反保险欺诈工作报告

反保险欺诈工作报告（共6篇）

篇1：反保险欺诈工作报告

XXXX中心支公司反保险欺诈信息

报告

XX年XX中心支公司在上级公司的正确领导下，严格履行反保险欺诈义务，提高公司员工和营销员的防范化解保险欺诈风险，保护保险消费者合法权益，有效防范和化解风险，结合本公司实际情况，现将XX年反保险欺诈工作总结报告如下：

一、领导重视，认真部署。

公司领导立即召开中层干部会议，充分认识反保险欺诈培训活动的重要性，并结合实际，成立XX反保险欺诈领导小组。组长由中支负责人担任，领导小组成员包括各管理部门负责人。采取多种形式，宣传反保险欺诈。

（一）宣传培训

（二）通过悬挂宣传海报，扩大宣传面。

（三）、设电脑屏保界面，创建良好的反保险欺诈工作氛围，树立“反保险欺诈工作人人有责”理念。

二、实务操作中发现的欺诈风险

保险骗赔现象层出不穷，增加了保险公司的经营风险XX在本级机构实际操作中并无别存在故意制造损失，故意虚构保险标的，捏造保险事故，谎称发生了保险事故的。

三、本级机构与反保险欺诈相关的自查情况 今年以来，XX中支不断加大对销售误导管理，中支下半年反保险欺诈领导小组专门组织骨干开展了销售误导、理赔自查自纠工作，加强反保险欺诈工作是深入贯彻落实“抓服务、严监管、防风险、促发展”的保险监管基本思路的得到落实。

四、内XX中支没有发现反保险欺诈相关的案件情况。

五、内本级及所辖机构反保险欺诈工作中好的做法、经验等；

保险欺诈的防治是一项系统工程，不仅要从保险公司内部着手加以控制，还需要外界各方面的努力，为防治保险欺诈提供一个良好的环境。

六、下一中心支公司的反保险欺诈工作计划；

（一）、完善组织体系。明确反欺诈工作责任部门；

（二）、建立制度机制。

2014XX中支不断加强反保险欺诈工作，重视反欺诈宣传教育不但有利于保护保险消费者利益，而且提升企业核心竞争力和树立保险行业诚信经营的良好形象。

篇2：反保险欺诈工作报告

深圳保险业反欺诈工作机制

保险欺诈是一种假借保险名义或利用保险合同实施欺诈的违法犯罪活动。为组织深圳保险业深入开展反欺诈工作，打击保险欺诈犯罪，切实保护被保险人权益，营造良好的保险经营环境，提升保险业社会形象，根据中国保监会关于保险业反欺诈工作的相关精神，并结合深圳实际，特制定本工作机制。

一、指导思想

以保护保险消费者合法权益为出发点和落脚点，以维护正常市场秩序、防范化解欺诈风险为根本目的，组织动员各方力量，惩防并举，标本兼治，严厉打击保险欺诈违法犯罪行为，着力构建预防和惩治保险欺诈行为的长效机制，优化保险发展环境，提升保险业社会形象，促进保险业科学发展。

二、工作目标

加强深圳反保险欺诈组织体系的建设，建立健全防范保险欺诈风险的工作机制；建立深圳辖内行政执法和刑事执法的协作机制，严厉打击保险欺诈等违法犯罪行为；增强深圳保险机构反欺诈风险意识和社会责任，加强公司内控，提高保险公司经营管理水平；建立深圳辖内统一有效的反欺诈技术平台和数据库；加强保险宣传教育，适时发布反保险欺诈 1

工作动态，预防保险欺诈犯罪。

三、工作原则

一是统筹规划，稳步推进。深圳保险业在深圳保监局指导下，有计划、有步骤地开展反欺诈工作，充分发挥行业力量，建立信息共享机制，形成打击合力，解决单个保险公司开展反欺诈工作中存在成本不对等及信息不对称等问题，提升打击效果。

二是先易后难，由点及面。保险产品种类复杂，涉及行业众多，各产品面临的欺诈风险差别较大，在打击保险欺诈时，各保险机构应根据现有数据基础找准突破口，对某类产品或某个领域进行重点整治，然后逐步延伸至其他产品及领域。

三是惩防并举，务求实效。深圳保险业应加强与公安司法机关的联系，深化交流合作，借助外力打击保险欺诈，同时应加强公司内控，完善制度建设，从源头上减少欺诈案件发生率。

四是齐抓共管，社会监督。深圳保险业应逐步建立以保险监管部门为统领，保险公司和保险中介机构为主力，保险行业组织为纽带，保险消费者、社会组织、新闻媒体等多方参与的全方位反欺诈工作体系。

四、工作机制

深圳保险业反欺诈工作机制由深圳保监局稽查处牵头

2指导，保监局各处室予以配合，以保险机构为主体，强化协作，共同治理，相关工作机制如下：

（一）建立保险欺诈案件信息报送工作制度

深圳保监局指导深圳保险业建立保险欺诈案件指标体系，组织公司在日常经营管理过程中按照指标体系对案件进行筛选甄别。各公司应高度重视反保险欺诈工作，对于符合条件的案件或疑似案件，应当以专报形式直接报告至深圳保监局稽查处。各公司应简化案件信息报送的审核环节，注意案件报送工作的保密性。对于应报告而未报告或者在报告过程中未做好保密工作，特别是导致严重后果的，深圳保监局将依法处罚。

（二）建立案件定期分析机制

一是利用车险信息平台分析案件。深圳市保险同业公会应充分利用好车险信息平台，指定专人负责在车险信息平台中对赔案进行筛选，定期分析评估欺诈风险，并将疑似欺诈案件信息以专报形式直接报送深圳保监局稽查处。深圳保监局将组织开发理赔监管系统，加强对保险欺诈风险的防范。二是建立定期案情分析会议制度。定期组织行业就保险理赔与反欺诈工作进行交流，对常见的案件形式、作案手法进行分析，研究提出保险业的应对方法。

（三）建立联合打击机制

建立与深圳市公安部门（包括公安分局、派出所、市经

3侦局及市交警局等）的联系制度，针对不同的案情，分别将案件移交给不同的公安部门查处。针对保险欺诈工作，深圳保险业将与公安经侦部门建立联合打击机制，签署合作协议，明确合作的范围及双方的职责与权限；建立联席会议制度，定期交流信息、剖析案例；并构建快速反应通道，简化案件及信息移交流程，提高案件侦破效率。各保险机构应根据工作需要建立与当地公安分局、派出所的联系制度，发现员工、营销员或其他社会人员、单位涉嫌保险欺诈的，应及时向当地公安部门报案，并配合公安机关调查。对涉嫌保险诈骗、证据尚待进一步核实的，保险公司应积极收集整理相关线索，及时向深圳保监局报告，由深圳保监局汇总、串并案后，定期向公安经侦部门集中移送。

（四）建立案件信息共享及风险预警机制

一是建立深圳保险业黑名单制度。记录已被公安司法部门立案查处的相关标的、涉案人员、电话号码等关键信息，建立深圳保险业黑名单制度，以合适的方式在全行业内实现信息共享。二是发布高风险案件信息。根据车险信息平台提取的数据，以及公司上报的信息等，建立深圳保险业高风险欺诈案件数据库，记录多次出险车辆及驾驶员、涉嫌参与欺诈的电话号码、修理厂、查勘员、业务员等重要信息，以供公司查询或适时向行业发布，提示各公司在承保理赔过程中防范风险。

（五）建立宣传教育机制

与深圳新闻媒体建立宣传合作机制。一方面要加强对保险消费者的教育，突出反欺诈工作的目的是保护被保险人合法权益，通过设立举报电话、制定举报奖励办法等方式，引导和鼓励社会公众积极参与保险反欺诈工作；另一方面要加强对保险欺诈行为的警示，利用新闻媒体适时发布保险反欺诈工作动态，宣传反欺诈工作业绩，对典型案例进行宣传，对保险欺诈法律后果进行警示，以期在社会上产生震慑作用，使图谋欺诈者望而生畏，预防保险欺诈犯罪。各保险机构、保险中介公司在开展消费者教育工作中要结合公司特点、业务性质等，并利用自身便利条件开展反欺诈的警示宣传教育。深圳市保险同业公会、深圳市保险中介行业协会应积极组织会员单位开展反欺诈的公益宣传。

（六）建立完善反保险欺诈内控机制

篇3：国外社会保险反欺诈立法的概况

在社会保险制度逐步发展和完善的过程当中, 会有各种各样的问题逐步凸显出来, 欺诈就是其中逐渐凸显的一个主要问题。伴随着欺诈的产生, 各个国家的社会保险制度当中都应运而生出一些反欺诈的措施, 由于不同国家的国情不同, 相应的措施也各有其特点。

