医院复审整改工作方案

一项工作不能盲目的开展，在开展前必须要进行详细的准备，这就是方案存在的意义，那么要如何书写方案，才能达到预期的效果呢？以下是小编整理的关于《医院复审整改工作方案》，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助！

第一篇：医院复审整改工作方案

邹城市中医院2012年二级甲等中医医院复审工作实施方案

邹中医字【2012】 号

邹城市中医院2012年二级甲等中医医院

复审工作实施方案

各科室：

医院评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安全、技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行的综合评价。我院在 年创建了二级甲等中医医院，近年来，医院加强科学管理，各项工作取得了长足进展。根据《国家中医管理局关于做好2012二级中医医院等级评审工作的通知》精神，2012年11月30日经院长办公会研究决定，从即日起正式启动我院二甲复审迎评工作。为此，医院要求全院职工积极行动起来，团结一心，严格按照国家中医管理局关于《二级中医医院评审标准》(2012年版)加强医院管理，完善制度建设，提高服务质量，促进内涵建设，增强综合实力，把各项工作做严、做细、做实。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。

一、 指导思想

认真按照国家中医管理局关于《二级中医医院评审标准》(2012年版)，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医疗服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会公益性有明显进步，持续推进学科建设，构建和谐医院，创建“平安医院”。进一步完善医院科学管理长效机制，提升医院整体实力，提高医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、 组织保证 

(一)成立领导小组。领导小组全面负责医院等级复审的组织及督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门和相关单位的请示协调运作工作。

组 长： 刘开军

副组长： 李召燕 刘凤阁 陈大伟 胡凤岐 成 员： 高明合刘 岑 任启英 王天纪 付国华 徐玉英 冯 强

(二)领导小组下设二甲复审办公室，地点设在医务科。 主 任： 刘凤阁 副主任： 付国华

成 员：高明合 刘岑 任启英 王天纪 刘玉新

徐玉英 魏京华 程嵩 葛河明 郭凯

冯强 沈呈秋 仲伟宏 王源源 吴琼

陈庆生 王兆娥

全院各科室、各部门主任，办公室负责等级复审具体工作、制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核复审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成复审达标所需的各种报表和其他相关资料。 

(三)成立督导工作组

1、行政管理组 组 长: 李召燕

2、医疗组 组 长：刘凤阁

3、医技组 组 长: 陈大伟

4、护理组 组 长: 刘凤阁

5、院感组 组 长: 陈大伟

6、文化建设组 组 长: 胡风歧

督导工作组根据医院等级评审工作实施方案、各阶段工作安排和要求,对照等级医院评审标准,做好各组的组织实施、自查整改、自评复审工作。 

(四)成立各科室的等级复审工作小组,全院各科室在医院的统一部署下,成立各科室的等级复审工作小组,在科主任和护士长的具体负责下,责任到人,有计划、有步骤的完成本科室的复审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

三、目标任务

1、顺利通过山东省中医管理局对我院二级甲等中医医院的复审。

2、通过复审达标，进一步完善医院管理的科学长效机制，全面规范医院管理，建立一支服务好、质量好、医德好、群众满意的医疗队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平得到强有力提升。

3、以复审迎检为契机，进一步把“中医医院管理年”“三好一满意”“优质护理服务示范工程”和创建“平安医院”活动等工作扎实推进。

四、工作步骤及要求 

(一)宣传动员阶段 (1.18~3.1)

1、 1月18 日下午召开全院动员大会,宣讲“二甲”医院评审工作对我院生存与发展的重要性,制定实施方案,明确各阶段的工作安排和工作要求,成立评审达标工作督导组,明确分管责任人,签订责任状,以书面形式责任到人,营造评审达标全员参与、人人重视的氛围。

2、各工作督导组按照实施方案制定评审工作计划、具体工作安排及落实措施,召开会议,作好宣传发动,组织学习评审标准及医院实施方案,提高认识,深刻领会评审达标的重要性增强信心。

3、评审工作领导小组、领导小组办公室、各工作督导组、各科室适时召开会议,研究制定工作方法,总结分析工作进度。 

(二)自查整改阶段(3.1~5.1)

1、各工作督导组、各科室要反复对照评审标准，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施。科室有条件能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题报职能部门及院领导。各科室、各部门都无权放弃任何一个评审项目的分值。

