合规保险欺诈职责

第一篇：合规保险欺诈职责

保险欺诈现状及反保险欺诈机制建设的思考

从保险业的历史看,保险欺诈一直是影响保险业健康发展的毒瘤。在全球经济金融一体化、市场化的大趋势下,随着保险产品、保险服务的不断创新和信息技术的快速发展,保险欺诈也呈现出专业化、团伙化、虚拟化、复杂化等特征,防范保险欺诈风险已成为现代保险经营与监管的重要组成部分。但从我国保险业发展的进程来看,防范保险欺诈风险工作起步较晚,目前还处于自发、零散状态。如何构建科学有效的反保险欺诈机制,已成为行业亟需解决的问题。

一、保险欺诈概述

(一)保险欺诈的界定

国际保险监督官协会(IAIS)于2006年发布了《预防、发现和纠正保险欺诈指引》,该指引将保险欺诈定义为“欺诈实施者或其他当事人获取不诚信或不合法的利益的一项作为或不作为,并将保险欺诈类型分为内部欺诈、保单持有人欺诈和中介欺诈等。此外,还按照保险欺诈是否属于事前谋划,将保险欺诈划分为机会型欺诈和职业型欺诈。目前,我国对保险欺诈尚未形成一个明晰而统一的定义,大致可分为广义欺诈、一般欺诈和狭义欺诈。

广义欺诈实质上包含了保险过程中一切不诚信行为。包括:一是假借保险名义进行的违法犯罪行为。如非法经营类的假机构,合同诈骗类的假保单、非法集资等。二是签订、履行保险合同过程中的不诚信行为。如误导宣传、误导销售,拖赔、惜赔和无理拒赔等不履行合同义务的行为,诈骗保险金类的骗保骗赔行为,以及不履行如实告知义务等。三是保险经营过程中各类弄虚作假的违法违规行为。如保险机构虚假承保、虚假退保、虚挂应收、虚列费用、虚假理赔等违规经营行为,以及保险从业人员侵占、截留、挪用公司或客户资金、商业贿赂等违法犯罪行为。

一般欺诈主要指保险合同当事人的欺诈行为。包括:对保险公司的欺诈和对保险消费者的欺诈。如,投保时不如实告知,出险时故意隐瞒可能导致免赔的原因等。狭义欺诈主要指针对保险人的欺诈。包括投保人、保单持有人和保险中介对保险公司的欺诈,通常称为“保险诈骗。如为了骗取保险金,投保人、被保险人或者受益人故意虚构保险标的;编造未曾发生的保险事故,或者编造虚假的事故原因或者夸大损失程度;故意造成保险事故等。

从近年来我国保险业经营和监管的情况看,保险欺诈主要指利用或假借保险合同谋取不法利益的行为。主要集中于“三假类案件,即假保险机构、假保单和假赔案。而保险机构及其工作人员利用保险业务侵占、挪用保险资金的违法违规行为暂不属于保险欺诈范畴,应由其他法律法规来规制。本文重点讨论研究以“三假行为为代表的保险欺诈行为,这些行为的主体,或涉及投保人、被保险人和受益人,或涉及保险机构及其工作人员,或涉及第三方。 (二)保险欺诈的危害

1.保险欺诈直接侵害了保险消费者利益。

在第三方为主体的保险欺诈行为中,假机构、假保单等欺诈行为不仅直接骗取了保险消费者的保费资金,还造成保险消费者失去获得合法保险服务的机会,对保险消费者极有可能造成或有损失,即当保险事故发生或保险责任需兑现时,消费者无法获得保险金。这种情形一旦出现,对保险消费者而言无疑是“雪上加霜。 2.保险欺诈间接推高了保险产品和服务的价格。

由于假赔案类的保险欺诈大量存在,保险公司为了维持稳健经营,总是将这些额外的损失通过提高保险产品的价格来转移经营风险。美国反保险欺诈联盟的有关数据表明,仅1995年,美国因保险索赔欺诈的支出就高达853亿美元,相当于每个美国人为此支出326.47美元。欧洲保险人联合会(CEA)估计25个欧洲国家中涉及保险欺诈的金额至少达到80亿欧元,相当于其年保险收入的2%;1999年,英国保险人协会(ABI)认为3.9%的保险赔款支出(约9.3亿欧元)为欺诈者所得,导致每个被保险人为此多支付了4%的保险费。

3.保险欺诈侵蚀了保险公司的效益,甚至危及其生存。据美国的一项统计,美国1969年至1990年之间倒闭的302家保险公司中,30% 是因为防治保险欺诈不力。保险欺诈案件的犯罪数较高,世界各国对保险欺诈案件的数量并无准确的统计。据国际保险监督官协会(IAIS)的经验估计,保险欺诈约占保险赔付总额的10%~20%。由此保守推算,每年我国保险业因欺诈案件形成的损失达400亿元。

4.破坏了保险市场的秩序,损害了保险业的形象。保险欺诈破坏保险行业和经济金融秩序、损害社会信用、败坏社会风气。为骗取保险金,不惜铤而走险,谋害被保险人,还将造成极大的社会危害。具体看,利用假机构、假保单进行欺诈,实质是非法经营,而且不用兑现任何保险责任,对合法保险机构的正常经营将造成极大的冲击。同时,这类骗取保费的欺诈案件增多,使社会公众对正常的投保心存疑虑,破坏了行业 的形象。

(三)反保险欺诈的意义

1.反保险欺诈是维护保险消费者利益的客观需要。从保护保险消费者权益的角度看,开展反欺诈的首要目的就是要维护保险消费者的知情权、选择权和财产安全权,保证保险消费者保费资金安全,以及正当获得风险保障的权利。

2.反保险欺诈是提高行业抗风险能力的重要途径。欺诈活动暗流汹涌,损失巨大,是中国这样的新兴保险市场不可忽视的风险因素。对欺诈风险做到可知、可控,关系重大。扎实有效地开展保险业反欺诈,挤压不正常的理赔支出,既有利于保持保险资金的充足性,又能够促进保险公司经营数据更加真实、透明,管理更加精细化,使大数法则的基础更加牢靠,保险公司可以更加精准地识别、分散风险,增强抗风险能力。可以说,反欺诈是保险公司由粗放经营向集约经营转变一个较好的切入点,也是当前保险行业转变发展方式的一个重要组成部分。 3.反保险欺诈是提升企业核心竞争力的有力支撑。建立有效的反欺诈机制,快速地甄别赔案的真伪,有利于缓解防范赔款漏损与缩短理赔时间之间的矛盾,提高理赔效率。同时,可以减少因虚赔、滥赔导致的成本推动型费率上涨,增强保险产品的竞争力,也增进了消费者福利。另一方面,反欺诈技术融入保险业务流程,强化了保险公司风险管理的微观基础,而且在提高经济效益方面具有循环累积、收益递增的特点,在扩大社会效益方面具有树立行业公信力、维护消费者利益的特征,对保险企业提升核心竞争力具有重要意义。

4.反保险欺诈有利于提升监管的科学性和有效性。从世界各国保险监管实践来看,反欺诈监管已经成为各国保险监管的重点内容。国际保险监督官协会核心原则第27条明确提出:“监管机构应要求保险公司和中介采取必要措施,预防、发现和处理保险欺诈,并且发布了《预防、发现和纠正保险欺诈指引》,指导监管机构如何开展反保险欺诈监管工作。美、英等保险业发达的国家,其保险监管部门都设有专门机构负责此项工作。国际和国内反保险欺诈工作实践反复证明,加强反欺诈监管,可以更好地保护消费者利益,更好地维护保险市场秩序,更好地创造保险业发展的环境,有助于树立保险行业诚信经营的良好形象,更有利于提升保险监管的科学性和有效性。

二、当前我国保险欺诈的现状

2009年7月,保监会以打击“假机构、假保单、假赔案为重点,拉开了系统地开展反欺诈工作的序幕。通过专项治理,全行业共发现和 查处各类假冒保险机构案件32起,各类假冒保单20万余份,各类虚假赔案16000余件;向公安机关移交并已立案侦查涉嫌犯罪的“三假案件149起,部分案件已经法院判决,追究了有关人员刑事责任,初步遏制住“三假案件高发的势头。近年来,非法经营和合同诈骗类的欺诈行为基本得到了遏制,假机构、假保单类案件几乎绝迹。当前的保险欺诈行为主要为保险诈骗类,尤其是车险业务面临较大保险诈骗风险。从保险欺诈发案的情况看,当前保险欺诈具有以下特点:一是机会型欺诈在车险、健康险、政策性农险领域较为普遍。由于这些业务出险概 率大,保险公司查勘定损力量不足,一些客户存在挽回历年投保“损失的心理,往往采取夸大损失或诊疗费用的方式,向保险公司超额索赔。在个别地区甚至形成了专为机会型欺诈“服务,制售假病历、假责任认定书的骗赔产业链。二是职业型欺诈在经济发达的地区较为活跃。少数不法人员以地缘、血缘关系为纽带,有组织、有计划地实施保险欺诈犯罪。苏、浙、沪等地就存在以车险诈骗、制售假保单等为生的犯罪团伙。

