2016医疗保险反欺诈专项行动方案

2016医疗保险反欺诈专项行动方案（通用9篇）

篇1：2016医疗保险反欺诈专项行动方案

2016医疗保险反欺诈专项行动方案

为进一步整顿和规范医疗保险基金运行秩序，严厉打击骗取医保基金违法违规行为，切实保障基金安全完整，维护公民合法权益，促进社会诚信和法治建设，根据《XX市集中开展医疗保险反欺诈专项行动方案》及相关法律法规，结合XX实际，制定本专项行动方案。

一、工作目标

通过专项行动，建立部门联动机制，加大医疗保险反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法律法规、强化监督管理、打击和震慑欺诈违法犯罪行为、促进社会诚信和法治建设的目的。同时，进一步规范定点机构的医疗服务行为及参保人员的就医配药行为，增强医患双方遵守医保政策的自觉性，健全更加完善的医保运行和监管体系，打造全方位的阳光监管平台，保障医保基金安全运行。

二、重点任务

（一）全面复查窗口报销的大额票据。对2016以来窗口经办的单次大金额（1万元及以上）及单人高频次（同一参保人全年报销4次及以上）的报销票据作为重点，进行票据复查，并与就诊医院核实，确保报销票据真实可靠。如发现骗保、套保行为的向前追溯至所有报销票据。

（二）检查定点医疗机构。检查是否存在留存参保人员医保卡，冒名就诊，串换药品，挂床住院，分解收费，重复收费或利用医保卡非法谋利等行为。实地抽查面不低于本县定点医疗机构数量的三分之二。

（三）巡查定点零售药店。重点检查进销存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串换行为。实地核查面不低于本县定点零售药店数量的三分之一。

（四）核查部分参保人员。对2016年以来门诊特定项目医疗费、住院医疗费由高到低排名在前的参保人员各取100名进行重点核查，查询这部分人的病史、病历，核实其疾病与配药剂量、配药品类的关联度。

（五）核查其他欺诈行为。对用人单位弄虚作假、恶意参保套取医保基金、定点医疗机构过度医疗或减免费用降低入院标准等其他违规欺诈情况进行核查。开设举报电话XX及邮箱XX,及时收集整理有关违规违法案件线索。

三、实施步骤

本次专项整治行动从2016年7月起至2016年12月底结束，为期6个月。总体分为动员部署、梳理排查、整治处理、规范完善四个阶段。第一阶段：动员部署（7月上旬）。县人社局会同县公安局、县卫生局、县财政局、县食品药品监管局、县物价局联合成立专项行动领导小组，制定《XX县医疗保险反欺诈专项行动方案》，利用报纸、电视、广播、网络等媒体和发放宣传手册等集中开展医疗保险反欺诈宣传活动。

第二阶段：梳理排查（7月中旬至8月初）。县医保处对本县职工医保、居民医保以及工伤保险、生育保险、离休干部医疗统筹、伤残军人医疗统筹等涉及的医疗费用开展内部排查，对2016以来窗口经办的大额票据及单人高频次的报销票据，进行票据复查，并与就诊医院核实。根据日常监管、数据分析和投诉举报等情况，集中检查、梳理重点，确保不留死角，锁定可疑人员和违规单位。第三阶段：整治处理（8月至10月）。抽调工作人员组成检查组开展突击检查和集中整治，对集中整治期间的医保违法违规问题发现一起处理一起，对不规范的行为，责令限期整改；构成案件的一律立案查处；涉嫌违法犯罪的，按规定移送公安机关处理。县人社部门做好组织协调工作，对专项行动情况及时汇总、通报。需市外协查的可疑票据，统一报市医保中心统筹安排。建立典型案例、重大违法违规案件查处进展情况通报制度，营造宣传舆论攻势氛围，对违法犯罪分子形成震慑。第四阶段：规范完善（11月至12月）。认真总结专项行动中好的做法、经验，把专项行动期间形成的有效措施以及经验制度化、常态化，健全和完善医疗保险运行监管长效机制。结合此次专项行动，深入剖析，抓住医保基金监管中存在的突出问题和薄弱环节，提出对策措施，健全部门联动机制，进一步完善医保基金监管体制和方法手段。

四、具体要求

（一）加强组织领导。成立县医疗保险反欺诈专项行动领导小组，组长由县人社局主要负责人担任，副组长由县人社局和县公安局分管负责人担任，成员由县人社局、县公安局、县卫生局、县财政局、县食品药品监管局、县物价局等部门职能科室负责人以及县医保处负责人组成。领导小组下设办公室，办公室设在县人社局养老和医疗保险科，具体负责全县职工医保等反欺诈专项行动。同时，各部门确定一名联络员及时通报专项行动工作进展、主要成效、重大案件和工作中遇到的突出问题。

（二）明确职责分工。专项行动领导小组各成员单位要充分履行各自职责，加强沟通协调，形成工作合力，确保工作实效。人社部门负责专项行动方案组织实施的牵头协调；负责医疗保险政策及相关法律法规的宣传；负责检查规范定点机构的服务行为以及参保人员的就医配药行为，对定点单位及参保人员的医保违规行为进行调查处理；负责异地就医医疗费用核查；负责排摸收集定点单位（参保人员）医疗保险欺诈案件线索，及时向公安机关移送违法案件。公安部门负责对专项行动中涉嫌犯罪的案件进行立案侦查和依法查处；与相关部门共同建立重大医保诈骗案件沟通和信息反馈机制。财政部门负责专项行动的经费保障；负责指导财政医疗票据的规范使用，对医疗票据的真伪进行鉴定，并对专项行动中发现的财政票据违规行为进行调查处理。卫生部门负责督促县内医疗机构积极参与专项行动，对专项行动中发现违规的医疗机构、医务人员进行调查处理。市场监管部门负责流通环节药品和医疗器械的监督检查，对专项行动中发现违规的定点零售药店进行调查处理。价格主管部门负责对定点单位医药价格和收费行为等进行监督检查，对专项行动中发现的价格违法行为进行处罚。

（三）强化氛围营造。充分利用报纸、电视、广播、网络等媒体进行宣传，对典型案例进行深入剖析和曝光，形成强大的舆论攻势，引导社会各界的广泛关注。对群众举报反映的问题，要落实责任部门和责任人员，及时进行查处并反馈，确保渠道畅通，方便监督，使全社会共同关注医保基金监管工作。专项行动结束后认真分析典型案例、汇总存在的问题和经验做法，为今后医保反欺诈工作积累经验。

专项行动过程中，各部门要严格做到依法办事，不越位、不缺位、不错位，紧紧抓住影响恶劣、严重扰乱医疗保险秩序的大案要案，确保专项行动取得实效。

篇2：2016医疗保险反欺诈专项行动方案

根据《XX省人民政府办公厅关于开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动的紧急通知》（X政办明电〔2018〕XX号）精神，为严厉打击欺诈骗保，全面整顿规范医疗保障运行秩序，切实加强医疗保障基金监管和安全，按市政府要求，县政府决定在全县范围内开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动，结合我县实际，特制定本方案。

一、工作任务

坚决打击医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，严厉惩处欺诈骗保的组织者和参与者，严格医保基金管理，堵塞监管漏洞。利用一个半月的时间，集中对全县定点医疗机构开展专项行动，形成打击医疗保障领域欺诈骗保的高压态势，规范医疗服务行为，切实维护医保基金安全，维护人民群众的切身利益。

二、检查范围和内容

（一）检查范围：主要是对全县城镇医保和新农合全部定点医疗机构医疗服务行为和医保（新农合）基金支付使用开展检查，特别是对以往有违法违规行为的医疗机构。

（二）检査内容：重点是骗取、套取医保基金的行为。

包括：1.通过虚假宣传、诱导参保人员住院等行为；2.留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为；3.人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；4.协助参保人员开具药品用于变现行为；5.虚记、多记药品、耗材、诊疗项目等行为；6.串换药品、器械、诊疗项目等行为；7.分解收费、超标收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；8.不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为；9.医疗服务行为和医保基金支付使用存在的问题和漏洞。

三、工作步骤

（一）全面排查阶段（11月15日－11月20日）。

运用医保

数据分析、智能监控、群众举报、明察暗访等手段，对定点医疗

服务机构医保（新农合）基金的支付使用情况进行深入分析，掌握疑点信息，锁定检查对象。

（二）集中检查阶段（11月21日-12月20日）。

结合智能监控筛查疑点、投诉举报线索，彻查定点医疗机构在医疗服务过程中违法违纪行为，特别是将有组织欺诈骗取医保基金的违法犯罪行为列为打击重点，集中检查，不留死角。

（三）依法处理阶段（12月21日-12月25日）。

对查实的违法违规案例，根据医疗保障管理有关规定进行处理。对违反医保服务协议的，严格按协议违规条款处理，对医疗机构主要负责人和违规参保人员进行约谈训诫教育；对违法医疗机构依法给予行政处罚，解除服务协议；对违法个人勒令退回骗取的医保基金，并处以罚款；涉嫌犯罪的，依法移送公安机关；对不作为、慢作为、乱作为等违纪问题，有责必究，严肃问责；对涉嫌贪污贿赂、失职渎职等职务违法犯罪的，依法移送纪委监委。认真总结专项行动成果，整理违法违规案例，公开曝光，形成强大宣传舆论氛围。

