对口支援乡镇卫生院中医药工作、重点中医特色专科发展情况、中医药人才引进情况；

②措施落实材料：2010、2011 及2012 年工作总结。1.2 围绕医院中长期发展规划制定医院工作计划，有发挥中医药 特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按定期评价。1.2.1 医院工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的

指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。①医院中长期发展规划；

②2010、2011、2012 医院工作计划：医院工作计划中发挥中医药特色优势具体措施；

③2010、2011、2012 工作总结

1.2.2 有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施 和明确的资金投入。

①2010、2011、2012 年中医重点专科发展及人才培养措施、资金投入情况；

②2010、2011 中医重点专科发展及人才培养、资金投入工作总结。

1.2.3 医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。①〈***中医医院影响医院中医药特色优势发挥和提高临床疗效的关键问题调研分析〉，有对策措施（每年一次分析，共3 份）； ②应对措施实施记录或总结材料。

1.2.4 医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总 数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。

①每医院中医药类人员比例考核、分析（每年一次）及改进措施； ②中药处方比例、中药饮片处方统计分析（每年一次）及改进措施。1.3 医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。

1.3.1 医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。

①〈医院绩效考核方案（制度）〉 1）有特色优势考核指标;2）分配方案中有发挥中医特色优势激励项目;3）中医生绩效工资中有激励中医特色优势项目收入体现（记录）②相关人员要知晓以上内容。

★1.3.2 科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。

①科室综合考核方案（重点中医特色考核指标）； ②科室绩效工分配方案（有对中医特色奖励指标）； ③相关人员要知晓以上内容。

1.3.3 医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临 床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。①医院绩效工资方案；

1）有体现科室考核激励中医特色优势指标； 2）有按激励项目发放绩效工资的记录。

1.4 积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。

1.4.1 将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医 药工作纳入院长目标责任制与医院工作计划，并有相关鼓励措施。

①2010、2011、2012 每的医院院长目标责任制、医院工作计划（有对口支援项目内容、鼓励措施）； ②对口支援单位协议书。

1.4.2 医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫 生服务机构中医药业务指导。1）负责部门安排表（）2）专人负责安排表（）3）指导工作计划内容（适宜技术等）4）考核表

1.4.3 开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。1）2010 年对口支援工作计划、对口支援工作总结 2）2011 年对口支援工作计划、对口支援工作总结 3）2012 年对口支援工作计划、对口支援工作总结

4）中医适宜技术推广培训班资料（文件、课程表、课件、相片、学员花名册等）

5）捐赠设备、资金相关才料（相片）

1.4.4 按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加中医 药管理部门组织召开的视频会议、开展交流、培训与会诊等工作。①平台建设汇报

②平台使用情况：视频培训、交流记录内容：开课次数、时间、培训 内容、参加人员、人数、相片、签到表

第二章 队伍建设材料目录

2.1.严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。★2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%。

①2012 全院中医类别执业医师人员统计，分析（比例≥60%）②相关人员个人证明材料

2.1.2中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。①2010、2011、2012 各科中医类别执业医人员统计分析（≥60%）

②2010、2012012 各年的招聘人员一览表

2.1.3 中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%。①2012 中药专业人员统计分析 ②相关人员个人证明的材料

2.1.4 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100 学时）的比例≥70%。

①护理人员接受中医知识和技能培训计划（方案）

1）实施记录资料、证明材料→（培训办法）集中培训、（培训课程表）、学习课时内容、课时、签到表、相片、考试考核记录 2）学时统计； 3）达标分析； 4）函授证书； 5）进修结业证 6）个人培训材料 →复印放入技术档案

2.1.5 每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师

占执业医师总人数比例≥60%，同时应符合科室建设与管理指南的相关要求。

①相应科室建设与管理指南文件

②对照指南调配人员结构；形成各科人员结构表（一览表、排班表等）1）证明材料、专业人员档案

2.1.6 院级领导中中医药专业技术人员的比例≥60%。①院领导中医比例、西学中证明材料

2.1.7 医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责 人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。

①院领导、医务科、护理、药剂、教学、科研部门负责人培训，证明 材料，在读研究生班证明材料，→放入人事档案

2.1.8 医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例≥60%。

①医务、护理、科研、教育部门负责人证明材料，包括西学中证明材 料→人事档案

2.1.9 临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例≥60%。①临床科室负责人人事档案，另成盒； 1）西医负责人中医培训证明材料

2）调配中医类任职，（附：证明材料、文件等）

2.1.10 临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备中级中

医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。

①建立科主任人事档案材料：1）专业、执业年限统计分析；2）西医 主任中医培训证明材料（函授证明）；3）对照指南调配 2.2制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。2.2.1 制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。

另成文→《***中医医院中医药人员队伍建设方案》 1）实施相关资料：a、引入中医药人材统计

b、中医药专业分析培训、进修相关材料

c、中医药人员晋员情况

2.2.2 医院工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才 队伍建设的具体措施，并落实。

①工作计划（内容优化中医药人员结构及队伍建设措施），（先查 看每年中医人员引进人数，倒过来调整计划）。《总结》：落实完成情况

2.2.3 医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并 组织实施。

①重点专科带头人（科主任）及继承人选拔方案

②重点专科建设及带头人（科主任）工作考核及激励方案——1）实施记录（证明材料）

2.2.4 开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。①老中医师承计划及实施方案

1）师承人选拔办法；2）师承内容（专科方案）；3）拜师仪式（相关

材料、仪式、相片）；4）教学计划，阶段考核；5）出师考核。2.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。2.3.1 根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别 医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。

①《***中医医院中医类别医师定期考核实施方案》→下发→

1）年开展次数；2）考核办法：考核内容、试卷、成绩表（以中医内 容为主）；

2.3.2 开展中医住院医师规范化培训。

①《***中医医院中医住院医师规范化培训方案》

1）建立个人技术档案→培训时间、内容、考核成绩、学分 2）专业技术培训表

2.3.3 开展中医药专业技术人员“三基”培训。“三基”培训计划、安排

1）开展记录资料：培训内容、签到、课件、考试试卷、成绩、技能考核相片

2）每年“三基”培训工作计划（安排表）→时间、内容、主讲、课件、签到表、技能考核相片

2.3.4 中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。

①各类人员学分统计表：每个（以2012 年为主）②学分证复印件

2.3.5 根据要求，开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培 训并考核。

①西学中培训方案（选择易学内容)、安排、培训老师→内容、主讲、签到、考核成绩、相片。②选择6 个西医医生应考。

2.3.6 建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。①建立中医药专业技术人员技术档案→定期考评记录表（重点内容： 中医药知识、技能考评为主）第三章 临床科室建设材料目录

3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。

3.1.1 临床科室≥5个(内科、外科等)，医技科室≥3个（药剂科、检验科、放射科、消毒供应室）。①医院临床科室设置红头文件 ②医院临床科室增设或调整红头文件

★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外

一、外

二、外三……，不得出现其他命名。

①规范医院名称、科室名称（注意宣传资料和科室简介）②宣传、对外院牌等不规范的全换； 3.1.3 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。实地检查→①检查记录

3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。

3.2.1 门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。

对照指南检查门诊、病房、急诊设置与设施，不符合的整改、补充 3.2.2 人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。

（科主任、护士长、学术（科）带头人任命（调整）人事文件），个人人事档案资料

3.2.3 按照相关要求开展中医特色服务项目。

①各科能开展的中医特色服务项目（项目至少要5 个以上，制定项目 的适应症、操作规范）

②中医特色服务项目的收费项目表

3.2.4 上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。

①各科准备2012 10 份归档病历，要求：在病程记录中体现有上

级医师指导下级医师辨证分析、治疗法则、处方、用药要点讲解记录 3.2.5 及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。

①各科备好病例讨论（急危重、疑难病）各5 份，讨论中重点体现中 医诊疗内容

3.2.6 三级医师的专科继续教育达到相关要求。

各科各级医师医师继续教育学分统计（附：进修、培训证明材料，科 室业务学习相关材料）

3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本科常见 病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行分析、总结和评估，并制定改进措施。

★3.3.1制定至少2个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并在 国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。①国家中医药管理局印发的诊疗方案

②各科制定2 个以上中医优势病种的中医诊疗方案，有本科特色，要素齐全

③每年对方案进行优化，即2 个方案×3 年＝6 个方案（每个科必须有2 个中医优势病种6 个诊疗方案）3.3.2 医师掌握本专科诊疗方案。

①科主任、主治、住院医熟记优势病种诊疗方案→三级医师应对访谈 3.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。

①各种准备优势病种病历每年6 份（每种3 份）--归档或运行病历 ②医嘱体实施行优势病种诊断方案

3.3.4 每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分 析、总结及评估，优化诊疗方案。

①各科有每年每个优势病种一份分析总结及评估（重点是疗效特色性 的分析、总结评估材料，提出对诊疗方案优势改进意见并调优化方案）。

3.3.5 手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术 病例能正确配合使用中医药治疗。

①手术科室优势病种中有1 个以上制定围手术期中医诊疗方案、有中 医药配合手术治疗的方案

②各手术科室准备10 份体现围手术期中医诊疗方案和用中医药合手术治疗的病历。

3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路 径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。

3.4.1 医院至少3个以上科室实施常见病及中医优势病种中医临床路 径，并制定实施方案。

①国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案资料

②各临床科室制定1 个常见病种及1 个优势病种临床路径实施方案 3.4.2 医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。①各科至少2 个以上医师能熟记临床路径实施方案→以备访谈。3.4.3 临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。

