三甲医院复审工作汇报

工作汇报不是事无巨细的流水账，也不是情况概述，而是有选择性的对不同侧重进行汇报。而在不同阶段的汇报重点是不同的，这就需要掌握工作汇报的撰写方法。以下是小编整理的《三甲医院复审工作汇报》的相关内容，希望能给你带来帮助!

第一篇：三甲医院复审工作汇报

二级甲等医院复审工作汇报

各位领导、各位专家：

首先，我代表医院领导和全体职工对复审组各位领导和专家来我院检查指导工作表示最热烈的欢迎，同时也对各位专家长期以来对我院工作的指导与帮助表示最衷心的感谢!根据*市《关于开展全省县级以上医院等级评审和复审工作的通知》精神，我院按照《*省医院管理评价指南实施细则》的标准要求，结合《二级甲等医院

评审细则》和《医疗机构管理条例》，认真对各项工作进行了自测自评。现就医院被评审为“二级甲等”医院以来特别是近三年来的工作做一简要汇报。

一、加强医院管理，提高运行绩效。

㈠强化法制教育，提高法律意识。院领导带头并组织全院职工认真学习、掌握国家wenmi114.com关法律法规，健全完善了医院有关各项规章制度，并要求严格执行，依法办院，依法执业，保障医院的正常执业活动，确保医疗质量安全。医院严格按照规定范围内的诊疗科目执业，如：对新增科目严格执行报批手续，对医务人员严格实行持“三证”方可上岗制，对新分配、新调入人员实行岗前培训学习、轮转考核制等。

㈡院领导即分工又合作，本着团结、协作、务实、高效、廉洁的原则，加强领导，严格管理，从严治院，不断更新医院管理知识，提高管理水平。客观分析、审视工作中存在的不足和问题，把握关键点，找准切入点，解决发展中的不和谐问题，使医院工作走向可持续发展道路。院领导把主要精力用于医院管理，加强自身管理知识学习，以适应新时期对医院干部的多元化要求，在自学的同时赴省内外参加wenmi114.com关管理知识学习班或短期培训班，不断吸纳新思维、新理念、新方法，以提高医院管理水平。

㈢不断建立健全院、科两级管理责任制及目标责任考核制，院长与各科主任签订目标责任书，以服务效率和服务质量等综合指标考核科室，指标量化细化，责任到人，奖惩分明。

㈣加强财务管理，依法规范经济活动。完善经济核算办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用，努力减轻病人负担，增强服务透明度，自觉接受患者监督。完善收入办法，所有医疗费用均严格参照《*市非营利医疗机构医疗服务项目基准价格》所规定的项目和标准进行收费，新开展的检查项目收费标准均由物价部门批准。同时设立一名专职物价审核人员，每天对各科室医疗服务收费情况进行审核检查，及时纠正出现的错误收费。

㈤自2002年起，我院积极响应上级号召，严格执行药品集中招标采购管理制度，取得明显效果。目前，招标药品占药品总数的80以上，连年来为患者让利60余万元，得到了病人的好评。自2005年起，实行微机药品数量加金额管理，定期对药库房和各药房进行盘点，对各点之间药价不符、基数不符的及时调整，做到帐帐wenmi114.com符、帐物wenmi114.com符;每月对前十位抗菌素类、消化类、心血管类、营养类和抗肿瘤类药品进行监控评价，定期监控、定期预警，安全合理用药，保护患者的权益。

㈥坚持院务公开，对人事任免、药品采购、大型设备购置、大额度资金使用等热点和敏感问题实行集体研究、集体决定制度，并在院务公开栏或有关会议上公示此文来源于：wenmi114.com。2005年县财政投资50万元、医院自筹439万元购置全身螺旋ct机、c型臂、连体式牙科治疗机等设备时，首先由主管院长、使用仪器科室主任、使用人员等认真考察设备的型号、性能、价格后提交院药事委员会，最后由药事委员、考察人员参加与厂商代表集体商议决定，杜绝了暗箱操作和收受“回扣”等违纪现象的发生，增加了工作透明度。2003年，市厂务公开领导小组授予我院“厂务公开先进单位”称号。

二、加强医疗质量管理，持续改进各项工作。

㈠把医疗质量管理放在首位，建立健全医疗质量管理各级组织，明确职责及规章并加以认真落实。完善第

一、

二、三级医疗质控组织，充分发挥三级质控网的作用。落实医疗质量定期检查考评制度，三级质控组织对医疗质量进行检查完成率100%，并针对查出的问题及时做了整改。

㈡坚持强化首诊负责制、疑难病例、死亡病例讨论制、三查七对制度等医疗核心制度。各科建立了疑难、危重、大手术病人会诊和术前讨论登记本等，月考核时严格检查三级医师查房记录，疑难、死亡病例讨论记录等，有遗漏或不认真执行者，在月考核时给予扣分;落实大手术病人报告审批制度;各临床科室设立了医患谈话室，建立了与病人及其家属的谈话制度;制定了诊疗告知制度等。

㈢强化三级查房制度。坚持院长行政、业务查房制，每月不定期、有重点、有计划地检查各科医疗质量管理工作。坚持每周三组织内、外科专家督导查房，科主任、副主任医师每周查房1至2次，主治医师每天查房1次，住院医师每天至少查房2次。制定完善总值班制度，由各业务科室正副主任轮流值班，协助院长加大对全院夜间、节假日等盲

第二篇：医院信息科二甲复审上的工作汇报

医院信息化建设及运行监测

统计工作汇报

尊敬的各位专家、教授、领导：

您们好!