一、澳大利亚社会保险反欺诈的立法概况

澳大利亚在社会保险反欺诈刑事执法方面做得较为出色, 这方面是值得我们国家进行借鉴的。具体来说, 它最主要表现在刑事处罚和行政执法并举, 以行政执法为主, 刑事处罚为辅。

澳大利亚联邦政府设有专门的机构从事社会保障公共服务的协调, 这个机构内部拥有大量的行政执法人员, 他们在全国范围内开展反欺诈的工作。全国设立一个统一的执法标准让这些从业人员去开展工作, 最重要的是, 为了能够使得澳大利亚在反欺诈方面的执法水平保持在一定的标准之上, 这个部门被赋予了一定的刑事处罚权。

这个部门通过一种数据匹配的技术来对社会保险的费用进行征缴和支付, 至于对注册公司股东的记录查询情况, 是各个部门多方面配合来开展的, 这些部门主要包括税务局、投资证券委员会。由于公司在注册的时候都进行了资产申报和持有股份的登记, 所以只要核对这些数据是否符合真实的状况, 就能发现是否存在问题。通过数据匹配的同时该机构还主要对医疗保险待遇的支付进行进一步的数据挖掘工作, 进而发现医疗保险中存在的各种骗保和欺诈问题。

二、英国社会保险反欺诈的立法概况

20世纪六七十年代, 英国逐渐开始出现社会保障反欺诈立法。随着社会不断向前发展, 社会上逐渐出现了保险欺诈犯罪事件, 为了应对解决这一突出的社会问题, 英国开始颁布各种相应的法案。虽然是这样, 但是“麦克思威尔”这样令人震惊的案件还是在英国发生了。其实事件还没发生之前就早有苗头, 有员工曾经举报, 只是没被重视。这一事件发生之后, 英国的政府以及法学界突然意识到:当雇主和受委托人被赋予了过多的自由裁量权之后, 这一保险的受益人以及应该取得的保险金的安全就会受到威胁, 必须采取一种有效的措施来解决这个问题, 即建立一种专门的监管机构进行监督检查。为此, 英国政府先后颁布了一系列的法律, 包括有《社会保障管理法案》《养老金法案》《公共利益披露法案》《社会保障反欺诈法案》《社会保障欺诈法信息获取实施条例》等, 这些法律的颁布, 在一定程度上为社会保险欺诈行为设定了一个标准界限, 在应对英国的社会保险反欺诈方面发挥了积极的作用。

英国政府通过一系列的相关法律来解决社会保险当中存在的欺诈问题:首先, 为了防范待遇申领人实施欺诈行为, 政府对于申领人的申领材料, 包括身份证明文件和社会保障号会进行一个严格的把关, 以确保以后的工作开展起来不会存在太多的弊端和麻烦, 如若一旦发现某些申领人存在欺诈的可能, 则会对他们建立一个特殊的档案库。这个档案库会同其他负责相关事务的部门实现一种资源上的共享。其次, 为了检测待遇申领人是否存在欺诈行为, 进行调查的机构会指派专门的工作人员对待遇申领人的生活方式和其他的一些情况进行监控, 同时也会和其他相关机构进行一个配合, 一旦发现待遇申领人有欺诈的可疑迹象, 这些进行配合的部门就会开展进一步的更为详细的调查工作。最后, 也会让一种长效的监督激励机制发挥它应有的作用, 把欺诈行为扼杀在摇篮里, 防微杜渐。

三、美国社会保险反欺诈的立法概况

美国政府采用各方面共同配合协作的方式来解决社会保险中的欺诈问题。有全美保险反欺诈联盟协助社会不遗余力的和保险欺诈做斗争, 同时也提供一系列的立法范式给各个州参考;美国政府还设立了专门的反欺诈犯罪署, 这个部门的主要职责在于打击保险欺诈和机动车犯罪;还有一些专门的公司开展调查工作, 当客户前来办理了委托之后, 他们就会开始调查、取证, 当然, 也会收取相应的费用。当然以上这些是一些非官方的组织, 在解决欺诈问题方面起到了一定积极的作用, 但是从政府角度来讲, 美国针对社会保险中的欺诈问题, 也有相应的立法去规制。

参考文献

[1]华迎放, 澳大利亚社保经办管理考察报告[R].北京:人力资源社会保障研究所.

篇4：反保险欺诈工作报告

为保护保险消费者合法权益，防范化解保险欺诈风险，严厉打击保险欺诈犯罪行为，现就加强反保险欺诈工作提出如下意见。

一、充分认识加强反保险欺诈工作的重要意义

保险欺诈，是指利用或假借保险合同谋取不法利益的行为，主要包括涉嫌保险金诈骗类、非法经营类和保险合同诈骗类等。保险欺诈行为不仅直接侵害了保险消费者利益、侵蚀了保险机构效益，而且间接推高了保险产品和保险服务的价格，损害了行业形象，破坏了市场秩序，动摇了行业健康、持续发展的基础。加强反保险欺诈工作有利于保护保险消费者权益、提高行业抗风险能力、提升企业核心竞争力和树立保险行业诚信经营的良好形象。

保监会历来重视反保险欺诈工作，成立了反保险欺诈的专门组织机构，探索建立了反保险欺诈的制度机制，指导相关保险机构将防范欺诈风险纳入风险防控体系，并通过开展打击“假机构、假保单、假赔案”、配合公安机关“破案会战”打击保险诈骗等专项行动，初步遏制了保险欺诈案件高发的势头，取得了一定成效。

随着保险业的发展，保险欺诈又呈现出一些新情况、新特点。全行业必须深刻认识加强反保险欺诈工作的重要意义，主动增强风险意识和责任意识，进一步完善体制机制，切实防范化解保险欺诈风险，全面推进反欺诈各项工作。

二、指导思想、基本原则和目标任务

（一）指导思想。以保护保险消费者合法权益为目的，以防范化解保险欺诈风险为目标，以行政执法与刑事执法联动机制为保障，组织动员各方力量，惩防结合，标本兼治，着力构建预防和处置保险欺诈行为的长效机制。

（二）基本原则。坚持健全长效机制与短期重点惩治并重；坚持内部管控与外部监管双管齐下；坚持行政执法与刑事司法协调配合；坚持多方参与，协同合作。

（三）目标任务。构建一个“政府主导、执法联动、公司为主、行业协作”四位一体的反保险欺诈工作体系，反欺诈体制机制基本健全，欺诈犯罪势头得到有效遏制，欺诈风险防范化解能力显著提升。

三、健全反保险欺诈制度体系

（一）健全反欺诈组织体系。各保监局应指定内设处室负责反欺诈工作。各保险公司、保险专业中介机构应在总部设立专门的部门或指定内设机构作为反欺诈职能部门；各省级分支机构应设立反欺诈岗位。行业协会应建立反欺诈专业委员会。

（二）完善反欺诈技术规范。保监会组织行业制定出台反保险欺诈指引，统一反欺诈技术标准和操作规范。行业协会指导建立欺诈风险警戒线标准和关键指标。

（三）建立欺诈风险报告和通报制度。保险机构应定期分析、评估欺诈风险，并向监管部门报送欺诈风险年度报告。监管机构和行业协会应根据市场情况及时通报欺诈案件、发布风险信息。

四、严厉打击各类保险欺诈行为

全行业应畅通举报投诉渠道，及时发现各类保险欺诈违法犯罪行为；建立欺诈案件调查和协查制度，积极配合公安部门和司法机关做好案件查处；严格落实责任追究和案件移送制度。重点打击以下三类欺诈行为：

（一）保险金诈骗类欺诈行为。包括：故意虚构保险标的，骗取保险金；编造未曾发生的保险事故，或者编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金；故意造成保险事故，骗取保险金的行为等。

（二）非法经营保险业务类欺诈行为。包括：非法设立保险公司、非法设立保险中介机构，设立虚假的保险机构网站，假冒保险公司名义设立微博、发送短信开展业务，非法开展商业保险业务、非法经营保险中介业务，以及销售境外保险公司保单等行为。

（三）保险合同诈骗类欺诈行为。包括：销售非法设立的保险公司的保单、假冒保险公司名义制售假保单、伪造或变造保险公司单证或印章等材料欺骗消费者，以及利用保险单证、以高息为诱饵的非法集资等行为。