各科准备每年4 份归档或运行的实施临床路径病历（配有临床路径表 单），如与优势病种重叠则复印。

3.5严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相 关规定。

各科准备20 份2012 年病历体现如下内容 3.5.1 ①四诊资料完整

3.5.2 ②首次病程、理法方药一致 3.5.3 ③病程记录体现理法方药一致

3.5.4 ④中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》 要求

3.6.1 ④首程及病程体现辨证使用中成药

3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。准备2012 年40 张门诊饮片处方，经审核格式及写已符合《规范》要 求

3.6.2 门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。准备40 张门诊中成药处方：

①诊断、证候诊断、用药合理（包括配伍）经审核合格 3.6.3 门诊中成药使用剂量、用法正确。②用药剂量、用法正确

3.7 中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对 本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准

确性 不断提高。

①各科（主任1 名、中医主治1 名、中医住院医1 名）做中医基础理

论、基本知识与基本技能应考准备、病人准备②熟悉各科室建设与管理指南里面要求掌握的病种、方剂

3.8 按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。中医诊疗设备清单，全院8 类、20 种均在使用的设备范围 ①设备科做好中医治疗设备分类登记造册 ②检查科室使用情况，是否正常使用？

③科室现有中医设备、医师、护士均能掌握使用方法 3.9 开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。3.9.1 开展中医医疗技术项目≥40种。

①医务科列表统计中医医疗技术项目清单≥40 种

★3.9.2 采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥ 10%。

②2012 年针灸科、推拿科、康复科、壮医科门诊处方（人次）统计，体现非药物中医技术治疗比例≥10% 3.9.3 设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总 数的50%，门诊设立中医综合治疗区。

①妇科、内科、外科、壮医科设中医综合治疗室（统一制作门牌）②中医综合治疗区

3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中 药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。

3.10.1 常年应用的医疗机构中药制剂≥5种。①药剂科统计院内制剂品种 ②制剂的注册文件（外院的制剂）

★3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥ 60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。

②2012 年处方比例达中药（饮片、中成药、医医院制剂三种）处方≥60%，饮片处方≥30% 3.10.3 中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。2012 年饮片片方/门诊人次比例达≥50%

第四章 重点专科建设资料目录

4.1、地市以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。

4.1.1、设立地市以上中医重点专科（专病）≥2个。

①《广西壮族自治区基层中医民族医重点专科建设项目工作手册（2010年第1 版）》

②广西壮族自治区基层中医民族医重点专科项目建设责任状 4.1.2、设立的专科床位数（不含加床）≥20张。

重点专科编制床位数文件（***中医医院床位编制数文件）

4.1.3、按照《中医医院医疗设备配置标准》要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要。

①《中医医院医疗设备配置标准》（国中医药医政发〔2012〕4 号）②根据《二级中医医院医疗设备配置标准》合理调配、制定我院各科中医诊疗设备表

4.1.4、中医类别执业医师占执业医师的比例≥70%；专科学术带头人 在学术团体任职。

①重点专科中医类别执业医师占执业医师比例 ②重点专科学术带头人在学术团体任职的证明材料 ③确立重点专科学术带头人的院部文件

4.1.5、专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到 100%。

重点专科准备10 份病房运行病历或者10 份门诊病历，要求中医辨证

论治准确率达到100% 4.1.6、中医治疗率≥60%，优势病种中医治疗率≥70%。①2012 年重点专科中医治疗率统计表

②2012 年重点专科各个优势病种中医治疗率统计表

4.1.7、专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加。2010、2011、2012 年重点专科门诊量、出院人数统计资料

4.2、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势

及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特 色优势。

4.2.1、按照要求制定专科建设发展规划。

①《广西壮族自治区基层中医民族医重点专科项目建设三年实施计划 与考核指标》文件

②《***中医民族医重点专科项目建设实施方案》 ③***中医医院***科建设发展规划 ④***中医医院**科建设三年实施计划

4.2.2、制定重点专科工作计划，内容应包括实施中医诊疗方案、中医药人才培养等。2010、2011、2012 年重点专科工作计划（内容完整，与发展规划一致）

4.2.3、制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在工作计划中）。

①2010、2011、2012 年重点专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在工作计划中）； 2010、2011、2012 年重点专科落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施的资料

4.2.4、确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中医临床疗

效突出，居本专科收治病种前列。①重点专科优势病种诊疗方案

②统计2010、2011、2012 年重点专科住院病区各病种的诊疗人数 4.3、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。

4.3.1、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。①国家中医药管理局医政司《22 个专业95 个病种中医诊疗方案（合订本）》

②重点专科2 个优势病种中医诊疗方案 ③重点专科常见病中医诊疗方案诊疗

诊疗方案反映妇科特色，诊疗方案的基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价）齐全 4.3.2、医师掌握本科诊疗方案

重点专科主任及全科中医类别医师掌握妇科优势病种诊疗方案 4.3.3、诊疗方案在临床中得到应用。

重点专科准备2 份优势病种的运行病历（原则上每个病种1 份），准备的病历必须严格按照优势病种的诊疗方案执行

4.3.4、定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，中医疗效评价客观、科学。2010、2011、2012 年重点专科2 个优势病种的诊疗方案实施情况和中医临床疗效的分析、总结和评价材料

4.4、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。

4.4.1、有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人。

①重点专科学术经验继承工作计划和措施 ②确定名老中医继承人的院部文件 ③***中医医院师承协议书

4.4.2、专科学术继承人掌握名老中医学术经验。①***名老中医学术经验 ②***名老中医学术经验 ③学术继承人跟师笔记

④学术继承人跟师论文（总结或心得体会等）

4.4.3、名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。①应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验的论文资料

②体现名老中医的学术思想及实践经验的2 份病历

4.5、开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。4.5.1、至少有3项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床应用。①重点专科专科技术及特色疗法操作规范（至少3 种以上）②重点专科专科技术及特色疗法在临床应用的资料（比如病历医嘱）

4.5.2、医师要熟练掌握本专科技术及特色疗法并通过考核。重点专科全体医师掌握本专科技术及特色疗法操作规范（至少3 种以 上）

4.5.3、制定专科中药制剂研究计划并实施。①制定“***”的研发计划 ②“***”课题申报书

第五章 中药药事管理资料目录

5.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。①2010-2012 年共6 次监督评价的记录 ②医院内使用的中成药和中药饮片的目录

③2010-2012年药事管理委员会6次对医院使用的中药评价后审批继续按目录进行采购和使用的资料。

5.2中药房设置达到《医院中药房基本标准》。

5.2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。①中药饮片库房

②中药饮片调剂室﹙中药房﹚ ③中成药库

④中成药调剂室﹙门诊中成药房﹚ ⑤周转库﹙备用药架﹚

⑥中药煎药室

5.2.2 中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。①中药房远离各种污染源

②中药饮片调剂室﹙中药房﹚：开窗通风、电风扇、除尘器、防积水、消防等措施

③中成药调剂室﹙门诊中成药房﹚：开窗通风、电风扇、除尘器、防 积水、消防等措施

④中药煎药室：开窗通风、电风扇、除尘器、防积水、消防等措施 5.2.3 中药饮片调剂室面积≥80平方米；中成药调剂室面积≥40平方 米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。

中药饮片调剂室﹙中药房﹚、中成药调剂室﹙门诊中成药房﹚的平面 图

5.2.4 中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。①中药房﹙中药饮片、中成药房﹚的设备﹙器具﹚清单 ②两个药房的设备﹙器具﹚清单

5.2.5 中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。①中药房人员的花名册 ②中药房人员的毕业证和资格证

5.2.6 中药房主任或副主任中，应当有主管中药师以上专业技术职务 任职资格的人员。

①中药房负责人的资格证书

5.2.7 中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格(小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格)。煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。①中药饮片质量验收负责人的毕业证和资格证书 ②中药调剂复核人员的资格证书 ③煎药室负责人的资格证书

④煎药人员的资格证书﹙培训进修合格证书﹚

5.2.8 制定以中药内容为主的在职教育培训制度和计划，并组织实施。中药在职教育培训

①2010-2012 年的中药知识在职培训的制度和计划 ②2010-2012 年培训的课件和签到表 5.3严格执行《中药饮片管理规范》。

★5.3.1建立中药饮片采购制度，进货渠道符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。①中药饮片采购制度

②供应商的资质档案：三证、经营范围是否有毒性中药 ③2010-2012 年中药入库清单

④2010-2011 年对中药的供应商的资质进行评估﹙每年一次﹚记录

⑤供货公司的质量保证书﹙每年一次﹚

5.3.2 中药饮片验收制度健全并落实到位，记录完整。①2012 年中药饮片采购质量管理制度 ②2012 年中药饮片进货质量验收记录

5.3.3 中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。①中药饮片存储管理制度

②中药饮片库和中药房有除湿机等设备 ③温湿度监测记录

④中药库和中药房药品养护记录

5.3.4 毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相 关法律法规。

①毒性中药饮片的管理制度 ②双人双锁管理 ③账物相符

④10 张合格的毒性中药饮片处方

5.3.5 建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调 剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在±5%以内。①中药饮片调剂制度 ②中药饮片调剂操作规范

③处方调剂复核率100%、每剂重量误差±5%以内 5.4按要求积极使用小包装中药入库、出库单

5.5严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。

5.5.1 有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。①煎药室工作制度 ②设备的标准化操作程序

③煎药的质量控制、监测：2010-2012 年 每季度医务人员对煎药室的满意度调查表 每季度住院病人对煎药室满意度调查表 每季度对煎药室进行工作质量检查记录 中药煎药室质量控制、监测评估表

5.5.2 煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程 合理。

①煎药室布局图、流程 ②煎药设备和辅助用具清单

5.5.3 煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。①清洁、消毒规程 ②每日清洁记录 ③定期消毒记录

5.5.4 煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。①煎药室面积图

②2010-2012 年的日平均煎药量

5.5.5 煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时 间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。①煎药操作记录