2、各工作督导组、各科室对照等级评审标准，进行自查评分，得分情况及分析于4月 20日前交至领导小组办公室。并根据自查评分情况进一步查漏补缺。

3、领导小组办公室收集、整理全套自查资料，报领导小组审阅，向卫生行政主管部门递交自查评分表及相关材料，此项工作于5月 1日之前完成。 

(三)迎检阶段 5.1~6.1

1、全院职工以良好的精神风貌、优质的服务、精湛的技术、扎实的迎检汇报材料，迎接专家组的考核评审。

2、领导小组办公室要安排好联络人员和接待人员，制定接待方案。

五、考核落实 

(一)评审工作资料,严格以国家中医管理局关于《二级中医医院评审标准》(2012年版)为准。各科室要将规定时间内下发的文件、通知等文字材料按照规范的格式收集、整理、归类成册。需要各部门配合完成的，由领导小组办公室协调办理。

(二)各科室主任是评审工作第一责任人，凡对评审工作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各项记录不规范，医院将严格执行责任倒查及责任追究。 

(三)评审顺利通过后，医院将对工作成绩显著、有突出贡献、具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励，也将作为晋岗、晋级等考核的重要依据。同时根据评审标准中的分值测算出相应金额发放至相应科室和个人。

二〇一二年 1月 18 日

第二篇：二甲医院麻醉科复审实施方案

麻醉科二甲复审实施方案和步骤

一、实施方案

(一) 麻醉科成立二甲复审小组，明确复审中的工作任务，确保麻醉科各项复审工作落到实处。

(二) 医院二甲复审，处处都是评审范围，事事都是评审内容，人人都是评审对象。积极多次召开科室会议，使本科医护人员认识到二甲复审工作的重要性，增强自觉性，从而为二甲复审奠定坚实的基础。

(三) 认真组织学习《海南省二级综合医院评审标准》中有关本科室的各类指标。科室负责人及二甲复审小组成员首先深刻学习和领会标准，吃透精神，随后组织科室成员逐条学习、逐条领会，各述已见，发挥群策群力，已达正确解读细则标准。同时，组织科室人员进行学习讲解，根据具体情况采取走出去或邀请有关专家来院进行讲解，帮助大家理清思路，找准问题，明确重点和方向，做好各项准备工作。

(四) 按照《海南省二级综合医院评审标准》中要求逐条梳理认真理解，科主任切实肩负起“第一责任人”职责，限时组织实施，确保科室有计划、有步骤的按期完成任务，整体推进医院二甲复审工作。

二、实施步骤

(一) 3月1日

科室成立二甲复审小组，学习《海南省二级综合医院评审标准》，分解任务，落实责任。曾钊任组长、桂茶华任副组长、组员为：符明君、蔡亲东、钟雅、林诗发。

(二) 3月1日-3月2日

召开科室会议，组织学习或专题讲座，力争达到人人掌握标准。

(三) 3月3日-3月5日

根据评审标准要求，整理出所需准备材料(包括各种挡案夹、记录本及其他材料)，并制定出各自阶段性目标上报医院二甲复审办公室。

(四) 3月5-25日 全面规范

1、建立健全麻醉质量数据库与安全管理组织和质控小组工作记录

2、完善麻醉科各项管理制度和麻醉科医师职责及权限制度

3、制定麻醉各种规范操作规程

4、与医院二甲复审小组沟通，落实解决麻醉恢复室与疼痛门诊相关问题。

5、完善及认真做好麻醉术前防视、术后随防、麻醉记录单、麻醉知情同意书等工作。

6、接受医院二甲复审办公室第二次大检查及评分

(五) 3月25日-4月1日 全面实施阶段

1、按照制度与规范要求，全面开展二甲复审准备

2、详细作好原始资料的记录、整理，分类存放保管。

3、及时定期给科主任汇报，科主任加强督导检查。

(六)4月2-5日 自查阶段

1、科室二甲复审小组人员全面检查

2、科室整理出检查出现的问题，及时上报医院

3、出现的问题及时整改

(七)4月5日整改阶段

接受医院二甲复审办公室第三次大检查及评分，并根据初评结果再进行整改

。

第三篇：三甲医院复审工作汇报

2011年对于院感科来说是难忘的一年。第一，人员的新老交替，两名新员工入职。今年是完成任务交接、工作磨合、平稳过渡的关键一年。第二，我院以优异的成绩顺利通过三级甲等医院评审，院感科的工作也得到了评审专家的一致认可。今年是充满挑战、催人奋进的一年。第