我是XXX，感谢各位前来我院指导工作，并提出了不少宝贵意见，让我们受益匪浅，现在我就信息科工作再向各位做个简单的汇报：

在各位专家、教授的关怀下，院领导的大力支持下，院内各科室的积极配合支持下，信息中心全体工作人员的共同努力下，紧紧围绕医院工作部署，我们医院信息化建设稳步发展。信息科全体工作人员按照医院的工作计划和信息科的工作安排这条主线，坚持科学发展观，加强信息工作科学化、标准化管理，以“十二五”规划为重点，开展了病案、中心档案、信息统计、计算机网络等各项管理工作。加强安全防患意识，具体落实防范措施，积极开展了“创先争优，三好、一满意”等一系列活动，取得了一定的成效，并有了一定的突破。总的看，信息科的各项工作任务都取得了新的成绩，实现了“十二五”时期良好开局，现总结如下：

一、加强人才培养，建设高素质专业技术队伍

利用人才优势，增进学科之间交流与协作，加快科技成果的转化和应用。我科积极参加院内外业务学术活动，刻苦专研业务知识;多人参加了“好医生”网络学习;为了更好地服务于临床、满足医院信息工作的需要，我科引进了成都信息工程学院计算机专业人员

和重庆医科大学病案统计专业人员。

二、积极开展各项业务工作

(一)、积极做好病案管理工作

严格执行病案管理制度，积极做好临床病历的收集、整理、登

记、归档、保管和查阅等各项管理工作，目前，室藏病历档案130504份。为维护医患双方的利益，不断改进管理办法，建立建全各种病案管理登记制度，建立各种工作台账，便于管理。在病案归档及查询方面实行大小流水排架方法，使用姓氏索引查阅个案病历，疾病分类法(ICD—10)查阅成批病历，计算机管理查阅病历基本情况等三种以上的查阅方法，严格执行病案回收制度，使病案回收率达到了100%;实现了病案管理专业化、科学化、系统化，保证了随时抽查病历都能快速提取。

(二)、认真做好信息统计工作

牢记统计法律法规，严格按照国家部颁标准和卫生统计报表制

度及医院统计工作细则执行工作操守，保障了医院统计信息资料的收集、整理、编目编码、录入、统计、分析、保管和利用等工作的顺利运行。使用卫生统计报表软件完成医院住院工作报表;加强了信息统计、病案质量、中心档案等信息分析工作，撰写各种分析建议，为领导科学决策提供合理法建议。

(三)、积极做好计算机管理和维护工作

按照医院的要求，认真履行工作职责，严格执行技术文档软件

管理、数据备份与恢复管理、网络设备管理、和计算机事故的防范

与应急措施等制度。加强了计算机维护工作，经常定期或不定期对机房及院内各计算机操作科室的运行情况进行调查、了解。制定了防病毒措施。网络人员实行24小时听班制，遇有故障能随叫随到，发现问题能及时解决，保证了我院网络系统的正常运行。

(四)、认真落实《XX县人民数字化医院建设十二五规划》

为配合实施医院“十二五”建设发展规划，明确未来五年医院

数字化建设发展的方向、目标和重点，积极地、有计划地稳步推进医院数字化建设，拟定出我院未来五年的发展规划《XX县人民数字化医院建设十二五规划》。

四、高度重视安全工作

信息科把安全放在一切工作的首位纳入了医疗信息自查整改

体系：定期检查网络线路、各资料室的防火、防鼠、防虫、防潮等情况。认真落实八防措施，定期坚持测量并记录库房温湿度，添置防鼠、防虫、防霉药剂，定期进行安全检查，发现问题及时处理。

信息科工作在医院的领导下，在全科同志的共同努力下，按照

信息科全年工作安排，较好的完成了工作任务，得到了有关领导的肯定和病员同志的认可，但还存在不足，工作还有待于提高。在以后的工作中，我们将进一步完善制度，加强建设，强化管理，来提高我院信息管理工作水平，更好地为医疗工作服务，为我院信息化建设做出更大贡献。

我的汇报就到此，再次感谢各位专家、领导，希望你们能为

XX的卫生事业多提宝贵意见，我们也将加大医院信息化建设步伐，

相信有你们的大力支持和无微不至的关怀，我院将有个突飞猛进的

发展，为一方百姓提供更优质的服务，谢谢!

第三篇：等级医院复审汇报材料

妇产医院

等级医院复审汇报材料

#####各位领导、各位专家：

首先，我代表医院领导和全体职工对复审组各位领导和专家来我院检查指导工作表示最热烈的欢迎，同时也对各位专家长期以来对我院工作的指导与帮助表示最衷心的感谢!