②煎药操作方法：现场提问和操作

5.6 严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。①中药调剂给付规定

②现场查10个品种中药饮片的调剂给付：访谈医师和药师 5.7 临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。

5.7.1 医院配备有临床药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。①临床药师的进修证明证件 ②中药咨询窗口、记录资料

5.7.2 建立中药安全性监测管理和中药不良反应事件报告制度，按规 定报告中药不良反应。①中药安全性监测管理 ②中药不良反应事件报告制度 ③中药不良反应报告记录

5.7.3 定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审 核、调配、核发、用药指导等行为。①2010-2012 年每月中药处方点评资料 ②点评结果公布的资料

5.7.4 对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。2010-2012 年每季度中药及中药知识宣传资料的内容

第六章 中医护理资料目录

6.1参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。6.1.1 制定落实《指南》的计划与具体措施（可体现在医院工作 计划中）。

①《中医医院中医护理工作指南（试行）》 ②10—12 年工作计划 ③10—12 年工作总结

6.1.2 明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。各层级管理人员职责

6.1.3 病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的 要求。

①临床各层级护理人员名单

②2012 年护理人员排班表（科室配查）

6.1.4 制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人 员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。

①10—12 年护理人员中医药知识与技能培训计划、内容、学时、签到表、相片、个人笔记、总结 ②护理人员技术档案

★6.1.5积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少

于2项。

①中医护理技术操作标准

②10—12 年全院开展中医护理技术操作项目统计表（科室开展原始资料）

6.1.6 开展中医特色护理质量评价工作。①护理质量管理委员会

②2012 年中医护理质量管理计划、实施方案、质控实施记录、质控总结

6.1.7 建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工 作的协调机制，并定期（至少每年1次）召开会议。

①制定《中医护理工作协调管理办法》，有定期召开协调会议记录本 ②各相关部门支持护理工作记录

6.2执行《中医护理常规 技术操作规程》，积极开展辨证施护。6.2.1 制定中医护理常规并组织实施。①护理部制订的中医护理常规

②各科中医护理常规，每科2 个以上有实施记录（科室备查）6.2.2 积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色 的康复和健康指导。健康教育资料

6.2.3 在入院评估和护理记录中，体现辨证施护内容。①2012 年出、入院评估表（各科备查病历4 份以上）②危重患者护理记录单

6.3护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。6.3.1 护士掌握本科常见病的中医护理常规。①各科中医护理常规资料 备考人员准备

6.3.2护士掌握中医护理技术操作。①各科中医护理技术操作规范 备考人员准备

6.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。①各科中医药特色康复和健康指导资料 备考人员准备

第七章文化建设资料目录 7.1医院重视中医药文化建设。

7.1.1 贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》及 《中医医院中医药文化建设指南》等相关文件要求。1）医院中医文化建设方案

2）中医文化建设动员会（内容：会议记录、签到表、讲话稿、相片）7.1.2 制定医院中医药文化建设方案并组织实施。1）医院中医文化建设方案及实施记录 7.2医院价值观念体系体现中医药文化。7.2.1医院宗旨充分体现中医药文化的价值观念。①有办院宗旨（有特色、有释义）

②职工皆知。

7.2.2医院发展战略体现发展中医药事业、提供中医药服务的总体定 位。

1）有《医院发展战略及中长期发展规划》，定位要结合我县实际体现 发展中医药事业，满足我县人民群众对中医药服务需求。7.2.3院训体现中医医院的宗旨。①院训：（有特色、有释义）②职工皆知。

7.3建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文

化和管理文化。

7.3.1医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维。①医师诊疗行为规范编入《员工手册》，有中医特色 ②中、西医医师均要熟知。7.3.2医院员工言语仪表规范。

1）开展一次全院员工言语仪表规范培训。（重点：导医、收费、后勤 接待人员，保安、医技、药剂发药窗人员、护士、医生等）7.3.3具有体现中医药文化的特定礼仪。《员工手册》编有中医接待室礼仪内容。

7.3.4制定体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，并开展培训。《员工手册》有体现中医医院特色的医德规范，有《手册》培训记录。7.4参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建

设。

7.4.1庭院建设体现中医药文化。

1）完善医院庭院建设，体现中医文化内涵

★7.4.2门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。

门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中 医术语，并与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。（中医病名、或中医术语正确，以所在区域或科室相结合，中药侯药区必须有中医药宣传内容）。

第八章 预防保健资料目录

8.1为发展中医预防保健服务提供支撑的资料目录

8.1.1医院的中长期发展规划和工作计划中有发展中医预防保健 服务的内容，有明确的发展目标。

①医院中长期发展规划（有发展中医预防保健服务的内容、明确发展 目标）

②医院2012 工作计划（有发展中医预防保健服务的内容、明确发展目标）

③医院2011 工作计划（有发展中医预防保健服务的内容、明确发展目标）

④医院2010 工作计划（有发展中医预防保健服务的内容、明确

发展目标）

8.1.2医院制定发展中医预防保健服务的工作计划，明确具体措施，并组织实施。

①2010 发展中医预防保健服务的工作计划，具体措施及落实情况

②2011 发展中医预防保健服务的工作计划，具体措施及落实情况

③2012 发展中医预防保健服务的工作计划，具体措施及落实情况

8.2按照要求，合理设置和建设中医预防保健服务平台的资料目录 8.2.1具有提供中医预防保健服务的平台，具备健康状态辨识、风险 评估、健康咨询与指导、健康干预等功能。

①设置中医预防保健服务场所，配置中医预防保健设备 ②健康状态辨识材料 ③风险评估材料 ④健康咨询与指导材料 ⑤健康干预材料

8.2.2人员配备满足中医预防保健服务功能的需要，专职医护人员不 少于4人，中医类别人员≥70%，其中应当有一名高年资主治医师以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师。①2012 中医预防保健服务医务人员的人事档案 ②中医类别人员比例

③一名中医类别高年资主治医师人事档案 8.2.3设备配置满足中医预防保健服务需要。①中医预防保健服务设备清单

②中医预防保健医务人员要掌握设备的操作

8.2.4建立有关工作制度、服务规范和技术操作规范。①中医预防保健工作制度 ②中医预防保健服务规范 ③中医预防保健技术操作规范

8.3按照要求规范提供中医预防保健服务服务的资料目录 8.3.1提供规范化中医预防保健服务，服务流程合理。①中医预防保健服务内容 ②中医预防保健服务流程

③2010 中医预防保健服务数据统计、日志资料 ④2011 中医预防保健服务数据统计、日志资料 ⑤2012 中医预防保健服务数据统计、日志资料 8.3.2建立健康管理数据库。①2010 健康管理数据库资料 ②2011 健康管理数据库资料 ③2012 健康管理数据库资料 8.3.3开展中医体检和评估。①开展中医体检和评估方案 ②中医体检和评估的内容

③中医体检和评估的流程

④2010 中医体检和评估的数据统计、日志资料 ⑤2011 中医体检和评估的数据统计、日志资料 ⑥2012 中医体检和评估的数据统计、日志资料

8.3.4提供中医预防保健干预服务（包括中医健康教育和指导，中医 技术方法干预等）。

①中医预防保健干预服务内容 ②中医健康教育和指导内容 ③中医技术方法干预内容

④2012 中医预防保健干预服务的数据统计、日志资料 ⑤2012 中医预防保健干预服务的数据统计、日志资料 ⑥2012 中医预防保健干预服务的数据统计、日志资料 8.4积极应用中医预防保健技术，技术应用符合相关规范的资料目录 8.4.1积极应用中医预防保健服务技术（如膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等）≥5项。

①***中医医院预防保健技术操作规范（针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、刮痧）

②针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、刮痧的收费项目表 ③针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、刮痧的人数统计表（2009-2011）

8.4.2技术应用符合相关规范。

①针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、刮痧保健技术的操作规范

第二部分 综合服务功能

第一章 基本要求和医院服务资料目录

一、医院设置、功能和任务

1.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.1.1.1医院管理和服务坚持“以病人为中心”，服务宗旨、管理理念和管理措施体现医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1）医院办院性质相关证件

2）备《医院发展战略及中长期发展规划》 3）“以病人为中心” 的《中医医院管理年活动方案》 4）开展惠民活动等相关方案 5）每年义诊活动等相关资料

1.1.1.2参加并完成各级卫生、中医药管理部门指定的社会公益项目。1）收集上级卫生、中医药管理部门各类指令性任务文件及执行相关资料，总结。

2）收集上级安排的对口扶贫、对口帮扶指令文件及我院执行情况有关资料，总结。

3）收集和总结近3 年我院开展的义诊活动、健康咨询活动、募捐活动，并写1 份总结。

★1.1.2.医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及 实有床位数均≥100张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本（设置）标准。

医院床位数、科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施等资 料备齐。

二、医院服务

1.2.1医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流 程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的资料目录。

1.2.1.1改善诊疗环境，就诊、住院的环境清洁、舒适、安全，有患 者饮水、休息、如厕和方便残疾人的无障碍设施。急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。有保护患者的隐私设施和管理措施。

①保持就诊、住院环境清洁

②合理放置候诊椅，设置患者饮水处，并有标识 ③洗手间要有标识

④急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等设有明显、易懂的标识 ⑤有保护患者隐私的管理措施

1.2.1.2支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊，完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准.①晚间门诊与节假日门诊管理制度

②患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准 1.2.1.3开展双向转诊,有完善的工作制度和流程。①双向转诊工作制度与流程 ②双向转诊登记资料

1.2.1.4医院挂号、缴费、取药、候诊秩序良好。①就诊服务流程图

②采取叫号机及导医疏导等措施维持医院挂号、缴费、取药、候诊的 良好秩序

1.2.1.5评审前3年，医院平均住院日呈下降趋势。①2010 年医院平均住院日统计资料 ②2011 年医院平均住院日统计资料 ③2012 年医院平均住院日统计资料