2011年破获的宁波车险“碰瓷团伙诈骗案,诈骗团伙成员均为同乡关系,在受害车变道或违章之际故意碰撞制造事故骗取保险金。三是保险欺诈活动与保险公司管控薄弱相互交织。部分保险公司重业务规模、轻风险防范,核保不严、标的查验不到位,一定程度上也助长了保险欺诈行为。如少数保险机构查勘不及时,为欺诈者伪造现场、伪造证据留下了充足的时间和空间;部分保险公司稽核审计、移送司法等事后监督和惩处机制不到位,致使违法违规者未付出应有的代价。更有甚者,极少数保险机构为争抢业务,恶意虚构赔案。如2011年人保财险乌鲁木齐市分公司制作假赔案,套取赔款14.68万元用于赠送玻璃破损险。四是欺诈案件处置难度增大,追逃追赃减损存在一定困难。如列为2011年保监会与公安部联合督办的王某、鞠某交强险假保单案。犯罪嫌疑人制作假冒某产险公司内蒙古、山东分公司的交强险保单在江苏境内销售,数额上万份。因犯罪嫌疑人跨省作案,追逃难度较大。另一方面,部分欺诈案件发生后赃款、赃物去向不明,追赃减损难。在涉保非法集资、制售假保单类欺诈案件处置过程中,保险公司出于维稳需要往往垫付资金,但大多难以追偿。如新华人寿湖南永州中心支公司李志勇、吕湘荣假保单案,涉及假保单千余份,涉案金额近2000万 元。虽然法院已判决,但公安机关仅收缴了两台汽车和部分办公用品,公司垫付的款项无法追偿。五是跨境欺诈案件在东南沿海开始出现。近年来,一些台湾居民在台湾投保后,在大陆制造意外伤害或死亡的保险事故,再向台湾保险公司索赔。如2011年11月,台湾居民胡某断掌 案,经福建警方侦查,系自伤自残行为。据台湾方面反馈,胡某在福建莆田探亲前曾投保保险金额约新台币3000万元的巨额保险。

三、保险欺诈的成因分析

(一)公司内控薄弱,缺乏有效的风险识别 技术和管控机制,是保险欺诈案件多发的诱因 一是机构缺位,力量整合不够。保险欺诈案 件种类多,涉及的环节多、链条长,而大多数公 司没有专门的反欺诈机构,承保、理赔、客服、 审计等部门在防范欺诈方面各自为战,没有形成 统一有效的反欺诈机制。二是“宽进严出经营 理念的影响。大部分保险机构在承保阶段对重复 投保、超额保险、是否具备可保利益等关键信息 审核不严,导致骗保骗赔的道德风险增加。三是 缺乏必要的风险识别技术支持。比如缺乏公民身 份查询等信息系统,不能及时查证机动车辆和驾 驶证、医疗就诊等方面的信息,导致一些诈骗团 伙长期作案但难以发现。尽管公司核保核赔实现 了分级管控,但很多保险公司尚未配备专门的反

欺诈信息识别系统,无法及时有效识别可疑案 件。四是关键岗位的人员管控薄弱。如核保、理 赔等关键岗位员工与犯罪分子内外勾结实施骗 赔,损害公司利益;销售人员诚信管控薄弱,少 数营销员利用高息假保单进行非法集资等诈骗活 动。

(二)惩治保险欺诈的法律法规滞后于案发 形势,不利于刑事司法和行政执法的查处,是保 险欺诈案件的外因

一是立案难。一方面是由于保险单证未纳入 “有价单证或“重要空白凭证的范畴。《刑 法》第177条、第178条等条款,对伪造、变造 银行票证、信用卡、有价证券等银行、证券业的 “假单证行为都有明确的立案追溯标准,但对 “假保单的立案追溯标准没有明确。公安机关 认为保单不属于金融票证,不予立案。另一方 面,保险诈骗罪系特定行为主体、采取法定的手 段形成的既遂犯,但对于其他行为主体、采取其 他手段、未取得赔款的保险诈骗行为,公安机关 一般不作为刑事案件立案。二是取证难。尽管 《保险法》第155条规定“保险监督管理机构可 以进入涉嫌违法行为发生场所调查取证,但是 在某些案件,尤其是在业外单位或个人涉嫌欺诈 的案件调查过程中,保险监管机构进行调查取 证时经常会遇到很大阻力,往往要争取当地公 安机关或其他行政机关的配合才能顺利完成取 证和查处。三是量刑难。《刑法》针对保险犯 罪所确定的特有罪名仅“保险诈骗罪一项, 相关的罪名也很少,许多破坏保险管理秩序的 行为只能以非法经营罪、普通诈骗罪或合同诈 骗罪等一般罪名进行惩治。如“假机构和部 分“假保单案件。特别是在少数“假保单 案件的量刑上,一些单纯制造假保单而缺乏证 据证明存在销售牟利的行为难认定为犯罪,多 数销售假保单的案件也只能以实际犯罪所得计 算犯罪金额,以致此类危害国家保险管理秩序 的行为得不到应有的惩处。

(三)缺乏行业信息共享平台和协作机制, 为保险欺诈“创造了一定的作案空间 一是目前我国保险业尚未建立统一的信息查 询平台,行业信息化建设水平不能满足打击保险 欺诈活动的需要,不利于防范超额保险、重复投 保、多家索赔等行为。尤其在承保、理赔信息共 享方面,除少数省份建立了车辆信息平台外,大 部分地区还处于空白。各保险公司往往只掌握各 自客户和标的信息,恶意投保人可能通过更换保 险人的方法来达到重复欺诈。二是缺乏广泛的行 业内部协作。各保险公司打击保险欺诈工作多处 于相对独立的状态,行业内部信息共享程度较 低,类似的“黑名单和综合评估信息没有在同 业间共享。大量假赔案只能依靠知情人举报和公 司内部核查发现,通过行业信息共享发现的极 少。

(四)保险消费者识假防假能力意识不够, 给保险欺诈以可乘之机

一是保险消费者的保险知识相对匮乏,对保 险产品的属性、条款不熟悉,投保观念不成熟, 过度关注投资回报和收益率,投保理念偏离了保 险的核心保障功能,容易受到高息利诱而卷入涉 保非法集资、假保单。二是保险消费者对所购保 险产品真伪分辨不清,不知如何查询保单真伪、 理赔情况等重要信息,加之造假者的造假技术日 益先进,容易上当受骗。三是消费者风险意识 差,对利用保险进行诈骗没有防范意识,有的甚 至随意把个人身份证等重要物品交给他人使用。

四、当前我国反保险欺诈与IAIS反欺诈指 引的比较

(一)关于保险欺诈的界定问题

如前所述,IAIS在反欺诈指引中明确地将 保险欺诈界定为:欺诈实施者或其他当事人获取 不诚信或不合法的利益的一项作为或不作为。其 主要类型包括内部欺诈、保单持有人的欺诈和保 险中介欺诈三种。其中,内部欺诈包括:公司员 工侵占客户资金、挪用公司资产、虚列费用、窃 取公司信息、伪造赔案和商业贿赂等案件。 虽然目前保监会对保险欺诈没有明确的界 定,但从2009年保监会组织开展的以打击“三

假为重点的反欺诈情况看,保险欺诈主要指利 用保险单证或保险合同,通过虚构事实、编造虚 假材料诈骗投保人、被保险人和保险人,谋取不 法利益的行为。从作案手段看,主要包括假保险 机构、假保单、假赔案三类,从涉案人员看,主 要包括业外诈骗和业内诈骗两种。其中,业外诈 骗包括非法经营的假保险机构、以骗取保费为目 的的假保单、以诈骗赔款为目的的假赔案等;业 内诈骗包括从业人员利用保险单证诈骗投保人保 费的非法集资、以骗取赔款为目的的假赔案等。 由此可见,在保险欺诈的界定上,我们与 IAIS的界定有一定的差别。IAIS界定的保险欺 诈主要是针对保险人的欺诈,未将针对被保险人 的欺诈纳入保险欺诈的范围,如非法从事保险业 务(假机构)或未获公司授权从事保险活动(假 保单)等。而我们在监管实践中对保险欺诈把 握,既包括对保险人的欺诈,又包括对被保险人 的欺诈,但对虚假费用等内部欺诈未纳入保险欺 诈的范围,一般将此类行为作为违规问题或刑事 案件来立案处理。随着保险欺诈的不断演变,国 际上有些国家也开始把非法经营或未获得保险公 司授权从事保险活动列入保险欺诈的范畴,依法 予以打击。如美国的宾夕法尼亚州通过立法将非 法经营的假保险机构和假保单列入了保险欺诈的 范畴。

(二)防范欺诈风险的制度安排

IAIS在反欺诈指引中,对防范欺诈风险的制 度安排提出了明确的要求。首先,明确了保险公 司和监管机构在反欺诈中的责任和义务。规定: 保险公司应当评估公司自身的薄弱环节,并辅之 以行之有效的制度、高效的流程和完备的内部控 制,以防范和化解欺诈风险。监管机构应当提出 对保险公司加强内控管理的监管意见,并督促其 在内部控制体系的薄弱环节采取最恰当及时的补 救措施等。其次,要求保险公司建立系统的制度 和必要的措施来防范欺诈风险。如建立员工反欺 诈培训制度、疑似欺诈报告制度、责任追究制度 等,成立专门的部门统一管理欺诈风险,编发道 德行为手册,加强入职遴选、在岗履职检查和内 部审计,强化理赔评估和中介业务的管控等。第 三,明确了监管机构的责任。要求监管机构配备 相应的监管资源,制定防范欺诈风险的指引,采 取风险导向型的方法来监督保险公司化解欺诈风 险,并向立法机关提出防范欺诈风险的建议。 从目前国内保险经营和监管实践的情况看, 在防范欺诈风险方面,监管层面建立了司法案件 报告制度,要求保险公司、中介机构和各保监局 及时报告各类欺诈案件,定期汇总分析案件风 险;建立了案件责任追究制度,包括对欺诈案件 的问责;建立了行政执法与刑事司法协作制度, 与公安部联合印发了《加强协调配合共同打击保 险领域违法犯罪活动的通知》、会商公安部出入 境管理局后印发了《关于规范阻止保险领域案件 责任人员出境工作的通知》;以《稽查情况通报》 为平台,及时向保险公司通报典型欺诈案件,提 示欺诈风险;为防范公司员工和营销员侵占、挪 用保费的风险,推行了零现金制度和见费出单制 度等。在公司层面,各公司在核保、核赔、财务 核算、单证印章等管理制度的基础上,初步建立 了欺诈案件查办、报告制度;有些公司的分支机 构还积极运用信息技术,加强理赔环节的管控; 有些公司积极与当地公安机关合作,建立了防骗 赔警务工作站等;有些公司积极与专业调查公司 合作,加大了骗赔案件的调查力度。在行业层 面,大部分地区建立了车险信息查询平台,为发 现和惩治保险诈骗创造了条件。这些制度、措施 的建立与实施,对全行业系统开展反欺诈工作奠 定了较好的基础。

