2015年新农合门诊统筹考核办法

2015年新农合门诊统筹考核办法（精选9篇）

篇1：2015年新农合门诊统筹考核办法

雁江区伍隍中心卫生院2016年新型农村合作医疗

门诊统筹定点医疗机构管理办法(试行)

第一条 为加强我镇新型农村合作医疗门诊统筹医药费用补偿报销工作，提高门诊医药费用报销效率，根据《雁江区新型农村合作医疗门诊统筹定点医疗机构管理办法》的规定，制定本办法。

第二条

门诊统筹医药费用是指参加新型农村合作医疗的人员（以下简称参合人）在我区范围内的中心卫生院、乡镇卫生院、社区卫生服务机构以及村卫生站（室）门诊就医的医药费用和一般诊疗费补偿。

第三条 本办法适用于本镇范围内经批准开展门诊统筹补偿工作的所有定点医疗机构。

第四条

新型农村合作医疗门诊统筹定点医疗机构（以下简称门诊统筹定点医疗机构）是指：由管理中心按资卫发[2009]85号文件规定的程序予以确定的门诊部、中心卫生院和医疗机构自愿申报，乡镇政府组织、中心卫生院评审、管理中心审核、卫生局审批的程序确认的村级定点医疗机构。

第五条

参合农民门诊就医须持有效《医疗证》和身份证（18周岁以下使用户口本），到本乡镇范围内定点医疗机构就诊。门诊统筹补偿不设起付线和报销比例。单次补偿封顶线为500元；封顶线120元/人〃年，以户为单位，家庭成员可以共用。

第六条

门诊统筹药品费用实行实时报销制度。参合农民持本人有效身份证和《医疗证》在门诊统筹定点医疗机构就诊，接诊医生需认真核查参合身份及其家庭账户余额，确认户籍所在地，开具复式处方，进行门诊统筹补偿登记（在门诊逐日登记本上登记），出具《资阳市雁江区新型农村合作医疗门诊统筹补偿凭据》，并交就诊病人签字后，对参合病人给予现场补偿。

第七条

根据《雁江区新型农村合作医疗门诊统筹补偿方案》的规定，门诊统筹基金由农民个人缴纳的120元/人.年组成。

第八条 门诊统筹基金的划分和使用。

2016年基金划分：中心卫生院可报销额为可使用金额的30%，各村卫生室报销费用为可使用金额的60%，可使用金额的10%作为本内的风险基金，用于防范门诊统筹基金超支风险。

2016年基金使用：为更好的为片区群众服务，合理使用门诊统筹基金，2016除各定点医疗机构可报销额外，另设可调控基金，半年考核一次，以半年报销数据为准，如报销数据不足该村可使用金额的30%，中心卫生院将按上半年实际报销数据的2倍金额核算下半年可使用基金，其余可使用基金将收回作为2016年门诊统筹可调控基金；如上半年未开展门诊统筹报销的定点医疗机构，中心卫生院将全额收回可使用基金作为可调控基金。可调控基金的使用由业务量好，服务面广，公共卫生完成较好的定点医疗机构提出申请，中心卫生院现场督查、考核，经审查合格后予以批复方可使用。风险基金作为超支风险金，如该村可使用额在内已使用完，可提出申请该村的风险基金，经中心卫生院审查合格后予以批复方可使用。

第九条

门诊统筹定点医疗机构申请应具备以下条件：

（一）符合区域卫生规划和医疗机构基本标准，具有合法的《医疗机构执业许可证》。

（二）具备开展门诊统筹的相应设备设施和条件；

1、业务用房面积在45平方米以上；

2、布局合理，诊断、治疗、药房三室分开；

3、标示标牌规范；

4、设备配置符合甲级村卫生站（室）配置标准；

5、至少有可供2人以上待诊的座椅；

6、有可供保存门诊统筹资料的档案盒和资料柜；

7、有一部座机电话；

8、有可供宣传和信息公示的宣传板。

（三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规，有健全和完善的医疗管理制度。

（四）严格执行物价收费标准和药品价格政策。

（五）严格执行国家基本药物制度。

（六）严格执行新型农村合作医疗制度的有关政策规定，并建立与之相适应的内部管理制度。

（七）业务能力较强，服务态度好。

（八）服从管理，承担公共卫生任务。

第十条 申请门诊统筹定点医疗机构需提供以下材料：

（一）（二）

（三）（四）

（五）《雁江区新型农村合作医疗门诊统筹定点医疗机构设置审批表》； 申请书； 服务承诺书；

《医疗机构执业许可证》副本及复印件； 医疗设备、设施清单；

（六）（七）主要负责人的身份证复印件； 负责人和从业人员的执业资格复印件；

第十一条

按“医疗费用总量控制”的要求，普通门诊药品费用实行每处方限额制度。即普通门诊药品费用（可报部分）每处方最高限额40元，超出限额部分的药品费用，门诊统筹基金不予支付。