三、我院迎来80周年华诞，全院上下无不欢欣鼓舞。今年是承前启后、继往开来的一年。

我科根据浙江省中医院2011年全年工作部署安排，在院领导的正确领导和大力支持下，在相关临床和职能部门的积极配合下，今年院感科紧紧围绕“精诚仁和”的院训精神，以病人为中心，坚持常规工作不放松，坚持改革创新无终点，采用多种形式，开展了以下一些工作，现简要总结如下。

一、加强组织领导，完善管理制度

(一)加强组织领导，确保医院感染管理工作顺利开展

认真贯彻落实《医院感染管理办法》，随人员更新调整医院感染管理委员会成员。完善医院感染管理组织三级体系，三级体系由医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室医院感染管理质控小组组成。院感科受分管院长直接领导，制定各阶层工作制度，各司其职。落实三级会议制度，包括①医院感染管理委员会会议，针对医院实际情况以及存在的问题制定切实可行的管理方案;②临床科室医院感染管理质控小组会议，讨论相关方案的实施方法，信息反馈及相关感控知识培训;③医院感染管理科周例会，布置本周工作任务并总结上周工作完成情况。

(二)完善管理制度，促进各项工作有效落实

以三甲等级医院评审为契机，院感科对原有制度进行不断改进和完善，于2011年2月修订完成《浙江省中医院医院感染管理制度(第二版)》，并下发每个临床科室供全院医务人员参阅。本《制度》包含全部涉及院感的规章制度，包括消毒隔离制度，职业暴露防护制度，重点部门、重点科室管理制度，医疗废弃物管理制度，抗菌药物临床使用规范和突发事件的应急预案等制度。我科定期检查制度落实情况，充分发挥制度的制约作用，使各项工作落到实处。

二、医疗安全警钟长鸣，坚持常规工作不放松

(一)加强日常监测力度，提高数据分析准确性 1 医院感染发生率监测

(1)上半年：1～6月份采用前瞻性监测

1～6月份出院患者共16759 例，院内感染701 例，感染率为4.18%，与去年相比(去年共监测出院病人27987例，医院感染发生率为4.68%)差异有统计学意义，P﹤0.05。

(2)下半年：11月份开展横断面调查

按照卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染管理监测规范》及浙江省医院感染管理质控中心的要求，我科于11月30日在全院范围内开展了医院感染现患率调查，目前数据正在录入和统计过程中。 2 目标性监测 (1)ICU导管相关性感染监测

1～10月，ICU患者日医院感染(例次)发病率为22.74‰，其中与尿道插管相关的泌尿道感染发病率(CRSUTI)为3.07‰，与动静脉插管相关的血液感染发病率为(CRBSI)13.17‰，与呼吸机相关的肺部感染发病率(VAP)为26.20‰。2011年CRSUTI为2.15‰, CRBSI为13.60‰，VAP为30.41‰。因导管相关性血流感染发病率和呼吸机相关的肺部感染发病率仍较高，将和ICU商讨了预防措施，进行持续质量改进。

(2)Ⅰ类切口感染率监测

1～10月共监测Ⅰ类切口手术215例，发生手术切口部位感染一例，Ⅰ类切口感染率为0.47%。

3 消毒灭菌效果及环境卫生学监测

根据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等有关规范要求，加强对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每周对压力蒸汽灭菌器进行生物监测，每月对手术室、口腔科和内镜室等重点科室的空气、物体表面、无菌物品、灭菌剂等进行监测，每季度对重点科室医务人员手以及消毒物品和消毒剂进行监测。共取样2000份，合格率100%。

4 不断完善消毒隔离措施

与护理部、后勤保障部合作，在等级医院评审前对针灸科、口腔科、血透室、重症监护室、发热门诊和肠道门诊等重点部门和科室的消毒隔离措施进行整改(如针灸科施行消毒棉球一部位一用，取消目前碘酒瓶不经消毒，反复利用，建议领取一次性复合碘溶液(50ml)等措施)成效显著，并在后续实际操作中得到不断改进。在等级医院自查和专家的检查中发现，主要存在问题的是内腔和器械的清洗、消毒。为此，6月份开始我科组织相关医护人员成立了内镜和器械的清洗和消毒小组，每季度检查、培训，进行持续质量改进。7月中旬，邀请我院消化内镜中心护士长朱亚红对相关医护人员开展题为《内镜清洗消毒规范化操作流程》的培训讲座。