虽然,在公司管控层面、行业合作层面和监 管方面,我们都有相应的制度安排,但与IAIS 的反欺诈指引相比,还存在一定的差距。一是在 公司治理层面,部分公司对欺诈风险认识不足, 未将防范欺诈风险纳入企业责任范畴,在公司发 展战略中对如何防范欺诈风险没有具体的规划。 二是在公司内部管理层面,大部分公司未能将反 欺诈纳入全员培训体系,缺乏专门的部门统一管 理欺诈风险工作,内部检举报告制度不健全,使 用信息技术识别欺诈风险还不普及。三是在行业 层面,欺诈信息共享和防范欺诈风险的交流合作 不够,缺乏统

一、高效、全面的欺诈信息平台, 仅局限于车险信息查询平台。四是在监管层面, 缺乏专门的反欺诈指引,对保险公司反欺诈的组 织架构、制度建设和执行情况监管不够。

五、构建科学有效反保险欺诈机制的思考 近年来保险业开展了以打击“三假为重点 的反欺诈工作,取得了一定的成效,部分公司将 防范欺诈风险纳入风险防控体系。如太平洋保险 集团启动了“垂直推动的反欺诈组织体系建设 工作

,平安财险着手构建立“三位一体的反 欺诈机制

。但大多数公司的反欺诈工作还处于

零散、自发的状态。反保险欺诈具有两个突出特 点,一是公共产品属性突出,具有外溢效应和非 排他性,存在“搭便车现象,很难依靠单个保 险公司单独完成;二是点多面广,有其复杂性和 多样性,仅仅依靠行业本身也很难完成。世界各 国反保险欺诈经验也表明,建立“政府主导、执 法联动、公司为主、行业协作四位一体的反欺 诈机制,全面动员各方力量,共同打击保险犯 罪,才能取得积极的成效。

(一)监管部门要充分发挥反欺诈的主导作用 一是系统、科学地规划反保险欺诈机制。监 管部门要在调查摸底的基础上,做好整体规划, 明确监管者、行业协会、保险公司在反欺诈工作 中的定位,针对非法经营类、合同诈骗类和保险 诈骗类的欺诈行为,明确不同主体的职责、工作 机制及重点、实施步骤。二是做好反欺诈的协调 工作。我国近三年的反保险欺诈工作实践充分证 明,联合公安、司法部门,推动行政执法与刑事 执法合作,是打击保险欺诈的有效机制。打击保 险欺诈,需各政府部门和社会各界共同努力,建立 保险监管部门、保险行业、公安司法部门以及消费 者共同参与的跨行业的合作体系。三是指导保险公 司有效地开展反欺诈工作。我国保险反欺诈工作起 步时间晚,保险公司反欺诈工作有一定的自发性。 同时,不同保险公司反欺诈工作水平有高低、推进 进度有快慢,监管部门必须加强指导。 (二)引导保险机构加强欺诈风险管理 保险公司是反保险欺诈的主体。一是明确管 控责任。在管理层面,强化董事会、经营管理层 对反欺诈的责任和义务,增强公司治理层面的反 欺诈风险意识。二是规范反欺诈流程。在操作层 面,制定与业务、规模及性质相适应的欺诈风险 管理政策,将反欺诈内控制度和流程覆盖到产品 开发、承保和核保、员工招聘和离职管理、中介 或第三方外包服务、理赔管理、内部审计等方 面。三是加强资源配置。在组织机构建设、资金 配备、人员安排、教育培训、信息系统建设、专 项调查等方面,加强对反欺诈工作的投入。四是 强化反欺诈的技术手段。学习借鉴国际反欺诈的 经验,建立各类欺诈行为的关键指标和数据分析 平台,为欺诈风险的识别、计量、监测和控制建 立完备、可靠的反欺诈信息系统。 (三)建立行业反欺诈合作平台

建立行业反欺诈信息平台和欺诈风险信息共 享机制,共享信息包括从业人员不良记录、投保 人、理赔申请人、受益人、中介机构和其他第三 方的欺诈信息等。建立反欺诈专项资金,用于打 击保险欺诈犯罪为目的的欺诈风险管理、举报奖 励、组织开展专业培训、警示宣传以及反欺诈基 础设施建设等。

(四)完善行政执法和刑事司法的协作配合 机制

完善案件移交和联合执法工作制度,建立案 件联合督办机制,逐步健全与公安司法部门的反 欺诈合作机制。研究建立行政执法与刑事执法交 流互训制度。完善与公安、司法、人民银行、工 商、消防等部门的案件信息和执法信息通报制 度。探索与医疗卫生部门共同打击医疗健康保险 骗赔案件的联动机制。

(五)加强反保险欺诈的研究与宣传 加强欺诈风险防范的理论研究和学术交流, 探索适合行业发展实际的经验和规律。积极开展 反欺诈区域间合作,稳步推进国际间反欺诈交 流,推动构建反欺诈区域监管合作网络。针对保 险欺诈开展专题教育和公益宣传活动,强化消费 者反欺诈意识和能力。

(六)建立健全惩治保险欺诈的法律体系 借鉴国际经验,会同相关部门推动制定反保 险欺诈的专项法律、法规或部门规章。在行政执 法和刑事司法协作的基础上,推动完善有关保险 欺诈的立法解释和司法解释,扩大保险诈骗实施 主体的定义范畴,重新确认保险诈骗犯罪要件和 量刑标准,提高保险欺诈的犯罪成本。 [参考文献] [1]杨明生.重温阿姆斯特朗调查对我国保险 业发展和监管的启示———中美保险业跨世 纪比较,保险研究,2010(12). [2]裴光,王柱,刘杨,陈婕妤.台湾 地区保险反欺诈经验及启示.保险研究, 2009(11). [3]宋杰.1995年~2002美国保险欺诈调 查.国际金融报,2004/1/7 [4]刘家养.保险欺诈的博弈论与市场分析. 经济与法,2010(34). [5]廖新年.国际反保险欺诈经验借鉴与思 考.上海保险,2010(3). [6]朱孟骅.保险欺诈防范研究与思考.保险 研究,2009(5). [7]王光剑,方鹏,杨庆祥.我国保险反欺 诈现状浅探.上海保险,2009(10). [8]杨波.《国外保险反欺诈机构的实践及 其启示》.福建金融管理干部学院学报, 2007(1)

IAIS在《预防、发现和纠正保险欺诈指引》中认为,机会型欺诈者通常是平时的遵纪守法者,但他们发现了实施

保险欺诈活动的机会。例如,这种类型的欺诈者可能会认为保险公司有无限的资金,并认为可以通过编造某种类型的事

故(或)索赔从而收回前几年支付的保费。职业型欺诈者是以保险欺诈活动为生或收入来源的欺诈者。作案人可能会在

被发现前持续作案,并针对多个保险人。能够开展复杂和广泛的欺诈活动的有组织犯罪集团是职业欺诈者的一种升级。 这类欺诈活动获得的资金可用于资助其他犯罪活动。

杨波,《国外保险反欺诈机构的实践及其启示》,福建金融管理干部学院学报(2007年第1期) 犯罪黑数又称犯罪暗数或刑事隐案,指已发生但由于种种原因未予记载、查处的犯罪数量。

国际金融危机后,IAIS于2011年10月再次修订核心原则,正式发布了《保险核心原则、标准、指引和评估方

法》。新ICPs体系不再采用2003版原则、基本标准和附加标准的分类法,将主要内容分为原则、标准,指引三个层

次。IAIS在新的核心监管原则第21条规定了打击保险欺诈的具体监管要求,即:监管机构要求保险公司和中介要采

取有效措施,阻止、预防、发现、报告和处理保险欺诈。据悉,IAIS即将修订反保险欺诈指引,并建立监管机构对 反欺诈监管的评估体系。

中国新闻网,“保险业打击“三假成效显著。

中国保险监督管理委员会,“新疆监管局行政处罚决定书--新保监罚2011第34号。

证券之星,“新华保险:首次公开发行股票(A股)招股意向书摘要。 东南网,“台湾居民胡其扬‘莆田断掌案系自残诈领保险

第二篇：保险公司保险欺诈风险管理办法

XXXX保险股份有限公司 保险欺诈风险管理办法

第一章 总则

第一条 为提升XXXX保险股份有限公司(以下简称公司)风险管理能力，有效防范和化解保险欺诈风险，根据《中华人民共和国保险法》和中国保监会《反保险欺诈指引》等法律规章，制定本办法。