根据《河南省医院评审办法》的文件精神，我院按照《河南省二级综合医院评审标准实施细则》的标准要求，结合河南省《医疗机构管理条例》，认真对各项工作进行了自测自评。现就医院被评审为“二级”医院以来特别是近三年来的工作做一简要汇报。

一、洛阳牡丹妇产医院简介

洛阳#####是由#####管理，经卫生厅批准成立的一所集医疗、科研、预防、保健、咨询等为一体的妇产专科医院。医院环境优雅，设备完善，医资力量雄厚，总投资亿元，建筑面平方米，开放床位张。内设微创妇科、家化产科、新生儿科、新生儿重症监护室、妇科门诊、中医科、心理咨询等

个科室。现有职工

名，其中副高以上职称

名，中级职称

名，博士生

名

。建院 年来，医院一直秉承“为社会服务、替患者着想、让群众满意”的医疗宗旨，凭借权威的妇产科专家团队、精湛的医疗技术、完善的医疗服务设施、舒适的就医环境以及全新的人性化服务理念，着力为女性提供了一个“温馨、舒适、便捷”的现代化医疗环境!医院是“洛阳市母婴保健定点医院”、“洛阳市医保、新农合定点医院”。曾先后荣获“省行风建设先进单位”“洛阳市卫生系统先进单位”等多项荣誉认证。

二、依法执业、加强医院管理 提高运行绩效

一)规范执业，医疗安全风险在可控范围内。医院完全按照上级批准的执业范围设置科室，无超范围执业情况发生。更无对外承包、承租合作等医疗项目，这些都为患者提供信赖、满意的服务，树立医院的服务品牌提供了有力保障。

二)各项药物指标符合各项工作标准。

医院有较完善的基本药物制度及月检测表和考核资料。有较完善的基本药物管理制度，抗菌药物分级管理目录。成立有以业务院长为组长的药事委员会，确定有各级医师使用抗菌药物权限，下发有基本药物实施及考核方案。此外药事委员会还定期对临床和各科室用药情况进行检测，以确保基本药物制度的贯彻落实。医务科、药剂科加强对处方的检查，加强处方点评工作，这些举措有效控制和降低了我院“药占比”比例，规范了临床用药， 目前我院药占比为 %，抗菌药物占药品收入比例控制在 %以内，基本药物使用比例为 %，均达到了省、市下达的医院“十大指标”的标准要求。

三)医院感染防治工作扎实。我院责控感的韩优勤主任在不断完善医院感染管理制度、控感知识培训制度的同时，认真开展控感知识培训及医院感染监测工作。每季度进行相关人员控感知识培训，每日深入科室督导检查，及时发现临床科室在感染管理中存在问题，指导改进。每月进行总结、分析。这些措施极大地提高了医务人员严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作意识。为有效预防和控制医院感染，杜绝医源性感染暴发提供了有力保障。我院自建院至今，无发生医院感染暴发事件。我院的医疗废物由专收人员按时到各科室对医疗废物进行分类、收集、登记，然后安全转运到医疗废物暂存处。

五)医疗机构内部价格管理落实到位

严格执行《医疗机构内部价格管理暂行规定》等国家物价政策，建立由机构领导、价格管理部门和有关药物采供部门组成的管理体系，建立健全医药价格调价管理制度、医疗服务成本核算和成本控制管理制度，新增医疗服务项目价格申报制度、价格公示制度、费用清单制度、医药价格自查制度、价格投诉管理制度、价格管理奖惩制度以及医药价格政策文件档案管理制度，科学管理、合理控制医疗服务成本。

六)建立适合我院实际情况的患者投诉及处理制度。我们在医院醒目位置设立投诉举报电话，自觉接受群众监督。设立医患纠纷调解办公室，成立医患纠纷调解领导小组。一年来，我院医患沟通办公室、专家组、医院三种级别的医疗纠纷处理方式共化解各种医疗矛盾20例，全年患者满意度达到 %以上。

三、多措并举，确保医疗质量不断提升，力争让百姓多些满意

一)抓质量，注重医院规章制度的落实。

多年来，我们一直努力全面落实医院各项管理制度，规范医院医疗活动，提高医院管理水平。具体做法是：实行每周三业务院长查房制度，坚持医护质量督导制度，每月一次院内专家的督查工作2.坚持一年 次业务培训，以提高医务人员防范意识，降低医疗投诉和医疗差错发生率，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生;3.加强病历书写制度，加强病历首页的书写培训工作，使其临床医护人员更好的掌握和应用首页的相关内容和要求;4.加大五个专业《医疗安全、控感、药事、护理、输血》委员会的管理制度，定期组织委员会成员召开会议，及时通报、反馈相关信息，进一步提升执行力力度。

二)抓素质教育，提高员工的职业素质和业务素质水平。 (1)每年安排 次员工素质教育培训，内容包括《做最优秀的员工》《医疗安全和风险》、《人文精神》、《护理人员素质》、《为自己工作》等等，涉及职工生活、工作、学习方方面面。为落实培训的效果，医院还把素质教育培训与评先选优挂钩。以提高全院职工的自身修养、综合素质，提高了分析、解决问题及做人做事的能力，从而打造了一支全心全意为人民服务的、高素质员工队伍。 (2)继续抓好业务学习工作，进一步提高我院医务人员整体素质。 我院的继续教育内容划分为自我教育+院内教育+专家教育三部分，自我教育是鼓励员工多看书、多自学，倡导以科室为单位做好员工继续教育;院内教育包括院内优秀专家(副高以上职称)讲课及国内优秀专家网络视频教育。专家教育包括请国内省内知名的专家到我院讲课等。通过这三种方式，用更新的内容与形式，吸引更多人员加入，达到激励与教育的更好效果。