第十二条

普通门诊定点医疗机构原则上对同一就诊人不得在同一天内出现2张以上（含2张）普通门诊药品处方。第十三条 门诊统筹定点医疗机构的责任和义务：

（一）认真执行、广泛宣传新农合相关政策；

（二）协助基层干部做好参合筹资工作，开展参合信息录入；

（三）建立、完善新农合相关制度；

（四）设置新农合宣传和信息公示栏，宣传新农合政策与补偿规定，公示参合农民就诊报销流程、报销政策、服务项目、收费标准。设置投诉举报箱，公布举报投诉电话；

（五）建立门诊统筹补偿统计表等相关报账资料，做到信息真实、数据准确、保存完整；

（六）执行门诊统筹补偿费用垫付制，每月1-15日整理、汇总、统计报销人次及报销金额一次，确保参合农民得到及时补偿；

（七）《资阳市雁江区新型农村合作医疗门诊统筹补偿凭据》存根联、《门诊逐日登记簿》和处方要保存完整，以备校对和核查。

（八）核查参合农民参合信息、历年家庭账户余额，调查核实群众投诉、举报的问题，配合上级部门做好重大问题的调查与处理。

（九）审核患者身份证与《医疗证》是否相符，防止冒名虚报。

（十）审核患者的疾病是否符合新型农村合作医疗报销范围。有关工伤、打架斗殴、交通事故、医疗事故等由第三责任人引起的所有医药费用不予报销。

第十四条

中心卫生院每季度负责对门诊统筹定点医疗机构的门诊药品费用报销情况进行监督检查。

第十五条 补偿范围

（一）门诊就医符合基本药物制度要求的药品费。

（二）门诊就医的治疗费。

（三）门诊就医的检查费。

第十六条

具有下列行为之一的，其垫付的补偿费用由定点医疗机构自行承担并处以相应金额2倍的罚款。

（一）弄虚作假的。

（二）不符合物价收费标准的。

（三）与治疗疾病无关的。

（四）不属于基药的药品、名贵中药。

（五）超过单次补偿限额或累计补偿限额的。

（六）不及时、据实在《医疗证》上记录补偿情况的；

（七）《资阳市雁江区新型农村合作医疗门诊统筹补偿凭据》无病人签字的；

（八）资料不全、汇总凭证数据与《门诊统筹补偿凭据》合计以及与系统数据不符的。

（九）属于非门诊统筹定点医疗机构甚至药店参与门诊统筹报销的医药费用。

第十七条 具有下列行为之一的，暂停门诊统筹报销资格，情节严重的，上报上级有关部门，取消门诊统筹定点医疗机构资格，吊销从业人员执业资格或《医疗机构执业许可证》，构成犯罪的，移交司法机关处理。

（一）伪造处方、虚开报销凭证等弄虚作假骗取门诊统筹基金的；

（二）与患者串通，以就诊名义购买其它物品套取门诊统筹补偿基金的；

（三）故意推诿门诊补偿病人和克扣参合农民补偿金的；

（四）以保管《医疗证》等名义，强制参合农民在该定点医疗机构就医的；

（五）反宣传，乱宣传新农合政策的；

（六）不服从管理，不履行公共卫生职能的。

（七）村卫生站考核不合格的。

第十八条

本办法由资阳市雁江区伍隍中心卫生院负责解释。

第十九条

本办法自2016年1月1日起施行。同时2015年1月4日制定的《雁江区伍隍中心卫生院新型农村合作医疗门诊统筹定点医疗机构管理办法》同时作废。

二Ｏ一六年一月二十四日

篇2：2015年新农合门诊统筹考核办法

项目

考核办法

基金运行

1、违反以下规定取消定点医疗机构资格

（1）内，定点医疗机构不得以任何理由停止参合农民应享有的门诊费用补偿兑付权利

（2）入户走访就医患者，发现假处方，假票据，存在冒名顶替，处方套取一般诊疗费套取基金行为的，取消定点资格

（3）未实行零利润销售的停止下季度的绩效支付基金，取消定点资格。

2补偿结算单不签字或者代签的，未给患者补偿结算单据，处方，微机明细，病人实际用药不相符的，新农合基金不予支付且每人次扣1分

收费 管理

1查看药品进货单，销售有基本药品目录外药品的，每种药品口10分 2 分解处方套取一般诊疗费，每张处方扣5分 3 有乱收费现象的，每张处方扣20分

医疗质量 1 激素类用药处方高于百分之七 或者抗生素药品2联及以上处方高于百分之20的，每高出一个百分点扣除1分 同一病人一日开局多张处方三张以上 或者连续几日开具处方的输液除外的，每一人次扣除5分。处方金额平均值未控制在15元一下的，每高出0.1元扣除1分，4处方书写不规范的，一人次扣除1分

资料管理

1现场提问村医新农合相关政策不熟悉的，每项扣除1分

2门诊统筹等相关文件，处方。结算单及公示（随即抽取不少于三月的补偿资料）保存不完整的没少一份，或者一期，扣除10分 每月1-3日想乡和管办报送上月相关补偿资料，过期不再拨付绩效支付基金

信访管理

篇3：2015年新农合门诊统筹考核办法

1 门诊统筹制度的实地实施情况

1.1 四川省彭州市实施情况

四川彭州市2010年普通成年人参合标准分为两个档次:一档自付40元, 财政补贴180元;二档自付140元, 财政补贴180元。补偿范围内的门诊医疗费用按30%的比例报销, 一年封顶线为200元。参保人需在参保地或居住地选择一家门诊统筹定点社区卫生服务中心或乡镇卫生院作为自己的门诊统筹定点医院。据统计, 截至2010年9月30日, 全市门诊统筹支付14519人次, 占参合总人数的2.37%, 门诊总费用68.36万元, 报账16.87万元, 补偿比例为24.68%。2010年4月1日实施门诊统筹制度时, 门诊家庭账户同期仍在使用, 直到用完余额为止。2010年1月至9月, 家庭账户支付人次36173, 支付金额133.67万元。