(二)加强医疗废弃物管理，杜绝交叉感染

我科今年不断完善医疗废弃物处置的各项规章制度，明确各类人员职责，落实责任制。加强医疗废物管理并常规督查，发现问题及时整改并反馈。并对工勤人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。

针对2011年11月1日由省卫生厅组织的医院依法执业检查中存在的①从事医疗废弃物专职人员未体检或培训;②医疗废弃物收集的流程、交接制度欠缺等问题，我科迅速采取如下整改措施：健全相关的管理文件;加强对收集医疗废弃物工人的个人防护，提供所需的防护工具;督促其参加体检，建立健康档案;建立医疗废弃物的交接登记本，做到护士、工人交接时有量的描述和双签名，每月按时上交院感科存档备查;每月有信息科或供应室上报科室领用的输液器、注射器、引流袋等相关物品的明细表，做到进出平衡。

(三)加强职业暴露管理，为个人防护保驾护航

制定医务人员职业防护制度并有相关措施，基本措施包括：手部卫生、标准预防、着装防护等等;在日常医疗活动中，根据各科室工作特点提供相应的防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等，以保证医务人员的职业安全。 10月份，我科根据8-9月我院护理实习生频发针刺伤这一情况进行了专项调查，查明原因并制定了解决方案。一般我院针刺伤的发生频率在 ≤1.5例/月，而8-9月针刺伤发生频率为 5例/月，增加了3倍多。经调查发现存在以下原因：①病区拔针患者多，来不及跑到处置间将针头剪掉，于是顺手回套;②工作几年以上的护士已有自己的回套经验，一般操作熟练,很少发生针刺伤，新来的实习生由于不熟练,于是频发针刺伤现象，将问题暴露。为节约从病房到处置间来回跑动时间，在后勤保障部门配合下，在治疗车上新增了一个10L的医疗垃圾桶和小型利器盒。此治疗车10月底在22病区试用，要求所有收回的针头在走廊的治疗车上及时处理，不准回插，不准滞留。目前据22病区护士长反应，改造后的治疗车操作方便，使用情况良好，无一针刺伤事故。我科将在近期选择外科病区进行试用，若亦反应良好，此治疗车从明年起在全院推广使用。

(四)加强建筑卫生学监管，保证重点部门合理布局

5月中旬我院消毒供应室进行改造，消毒、灭菌物品统一送至浙大医学院附属第一医院消毒供应中心进行消毒、灭菌。配合基建部门，在人流室、输血科、门诊手术室、血管造影(DSA)室的改建过程中对建筑流程提出感控方面意见和建议，并进行监督。门诊楼改建后统一安装了紫外线灯管。在日常督查过程中发现病区治疗室天花板霉斑问题，及时报告总务科备案。

三、院感控制任重道远，坚持改革创新无终点

(一)开展“手卫生宣传月”活动，院感控制行胜于言

为贯彻落实《医务人员手卫生规范》，我科于2011年2月至3月在全院开展了以“感染控制，‘手’当其冲”为主题的手卫生宣传月活动，评出了3个集体奖项和6个“手卫生之星”。本次活动内容主要包括手卫生宣传月启动仪式、手卫生专题讲座、现场培训考核、暗访、手卫生形象代言人照片展示等。在活动启动仪式上，医院院长吕宾率领医院党政领导班子和全体中层干部郑重地在“我承诺，在诊疗过程中遵守手卫生规范”承诺书上签字。通过宣传月活动，逐渐使“手卫生”成为医务人员的一种自觉行为，从而断提高手卫生依从性，减少医院感染的发生，保障医疗质量和医疗安全。

(二)开展感染病例演讲比赛，感染无处不在，感控就无处不在

8月份，在80周年院庆之际，为进一步加强我院抗生素临床应用规范管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，我科组织了以“抗生素的应用——正确而及时”为主题的感染病例演讲比赛。

开展感染病例演讲比赛在我院实属首次，本次比赛得到了院领导和各科室的大力支持。全院共有32位初、中级医师报名参加本次比赛。本次比赛赛程分为初赛，半决赛和决赛。8月15日至19日进行了初赛，共分五组，32位选手中有17为选手进入了半决赛。9月5日至6日进行了半决赛，共分两组，经过激烈角逐，共有7位优胜者进入了最后的决赛。决赛于9月26日在多功能厅隆重举行。