四、工作要求

（一）加强组织领导。

县政府成立XX县开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动领导小组，领导小组下设办公室，办公室设在县人社局，负责协调开展专项行动，成立两个专项行动联合检查组，对城乡定点医疗机构进行全面排查。有关部门要强化领导，主要负责同志负总责，分管负责同志牵头抓总，按照全市模式同步开展专项行动，人力社保、卫计、公安、市场监管、审计等部门分工合作，紧密配合，抽调人员组成专门工作队伍，全面深入开展检查工作。人力社保部门负责制定具体工作方案并组织实施，人力社保、卫计部门对检查中发现的违法违规行为严肃处理、处罚；涉嫌犯罪的，视情形移送公安机关或纪委监委处理；进一步规范医疗机构医疗服务行为，督促医疗机构配合专项行动，对于存在问题的医疗机构勒令停业整改，性质严重的依法吊销营业执照，对涉嫌违法违规的医务人员依法取消行医资格。公安部门要依法受理有关部门移送的欺诈骗保等涉嫌犯罪案件线索并立案侦办。市场监管部门要全面彻查药品耗材供销存情况，为专项行动提供有力的技术支撑。

（二）加大排查打击力度。

加大对欺诈骗保案件的打击力度。强化医疗服务行为的监管和约束，强化医保基金监督管理，对已发现涉嫌犯罪线索的，要迅速依法移送公安机关立案；对已立案侦查的，要集中力量，迅速查实；对已经侦结的案件，要尽快移交检查审判机关审理，从严从快惩处。设立举报投诉电话，及时受理及时查处。

（三）加强工作协调调度。

医保部门要认真落实周报告制度，每周四17时前向市人力社保局报送专项行动进展情况，重大情况及时上报。要组织开展定点医疗机构集中警示教育，加强宣传力度，利用新闻媒体和政府网站公开举报电话，形成浓厚工作氛围，震慑违法犯罪行为。县政府将适时组织有关部门开展督导。

（四）建立长效机制。

坚持依法打击与源头治理并重，对发现的问题要认真剖析，举一反三，严查医保基金监督管理

中存在的问题短板。加强对经办服务关键岗位、重点环节的日常监督，弥补医保经办管理环节存在的漏洞。完善医保基金监管工作制度，强化审计工作，及时发现、严肃查处违法违规行为，维护医保基金安全完整。

相关部门要在开展医保基金大检查的同时，还要对城镇企业职工基本养老保险基金、城乡居民基本养老保险基金、机关事业单位基本养老保险基金、失业保险基金、工伤保险基金等管理使用情况进行全面排查，针对排查中发现的问题和漏洞，提出加强监督管理具体措施。并将排查情况报县政府。

XX县打击欺诈骗保专项行动举报投诉电话：

县人社局：XX（医保）

县卫计局：XX（新农合）

附件：XX县开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动领导小组组成人员名单

附件

XX县开展打击医疗保险欺诈骗保

专项行动领导小组组成人员名单

领导小组成员

组  长：XX 县长

副组长：XX 县委常委、常务副县长

XX 副县长

成  员：XX 县人力社保局局长

XX 县卫计局局长

XX 县公安局副局长

XX 县市场监管局副局长

XX 县审计局副局长

领导小组办公室

主  任：XX 县人力社保局局长

成  员：XX 县人力社保局副局长

XX 县医疗保险管理中心主任

XX 县新型农村合作医疗管理中心主任

检查组

组  长：XX 县医疗保险管理中心副主任

XX 县市场监管局药品监督股股长

XX 县公安局内保大队大队长

篇3：2016医疗保险反欺诈专项行动方案

绿色发展是党的十八届五中全会确立的五大发展理念之一, 中央经济工作会议明确要求推动绿色发展取得新突破。我国虽然是制造业大国, 但并没有完全摆脱高投入、高消耗、高污染的粗放发展模式, 资源环境制约十分明显。《中国制造2025》将绿色发展作为主要方向之一, 明确提出全面推行绿色制造。开展绿色制造专项行动, 实施绿色制造工程, 是落实五大发展理念和建设制造强国的重要着力点, 也是加快推动生产方式绿色化、增加绿色产品供给、减轻资源环境压力、提高人民生活质量的有效途径, 更是推动工业转型升级、培育新的经济增长点、稳增长调结构增效益的关键措施, 对促进工业文明与生态文明和谐共融具有重要意义。

《绿色制造2016 专项行动实施方案》的指导思想是, 贯彻落实党的十八大及十八届三中、四中、五中全会精神, 践行绿色发展理念, 按照制造强国建设战略部署, 围绕落实绿色制造工程2016 年重点任务, 以制造业绿色改造升级为重点, 加快关键技术研发与产业化, 强化试点示范和绿色监管, 积极构建绿色制造体系, 力争在重点区域、重点流域绿色制造上取得突破, 引领和带动制造业高效清洁低碳循环和可持续发展。

其主要目标为, 通过实施绿色制造2016 专项行动, 预期实现以下目标:

(1) 进一步提升部分行业清洁生产水平, 预计全年削减化学需氧量8 万t、氨氮0.7 万t。筛选推广一批先进节水技术。

(2) 建设若干资源综合利用重大示范工程和基地, 初步形成京津冀及周边地区资源综合利用产业区域协同发展新机制。

篇4：反保险欺诈的法律透视

《保险中介》：我们常说的“保险欺诈”定义是什么？

万暄：中国保监会《关于加强反保险欺诈工作的指导意见》，将保险欺诈定义为“利用或假借保险合同谋取不法利益的行为”，主要包括涉嫌保险金诈骗类、非法经营类和合同诈骗类等。

《保险中介》：目前，有哪些法律对保险欺诈做出了相关规定呢？

万暄：1、关于“保险金诈骗”，有《刑法》第198条及相关司法解释。

2、关于“非法经营”，有《刑法》第225条。

3、关于“合同诈骗”，有《刑法》第224条。

4、关于“尚不构成犯罪的保险诈骗活动”，有《保险法》（2009）第176条。

5、关于“非法经营保险业务”的法律责任，以及保险人、保险中介人在保险经营活动中的非合规行为的法律后果，法律层面的主要体现在《保险法》第7章“法律责任”（主要为行政责任）的相关条款中。

6、实施保险欺诈行为造成他人合法权益受损，依法还应当承担民事责任。主要有：《保险法》（2009）第27条、第177条、《侵权责任法》相关法条（主要在第一章、第二章）等。

《刑法》第一百九十八条【保险诈骗罪】有下列情形之一，进行保险诈骗活动，数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产：

（一）投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；

（二）投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的；

（三）投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的；

（四）投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的；

（五）投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。

有前款第四项、第五项所列行为，同时构成其他犯罪的，依照数罪并罚的规定处罚。

单位犯第一款罪的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，处五年以下有期徒刑或者拘役；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑。

保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗的共犯论处。

《保险法》（2009）中第7章法律责任中第一百七十六条：

【保险诈骗行为法律责任】投保人、被保险人或者受益人有下列行为之一，进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，依法给予行政处罚：

（一）投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；

（二）编造未曾发生的保险事故，或者编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金的；

（三）故意造成保险事故，骗取保险金的。

保险事故的鉴定人、评估人、证明人故意提供虚假的证明文件，为投保人、被保险人或者受益人进行保险诈骗提供条件的，依照前款规定给予处罚。

相关司法解释方面，如最高人民检察院公安部《关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（二）》第五十六条？[保险诈骗案（刑法第一百九十八条）]进行保险诈骗活动，涉嫌下列情形之一的，应予立案追诉：

（一）个人进行保险诈骗，数额在一万元以上的；

（二）单位进行保险诈骗，数额在五万元以上的。

《保险中介》：有一种说法，司法机关只对已经构成事实诈骗的行为进行惩罚，对于诈骗未遂以及被保险公司或公估机构及时阻止的诈骗行为没有相关的惩罚；另一方面，公估公司的调查结果也没有相关的司法认可。您怎么看待这种说法？

万暄：前一句话存在有待商榷之处：“已经构成事实诈骗的行为”是指的哪些行为？认定标准是什么？“保险诈骗未遂”不会受到法律制裁？

保险欺诈与保险诈骗是不同的概念，不能混用。

“民事欺诈”与“刑事诈骗”在客观外在表现上虽然相似，但在构成要件上仍然存在明显的区别，具体体现在主观方面、客观方面、内容方面和后果方面。

“保险欺诈”行为是有违诚信原则的不法行为，但并非所有的“涉嫌保险金诈骗类的行为”最终都会被定性为“保险诈骗”。如果情节尚未严重到满足相应犯罪构成要件，便只是民事欺诈行为。