1.2 重庆市荣昌县实施情况

重庆市荣昌县于2008年7月1日起在全县实行门诊统筹制度试点工作。2008年7月～2009年12月, 每人缴参合费20元, 实施门诊统筹, 按40%的比例报销, 每年每人最高报销40元, 可户内调剂。2010年, 名义上实施门诊统筹, 每人缴参合费20元, , 按100%比例报销, 但每年每人最高报销20元, 实则家庭账户。2011年参保居民个人缴费标准为30元/人·年和120元/人·年不变, 实行门诊家庭账户制度, 家庭账户返还资金标准为一档30元/人·年, 二档40元/人·年。参保居民普通门诊费可以在全县定点医疗机构和定点零售药店 (含村卫生室) 自由选择就诊使用。该县2008、2009年的医疗就诊及补偿费用数据如下表:

2 两地区门诊统筹制度比较研究

2.1 缴费额、补偿额有区别

彭州市的筹资额度较大, 但同时门诊年度补偿封顶线较高, 给经常在门诊就医的参合居民起到一定的减负帮助。荣昌县虽然是报销100%, 但由于年度封顶线仅为20元, 农村居民享受的统筹基金补偿额太低, 没有实现真正为参合居民减轻门诊医疗负担的政策初衷, 被认为是变相的家庭账户制度, 反而给人们留下“换汤不换药”的政策印象, 不利于加固新农合制度的群众基础。

2.2 基金统筹级别有差别

彭州市的新农合基金与成都市进行市级统筹, 基金由成都市统一管理, 而荣昌县实施的是县级统筹。统筹级别高有利于增加基金总量, 扩大医疗保险的互济范围、加大补偿力度, 有利于提高参合居民的受益面和受益度, 从而促进新农合的持续发展。但统筹级别较高容易带来筹资难、监管难等问题, 对医保经办机构的管理能力要求较高, 需借助现代信息化设备辅助办公, 并加大对医疗机构的监管, 防范“医患合谋”等道德风险问题。

2.3 定点医疗机构选择权不同

据彭州市居民反映, 仅能选择一家定点医疗机构就诊使得定点医疗机构成为垄断性的供给方, 引发药价飞涨、服务态度较差等问题, 引起广大参合者普遍不满。而且, 彭州市未将村卫生室纳入定点医疗机构范围使得村民就诊不便。门诊看病通常为头疼脑热的小病、常见病, 费用也往往较低, 所以村民大都选择就近买药, 而不愿坐车去乡镇医院就诊, 从而放弃了门诊报销。但是, 因为村卫生室数量多, 微机配备率低, 医生与当地病人熟悉, 更容易发生“医患合谋”现象等问题, 将村卫生室纳入报销范围, 导致监管难度加大。

3 利用供需原理分析门诊统筹制度的优劣

如果将医疗保险门诊统筹制度看作一种“商品”, 尝试用经济学的供给与需求原理分析对它的理性消费, 则需要将政府看作是该商品的供给方, 参合居民看作是该商品的需求方, 医疗机构作为提供具体医疗服务的第三方, 也在该商品的“市场”中起着重要作用。

3.1 需方行为分析

3.1.1 农民首诊大都选择定点医疗机构, 确有报销需求。

笔者在四川省彭州市走访了九陇镇、隆丰镇和磁峰镇三个镇的五个自然村, 共调查了87位参合农民。受访者首诊选择情况如下表所示, 其中有28位农民首诊选择在乡镇定点医疗机构就诊 (参与门诊统筹报销) , 占全部调查对象的32.2%, 选择在私人诊所就诊的占44.8%。选择去私人诊所就诊的受访者限于有些村离镇卫生院较远、镇卫生院服务态度差和收费高等原因, 被迫放弃门诊报销。事实上仍希望能获得医疗保险的报销补偿, 即大部分农民对门诊医疗补偿存在需求。

3.1.2 需方出现退保选择。

在彭州市87位受访者中, 有12位农民退保, 所占比例为13.8%;在荣昌县70位受访者中, 有8位退保, 占比为11.4%。通过访谈了解到退保的原因主要有以下几点: (1) 较少得大病, 门诊补偿金额又太低, 不能起到减轻参合农民医疗负担的作用; (2) 只能选择唯一的定点医疗机构进行门诊报销, 引发药价飞涨、服务态度差、医疗费用和基金使用情况公示工作不到位等问题使参合农民对医疗服务机构不满; (3) 政策宣传不到位。农民对新农户门诊统筹制度的知晓度、理解度差, 不能理解“扶助共济”的制度内涵。

3.1.3 需方大都选择低档缴费额度。

两个地区共157个受访者中, 仅有32位选择了高档的参合缴费额度, 占所有受访者的20.4%。大部分农民选择低档缴费额度的原因是, 家里年轻人居多或老年人身体健康, 较少生大病和住院。大家普遍认为门诊统筹的补偿额太低, 所起作用不大, 所交参合费只为买个心安, 以防万一。有大约60%的参合农民表示, 如果提高住院和门诊的补偿金额则愿意多交参合费。

3.2 供方行为分析

政府作为新农合的供给者, 医疗服务机构作为第三方———医疗服务的提供者都对制度的实施效果起到决定性作用。首先, 政府作为获取医疗服务信息的劣势方, 需要设立一系列的规则和要求, 对第三方 (医疗机构) 进行资格认证和服务监管, 以保证需方权益得到满足;其次, 新农合区别于一般商品, 政府需要对其投入大量资金以保证需方受益和制度的可持续性。这给政府带来较大的资金保障要求和监管难度。最后, 医疗服务机构需要按照制度要求, 尽量向就诊人员提供报销范围内的医疗服务项目和药品, 及时公示诊疗项目和价格, 保证服务的公开和公平。