三)抓服务细节，继续提升优质服务品质。

(1)医院每季度召开一次各个专业委员会的相关会议;各行政职能科室将定期与不定期深入临床，倾听他们的意见建议，努力改进工作方式方法，为临床科室更好地服务患者提供强有力的后勤服务保障。

(2)适合我院实际情况的医疗机构群众满意度第三方评估机制----经营部持续坚持患者就诊后各个科室回访的管理，以进一步巩固医院形象。

(4)每年结合各科室专业特点组织实施，创新服务举措，主动服务，持续促使护理服务质量提高，为增收创效营造好环境。进一步落实“五主动”(主动介绍、主动宣传、主动宣教、主动解疑、主动沟通)，推动护理服务升级。

(5)几年来，我院保持每月进行出院患者满意度服务调查问卷。及时了解患者对优质护理服务的评价，对患者提出的意见和建议给出满意的答复。每月对优质护理工作开展情况进行检查，及时分析总结整改。

四、加强医德医风行风建设，做救死扶伤的白衣天使

一)思想是行动的指南，有什么样的思想就有什么样的行动。医院注重积极宣传医德医风的政策法规和典型案例;同时下发文件和召开全院大会组织广大职工学习了《八荣八耻》，开展了治理商业贿赂专项整治活动。使广大职工在思想上树立起正确的人生观、价值观、荣辱观。要求广大医护人员服务矿工的热情，从行为仪表、言谈举止上规范了职工的行为。其次大力建设医院文化，形成了医院全体职工的共同价值观，如医院精神是“救死扶伤、爱心奉献”，医院服务理念是“患者至上、诚信第一”，医院道德理念是“敬业诚信、博爱奉献”，同时也加强了廉洁文化建设，这样从企业文化上规范了医务人员的道德行为;同时各科利用交班会和政治学习会重温学习卫生部下发的《八不准》和省卫生厅下发的《十不准》以及《医院各类人员医德规范》;医德医风办对新分配人员和实习生也进行系统的医德医风教育，这样使我院的医德医风教育达100%。

二)完善制度，使行风建设有了切实的制度保证

为促进医务人员对医疗法规的学习有效预防医疗事故的发生，医院制定了全年学习活动方案。为进一步明确工作职责，先后制定和完善了首诊医生负责制、服务承诺制。为加大社会对我院行风建设的监督力度，我们制定了与有关部门联系制度，并聘请了行风建设监督员;为及时正确解决患者上访投诉，我们制定了医疗纠纷、差错、事故处理工作方法;为提高医疗护理质量，我们制定了各病种的医疗护理常规、各种医疗护理质量管理制度、各项急诊急救工作制度。通过努力，使管理从过去经验化管理步入了制度化管理的轨道，在行风建设工作上人人有职责，处处有人抓。

三)大力宣教，营造氛围，使行风建设成为医务人员的自觉行动

为使全社会对卫生院的工作能够给予大力支持和有效的监督，为给我院行风建设营造出一个良好的氛围，我们十分注重宣传舆论作用。每年都要通过在公开宣传栏、网站、LED显示屏向全社会公开承诺我们的优质服务、无伪劣假药等，争得全社会的广泛监督指导。为加强全社会对医院的有效监督，我们聘请了医德医风监督员定期争征求他们对我院行风建设的意见，不断改进我们的工作。向部分出院的患者发放征求意见卡对我院的行风建设进行问卷调查，来了解我院行风建设情况，加强我院的行风建设。我们还设立了举报箱、举报电话。在医疗服务上实行了患者选择医生制度，为方便患者自由选择医生，我们在门诊设立了医院专家榜。通过大力宣传，组织学习和采取各项便民措施，在我院营造了一个良好的行风建设氛围。为患者热情服务现在已经成为了每个医务人员的自觉行动。

四)突出重点，强化措施，纠正行业不正之风工作再收成效

在行风建设上我院始终以整治群众反应强烈的问题为重点，以解决收红包、吃请、收礼、生冷、硬、顶等热点为重点，建全制度，强化措施认真加以解决，并以此带动全院纠正行业不正之风工作全面展开，并取得了成效。

汇报完毕， 谢谢

2013年9月12日

第四篇：人民医院“二甲”复审汇报材料

县人民医院“二甲”复审汇报材料尊敬的各位领导、各位专家：今天，市“二级甲等”医院复审专家组莅临我院，对我院“二级甲等”医院工作进行考核复评。在此，我代表全院干部职工向各位领导、各位专家的到来表示热烈的欢迎!向长期以来关心支持我院事业发展的各位领导和各位专家表示衷心的感谢!我院于1996年9月被省卫生厅批准认定为二级甲等医院，经过三个周期的复审，我院的医疗质量及医院管理有了较大的提升。2012年10月以来，根据省卫生厅医院等级评审和复审工作的通知要求，我院严格对照卫生部制定的《二级综合医院评审标准》，对医院的整体工作认真进行了自查，并对存在的问题进行了整改。下面我就医院被评审为“二级甲等”医院以来，特别是近三年来的工作做一简要汇报。