第二条 本办法所称保险欺诈，是指假借保险名义或利用保险合同谋取非法利益的保险金诈骗类欺诈行为，主要包括故意虚构保险标的，骗取保险金;编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金;故意造成保险事故，骗取保险金的行为等。

本办法所称保险欺诈风险(以下简称欺诈风险)是指欺诈实施者进行欺诈活动，给公司、保险消费者及社会公众造成经济损失或其他损失的风险。

欺诈风险管理包括风险识别与评估、监测与计量、处置与报告。

第二章 总体规划与政策

第三条 公司欺诈风险管理的总体规划是：

欺诈风险管理是公司风险管理的重要组成部分。公司通过建

立欺诈风险管理框架，构建由董事会负最终责任、总经理室负实施责任、监事会监督评价、欺诈风险管理负责人直接领导、反保险欺诈(以下简称反欺诈)职能部门组织推动、内部审计职能部门定期审计、相关部门具体落实的欺诈风险管理体系，不断建立健全内控制度，明确职责分工，细化操作规程，强化贯彻执行，提高信息化水平，有效管理公司欺诈风险。

第四条 公司欺诈风险管理的总体政策是：

在公司风险管理总体框架下，围绕公司的经营战略和业务特点，以风险为导向，通过健全内控制度，明确职责分工，细化操作规程，强化贯彻执行，提高信息化水平，建立欺诈风险管理体系，采用恰当的风险管理方法和手段，对欺诈风险进行识别与评估、监测与计量、处置与报告，以零容忍的态度，切实有效防范欺诈风险，保护保险消费者和公司合法权益，促进公司持续健康发展。

第三章 管理机构及职责分工

第五条 公司董事会承担欺诈风险管理的最终责任。主要职责包括：

(一)确定欺诈风险管理战略规划和总体政策;

(二)审定欺诈风险管理的基本制度;

(三)监督欺诈风险管理制度执行有效性;

(四)审议管理层提交的欺诈风险管理报告;

(五)根据内部审计结果调整和完善欺诈风险管理政策，监督管理层整改;

(六)审议涉及欺诈风险管理的其他重大事项;

(七)法律、法规规定的其他职责。

在本办法修订前，董事会授权审计与风险管理委员会履行上述第

(三)、

(四)、

(五)、

(六)项欺诈风险管理职责。

第六条 公司总经理室承担欺诈风险管理的实施责任，主要职责包括：

(一)制定欺诈风险管理战略规划和总体政策，报董事会批准后执行;

(二)制定欺诈风险管理制度，报董事会批准后执行;

(三)建立欺诈风险管理组织架构，明确职能部门、业务部门以及其他部门的职责分工和权限,确定欺诈风险报告路径;

(四)对重大欺诈风险事件或项目进行处置,必要时提交董事会审议;

(五)定期评估欺诈风险管理的总体状况并向董事会提交报告;

(六)建立和实施欺诈风险管理考核和问责机制;

(七)法律、法规规定的或董事会授予的其他职责。 第七条 公司监事会对董事会及管理层在欺诈风险管理中的履职情况进行监督评价。

第八条 公司指定合规负责人为欺诈风险管理负责人(以下

简称负责人)，主要职责包括：

(一)分解欺诈风险管理责任，明晰风险责任链条;

(二)组织落实风险管理措施与内控建设措施;

(三)监督欺诈风险管理制度和程序的实施;

(四)为公司欺诈风险管理战略、规划、政策和程序提出建议;

(五)审核反欺诈职能部门出具的欺诈风险报告等文件;

(六)向保监会报告，接受监管质询等。

公司应当将指定负责人的情况书面报告保监会。负责人未能履行职责或者在履行职责过程中遇到困难的，应当向保监会提供书面说明。负责人因岗位或者工作变动不能继续履行职责的，公司应在10个工作日内另行指定负责人并向保监会报告变更。

第九条 公司指定风险管理及合规部作为反欺诈职能部门，设立专职的反欺诈管理岗位，组织推动公司欺诈风险管理工作。反欺诈职能部门应当履行下列职责：

(一)拟定公司欺诈风险管理战略规划、总体政策、基本制度，报董事会批准后执行;

(二)协调相关部门拟定欺诈风险管理的具体政策、操作规程和操作标准，报总经理室批准后执行;

(三)协调相关部门设计欺诈风险标准和建立欺诈风险识别、计量、评估、监测和报告流程;

(四)协调相关部门将现有信息系统嵌入欺诈风险识别、计 量、评估、监测、控制和报告功能;

(五)协调其他部门执行反欺诈操作规程;

(六)监测和分析欺诈风险管理情况，定期向公司管理层、董事会和保监会提交欺诈风险报告;

(七)牵头组织反欺诈培训，开展反欺诈经验交流，建设欺诈风险管理文化，进行反欺诈宣传和教育;

(八)牵头负责欺诈风险外部报告;

(九)负责对接内部审计职能部门做好欺诈风险管理内部审计工作;

(十)总经理室交办的其他欺诈风险管理工作。

第十条 各分公司应根据实际情况指定内设机构作为反欺诈职能部门，负责本地区欺诈风险管理措施的执行，并按照赔案数量、保费规模、风险特征、机构数量等指标明确反欺诈专岗或兼岗人员。各分公司应当以书面形式将反欺诈组织架构和负责人报告当地保险监管机构。

第十一条 公司运营管理部工作职责包括：

(一)牵头建立并实施公司欺诈风险识别机制，设计欺诈风险指标，对关键业务单元面临的欺诈风险进行收集、发现、辨识和描述，形成风险清单;

(二)牵头建立实施公司欺诈风险评估机制，在风险识别的基础上，对欺诈风险发生的可能性和危害程度进行评估;

(三)牵头制定并执行标准统一的业务操作规程，将欺诈风

险管控覆盖到机构设立、产品开发、承保和核保、理赔管理、资金收付、单证管理、人员管理、中介合作及保险业务相关的第三方外包服务等关键业务单元;

(四)定期开展欺诈风险指标分析;

(五)建立欺诈风险内部报告机制，明确欺诈风险以及反欺诈有关信息的报送路径、频率和流程;

(六)做好单证管理、承保核保、理赔管理、与保险业务相关的第三方外包服务等领域欺诈风险管理工作;

(七)建立欺诈举报制度;

(八)组织开展反欺诈调查和风险排查;

(九)牵头组织开展反欺诈宣传;

(十)制定欺诈或疑似欺诈信息的标准、信息类型，根据数据类型进行分级保存和管理;

(十一)依据保险业标准化和保险业务要素数据规范等规定的要求，建立基础数据质量管理和数据报送责任机制，确保欺诈风险管理相关数据的真实、完整、准确、规范;

(十二)总经理室交办的其他欺诈风险管理工作。 第十二条 公司运营技术部的工作职责是牵头将现有各信息系统嵌入反欺诈相关功能，确保实现欺诈风险的有效识别、计量、评估、监测、控制和报告。

第十三条 公司业务拓展部的工作职责是负责业务拓展、中介合作过程中的欺诈风险管理工作，根据欺诈风险管理要求完善 业务拓展制度、流程，并在选择中介业务合作对象时要重点关注对方的资质、财务状况、内部反欺诈制度和流程。

第十四条 公司人力资源部负责人员管理领域欺诈风险管理工作，主要工作职责包括：

(一)针对欺诈风险管理建立明确的内部评价考核机制;

(二)加强员工职业道德培训，营造诚信的企业文化;

(三)在员工入职前遴选和在岗履职检查中应设置相应的欺诈风险评估内容;

(四)对可能涉及到欺诈的敏感岗位，应明确岗位职责和反欺诈责任，并实行流程监控、定期轮岗和强制休假等制度防范欺诈风险;

(五)协助开展反欺诈培训;

(六)做好反欺诈工作人力保障服务。

第十五条 公司产品精算部负责产品开发领域欺诈风险管理工作，建立产品开发环节欺诈风险管理机制，在产品开发可行性研究中充分评估其对欺诈风险产生的影响，从前端产品开发环节提高公司欺诈风险管理能力。

第十六条 公司财务部负责资金收付环节欺诈风险管理，建立健全资金收付操作规程，有效防范欺诈风险。

第十七条 公司战略企划部负责在设立新机构和新业务部门前做好欺诈风险管理的可行性研究，充分评估其对欺诈风险管理产生的影响。

第十八条 公司办公室负责保险欺诈类声誉风险识别、监测、报告和处置。

第十九条 公司定期开展欺诈风险管理内部审计，定期审查和评价欺诈风险管理体系的充分性和有效性，并向董事会报告评估结果。审计工作每年至少进行一次，且应涵盖欺诈风险管理的所有环节，包括但不限于以下内容：

(一)管理体系、内部控制制度和实施程序是否足以识别、计量、监测和控制欺诈风险;

(二)欺诈风险管理的信息系统是否完善;

(三)欺诈风险管理报告是否准确、及时、有效;

(四)相关机构、部门和人员是否严格执行既定的欺诈风险管理政策和程序。

第四章 欺诈风险识别与评估

第二十条 欺诈风险识别流程包括：

(一)监测关键的欺诈风险指标，收集风险信息;

(二)通过欺诈因子筛选、要素分析、风险调查等方法，发现风险因素;

(三)对识别出的风险因素按照损失事件、业务类别、风险成因、损失形态和后果严重程度等进行合理归类，形成风险清单，为风险分析提供依据。

第二十一条 欺诈风险评估基本流程包括：

(一)对识别出的欺诈风险的发生概率、频率、损失程度等因素进行综合分析;