五、提高欺诈风险管理能力

（一）将反欺诈工作纳入全面风险管理体系。各保险公司、保险专业中介机构应制定与业务种类、规模以及性质相适应的欺诈风险管理制度。各保险机构应加强反欺诈工作的内部审计和监督检查，强化内控执行力。

（二）增强公司治理层面的责任意识。各保险公司、保险专业中介机构应明确欺诈风险管理由公司董事会负最终责任，高级管理层负管理责任，监事会履行监督职责，提高公司治理层面的风险意识。

（三）防范交易对手欺诈风险。保险机构应审慎选择中介业务合作对象或第三方外包服务商，重点关注交易对手的合法资质、财务状况、内部反欺诈制度和流程规定等。

六、强化反保险欺诈监管机制

（一）开展反欺诈检查。各级监管机构应定期检查保险机构反欺诈组织体系、制度建设和执行情况，增强欺诈风险管理的有效性。

（二）做好欺诈风险监测和预警。各级监管机构应监测行业欺诈风险状况，开展欺诈风险预警，及时披露欺诈风险。

（三）加强欺诈风险的后续跟踪管理。各级监管机构应依法责令欺诈风险管理体系存在严重缺陷的保险机构限期整改，督促保险机构完善反欺诈工作机制。

七、建立行业反欺诈合作平台

（一）研究开发反欺诈信息系统。各保险公司应为欺诈风险的识别、计量、监测和控制建立信息系统，确保及时、准确地提供欺诈风险信息，以满足内部管理、监管报告、信息披露和行业共享的要求。

（二）建立行业反欺诈信息平台。行业协会应组织搭建反欺诈信息平台，指导行业建立反欺诈数据库，开展欺诈风险信息共享。各保险机构为行业反欺诈信息平台提供有效数据支持。

（三）建立反欺诈专项资金。行业协会应为打击欺诈活动建立专项资金，用于打击保险欺诈犯罪为目的的欺诈风险管理、举报奖励、专业培训、警示宣传以及反欺诈基础设施建设等活动。

八、完善反保险欺诈协作配合机制

（一）强化联合执法。各级监管机构应健全与公安部门和司法机关的案件移交、联合执法机制，建立案件联合督办机制。探索建立与医疗卫生部门共同打击医疗健康保险骗赔案件的联动机制。

（二）加强信息互通。各级监管机构应完善与司法及公安、人民银行、工商等部门的案件信息和执法信息通报制度，加强交流互训。

（三）完善法律体系。保监会应会同有关部委推动立法、司法机关完善惩治保险欺诈犯罪的立法、司法解释，明确保险欺诈行为的认定标准和处理规范。

九、加强研究、交流与宣传教育

（一）加强理论研究。保险学会、行业协会应加强欺诈风险的理论研究和学术交流，探索适合行业发展实际的经验和规律。

（二）推进国际合作。中国保险行业协会在保监会的指导下，建立健全国际交流与合作的框架体系，加强与国际反保险欺诈组织的沟通联络，在跨境委托调查、提供司法协助、交流互访等方面开展反欺诈合作，形成打击跨境保险欺诈的工作机制。

（三）强化宣传教育。各单位应组织开展反保险欺诈的专题教育和公益宣传活动，增强消费者反欺诈意识和能力。

十、构建反保险欺诈长效机制

（一）高度重视，加强领导。反保险欺诈工作涉及面广、头绪多、任务重，各单位要高度重视，切实加强组织领导。要纳入重点工作统筹考虑，加大反欺诈的资源投入，精心组织，加强指导。

（二）周密规划，注重实效。各单位要根据本意见，尽快制定反欺诈工作的具体实施方案，明确责任部门、责任人和阶段性工作任务。各保险机构要及时向监管机构和行业协会汇报工作进展情况。

篇5：反保险欺诈工作报告

文/天津市社会保险基金管理中心课题组

内容提要：遏制医疗保险欺诈行为，是防范医疗保险基金风险，保证医保制度健康稳健运行的重要课题。本文紧密结合管理实践，试图对医保欺诈的行为特征、主要特点进行深入研究，对其性质进行科学界定，同时从管理层面和社会学角度，对医保欺诈行为产生的原因进行认真剖析和理性思考，着重就防范和打击医疗机构和参保人的欺诈行为，从“三改”并举联动推进、健全法制建设、构建社会诚信、规范医保管理和加强宣传教育等五个方面提出对策建议。

关键词：医疗保险 反欺诈 研究

遏制社会保险欺诈行为是防范社会保险基金风险的重要课题，尤其是在基本医疗保险领域，基金管理的过程，在一定程度上就是管理者与违规欺诈者的博弈。本课题研究，试图结合医保基金的管理实践，对医保欺诈行为进行分析，对医保反欺诈，重点是防范和打击医疗机构和参保人的欺诈行为提出对策建议。

一、医疗保险欺诈行为的基本特征及主要特点

欺诈行为就是诈骗行为，是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取公私财物的行为。医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构保险事故以及其他方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为，这一行为，具有两个基本特征：

首先，在主观方面表现为直接故意，并且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的。据对天津市医保启动以来发生的26件医保违规案例分析，其中绝大部分案例中的行为人的行为是以欺骗手段获取医保待遇或医保基金，并且在主观上是故意的，具有诈骗性质，涉及诈骗金额共计211.79 万元。其中：虚假申报费用骗取医保基金的12例，涉及金额107.65万元。违规出让医保专用票据，骗取医保基金的4例，涉及金额 99万元。将非医保项目按医保项目申报，骗取医保基金的6例。涉及金额2.18万元。采取“挂床”住院的办法骗取医保基金的4例，查实145人次。冒名顶替就医骗取医保基金的3例，涉及金额0.79万元。虚开票据骗取医保基金的1例，涉及金额0.17万元。据统计，天津市医保结算中心2004累计拒付医疗机构不合理住院医疗费4666.1万元，平均拒付率为4.01％，这其中，有一些明显不合理费用的产生是与欺诈行为有关的。

其次，实施手段主要是通过虚构事实和隐瞒真相。即故意虚构未曾发生的保险事故，或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。重点表现在两个方面：（1）在履行参保缴费义务上虚构事实，隐瞒真相，以骗取医保权益。即用人单位为了小团体利益，采取出具伪证、编制假的劳动工资报表、财务报表或工资台帐的办法，少报、瞒报缴费基数、人数，以欺骗社会保险经办机构，达到少缴医疗保险费，换取享受医疗保险待遇的权利。（2）在医疗行为上虚构事实，隐瞒真相，以骗取医保基金或医保待遇。主要是参保人或者医疗机构、医生以故意编造虚假的保险事故，或者隐瞒保险事故真相为主要手段，欺骗社会保险经办机构，以达到非法占有医保基金或获取医保待遇。

通过对目前发生的欺诈行为分析，具有以下五个特点：

一是实施欺诈的行为人较为复杂。受利益驱使，既有参保人，也有医疗机构，还有用人单位。在利益趋同的条件下，往往参保人与医疗机构人员共同合谋欺诈，以达到非法获利的目的。在欺诈过程中，医疗机构工作人员的作用十分明显，即使参保个人想实施欺诈，往往也要得到医疗机构工作人员的支持、纵容和配合。甚至有的欺诈行为就是医疗机构有组织、有领导进行的，带有集体欺诈或法人欺诈的性质，如就医资格作假、病因作假、票据作假、处方作假、医疗明细作假、医疗文书作假、住院床位作假、医疗证明作假等等，无不与医疗机构的工作人员有关。如某职工医院领导与医护人员合谋欺诈，手段恶劣，触目惊心，查实涉案金额高达132.02万元。

二是欺诈手法繁多。据不完全统计，竟达28种之多。其中比较常见的包括：就医资格作假。即冒名顶替，如非参保人员以参保人员名义就医；未过门诊起付线的参保患者，以已过起付线的参保患者名义就医。参保单位的经办人员利用职务之便，使用参保人内可享受的医疗费用余额冒名看病报销。医务人员在参保患者不知情的情况下，利用患者身份证、医保证办理虚假住院，并编造医疗费用手续，向医保机构申报。病因作假。将非医保支付病种（如车祸、工伤、打架斗殴、自杀等）改按医保支付病种。票据作假。定点医院开阴阳票、大头小尾、虚开票据，甚至不就医也开票或卖票（将医保票据卖给个体诊所或非定点医院、社区服务站。或者以承包形式搞“院中院”，将诊室出租给无医保资格人员行医，使用本院医保票据）。处方作假。将非医保支付的项目如美容、保健、镶牙等换成医保支付的项目，或以物充药、以药换药。医生将保健品、滋补品、化妆品等其他生活用品开成医保药；将非医保药开成医保药；将普通门诊药写成门诊特殊病用药，以提高报销比例。医疗明细作假。多申报就医费用，如做一次CT申报成两次，用三天药申报成十天，等等。凭空捏造，未进行的医疗检查项目、未使用的设施却开出检查费、治疗费和使用费等，进行申报结算。医疗文书作假。为了骗取医疗保险待遇，伪造、编造住院和门诊病历、各种检查治疗记录、报告单等等。住院床位作假。即挂床住院。办理住院手续后不实际住院治疗，只在应进行检查治疗时回医院。摞床住院。一张病床同时收治数名住院病人。证明作假：定点医院向医保部门提供与实际不符的证明材料。参保患者私刻医院药品外购章，自行到定点药店购药或购其他物品。