1.2.2急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治的资料目 录

1.2.2.1加强急诊工作，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。①***中医医院急诊科首诊制度

②***中医医院急诊科救治急危重症患者管理制度 ③急诊科救治急危重症患者登记资料

1.2.2.2建立住院和手术的急危重症的“绿色通道”，建立重点病种的 急诊服务流程与规范、急危重症优先诊治的相关规定。①***中医医院住院和手术急危重症“绿色通道” ②***中医医院重点病种急诊服务流程与规范

③***中医医院急危重症诊疗规定、诊室有“急危重症优先诊治”的明显标识

1.2.2.3有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难 病例的抢救治疗，有妥善处理特殊人群、特殊病种、群体性事件患者

的工作流程。

①多部门、多科室协调机制

②处理特殊人群、特殊病种、群体性事件患者的工作流程 1.2.3维护患者合法权益，加强投诉管理的资料目录

1.2.3.1公开医疗价格收费标准，公开基本医疗保障支付项目。①公开医疗价格收费标准 ②公开基本医疗保障的支付项目

1.2.3.2建立相关制度，保障患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。尊重患者的民族习惯及宗教信仰。①***中医医院患者知情同意书 ②***中医医院大型检查项目同意书

③***中医医院医疗保险、新农合自费项目同意书

1.2.3.3实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门，公布投诉地点及 方式，加强投诉管理，及时处理并答复投诉人。①***中医医院首诉负责制

②设立或指定专门部门，公布投诉地点及方式的文件 ③门诊、急诊及各病区设置投诉意见箱、公布投诉方式、电话 ④完善近3 年来处理患者投诉记录资料

1.2.4为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。①“营养食堂”牌、糖尿病、高血压病、肝病、肾病病人的饮食指导 宣传资料（上墙），食堂工作人员掌握饮食指导

1.2.5 执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医 疗卫生系统全面禁烟的决定》。①《无烟医疗机构标准（试行）》文件

②《关于2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》文件 ③***中医医院禁烟工作实施方案 ④院内各公共场所张贴禁止吸烟标识。

三、应急管理

1.3.1、根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。①《中华人民共和国传染病防治法》 ②《突发公共卫生事件应急条例》

③专门部门（医务科）负责传染病管理工作的院部文件 ④传染病管理工作制度

⑤对传染病管理定期监督检查、总结分析资料（2010-2012 年，每半年一次）

⑥门诊传染病信息登记资料 ⑦住院部传染病信息登记资料

1.3.2、遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控

工作。

1.3.2.1、医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务，能承担突发公共事件的医疗救援和防控工作。应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务

1.3.2.2、有主管职能部门负责应急管理工作，医院总值班有应急管理的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。①应急预案

②应急预案执行的流程

③医务科负责应急管理工作的院部文件 ④医院总值班应急管理的职责和流程

⑤各部门、各科室负责人在应急工作中的职责与任务 ⑥各负责人、总值班要知晓应急预案及本部门、本岗位的职责 1.3.3、加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。

1.3.3.1、设立有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。院长是医院应急管理的第一责任人。①医院应急工作领导小组

1.3.3.2、完善院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。

①院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制（有明确的协调部门和协调人）

1.3.3.3、有应急队伍，并建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍。人员构成合理，职责明确。①应急队伍结构 ②应急队伍的职责

③建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍

1.3.4、明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。①医院应急指挥系统 ②各类应急预案 ③应急响应机制 ④各种专项预案

⑤不同突发公共突发事件的标准操作程序

1.3.5、开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

1.3.5.1、医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行培训。相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。①2012 年安全知识及应急技能培训及考核计划

②2012 年安全知识及应急技能培训课件、签到表，考核试卷、成绩单

③2011 年安全知识及应急技能培训及考核计划

④2011 年安全知识及应急技能培训课件、签到表，考核试卷、成绩单

⑤2010 年安全知识及应急技能培训及考核计划

⑥2010 年安全知识及应急技能培训课件、签到表，考核试卷、成绩单 ⑦应急技能 ⑧防灾技能

⑨医务人员掌握应急技能及防灾技能

1.3.5.2、医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练。

①2012 年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练的通知、方案、相片

②2011 年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练的通知、方案、相片

③2010 年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练的通知、方案、相片

四、临床医学教育

1.4.1承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）中医药人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。①***中医医院中医药人员培训制度 ②***中医医院教学保障制度 ③***中医医院实习教学管理手册

④2010 年基层医疗机构中医药人才培训方案

⑤2011 年基层医疗机构中医药人才培训方案 ⑥2012 年基层医疗机构中医药人才培训方案

1.4.2承担医学院校医学生的中医临床教学和实习任务或承担本地区中医全科医师培养任务。

①医学院校医学生的中医临床教学和实习任务联系函 ②2010-2012 年实习生花名册、实习轮科表 ③任命***等同志负责教学管理工作的文件

1.4.3有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。①***中医医院卫生技术人员的继续医学教育工作保障制度。1.4.4有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常

见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施。①制定鼓励医务人员参与常见病、多发病相关调查研究工作的制度和办法

②《***》科研资料 ③《***》论文

第二章 患者安全

2.1确立查对制度，识别患者身份的资料目录

2.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。①患者身份标识管理制度

②内、外、妇科各准备5 份2011 年的归档病历

★2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用两种 患者身份识别方式，如姓名、年龄、病案号、床号等核对患者身份（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。①查对制度

②至少同时使用两项以上项目核对患者身份制度

③模拟医嘱开具与执行、发药、手术等诊疗行为同时使用两种以上项 目核对患者身份

2.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科（室）之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。①急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程 ②转科交接登记制度

③转科交接程序和身份识别措施 ④转科交接记录本

2.1.4使用“腕带”作为识别患者身份标识。①使用“腕带”作为识别患者身份标识制度 ②准备两名使用“腕带”作为身份标识的患者

2.2确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错 误的资料目录

★2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。

①手术安全核查制度 ②手术风险评估制度

③手术工作流程

④准备5 份三步安全核查记录

⑤医务人员掌握手术安全核查、风险评估制度及工作流程

2.2.2建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双 侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。①手术部位识别标示制度及工作流程

②对涉及有双侧、多重结构、多平面部位的手术有规范统一的标记制 度

③不同科室的手术医生了解相关制度和流程

2.3建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件 的资料目录

2.3.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理 制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

①医院“危急值”项目表

② “危急值”管理制度与工作流程

③医师、护士、医技人员熟悉“危急值”管理制度与工作流程 ④医技部门知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认 “危急值”。

2.3.2严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获“危急值”报 告的医护人员应记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录。① “危急值”报告制度与工作流程

②做好“危急值”处理记录，记录要符合要求 ③抽查5 项“危急值”处理记录，并现场追踪考查。

2.3.3建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。①医疗安全（不良）事件报告制度及工作流程 ②医师熟悉医疗安全（不良）事件报告制度及工作流程 ③2010 年医疗安全（不良）事件报告登记本 ④2011 年医疗安全（不良）事件报告登记本 ⑤2012 年医疗安全（不良）事件报告登记本

2.4防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生的资料目录 2.4.1制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流 程。

①患者跌倒、坠床等意外事件报告制度

②患者跌倒、坠床等意外事件处理预案及工作流程 ③住院病人跌倒、坠床等意外事件登记表、讨论记录

2.4.2制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。①压疮风险评估表 ②压疮报告制度

③压疮诊疗及护理规范

④护士熟悉压疮风险评估内容、压疮报告制度及诊疗护理规范 ⑤压疮报告登记资料、压疮风险评估资料

第三章 医疗质量资料目录

一、医疗质量管理组织与制度

3.1.1建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管 理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。

①2010 年医疗质量管理责任体系（院长为医疗质量管理第一责任人）文件

②2011 年医疗质量管理责任体系（院长为医疗质量管理第一责任人）文件

③2012 年医疗质量管理责任体系（院长为医疗质量管理第一责任人）文件

④2010 年科室质量管理小组（以科主任为负责人）文件 ⑤2011 年科室质量管理小组（以科主任为负责人）文件 ⑥2012 年科室质量管理小组（以科主任为负责人）文件

3.1.2合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问 题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

①2010-2012 年医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学

委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会成立、调整的文件

②2010-2012 年医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学

委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会会议记录资料

3.1.3医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持 续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。①2010 年医疗质量管理和持续改进实施方案 ②2011 年医疗质量管理和持续改进实施方案 ③2012 年医疗质量管理和持续改进实施方案 ④2010 年护理质量管理和持续改进实施方案 ⑤2011 年护理质量管理和持续改进实施方案 ⑥2012 年护理质量管理和持续改进实施方案 ⑦医疗质量考核标准、考核办法、质量指标 ⑧护理质量考核标准、考核办法、质量指标 ⑨2010 年医疗质量考核评价记录 ⑩2011 年医疗质量考核评价记录 ⑾2012 年医疗质量考核评价记录 ⑿2010 年护理质量考核评价记录

⒀2011 年医疗质量考核评价记录 ⒁2012 年医疗质量考核评价记录

二、医疗技术管理

3.2.1依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管 理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。①医务科负责医疗技术管理工作的文件 ②医疗技术审批、管理流程 ③2010 年医疗技术管理资料 ④2011 年医疗技术管理资料 ⑤2012 年医疗技术管理资料

3.2.2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定 医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。①《医疗技术临床应用管理办法》 ②医疗技术管理制度

③医疗技术分级分类管理、监督评价与档案管理制度 ④临床应用新技术报批表

⑤二、三类医疗技术临床应用情况报告 ⑥二、三类医疗技术管理档案资料

3.2.3制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织 实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险的资料目录。