通过本次比赛，不但有利于在全院范围内形成良好的学术氛围，不断提高医疗质量，而且通过这种比赛的形式可以加强团队合作，提高团队凝聚力和竞争力。吕院长对本次比赛给予了高度肯定。他指出，本次感染病例演讲比赛调动了全院所有科室的参与热情，对在全院普及合理使用抗菌药物相关知识和形成抗生素规范管理制度具有积极地推进作用。

(三)开展抗菌药物专项整治，临床使用初显成效

为认真贯彻《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》，进一步落实我院《2011年浙江省中医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》(浙中院字〔2011〕96号)文件精神，加强我院抗菌药物管理，促进抗菌药物合理使用，我科制定了《关于抗菌药物临床应用专项整治的考核方案(草案)》，成立抗菌药物临床应用评价考核小组成员，明确奖罚措施，切实保证抗生素专项整治有效有序进行。 1 清洁、清洁-污染手术切口围术期抗菌药物预防使用监测

为了解我院围术期预防应用抗菌药物现状，开展骨科、乳腺、妇科、甲状腺、腹外疝手术围手术期预防应用抗菌药物调查，为抗菌药物合理使用提供了依据。2011年清洁、清洁-污染手术切口围手术期抗菌药物预防用药使用率为100%，品规选择合格率25.4%，用药时机合理率84.3%，术后用药疗程≤24h的占10.9%，≤48h的占25%，≤72h的占45%。9月份经过检测数据反馈，加强专业培训后，围术期用药品规选择正确率有所升高，9月前品规选择正确率仅为16.5%，10月份的监测数据显示品规选择合格率为35.4%，差异具有统计学意义。

2 培训及专题讲座

10月26日，我科邀请ICU江荣林主任、大外科李宁主任分别进行题为《抗菌药物临床应用原则》和《围术期抗菌药物使用规范》的培训讲座，全院各医疗组均派人参加了培训。11月16日下午，1正值我院八十周年庆典之际，医院第三届仁和学术月活动也掀起了高潮，上海交通大学附属瑞金医院倪语星教授分别受邀来院开展题为《细菌耐药与抗菌药物专项整治》学术讲座。这对提高我院医生感控知识，掌握最近抗菌药物规范使用信息很有帮助，并对我院进一步深入开展抗菌药物专项整治具有重要意义。

(四)创新宣教模式，加强宣教力度

今年的培训涉及以下几方面内容：①抗菌药物临床使用规范培训，包括每月一次药师查房和仁和学术月系列讲座;②手卫生宣教，深入科室，共讲课25次，参与率达95%;③微生物标本送检宣教，深入科室，共讲课20次;④住院医师规范化培训，培训内容涉及微生物样本的采集和结果的分析、医院感染诊断标准、手卫生、个人防护、抗生素合理使用、耐药菌的管理等;⑤医院感染预防和控制培训，授课对象一次为全体科主任、护士长，另一次为全体工勤人员。

培训成果：①抗菌药物的临床应用更加规范(见上页);②手卫生依从性有所提高，(手卫生耗材消耗量正在统计中);③微生物标本送检率提高，尤其是血标本送检率升高，2011(1-9月份)年血标本占总标本数的14.0%，比2010年(12.3%)增高13.8个百分点(P<0.01);④住院医师培训内容很受欢迎。

今年的宣教特色：

1 宣教形式转变

本着服务临床的理念，为有效配合临床工作安排，节约临床医生和护士的培训时间，我科创新宣教方式，深入各科室内部，以小讲课形式，利用早会或午休时间进行宣教。这种深入科室的讲课方式不仅灵活多变，有效提高培训效率，而且可以掌握培训的主动权，实时了解临床实际需求。

2 宣教对象转移

今年我科将宣教对象从传统的医生和护士转移到规范化培训的住院医师、目标科室(如ICU)、保洁工人和家政保姆等。宣教对象的转移，代表着我科的宣教向多元化发展，不断满足实际工作需要。同时也显示出医院感染无处不在，医院感染控制不是一人能完成的事，它涉及到医院内活动的每一人，每一物，只有人人都做好才能有效控制医院感染的发生。 3 宣教媒介多样