三是作案手段隐蔽。医保改革初期，在管理工作没跟上的情况下，医保欺诈行为较为明目张胆，几年来经过不断加强和规范医保管理，特别是加大对医保违规欺诈的行政处罚力度，包括取消医保定点资格、暂停医保协议、依法追回非法所得和运用典型案例进行媒体曝光，开展社会舆论宣传等，欺诈行为有所抑制，但手法在不断翻新，行为更加隐蔽，依靠医保机构稽核检查已较难发现严重的违规欺诈问题，有些重点案件的查处主要是通过群众举报的线索进行的，一般情况下，医保管理机构只有通过暗访的办法才能了解到真实情况，获取到相关证据。

四是甄别困难。主要是由于缺乏行业标准，使医保管理机构在甄别医疗机构、医生和参保人员是否有欺诈行为时，有时难以判定，如卫生部门没有制定统一的诊疗规范、出入院标准，使医院和医生即使有故意扩大住院指征，降低住院条件，欺骗医保机构的问题，也难以按欺诈定论。

五是社会危害性大。由于医疗保险涉及社会方方面面的利益，医保欺诈行为对社会的影响已不仅局限于医保本身，甚至已影响到人们的思想意识和对医保改革的信心。首先，严重侵害了公共利益。医疗保险基金是广大参保职工共同缴纳的，用于保障职工基本医疗的公共基金，是老百姓的保命钱，不择手段骗取医疗保险基金直接侵害了广大职工群众的利益。其次，违背了社会公平和正义。用人单位和参保人员按照政策规定缴纳医疗保险费，享受医疗保险待遇，其权利与义务是相对应的，体现了社会公平。容忍骗保行为的存在，就是对绝大多数参保人员的不公平，社会也就没有正义可言。再次，破坏了社会诚信原则。市场经济是信用经济，医疗保险是市场经济的产物，诚实信用是促进公平竞争，建立良好的医疗秩序的基础条件。以欺骗手段牟取不正当利益，不仅侵害了广大参保人员的利益，而且败坏了社会风气。总之，医保欺诈行为，不仅造成了基金流失，削弱了医疗保险的保障能力，影响了职工的基本医疗，而且造成了社会的不和谐，必然阻碍医疗保险制度的稳健运行和经济社会持续协调健康发展。

二、产生医保欺诈行为的动因

一是利益驱动。医疗保险涉及参保人、参保单位、医疗机构和社保机构四方利益。医保欺诈行为之所以屡禁不止，主要原因是受利益驱动的结果。参保单位以牺牲参保职工利益为代价，希望尽可能地降低经营成本，从而不缴或少缴保险费。参保人希望获取尽可能多和尽可能好的医疗保障服务，甚至不履行缴费义务也能够得到医疗保障服务。医疗单位作为医疗服务的提供者，无论是营利性或非营利性医疗机构，都希望通过提供服务得到更多的经济补偿，“分配与医疗费收入挂钩”、“以药养医”的机制与现状，使利益最大化成为医院法人和医务人员追求的重要目标。医保机构作为医疗保障管理者负有管理医保基金的责任，掌握着一定的审核支付医保基金的权利，受利益的诱惑，个别意志薄弱者以权谋私，也可能成为医保欺诈的帮凶。综上所述，利益的诱惑，使医保基金成了欺诈者想方设法蚕食的唐僧肉。

二是社会道德缺失。医保欺诈行为的出现，反映出社会道德意识的淡漠与轻视，有的欺诈者并不认为这是一种违背社会公德的问题，即使明知违法，但法不责众的心理状态使得人们对此有恃无恐；价值观的颠倒和社会责任感的丧失，使得有的人把以不正当手段为小团体获取效益或为个人谋得利益，看成是一种能力和本事，不以为耻，反以为荣。从社会学角度分析，改革的过程是利益调整的过程，面对社会发展变化，贫富差距的加大和利益上的落差，造成有些人心理失衡。甚至有的人，对公费医疗、劳保医疗时积累的医药费，一直未能报销；对社会腐败现象，贫富差距不满，将欺诈医保基金作为一种心理宣泄和经济补偿。另外，医疗费用高，令一些社会弱势群体面临着心理和经济的双重压力，个别人甚至陷入无钱就医、因病致贫的困境。这些都是产生医保欺诈行为的社会因素。

三是法律制度建设滞后。医疗保险改革步伐较快，但是相应的法律制度尚不健全，法治的力度也不够。社会保险虽然是强制性保险，但是立法层次低，执法的强制力不够，即使情节与后果严重，构成具有刑事违法性的欺诈行为也未有得到刑法的有力支持。从刑事处罚方面看，《刑法》虽然对保险诈骗犯罪作了界定，但没有明确社会保险诈骗罪，按照我国“罪刑法定”的原则，刑法没有明文规定为犯罪行为的，不得定罪处刑，因此对打击社会保险诈骗行为并不适用。其他相应法律，如《劳动法》对社保欺诈行为的处罚没有涉及，《保险法》中对保险欺诈行为追究刑事责任有相应规定，但只能调整商业保险行为。因此，司法机关对采取欺诈手段骗取社会保险基金的行为的处理处于无法可依，进而无法立案侦察、审理和处罚的状态，以至于即使骗保行为情节严重，在刑事处罚上也缺乏法律依据。从行政处罚方面看，国务院颁布的《社会保险费征缴暂行条例》，对社保欺诈行为如何适用法律也没有明确的规定。医疗保险制度最高级别的文件是《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，天津市医保改革的正式文件是由市政府批转的市劳动保障局制定的《天津市城镇职工基本医疗保险的规定》，仅是政策层面的规定，立法的层次低，法的强制力不够。现行政策对不依法参保缴费、以非法手段骗取社保基金的行为，对行政处罚手段规定较多，但在实际落实处罚上并不尽如人意。虽然规定了对情节严重的移交司法部门处理，实际上没有配套法律，不具有可操作性。刑事与行政处罚上的力度不够，给社会带来负面影响，在客观上，给恶意骗保者提供了“宽松”的环境，甚至有的行为人存在“我就骗了，能奈我何？”的心理。

四是监督管理不到位。医疗保险基金风险与医保参保人和医疗机构、药店工作人员的就医行为和医疗、医药服务行为有直接关系，对于任何一个管理如果涉及到社会几百万就医患者和医疗服务人员，其管理难度可想而知。天津市现有参保人员274.5万人，2004年医保住院就医达18.5万人次以上，门诊就医46万人次以上，有定点医疗机构477家，医生几万人，而社会保险基金管理机构专事医保管理的人员仅有百余人，即使加上劳动保障行政管理人员，力量也有限。这几年，医保管理机构在创新管理、规范医疗行为、改进结算方式、强化审核监督、提高计算机管理水平方面进行了全面规划和治理，取得了很大的成绩，但是面对如此庞大的管理对象，如此众多的医疗行为，要管住、管好，其难度可想而知。另外，医保管理机构对欺诈行为调查取证，需要得到卫生、公安、交管、药监、120急救中心和街道居委会等有关方面的配合，但是由于没有法定的工作协调机制，调查取证往往得不到应有的支持。

五是政策设计缺陷。客观分析，医保欺诈和违规行为的大量出现，主要是人们趋利心理作祟，但是也与政策制度设计有关，主要是由于一些政策规定不够完善，客观上不利于抑制人们的私欲膨胀。如目前医保政策没能很好地体现义务与权利的对应，由于参保人缴费基数不同，缴费比例相同，所交保险费不同，但是享受的待遇标准是一样的，使一些用人单位和个人故意瞒报缴费基数，想办法少缴费；门特病准入标准不够严，按规定只要凭任何一个二级以上定点医院或具有专科特色的一级定点医院进行诊断，由副主任医师以上资格的医生开具诊断证明就可办理，对应建立复查制度和退出门特病管理的条件没做规定，为欺诈者作假埋下隐患；现行制度实行退休人员与在职人员缴费挂钩，使一些用人单位不择手段，通过企业人员调整，改变企业在职缴费人员与退休人员的数量，用较少的人员缴费，换取退休人员能够享受医保待遇；现行政策对违规欺诈行为在行政处罚上力度不够，刑法处罚上又没有对医保诈骗罪做明确规定，使违规欺诈者的违规成本很低，不足以起到震慑违规欺诈行为的作用。