一、医院基本情况——发展概况。**县人民医院始建于1936年，初称**县卫生院，后4移院址，5次更名，于1957年改建为**县人民医院，1981年迁设今址，全院占地面积45678平方米。经过70余年的建设及历届领导和全体职工的不懈努力，医院发展取得了巨大成绩。特别是近十年来，医院软、硬件建设得到了空前的发展，先后建成了门诊、住院部、新住院部医技综合大楼等医疗业务用房，面积平方米。现已成为县境内唯一一所集预防、医疗、康复、教学、科研为一体的综合性二甲级医等医院。

第五篇：二级医院等级复审汇报材料2016版（本站推荐）

二级医院等级复审汇报材料

尊敬的各位领导、各位专家、同志们：

今天我们有幸迎来了二级综合医院等级复审评审专家组的各位领导和专家来我院检查和指导工作。我代表全院干部职工对来我院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢。

我院是县级二级甲等综合性医院，集医疗、教研、预防、保健、康复为一体，肩负着全县及邻近辖区近百万人口的医疗重任及基层的转诊任务。医院诊疗科目设有内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、传染科、肿瘤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、医学检验科、中医科、医学影像科。医院位于定远县城东新区幸福东路，新区占地168亩，总投资3.12亿元，现有在职职工1048人，其中高级职称29人、中级职称243人。总院开设门诊部4个、住院部1个，开放病区26个，总建筑面积10.05万平方米;医院编制床位650张。我院环境优雅，园林式装修;绿化率达到了50%以上，给病人在诊疗后的休养创造了一个优良环境。

为了提高诊疗水平，医院配备功能齐全的临床辅助科室，拥有德国西门子螺旋CT、美国GE高频胃肠X光机、意大利全自动生化分析仪、日本富士能电子胃镜、麦迪逊彩超诊断仪、500毫安X光机、奥地利酶标仪、脑彩超、呼吸机、四遥测心电监护仪、

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超声波组织快速处理仪、磁共振、CT、彩超、CR、医学影像、生化检验、电生理检测、生命体征监护、医用光学、手术麻醉、急救、康复理疗等医疗设备及其它专科专用设备共160多台(套)。目前我院投入三千多万元购置的医用直线加速器、64排螺旋CT、数字减影血管造影机(DSA)、直线数字化X线摄影系统(CR)、5台彩色超声诊断系统，已陆续投入使用。开展了各类腹腔镜手术、胸外、脑外各种复杂肝胆外科手术、脊柱侧弯矫治术、各类癌肿根治术、介入治疗、体外碎石、白内障超声乳化加人工晶体植入术、鼻内镜手术、颅内血肿微创清除术、心脏起搏器植入、血液透析等一系列高难度手术及治疗项目。

2015年门(急)诊140.55万人次，住院13.8万人次，各类手术共19372台次，全年业务收入12.46亿元，全年共接诊职工医保住院患者13528人次，新农合住院患者123521人次，发放新农合补偿金16687.01万元，圆满完成社会效益及经济效益指标。

今年以来，我院对照《二级综合医院评审标准(2015年版)》的要求，全方位地开展了创建二级甲等医院各项工作，取得了较好的成绩。预计今年门诊量达到144万人次，住院14.2万人次，手术台次突破2万人大关，全年总业务收入超过2亿元，入出院诊断符合率达到98%，病床使用率达到95.12%，甲级病历率达到95%，法定传染病报告率达到100%，患者对医院服务满意度达到97%，无任何一项否决指标情况，准入指标全部通过，现将我院开展二级综合医院等级评审情况汇报如下：

一、巩固成果，开展“二甲复审”，领导重视，稳步推进。

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为确保我院申报二级甲等医院评审工作顺利进行，我院具体落实了三项措施。

(一)组织准备。首先成立了创建“二甲”医院工作领导小组。由院长任组长，各职能科室负责人及科主任、护士长任组员，负责领导医院等级创建工作，并设立“二甲评审”办公室，负责评审的具体工作。明确院长是创建工作的第一责任人，科主任、护士长是第二责任人，使医院创建工作在组织上得到了保证和落实。

(二)思想准备。总院多次召开“二甲评审”动员大会和专题部署会，让全院职工了解和认识“二甲评审”对医院的重大意义，并部署落实创建工作计划和安排，全院动员，人人参与，要求每一个职工在达标工作中做好每一项工作，形成“全院上下一盘棋”的良好氛围，使全院职工的思想上有一个良好的准备。

(三)分解、落实标准。参照评审标准七大部分(医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价)中的每一条细则进行逐条分解，落实到科室(部门)，通过培训和学习熟悉掌握标准要求，制订工作意见，分析对比标准，找出差距，制订措施为下一步工作做出准备。