图文结合：制作手卫生宣传易拉宝三张、抗菌药物使用规范易拉宝四张，各病区张贴“手卫生形象大使”照片。制作各类通知、喜报海报，加强宣传力度。音频结合：在手卫生宣教过程中播放手卫生舞蹈视频，强大的视觉效果给人留下深刻印象，达到事半功倍的效果，牢记“拯救生命，从清洁双手做起”。口袋书卡：编发《微生物标本运输和送检》、《抗菌药物临床使用规范》口袋书和“围手术期抗菌药物预防使用规范”口袋卡，便于医生携带，方便随时参阅，受到临床科室的一致好评。 4 宣教注重实效

加大与临床科室沟通，及时反馈培训、检查结果，给出整改意见，再督查再反馈，如此循环，不断将工作做细做实，有效保护每次宣教成果。深入临床科室分发通知，确保人员落实，提高重视程度。

浙江省中医院医院感染管理科 2011年11月29日

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第四篇： 二级甲等医院复审工作汇报

各位领导、各位专家：

首先，我代表医院领导和全体职工对复审组各位领导和专家来我院检查指导工作表示最热烈的欢迎，同时也对各位专家长期以来对我院工作的指导与帮助表示最衷心的感谢!

根据××市《关于开展全省县级以上医院等级评审和复审工作的通知》精神，我院按照《××省医院管理评价指南实施细则》的标准要求，结合《二级甲等医院评审细则》和《医疗机构管理条例》，认真对各项工作进行了自测自评。现就医院被评审为“二级甲等”医院以来特别是近三年来的工作做一简要汇报。

一、加强医院管理，提高运行绩效。

㈠强化法制教育，提高法律意识。院领导带头并组织全院职工认真学习、掌握国家相关法律法规，健全完善了医院有关各项规章制度，并要求严格执行，依法办院，依法执业，保障医院的正常执业活动，确保医疗质量安全。医院严格按照规定范围内的诊疗科目执业，如：对新增科目严格执行报批手续，对医务人员严格实行持“三证”方可上岗制，对新分配、新调入人员实行岗前培训学习、轮转考核制等。

㈡院领导即分工又合作，本着团结、协作、务实、高效、廉洁的原则，加强领导，严格管理，从严治院，不断更新医 院管理知识，提高管理水平。客观分析、审视工作中存在的不足和问题，把握关键点，找准切入点，解决发展中的不和谐问题，使医院工作走向可持续发展道路。院领导把主要精力用于医院管理，加强自身管理知识学习，以适应新时期对医院干部的多元化要求，在自学的同时赴省内外参加相关管理知识学习班或短期培训班，不断吸纳新思维、新理念、新方法，以提高医院管理水平。

㈢不断建立健全院、科两级管理责任制及目标责任考核制，院长与各科主任签订目标责任书，以服务效率和服务质量等综合指标考核科室，指标量化细化，责任到人，奖惩分明。

㈣加强财务管理，依法规范经济活动。完善经济核算办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用，努力减轻病人负担，增强服务透明度，自觉接受患者监督。完善收入办法，所有医疗费用均严格参照《×市非营利医疗机构医疗服务项目基准价格》所规定的项目和标准进行收费，新开展的检查项目收费标准均由物价部门批准。同时设立一名专职物价审核人员，每天对各科室医疗服务收费情况进行审核检查，及时纠正出现的错误收费。

㈤自XX年起，我院积极响应上级号召，严格执行药品集中招标采购管理制度，取得明显效果。目前，招标药品占药品总数的80%以上，连年来为患者让利60余万元，得到了 病人的好评。自XX年起，实行微机药品数量加金额管理，定期对药库房和各药房进行盘点，对各点之间药价不符、基数不符的及时调整，做到帐帐相符、帐物相符;每月对前十位抗菌素类、消化类、心血管类、营养类和抗肿瘤类药品进行监控评价，定期监控、定期预警，安全合理用药，保护患者的权益。

㈥坚持院务公开，对人事任免、药品采购、大型设备购置、大额度资金使用等热点和敏感问题实行集体研究、集体决定制度，并在院务公开栏或有关会议上公示。XX年县财政投资50万元、医院自筹439万元购置全身螺旋CT机、C型臂、连体式牙科治疗机等设备时，首先由主管院长、使用仪器科室主任、使用人员等认真考察设备的型号、性能、价格后提交院药事委员会，最后由药事委员、考察人员参加与厂商代表集体商议决定，杜绝了暗箱操作和收受“回扣”等违纪现象的发生，增加了工作透明度。XX年，市厂务公开领导小组授予我院“厂务公开先进单位”称号。