4 实现新农合门诊统筹制度供需平衡的建议

结合供需双方的行为分析, 笔者认为要达到制度供需平衡需要在以下几个方面加强工作: (1) 政府在总结往年的门诊医疗数据和补偿金额的基础上, 进行详细的需方调研, 制定能充分释放农民门诊医疗需求的制度设计和实施办法; (2) 提高门诊补偿比例、扩大补偿范围和定点医疗机构的选择权, 提高门诊基金利用率; (3) 加大财政投入, 扩大门诊统筹基金的比例, 加强基金安全。对经济条件较发达的地区, 可以提供多个参合费档次, 适当提高缴费额; (4) 提高医疗机构的服务质量, 落实诊疗项目和费用的公示制度; (5) 扩大医保经办机构的人力队伍, 加大对定点医疗机构的监管力度, 提高微机使用率; (6) 加强政策宣传工作, 提高农民对新农合门诊统筹制度的理解程度。

参考文献

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[7]杨泓涛, 大理州新型农村合作医疗两种门诊统筹补偿模式运行效果分析[J].中国卫生经济, 2009, (3) .

[8]左延莉、胡善联等, 新型农村合作医疗门诊补偿模式对卫生服务利用和管理方式的影响[J].卫生经济研究, 2008, (2) .

篇4：2015年新农合门诊统筹考核办法

这11个省辖市是洛阳、平顶山、安阳、鹤壁、焦作、濮阳、许昌、南阳、商丘、周口、驻马店。按照部署，2015年河南省新农合大病保险将覆盖所有参合农民。

据了解，按照原计划，我省本拟选择4～6个省辖市作为2014年新增试点。“根据2013年我省新农合基金运行实际情况，我们测算，2014年全省大部分地市都能在新农合正常工作开展基础上推行大病保险试点。”省卫生厅农卫处处长王耀平告诉记者，在这种情况下，我省决定加快试点推进步伐，让更多百姓受益。

据悉，11个省辖市的大病保险筹资标准将按照“当年新农合筹资标准的6%”的要求，并根据当地农村居民年人均纯收入、参合患者医疗消费水平、新农合大病保险基金总量等因素，合理确定大病保险补偿起付线和封顶线，确保新农合大病患者实际医疗费用支付比例不低于50%。

记者了解到，在已经试点的郑州、新乡两地，筹资标准均为每人15元/年。起付线标准郑州市为2万元，新乡市为3万元；同一参保年度内个人可享受的最高保障金额郑州市为20万元，新乡市为15万元。

省卫生厅要求11个省辖市通过招标方式尽快选定承办商业保险机构，2014年3月底前完成报销程序的启动。同时，报销时间与新农合运行年度保持一致，从每年度的1月1日起执行。这意味着，2014年无论11个省辖市在3月底前何时启动报销程序，1月1日后参合患者发生的合规费用都要纳入大病保险报销范围。

新农合大病保险是对基本医保制度的有益补充，对减轻参合农民负担、解决因病致贫、因病返贫问题等均有重要意义。按照政策，大病保险不受基本药物目录限制，患者住院基本医保报销后，大病保险将对其一个参保年度内个人累计负担的合规医疗费用超过起付线部分再报销50%。

郑州市作为我省首批试点城市之一，截至目前新农合大病保险基金已补偿参合农民10142人次，补偿金额达到3081.34万元。

篇5：澧县新农合门诊统筹补偿方案

澧县新型农村合作医疗门诊统筹

补 偿 方 案

为了扩大新型农村合作医疗补偿受益面，合理利用卫生资源，根据湖南省新型农村合作医疗协调领导小组《关于新型农村合作医疗普通门诊统筹试点工作的指导意见》（湘合医组字〔2008〕6号）文件精神，结合我县农村合作医疗工作实际，特制定本方案。

一、指导思想

认真贯彻落实科学发展观和以人为本的执政理念，按照“大病统筹为主，兼顾门诊”的原则，进一步扩大新型农村合作医疗的受益面和受益度，引导农民有病早医，提高农民健康保障水平。