3.2.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，在新技 术准入风险管理中，有保障患者安全措施和风险处置预案。①医疗技术风险预警机制 ②医疗技术损害处置预案

③新技术准入风险管理（有保障患者安全措施和风险处置预案）3.2.3.2制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批 等管理程序，对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价。①新技术、新项目准入管理制度（包括立项、论证、审批等管理程序）②对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价资料 ③新技术档案资料

三、医技科室质量管理

（一）临床检验质量管理

3.3.1.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。

3.3.1.1.1符合《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。①《医疗机构临床实验室管理办法》文件 ②科室设置平面图

3.3.1.1.2临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他机构提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。

①科室仪器设备一揽表 A.生化仪采购可行性报告 a.迈瑞生化仪可行性报告 b.日立7180 生化仪可行性报告 B.电解质分析仪可行性报告 C.酶标仪采购可行性报告 D.化学发光分析仪采购可行性报告 E.血流变仪采购可行性报告 F.超高倍显微镜采购分析报告 G..血球仪采购分析报告 H.血凝仪采购分析报告

I.液基细胞（TCT）采购分析报告 J.电泳仪采购分析报告

②本院开展的临床检验项目一览表 ②委托服务资料

市妇幼保健院产前筛查新生儿筛查检验委托协议书 广州达安临床检验委托协议书 广州金域检验委托协议书

③微生物检验项目对院感控制及合理用药资料： 全院2010 年1—4 季度医院感染控制报表 全院2011 年1—4 季度医院感染控制报表 全院2012 年1—4 季度医院感染控制报表

篇2：二级中医医院评审标准实施细则资料目录

药械科资料目录（完整版）

第一部分 中医药服务功能（650分）

第五章 中药药事管理（80分）资料目录

5.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。（2分）

①2016-2018年共7次监督评价的记录 ②医院内使用的中成药和中药饮片的目录

③2016-2018年药事管理委员会7次对医院使用的中药评价后审批继续按目录进行采购和使用的资料。

5.2中药房设置达到《医院中药房基本标准》。（26分）

5.2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。

①中药饮片库房

②中药饮片调剂室﹙中药房﹚ ③中成药库

④中成药调剂室﹙门诊中成药房﹚ ⑤周转库﹙备用药架﹚ ⑥中药煎药室

5.2.2 中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。

①中药房远离各种污染源

②中药饮片调剂室﹙中药房﹚：开窗通风、电风扇、除尘器、防积水、消防等措施

③中成药调剂室﹙门诊中成药房﹚：开窗通风、电风扇、除尘器、防 积水、消防等措施

④中药煎药室：开窗通风、电风扇、除尘器、防积水、消防等措施 5.2.3 中药饮片调剂室面积≥80平方米；中成药调剂室面积≥40平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。

中药饮片调剂室﹙中药房﹚、中成药调剂室﹙门诊中成药房﹚的平面图

5.2.4 中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。①中药房﹙中药饮片、中成药房﹚的设备﹙器具﹚清单 ②两个药房的设备﹙器具﹚清单

5.2.5 中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。①中药房人员的花名册 ②中药房人员的毕业证和资格证

5.2.6 中药房主任或副主任中，应当有主管中药师以上专业技术职务任职资格的人员。

①中药房负责人的资格证书

5.2.7 中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格(小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格)。煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。

①中药饮片质量验收负责人的毕业证和资格证书 ②中药调剂复核人员的资格证书 ③煎药室负责人的资格证书

④煎药人员的资格证书﹙培训进修合格证书﹚

5.2.8 制定以中药内容为主的在职教育培训制度和计划，并组织实施。中药在职教育培训

①2016-2018年的中药知识在职培训的制度和计划 ②2016-2018年培训的课件和签到表

5.3严格执行《中药饮片管理规范》。（19分）

★5.3.1建立中药饮片采购制度，进货渠道符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。

①中药饮片采购制度

②供应商的资质档案：三证、经营范围是否有毒性中药 ③2016-2018年中药入库清单

④2016-2018年对中药的供应商的资质进行评估﹙每年一次﹚记录 ⑤供货公司的质量保证书﹙每年一次﹚

5.3.2 中药饮片验收制度健全并落实到位，记录完整。①2018年中药饮片采购质量管理制度 ②2018年中药饮片进货质量验收记录

5.3.3 中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。

①中药饮片存储管理制度

②中药饮片库和中药房有除湿机等设备 ③温湿度监测记录

④中药库和中药房药品养护记录

5.3.4 毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。

①毒性中药饮片的管理制度 ②双人双锁管理 ③账物相符

④10张合格的毒性中药饮片处方

5.3.5 建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在±5%以内。

①中药饮片调剂制度 ②中药饮片调剂操作规范

③处方调剂复核率100%、每剂重量误差±5%以内 5.4按要求积极使用小包装中药（3分）入库、出库单

5.5严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。（17分）5.5.1 有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。

①煎药室工作制度 ②设备的标准化操作程序

③煎药的质量控制、监测：2016-2018年 每季度医务人员对煎药室的满意度调查表 每季度住院病人对煎药室满意度调查表 每季度对煎药室进行工作质量检查记录 中药煎药室质量控制、监测评估表

5.5.2 煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。

①煎药室布局图、流程 ②煎药设备和辅助用具清单

5.5.3 煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。

①清洁、消毒规程 ②每日清洁记录 ③定期消毒记录

5.5.4 煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。①煎药室面积图

②2016-2018年的日平均煎药量

5.5.5 煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。

①煎药操作记录 ②煎药操作方法：现场提问和操作

5.6 严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。（3分）①中药调剂给付规定

②现场查10个品种中药饮片的调剂给付：访谈医师和药师 5.7 临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。（10分）5.7.1 医院配备有临床药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。①临床药师的进修证明证件 ②中药咨询窗口、记录资料

5.7.2 建立中药安全性监测管理和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。

①中药安全性监测管理 ②中药不良反应事件报告制度 ③中药不良反应报告记录

5.7.3 定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。

①2016-2018年每月中药处方点评资料 ②点评结果公布的资料

5.7.4 对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。2016-2018年每季度中药及中药知识宣传资料的内容

第四章 药事管理（35分）资料目录

4.1加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。（12分）4.1.1有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药学部门统一采购供应。列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备。

①药品采购供应管理制度 ②药品采购供应流程图 ③供应商资质：三证

④药品存储管理：通风、温湿度控制、防尘、防鼠等措施 ⑤药品处方集 ⑥医院基本用药目录

4.1.2有药品效期管理相关制度与处理流程，有控制措施和记录；有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。

①药品效期管理制度 ②处理流程图 ③处理记录

④高危药品目录：药库、各药房

⑤高危药品统一的警示标志：药库、各药房

⑥药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置并作明确标示 4.1.3执行“特殊管理药品”管理的有关规定,制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等“特殊管理药品”管理制度，安全设施到位。

①麻醉药品管理制度 ②精神药品管理制度 ③放射性药品管理制度 ④医用毒性药品管理制度 ⑤有防盗、防火等措施 4.1.4有存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实到位。

①急诊、急救、手术及各诊疗科室的急救药品的管理和使用制度 ②领用和补领流程图

③抽查3个科室﹙含急诊科、手术室﹚

4.1.5有病房不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。

①病房不需要使用的药品定期办理退药的相关规定 ②退药的流程及管理 ③退药的记录

4.2执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。（8分）4.2.1医师处方签名或签章式样应留样备案，医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。

①医师处方签名或签章留样：医疗管理部门、药剂科存放 ②2016年10张处方的签字与留样要一致

4.2.2医师按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录”一致。处方书写规范完整，开具处方全部使用规定的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合规定。

①2016-2018年50张合格的西药处方﹙含麻、精处方20张﹚ ②3份使用麻醉药的门诊病历

4.2.3按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对西药处方和病历进行点评，发布结果，对不合理处方进行干预。

①医院处方点评制度：组织健全、责任明确 ②处方点评实施细则 ③执行记录 ④发布结果

⑤对不合理处方进行干预（记录）4.3按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。（11分）

★4.3.1药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。

①（药事委员会下设）抗菌药物管理小组：人员结果合理、责任明确 ②医务人员进行抗菌药物合理应用培训：资料及签到（课件、考核及结果、培训相片）

③对医务人员进行抗菌药物合理应用知识考核试卷及成绩

4.3.2医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。

临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理及绩效考核指标的具体措施

4.3.3医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。

①抗菌药物临床应用和管理实施细则 ②抗菌药物分级管理制度 ③20张合格的抗菌药物处方

4.3.4门诊患者抗菌药物使用率≤20%，住院患者抗菌药物使用率≤60%，Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）预防性抗菌药物使用率≤30%。

①门诊患者抗菌药物使用率≤20%：2018年门诊抗菌药物处方统计情况 ②住院患者抗菌药物使用率≤60%：

③Ⅰ类切口﹙手术时间≤2小时﹚预防性抗菌药物使用率≤30：医院感染管理科提供数据。

4.3.5医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管理部门备案，药学部门按照目录进行采购。有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序。

①医院抗菌药物目录上报：卫生、中医药管理局备案 ②抗菌药物品种目录：35种

③目录外抗菌药物临时采购制度与程序 4.4有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。（4分）4.4.1制定药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。按照规定报告药物不良反应和药害事件。

①药品不良反应报告制度与程序 ②药害事件监测报告管理制度与程序 ③药品不良反应报告记录

篇3：二级中医医院评审标准实施细则资料目录

从医疗设备部分的标准中可以看出, 标准对人员与组织、医疗设备、管理与维修、安监与质控等4个方面提出了要求, 其中, 第4部分安监与质控是目前医院医疗设备管理中比较新的观念, 凸显了对院内使用的医疗器械的质量与应用安全的理念的重视, 是近年来的一个新趋势。