(二)对应欺诈风险威胁，对公司制度、流程、内部控制中存在的薄弱点进行分析与评价;

(三)对公司已采取的风险控制措施进行分析与评价;

(四)依据欺诈风险计量的方法及风险等级评价原则，结合行业标准，确定风险的大小与等级;

(五)确定公司承受风险的能力;

(六)对公司欺诈管理投入的资源、经济效益做出总体评估，决定是否需要采取控制、缓释等相应措施。

第五章 欺诈风险处置与报告

第二十二条 公司针对欺诈风险的类别和性质制定相应的风险处置措施。制定风险控制措施时应综合考虑欺诈风险性质和危害程度、经营目标、风险承受能力和风险管理能力、法律法规规定及对公司和行业的影响，选择合适的风险处置策略和工具，控制事件发展态势、弥补资产损失，妥善化解风险。

第二十三条 公司可采取的风险控制措施包括但不限于：

(一)反欺诈内部立案调查;

(二)发布书面风险提示、培训与宣导等;

(三)进行持续关注，并根据后续风险情况调整相应的控制措施;

(四)改进、优化、完善有关制度、流程和系统设置;

(五)根据欺诈行为的具体情节，采取与被保险人或受益人协商减损、拒绝赔偿或给付保险金，以及移送司法部门等措施。

第二十四条 各分公司在处置风险过程中，发现风险线索可能涉及多个案件或团伙欺诈的，应对线索进行串并，必要时应提请总公司在全公司范围内进行审核与串并。涉及其他机构或其他地区的，应报请各地保险行业协会或反欺诈中心、中国保险行业协会对风险线索进行审核与串并。针对发现的趋势性、苗头性问题，各分公司应积极组织开展风险排查，做好风险预警。

第二十五条 各分公司在采取风险处置措施的同时，有初步证据证明可能涉及刑事犯罪的，应立即书面向总公司报告，在收到总公司批复后移交司法机关。

第二十六条 公司风险管理及合规部牵头负责欺诈风险信息和报告的对外报送。包括:

(一)欺诈案件和重大欺诈风险事件报告。对于已经由公安、司法机关接受处理的欺诈案件或危害特别大、影响范围特别广的欺诈事件，应根据保险案件相关的监管规定向保监会及其派出机构进行报告。

(二)欺诈线索报告。通过风险识别发现欺诈风险和线索，可能引发保险欺诈案件的，应依据相关规定及时向保监会及其派出机构进行报告。

(三)欺诈风险定期报告。公司应定期分析、评估本机构的 欺诈风险情况、风险管理状况及工作效果。公司应当于每年1月31日前向保监会报送上一欺诈风险报告。报告内容应包括但不限于以下内容：公司反欺诈风险管理设置和董事会、经营管理层履职情况;公司反欺诈制度、流程建设情况;反欺诈自主评估和审计结果;重大欺诈风险处置结果;其他相关情况等。各分公司按照保监会派出机构的要求报送欺诈风险定期报告。

(四)涉及重大突发事件的，公司应当根据重大突发事件应急管理相关规定进行报告;

(五)及时向保监会报告欺诈风险管理负责人指定和变动情况。

第六章 宣传培训与统计分析

第二十七条 公司每年至少开展一次反欺诈宣传。通过汇总整理反欺诈案例和反欺诈成果，开展案例通报、警示宣传、发布风险提示、印制风险提示语等措施定期进行反欺诈宣导，提高保险消费者对欺诈的认识，增强保险消费者防范欺诈的意识和能力。

第二十八条 公司每年至少开展一次反欺诈培训。针对普通员工的培训应包括有关保险欺诈的法律责任、公司内部反欺诈制度和流程、员工职业操守、疑似欺诈报告以及欺诈案例等内容。针对承担反欺诈职能的员工还应进行欺诈监测方法、欺诈手法、关键指标、内部报告等培训。

第二十九条 公司应每季度分析欺诈风险趋势、欺诈手法、

异动指标等，指标分析应包括：

(一)总体情况指标。反映在公司制度、流程、内部控制等方面欺诈风险应对能力的总体情况指标，包括欺诈案件占比、欺诈金额占比、欺诈案件的追诉率、反欺诈挽损比率等，用以衡量公司欺诈整体状况。

(二)分布特征指标。主要包括行为分布特征、险种分布特征、人员分布特征、地区分布特征、金额分布特征等，用以更好地制定欺诈风险的防范和识别措施，提升欺诈风险管理的经济效果。

(三)趋势性指标。将不同时期同类指标的历史数据进行比较，从而综合、直观地呈现欺诈风险的变化趋势和变化规律。

第三十条 公司通过将现有核心业务、财务等信息系统嵌入相关功能，实现有效识别、计量、评估、监测、控制和报告欺诈风险。其功能至少应当包括：

(一)记录和处理与欺诈风险相关的数据;

(二)识别并报告疑似欺诈客户及交易;

(三)支持不同业务领域、业务类型欺诈风险的计量;

(四)采用定量标准和定性标准评估欺诈风险并进行风险评级，监测欺诈风险管理执行情况;

(五)为行业反欺诈共享平台和保险业征信系统提供有效数据和信息支持;

(六)提供欺诈风险信息，满足内部管理、监管报告、信息 披露和共享要求。

第三十一条 公司建立欺诈举报制度，并通过官网对外公布举报渠道、方式等，并采取保密措施保证举报信息不被泄露。

第七章 责任追究

第三十二条 发生保险欺诈案件的，按公司问责管理规定追究相关人员责任。欺诈案件涉嫌违法犯罪的，应移交司法机关处理。

第三十三条 因反欺诈工作组织落实不力或报告不符合要求而违反相关法律法规、监管规定，致公司遭受监管处罚或造成较大合规风险隐患的，公司按问责管理的相关规定对有关机构及负责人予以处罚。

第八章 附则

第三十四条 各分公司应根据所在地监管规定和本办法，制定实施细则，并报总公司备案。

第三十五条 本办法由XXXX保险股份有限公司负责解释和修订，自印发之日起施行。

第三篇：保险业反欺诈.范文

如何在保险业中主动反欺诈?

2011-07-25 16:37:15 来源: 福布斯中文网(上海) 转发到微博(0)

有0人参与 手机看新闻

在保险行业,“欺诈”是一个令人恨之入骨，却又常常无可奈何的现象。据美国反欺诈联盟的估算，2006年美国由于保险欺诈造成的损失达到800亿美元。中国虽然鲜有此类统计，但有业内专家指出，我国保险欺诈金额占赔付总金额的比例，要比全球平均水平更高。数年来保监会一直重拳治理这一行业顽疾，今年以来还多次表示将会出台反保险欺诈制度;各大保险公司也都使出全身解数防范欺诈。但是，道高一尺魔高一丈，面对发生越来越频繁、手段越来越高明的保险欺诈，有没有足够先进的招数来抵御?

反欺诈，不要得不偿失

反欺诈是一项非常复杂的工作，如果掌握的不好，有可能造成在成本上、效率上和效果上得不偿失的现象。在反欺诈的理赔管理过程中，有三方面的因素需要去平衡：

第一是赔款本身。赔款是理赔中最大的一笔支出，在这部分支出中要尽量减少欺诈和渗漏。但是，如果保险公司没有经过充分调查就拒赔，会导致客户满意度降低;但是如果对每一笔赔款都有过度调查，则又会导致工作效率下降;

第二是理赔成本。从企业经营的角度考虑，要尽量减少非必要的成本，但是如果过于关注产能或者单笔理赔成本的减少，理赔速度会上升，但是可能会存在过度赔付;而且如果工作人员的专业化程度不高，工作量和专业化程度之间的平衡就会打破;

第三是客户服务。所有的客户都不愿意自己的赔付要求被质疑，这就需要保险公司很好地去平衡客户满意度和案件调查之间的尺度;另外人员冗余、专业化程度不够，以及工作人员在理赔过程中不恰当的管理、审核和操作，都会损害客户服务的水平。

目前，各家保险公司采取的反欺诈的措施与手段，很多效果不尽理想，原因就在于：保险公司不可能对每个案例、每个环节都进行调查;理赔员和审核、调查员职责是分开的，理赔人员重视的是快速结案，而不是识别欺诈;对于理赔员及时培训并产生报表是非常困难的;勘查的资源调度效率很低，没有系统的方法去优先关注可以减少更多损失的案子，没有统一标准的方法去甄别欺诈，而且不同的方法需要的技术和数据不一样。总体来讲，缺乏先进的、高效的甄别能力去识别最可疑的理赔行为，缺乏数据支撑的手段和系统去支持它的反欺诈业务流程，导致大量的工作资源投入浪费在没有目标的调查中去。

临渴掘井，不如防患未然 传统上大多数有欺诈可能性案件的发现是经过了整个业务流程，从报案、查勘、定损、谈判、核赔到追偿残值，很多时候是整个流程都快走完了才发现需要去做调查。这就导致就算欺诈被发现也是事后的，而且是在赔款支付以后，这就意味着要付出额外的成本去追回欺诈款。如果能够采取主动的反欺诈调查，就是在成千上万的理赔案件里面，通过一些模式分析首先发现存在高风险的欺诈案件，在这些案件进入平常的处理流程之前，将它们引入特别的处理程序，提前启动调查流程，这样就可以在相当程度上降低保险公司的成本，而且因为避免了事后追偿或者当时质疑，客户满意度也会提升。