三、解决医保欺诈问题的对策意见

鉴于医保管理的复杂性和欺诈形式的多样性，加强医保管理，遏制医保欺诈行为必须标本兼治，打防并举，综合治理。既要对深层问题从深化改革上找出路，又要从实际出发，研究当前医保欺诈的防范办法；既要从司法介入上有所突破，坚决查处大要案，又要从制度建设入手，寻求建立有效的管理机制；既要依靠医保机构自身力量加强监管，又要注重调动和发挥医疗机构和参保患者的积极性。总之，对涉及医疗机构和参保人的医保欺诈行为，要采取行政的、法律的、科技的、教育的等多种手段进行综合治理。

一要坚持“三改”并举，联动推进。要解决体制上的问题。当前医疗保险进展较快，但是医疗体制改革与医药流通领域改革的步伐相对滞后，国家对医疗机构投入不足，补偿机制不完善，面对逐步市场化的医疗市场，使医院在依法行医，自觉控制医疗费用与追求生存和发展两者之间陷入两难选择。医院作为提供医疗服务的主体，也是控制费用，解决欺诈行为的主体。（1）要在维护医保改革大局，加强领导和思想教育的前提下，通过改革合理调整利益机制和必要的行政手段，协调好医疗机构、药店与医保机构三方的利益关系，兼顾公平与效益，使医疗机构和药店主动参与医保改革，端正医疗行为和经营行为。（2）要通过医保政策调节，合理分配医疗保险市场，使不同等级的医院能够在为患者提供良好服务 的前提下，在经济利益上得到相对合理的补偿。（3）通过管理，引进竞争机制，实行医疗保险市场准入制度和定点医疗机构服务招标制度，对未达到医保管理要求和条件的医疗机构，不给予定点医疗机构资格。（4）试办由医保管理机构管理的社会保险医疗机构，不以营利为目的，专门为医保患者提供服务。

二要提高立法层次，加大处罚力度。尽快制定颁布《社会保险法》；修改《刑法》，增加“社会保险诈骗罪”的罪名，规定定罪量刑依据。还可参照《刑法》和《保险法》的定罪量刑的规定，通过最高人民法院，结合典型案件的判例，对社保欺诈行为的刑事处罚作出司法解释，以加大司法机关介入打击医保欺诈行为的力度。如果上述条件不成熟，建议地方加强行政处罚立法，制定社会保险反欺诈处罚办法，对医保欺诈行为调查办法、处罚标准以及“骗保”人违法取得的利益如何承担经济责任等等作出明确的可操作的规定。对医保管理机构难以调查取证的案件，建立公安部门介入的工作衔接机制和相关职能部门协调配合工作的机制。同时，对政策制度设计不完善、不合理的问题进行修改与调整，使政策和制度导向有利于避免或减少欺诈行为的发生。

三要建立社会保险诚信体系。诚实信用原则是保证社会保险良性发展的重要基础和维护公平正义，构筑和谐社会的重要条件。要以规范医疗行为和加强基金支付管理为重点，以实现医保管理机构与医院信息联网为技术支撑，以形成定点医疗机构竞争机制为目标，建立定点医院、医生诚信评估体系。（1）评价内容包括：医保工作管理、费用管理、信息网络建设、医保用药情况、医保服务情况、医疗质量管理、社会评价等。（2）根据内容细化若干评价指标，建立医保诚信指标体系和诚信数据库。对定点医疗机构、医生的医疗行为和执行医保规定情况进行实时监控。对定点医院医生实行备案管理、增加医院和医生行医以及参保人就医违规信息管理和诚信级别管理功能，将违规行为记录在案。（3）对每项评价指标设定不同的分值，采取定量与定性相结合的方法对医疗机构进行综合评价，按分数区分诚信等级，按等级给予不同的对待，诚信级别高的可以免除医保检查，发生违规欺诈行为的，取消医保定点资格或暂停医保协议；对有违规欺诈行为的医生取消其为医保患者提供服务的资格，情节严重的，建议卫生管理部门吊销其执业医师证；对有违规欺诈行为的参保人员可依据有关规定暂停其医保资格。（4）建立举报奖励制度。由政府出资建立医保举报奖励基金，重奖举报人，鼓励公众对违规欺诈行为进行监督。

四要加强对医疗机构医疗行为的规范管理。医疗机构掌握医疗服务资源，加强对其管理是做好医保反欺诈的重点。（1）进一步完善医保协议管理，要加强对门诊管理，将医生是否查验参保患者医保证、是否合理对症用药和实施诊疗检查、是否依规管理和使用处方和医保票据、是否真实记录医疗文书作为重点，加强考核。（2）加强医保稽核工作。成立强有力的专门稽核检查队伍，除开展日常稽核和重点稽核外，做好受理举报稽核工作，发挥打击医保欺诈行为的主力军作用。（3）积极探索新的医疗费用支付方式。改革现行的按服务项目付费办法，对部分定点医疗机构试行医疗费总额预付、按病种付费或复合方式付费，建立定点医疗机构自我约束控机制。（4）通过社保机构与定点医疗机构联网，加强事前监督，提高审核支付监控能力。联网要联到医院的门诊、药房、住院部，实现参保患者门诊就医刷卡消费，网上结算，对门诊和住院诊疗过程的实时监控。（5）细化门诊就医管理，建立门诊专用病历制度，强化门诊处方管理。实行医保专用《病历手册》，建立处方管理制度，规范医生行医和参保人员就医行为，实行就医实名制。（6）针对出现违规问题较多的状况，全面清理整顿和规范管理社区医疗服务站点。

五要深入开展宣传教育。要广泛宣传医疗保险改革的重要意义，明确医保改革与医疗机构、医生和参保患者的关系，从维护医保秩序和医保基金安全，就是维护大家的共同利益的高度，从改革发展大局上，认清自身在执行医保规定，规范医疗和就医行为中的社会责任，提高依规守法的自觉性。要进一步宣传普及医保政策和就医诊疗的相关规定，医疗机构要加强对医护人员的教育培训，宣传和社会保障部门要加强对职工群众的医保政策和经办知识的宣传，指导医生和参保患者依法行使医疗保险权利与义务。要充分利用正反两方面典型，加强舆论宣传，弘扬遵纪守法的社会公德和良好风尚，鞭挞违规欺诈行为，为净化医保环境，更有效地进行医保反欺诈，创造良好的外部环境。

篇6：反保险欺诈工作报告

一、保险欺诈概述

(一)保险欺诈的界定

国际保险监督官协会(IAIS)于2006年发布了《预防、发现和纠正保险欺诈指引》,该指引将保险欺诈定义为“欺诈实施者或其他当事人获取不诚信或不合法的利益的一项作为或不作为,并将保险欺诈类型分为内部欺诈、保单持有人欺诈和中介欺诈等。此外,还按照保险欺诈是否属于事前谋划,将保险欺诈划分为机会型欺诈和职业型欺诈。目前,我国对保险欺诈尚未形成一个明晰而统一的定义,大致可分为广义欺诈、一般欺诈和狭义欺诈。

广义欺诈实质上包含了保险过程中一切不诚信行为。包括:一是假借保险名义进行的违法犯罪行为。如非法经营类的假机构,合同诈骗类的假保单、非法集资等。二是签订、履行保险合同过程中的不诚信行为。如误导宣传、误导销售,拖赔、惜赔和无理拒赔等不履行合同义务的行为,诈骗保险金类的骗保骗赔行为,以及不履行如实告知义务等。三是保险经营过程中各类弄虚作假的违法违规行为。如保险机构虚假承保、虚假退保、虚挂应收、虚列费用、虚假理赔等违规经营行为,以及保险从业人员侵占、截留、挪用公司或客户资金、商业贿赂等违法犯罪行为。

一般欺诈主要指保险合同当事人的欺诈行为。包括:对保险公司的欺诈和对保险消费者的欺诈。如,投保时不如实告知,出险时故意隐瞒可能导致免赔的原因等。狭义欺诈主要指针对保险人的欺诈。包括投保人、保单持有人和保险中介对保险公司的欺诈,通常称为“保险诈骗。如为了骗取保险金,投保人、被保险人或者受益人故意虚构保险标的;编造未曾发生的保险事故,或者编造虚假的事故原因或者夸大损失程度;故意造成保险事故等。