二、加强医疗质量管理，持续改进各项工作。

㈠把医疗质量管理放在首位，建立健全医疗质量管理各级组织，明确职责及规章并加以认真落实。完善第

一、

二、三级医疗质控组织，充分发挥三级质控网的作用。落实医疗质量定期检查考评制度，三级质控组织对医疗质量进行检查完成率100%，并针对查出的问题及时做了整改。

㈡坚持强化首诊负责制、疑难病例、死亡病例讨论制、三查七对制度等医疗核心制度。各科建立了疑难、危重、大手术病人会诊和术前讨论登记本等，月考核时严格检查三级医师查房记录，疑难、死亡病例讨论记录等，有遗漏或不认真执行者，在月考核时给予扣分;落实大手术病人报告审批制度;各临床科室设立了医患谈话室，建立了与病人及其家属的谈话制度;制定了诊疗告知制度等。

㈢强化三级查房制度。坚持院长行政、业务查房制，每月不定期、有重点、有计划地检查各科医疗质量管理工作。坚持每周三组织内、外科专家督导查房，科主任、副主任医师每周查房1至2次，主治医师每天查房1次，住院医师每天至少查房2次。制定完善总值班制度，由各业务科室正副主任轮流值班，协助院长加大对全院夜间、节假日等盲点时间、定点部位、危重病人医疗安全的监管力度。

㈣加强对病历质量管理，严格执行《×省病历书写规范》。科主任对全科出院病历做终末质量检查，做到不合格病历不出科。同时邀请省、市专家来院进行病历质量评比、讲座等，不断提高病历书写的质量和水平。

㈤加强抗生素的使用管理，医院制定下发了《抗菌药物合理应用管理实施细则》、《一线、二线、三线抗菌药物进行分级管理的通知》等文件，明确规定了抗生素的使用原则、适应症及使用时间等，要求在使用高档抗生素时做到患者知 情同意、科主任签字同意和主管院长审批同意等，切实解决好滥用抗生素等问题。

㈥加强检验科质量控制工作，规范实验室制度，做好室内质控十五项，并绘制了各项质控图，能将室内质控控制在要求条件之内。室间质控能达到省临检中心的要求。

㈦制定整体护理实施方案并明确职责;对每日新入、危重、抢救、手术病人等实行严格的护理床头交接班制度，加强晨晚间护理工作;加大护理查房和督导、检查的力度，坚持每月召开护士长及各科护士例会，对督导、检查出的问题及时提出并加以整改;实行护士长日值班制，达到与科室、护士间相互学习、相互交流、相互监督、相互促进的作用。

㈧严格执行控制院内感染的各项规章制度，每月由专人对重点科室、部门和各科医疗器械进行细菌监测，终末消毒、毁形、回收工作均有专人负责。定期组织院内院感知识讲座，对全体医务人员进行院感知识培训及岗前培训，有效地防止了医院内感染的发生。

㈨不定期进行“三基”考试训练，所有医、技、药、护人员参加，并将考试成绩与效益工资挂钩;不定期举办院内各类知识讲座、护理专题讲座、技术练兵活动等;积极参加省、市有关部门组织的学术活动、培训班、技术能手比赛等，强化素质，提高业务能力。

㈩加强对重点学科的建设，医院根据实际，确定了外科、 骨科、急诊科、妇产科等为院重点科室，并在人员、医疗器械配备等方面给予支持，以促使、保证这些科室在原有基础上取得更大的发展。

三、加大对人才培训力度，积极开展新业务、新技术、新方法，逐渐加快科技兴院的步伐。

㈠采用请进来、送出去的办法，积极培训人才。近几年连续每年投资5-10万元，先后派出60余名技术骨干分赴××、××医院以及省内上级医院等进修深造，带回了泌尿外科、普外、胸外、骨科、妇产科、内、儿科等专业的新技术和新知识，使医院的业务水平、科研水平都有了很大的提高。