国内一家领先的保险公司就正在进行这样的实践，将反欺诈的调查手段尽量提前。 该公司把反欺诈的过程分成发现、处理到防止三个环节。在发现环节要有手段，针对每一个特定类型的风险都要进行甄别，并且对风险因子进行量化;处理环节要根据发现的风险采取多方的处理措施，不同类型的风险要用不同类型的措施去应对，减少由于欺诈所产生的支出;防止环节要了解跨整个企业环节的风险而不是某个业务环节的风险，采取主动的、预测性的风险管理手段，持续监控和了解逐渐凸现的可能风险。

该解决方案的特点是通过技术手段对海量的非正常客户理赔数据进行分析， 充分利用行为建模(behavior modeling)的方法来甄别潜在的渗漏和欺诈，即：通过一些专有的数据分析和数据模型手段去帮保险公司厘定一些标准。

什么样的行为是具有高风险的行为模式?这些行为模式是用什么样的数据维度来衡量和发现的?哪些人群最有可能采取这样的行为?为了找到目标人群，需要用什么样的数据去捕获?在获得行为模式识别和可能客户对象识别的结果后，来分析和预测到底哪些案件应该控制风险，哪些案件应该降低成本支出，把有限的保险公司的理赔资源投入和精力放到最有可能发生欺诈和渗漏的案件上去。

解决方案分三个阶段来实现：

理赔档案分析：通过对已经发生的典型欺诈案件做分析，找出欺诈的来源和根本原因。这是一个定性分析阶段，基于保险公司的核心业务系统 理赔档案的管理系统中掌握的大量理赔档案中现有的数据，进行总体的分析和评估，总结出来一些标准和规则，并分析出保险公司核心业务系统中能够掌握的哪些数据和维度和分析得出的欺诈来源和根本原因对应，从大的方面去优化理赔操作，为下一步的建模提供一些基础的数据。这里涉及的设计问卷、案卷调查、案卷审计、改进报告等，都要通过访谈和结构化的分析总结出欺诈的来源和根本的原因。其中还要用到一些严格的统计分层抽样的方法，保证这样的定性分析有一定代表性。

行为建模：从理赔档案分析出的类型和数据维度基础上，利用行为建模的方法发现欺诈的规则和模型，随后进行批量的数据预测，并对结果进行分析。这是一个半自动化的阶段，既有手工工作，也利用一些数据分析和数据挖掘的工具，比如IBM业界领先的SPSS统计分析软件等对所有的资料进行定量、定性分析，确定哪些资料对于判定欺诈风险有作用。 持续优化和改进：把发现的规则和模型引入到理赔系统和业务流程中，进行自动化的持续优化和改进。这是一个自动化的阶段，可以利用IBM ILOG等优化软件和工具，把行为模型的结果，如什么样的人群、什么样的行为、在什么样的时间点发生欺诈的可能性是百分之多少这样的规则，应用到理赔、核赔、业务分析建模、管理人员绩效报表这四个理赔过程中的主要业务流程里面去，并且固化成为业务流程的一部分。

实施了该案例之后，保险公司看到了一些非常直观的收获：

更加有效和策略性地指导新员工的工作。保险行业靠的是人，资历较浅的理赔员或调查员刚加入公司时因为经验不足，非常可能误判案件。传统的做法都是师傅手把手传帮带一段时间，这就产生了很高的成本。

统一审核标准。过去每个理赔员由于资历、专业领域、过去经验的差异，对于同样的案件做出来的判断很可能不一样;而且由于交给调查员的案子非常非常多，调查员的效率也非常低。有了BAO解决方案，可以相对统一审核标准，同时可以过滤掉一些没有必要调查的案件。

在当今的商业世界中，传统的商业智能技术(BI)已经不能满足领先企业的需求，怎样利用智能技术和工具，结合业务的应用点，深刻洞察现在业务的问题，并提出解决方法应用在企业业务流程中，提高业务流程的效率和准确率，就成为企业决胜未来的核心和关键。最为关键的是将分析和洞察应用和固化到企业的流程中去，并在实际业务中根据业务的变化、竞争对手的变化、数据的变化和客户的变化而持续优化设计出的模型，让企业的业务更加流畅地运转。

为防范经营风险，提高理赔管理水平，提升理赔效益，日前，人保财险桐乡支公司根据上级公司要求，细致部署，积极开展反欺诈反骗赔工作，挤压理赔水份，维护公司利益。

一是思想重视，行动落实。支公司总经理室、桐乡理赔分中心主任、展业团队、理赔人员共同联动，明确责任部门和具体工作人员，积极推进理赔反欺诈专项工作

二是周密部署，内外联手。第一是，继续与交警部门联系，提高联合打击能力，从事故第一现场查勘开始，做好诸如酒后驾车、无证驾车、假现场等理赔欺诈现象的防范，从源头遏止虚假案件的发生;第二是，要求合作修理厂发挥带头作用，诚信经营，及时向保险公司反馈骗保信息;第三是，畅通举报渠道，加强内外协作;第四是，加大宣传力度，强化信息技术建设等。

三是明确要求，突出重点。在开展保险反欺诈工作中，把提高现场查勘质量作为提升保险反欺诈能力的首要环节和重中之重，对所有车险单方事故实行24小时现场查勘制度;对涉及敏感出险时间的案件查勘员要对驾驶员进行笔录;对迹象可疑的案件及时联合交警部门开展调查取证;对已报交警但是离开现场的案件进行复查现场，确保漏洞的堵塞。

四是建立台帐，及时反馈。一要落实专职人员建立完善的台帐，及时收集整理反欺诈工作案例以及统计数据，并上报上级公司，同时汇总各类有效措施并固化为长期工作举措;二要在强化外控手段的同时加强内部管理，将理赔人员的理赔反欺诈业绩与薪酬挂钩，充分利用奖励政策调动理赔人员的积极性，强化责任心，进一步增强车险理赔反欺诈意识，提高自觉性。

第四篇：社会保险欺诈案件管理办法

人力资源和社会保障部

人力资源社会保障部办公厅关于印发社会保险欺诈案件管理办法的通知

人社厅发〔2016〕61号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅(局)：

为加强社会保险欺诈案件管理，规范执法办案行为，提高案件查办质量和效率，强化执法监督制约和控制，促进公正廉洁执法，现将《社会保险欺诈案件管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

人力资源社会保障部办公厅

2016年4月28日

社会保险欺诈案件管理办法

第一章总则

第一条为加强社会保险欺诈案件管理，规范执法办案行为，提高案件查办质量和效率，促进公正廉洁执法，根据《社会保险法》、《行政处罚法》和《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》等法律法规以及《人力资源社会保障部 公安部关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》，结合工作实际，制定本办法。

第二条社会保险行政部门应当建立规范、有效的社会保险欺诈案件管理制度，加强案件科学化、规范化、全程化、信息化管理。

第三条社会保险行政部门对社会保险欺诈案件的管理活动适用本办法。

第四条社会保险行政部门的基金监督机构具体负责社会保险欺诈案件归口管理工作。

上级社会保险行政部门应当加强对下级社会保险行政部门社会保险欺诈案件查办和案件管理工作的指导和监督。

第五条社会保险行政部门应当制定统

一、规范的社会保险欺诈案件执法办案流程和法律文书格式，实现执法办案活动程序化、标准化管理。

第六条社会保险行政部门应当建立健全社会保险欺诈案件管理信息系统，实现执法办案活动信息化管理。

第七条社会保险行政部门根据社会保险欺诈案件查办和管理工作需要，可以聘请专业人员和机构参与案件查办或者案件管理工作，提供专业咨询和技术支持。

第二章记录管理和流程监控

第八条社会保险行政部门应当建立社会保险欺诈案件管理台账，对社会保险欺诈案件进行统一登记、集中管理，对案件立案、调查、决定、执行、移送、结案、归档等执法办案全过程进行跟踪记录、监控和管理。

第九条社会保险行政部门应当及时、准确地登记和记录案件全要素信息。

案件登记和记录内容包括：案件名称、编号、来源、立案时间、涉案对象和险种等案件基本信息情况，案件调查和检查、决定、执行、移送、结案和立卷归档情况，案件办理各环节法律文书签发和送达情况，办案人员情况以及其他需要登记和记录的案件信息。

第十条社会保险行政部门应当建立案件流程监控制度，对案件查办时限、程序和文书办理进行跟踪监控和督促。

第十一条社会保险行政部门应当根据案件查办期限要求，合理设定执法办案各环节的控制时限，加强案件查办时限监控。

第十二条社会保险行政部门应当根据案件查办程序规定，设定执法办案程序流转的顺序控制，上一环节未完成不得进行下一环节。

第十三条社会保险行政部门应当根据案件查办文书使用管理规定，设定文书办理程序和格式控制，规范文书办理和使用行为。

第三章立案和查处管理

第十四条社会保险行政部门立案查处社会保险欺诈案件，应当遵循依法行政、严格执法的原则，坚持有案必查、违法必究，做到事实清楚、证据确凿、程序合法、法律法规规章适用准确适当、法律文书使用规范。

第十五条社会保险欺诈案件由违法行为发生地社会保险行政部门管辖。

社会保险行政部门对社会保险欺诈案件管辖发生争议的，应当按照主要违法行为发生地或者社会保险基金主要受损地管辖原则协商解决。协商不成的，报请共同的上一级社会保险行政部门指定管辖。