“保险诈骗”是一个确定的刑事罪名，有严格的构成要件要求，如果在保险活动中实施了保险欺诈行为，情节严重符合相应犯罪构成要件，即为保险诈骗；而保险诈骗犯罪行为即便未遂，如果情节严重，仍应依法追究责任主体的相应法律责任。

这是有据可依的。最高人民检察院研究室《关于保险诈骗未遂能否按犯罪处理问题的答复》（[1998]高检研发第20号）

河南省人民检察院：

你院《关于保险诈骗未遂能否按犯罪处理的请示》（豫检捕[1998]11号）收悉。经研究，并经高检院领导同意，答复如下：

行为人已经着手实施保险诈骗，由于其意志以外的原因未能获得保险赔偿的，是诈骗未遂，情节严重的，应依法追究刑事责任。

何时起算“已经着手实施保险诈骗”？一般认为，应当从行为人提交索赔申请时起算“着手”，而非以行为人开始制造保险事故等为着手。

“公估公司的调查结果也没有相关的司法认可”的说法也有待商榷。公估公司的调查结果并不具有当然的法庭证据效力，除非双方当事人均认可，否则，在民事审判中也必经质证。

刑事罪名的构成要件要求更加严格，因此，在认定是否构成“保险诈骗”的刑事案件中，公估公司的调查结果当然也得经过质证环节，并由法庭依据相关证据规则来认定是否为合法有效的法庭证据。若公估公司的调查报告已被法庭接受为合法有效的法庭证据，还能再称其“未获得司法认可”吗？

《保险中介》：相关法律的有待完善会不会影响保险机构和公估机构打击骗赔的力度？如果会，应该如何改善？

万暄：现行《保险法》中的不足，的确有碍保险公估人以独立第三方专业人身份在反保险欺诈领域发挥更大的监督制衡作用。

《保险法》2009的相关条款，不仅未巩固和提高保险公估人的既有地位，相反，还使之有所下降。

《保险法》第129条：“保险活动当事人可以委托保险公估机构等依法设立的独立评估机构或者具有相关专业知识的人员，对保险事故进行评估和鉴定”。

“可以” ，纵容了保险公司在理赔过程中“一手独裁”，降低了理赔的公平性和信息的透明度；一个“等”字将保险公估人与其他普通鉴定机构和个体专家混同。

当前，有关部门已开始着手构建反保险欺诈工作长效机制，建议将“提高保险公估人的法律地位”、“提高保险赔案专业保险公估人介入率”列入工作计划，尽快修改现行《保险法》第129条，制定比《保险公估机构管理规定》效力层级更高的法规或条例。

《保险中介》：作为保险公司，在反保险欺诈方面应该如何防微杜渐？

万暄：保险公司是反保险欺诈的主体，应从组织机构、资金配备、人员安排、教育培训、信息化建设、反欺诈调查等方面着手，开展公司的反欺诈工作。

保险公司应制定与业务种类、规模以及性质相适应的欺诈风险管理政策，并应将反欺诈内控制度和流程覆盖到产品开发、承保和核保、员工的招聘和离职管理、中介及第三方外包服务、理赔管理等环节。（摘自中国保监会《反保险欺诈指引》（讨论稿））

具体来说，在产品设计、承保审核、后期理赔等环节要完善制度，严格把关。另外，可借鉴国外“公司内控”、“行业联合+资源共享”等经验。

个人简介

篇5：2016医疗保险反欺诈专项行动方案

为了贯彻落实《海南省整顿和规范市场经济秩序领导小组办公室关于印发海南省打击商贸活动中欺诈行为专项行动工作方案的通知》（琼整规办[2005]14号）的精神，严厉打击商贸活动中的各类欺诈行为，推动商贸流通秩序的根本好转，规范我市市场经济秩序，制定本方案。

一、工作重点

打击商业

欺诈要集中力量，突出重点，着力整治和打击六类商业欺诈行为：商业零售企业不规范促销行为；商业零售企业占压、骗取供应商货款行为；服务业违规经营行为；虚构或夸大特许经营品牌、骗取加盟行为；对外贸易领域中各类以虚假合同等方式骗取资金和虚开出口发票的行为；对外承包工程、对外劳务合作、对外投资领域中虚构项目、发布虚假广告和招商信息、无证经营以及超范围经营等行为。

二、工作任务

（一）整治商业零售企业的不规范促销行为。

1、市商务局要对本市的商业零售企业促销活动进行一次摸底调查，了解本市商业零售企业促销活动的特点，对折扣、有奖销售、巨奖销售等情况进行调查，对不规范的企业进行重点监查。

2、由市商务局联合价格、税务、工商等部门对不规范的商业零售企业促销活动进行查处。按照各部门的职责分别对价格违法行为、偷逃税行为，欺骗性有奖销售、以假充真、以次充好等行为进行查处。

3、结合我市实际情况，研究制定商业零售企业促销行为管理办法，加强商业零售企业促销的行业管理，规范商业零售企业促销的行为。好范文版权所有

4、建立商业零售企业信用档案，市商务局要对进行不规范促销行为的企业进行存档，并向社会公布。

（二）整治商业零售企业超期占压、欺骗供应商贷款的欺诈行为

1、市商务局要对本市商业零售企业占压供应商贷款情况进行调查，并汇总上报省商务厅，由省商务厅向社会公告长期占压供应商贷款涉及户数众多、数额巨大的商业零售企业名单，确定重点监控企业。

2、市商务局要对商业零售企业与供应商的进贷交易行为加强行业管理，制定相关管理办法。

3、市商务局会同公安、税务、工商、质检等部门研究制定有关规定，建立风险预警机制，预防、查处商业零售企业超过合同期限占压或骗取供应商贷款的欺诈行为，促进商业零售行业的健康发展。

4、工商部门要依法对虚假出资、抽逃注册资本行为进行查处，研究建立企业异常变更工商登记事项的预警机制，尤其是对重点监控企业加强监管，发现问题依法及时查处，对涉嫌犯罪的要及时移送公安机关立案侦查。

（三）以美容美发业为突破口，整治服务业中存在的欺诈行为。

1、市商务局要对本市的美容美发等服务行业的服务项目和服务质量情况进行一次全面摸底调查，了解和掌握其经营者产品进货查验等制度的具体情况，对不规范的企业进行重点步督察和检查。

2、工商部门要加强对美容美发业广告宣传和市场竞争行为的监管，对发布虚假广告和涉嫌不正当竞争的，依法予以处罚，同时要加强美容美发店内商品监管，实时发布美容美发店内商品质量监测结果，对不合格的商品予以曝光，问题严重的坚决清除出市场，并查清进货渠道。

3、质检部门按照有关部门移送的生产源头情况进行彻底追查，依法追究质量及制假责任。

4、由市商务局联合工商、质检、价格、税务等部门对不规范的美容美发等服务行业的不规范经营活动进行查处。对其涉嫌不正当的竞争，不合格的商品和有以假充真欺诈行为的企业进行查处。

5、市价格主管部门要对美容美发店虚构原价、促销价格表示无依据或无从比较等价格欺诈行为进行查处。

6、根据商务部《美容美发管理暂行办法》的规定要求，市商务局要对本市的美容美发服务行业进行企业信息备案登记。切实加强对美容美发服务行业的管理，规范美容美发服务行业的企业经营行为。

（四）整治和打击商业特许经营中的欺诈行为。

1、市商务局要对本市商业特许经营情况进行一次全面的摸底调查，确定重点监控地区和企业。对不规范经营的商业特许经营企业进行重点监查。

2、根据商务部《商业特许经营管理办法》和结合我市实际情况，加强对商业特许经营行业的管理，规范商业特许经营企业的经营行为。

3、由市商务局联合工商、质检、价格、税务、公安等部门对不规范的商业特许经营企业的经营管理和利用展会进行商业欺诈、涉嫌诈骗经营行为的商业特许经营企业进行立案查处。

4、工商部门要依法加强对特许经营广告的管理，对特许人披露信息不完整、不规范，没有任何风险提示，或故意夸大投资回报的广告进行清理。

5、市商务局要建立健全商业特许经营企业的档案。对不规范经营的商业特许经营问题要随时向社会通报，坚决整治和打击商业特许经营中的欺诈行为。

6、公安机关要对涉嫌诈骗的特许经营企业立案侦查。

（五）整治和打击对外贸易领域的商业欺诈行为。

篇6：反盗窃专项行动实施方案

“夏季反盗”专项行动实施方案

针对入夏以来，我区盗窃等侵财型案件频发的治安现状，根据市局领导的指示，分局决定从5月10日起至8月10日组织开展一次“夏季反盗”专项行动，从而有效遏制此类多发性侵财案件的发生，保护人民群众生命财产安全，增强公众安全感和群众满意度，维护经济技术开发区社会治安稳定。为确保专项行动取得实效，特制定如下实施方案：