1 组织与人员保证

在标准中明确提出, 要有独立的部门负责全院医疗设备管理及保障工作, 参与医疗设备的计划、购置、验收、维修与管理。该部门的设置, 一是独立, 二是针对全院和全过程, 该部门的人员组成一是管理类人员, 二是技术类人员。在标准中, 采用了医学工程的概念, 有别于以前的医疗设备或医疗器械的提法, 也是当今的一个新趋势。因此, 建议设置的部门可以称为:医学工程部或者临床工程科。在标准中, 还强调了委员会制, 设立医疗设备管理委员会, 由医院分管领导负责, 主要参与计划、论证等宏观管理工作。对于医工部门的技术类人员, 在细则中, 有明确的人员编制要求, 初级以上非卫技工程技术人员占卫生技术人员的比例≥1.5%。

2 物质配置保证

医院的设备配置符合要求, 医疗设备 (包括基础设备、急救设备、专科设备和科教设备) 能满足医教研需要。

三级医院的设备配置要同时满足医疗、教学和科研的需要, 要有与医院功能、任务相适应的医疗设备, 基础设备配套齐全、完好、全面达到三级医院标准;急救设备和监护设备符合要求;按照资源共享的原则, 经批准合理配置适宜的大型医疗设备;省级重点专科和实验室专用设备满足要求。

现在的医院、医疗、科研、医生 (检查、诊断、治疗) , 越来越离不开各类先进的医疗设备。在标准中, 强调了基础性设备一定要配全, 在日常处于完好工况, 要全面达到三级医院标准。标准还专门提出了急救设备的配置要求, 在标准的附件中专门列出了急诊科和ICU的急救设备的配置, 突出了对院内急诊与急救医学的重视。其中, 还特别提到监护设备, 监护设备在临床上的作用, 在降低护士工作强度, 保证对病员24h连续不间断的生命体征的监测上, 有着极为重要的意义。对于医院的临床重点专科, 也专门提出了设备配置的要求, 医院专科设备是一个医院的特色设备, 其配置一定要满足临床专科的需要。

3 管理与维修保证

在标准里, 医疗设备的管理是一项系统工程, 在实施过程中, 存在2种运行状态: (1) 物质运动状态, 包括设备购置、验收、安装、调试、使用、维护修理直至报废的这个生命周期, 管理的内容为技术管理; (2) 价值运动状态, 包括购置资金的筹集、预算与计划的论证, 运行和维护的成本费用、财务管理, 成本、效益、效果评价, 其管理的内容为经济管理。

在细则里, 体现出了制度管理、论证管理、计划与采购管理、验收管理、资产与物流管理、应用质量管理、信息与档案管理等内容。制度要健全, 并重在得到落实, 要制定医疗设备和耗材采购、验收、入库、发放、报废和更新制度并予落实。按照要求落实招标采购的规定。购置30万元以上的设备, 要落实、完善论证内容, 要求具备适宜性和可行性。已经购置的设备要三证齐全, 对于大型设备除了注册证, 还要求配置许可证以及各类人员的上岗资格证。对于强制认证的医疗设备, 一定要具有3C认证证书。对于在用的各类医疗设备, 要开展定期效益分析工作, 对于大型设备, 要求实行单机的核算。通过效益分析, 检验管理工作的成效, 对所发现的问题提出改进方案, 从而进一步优化管理体系。要建立并健全三级保养制度并予以落实, 对重点设备建有定期质量检测和分析报告制度, 并认真实施, 这些是医工部门的技术类人员的主要工作内容, 目的是保证设备的完好、设备寿命的提高以及应用的安全。医院要有设备的总台账, 每个部门或科室要有分台账, 账物相符。对不同设备应建立分类档案并有专人保管, 档案资料 (合同、论证材料、验收报告、技术资料等) 齐全, 记录所做的, 并安排安人负责。

4 安全质控保证

贯彻执行国务院颁发的《计量法》和《医疗器械监督管理条例》等有关规定, 保证医疗设备安全和质量性能良好。目前, 国家对医疗设备的管理, 涉及到的法律和法规不多, 主要是《计量法》和《医疗器械监督管理条例》, 还有一部分进口的以及实行强制性认证管理的医疗设备, 受《中华人民共和国进出口商品检验法》约束, 涉及采购的还有《政府采购法》, 此外, 是一些部颁规定。

在评审标准与细则出台后, 我院即积极地参与并行动起来, 投入到创建三级医院的工作中去。医院先后邀请了省市两级的专家与领导来院动员、指导、培训。在专家的培训过程中, 也清楚了标准出台的不易, 它是经专家组起草后, 经反复讨论修改报请省厅审核后定稿, 可以说是逐字逐句推敲而来。各评审医院一定要认真研读, 深刻领会标准与细则的含义, 并藉此来指导医院的工作。

摘要：2009年3月, 江苏省颁布了《三级医院评审标准与细则》 (传染病医院) 分册, 标准分九个部分, 分别是:行政管理、人才队伍、医疗质量、医疗技术、医疗服务、护理工作、信息管理、医疗设备、基础设施, 随标准同时制定出台了相应的评审细则, 此次标准与细则的颁布, 必将成为各传染病医院创建或建设等级医院的行动指南。

篇4：二级中医医院评审标准实施细则资料目录

方案 为预防和遏制重特大火灾特别是群死群伤火灾事故的发生，切实做好党的十八大期间全县消防安全保卫工作，按照公安部的统一部署，结合我县实际，经县政府研究决定, 自2012 年7 月10 日至10 月31 日，在全县范围开展喜迎十八大消防安全保卫工作，具体方案如下：

一、指导思想和工作目标 紧紧围绕为党的十八大胜利召开创造良好消防安全环境，切实增强政治意识和责任意识，全民动员，全力以赴，全面开展火灾隐患排查整治和消防安全宣传教育工作，加大对重点单位灭火救援实地演练，最大限度地增强社会防控火灾能力，减少火灾隐患和火灾危害，坚决预防和遏制重特大火灾特别是群死群伤火灾事故的发生，坚决实现“三个确保”：即确保全县火灾形势稳定；确保不发生重特大和群死群伤火灾事故；确保党政机关、易燃易爆单位、人员密集场所和交通、电力、电信、通讯及城县燃气等枢纽单位不发生火灾事故。

二、组织领导 为确保十八大期间消防安全保卫工作顺利开展，决定成立以副县长周晓明任组长，县公安局副政委黄杰勇任副组长，县消防安全委员会成员单位负责人为成员的县十八大消防安全保卫工作领导小组，领导小组办公室设县消防大队，县消防大队大队长廖志强任办公室主任。

三、主要工作任务

（一）集中力量整治火灾隐患，确保不发生群死群伤火灾 结合近期开展的消防安全“打非治违”专项行动，公安、城建、文教、卫生、工商、安监等部门要重点突出建设工程施工工地、人员密集场所、易燃易爆单位、“三合一”场所的隐患排查，针对排查出的隐患，按照各自的职责和权限，坚决依法督促整改火灾隐患。对存在的重大火灾隐患，在整改期间不能保障消防安全的，坚决依法责令停产停业、停止使用。公安派出所要加强对辖区的“十小场所”的监管力度，9 月底前，对辖区重点监管“十小场所”全部排查一遍，其他“十小场所”抽查比例不低于 20%，并及时将检查情况录入消防监督管理系统，纸质检查记录存档备查。

（二）集中开展消防安全大检查，确保全县火灾形势稳定 国庆节前，各部门负责对本部门主管和直属单位火灾隐患实施排查整治，并对本系统、本行业排查整治工作实施情况进行检查、督导。具体由公安局牵头，工商局配合，组织开展以人员密集场所为重点的火灾隐患排查整治；由城建局牵头，公安局、房产局配合，组织开展以在建工程工地为重点的火灾隐患排查整治；由安监局牵头，商务局、质监局、石油化工等行业部门配合，组织开展以易燃易爆场所为重点的火灾隐患排查整治；文教局负责中、小学校及幼儿园的火灾隐患排查整治工作；卫生局负责医院、卫生院的火灾隐患排查整治工作；旅游局负责宾馆、饭店、旅游景点的火灾隐 患排查整治工作；民政局负责养老院、敬老院的火灾隐患排查整治工作；工信委负责劳动密集型企业的火灾隐患排查整治工作；交通局负责车站的火灾隐患排查整治工作；公安消防部门负责全县消防安全重点单位的火灾隐患排查整治工作；派出所负责辖区“十小场所”的火灾隐患排查整治工作。

隐患排查要把力量部署在火灾多发时段和场所，在严格日查的同时，重点加强夜间检查，夜查的重点时段是 22 时至凌晨2 时。检查的重点内容：

一是各单位落实消防安全责任制情况，特别要检查各单位自检自查记录和灭火预案； 二是值班人员在岗在位情况；

三是疏散演练和安全教育培训工作开展情况； 四是单位内部火电源管理及开展的防火检查、巡查情况；

五是灭火器材数量是否充足好用、疏散通道是否畅通、安全出口是否封堵等情况； 六是建筑消防设施、安全疏散指示标志、消防应急照明灯是否完整好用； 七是易燃有毒材料装修问题；八是公众聚集场所是否存在电线乱拉乱接、非法使用液化气罐等问题。此次消防安全大检查方案不再另行制发，请各部门、各行业于 9 月 30 日前将排查整治情况，形成书面总结材料，并填写附件 1，报十八大期间消防安全保卫工作领导小组办公室，以便及时分析工作中存在的薄弱环节和突出问题，调整工作重点，细化工作措施，开展攻坚行动。