二、基金提取

门诊统筹基金按合作医疗基金总额的20%（即按参合农民人均20元）标准提取，由县合管办统一管理。门诊统筹基金划分为两部分。

㈠普通门诊统筹基金。占门诊统筹基金总额的75%，按参合农民人均15元标准提取使用，主要用于参合农民门诊小伤小病的基本医疗补偿。

㈡特殊慢性病门诊统筹基金。占门诊统筹基金总额的25%，按参合农民人均5元标准提取使用，主要用于特殊慢性病门诊补偿。

三、补偿范围

㈠补偿项目。

1、《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录（修订版）》范围内的药品费。

2、注射费、清创缝合及外科换药、牵引、针灸及拔火罐等常规治疗费用。

3、普通黑白B超、心电图、X线透视照片、化验等常规检查费用。

4、特殊慢性病补偿范围限药品费、透析费、放疗费。

㈡补偿病种。

1、普通门诊为农村常见病、多发病，计划生育节育手术、计划免疫疫苗接种、专项传染病和地方病查治等已经纳入财政补助的项目不在此补偿范围内。

2、特殊慢性病补偿病种见《澧县新型农村合作医疗特殊慢性病门诊补偿条件和标准》。

四、补偿标准

㈠普通门诊。

普通门诊费用补偿不设起付线，不分医院级别，补偿比例为35%，封顶线按家庭人数人均20元的标准实行家庭封顶,节余不留转。

㈡特殊慢性病门诊。

特殊慢性病门诊限额补偿标准见《澧县新型农村合作医疗特殊慢性病门诊补偿条件和标准》，补偿比例为70%。

五、补偿程序

㈠普通门诊。

1、参合农民凭身份证、合作医疗卡在本县乡镇卫生院门诊部就诊，在其他医疗机构就诊产生的门诊医药费用不予补偿。

2、医疗机构开具医疗费用发票，审核员核算补偿金额，兑付员录入电脑，打印一式二联的《澧县新型农村合作医疗普通门诊补偿表》，并建立《普通门诊补偿台帐》。

3、参合农民在《普通门诊补偿表》及《普通门诊补偿台帐》上签字或按指模，医疗机构直接在门诊费用中扣减。

4、医疗机构填写《澧县新型农村合作医疗补偿汇总审批单》，连同门诊发票、《普通门

诊补偿表》按月与县合管办结账。

㈡特殊慢性病门诊补偿程序见《澧县新型农村合作医疗特殊慢性病门诊补偿条件和标准》。

六、门诊定点

㈠普通门诊由乡镇卫生院承担，特殊慢性病可以在县级（含县级）以上医疗机构就医。对于符合条件的村卫生室、社区卫生服务机构，通过所在的乡镇卫生院提出申请，由县卫生局和县合管办对其人员资质、医疗条件、服务功能、医疗管理和信息化管理进行考核，合格后可以确定为普通门诊定点医疗机构。

㈡门诊定点医疗机构应向县合管办签署《澧县新型农村合作医疗门诊定点医疗机构服务协议书》，履行相应的权利和义务，落实优质服务和费用控制措施。

七、监督管理

㈠定点医疗机构要配备专职管理人员，负责医政管理和业务指导，规范服务行为，提高医疗水平，做到看病有登记，用药有处方，收费有单据，转诊有记录。

㈡建立健全合作医疗门诊公示制度。门诊定点医疗机构应将门诊服务项目收费标准、药品价格、每月门诊医疗费用补偿情况等信息上墙公示，接受群众监督。县级合管办及时调查处理举报投诉事件，公布举报投诉处理结果（投诉电话0736-3125906）。

㈢县合管办定期对定点医疗机构门诊医疗服务和费用控制情况进行检查，建立门诊统筹基金使用情况统计分析制度；对次均门诊费用和目录外用药比重明显偏高的定点医疗机构，予以通报；对采用虚假处方、虚假发票、冒名顶替等方法套取门诊统筹基金的违规行为，严肃查处，情节严重的，取消定点医疗机构资格，并对相关人员依据有关法律法规予以查处。附：《澧县新型农村合作医疗特殊慢性病门诊补偿条件和标准》

主题词：农村合作医疗△门诊统筹方案

澧县农村合作医疗管理办公室2009年2月24日印发

澧县新型农村合作医疗特殊慢性病门诊

补偿条件和标准

一、补偿病种

1、恶性肿瘤

2、尿毒症

3、器官移植术后的抗排斥治疗

4、系统性红斑狼疮

5、慢性再生障碍性贫血

6、肾病综合征

7、糖尿病

8、类风湿性关节炎

9、肝硬化失代偿期

10、冠状动脉粥样硬化性心脏病

11、风湿性心脏病

12、肺源性心脏病

13、脑血管病后遗症

14、动物致伤注射狂犬疫苗

15、肺结核门诊化疗

16、耐药肺结核病

17、高血压Ⅱ期

18、精神分裂症

二、补偿程序

1、持身份证、合作医疗卡及澧县人民医院、澧县中医院或三级医院出具的疾病诊断证明、相关检查报告单和两张一寸免冠照片向县合管办提出申请。

2、提交的申请资料经县合管办审核合格后，发放《澧县农村合作医疗特殊慢性病门诊鉴定卡》。

3、凭身份证、《特殊慢性病门诊鉴定卡》、定点医院处方、发票（或益康大药房发票及药品清单）办理补偿手续。

4、特殊慢性病门诊补偿每年只办理一次。

三、补偿标准

特殊慢性病门诊费用按照限额标准的70%补偿，限额治疗标准只包含治疗疾病的药品费、腹膜透析、血液透析、放疗、化疗费用，检查诊断等费用不纳入补偿范围。同时患几种特殊慢性病的，按限额治疗标准最高的一个病种补偿。