一、指导思想以保经济技术开发区治安稳定为目标，全警动员、主动出击，通过打团伙、串并案、抓现行，形成全方位的、声势浩大的打击入室盗窃和盗窃电动车、摩托车的氛围，实现辖区刑事案件特别是入室盗窃和盗窃电动车、摩托车发案稳中有降，侵财型犯罪得到有力控制，人民群众安全感明显增强。

二、目标任务

1、通过严厉打击，各单位破获盗窃犯罪案件绝对数同比提高10%；实现盗窃犯罪明显减少，人民群众安全感明显提升。

2、通过大力宣传严打入室盗窃、盗窃保险柜、电缆线以及盗窃摩托车、电动车犯罪，有效威慑各类盗窃犯罪，营造浓厚的全社会打击盗窃犯罪的氛围。

三、组织领导

为切实加强对这次反盗窃专项行动的领导，成立由经济技术开发区党工委委员、公安分局局长左小武任组长，副县级干部、政委刘晨为常务副组长，副局长潘峰、毛哲武，纪检委员陈家卫为副组长，各部门负责人为成员的反盗窃专项行动领导小组。领导小组下设办公室，由刑侦大队负责人王锐同志兼任办公室主任，负责收集、汇总和上报行动进展情况。

四、工作措施

（一）加强打击力度

刑警大队：

1、行动期间要加强对全区今年以来期发生的各类盗窃案进行梳理分析，科学研究，确定重点打击类型、高发时段和区域，并形成指导性的意见供各参战单位参考，同时，要根据盗窃发案特点及规律，加大串并案的力度，坚持打掉在开发区流窜作案的犯罪团伙。在行动中后期要及时收集各方面信息，进行研判通报，有目的性地指导专项行动开展。

2、按照“大侦破”格局的要求，各警种密切配合，合成作战。尤其是刑侦部门要发扬不怕吃苦、善于攻坚的精神，对一些重特大盗窃案件实施专案攻坚，除依托现代信息化手段外，要充分发挥传统侦破手段的作用，认真开展现场勘查、现场调查、追赃堵截、执行检查等工作，力争攻克大要案件。刑侦、治安、巡防等部门要灵活采取蹲点守候、重点盘查等措施，力争打击现行。

3、要充分发挥现代高科技手段的作用，充分运用现场痕迹物证信息、犯罪嫌疑人犯罪行为轨迹信息、手机和互联网等电子信息、涉案物品信息以及审讯深挖过程中反映出的人员和案件信息、“大情报”系统反映出的犯罪嫌疑人活动信息、高危人员信息等各方面的信息资源进行串并案，在“精、细、实”上加大应用力度，破获一批案件，抓获一批犯罪嫌疑人。

治安大队：要结合日常管理工作，强化废旧行业和二手物品市场检查整治，尤其要加强对机动车、自行车市场和废品收购、金银加工等场所和行业的控制，要带着发现破案线索，深挖犯罪的目的，投入到专项行动当中去，坚决取缔、整治销赃窝点和集散地，斩断销赃渠道，从中发现线索，抓获不法分子。

兴园、董团派出所：

1、要加强对外来流动人员等违法犯罪高危人群和出租屋、中小旅馆、网吧、游戏室等犯罪分子易于藏身落脚场所的清理，审查可疑人员，从中发现线索。

2、兴园、董团派出所要对辖区治安状况进行全面分析，做到了然于心，并组织警力对高发案地段、区域开展治安巡逻工作，有效控制发案，力争抓获现行。

巡防大队：针对发案特点和规律，科学安排，采取“警便服相结合、车巡与步巡相结合”的方式，集中力量在发案集中时段，对高发案路段进行高频率、高密度巡逻，结合对重点部位的蹲点守候，力压发案，抓现行。

（二）加强防范力度

1、各部门要结合“开门评警”大走访活动，广泛深入企业、社区、农村，发放夏季防盗温馨提示，提高企业、社区“、农村自我防范的意识，不断增强企业、社区、农村自我防范能力。要加强保安队伍建设，提升保安人员的责任感和安全保卫水平。

2、办公室、法制科要通过新闻媒介，有针对性地进行防范知识的宣传，推广行之有效的防范手段，增强群众的防范意识，提高群众的防范本领；要及时将行动战果编发简报，并向市局办公室、指挥中心上报。

3、各部门要立足基层，整合各类社会资源，充分发挥群防群治队伍的作用，开展多种形式的治安巡逻，邻里守望活动。

（三）加强机制建设

要深刻分析盗窃违法犯罪蔓延的症结，总结专项行动中好的作法和经验，建立刑事犯罪信息分析、判研、预警工作平台，建立和完善24小时日常出警，巡逻、设卡等工作制度，全面建立防范、控制和打击盗窃犯罪的长效工作机制。

六、工作要求

（一）提高认识，领导重视。要充分认识开展此次专项行动的重要性和必要性，入室盗窃和盗窃摩托车、电动车案件关系到人民群众的切身利益，直接影响群众安全感和满意度。各部门要根据分局的统一部署，合理调配警力，有针对性地安排好本单位的各项工作。

（二）明确责任，狠抓落实。各单位要根据分局的统一要求，明确自身的工作职责和任务，结合本单位工作实际，切实抓好各项工作措施的落实，确保行动成果最大化。

篇7：理赔反欺诈专项工作

近年来，保险欺诈问题日益突出，严重影响了公司车险业务的健康发展。公司系统上下采取了一系列措施防范和打击车险虚假赔案，取得了一定效果，但保险欺诈所造成的超赔问题还十分突出。为将车险理赔反欺诈工作提升到一个新的高度，总公司在全系统内召开了反欺诈专项会议。根据会议精神，本着“短期有效、长期有利”的原则，公司决定在全系统全面推进车险理赔反欺诈专项工作（以下简称“专项工作”），特制定本工作方案。

一、组织领导

（一）成立公司专项工作领导小组。郭生臣副总裁任领导小组组长，总公司理赔管理部、车辆保险部、法律部、监察审计部主要负责人任小组成员。

（二）成立公司专项工作执行小组。执行小组由总公司理赔管理部谷伟总经理担任组长，由总公司、分公司相关业务骨干担任小组成员。

（三）各省分公司成立专项工作办公室，统筹负责当地行动开展。办公室由分公司主要负责人或分管车险理赔的副总经理任主任，分公司理赔管理部、车辆保险部等相关部门负责人及业务骨干担任成员。办公室应根据总公司要求制

定当地的工作方案，组织领导行动开展，上报相关数据及信息。

二、工作目标

（一）在短期时间内，在全公司乃至全行业范围掀起反保险欺诈行动热潮，引起社会各界的广泛重视，震慑违法犯罪分子。

（二）以各省级分公司为单位，集中调查疑点案件、打击欺诈分子和团伙，完成总公司布置的反欺诈工作任务。

（三）建立公司长期有效的车险理赔反欺诈体系，将反欺诈工作纳入公司理赔核心类工作范畴。

三、近期重点工作任务

专项工作要按照 “办实事，有实效”的要求，各省级分公司在近期须抓好以下几项重点工作：

（一）加强与公、检、法机关合作，从快、从严打击保险欺诈行为

各省级分公司要在所辖范围内组织落实与公、检、法机关的合作，对第一阶段已经查清、查明的违法犯罪行为，力争从快、从严地追究违法者刑事责任。对保险欺诈行为起到强有力的震慑作用。

（二）联合同业公司，加大行业内协同打假力度

要充分发挥公司在行业内的领导地位，积极协调、推动、联络同业公司，加大公司间的信息交流和沟通，建立行业内的协同打假机制，加大行业内协同打假力度。

（三）加大宣传力度，将车险理赔反欺诈工作推向新的高潮

1、在营业场所制作并悬挂“开展车险理赔反欺诈专项工作，切实保护保险消费者权益”的横幅、发放宣传材料；

2、对于第一阶段打假的成果、典型案例以及对于不法分子的处罚结果进行宣传报道，对不法分子进一步起到威慑作用；

3、对损害被保险人利益的保险欺诈行为进行重点宣传，突出开展专项工作的目的是保护消费者合法权益，从而赢得社会公众对反欺诈工作的支持和响应。通过宣传，力争形成社会公众共同参与打假，使得制假、造假行为无处藏身的社会良好氛围。

通过上述宣传工作，再次掀起专项工作的高潮。

（四）深化检查，保证不走过场

各省级分公司在认真总结第一阶段打击假赔案工作的基础上，通过跨地区的交叉检查、省级分公司集中检查等方式，进一步深化检查，加大打击力度。保证打假不走过场。尤其对于第一阶段打假效果不显著，且赔付率居高不下的分支机构，应作为此次开展专项活动的重点地区。