从近年来我国保险业经营和监管的情况看,保险欺诈主要指利用或假借保险合同谋取不法利益的行为。主要集中于“三假类案件,即假保险机构、假保单和假赔案。而保险机构及其工作人员利用保险业务侵占、挪用保险资金的违法违规行为暂不属于保险欺诈范畴,应由其他法律法规来规制。本文重点讨论研究以“三假行为为代表的保险欺诈行为,这些行为的主体,或涉及投保人、被保险人和受益人,或涉及保险机构及其工作人员,或涉及第三方。(二)保险欺诈的危害

1.保险欺诈直接侵害了保险消费者利益。

在第三方为主体的保险欺诈行为中,假机构、假保单等欺诈行为不仅直接骗取了保险消费者的保费资金,还造成保险消费者失去获得合法保险服务的机会,对保险消费者极有可能造成或有损失,即当保险事故发生或保险责任需兑现时,消费者无法获得保险金。这种情形一旦出现,对保险消费者而言无疑是“雪上加霜。2.保险欺诈间接推高了保险产品和服务的价格。

由于假赔案类的保险欺诈大量存在,保险公司为了维持稳健经营,总是将这些额外的损失通过提高保险产品的价格来转移经营风险。美国反保险欺诈联盟的有关数据表明,仅1995年,美国因保险索赔欺诈的支出就高达853亿美元,相当于每个美国人为此支出326.47美元。欧洲保险人联合会(CEA)估计25个欧洲国家中涉及保险欺诈的金额至少达到80亿欧元,相当于其年保险收入的2%;1999年,英国保险人协会(ABI)认为3.9%的保险赔款支出(约9.3亿欧元)为欺诈者所得,导致每个被保险人为此多支付了4%的保险费。

3.保险欺诈侵蚀了保险公司的效益,甚至危及其生存。据美国的一项统计,美国1969年至1990年之间倒闭的302家保险公司中,30% 是因为防治保险欺诈不力。保险欺诈案件的犯罪数较高,世界各国对保险欺诈案件的数量并无准确的统计。据国际保险监督官协会(IAIS)的经验估计,保险欺诈约占保险赔付总额的10%~20%。由此保守推算,每年我国保险业因欺诈案件形成的损失达400亿元。

4.破坏了保险市场的秩序,损害了保险业的形象。保险欺诈破坏保险行业和经济金融秩序、损害社会信用、败坏社会风气。为骗取保险金,不惜铤而走险,谋害被保险人,还将造成极大的社会危害。具体看,利用假机构、假保单进行欺诈,实质是非法经营,而且不用兑现任何保险责任,对合法保险机构的正常经营将造成极大的冲击。同时,这类骗取保费的欺诈案件增多,使社会公众对正常的投保心存疑虑,破坏了行业 的形象。

(三)反保险欺诈的意义

1.反保险欺诈是维护保险消费者利益的客观需要。从保护保险消费者权益的角度看,开展反欺诈的首要目的就是要维护保险消费者的知情权、选择权和财产安全权,保证保险消费者保费资金安全,以及正当获得风险保障的权利。

2.反保险欺诈是提高行业抗风险能力的重要途径。欺诈活动暗流汹涌,损失巨大,是中国这样的新兴保险市场不可忽视的风险因素。对欺诈风险做到可知、可控,关系重大。扎实有效地开展保险业反欺诈,挤压不正常的理赔支出,既有利于保持保险资金的充足性,又能够促进保险公司经营数据更加真实、透明,管理更加精细化,使大数法则的基础更加牢靠,保险公司可以更加精准地识别、分散风险,增强抗风险能力。可以说,反欺诈是保险公司由粗放经营向集约经营转变一个较好的切入点,也是当前保险行业转变发展方式的一个重要组成部分。3.反保险欺诈是提升企业核心竞争力的有力支撑。建立有效的反欺诈机制,快速地甄别赔案的真伪,有利于缓解防范赔款漏损与缩短理赔时间之间的矛盾,提高理赔效率。同时,可以减少因虚赔、滥赔导致的成本推动型费率上涨,增强保险产品的竞争力,也增进了消费者福利。另一方面,反欺诈技术融入保险业务流程,强化了保险公司风险管理的微观基础,而且在提高经济效益方面具有循环累积、收益递增的特点,在扩大社会效益方面具有树立行业公信力、维护消费者利益的特征,对保险企业提升核心竞争力具有重要意义。

4.反保险欺诈有利于提升监管的科学性和有效性。从世界各国保险监管实践来看,反欺诈监管已经成为各国保险监管的重点内容。国际保险监督官协会核心原则第27条明确提出:“监管机构应要求保险公司和中介采取必要措施,预防、发现和处理保险欺诈,并且发布了《预防、发现和纠正保险欺诈指引》,指导监管机构如何开展反保险欺诈监管工作。美、英等保险业发达的国家,其保险监管部门都设有专门机构负责此项工作。国际和国内反保险欺诈工作实践反复证明,加强反欺诈监管,可以更好地保护消费者利益,更好地维护保险市场秩序,更好地创造保险业发展的环境,有助于树立保险行业诚信经营的良好形象,更有利于提升保险监管的科学性和有效性。

二、当前我国保险欺诈的现状

2009年7月,保监会以打击“假机构、假保单、假赔案为重点,拉开了系统地开展反欺诈工作的序幕。通过专项治理,全行业共发现和 查处各类假冒保险机构案件32起,各类假冒保单20万余份,各类虚假赔案16000余件;向公安机关移交并已立案侦查涉嫌犯罪的“三假案件149起,部分案件已经法院判决,追究了有关人员刑事责任,初步遏制住“三假案件高发的势头。近年来,非法经营和合同诈骗类的欺诈行为基本得到了遏制,假机构、假保单类案件几乎绝迹。当前的保险欺诈行为主要为保险诈骗类,尤其是车险业务面临较大保险诈骗风险。从保险欺诈发案的情况看,当前保险欺诈具有以下特点:一是机会型欺诈在车险、健康险、政策性农险领域较为普遍。由于这些业务出险概 率大,保险公司查勘定损力量不足,一些客户存在挽回历年投保“损失的心理,往往采取夸大损失或诊疗费用的方式,向保险公司超额索赔。在个别地区甚至形成了专为机会型欺诈“服务,制售假病历、假责任认定书的骗赔产业链。二是职业型欺诈在经济发达的地区较为活跃。少数不法人员以地缘、血缘关系为纽带,有组织、有计划地实施保险欺诈犯罪。苏、浙、沪等地就存在以车险诈骗、制售假保单等为生的犯罪团伙。

2011年破获的宁波车险“碰瓷团伙诈骗案,诈骗团伙成员均为同乡关系,在受害车变道或违章之际故意碰撞制造事故骗取保险金。三是保险欺诈活动与保险公司管控薄弱相互交织。部分保险公司重业务规模、轻风险防范,核保不严、标的查验不到位,一定程度上也助长了保险欺诈行为。如少数保险机构查勘不及时,为欺诈者伪造现场、伪造证据留下了充足的时间和空间;部分保险公司稽核审计、移送司法等事后监督和惩处机制不到位,致使违法违规者未付出应有的代价。更有甚者,极少数保险机构为争抢业务,恶意虚构赔案。如2011年人保财险乌鲁木齐市分公司制作假赔案,套取赔款14.68万元用于赠送玻璃破损险。四是欺诈案件处置难度增大,追逃追赃减损存在一定困难。如列为2011年保监会与公安部联合督办的王某、鞠某交强险假保单案。犯罪嫌疑人制作假冒某产险公司内蒙古、山东分公司的交强险保单在江苏境内销售,数额上万份。因犯罪嫌疑人跨省作案,追逃难度较大。另一方面,部分欺诈案件发生后赃款、赃物去向不明,追赃减损难。在涉保非法集资、制售假保单类欺诈案件处置过程中,保险公司出于维稳需要往往垫付资金,但大多难以追偿。如新华人寿湖南永州中心支公司李志勇、吕湘荣假保单案,涉及假保单千余份,涉案金额近2000万 元。虽然法院已判决,但公安机关仅收缴了两台汽车和部分办公用品,公司垫付的款项无法追偿。五是跨境欺诈案件在东南沿海开始出现。近年来,一些台湾居民在台湾投保后,在大陆制造意外伤害或死亡的保险事故,再向台湾保险公司索赔。如2011年11月,台湾居民胡某断掌 案,经福建警方侦查,系自伤自残行为。据台湾方面反馈,胡某在福建莆田探亲前曾投保保险金额约新台币3000万元的巨额保险。