第十六条社会保险行政部门应当健全立案管理制度，对发现的社会保险欺诈违法违规行为，符合立案条件，属于本部门管辖的，应当按照规定及时立案查处。

第十七条社会保险行政部门对于查处的重大社会保险欺诈案件，应当在立案后10个工作日内向上一级社会保险行政部门报告。

立案报告内容应当包括案件名称、编号、来源、立案时间、涉案对象、险种等案件基本信息情况以及基本案情等。

第十八条社会保险行政部门立案查处社会保险欺诈案件，应当指定案件承办人。

指定的案件承办人应当具备执法办案资格条件，并符合回避规定。

第十九条案件承办人应当严格按照规定的程序、方法、措施和时限，开展案件调查或者检查，收集、调取、封存和保存证据，制作和使用文书，提交案件调查或者检查报告。

第二十条社会保险行政部门应当对案件调查或者检查结果进行审查，并根据违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度等不同情况，作出给予或者不予行政处理、处罚的决定。

社会保险行政部门在作出行政处罚决定前，应当按照规定履行事先告知程序，保障当事人依法行使陈述、申辩权以及要求听证的权利。

第二十一条社会保险行政部门作出行政处理、处罚决定的，应当制作行政处理、处罚决定书，并按照规定期限和程序送达当事人。

社会保险行政部门应当定期查询行政处理、处罚决定执行情况，对于当事人逾期并经催告后仍不执行的，应当依法强制执行或者申请人民法院强制执行。

第二十二条社会保险行政部门及其执法办案人员应当严格执行罚款决定和收缴分离制度，除依法可以当场收缴的罚款外，不得自行收缴罚款。

第二十三条对于符合案件办结情形的社会保险欺诈案件，社会保险行政部门应当及时结案。

符合下列情形的，可以认定为案件办结：

(一)作出行政处理处罚决定并执行完毕的;

(二)作出不予行政处理、处罚决定的;

(三)涉嫌构成犯罪，依法移送司法机关并被立案的;

(四)法律法规规定的其他案件办结情形。

第二十四条社会保险行政部门跨区域调查案件的，相关地区社会保险行政部门应当积极配合、协助调查。

第二十五条社会保险行政部门应当健全部门行政执法协作机制，加强与审计、财政、价格、卫生计生、工商、税务、药品监管和金融监管等行政部门的协调配合，形成监督合力。

第四章案件移送管理

第二十六条社会保险行政部门应当健全社会保险欺诈案件移送制度，按照规定及时向公安机关移送涉嫌社会保险欺诈犯罪案件，不得以行政处罚代替案件移送。

社会保险行政部门在查处社会保险欺诈案件过程中，发现国家工作人员涉嫌违纪、犯罪线索的，应当根据案件的性质，向纪检监察机关或者人民检察院移送。

第二十七条社会保险行政部门移送涉嫌社会保险欺诈犯罪案件，应当组成专案组，核实案情提出移送书面报告，报本部门负责人审批，作出批准或者不批准移送的决定。

作出批准移送决定的，应当制作涉嫌犯罪案件移送书，并附涉嫌社会保险欺诈犯罪案件调查报告、涉案的有关书证、物证及其他有关涉嫌犯罪的材料，在规定时间内向公安机关移送，并抄送同级人民检察院。在移送案件时已经作出行政处罚决定的，应当将行政处罚决定书一并抄送。

作出不批准移送决定的，应当将不批准的理由记录在案。

第二十八条社会保险行政部门对于案情重大、复杂疑难，性质难以确定的案件，可以就刑事案件立案追诉标准、证据固定和保全等问题，咨询公安机关、人民检察院。

第二十九条对于公安机关决定立案的社会保险欺诈案件，社会保险行政部门应当在接到立案通知书后及时将涉案物品以及与案件有关的其他材料移交公安机关，并办理交接手续。

第三十条对于已移送公安机关的社会保险欺诈案件，社会保险行政部门应当定期向公安机关查询案件办理进展情况。

第三十一条公安机关在查处社会保险欺诈案件过程中，需要社会保险行政部门协助查证、提供有关社会保险信息数据和证据材料或者就政策性、专业性问题进行咨询的，社会保险行政部门应当予以协助配合。

第三十二条对于公安机关决定不予立案或者立案后撤销的案件，社会保险行政部门应当按照规定接收公安机关退回或者移送的案卷材料，并依法作出处理。

社会保险行政部门对于公安机关作出的不予立案决定有异议的，可以向作出决定的公安机关申请复议，也可以建议人民检察院进行立案监督。

第三十三条社会保险行政部门应当与公安机关建立联席会议、案情通报、案件会商等工作机制，确保基金监督行政执法与刑事司法工作衔接顺畅，坚决克服有案不移、有案难移、以罚代刑现象。

第三十四条社会保险行政部门应当与公安机关定期或者不定期召开联席会议，互通社会保险欺诈案件查处以及行政执法与刑事司法衔接工作情况，分析社会保险欺诈形势和任务，协调解决工作中存在的问题，研究提出加强预防和查处的措施。

第三十五条社会保险行政部门应当按照规定与公安、检察机关实现基金监督行政执法与刑事司法信息的共享，实现社会保险欺诈案件移送等执法、司法信息互联互通。

第五章重大案件督办

第三十六条社会保险行政部门应当建立重大社会保险欺诈案件督办制度，加强辖区内重大社会保险欺诈案件查处工作的协调、指导和监督。

重大案件督办是指上级社会保险行政部门对下级社会保险行政部门查办重大案件的调查、违法行为的认定、法律法规的适用、办案程序、处罚及移送等环节实施协调、指导和监督。

第三十七条上级社会保险行政部门可以根据案件性质、涉案金额、复杂程度、查处难度以及社会影响等情况，对辖区内发生的重大社会保险欺诈案件进行督办。

对跨越多个地区，案情特别复杂，本级社会保险行政部门查处确有困难的，可以报请上级社会保险行政部门进行督办。

第三十八条案件涉及其他行政部门的，社会保险行政部门可以协调相关行政部门实施联合督办。

第三十九条社会保险行政部门(以下简称督办单位)确定需要督办的案件后，应当向承办案件的下级社会保险行政部门(以下简称承办单位)发出重大案件督办函，同时抄报上级社会保险行政部门。

第四十条承办单位收到督办单位重大案件督办函后，应当及时立案查处，并在立案后10个工作日内将立案情况报告督办单位。

第四十一条承办单位应当每30个工作日向督办单位报告一次案件查处进展情况;重大案件督办函有确定报告时限的，按照确定报告时限报告。案件查处有重大进展的，应当及时报告。

第四十二条督办单位应当对承办单位督办案件查处工作进行指导、协调和督促。

对于承办单位未按要求立案查处督办案件和报告案件查处进展情况的，督办单位应当及时询问情况，进行催办。

第四十三条督办单位催办可以采取电话催办、发函催办、约谈催办的方式，必要时也可以采取现场督导催办方式。

第四十四条对因督办案件情况发生变化，不需要继续督办的，督办单位可以撤销督办，并向承办单位发出重大案件撤销督办函。

第四十五条承办单位应当在督办案件办结后，及时向督办单位报告结果。

办结报告内容应当包括案件名称、编号、来源、涉案对象和险种等基本信息情况、主要违法事实情况、案件调查或检查情况、行政处理处罚决定和执行情况以及案件移送情况等。

第六章案件立卷归档

第四十六条社会保险行政部门应当健全社会保险欺诈案件立卷归档管理制度，规范案卷管理行为。

第四十七条社会保险欺诈案件办结后，社会保险行政部门应当及时收集、整理案件相关材料，进行立卷归档。

第四十八条社会保险欺诈案件应当分别立卷，统一编号，一案一卷，做到目录清晰、资料齐全、分类规范、装订整齐、归档及时。

案卷可以立为正卷和副卷。正卷主要列入各类证据材料、法律文书等可以对外公开的材料;副卷主要列入案件讨论记录、法定秘密材料等不宜对外公开的材料。

第四十九条装订成册的案卷应当由案卷封面、卷内文件材料目录、卷内文件材料、卷内文件材料备考表和封底组成。

第五十条卷内文件材料应当按照以下规则组合排列：

(一)行政决定文书及其送达回证排列在最前面，其他文书材料按照工作流程顺序排列;

(二)证据材料按照所反映的问题特征分类，每类证据主证材料排列在前，旁证材料排列在后;

(三)其他文件材料按照取得或者形成的时间顺序，并结合重要程度进行排列。

第五十一条社会保险行政部门应当按照国家规定确定案卷保管期限和保管案卷。

第五十二条社会保险行政部门建立案件电子档案的，电子档案应当与纸质档案内容一致。

第七章案件质量评查

第五十三条社会保险行政部门应当健全社会保险欺诈案件质量评查制度，组织、实施、指导和监督本区域内社会保险欺诈案件质量评查工作，加强案件质量管理。

第五十四条案件质量评查应当从证据采信、事实认定、法律适用、程序规范、文书使用和制作等方面进行，通过审阅案卷、实地调研等方式，对执法办案形成的案卷进行检查、评议，发现、解决案件质量问题，提高执法办案质量。

评查内容主要包括：

(一)执法办案主体是否合法，执法办案人员是否具有资格;

(二)当事人认定是否准确;

(三)认定事实是否清楚，证据是否充分、确凿;

(四)适用法律、法规和规章是否准确、适当;

(五)程序是否合法、规范;

(六)文书使用是否符合法定要求，记录内容是否清楚，格式是否规范;

(七)文书送达是否符合法定形式与要求;

(八)行政处理、处罚决定和执行是否符合法定形式与要求;