（五）进一步加大对重点案件、重点环节的检查力度

1、各省级分公司参考总公司设定的风险要素，结合本地区的情况，通过IT系统进行案件数据提取，锁定目标案件，集中力量进行检查；

2、从财务付款端入手，通过赔款支付对象、赔款流向等关键信息，发现问题，倒查赔案；

3、从2009年12月31日起，对出险时间在晚10：00至凌晨6：00，估损金额在1万元以上的案件，必须进行100%的第一现场查勘；

4、各分公司应对一个保单内出险5次以上（含5次）且赔付率高于200%的保单所涉及赔案提取清单进行逐笔复查；对起保2个月内有效立案件数在3次以上的，且车龄在1年以上的保单提取清单进行逐笔复查；

5、对2009年1月1日以后出险的，出险时间距离保单起保日期在15天以内的盗抢险案件，必须根据清单逐笔进行案件调查并形成报告；

6、对车龄在3年以上的车身划痕险案件逐笔复查；

7、各省级分公司重点检查直接理赔费用、间接理赔费用列支情况，对于明显超出正常范围的费用支出，要一查到底。

（七）各省级分公司和地市级分公司应对外公布反欺诈工作举报电话和举报邮箱，并指定专人负责电话、邮件的筛查和核实。对于实名举报的，必须开展调查并出具调查报告。

四、近期重点工作安排

（一）工作方案确定阶段（2009年12月）

总公司制定专项工作方案。各省级分公司应按照工作方案的要求制定本地区工作方案和配套的实施细则。

（二）集中打击阶段（2009年12月至2010年上半年）按照工作方案要求针对符合特定标准的案件进行集中调查，完成此次专项工作的短期工作任务。

（三）总结验收阶段（2010年7月）

总公司将对各省级分公司开展情况和取得成果进行集中验收，并根据验收结果和统计数据评选专项行动的先进单位和个人。

同时，公司将根据实际效果将此次专项工作中的一些举措固化为长期工作内容。

五、建立“专项工作”的长效机制

各省级分公司要在近期重点工作取得成果的基础上，着力构建“一支专门队伍，五项管理机制”，逐步建立公司车险理赔反欺诈体系。

（一）逐步建立反欺诈专门队伍

各省级分公司应根据当地人员情况，抽调反欺诈业务骨干组成反欺诈专业队伍。该队伍的主要任务是：对业务处理过程中发现的可疑赔案进行反欺诈调查；委托外部机构对可

疑赔案进行调查，负责与外部反欺诈机构的合作；负责与公安执法机构和司法机关的长期合作，设置专门的联络人。

（二）建立反欺诈预防查处机制

一是建立事前预防机制。加强公司管控水平，堵塞制度流程漏洞，减少不法分子可乘之机；加强欺诈典型案例的警示教育工作，提高被保险人的守法和自我保护意识，提高理赔队伍的守纪和责任意识；加强业务技能培训，提高理赔关键环节岗位人员的风险识别能力。二是建立事中打击处理机制。针对各类不同的保险欺诈行为，增强承保端与理赔端的信息互动与共享，增加资源投入，加大对可疑案件分类调查力度和打击力度。三是建立事后赔案复查机制。利用IT技术，通过系统对符合设定条件的赔案进行定期复查，挤压赔案水分；不断提高反欺诈的技术手段，创新和丰富反欺诈的工作方法，提高工作效率。

（三）建立可疑赔案筛查机制

为了有效地发现可疑赔案，快速处理正常赔案，公司将制定赔案可疑性评估、识别标准，将依托新车险理赔系统功能，开发反欺诈案件评估、识别、处理模块。在系统中设置可疑案件赋分表，根据评分结果将案件划分为不同等级，对具有欺诈嫌疑的案件实施分类查处。

各省级分公司应根据当地欺诈案件的特点，制定本地欺诈案件评估识别标准并编制可疑案件赋分表。赋分表采取百分制，基本格式可参考《车险理赔反欺诈工作指引》中的相关内容。

（四）建立反欺诈外部合作机制

车险反欺诈是一项复杂的社会工程，除了本公司内部力量外，还需要外部机构的合作和支持。车险反欺诈主要涉及的外部机构有同业保险公司、公安司法机关、专业调查机构、法律服务机构、高等院校、科研机构和专业技术机构。

车险理赔反欺诈需要与政府主管部门、公安司法机关密切合作，不断提高反欺诈的公信力和执行力。同时，应全面开展与外部调查机构的合作，逐步建立全国性和地区性的外部合作体系。

1、各省级分公司与公安司法机关建立联合工作机制，有条件的地区建立反欺诈联合行动办公室。

2、建立与公安司法机关的定期信息沟通机制。

3、总公司选择较强实力、反欺诈调查经验比较丰富的外部调查机构开展合作，委托其对全国范围的疑难案件进行专业调查并出具报告。

4、各省级分公司应按照总公司确定的标准选择当地调查机构开展合作，为建立覆盖全国的调查合作网络奠定基础。

（五）建立反欺诈内部奖励机制

成功的反欺诈工作可为公司挽回大量的经济损失，是公司盈利能力建设的重要手段，加之反欺诈工作内容复杂，矛盾冲突激烈，危险性程度较高。公司将逐步建立反欺诈奖励制度，对反欺诈工作先进单位和个人进行表彰和奖励。

各省级分公司根据实际情况，由理赔部门会同财务等部门，制定考核奖励办法。

（六）建立反欺诈信息共享机制

各分支机构要定期上报本单位开展反欺诈工作的进展情况，汇总上报反欺诈工作的典型案例，定期上报反欺诈案件的数据统计。上级公司对所辖机构反欺诈工作应进行及时的业务指导和定期的督导评价。总公司将汇总整理分公司上报的信息，定期发布反欺诈工作简报。

篇8：2016医疗保险反欺诈专项行动方案

关键词：医疗保险,反欺诈,得失

长期以来,医疗领域欺诈与反欺诈的较量针锋相对。随着我国全民医保的大力推行,较量愈演愈烈。就上海而言,庞大的医保基金(2015年合计收入约792亿)维系着基本医疗保险体系的运转,关乎2400多万市民健康与安危,也成为极少数不法分子眼中的“唐僧肉”,基金运营安全稳健当属重中之重。

1 医保欺诈的概要介绍

美国全国卫生保健反欺诈协会(NHCAA)对医疗保险欺诈的定义是“个人或组织故意的欺骗或虚假的表述以使其本人或组织获得不法利益”。欧洲医疗保健欺诈和腐败会议(2005)指出,医疗保险欺诈是使用或提供虚假的、不正确的或不完整的陈述或文件,或者隐瞒了法律规定必须披露的信息以挪用或盗用他人的资金或财产,或指定用途外的其他滥用行为。我国的汤晓莉将医保欺诈分为内部欺诈与外部欺诈,其中内部欺诈指经办机构、基金管理人员、执行人员或其他雇员进行侵犯统筹基金或参保人员利益的欺诈违规行为;而外部欺诈则指供方主导+需方主导+供需双方共谋+欺诈集团团伙犯罪。基于参保人、医疗服务机构和社保机构三方复杂法律关系和医疗保险事故的专业性、不确定性,使得医疗保险欺诈现象更严重[1]。

2001年以来,上海陆续推出城镇职工基本医疗保险、小城镇基本医疗保险、城镇从事自由职业人员、个体经济组织业主及其从业人员基本医疗保险、外来从业人员综合保险和城镇居民基本医疗保险制度,2011年7月,合并为城镇职工基本医疗保险(简称“职工医保”)、城镇居民基本医疗保险(简称“居民医保”)和上海市小城镇医疗保险(简称“小城镇医保”)三种。2016年1月起,再度精减为城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两种。市民的基本医疗实现制度性全覆盖,但医保欺诈也随之而来。如因出借冒用医保卡等违规行为存在一定隐蔽性,监督检查人员查处难度较高。又如异地就医存在监管难度较大、医疗费用结算滞后、个人医疗负担偏重等,成为欺诈骗保频发点。

2 上海医疗保险反欺诈机制建设现状

从上海基本医疗保险体系构成看,由医疗服务提供方(定点医疗机构和定点零售药店,统称定点医药机构)、医疗服务需求方(参保人员)、医疗保险经办机构(社会保险事务中心)及医疗保险监督机构(医疗保险监督检查所)构成。见图1。本市医疗保险欺诈案件多为收购租借医保卡诈骗和伪造报销凭证骗保,较典型的还有定点医药机构虚构费用违法报销。有鉴于此,相关管理部门采取了以下措施:

2.1 建立监督管理的政策体系

首先,制定基金管理政策。根据2011年《中华人民共和国社会保险法》,上海吸纳市人大、市政协及社会知名人士组建开放式基金监督委员会,以推动社保基金依法管理、严格监督和透明运行。其次,推出医疗机构监督考核政策。行业自律方面,2015年,根据人社部《关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见》精神和本市《关于印发〈上海市基本医疗保险定点医疗机构分级管理试行办法〉的通知》规定,评选37家定点医疗机构为A级,树立典范;加强监管方面,2011年,出台《上海市基本医疗保险监督管理办法》,明确对定点医疗机构、定点零售药店及相关科室或者工作人员违规的惩处,2012年后陆续制定《关于切实加强定点药店管理打击非法配购药品行为的通知》、《关于充分发挥区县医保办监管作用,加大医保监督检查力度的通知》、《上海市基本医疗保险门急诊就诊和医疗费用异常的审核管理办法》,筑起多道防线。

2.2 医保违规行为处置有力

第一,加强对参保人员的监督处置。对参保人员的监督审核采用事后监督和实时监控相结合方式,通过监管审核软件和实时监控系统进行监测。个人违反或严重违反医保规章,除退费外,处警告、罚款,改变基本医保费用记账结算方式1~6个月等。奖励方面,《上海市基本医疗保险违规行为举报奖励试行意见》规定对举报有功人员给予100~1 000元不等奖励。第二,实施对执业医师的监督管理。医保执业医师信息库当前登记注册医师约6万多名,管理部门通过执业医师信息库从执业资质、诊疗行为和医疗费用实施监督,既有利于规范医生医疗行为,为参保人提供更优质医疗服务,也有利于控制医疗费用不合理增长,维护医保基金公共利益。参与诈骗者将暂停其医保费用结算支付直至吊销医师执业证书,构成犯罪者追究刑事责任。第三,健全对医疗机构的监查检查。近年监督所将工作重心转到医疗机构日常检查,仅2014年就对535家定点医药机构开展专项检查,追款5 667.23万元[5]。

2.3 以信息化技术化保障医疗保险反欺诈工作

一方面,对欺诈行为的识别和检出趋于精准。倚助信息手段医疗保险欺诈案件侦破与发现能力逐年提高,尤其是医保诊疗项目库、药品代码库、材料库及医师库陆续建成,使得医师诊疗过程更透明,加之违规处罚力度加大,其自我管理意识有明显提升。监管部门实时监控也能较及时发现违规就医行为。另一方面,欺诈案件侦破能力不断提高。医保监督所成立以来监督力度逐年加大,除了对就医行为的数据分析,也根据群众举报等检查特定人员。见表1。

3 现行医疗保险反欺诈制度存在的问题

3.1 医保反欺诈的制度建设存在薄弱环节

第一,医保反欺诈的整体制度待完善。一方面政策法规尚未成体系。2014年后,骗取社会保险金和其他社会保障待遇的按诈骗罪定刑,真正依法追究刑责者却寥寥。虽已颁布《上海市基本医疗保险监督管理办法》,但迫切需要配套规章,而《关于充分发挥区县医保办监管作用,加大医保监督检查力度的通知》(沪人社医[2014]54号)、《关于推广普陀、宝山区医保办开展反医保欺诈相关工作经验的通报》(沪人社医监2015[200]号)等缺乏权威。另一方面,基本医疗保险制度处于调整阶段,监管困难。2016年起,新农合并入使得上海医疗保险体系由“三纵三横”变为“两纵三横”(两纵是职工医保和城乡居民医保,三横是医疗救助、基本医保、补充保险)。新旧制度磨合、不同制度衔接,增加系统复杂性与监督难度。第二,医疗制度的风险规避性待加强。从医疗保险支付水平看,职工医保高于居保。职工医保中,退休人员医保支付水平又远高于在职职工,且自付比例较低,这是目前医疗欺诈集中在职工医保的主因(2014年,职工医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例达84.68%)。应警惕随着财政加大力度,近两年居民医保、小城镇医保自付比例降与报销待遇升将给犯罪分子以可乘之机,成为新欺诈领域。2016年新农合并入居民医保后,城乡居民医保的住院医疗费总体报销比例超过75%,统筹基金最高支付限额均达到职保的42万。此外,上海与北京、天津等地均将门急诊费用也纳入统筹基金支付范围,客观上导致欺诈概率成倍放大。

3.2 医疗监督体系存在短缺和不足

首先,医保经办能力十分紧张。2011年至2015年间,医保监管任务日益繁重:一是参保人员持续增加,医保账户人数从1 072.88万增至1 280.76万;二是定点医药机构不断增多,从1 156家(1 572个医结算点)发展到1 593家(3 446个结算点);三是违规和不合理医疗行为更复杂;四是欺诈骗保形式多样。另外上海在全国首创异地委托报销,已与15个城市及青海省签订异地就医委托报销合作协议。仅2015年为外省市代报销44 732人次13 948.49万元。服务对象爆发式增长,服务内容不断扩展,服务网络日益延伸,考验负荷能力。其次,医保监测信息系统有待加强。时点上,起初监督以“查错纠偏”和“事后惩戒”为主,违规预防和事中控制欠缺。内容上,部分监测指标选择标准有较多不确定性,违规阈值需深入研究。现行监督管理系统三个核心的诊疗项目库、药品代码库、材料库不能完全排除张冠李戴等。最后,医保监管内容和方法需及时更新。随着医保政策逐项出台,定点医疗机构出现不同违规,监督检查内容也需适时调整。如从总控政策出台到总额预付制实施,定点医疗机构可能从过度医疗转到医疗不足,药品费用控制可能导致化验、检查、治疗费用不合理攀升。

3.3 医保监管力量有待强化和提升

本市医保监管体系暴露出以下问题:第一,医保监管人员配置不足。专职从事医保监管的上海市医保监督所现有编制50人,与参保人员之比为320 000∶1。第二,区县医保监管体制尚不健全。早前上海市机构编制委员会明确各区县医保办人员编制8~10人,但现在编平均不足3人。2008年机构归并后多数区县人社局未设医保监督科,只有18人兼职医保监管。第三,医保监管机制不够顺畅。这既有市监督所与区县医保办在日常监管中的职责分工不明的原因,也有监管人员获取信息渠道不畅,尤其是区县医保办获取相关监管信息困难的缘故。

3.4 部门合作仍未建立长期有效机制

上海市、区(县)卫生行政部门承担着对各级各类医疗机构依法行医情况和医疗质量、服务水平、医疗收费、医德医风等情况日常监督管理的职责,但现阶段卫生行政部门既是医疗机构开办者(民营、外资、个体医疗机构等除外),又是医疗行为监督者,运动员与裁判员的双重身份使得角色冲突。如2013年,医保部门将CT、磁共振乱收费作为群众看病就医突出问题之一纳入卫生医保联合投诉电话(33976100)处理事项,但类似专项行动不多。此外,尽管2010年底,国家人社部社保中心与公安部经侦局签订《关于联合开展社会保险反欺诈合作备忘录》,要求各地社保经办部门与公安经侦部门建立紧密协作关系,上海医保也屡屡与公安局、检察院联手打击医疗保险欺诈。但目前,与卫生的联合执法机制、与公安的行刑衔接机制均未正式成文,只是内部操作流程,往往根据形势和任务需要随机下达部署。

4 完善医保反欺诈机制的对策与建议

2016年起,本市实施统一的城乡居民基本医疗保险制度,庞大的参保基数对医保反欺诈工作提出严峻挑战。为此建议:

4.1 完善医疗保险制度的整体设计

第一,完善基本医疗保险相关制度。法律法规缺失是当前医疗保险监督遇到的重要问题,加快医疗保险法规建设刻不容缓。国家推进医疗保险立法过程中,我市亦应明确监督检查部门的执法地位、监督检查内容、操作程序和处罚标准,以法制约束违规行为,以法制规范监督执法行为,提升执法权威性。同时,对现有基本医疗保险制度细化完善且做好制度间衔接,使参保者享有优良公共卫生服务。第二,加强基本医疗保险风险抵御能力。从防范道德风险角度系统、科学地设计医疗保险制度,确定适当的报销比例。好的制度使坏人无法做坏事,坏的制度使好人也可能想做坏事。随着医保报销待遇提高,患者将对医疗成本更不敏感,不法分子实施欺诈机会加大且易得逞。当前本市职工医保门诊和住院统筹水平很高,如退休老人在一级医疗机构门急诊报销90%,超出其他国家公认的门急诊报销比例宜控制在75%的较合理区间。因制度具有刚性很难下调,推进城乡医保、小城镇医保时,应特别注重从制度上减少参保者和相关人员犯错冲动,力求在医疗的需求方、供给方和管理方形成各方力量和利益达到均衡的格局。第三,加大对医保基金犯罪打击力度。《中华人民共和国社会保险法》和《上海市基本医疗保险监督管理办法》为打击医保犯罪提供了强大的法律武器。本系统内,劳动能力鉴定、劳动监察和劳动争议仲裁院均享有依法行政权利,但监督所仅有行政罚款权,处置诈骗缺乏足够手段,建议赋予监督所一定行政执法权。如对恶意违反医保行为的参保人暂停定点医疗,限制违规者就近在一级、二级、三级医院各指定一家就诊。