三、保险欺诈的成因分析

(一)公司内控薄弱,缺乏有效的风险识别 技术和管控机制,是保险欺诈案件多发的诱因 一是机构缺位,力量整合不够。保险欺诈案 件种类多,涉及的环节多、链条长,而大多数公 司没有专门的反欺诈机构,承保、理赔、客服、审计等部门在防范欺诈方面各自为战,没有形成 统一有效的反欺诈机制。二是“宽进严出经营 理念的影响。大部分保险机构在承保阶段对重复 投保、超额保险、是否具备可保利益等关键信息 审核不严,导致骗保骗赔的道德风险增加。三是 缺乏必要的风险识别技术支持。比如缺乏公民身 份查询等信息系统,不能及时查证机动车辆和驾 驶证、医疗就诊等方面的信息,导致一些诈骗团 伙长期作案但难以发现。尽管公司核保核赔实现 了分级管控,但很多保险公司尚未配备专门的反

欺诈信息识别系统,无法及时有效识别可疑案 件。四是关键岗位的人员管控薄弱。如核保、理 赔等关键岗位员工与犯罪分子内外勾结实施骗 赔,损害公司利益;销售人员诚信管控薄弱,少 数营销员利用高息假保单进行非法集资等诈骗活 动。

(二)惩治保险欺诈的法律法规滞后于案发 形势,不利于刑事司法和行政执法的查处,是保 险欺诈案件的外因

一是立案难。一方面是由于保险单证未纳入 “有价单证或“重要空白凭证的范畴。《刑 法》第177条、第178条等条款,对伪造、变造 银行票证、信用卡、有价证券等银行、证券业的 “假单证行为都有明确的立案追溯标准,但对 “假保单的立案追溯标准没有明确。公安机关 认为保单不属于金融票证,不予立案。另一方 面,保险诈骗罪系特定行为主体、采取法定的手 段形成的既遂犯,但对于其他行为主体、采取其 他手段、未取得赔款的保险诈骗行为,公安机关 一般不作为刑事案件立案。二是取证难。尽管 《保险法》第155条规定“保险监督管理机构可 以进入涉嫌违法行为发生场所调查取证,但是 在某些案件,尤其是在业外单位或个人涉嫌欺诈 的案件调查过程中,保险监管机构进行调查取 证时经常会遇到很大阻力,往往要争取当地公 安机关或其他行政机关的配合才能顺利完成取 证和查处。三是量刑难。《刑法》针对保险犯 罪所确定的特有罪名仅“保险诈骗罪一项, 相关的罪名也很少,许多破坏保险管理秩序的 行为只能以非法经营罪、普通诈骗罪或合同诈 骗罪等一般罪名进行惩治。如“假机构和部 分“假保单案件。特别是在少数“假保单 案件的量刑上,一些单纯制造假保单而缺乏证 据证明存在销售牟利的行为难认定为犯罪,多 数销售假保单的案件也只能以实际犯罪所得计 算犯罪金额,以致此类危害国家保险管理秩序 的行为得不到应有的惩处。

(三)缺乏行业信息共享平台和协作机制, 为保险欺诈“创造了一定的作案空间 一是目前我国保险业尚未建立统一的信息查 询平台,行业信息化建设水平不能满足打击保险 欺诈活动的需要,不利于防范超额保险、重复投 保、多家索赔等行为。尤其在承保、理赔信息共 享方面,除少数省份建立了车辆信息平台外,大 部分地区还处于空白。各保险公司往往只掌握各 自客户和标的信息,恶意投保人可能通过更换保 险人的方法来达到重复欺诈。二是缺乏广泛的行 业内部协作。各保险公司打击保险欺诈工作多处 于相对独立的状态,行业内部信息共享程度较 低,类似的“黑名单和综合评估信息没有在同 业间共享。大量假赔案只能依靠知情人举报和公 司内部核查发现,通过行业信息共享发现的极 少。

(四)保险消费者识假防假能力意识不够, 给保险欺诈以可乘之机

一是保险消费者的保险知识相对匮乏,对保 险产品的属性、条款不熟悉,投保观念不成熟, 过度关注投资回报和收益率,投保理念偏离了保 险的核心保障功能,容易受到高息利诱而卷入涉 保非法集资、假保单。二是保险消费者对所购保 险产品真伪分辨不清,不知如何查询保单真伪、理赔情况等重要信息,加之造假者的造假技术日 益先进,容易上当受骗。三是消费者风险意识 差,对利用保险进行诈骗没有防范意识,有的甚 至随意把个人身份证等重要物品交给他人使用。

四、当前我国反保险欺诈与IAIS反欺诈指 引的比较

(一)关于保险欺诈的界定问题

如前所述,IAIS在反欺诈指引中明确地将 保险欺诈界定为:欺诈实施者或其他当事人获取 不诚信或不合法的利益的一项作为或不作为。其 主要类型包括内部欺诈、保单持有人的欺诈和保 险中介欺诈三种。其中,内部欺诈包括:公司员 工侵占客户资金、挪用公司资产、虚列费用、窃 取公司信息、伪造赔案和商业贿赂等案件。虽然目前保监会对保险欺诈没有明确的界 定,但从2009年保监会组织开展的以打击“三

假为重点的反欺诈情况看,保险欺诈主要指利 用保险单证或保险合同,通过虚构事实、编造虚 假材料诈骗投保人、被保险人和保险人,谋取不 法利益的行为。从作案手段看,主要包括假保险 机构、假保单、假赔案三类,从涉案人员看,主 要包括业外诈骗和业内诈骗两种。其中,业外诈 骗包括非法经营的假保险机构、以骗取保费为目 的的假保单、以诈骗赔款为目的的假赔案等;业 内诈骗包括从业人员利用保险单证诈骗投保人保 费的非法集资、以骗取赔款为目的的假赔案等。由此可见,在保险欺诈的界定上,我们与 IAIS的界定有一定的差别。IAIS界定的保险欺 诈主要是针对保险人的欺诈,未将针对被保险人 的欺诈纳入保险欺诈的范围,如非法从事保险业 务(假机构)或未获公司授权从事保险活动(假 保单)等。而我们在监管实践中对保险欺诈把 握,既包括对保险人的欺诈,又包括对被保险人 的欺诈,但对虚假费用等内部欺诈未纳入保险欺 诈的范围,一般将此类行为作为违规问题或刑事 案件来立案处理。随着保险欺诈的不断演变,国 际上有些国家也开始把非法经营或未获得保险公 司授权从事保险活动列入保险欺诈的范畴,依法 予以打击。如美国的宾夕法尼亚州通过立法将非 法经营的假保险机构和假保单列入了保险欺诈的 范畴。

(二)防范欺诈风险的制度安排

IAIS在反欺诈指引中,对防范欺诈风险的制 度安排提出了明确的要求。首先,明确了保险公 司和监管机构在反欺诈中的责任和义务。规定: 保险公司应当评估公司自身的薄弱环节,并辅之 以行之有效的制度、高效的流程和完备的内部控 制,以防范和化解欺诈风险。监管机构应当提出 对保险公司加强内控管理的监管意见,并督促其 在内部控制体系的薄弱环节采取最恰当及时的补 救措施等。其次,要求保险公司建立系统的制度 和必要的措施来防范欺诈风险。如建立员工反欺 诈培训制度、疑似欺诈报告制度、责任追究制度 等,成立专门的部门统一管理欺诈风险,编发道 德行为手册,加强入职遴选、在岗履职检查和内 部审计,强化理赔评估和中介业务的管控等。第 三,明确了监管机构的责任。要求监管机构配备 相应的监管资源,制定防范欺诈风险的指引,采 取风险导向型的方法来监督保险公司化解欺诈风 险,并向立法机关提出防范欺诈风险的建议。从目前国内保险经营和监管实践的情况看, 在防范欺诈风险方面,监管层面建立了司法案件 报告制度,要求保险公司、中介机构和各保监局 及时报告各类欺诈案件,定期汇总分析案件风 险;建立了案件责任追究制度,包括对欺诈案件 的问责;建立了行政执法与刑事司法协作制度, 与公安部联合印发了《加强协调配合共同打击保 险领域违法犯罪活动的通知》、会商公安部出入 境管理局后印发了《关于规范阻止保险领域案件 责任人员出境工作的通知》;以《稽查情况通报》 为平台,及时向保险公司通报典型欺诈案件,提 示欺诈风险;为防范公司员工和营销员侵占、挪 用保费的风险,推行了零现金制度和见费出单制 度等。在公司层面,各公司在核保、核赔、财务 核算、单证印章等管理制度的基础上,初步建立 了欺诈案件查办、报告制度;有些公司的分支机 构还积极运用信息技术,加强理赔环节的管控;有些公司积极与当地公安机关合作,建立了防骗 赔警务工作站等;有些公司积极与专业调查公司 合作,加大了骗赔案件的调查力度。在行业层 面,大部分地区建立了车险信息查询平台,为发 现和惩治保险诈骗创造了条件。这些制度、措施 的建立与实施,对全行业系统开展反欺诈工作奠 定了较好的基础。