（三）开展消防安全“网格化”、“户籍化”管理 各乡镇（场）要积极推行“网格化”管理，以村组划分基础网格，明确网格管理责任人，开展日常防火巡查、消防宣传教育、初期火灾处置等工作，各乡镇（场）请填写附件 2，于7 月13 日前报十八大期间消防安全保卫工作领导小组办公室。各乡镇（场）派出所消防监督员要加强对网格责任人的工作指导，协助各网格责任人开展消防安全“网格化” 管理，提高消防监管效能。全县各消防安全重点单位要大力推行消防安全“户籍化”管理，建立“户籍化” 档案，对单位建筑消防设施进行维护保养，每月开展隐患自查和“四个能力”建设自查，并将自查结果报消防大队备案。

（四）大力开展消防宣传活动，营造良好的消防安全氛围 各乡镇（场）、各部门要制定专门的消防宣传工作方案，以为十八大胜利召开营造良好消防安全氛围为主题，动员地方媒体参与十八大期间消防安全保卫宣传工作，开展火灾隐患排查整治、执勤备战、灭火救援等系列、专题宣传报道；协调楼宇电视、公交传媒、电影院线高频次播出消防公益广告，发动社会单位利用LED 电子屏、横幅、海报广泛宣传消防安全知识；做到广播有声音、电视有节目、报纸有文章、街上有标语、社区有专栏，全方位、多角度地向人民群众宣传防火、灭火和逃生自救常识,提高群众的消防安全意识和防火能力。9 月底前，各乡镇（场）要组织乡镇、村两级干部进行消防安全培训；公安消防部门对消防安全重点单位普遍开展一次消防安全责任人、管理人和专兼职消防管理人员消防知识教育培训。

（五）扎实开展灭火救援演练，确保关键时刻打得赢 消防大队要立足“灭大火、打恶仗”，严格落实执勤备战制度，从思想、组织、装备、训练和预案上切实做好灭火 救援各项准备工作。要将执勤训练的重点转移到灭火实地演练，逐一对人员密集场所、易燃易爆单位等重点部位开展“六熟悉”，修订完善灭火救援预案，进行实地、实战、实装演练。要完善战勤保障体系，全面维护保养车辆装备器材，储备足够的灭火药剂和救援物资。要严格执行值班备勤制度，确保人员在岗在位，确保一线警力充足，随时做好灭火和抢险救援出动准备，最大限度地减少损失。

四、实施步骤 专项行动分四个阶段进行：

（一）动员部署阶段（7 月10 日至13 日）。各乡镇（场）、各部门要按照专项行动方案的要求，制定切合各自实际的实施方案，并召开专题会议，对十八大期间的消防安全保卫工作进行全面动员和安排部署。

（二）组织实施阶段（7 月13 日至9 月30 日）。各乡镇（场）、各部门按照专项行动确定的目标和任务，加强领导，各负其责，全民动员，全力以赴，全面落实十八大和国庆节期间消防安全保卫各项工作。

（三）保卫攻坚阶段（10 月 1 日至十八闭幕）。研判组织实施阶段工作情况，分析工作中存在的薄弱环节和突出问题，调整工作重点，细化工作措施，开展攻坚行动，确保各项火灾防控措施落实到位。

（四）全面总结阶段。（十八大闭幕后 2 天）保卫攻坚阶段结束后，各部门要对十八大期间的消防安全保卫工作进行全面总结，形成书面材料上报十八大期间消防安全保卫工 作领导小组办公室。

五、工作要求

（一）加强领导，提高认识。做好十八大期间消防安全保卫工作，意义重大，各乡镇（场）、各部门要站在讲政治的高度，切实增强责任感和紧迫感，扎扎实实地做好消防安全工作。各乡镇（场）、各部门也要成立相应的专项行动领导小组和办公室，全力排查整改各类事故隐患，确保组织领导到位，责任落实到位，工作措施到位，相关单位要安排好值班人员严防死守，确保做到万无一失。

（二）落实责任，严格执法。各乡镇（场）、各部门要按照实施方案的分工，认真履行职责，落实工作责任，对排查整治工作不力、消极应付甚至失职渎职的人员，要严格依法追究责任。各乡镇（场）、各部门要密切配合，建立健全信息沟通和联合执法工作机制，形成联合围剿火灾隐患的态势，大力督促整改火灾隐患，严肃查处消防违法违规行为，确保全县消防安全形势稳定。

（三）调查研究，加强指导。各乡镇（场）、各部门领导要经常深入一线，深入调查研究，对当前影响公共消防安全的突出问题，及时采取果断的整治措施，切实帮助解决工作中的实际困难和问题。要进一步加强对消防安全工作的指导和督查力度，继续采取政府挂牌、部门督办、责任到人、限期整改火灾隐患的办法，建立发现、挂牌、公示、督办、限期整改的重大火灾隐患整改模式，及时排查和整改火灾隐患，做到防患于未然。

（四）加强值班备勤，及时报送情况。国庆节和党的十八大会议召开期间，公安机关和消防部队要严格执行战备值班，确保值班备勤人员在岗在位。发生较大火灾及其他灾害事故，有关值班领导要立即赶赴现场组织指挥。各乡镇（场）、各部门对重大事件和重要信息必须立即请示报告，及时妥善协调处理。各乡镇（场）、各部门请将十八大期间消防安全保卫工作领导小组人员名单、工作方案于 7 月 13 日报十八大消防安全保卫工作领导小组办公室，电话/传真：2789130 电子邮箱：yfxf119@sina.com

附件：

1、十八大期间消防安全保卫火灾隐患排查情况报表；

2、各乡镇（场）网格化管理基本情况一览表。主题词：公安 消防 保卫方案 通知 抄送：县委办，县人大常委会办，县政协办，县纪委办 宜丰县人民政府办公室 2012 年7 月10 日印发 共印70 份 附件1： 十八大期间消防安全保卫火灾隐患排查情况报表 填报部门： 填报人： 联系电话： 序号 排查时间 排查单位名称 隐患情况 整改措施 整改情况

附件2： 各乡镇（场）网格化管理基本情况一览表 中网格 责任人 联系电话 小网格 责任人 联系电话 小网格

责任人

联系电话

篇5：二级中医医院评审标准实施细则资料目录

1.6.3.1 学科专业设臵与诊疗技术能力在本县域内同级医院中具有优势明显。【B】符合“C”，并2.有病历可证实，需急诊会诊患者85%以上可在30 分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。【A】符合“B”，并2.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30 分钟内获得（所已经设置临床全部二级科室或专业组的服务）专科会诊。

2.1.4.1 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。【A】符合“B”，并1.信息系统支持病历资料协同传输。

2.3.2.1 落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。【C】2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。

2.3.4.3 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。【C】 2.有病历可证实，需急诊会诊患者 70%以上可在 30 分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。【B】符合“C”，并1.有病历可证实，需急诊会诊患者 80%以上可在 30 分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。【A】符合“B”，并2.有病历可证实，需急诊会诊患者 95%以上可在 30 分钟内获得（内科、外科、骨科、神外科、心内科、神内科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。3.有病历可证实，严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手 术）手術在 30 分钟内到达手术室的比率≥70%。

2.5.3.1 保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。【C】有患者签名对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目知情同意。【B】符合“C”，并“1.告知制度一定要落实到位，并知情同意”。检查：考核医务人员和查看病历。

2.6.1.1 患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）【C】检查：

2、抽查2个科室病历查阅对患者病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知是否 全面？能否提供不同的诊疗方案。【B】符合“C”，并1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。检查：

1、抽查2个科室病历并询问患者及其近亲属对医务人员的告知情况是否能充分理解并在病历中体现。

2.6.2.1 【C】向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。检查：

1、抽查10份病历并询问患者及其近亲属。

2.6.5.1 【C】医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。检查：

3、实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、2 贵重药品、耗材等时应由主诊医师履行书面知情同意手续，抽查10份病历并询问患者及其近亲属。

3.1.1.1 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。【C】检查：医院有无门诊就诊和住院患者的身份标识制度。查具体实施倩况：内、外科各抽两个科每科5份住院病历并追踪门诊病历。【B】检查：有无施行唯一标识管理的制度。内、外科各抽两个科每科5份住院病历并追踪门诊病历。3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方。【A】符合“B”，并医嘱、处方合格率≥95%。检查：查当日住院、门诊病历各20份，处方100份评价合格率。

3.3.1.1 有手术患者术前准备的相关管理制度。【C】检查：1.抽查外科2—4个科室围手术期管理制度。2.查当日和次日手术病历每科各2份核查程序是否正确。

3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）【B】检查：

2、抽查当日手术室手术中10份病历评价。

4.4.2.1 遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。【C】检查：

2、检查病历，是否签署知情同意书 4.4.4.1 对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。【A】检查：随机抽查评审期内2个病种各50份归档病案进行统计 4.5.1.1 由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。【 C】检查：

1、查看患者病情评估管理制度、操作规范与程序等内容是否符合上述要求；要求首次病程记录和上级医师第一次查房应对患者病情进行评估；

2、查看病历，首次病程记录和上级医师第一次查房记录的签名者是否具备法定资质；

3、检查培训记录。【B】检查：

1、检查内外妇儿科各5份病历，诊疗方案是否与患者病情评估的结果相一致 【A】检查：检查病历，患者病情评估质量逐步提高。4.5.2.1 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。【C】检查：

2、检查10份相应病历，临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械等行为符合规范要求。【A】检查：