通过扎实的准备工作，医院“二甲评审”领导小组对全院达标的工作进行了三次自查。自查工作分专业进行，对自查的情况进行通报，对存在问题的科室、部门提出了限期整改的意见。改进补充过后再次进行检查。通过反复自查、改进使医院达标工作

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逐渐趋于完善和达到标准。

二、健全各项制度，完善考核标准，创先观念，制度管人。 针对我院与二级甲等医院标准有差距的现状，采取了“请进来、走出去”的学习方法。以等级医院评审为契机，进一步补充、完善了医院各项规章制度。严字当头，严格执业资格，严格规范财务管理，严格规范药品管理，严格落实医疗核心制度。坚持院务公开制度，坚持医院总值班制度。修订了常见病诊疗常规及操作规程和质量考核标准，如医务股、护理部分别制定了医疗质量、护理质量、医技质量、病历质量、医疗护理日常工作管理、中间终末质控、患者安全目标管理等10余项考核标准。大力推行院科两级管理规章制度，重大问题由院办公会讨论、院委会与职代会讨论决定。各职能科室根据工作职责认真履行职能督导检查，认真落实各项规章制度，形成人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系。在管理方面做到规范化、标准化、制度化、科学化，各项工作进入良性循环，工作效率进一步提高。

三、加强医疗管理，定期监督检查，关注质量，确保安全。 医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，促进医疗质量、医疗安全管理，提高服务质量确保医疗安全。

1.建立健全院科二级医疗质量管理组织，定期开展督导检查。我院成立医疗质量、医疗安全管理委员会，全面负责医疗质量管理，各科室成立了医疗质量管理小组、质控小组，科主任作

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为科室第一责任人，使医疗质量管理组织人员结构合理，分工明确，协作机制健全。医务股、护理部分别制定相关质量考核标准。成立了质量考核小组，行使指导、检查考核、评价和督导职能，每季度开展1-2次医疗、护理质量考核，并将考核结果及时进行反馈、通报，对存在的问题要求责任科室限期整改到位，并与绩效工资挂钩。

2.加强基础质量管理，落实医疗核心制度。为加强基础医疗质量管理，各临床科室建有医疗质量质控本，会诊、疑难病例讨论、业务培训学习、交接班、医疗缺陷等几个必备记录本，及时作好相关的登记或活动记录。医疗技术水平、医疗设备是基础质量的根本，为此每年医院组织学术讲座20余次，各科室每月开展业务学习1-2次。通过培训学习使卫生技术人会员医疗技术不断提高。

严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，重点是落实首诊负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、会诊制度、手术分级管理制度、病历书写基本规范、临床用血审核制度、危重病人抢救制度等。制定医疗质量安全责任制和责任追究制，规范科主任查房，着眼查房内容：病人诊断、诊断依据、治疗原则、诊断和治疗措施、知情同意、合理用药、合理检查、关注医疗安全、护理质量、病人对科室医疗质量管理意见等。

规范医疗文书：重点是病历和处方的书写要符合《病历书写基本规范》，注重质量的评定，即诊断、诊疗计划是否适宜、及

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时有效，病程记录能否及时反映病人病情变化及上级医师查房情况。

医院将医疗质量、医疗安全制度编印成册，临床每位医务人员人手一册，定期组织医务人员尤其是新上岗的医务人员学习医疗核心制度，做到人人知晓、落实到位，保证医疗质量和医疗安全有效性。

3.全面推行患者安全目标管理。推行患者安全目标管理是确保医疗安全的重要措施，今年我院各临床科室全面实施了患者安全目标管理，并纳入医疗质量、安全考核指标，纳入了责任追究，与科室及个人绩效工资挂钩。医务股制定20余项患者安全目标管理制度与流程下发到各科室，并有考核评分标准。各临床科室严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，建立危急值报告制度、医嘱制度与执行流程。手术科室实施手术安全核查与手术风险评估，建有患者坠床与跌倒报告制度与伤情认定制度程序，有防范制度与防范措施。近两年来我院未发生一起患者坠床与跌倒事件。未发生一例手术部位识别错误。

4.加强医疗技术临床应用管理，依法执业。为了做到依法执业、依法行医，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范。建立了医疗技术准入管理制度、手术分级管理制度、人员资格准入制度，有手术分级目录。每级医师只能作相应级别的手术。开展新技术新业务，严把申请、论证关，逐级审批后方可开展。

5、加强重点科室的监督与管理，规范重点科室建设。

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急诊科独立设置，急诊科医师队伍建设不断加强。今年更进一步充实了急诊医师和护士，制定了规范化的急诊科管理方案，使急诊科人员相对固定，急救药品、急救设备基本到位，医护人员能够熟练正确使用，较好的满足急诊工作需要。建立了急诊入院、手术“绿色通道”、孕产妇急诊“绿色通道”，急诊服务能及时、安全、便捷、有效，开展了“三基三严”、急诊知识培训、院内急诊演练，值班医生能胜任急诊抢救工作。

手术科室管理得到重视。手术科室是医疗安全的重点科室，患者病情评估制度、手术资格准入制度、手术分级管理制度、重大手术报告审批制度得到较好落实。手术科室住院患者有合理的诊疗计划、诊断及时准确，检查合理适宜、治疗规范恰当、药物使用基本合理安全;手术指征明确、手术方式正确，手术安全有效，围手术期质量控制、管理措施到位，麻醉工作程序规范;手术、麻醉、有创检查均向患者告知，让患者知情同意。严格执行卫生行政部门规定的单病种质量控制。