4.2 加强和完善监测预警系统建设

第一,加强反欺诈信息系统建设。目前的监督检查主要针对已支付费用的合法性和合理性的判断处罚,包括参保人员的就医费用审核、定点医药机构诊疗合理性和收费合法性等。此方式在取得成效的同时也有滞后性。医保信息系统包含大量数据,通过提供预测性数据,将早期发现可能发生的不合理支付。为此本市应加快信息化建设步伐,开发软件将医保支付项目匹配医院上传信息,统计医保不支付的项目和费用,总结以往发现的违规情况,对明确违反医保支付办法的问题和不需检查人员到医院实地认定的项目,如应按人次收费却按部位收费、重复住院、分解挂号等项目,通过软件筛选数据。第二,加强反欺诈专业队伍建设。医疗费用监督不仅需要专业机构,更需一支专业人员组成的监督队伍及畅通的管理网络。首先,加强人员招聘和引进。监督所人员构成以主修医学类的本硕士生为主,今后要加快吸引既懂医学、法律又懂统计、计算机知识的复合型人才。同时医学技术发展、医保政策完善及违规行为变化要求现有人员不断提升业务水平,创新监管方法。此外需研究医保监管争议专家评审制度,对监督审核出现的专业性争议交其审议,发挥好医学专家组作用,提高监督管理科学性、权威性和公正性。第三,加强反欺诈科学规范管理。尽管上海医保监管水平在国内首屈一指,但实践中依然有分解住院、过度治疗、过度检查、超标准收费、超范围超量配药等死角。监管瓶颈的突破既要在制度上查漏补缺,又需监管方式改进完善,更关键可能在于跳出监管看监管。能否考虑引入类似商业保险机构担当医保第三方角色,专门分析剔除医疗费用中不合理成分及为患者防范开大处方做大检查动大手术,在患者治疗方案确定、医疗费用发生前先行介入,代表患者与医生谈判以控制医疗费用。类似的事前介入不仅在美国医疗保险[6]采用,台湾健康保险的监管也见其踪影[7]。在我国谁来承担,如何当好监管第三方值得探索。

4.3 落实多部门共同参与的协调机制建设

第一,落实监督管理的定期联席会议制度。医保部门应主动和其他相关执法部门联系,对医药机构年度执法计划、工作简报、处罚通报及各自执法中发现的问题定期沟通,协调处理。针对诸如贩卖医保药品、乱收费、大处方等行为,各方共同探讨解决方案,商定联合执法重点。同时给不同部门执法人员切磋检查技巧、开拓执法视野、提高监督水平提供平台。这也响应了国家提出的“完善医疗保障监管,强化医疗保障对医疗服务的监控作用,形成卫生与医保各有侧重,共同监管医疗服务行为的格局”。第二,建立多部门联合执法长效机制。对于齐抓共管才能解决的问题,需发挥职能部门各自优势。如仅靠卫生计生委或人社局监督力量,难以根治医疗违法违规行为,唯有与公安城管工商等合作,创设多部门联合执法的长效机制,实现对医疗保险违规的全程监督。在开展一系列联合执法、监督检查、宣传教育的同时,还要呼吁全体市民参与构筑医保安全的行动,完善监督举报制度,建立信访内容核查、反馈机制[8],使反欺诈走向常态化。

4.4 营造良好的社会氛围

一方面,大力培育全社会的诚信意识。在严格医疗保险基金行政监督之外探索社会监督的有效途径。构建社会诚信是当务之急,诚信是保证医疗保险良性发展、构建和谐社会的重要条件,需建立定点医疗机构、医生、参保者的信用评估体系,制定评估档案。诚信级别较高的医疗机构可免除医保检查,有欺诈行为的医疗机构可暂停医保协议或取消定点资格。2014年,上海对定点医疗机构采取分级管理,不失为好的开始。医生卷入欺诈时可视情节取消其行医资格,对个人诈骗可追回欺诈金额、取消医保资格或追究刑事责任等。另一方面,加强医保反欺诈宣传力度。加大举报奖励制度力度,鼓励检举和揭发欺诈行为,充分发挥和调动大众力量。为打造文明、现代、共享的精神家园,塑造市民遵守包括社会保险法,有关部门可根据医疗保险欺诈的热点问题,定期或不定期地开展医疗保险宣传。内容上既要大力宣传建立医疗保险制度目的、具体政策规定,又要重点宣传依法参加医疗保险应承担的义务和责任。使人们正确认识保险性质,明明白白参保清清楚楚缴费,避免发生非主观性欺诈。

参考文献

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篇9：台湾保险反欺诈经验与启示

（一）机构设置

台湾保险反欺诈机构主要涉及两种模式：一是政府跨部门成立的特别专案组，另一种是由包括政府、非政府组织、企业等几种机构共同组建的专业服务机构。在台湾，与保险犯罪惩防直接相关的部门主要有4个：法务部检察署、调查局、金管会、内政部警政署。在四部门的框架下，2002年台湾行政院为推动金融改革，成立金融改革专案小组下设金融犯罪查缉分组，由检察署、警政署、调查局及金管会检查局指派专人为联络人组成金融犯罪查缉分组。2002年6月至2004年11月，查缉分组向司法机关移送证券、保险犯罪案件共计203件，银行犯罪案件154件。此外，2004年1月由政府主导，产寿险业公会及财团法人保险事业发展中心共同推动成立财团法人保险犯罪防制中心，董事会成员由来自保险局、产寿险公会、检察署、警政署及学术界代表组成；经费来源于保险公司、产寿险公会和保险发展基金等各方捐助，而非纳税人。

（二）法制建设

一是加重保险犯罪刑责和确立财产追索权。为规避保险犯罪罚责轻、违法犯罪成本低的法律风险，2002年，行政院金融犯罪查缉小组建议修订了包括保险法在内的七部金融类专业法律。其修订重点是提高金融犯罪刑责和追索最终受益人非法所得。二是立法规定法院专庭办理保险犯罪案件。台湾在保险法中明文规定了法院为审理违反保险法的犯罪案件设立专业法庭或指定专人办理，以法律形式明确了专案打击保险犯罪。三是保险局修订了相关法案。规定重大弊案爆发前，犯罪嫌疑人在一定条件下的财产转移行为无效或可以撤销，经过一系列完整的立法、修法程序，健全了保险犯罪查缉的法制体系，提升了法庭审理效能，为打击犯罪行为提供了有力的法律保障。

（三）专庭办案和多层磋商结合的联合办案机制

法务部设立专庭审理重大金融犯罪案件是台湾金融改革中的一项重要举措，其目的旨在加快案件审理速度，提高办案效率。检察署所辖侦查经济犯罪中心下设金融犯罪查缉督导小组，负责专庭审理或专人办理保险犯罪案件。还有由专家、金融监管部门等各方面力量组成的咨询协调委员会提供咨讯、政策建议等支持。

多层磋商的办案制度具体实施情况是：侦办保险重大欺诈案件时，保险局负责督导保险犯罪防制中心召集相关保险机构提前部署配合工作，同时由保险局整合行业资源增援侦查工作的证据搜集、调查工作。针对保险业重大或特殊案件，检察署金融犯罪查缉督导小组，会同保险局、调查局及保险行业专业人员共同研讨案件，展开调查、取证，或督导与协助所属各级法院察署侦查，并列管保险犯罪重大案件。对于检察署列管的由地方检察署办理的重大案件，地方检察署成立专案侦办小组，并指派业务骨干专职查办。

（四）联系机制

由法务部调查局成立经济犯罪防制执行公报，定期召集包括保险局在内的各相关单位，策划、督导各机关在犯罪预防工作方面的相关事宜。同时，执行公报还着眼于通报犯罪活动变化，机动召集各单位研讨保险违法犯罪新趋势、案情新特点，强化会晤联系机制的预警作用和为检控机关侦办犯罪提供业务咨询。仅2006年，调查局经济犯罪执行公报就召开5次反诈骗联防平台会议，利用跨部门力量，共筑电信监理、金融管理、预防宣传、法规制定、警政侦查等多道防线，2006年较2005年欺诈案件发生率下降了4.23%。

台湾保险反欺诈的主要特点

台湾保险欺诈犯罪防治工作基于两个基本原则：一是从重惩治，惩治于既然；二是综合治理，防范于未然。其主要特点是：

（一）风险识别的广泛运用

风险识别是金融监管基本目标之一，也是公司经营管理的重要环节，将风险识别方法广泛运用于防治保险犯罪全过程，风险识别的主体包括保险公司、监管机关和行业公会，体现了犯罪防治的新趋势，实现了风险识别范围的全覆盖。