㈡积极开展新业务、新技术、新方法。五年来，共开展“三新”项目115项，其中17项新技术，经省卫生厅认定均达到省内先进水平，并被评为开展“三新”工作先进单位。

四、加强精神文明建设，开展优质服务活动，为医院发展保驾护航。

㈠创建百姓放心医院和诚信医院，确保患者放心就医。

XX、XX年我院按照上级主管部门的安排，扎实有效开展了创建百姓放心医院和诚信医院活动。在医生、护士及患者中大力宣传“五个明白、五个知道”，让医生、护士明确其职责，让患者明白其权利和义务。同时倡导“人性化”服务，使全院职工树立了尊重患者、以人为本，为病人提供亲情温馨的住院服务、便捷优质的医疗服务的工作理念，提高了服 务水平。XX年，我院被省卫生厅评定为“百姓放心医院”;XX年被市卫生局、市政府纠风办、市总工会评为“诚信医院”。

㈡狠抓医德医风和行风建设，塑造医院良好形象。

医院通过定期召开行风建设座谈会、聘请2名长年行风评议代表，设立意见箱、批评表扬意见栏、发放征求意见表、调查问卷等形式广泛征求意见、建议并及时整改。严格执行省卫生厅、×市委“三条禁令”、“六不准”规定，并上墙公示，全方位接受病人及其家属的监督;医院与业务单位、与各科室主任、科主任与各级医师分别签订了廉政责任书，主管医生与病人签订了医德医风双向建设责任书，建立了科室和个人医德医风档案，辅以正面的思想教育，坚决抵制和纠正行业不正之风。同时，医院还通过简化就医流程、增加配套设施，对药品费、手术费、大型检查费大幅度降价和治理不合理检查、不合理用药现象等来让利于民，取信于民。从XX年开始，全院实行“双处方”制，医疗收费、药品价格明码标价并上墙公布，让患者明明白白看病，从而赢得了社会各界的充分信赖和好评。5年来，共收到感谢信110封、锦旗60面。XX年，被市卫生局评为“全市卫生系统行风评议先进集体”;被市发展计划委员会、质量技术监督局评为“价格、计量信得过”单位;XX年，被市卫生局授予“服务和药品明码标价示范医院”称号。

以上是我们的工作汇报，虽然经过这些年的努力取得了 一些收获，但这些收获与上级部门领导和各位专家的大力指导支持以及全院职工的辛勤工作是分不开的。同时我们也深深感到在工作中还有很多不足，困难也很多，但我们认为机遇和挑战并存，只有迎难而上、克服困难、脚踏实地地去努力去奋斗就会有我院各项事业快速发展的一天。我们深信通过这次医院等级复审，经过专家们的认真指导，必将对我院今后的工作起到积极的推动作用，我们将以此为今后工作的新起点和新动力，珍惜这次学习机会，不断持续改进，完善自己，更好地为人民群众服务，让广大患者信任而来，满意而归。

最后，祝各位领导和专家身体健康，并对我院的复审检查所付出的辛勤劳动表示最诚挚的谢意!

第五篇：迎接三甲医院复审工作总结

医院等级评审工作总结迎接三甲医院复审工作总结我院等级评审工作已经圆满结束,在准备阶段，介入治疗科在医院三甲办组织安排下,以积极的态度迎接三甲复审工作,在实际准备工作中,我们对照标准,寻找差距,制定方案,积极解决出现的问题,使我科室的实际工作有了实质性的提高。在科室迎接评审过程中，工作的重点集中在对照标准完善科室制度、合理安排工作流程、严格技术操作规范等方面。具体的做法是：

1、统一思想：要求科室全员重视并认真对待三甲复审工作，三甲复审是对我们过去工作的总结，在准备工作阶段，要善于发现实际工作中存在的缺点与不足，对照三甲医院的标准来提高并完善。

2、认真组织并完善文字工作：对照三甲医院的要求，逐条完善必须的工作制度，对于不完善的部分，落实到人，限期完成，尽最大努力把工作做的更加完美，同时合理安排时间全员认真学习、梳理消化，并进行实际的操作演练。⒊、三甲医院的要求，认真组织实践：在实际工作中，严格按照三甲医院要求，全体医护人员进行自检自查，结合自身存在的不足，及时想方设法弥补，改善硬件条件。

4、硬件条件限制，对于科室内部布局不尽合理的地方，协调相关科室尽力完善布局，使工作流程更加合理。

5、实际工作中，严格按照医疗规范组织实际医疗技术操作，积极纠正以往不甚规范的操作及时更改，实实在在的在复审准备中受益。