2、评价上述病案，能体现诊疗行为进一步规范，医疗质量持续改进。检查上述20份归档病历。4.5.2.3 规范使用与管理抗菌药物。检查：

2、检查上述病历，抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》和分级分线管理等规范。

4.5.2.5 遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。检查：

2、检查病历，病程记录中有无评价用药情况的记录；

3、检查病历，是否按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。

4.5.3.1 加强住院诊疗活动质量管理。【C】检查：

1、检查病历中三级医师查房制度落实情况；

4.5.3.2 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准。检查：【C】检查50份归档病历：1．首次病程记录能根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。2．病程录和医嘱能根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。3．病人入院时的诊疗方案及其重大变更由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。4．诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。【B】

1、病人入院时的诊疗方案及其重大变更由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。【A】检查病历，上级医师对诊疗方案核准率95%。

4.5.4.1 有院内会诊管理制度与流程；有医师外出会诊管理制度与流程。检查：【C】

1、查看会诊制度，内容包括：会诊的必要性、会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求；查看病历，会诊制度的落实情况；

4.5.5.2 出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。检查：【C】查看归档病历，评价出院小结记录质量。【A】检查50份归档病历，出院小结95%规范。

4.5.6.3 根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。检查：【A】检查归档病历50份进行评分。

4.5.6.5 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。检查：【C】

2、查看病历中的评价分析记录；

4.5.8.1 执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）” 检查：【C】

2、检查病历，病历中能反映规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持；

4.6.1.1 有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。检查：【A】抽查4个科室3—4级手术病历各5份核查授权管理档案。4.6.2.1 有患者病情评估与术前讨论制度。检查：【C】1.抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份评价执行倩况。2.查医院有无制度。2—3级手术由治疗组完成讨论，4级手术以上和危重、致残、新手术、特殊等手术则需全科讨论，疑难复杂者在全科讨论前提下可申请全院会诊讨论。同时抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份评价执行倩况。3.讨论详细内容记录在术前讨论记录本上，上述主要内容则归纳记录在手术前病历中。

4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★）检查：【C】抽查4个科室3—4级手术病历各5份来评价。4.6.3.1 在患者手术前履行知情同意。检查：【C】抽查4个科室3—4级手术病历各5份（含肿瘤手术），核查手术前谈话、知情同意等内容。2.抽查4个科室3—4级手术病历各5份。3.同上。【B】抽查4个科室3—4级手术病历各5份。【A】结合上述查病历核查5位签字患者及近亲属的意见。2.上述病历核查统计（2.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%）。

4.6.5.1 按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。检查：【B】1.抽查Ⅰ类切口50份病历（Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%）。【A】抽查Ⅰ类切口50份病历，抗菌药使用品种和时间符合规范。4.6.6.1 按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。检查：【C】抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份评价执行倩况（1.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录，特殊情况下，由一助书写，主刀签名；2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病 程记录。）。【A】抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份评价。

4.6.6.2 手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。检查：【B】3.抽查肿瘤手术50份病历。【A】抽查4个科室3—4级手术住院病历各10份评价。

4.6.7.1 制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。检查：【C】1.查医院有无制度与流程。同时抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份评价执行倩况。【A】抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份评价。

4.6.7.2 手术后并发症的风险评估和预防措施到位。检查：【C】2.抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份评价。3.查诊疗常规与预防措施。抽查骨关节与脊柱等大型手术住院病历各5份评价。4.6.8.2 医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。检查：【C】查科室管理和具体统计、分析资料，4个手术科各抽查5份手术核查。4.7.1.1 实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。检查：【C】调10份手术后病历核查（麻醉分级授权管理）。调10份手术后病历核查（独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格）。【B】调10份手术后病历核查。（独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职（或中级四年以上）资格。）4.7.2.1 有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。检查：【C】抽查4个手术科室3—4级手术住院病历各5份评价麻醉前病情评估。

4.7.2.2 由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。检查：【C】1.抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份核查麻醉计划。2.抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份核查（“麻醉术前访视记录”）。4.抽查5份变更麻醉方法麻醉单，必要时核查病历。

4.7.3.1 履行麻醉知情同意。检查：【C】2.抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份核查（向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案）。3.抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份核查（签署麻醉知情同意书并存放在病历中）。

4.7.4.1 执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。检查：【C】抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份核查。【A】抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份核查（1.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。）。

4.7.4.2 有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。检查：【C】抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份核查。

4.7.5.2 全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。检查：【C】2.查手术病历。

4.7.7.1 建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。检查：【C】查5份输血麻醉单。4.8.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）检查：【C】2.查收治范围、转入和转出标准及转出流程。同时抽5份病历核查。3.查评估标准，同时抽5份病历核查。

4.9.2.2 对感染性疾病科或传染病分诊点工作人员进行岗前培训。检查：【C】检查门诊和住院患者病历，了解诊疗过程是否规范。4.9.2.3 落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。检查：【C】

2、检查门诊病历和工作日志，了解传染病患者诊治和疫情上报情况；

4.10.2.2 充分发挥中医特色，建立并完善中医与西医临床科室的协作机制，为患者提供适宜的诊疗服务。检查：【C】

2、检查中医科病历，能体现中医特色的三级查房。【B】

1、检查会诊单和讨论记录，能放映中西医之间协作对疑难危急重症的病情评估，制定适宜的诊疗方案。

2、检查病历，了解中医药服务拓展到西医临床科室情况【A】提交中医科门诊病历复印件，体现中医参与多学科综合门诊诊疗工作。

4.11.1.1 按照《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》要求设置康复医学科，有康复诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患者有明确诊断与功能评估，制订康复治疗计划。开展了临床早期康复介入服务。检查：【C】

3、检查病历，要求首次病程录包括病人的初步诊断、功能评估以及康复诊疗计划；

4、检查病历，能体现疾病早期康复服务；

5、检查病历，检查康复治疗计划的落实情况。【A】检查病历并询问病人，了解患者康复效果。

4.11.1.2 住院患者康复治疗。检查：【C】

2、通过检查病历，了解康复医师在住院患者康复治疗中的作用；

3、检查病历，检查康复治疗计划的落实情况。【A】1.通过检查病历并询问病人，了解患者康复计划落实情况与康复效果。2.检查评审期内的归档病历20份。

4.11.2.1 康复治疗训练人员具备相应的资质。检查：【A】检查病历并现场询问病人，了解康复训练质量。

4.11.2.3 对康复治疗训练过程有记载。检查：【C】

3、检查病历，检查上述诊疗标准与规范的落实情况，康复治疗情况在病历中记载情况。【A】

1、检查康复科病历记录情况；

4.11.3.1 患者及家属、授权委托人知情同意，主动参与康复治疗。检查：【A】检查评审期内的归档病历20份。

4.11.4.1 有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。检查：【C】检查病历，考核上述制度和程序的落实情况。

4.11.4.2 对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾等有评价。检查：【A】提供评审期内上述指标的客观数据，通过检查病历质量、医院医疗信息报表、现场考核等复核上述指标。

4.12.2.1 依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范开展诊疗 活动。检查：【C】1看资料有无评估标准，抽10份病历核查（依据服务范围，建立疼痛的评估、再评估制度与程序，对疼痛强度进行量化评估）。2.抽10份病历核查（根据“WHO三阶梯止痛原则”及“药物止痛五条原则”，制定适宜的诊疗方案）。标准：【A】有完整的疼痛治疗病历档案与定期总结评价，提高诊疗质量。

4.12.3.1 依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续。检查：【C】查规范并抽10份病历核查（有疼痛诊疗知情同意规范。实施有创镇痛诊疗操作应履行书面知情同意）。【B】看现场，抽10份病历核查（符合“C”，并根据患者疼痛评估，提供可选择的个体化诊疗方案，由具备资质的医师以患者易懂的语言与方式进行沟通，履行知情同意手续，并记录在病历中）。4.20.2.2 有血液透析患者登记及病历管理制度。检查：【C】2.抽10份病历核查（透析病历包括首 次病历、透析记录、化验记录、用药记录等）。3.查病历和相关资料（病历书写规范，有培训与教育）。【A】符合“B”，并登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。4.23.2.1 按规定为门诊、急诊、住院患者写书符合《病历书写基本规范》要求病历记录。检查：【C】抽查内外妇儿和其他1个科室各10份病案以及门诊病历（含急诊病历）50份进行检查，是否符合上述要求。【B】

2、检查质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查、分析的相关原始记录；【A】检查职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价的记录，持续改进病历质量。

4.23.2.2 为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。检查：【C】提供急诊留观病历。

4.23.2.3 为每一位住院患者建立并保存病案。检查：【B】抽查任意2个科4例多次住院病人，核对病案号的同一性；

4.23.2.4 住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。检查：【C】抽查内外妇儿和其他1个科室各10份病案检查病历封面的完整性、主要诊断的准确率以及三级医师签名情况。【B】1.检查上述50份病案：诊断与手术名称使用国际疾病分类规定；2.诊断有依据；3.不遗漏次要诊断、手术诊断、不良反应等；4.检查临床科室自查及主管职能部门督查记录，有整改措施。4.23.2.5 病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》。检查：【C】检查上述50份病案：病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》。【B】1．病程记录体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。2．检查临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价记录，促进提高病程记录质量。【A】甲级病案率不断提高，抽查的50份病案甲级率大于90%，无丙级病案。4.23.2.6 保持病案的可获得性。检查：【B】随机抽查病员管理科3天内出院患者50名，了解住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90％。2．检查病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归的科室进行追踪、分析、改进管理等资料。【A】

1、随机抽查病员管理科7天内和2天内出院患者50名，统计病案回归率； 4.23.5.2 建立出院病案信息的查询系统。【C】2.病案首页内容完整、准确。3.病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。（现场检查出院病案信息的查询系统，符合上述评审标准第2、3条要求）。

4.23.7.2 由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。检查：【C】

1、2、提供关于文字处理软件编辑、打印的病历文档的管理规定和禁止使用“模版拷贝复制病历记录”的规定。