四、特殊慢性病鉴定诊断标准和限额治疗标准

特殊慢性病名

鉴定诊断标准

限额治疗标准（元）

恶性肿瘤

①恶性肿瘤临床表现

②恶性肿瘤影像学检查资料

③病理检查报告

④肿瘤标记物检查报告

⑤以上③或④必备一项，①②为参考指标

5000

非放疗、化疗的限额治疗标准减半执行

尿毒症

①由各种慢性肾病引起的临床综合症

②化验检查：血清肌酐＞445umol/L

③并发症：肾性高血压、肾性贫血、消化道出血、电解质紊乱

④以上②为必备指标，①③为参考指标

15000

限血液或腹膜透析治疗费用

器官移植术后抗排斥治疗

器官移植后发生以下排斥反应者：

①临床症状：发热、少尿、高血压、腹胀、移植肾胀痛

②化验检查：血肌酐逐渐升高

10000

系统性红斑狼疮

①蝶形红斑或盘状红斑

②光敏感

③口腔溃疡

④非畸形关节炎或关节痛

⑤浆膜炎，包括胸膜炎、心包炎

⑥肾炎：蛋白尿或管型尿或血尿

⑦神经系统损伤，包括抽搐或精神症状

⑧血液系统损害，血细胞、血小板减少

⑨抗 ds-DNA抗体阳性，狼疮细胞或抗双链DNA抗体阳性

⑩抗SM抗体阳性

ANA阳性

狼疮带试验阳性

C3补体降低

以上符合4项可诊断

1500

慢性再生障碍性贫血

①全血细胞减少，或单纯红细胞减少

②骨髓多部位增生减低＜正常50%0，或重度减低＜正常25%0，造血细胞减少，骨髓片报告单，持续时间6个月以上

③排除引起全血细胞减少的其他疾病

④以上①+②项为必备指标，③为参考指标

1000

肾病综合征

①严重蛋白尿：尿蛋白定性2-4+、定量＞3.5g/d

②血浆白蛋白＜30g/L

③水肿

④血浆胆固醇升高＞6mmol/L

⑤出现并发症：贫血、肾衰、血栓栓塞等临床表现

⑥符合①+②+其他任何一项可诊断

1000

糖尿病

①“三多一少”临床症状

②FBG≥7.0mmol/L2WPG≥11.1mmol/L

③伴有慢性并发症

④以上②为必备指标，①③为参考指标

1000

类风湿性关节炎

①晨僵≥6周②至少3个关节炎症

③手关节炎

④对称性关节炎

⑤皮下结节

⑥类风湿因子阳性

⑦手碗关节X线有破坏性表现

⑧同时符合以上4项可诊断

500

肝硬化失代偿期

①严重低蛋白血症（白蛋白低于30g/L）

②符合肝硬化诊断的其他条件

1000

冠状动脉粥样硬化性心脏病

①高血压病史2年以上或心绞痛发作史2年以上

②心功能减退、心律失常

③心电图检查ST段压低，T波低平或倒置

④血清总胆固醇增高、LDL胆固醇增高、HDL胆固醇降低、甘油三脂增高

⑤符合②+③+其他任何一项可诊断

500

风湿性心脏病

①风湿性关节炎在1年以上

②抗“O”阳性，血沉增快

③累及心瓣膜至少1个以上，心脏结构改变，心功能减退，心律失常，临床体征④B超、心电图诊断依据

⑤符合③+④+其他任何一项可诊断

500

肺源性心脏病

①有慢性肺部疾病史（如慢阻肺、胸廓畸形等）

②胸片示双肺纹理增粗、透明度增高、心腰平直，右肺动脉增宽

③心电图或超声心动图示肺型P波、顺钟转位、电轴右偏，右心房扩大，右心室肥厚或扩大

④以上③为必备指标，①②为参考指标

500

脑血管病后遗症

①有中风（脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血）病史

②神经功能障碍，如肢体瘫痪、语言功能障碍、吞咽功能障碍、智力受损、持续性言语障碍

③上述症状持续超过6个月以上不能恢复者

800

动物致伤注射狂犬疫苗

①有动物抓伤皮肤、咬伤身体的伤痕

②医疗机构或疾病控制中心诊断证明

定额补助100元,由接种疫苗所在地定点医院直接补偿

肺结核门诊化疗

①临床症状及体征

②痰结核菌检查阳性

③影像学检查结果

④以上②+任何一项可诊断

定额补助200元,由县结防所直接补偿

耐药肺结核

①有肺结核规范化疗史

②2种或以上抗结核药耐药试验阳性

③县人民医院、县中医院、县结防所及三级医院的抗结核药耐药试验报告

④县结防所推荐治疗方案及完成治疗证明书

3000

高血压Ⅱ期

①血压160—179/100—109mmHg

②至少有下列器官损害表现之一⑪左室肥厚（X光胸片、心电图、超声心动图）⑫眼底：视网膜动脉普遍或局限性狭窄 ⑬肾：微量蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高（1.2-2.0mg/dl）⑭动脉粥样硬化斑块（颈动脉、主动脉、骼动脉和股动脉）的超声和放射学证据500

精神分裂症

①特征性症状（至少具备下列症状中的两个或更多）

⑪妄想

⑫幻觉

⑬言语混乱（例如，频繁的脱离谈话的主题或思维松散）

⑭严重的行为混乱或者木僵状态

⑮阴性症状，例如，情感淡漠，不言不语，或者意志减退②病程：病情持续至少6个月以上

800

篇6：2015年新农合门诊统筹考核办法

一、基本情况：

我县自20**年8月在巴山镇卫生院开展门诊统筹试点工作，补偿不设起付线，报销比例25%，之后又在社区卫生服务站开展中医门诊统筹试点工作，去年在全县各乡镇卫生院和实行了乡村一体化的村级卫生所全部开展门诊统筹工作，从今年7月份开始在全县社区卫生服务站也开展了门诊统筹工作，补偿比例按村级执行。

二、主要做法：

（一）认真调查研究，科学制定方案

试点之前，我们广泛地征询了有关各方尤其是农民群众的意见。在对农民人均收入、人均医疗消费、家庭账户余额等进行基线调查和有关测算的基础上，制定了《XX县新农合门诊统筹试点工作实施方案》，对门诊基金分配、补偿范围、补偿比例、监督管理等做出明确规定。