(九)文书和材料的立卷归档是否规范。

第五十五条社会保险行政部门应当定期或者不定期开展案件质量评查。

案件质量评查可以采取集中评查、交叉评查、网上评查方式，采用重点抽查或者随机抽查方法。

第五十六条社会保险行政部门应当合理确定案件质量评查标准，划分评查档次。

第五十七条社会保险行政部门开展案件质量评查，应当成立评查小组。

评查小组开展评查工作，应当实行一案一查一评，根据评查标准进行检查评议，形成评查结果。

第五十八条评查工作结束后，社会保险行政部门应当将评查结果通报下级社会保险行政部门。

第八章案件分析和报告

第五十九条社会保险行政部门应当建立社会保险欺诈案件分析制度，定期对案件总体情况进行分析，对典型案例进行剖析，开展业务交流研讨，提高执法办案质量和能力。

第六十条社会保险行政部门应当建立社会保险欺诈案件专项报告制度，定期对案件查处和移送情况进行汇总，报送上一级社会保险行政部门。

省级社会保险行政部门应当于半年和结束后20日内上报社会保险欺诈案件查处和移送情况报告，并附社会保险欺诈案件查处和移送情况表(见附表)，与社会保险基金要情统计表同时报送(一式三份)。

专项报告内容主要包括：社会保险欺诈案件查处和移送情况及分析、重大案件和上级督办案件查处情况、案件查处和移送制度机制建设和执行情况以及案件管理工作情况。

第六十一条社会保险行政部门应当建立社会保险欺诈案件情况通报制度，定期或者不定期通报本辖区内社会保险欺诈案件发生和查处情况。

通报社会保险欺诈案件情况，可以在本系统通报，也可以根据工作需要向社会公开通报。

对于重大社会保险欺诈案件可以进行专题通报。

第六十二条社会保险行政部门应当健全社会保险欺诈案例指导制度，定期或者不定期收集、整理、印发社会保险欺诈典型案例，指导辖区内案件查处工作。

第六十三条社会保险行政部门应当健全社会保险欺诈案件信息公开制度，依法公开己办结案件相关信息，接受社会监督。

第六十四条社会保险行政部门查处社会保险欺诈案件，作出行政处罚决定的，应当在作出决定后7个工作日内，在社会保险行政部门门户网站进行公示。

第六十五条社会保险行政部门应当完善单位和个人社会保险欺诈违法信息记录和使用机制，将欺诈违法信息纳入单位和个人诚信记录，加强失信惩戒，促进社会保险诚信建设。

第九章监督检查

第六十六条上级社会保险行政部门应当定期或者不定期对下级社会保险行政部门社会保险欺诈案件查处和移送情况以及案件管理情况进行监督检查，加强行政层级执法监督。

第六十七条社会保险行政部门应当健全执法办案责任制，明确执法办案职责，加强对执法办案活动的监督和问责。

第十章附则

第六十八条本办法自发布之日起施行。

第六十九条本办法由人力资源社会保障部负责解释。

附表：________年(上半年)社会保险欺诈案件查处和移送情况表

http:///gkml/xxgk/201605/t20160505_239435.html

第五篇：深圳保险业反欺诈工作机制

附件:

深圳保险业反欺诈工作机制

保险欺诈是一种假借保险名义或利用保险合同实施欺诈的违法犯罪活动。为组织深圳保险业深入开展反欺诈工作，打击保险欺诈犯罪，切实保护被保险人权益，营造良好的保险经营环境，提升保险业社会形象，根据中国保监会关于保险业反欺诈工作的相关精神，并结合深圳实际，特制定本工作机制。

一、指导思想

以保护保险消费者合法权益为出发点和落脚点，以维护正常市场秩序、防范化解欺诈风险为根本目的，组织动员各方力量，惩防并举，标本兼治，严厉打击保险欺诈违法犯罪行为，着力构建预防和惩治保险欺诈行为的长效机制，优化保险发展环境，提升保险业社会形象，促进保险业科学发展。

二、工作目标

加强深圳反保险欺诈组织体系的建设，建立健全防范保险欺诈风险的工作机制;建立深圳辖内行政执法和刑事执法的协作机制，严厉打击保险欺诈等违法犯罪行为;增强深圳保险机构反欺诈风险意识和社会责任，加强公司内控，提高保险公司经营管理水平;建立深圳辖内统一有效的反欺诈技术平台和数据库;加强保险宣传教育，适时发布反保险欺诈 1

工作动态，预防保险欺诈犯罪。

三、工作原则

一是统筹规划，稳步推进。深圳保险业在深圳保监局指导下，有计划、有步骤地开展反欺诈工作，充分发挥行业力量，建立信息共享机制，形成打击合力，解决单个保险公司开展反欺诈工作中存在成本不对等及信息不对称等问题，提升打击效果。

二是先易后难，由点及面。保险产品种类复杂，涉及行业众多，各产品面临的欺诈风险差别较大，在打击保险欺诈时，各保险机构应根据现有数据基础找准突破口，对某类产品或某个领域进行重点整治，然后逐步延伸至其他产品及领域。

三是惩防并举，务求实效。深圳保险业应加强与公安司法机关的联系，深化交流合作，借助外力打击保险欺诈，同时应加强公司内控，完善制度建设，从源头上减少欺诈案件发生率。

四是齐抓共管，社会监督。深圳保险业应逐步建立以保险监管部门为统领，保险公司和保险中介机构为主力，保险行业组织为纽带，保险消费者、社会组织、新闻媒体等多方参与的全方位反欺诈工作体系。

四、工作机制

深圳保险业反欺诈工作机制由深圳保监局稽查处牵头

2指导，保监局各处室予以配合，以保险机构为主体，强化协作，共同治理，相关工作机制如下：

(一)建立保险欺诈案件信息报送工作制度

深圳保监局指导深圳保险业建立保险欺诈案件指标体系，组织公司在日常经营管理过程中按照指标体系对案件进行筛选甄别。各公司应高度重视反保险欺诈工作，对于符合条件的案件或疑似案件，应当以专报形式直接报告至深圳保监局稽查处。各公司应简化案件信息报送的审核环节，注意案件报送工作的保密性。对于应报告而未报告或者在报告过程中未做好保密工作，特别是导致严重后果的，深圳保监局将依法处罚。

(二)建立案件定期分析机制

一是利用车险信息平台分析案件。深圳市保险同业公会应充分利用好车险信息平台，指定专人负责在车险信息平台中对赔案进行筛选，定期分析评估欺诈风险，并将疑似欺诈案件信息以专报形式直接报送深圳保监局稽查处。深圳保监局将组织开发理赔监管系统，加强对保险欺诈风险的防范。二是建立定期案情分析会议制度。定期组织行业就保险理赔与反欺诈工作进行交流，对常见的案件形式、作案手法进行分析，研究提出保险业的应对方法。

(三)建立联合打击机制

建立与深圳市公安部门(包括公安分局、派出所、市经

3侦局及市交警局等)的联系制度，针对不同的案情，分别将案件移交给不同的公安部门查处。针对保险欺诈工作，深圳保险业将与公安经侦部门建立联合打击机制，签署合作协议，明确合作的范围及双方的职责与权限;建立联席会议制度，定期交流信息、剖析案例;并构建快速反应通道，简化案件及信息移交流程，提高案件侦破效率。各保险机构应根据工作需要建立与当地公安分局、派出所的联系制度，发现员工、营销员或其他社会人员、单位涉嫌保险欺诈的，应及时向当地公安部门报案，并配合公安机关调查。对涉嫌保险诈骗、证据尚待进一步核实的，保险公司应积极收集整理相关线索，及时向深圳保监局报告，由深圳保监局汇总、串并案后，定期向公安经侦部门集中移送。

(四)建立案件信息共享及风险预警机制

一是建立深圳保险业黑名单制度。记录已被公安司法部门立案查处的相关标的、涉案人员、电话号码等关键信息，建立深圳保险业黑名单制度，以合适的方式在全行业内实现信息共享。二是发布高风险案件信息。根据车险信息平台提取的数据，以及公司上报的信息等，建立深圳保险业高风险欺诈案件数据库，记录多次出险车辆及驾驶员、涉嫌参与欺诈的电话号码、修理厂、查勘员、业务员等重要信息，以供公司查询或适时向行业发布，提示各公司在承保理赔过程中防范风险。

(五)建立宣传教育机制

与深圳新闻媒体建立宣传合作机制。一方面要加强对保险消费者的教育，突出反欺诈工作的目的是保护被保险人合法权益，通过设立举报电话、制定举报奖励办法等方式，引导和鼓励社会公众积极参与保险反欺诈工作;另一方面要加强对保险欺诈行为的警示，利用新闻媒体适时发布保险反欺诈工作动态，宣传反欺诈工作业绩，对典型案例进行宣传，对保险欺诈法律后果进行警示，以期在社会上产生震慑作用，使图谋欺诈者望而生畏，预防保险欺诈犯罪。各保险机构、保险中介公司在开展消费者教育工作中要结合公司特点、业务性质等，并利用自身便利条件开展反欺诈的警示宣传教育。深圳市保险同业公会、深圳市保险中介行业协会应积极组织会员单位开展反欺诈的公益宣传。

(六)建立完善反保险欺诈内控机制

保险公司和保险中介机构应加强和完善内控制度，设立专门的部门或指定内设机构作为反欺诈职能部门，将防范欺诈风险有机地嵌入日常经营管理的全过程，建立健全防范欺诈风险的培训制度、欺诈举报制度、防范各类内部欺诈的制约制度和问责整改制度,强化内部控制在反欺诈方面的有效性，提升公司经营管理水平，从制度上、从源头上预防和控制保险欺诈犯罪。