颅脑损伤护理查房

2024-05-23

颅脑损伤护理查房（共8篇）

篇1：颅脑损伤护理查房

颅脑损伤护理查房

时间：2017年02月09日

地点：神外医生办公室主持人：刘成银

汇报人：冉秀云患者姓名：贾美

性别：女

年龄：26岁床号：23床

住院号：1082874 诊断:

一、急性闭合性颅脑损伤（中型）：脑挫裂伤

二、颜面部皮肤软组织挫伤；

主诉：患者因“被人打伤致头痛、头晕伴恶心2+天”于2016 年12月11日12时05分时分急诊入院”

现病史:起病急，患者2+天被人打伤，伤及头部，具体受伤机制不详，否认昏迷史，当即感头痛、头晕伴恶心，无其他不适，当时急诊送入我院，急诊头颅CT提示脑实质未见明显异常，当时给予急诊留观，具体治疗及诊断不详，3+天自觉病情无明显好转，昨日出现呕吐，呕吐物为胃内容物，今日复查头颅CT提示蛛网膜下腔出血，经我科会诊后建议收入我科住院治疗，急诊遂以“脑挫裂伤”收入我科。

既往史：既往史无特殊。

体格检查：T 37℃ P 89次/分 R 16次/分 Bp 120/80mmHg，急诊平车入院，发育正常，营养中等，下腹部压痛明显，无反跳痛，无腹肌紧张，脊柱四肢无畸形，活动无障碍。专科情况：神志清楚，查体合作，问答切题，GCS评分15分：睁眼4分、语言5分、运动6分，颜面部散在皮肤软组织挫伤，创面已结痂，双眼无青紫肿胀，乳突无瘀斑，双侧瞳孔正圆等大，左：右=3:3mm,对光反射灵敏，四肢肌力5级，肌张力不高.专科情况：患者神志清楚，查体合作，问答切题，GCS评分15分：睁眼4分、语言5分、运动6分，双侧瞳孔正圆等大，左：右=3:3mm,对光反射灵敏.辅助检查：头颅CT（2016年12月08日）示：未见明显异常，胸部正侧位片及腹部CT提示未见明显异常；复查头颅CT（2016年12月10日）提示：考虑蛛网膜下腔出血

阶段评价：12月13日查房患者诉有头痛.腹痛；神志同前，给予复查头颅CT及邀请胃肠外科会诊后行腹部CT无特殊，复查头颅CT回示：1.头颅CT平扫颅内未见明显异常。2.双侧筛窦炎。患者予2017年1月5日自请出院.主要的护理问题及护理措施：一头痛

与颅内压增高有关

1、卧床休息，头部制动并抬高床头15-30度，以利于脑静脉回流。

2、遵医嘱使用脱水剂，以降低颅内压，缓解头痛。

3、注意观察生命体征及意识,瞳孔的变化.二、营养失调与患者呕吐有关早期给予静脉补液，待肠蠕动恢复后有效补充能量和蛋白质以减轻机体的耗损.三、恐惧/焦虑

与担心疾病预后有关 1.帮助病人查找引起焦虑的原因，进行心理疏导，使其树立战胜疾病的信心

2.向病人讲明疾病及护理方面的知识，临床表现，治疗措施，消除病人的顾虑，保持良好的情绪

3.进一步与病人在心理上沟通，取得病人信任

4.保持病房安静，整洁，避免不良刺激，减少病人的精神干扰。

四、潜在并发症

外伤性癫痫

予口服丙戊酸钠缓释片预防癫痫，告知患者不能单独外出登高及游泳等，以防意外.出院指导：

• 饮食以清淡为主（多以菜粥，面条汤等易消化吸收的食物为佳），多吃蔬菜和水果，忌（烟、酒.煎炸.生冷，油腻，辛辣刺激性食物）。保持情绪稳定和心态平衡，应鼓励其尽早自理生活，对于恢复过程中出现的头痛，耳鸣，记忆力减退给予适当宽慰；避免不良情绪和惊吓刺激，建立健康生活方式，保证充足睡眠，适当运动，避免体力或脑力的过度劳累和突然用力过猛；遵医嘱予口服预防癫痫及血管痉挛药物；不可随意自行减量或擅自停用，在医生指导下正确用药；3-6个月后复查头颅CT,如有不适随时就诊。