一是合理分配基金。在保持当年和累积家庭账户资金能够继续使用的情况下，从统筹资金中另外支出部分用于参合农民的门诊统筹补偿，让家庭账户与门诊统筹并轨运行一段时间。并对各实行门诊统筹的医疗机构实行总额控制，超出总额由各定点医疗机构负担。

二是明确补偿标准。门诊统筹试点补偿比例不设立起付线，乡、村定点医疗机构分别为35%，年内每人门诊统筹补偿封顶线为80元。（低保户120元）

三是严格补偿程序。门诊统筹补偿支付方式实行当场减免。参合农民门诊付费时，定点医疗机构现场减免门诊统筹应补偿费用，垫付的费用由定点医疗机构定期与本乡镇农医所结算。

（二）采取限制措施，规范医疗行为

由于我县基础条件差特别是村卫生所没有实施乡村一体化管理，所以采取了一些限制措施，促使村级定点医疗机构服务行为逐步规范。

一是设置准入条件。在执业资格、基础设施、服务态度等指标上有所规定，只有达到条件才能被确定为门诊统筹定点医疗机构。

二是实施处方限额。每日处方量分类限额，口服用药患者每日费用不超过15元、注射用药不超过15元，静脉注射等不超过40元（不含在本院的医技和手术费用）。当天处方量对三种用药途径原则上不超过二种（特殊情况除外）。中、西医处方限2-4天（慢性病除外）。

三是严格医疗文书。门诊病人登记表、处方、补偿登记结算表、门诊补偿分户台账及清单等一样也不能少，每位门诊病人都应查有实据。

四是规定5个严禁。严禁弄虚作假套取门诊统筹资金；严禁串换药品；严禁分解大处方；严禁零售药品充当门诊治疗；严禁补偿旧账。

篇7：2015年新农合门诊统筹考核办法

为了不断规范新农合工作，扩大新农受益面。根据省、市合作医疗工作要求。在县合医办的精心指导下，我院于2011年12月8日起启动了新农合专项自查工作。现就新农合工作检查情况总结如下:

（一）切实做好信息上报及痕迹资料管理工作

严格按照区、市、县合管办的有关要求，认真做好信息报表中的有关数据收集、统计、整理、确保数据真实、准确，每月按时上报信息报表。

（二）严格做好新农合基金管理使用

1.严格掌握入院指标，禁止就诊病人过度治疗。严格执行卫生部和区卫生厅制定的技术标准，在诊疗过程中因病施治、合理治疗，不随意放宽入院指标，严禁不按病情需要，将门诊病人、门诊观察病人变相收入住院，造成基金过度使用。

2.严格执行药品目录和诊疗项目，杜绝串换使用药品，变更报销费用。严格执行《新型农村合作医疗基本药物目录》和《新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》，不将目录外药品和诊疗项目纳入报销，不将合作医疗目录外药品串换为目录内药品纳入报销。需要使用自费药品、自费诊疗项目的，实行知情告知制度。

3.严格诊疗人员身份确认，杜绝冒名顶替违规报销。医疗工作人员认真履行工作职责，严格执行新农合有关规定，认真核实就诊人员身份，不让未参合人员冒名顶替就诊，工作人员不帮助未参合病人冒名就诊，确保参合人员权力不受侵犯，确保基金使用安全。

4.严格执行收费标准，杜绝乱收费。严格按照物价部门规定的收费标准进行收费。不擅自提高收费标准、变相增加收费项目和分解收费，对新农合收费项目及价格进行公示，接受参合农民的监督。

5.严格执行报销规定，杜绝变相报销现象发生。不用不属于新农合补偿的费用变更为可补偿费用。不违规书写假病历将不符合报销范围的病种变换为报销病种；不为病人出具虚假医药费单据或虚开医药费单据；不擅自提高或降低补偿比例；不擅自扩大和缩小药品和诊疗目录报销范围；不将门诊单据变通为住院单据报销。同时，切实杜绝医务人员因工作失职渎职、滥用职权、弄虚作假、徇私舞弊造成误报、错报、乱报现象的发生。

6.严格执行新农合财务管理制度，杜绝违反财务规定现象发生。建立健全财务管理制度，加强合作医疗基金管理，不以任何理由挤占、挪用、截留新农合基金。

（三）认真规范行医、提高服务水平

严格执行有关“新农合”的各项规定，按章操作，不违法违规。始终恪守救死扶伤的职业道德，严格按照执业范围开展诊疗活动，严格掌握出入院标准，遵循用药规定，因病施治、合理用药。

（四）自觉接受群众对新农合基金使用情况的监督

坚持定期公示制度，增加新农合运作的透明度，在门诊大厅、住院部设置宣传栏，加强宣传“新农合”政策及公示有关“新农合”的制度、补偿情况等，每个季度对新型农村合作医疗基金运行情况进行公示，公布举报电话，自觉接受社会和群众监督，严肃处理各类违规行为，确保新农合基金使用的公开、公平、公正和“阳光操作”。

我院新农合管理工作虽然取得了一定成绩，但在具体实施过程中，还存在一些问题：如极少数医务人员未按时完成病历，导致新农合患者不能按时办理住院直报手续，致使住院补偿不及时。对以上存在的问题，我院将进一步完善新农合医疗服务的运行管理机制、优化补偿报销工作程序，积极探索科学、合理、简便、易行的管理模式、服务模式，更好的为参合农民服务。