虽然,在公司管控层面、行业合作层面和监 管方面,我们都有相应的制度安排,但与IAIS 的反欺诈指引相比,还存在一定的差距。一是在 公司治理层面,部分公司对欺诈风险认识不足, 未将防范欺诈风险纳入企业责任范畴,在公司发 展战略中对如何防范欺诈风险没有具体的规划。二是在公司内部管理层面,大部分公司未能将反 欺诈纳入全员培训体系,缺乏专门的部门统一管 理欺诈风险工作,内部检举报告制度不健全,使 用信息技术识别欺诈风险还不普及。三是在行业 层面,欺诈信息共享和防范欺诈风险的交流合作 不够,缺乏统一、高效、全面的欺诈信息平台, 仅局限于车险信息查询平台。四是在监管层面, 缺乏专门的反欺诈指引,对保险公司反欺诈的组 织架构、制度建设和执行情况监管不够。

五、构建科学有效反保险欺诈机制的思考近年来保险业开展了以打击“三假为重点 的反欺诈工作,取得了一定的成效,部分公司将 防范欺诈风险纳入风险防控体系。如太平洋保险 集团启动了“垂直推动的反欺诈组织体系建设 工作 ,平安财险着手构建立“三位一体的反 欺诈机制

。但大多数公司的反欺诈工作还处于

零散、自发的状态。反保险欺诈具有两个突出特 点,一是公共产品属性突出,具有外溢效应和非 排他性,存在“搭便车现象,很难依靠单个保 险公司单独完成;二是点多面广,有其复杂性和 多样性,仅仅依靠行业本身也很难完成。世界各 国反保险欺诈经验也表明,建立“政府主导、执 法联动、公司为主、行业协作四位一体的反欺 诈机制,全面动员各方力量,共同打击保险犯 罪,才能取得积极的成效。

(一)监管部门要充分发挥反欺诈的主导作用 一是系统、科学地规划反保险欺诈机制。监 管部门要在调查摸底的基础上,做好整体规划, 明确监管者、行业协会、保险公司在反欺诈工作 中的定位,针对非法经营类、合同诈骗类和保险 诈骗类的欺诈行为,明确不同主体的职责、工作 机制及重点、实施步骤。二是做好反欺诈的协调 工作。我国近三年的反保险欺诈工作实践充分证 明,联合公安、司法部门,推动行政执法与刑事 执法合作,是打击保险欺诈的有效机制。打击保 险欺诈,需各政府部门和社会各界共同努力,建立 保险监管部门、保险行业、公安司法部门以及消费 者共同参与的跨行业的合作体系。三是指导保险公 司有效地开展反欺诈工作。我国保险反欺诈工作起 步时间晚,保险公司反欺诈工作有一定的自发性。同时,不同保险公司反欺诈工作水平有高低、推进 进度有快慢,监管部门必须加强指导。(二)引导保险机构加强欺诈风险管理 保险公司是反保险欺诈的主体。一是明确管 控责任。在管理层面,强化董事会、经营管理层 对反欺诈的责任和义务,增强公司治理层面的反 欺诈风险意识。二是规范反欺诈流程。在操作层 面,制定与业务、规模及性质相适应的欺诈风险 管理政策,将反欺诈内控制度和流程覆盖到产品 开发、承保和核保、员工招聘和离职管理、中介 或第三方外包服务、理赔管理、内部审计等方 面。三是加强资源配置。在组织机构建设、资金 配备、人员安排、教育培训、信息系统建设、专 项调查等方面,加强对反欺诈工作的投入。四是 强化反欺诈的技术手段。学习借鉴国际反欺诈的 经验,建立各类欺诈行为的关键指标和数据分析平台,为欺诈风险的识别、计量、监测和控制建 立完备、可靠的反欺诈信息系统。(三)建立行业反欺诈合作平台

建立行业反欺诈信息平台和欺诈风险信息共 享机制,共享信息包括从业人员不良记录、投保 人、理赔申请人、受益人、中介机构和其他第三 方的欺诈信息等。建立反欺诈专项资金,用于打 击保险欺诈犯罪为目的的欺诈风险管理、举报奖 励、组织开展专业培训、警示宣传以及反欺诈基 础设施建设等。

(四)完善行政执法和刑事司法的协作配合 机制

完善案件移交和联合执法工作制度,建立案 件联合督办机制,逐步健全与公安司法部门的反 欺诈合作机制。研究建立行政执法与刑事执法交 流互训制度。完善与公安、司法、人民银行、工 商、消防等部门的案件信息和执法信息通报制 度。探索与医疗卫生部门共同打击医疗健康保险 骗赔案件的联动机制。

(五)加强反保险欺诈的研究与宣传 加强欺诈风险防范的理论研究和学术交流, 探索适合行业发展实际的经验和规律。积极开展 反欺诈区域间合作,稳步推进国际间反欺诈交 流,推动构建反欺诈区域监管合作网络。针对保 险欺诈开展专题教育和公益宣传活动,强化消费 者反欺诈意识和能力。

(六)建立健全惩治保险欺诈的法律体系 借鉴国际经验,会同相关部门推动制定反保 险欺诈的专项法律、法规或部门规章。在行政执 法和刑事司法协作的基础上,推动完善有关保险 欺诈的立法解释和司法解释,扩大保险诈骗实施 主体的定义范畴,重新确认保险诈骗犯罪要件和 量刑标准,提高保险欺诈的犯罪成本。[参考文献] [1]杨明生.重温阿姆斯特朗调查对我国保险 业发展和监管的启示———中美保险业跨世 纪比较,保险研究,2010(12).[2]裴光,王柱,刘杨,陈婕妤.台湾 地区保险反欺诈经验及启示.保险研究, 2009(11).[3]宋杰.1995年~2002美国保险欺诈调 查.国际金融报,2004/1/7 [4]刘家养.保险欺诈的博弈论与市场分析.经济与法,2010(34).[5]廖新年.国际反保险欺诈经验借鉴与思 考.上海保险,2010(3).[6]朱孟骅.保险欺诈防范研究与思考.保险 研究,2009(5).[7]王光剑,方鹏,杨庆祥.我国保险反欺 诈现状浅探.上海保险,2009(10).[8]杨波.《国外保险反欺诈机构的实践及 其启示》.福建金融管理干部学院学报, 2007(1)

IAIS在《预防、发现和纠正保险欺诈指引》中认为,机会型欺诈者通常是平时的遵纪守法者,但他们发现了实施

保险欺诈活动的机会。例如,这种类型的欺诈者可能会认为保险公司有无限的资金,并认为可以通过编造某种类型的事

故(或)索赔从而收回前几年支付的保费。职业型欺诈者是以保险欺诈活动为生或收入来源的欺诈者。作案人可能会在

被发现前持续作案,并针对多个保险人。能够开展复杂和广泛的欺诈活动的有组织犯罪集团是职业欺诈者的一种升级。这类欺诈活动获得的资金可用于资助其他犯罪活动。

杨波,《国外保险反欺诈机构的实践及其启示》,福建金融管理干部学院学报(2007年第1期)犯罪黑数又称犯罪暗数或刑事隐案,指已发生但由于种种原因未予记载、查处的犯罪数量。

国际金融危机后,IAIS于2011年10月再次修订核心原则,正式发布了《保险核心原则、标准、指引和评估方

法》。新ICPs体系不再采用2003版原则、基本标准和附加标准的分类法,将主要内容分为原则、标准,指引三个层

次。IAIS在新的核心监管原则第21条规定了打击保险欺诈的具体监管要求,即:监管机构要求保险公司和中介要采

取有效措施,阻止、预防、发现、报告和处理保险欺诈。据悉,IAIS即将修订反保险欺诈指引,并建立监管机构对 反欺诈监管的评估体系。

中国新闻网,“保险业打击“三假成效显著。

中国保险监督管理委员会,“新疆监管局行政处罚决定书--新保监罚2011第34号。