加强输血管理，规范临床用血。医院设有单独的输血科，有专人从事输血工作。为规范临床用血的管理，保证临床合理用血、科学用血、输血安全，我院严格执行《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》，并在日常工作中严格按照《临床输血技术规范》进行操作，防止临床输血差错事故的发生。

6、夯实护理基础，规范院感管理。

强化护理管理工作，积极开展了“优质护理服务示范工程”创建活动，2011年开展优质护理示范病房9个，2012年增加到11

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个。在护理工作中坚持做到：班班床边交接班，落实了入院护理、基础护理、专科护理、健康教育和康复指导等工作。定期召开护士长例会，分析护理工作并提出改进措施。基础护理平均得分98.77分，病人满意度超过95%，坚持开展护士岗前培训及在职继续教育培训工作。实行护士长夜查房制度，达到与科室、护士间相互学习、相互交流、相互监督、相互促进的目的。强化院感各项规章制度。每月派专人对重点科室和医疗器械进行细菌监测。规范医疗废物管理，科室进行分类回收，每天由专人下到科室分类收集处理。加强了重点科室管理，如对供应室的工作流程、物品供应方法进行了优化，通过在科室张贴手卫生的宣传标语、警示语、洗手方法等，提高了院感控制质量。定期组织院内院感知识讲座，对全体相关人员进行院感知识培训及岗前培训，有效地防止了院内感染的发生。

四、积极开展新技术新业务，提高服务功能，加强重点专科建设。

一是注重院级重点专科建设，近五年来增设了新生儿病房、血透室、ICU、感染性疾病科、体检中心，耳鼻喉科与眼科分开设置，目前医院各专业科室设置较齐，标志着医院服务不断向专科专业方向深化发展。

二是积极开展临床重点专科建设，医院制定了中长期临床重点专科建设与发展规划，按照“学科建设是龙头、人才培养是核心、学科技术是关键”的建设思路，通过几年的努力，我院普外科、神经内科、骨科、肿瘤内科等临床专科诊疗能力大幅提升，

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从而带动了全县医疗技术的整体提高，推动了学术和科研的进步。

三是注重人才培养和引进，主要采取“请进来、送出去”的办法积极培训人才。一是通过邀请上级专家开展学术讲座、手术示范、医疗管理指导等，有效地拓宽了服务项目，提升了服务功能，促进我院诊疗水平不断提高。二是加大投入，医院每年投资30-50万元，近三年先后派出60余名技术骨干分别到上级医院进修深造，积极参加国家、省市有关部门组织的学术活动和培训班，使我院医务人员业务水平、专业知识不断提高。三是狠抓学习，开展“三基三严”培训、考试，要求所有医技药护人员参加，不定期举办医疗知识和护理知识讲座，落实技术练兵活动。四抓人才招聘，近几年来，我院招聘临床本科毕业生30余人、护士60余人，这些招聘人员通过临床学习、轮转培训，绝大多数取得执业医师资格证书，护士全部取得护士执业证书。以上招聘的人才不仅缓解了当前医院专业技术人员的不足，而且为今后医院的发展储备了人才，使专科人才梯队初步形成。

四是依法开展新技术新业务，继我院开展腹腔镜、脑出血微创术、血透、ICU等新技术新业务之后，我院通过请省立、安医附院教授来院手术示范指导、南京胸科医院医师支援、选派人员到上级医院进修深造等途径，自2008年以来，我院又相继开展了各类癌肿根治术、介入治疗、体外碎石、白内障超声乳化加人工晶体植入术、鼻内镜手术、颅内血肿微创清除术、心脏起搏器植入等新技术新业务，取得了较好的社会效益和经济效益。

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五、开展创优争先，推进文明建设，重视医德，狠抓医风。 我院始终把精神文明建设、医德医风教育、行风建设纳入工作目标。自2008年以来，相继开展了行风评议、创先争优、三好一满意、廉政风险防控，采取多种形式组织实施。1.严格执行卫生部八不准规定，把八不准内容在县电视台向社会公示，全方位接受群众监督;2.定期召开行风评议座谈会，聘请行风监督员长期进行监督评议，收集意见，对存在的问题限期整改。3.狠抓以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，开展医德医风考评，住院医师规范化培训，落实医师定期考核制度，建立科室和个人医德医风档案，开展“做好身边每一件事”活动。签名上交“拒收红包及商业贿赂、倡导廉洁行医”承诺书，在职工的思想上牢固树立了“以病人为中心”的服务理念，强化了行风建设、精神文明建设。

六、举办多种文体活动，促进医院文化建设，外塑形象，增加活力。

医院文化是医院精神凝聚的载体。医院文化的核心是医院的观念、宗旨与定位。共同的医院理念能使不同经历、不同背景、不同性格的员工达成共识，产生荣誉感、责任感、使命感，形成合力。医院领导高度重视医院文化建设，先后组建了医院篮球队、礼仪队、文娱活动队等。几年来先后多次成功举办迎春晚会、庆“5.12”护士节文艺演出、新进职工联欢会、篮球赛、演讲比赛等各类活动，展现了我院医务工作者的“爱心、耐心、细心、责任心”和积极向上的精神风貌，激励鞭策了我院医务工作者爱岗