兰桥乡卫生院 2011年12月15日

兰桥乡卫生院新农合自查

工作总结

篇8：2015年新农合门诊统筹考核办法

为做好新农合工作考核、评估和奖惩建立有效的绩效激励机制，提高医疗服务质量，完善服务功能，确保新农合医疗在我院的健康运行，根据《邻水县新农合目标管理责任书》的要求，特制定本办法：

一、考核目的进一步规范医疗服务行为，保证医疗质量，完善服务功能，为参合农民提供优质的医疗卫生服务，提高医疗保障水平，确保我县新农合制度健康、可持续发展。

二、考核方法

1、强化领导，明确责任。为加强对新农合工作的领导，认真落实质量考核的各项内容，一是成立以院领导为主的领导小组，二是成立以人事、医务科、护理部、院办、农合办等相关职能科室负责人组成的考核小组和监管小组，考核小组在领导小组的指导下，负责全院的质量考核工作，并接受群众的监督。

2、严格考核，务求实效。考核坚持客观公正、民主公开、注重实效的原则，实行领导评议和群众评议相结合，坚持日常考核与定期考核相结合的方法。考核分平时考核和考核。平时考核由院考核小组深入科室，与患者面对面，采取一看、二听、三走访等多种形式，对所在科室农合管理情况进行量化考核，考核结果要明确记载，一月一汇总，其结果作为各科当月绩效的依据。考核在每年年末进行，考核以平时考核为基础。

三、考核内容和量化标准

1、考核内容为：病人入院管理（入院登记情况、身份确认、病种初审、外伤核定情况等）、住院管理（合理检查、合理治疗、合理用药，医疗文书书写、病人知情同意、收费情况等）、出院管理（出院资料齐全、结算及时准确）、政策学习（医务人员对新农合医疗政策的知晓度）。

2、对所考核内容进行逐一打分，四项考核分值相加后为科室本月考核总分，其中入院管理30分，住院管理30分，出院管理20分，政策学习20分。

四、考核奖惩

1、每月一次的质量考核结果，直接与科室当月的绩效工资分配挂钩，考核总分每下降一个百分点，扣除当月效益工资的1%。

2、凡因违规出现医疗争议、纠纷及涉及到职工个人的扣分的，无论是否给医院或病人造成经济损失的，除按分值比例扣当月绩效外，另按医院相关考核规定给予警告、罚款、暂停执业、调离岗位或辞退等处罚。

篇9：2015年新农合补偿解读

施方案解读

一、基金筹资与分配

2015年参合农民人均筹资标准：450元

分配：严格按比例分配基金。新农合基金分为门诊基金、住院基金、风险调剂基金和大病保险基金，大病保险基金按人均25元提取，门诊基金、住院基金、风险调剂基金按参合人员年人均425元进行分配，其中门诊基金比例为16%，住院基金比例为81%，风险调剂基金比例为3%；

二、基金补偿 不予补偿项目

1.意外伤害

（1）荆州市范围外的意外伤害；荆州市范围内有责任的各种意外伤害（如：斗殴致伤、酗酒、自残、自杀，交通肇事导致的他伤和自伤，在工厂或工地作业时负伤等）；（2）意外伤害后期治疗不能提供原意外伤害新农合补偿证明的。

2.煎药费

3.进口医用材料 补偿标准

1.门诊补偿

参合农民的门诊就医以乡（镇）、村两级定点医疗机构为主。新农合门诊补偿全市统一实行门诊统筹和总额预付的管理模式。全面推行门诊统筹补偿费用直接划转至参合农民个人银行账户。一般诊疗费补偿（乡、村分别为7元、4元）、日就医补偿乡村累计封顶（15元、10元）及个人累计补偿封顶（350元）不变。

2.住院补偿

（1）起付线设置：起付线进行了调整

市级医院一类调整为1200元（原1000元）； 市级医院二类调整为800元（原600元）；

市级医院三类（县级医院一类）调整为700元（原500元）； 县级医院二类调整为400元（原300元）；

乡镇卫生院（含荆州市惠民医院）调整为200元（原150元）；（2）补偿比例不变，但中间档有变化： 市级医院一类：

起付线

1200元＜医药费用≤12000元

55%

12000元＜医药费用≤24000元

60%

24000元以上

65% 市级医院二类：

起付线800元＜医药费用≤8000元

60%

8000元＜医药费用≤16000元

65%

16000元以上

70%

市级医院三类(县级医院一类):

起付线700元＜医药费用≤7000元

70%

7000元以上

75%

县级医院二类：

400元以上

75％

乡镇卫生院：

200元以上

90％

3、住院分娩实施定额补助

住院分娩实施定额补助。对参加新农合的农村孕产妇在财政专项补助住院分娩费用外新农合给予300元的定额补助（含新生儿筛查费60元，未做新生儿筛查的定额补助240元）。

如有合并症或发生并发症，剔除正常住院分娩费用（市级医院一类：顺产4500元，剖宫产7000元；市级医院二类：顺产3000元，剖宫产5000元；市级医院三类、县级医院一类：顺产2000元，剖宫产3500元；县级医院二类：顺产1500元，剖宫产2500元；乡镇卫生院：顺产800，剖宫产1500）后余额按照各定点医疗机构住院补偿比例进行补偿（设置住院起付线），不再享受定额补助。

4、参合农民在市内外非新农合定点医疗机构就诊的，除危、急、重症病人的抢救外，不予报销医疗费用。

三、转诊管理