保险公司对高风险的投保人、被保险人采取更严格的核保、核赔的措施。对高额保单（大额交易）、风险较大的险种以及特殊客户都采用更严格的核保程序，多数保险公司均建立了比较完善的骗保风险识别措施，一是明确了犯罪高风险地域、高风险行业及高风险产品的标准。二是自主加入行业公会的通报系统中。三是建立了核保核赔的审批程序，根据风险程度决定审批权限。

纳入寿险公会建立的核保通报制度有三种：一是人寿保险及伤害保险高保额通报，通报标准为累计危险保额三百万元新台币以上。二是日额型疾病医疗险及意外医疗险高保额通报，疾病医疗险通报标准为累计危险保额住院日额两千元新台币以上，意外医疗险通报标准为累计危险保额住院日额两千元新台币以上。三是十四岁以下儿童保单建立核保及理赔通报系统。

产险公会建立的核保通报系统，通报内容包含十四岁以下儿童保单通报及伤害保险高保额通报，并与寿险公会完成数据共享。保险公司也可透过线上即时查询保户的投保情况。

理赔通报窗口，是在产寿险公会及各保险公司设立窗口，以专人专线建立理赔查询机制，保险公司对于申请理赔案件，发现有疑似保险诈欺时，即时通报公会，并适时与司法单位联系，信息实时与保险犯罪防制中心相连结。

同时，保险局会同有关部门对与保险犯罪密切相关行业进行检查评估，对相关机构进行清理。如2006年健保局查核违规医疗机构，共检查了1382家机构，针对保险金和健保金同时诈骗的特点，对假住院及住院异常、异常刷IC卡、费用申报异常3项重点检查，共访查270家医疗机构，查涉违规200家，追扣罚金3，819万元新台币。保险犯罪防制中心正在努力建立可疑保户或医院等黑名单，用以破除恶意诈骗保险金的集团。

（二）灵活有序的组织框架

台湾保险犯罪防治机构的组织特点是：政府主导与民间组织相结合；行政检查与司法调查相结合；执法工作闪电战与防控工作持久战相结合；专人联络与专案合署办公相结合。金融犯罪查缉分组联络人加强了保险犯罪案件通报联系和查缉，加强国际司法互助和专家协作，有效提高了案件侦破率和结案率。通过各职能部门兵分几路共同参与检调的模式，充分发挥了各机构的优势，有效打击保险犯罪。在名车谎报失窃案、诱杀贫妇诈保案等行动中，金管会和调查局及其他机关调派相当专业人员进驻台湾高等法院检察署与检察官合署办公，增援重大案件的公诉工作。保险犯罪防制中心在研究保险犯罪理论、举报投诉重大案件、建立保险犯罪防制资料库、加强消费者教育、协调沟通警检调机关及海基会联系等多项工作中发挥了长效机制。

（三）信息引导侦查的犯罪情报系统

在台湾保险犯罪防治体系中，基于信息平台的案件通报查询系统起发挥了数据汇总、及时预警和证据支持的功能。在金融犯罪查缉小组联络人的基础上，台湾逐步建立保险犯罪案件连线查询系统。如2002年，寿险公会率先向法务部提供信息支持，提供包括寿险及伤害险高保额保单、违反告知解约保单的查询，供法务部犯罪侦查，大大提高了侦破时效。财团法人保险犯罪防制中心成立后，从2006年起，逐步建立与产险公会、寿险公会、消防署数据对接系统，完成了包括保险理赔通报系统、失窃车辆车籍异动登记系统、火险资料库等多个信息平台的建设。目前保险犯罪防制中心还建立了疑似保险犯罪资料库总归户查询系统，在检警消等单位侦办保险犯罪案件时，可通过系统函查被保险人投保资料和理赔记录等详细资料，为取证、公诉等司法工作提供了强大的信息支持。

（四）反应迅速的案件报告制度

保险犯罪防治中心在处理疑似保险犯罪的过程中，形成了一套顺畅、行之有效的案件报告制度。当保险公司发现一件保险理赔案具有保险犯罪特征时，可以将有关材料提交保险犯罪防制中心申请委托，中心经初审确定接受案件委托后，可以采取两种方式进行案件报告，一是向检警单位进行举发报告，并参与进一步证据搜集举证工作；二是可向中心内部咨询委员会开会研究并提出建议方案，视决议进行举发报告。内部咨询委员会通常由刑侦、消防、保险监理、理赔、鉴证专家共同组成。

（五）融合力量的一体化行动

无论在打击犯罪还是犯罪预防过程中，多方力量均众志成城，共同完成目标。在打击行动中，注重形成打击合力，保险犯罪在台湾属“白领犯罪”，隐案多、手段不断翻新，有的案件不仅涉及的金融犯罪还涉及刑事犯罪、贪污弊案、黑金犯罪等，打击犯罪工作离不开各部门协作配合。各部门在联席会晤、信息传递、线索协查、案件移送等方面取得了重大成效。如2005年10月，台南地方法院检察署、刑事警察局、调查局南机组、金管会保险局、保险犯罪防制中心联合督办，协调台南市警察局、台南市调查局、高雄港务局、台南县永康分局联合组成专案小组，共同破获了温氏家族医疗保险诈骗案件，一举抓获温氏兄弟为首的32人，一个犯案长达10年的投保人与医务人员勾结共同骗取保险赔偿的保险诈骗集团告破。

金融监管部门通过与司法部门、行业组织之间开展广泛、密切的合作，惩防保险领域违法犯罪的相关政策得以顺利实施。如金融监管部门在修订保险法时，吸收了法务部关于加重犯罪成本、处置非法所得的意见，得到了行业公会、保险机构等业界的密切合作，使得保险法在量刑等方面实施能够切实符合时代需要并顺利推广。

对内地保险业的启示

（一）进一步完善政府主导的共同打击保险犯罪框架

目前，中国保监会已与公安部建立良好的部际沟通机制，可在此基础扩大沟通机制范围，按照“统筹协调、明晰分工、共同推进”的原则，将检察、司法、消防、税务、工商、卫生、外交等部门逐步纳入此保险犯罪防治框架，确定工作重点，合力推动保险犯罪防治工作。近期可在此框架下设一个打击保险犯罪特别行动小组，定期召开部际联席会，保监会就具体问题与各部门磋商，确保各项措施的实施效率，强化法律效力。可建立定期由公安等部门召集“反诈骗”部际联席会议，结合多方力量共筑反欺诈防线。在将来联合督办案件过程中，保监会稽查局可向公安、检察部门临时派驻专人协助案件侦查，为举证、公诉工作提供专业支持和沟通协调发挥作用。

（二）建立保险犯罪专业数据库尽快实现信息共享

建立保险犯罪专业数据库，将有助于解决保险公司在核保核赔过程中与投保人信息不对称、道德风险的问题。台湾经验表明，强大的保险犯罪案件数据库是构建严密犯罪防治体系的必要基础。目前我国尚没有专业保险犯罪案件数据库，各类保险信息数据开放程度低，许多信息相对封闭和分散于各个部门和机构中，使信息缺乏透明度。功能完善的数据库是建立保险犯罪防治体系必备的基础设施。建议一方面要鼓励保险机构注重自身数据库建设；另一方面政府有关部门要建立行业或部门的数据库，可在现有保险行业协会的车险数据平台基础上，将功能扩展到保险反欺诈方面，从而将简单的技术平台发展为可防控犯罪特别是保险诈骗的平台。待条件成熟时，可将自建数据库中的部分内容提供给保险机构或与保险机构共享，促进保险行业打击犯罪能力提升。

（三）成立保险犯罪防治专业组织

目前，各保险公司在防治保险欺诈工作上还处于各自为战的状态，有些公司即使与当地检察、公安机关联合成立各类“保险鉴定中心”等，也受专业和技术条件限制及法律质疑。这一状况严重影响我国保险反欺诈工作的效率，无法满足日益增长的防治保险犯罪的需要，成立全国或地区性的保险犯罪防治组织迫在眉睫。结合我国实际，可在保监会的领导下，由保险学会或行业协会牵头，各保险公司出资，公安、检察参与，选聘专家成立保险犯罪咨询委员会。咨询委员会应承担搭建宣传平台、协助案件侦查、对案件进行总结分析，掌握犯罪动向，了解作案手法，帮助公司改进业务流程的功能。

（四）逐步建立保险反欺诈情报系统

目前稽查局已就保险司法案件报告制度下发通知，正逐步建立可控可防、惩防结合的案件报告机制。在今后的工作中，可将此机制运用到保险反欺诈工作中来，规范保险公司疑似欺诈案件报告行为，保险公司在报告司法案件同时定期向保监会信息系统报告高额、疑似交易及保单报表（可参照人民银行反洗钱工作大额、可疑交易报告制度），建立核保理赔通报机制。公司设立专门岗位，明确专人负责疑似欺诈报告工作。同时，保险机构应制定反欺诈报告内部管理制度和操作规程，并向中国保监会报备。

（五）加强保险反欺诈的交流与合作