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敬业、求实创先、无私奉献，找到了医院联系、团结职工的纽带，是外塑医院形象、倡导医院文化、弘扬主旋律的舆论工具，加强了医患沟通，融洽了气氛，凝聚了人心，展示了总院职工的风采。

七、推行院务公开，创建平安医院，综合治理，坚持维稳。 根据省卫生厅《关于全面推行医院院务公开工作的通知》文件要求，推进和规范院务公开工作，建立和谐医患关系，不断满足群众的就医需求。

1.向社会和患者公开：医院投资15万元，在开设“定远县总医院”网站，介绍医院的基本情况、各科医务人员、设备、医疗技术、诊疗范围等情况。通过设立专栏、电子显示屏、电话、投诉信箱等形式，向社会公开医院基本信息，医疗服务信息，行业作风建设情况。通过价格上墙、专家值班上墙、主要医务人员上墙、医院布局图、流程图上墙为患者提供更为满意的服务。

2.向内部职工公开，通过院务公开栏、召开会议、工会职工座谈会、发放各类资料等形式，向院内部职工公开医院的重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额资金使用情况、业务管理、廉政建设等职工关注的事项。

3.通过医疗系统内网、电子邮件、传真等方式向各级卫生行政部门提供所需信息，严格使用统一医疗服务上报软件，统一统计口径，由医务股、信息科、财务股等科室及时做好医疗服务上报工作。如：医疗服务信息综合指标、单病种指标、惠民医院医疗业务统计、职工医保城镇医保和新农合结算、医疗应急月报、城乡医院对口支援情况等。

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积极开展平安医院创建活动，创建平安医院，事关医疗执业环境，医务人员的人身安全，医院财产安全，医患和谐关系，医疗可持续发展。我院在综治部门指导下，全院职工共同努力为创建平安医院谱写新篇章。医院主要从以下几个方面推进平安医院的创建。

1.成立创建活动领导小组，制定了具体的工作方案。与医院周边社区建立联防关系，共建保安队伍，自联防队伍组建以来，保安坚持24小时值班，加强院内巡逻守护，使院内盗窃活动减少、车辆乱停乱放规范、医闹等现象遏制，保障了正常的医疗秩序。

2.开展医疗安全教育，举办经验交流会，我院每年举办一次注意医疗安全，防范医疗纠纷经验交流会，会上医务股对全年医院发生赔偿医疗纠纷进行总结分析，由医疗安全、医疗纠纷做得较好的科室、个人在会上进行经验交流，提高了临床科室处理医疗纠纷的能力。

3.完善医疗纠纷协调处理机制。医患纠纷处置组织体系完整，有接待投诉和处理的专门场所，投诉处理及时，程序到位，记录完善。制定医疗纠纷防范和应急处理预案，及时报告和处置医疗纠纷。

4.投资80余万元，安装电子监控系统。在全院各医疗科室、重点科室、医院进出口、大门、通道安装摄像镜头共计258个，及时发现、监控违法犯罪、盗窃活动，为确保医院平安打下良好基础。

5.加强安全管理，排查安全隐患。加强对安全生产重要设施、

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装备、关键设备的日常管理及维护保养，保障安全运行，防止漏气、漏水，经常性开展放射科、消防、氧气供应，危险品仓库、配电房、电梯等重要部门的安全检查和指导，及时排查安全隐患。

九、存在的问题与整改措施：

我院在医院管理年、创建二级甲等医院活动中取得了一定的成绩，这些成绩是在各级领导重视指导下、全院干部职工共同努力所取得的。同时我们对照二级甲等医院评审标准，还有诸多问题与不足，主要表现在：管理的制度职责执行有缺陷，科室的设置、医疗水平不够高，人员的配备与临床的需求还有一定的差距，开展的技术项目还不能满足病人的需求，医院新区启用时间不长，管理人员经验不足，对医院的驾驭能力有限，设备硬件需继续提高，医院内涵建设与员工素质还需进一步提高，部分考核指标不达标，存在扣分的地方。

我们深信通过这次二级综合医院等级评审，经过评审专家的认真检查和指导，必将对我院今后的工作起到极大的推进作用。我们将认真听取各位领导和专家的意见和建议，针对我们存在的问题再加力度、再添举措，查漏补缺，拿出具体整改措施，整改工作中的不足，不断提高医疗质量、服务质量、管理水平，更好的为人民群众服务，让广大患者信任而来，满意而归，使医院各项工作跃上一个新台阶，使我院成为一所名符其实的二级甲等医院。

最后，我代表全体干部职工，以诚挚的敬意感谢各位领导、专家长期以来对我院的关心、支持和帮助，并衷心祝愿您们身体

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健康、工作顺利、万事如意!由于我院新区投入使用不长，磨合有限，在工作和接待中难免存在很多不足，在此我也向各位领导专家深表歉意，并敬请各位海涵。谢谢!