篇2：颅脑损伤护理查房

老师：今天，我们进行颅脑损伤的护理教学查房。颅脑损伤时因外界暴力作用于头部而引起的损伤性疾病，可分为头皮挫伤、颅骨损伤和脑损伤，三者可单独或合并存在。在此，我们讨论一下，颅脑损伤的有关知识及护理。首先，请**同学简要汇报病史。

学生：患者，***，男，41岁。因“车祸伤致使意识障碍伴耳鼻流血20分钟”于8月14日19点30分由120急诊入院。入院诊断：重型颅脑损伤。患者于入院前20分钟，行走时被一摩托车撞到在地，出现意识障碍，呼之不应，烦躁不安，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射迟钝，伴鼻腔及右耳流血。入院测体温37.3℃,脉搏86次/分,呼吸24次/分,血压137/82mmHg,查体：双侧眼眶周围青紫，瘀斑、鼻腔可见血性分泌物、右外耳道有血性分泌物流出、腰部及双下肢有轻微擦伤。头颅CT提示：左额颞叶及皮质下区脑挫裂伤，双颞叶内板下急性硬膜下出血，蛛血（少量），右颞顶部头皮血肿，颅骨线形骨折。入院后处理：立即进入ICU监护.病情稳定后于2010 年8月20日9点40分由ICU转入病区，测体温36.3℃，脉搏65次/分,呼吸20次/分,血压120/72mmHg,查体：患者意识模糊、烦躁不安、生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，约2.5mm，对光反射迟钝，眶周可见青紫瘀斑，骶尾部皮肤完整，留置尿管通畅，引流尿液呈淡黄色，遵医嘱给予二级护理，予以床档及约束带保护患者，并继续抗炎、降颅内压，营养脑神经治疗，现患者入院后31天,神志清楚，双侧瞳孔等大等圆,约2.5mm，对光反射灵敏。

老师：请***同学进行体格检查学生：用物：电筒

洗手——戴口罩——数呼吸——看瞳孔（自然光线）——对光反射——语言——握手，最后总结GCS评分。

老师：刚刚我们从**同学汇报的病史中知道患者入院后经过降颅内压的处理，那么什么是颅内压，颅内压的正常值是多少呢？

学生：颅内压是颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。正常成人为70----200mmH2O，超过200mmH2O时，则称为颅内压增高。颅内压增高最主要是出现“三主症”即头痛、呕吐、视神经盘水肿。

老师：对，头痛是颅内压增高是较早出现的症状，它是因为颅内压增高，造成脑组织的牵拉移位，致使痛觉敏感部位组织受牵拉、扭曲与压迫。头痛特点呈持续性、搏动性，伴有阵发性加剧。常在夜间和清晨加重，部位多在额部及两颞。呕吐是因为颅内高压刺激呕吐中枢及迷走神经所致，呈喷射状，与进食无关。视神经盘水肿是颅内压增高的重要客观指征。它是由于颅内压增高影响到眼底静脉回流。形成视视经盘水肿，进而视神经萎缩，视力下降甚至会导致患者失明。

颅内压增高的患者需要进行降低颅内压治疗，降颅压常用的药物是什么呢？学生：降颅压通常用的是20%的甘露醇。

老师：那么甘露醇在使用中需要注意些什么呢？

学生：①在使用甘露醇时，我们应及时巡记，严密观察。

②脑水肿伴血容量不足时，宜在补充血容量后酌情使用。

③观察用药后疗效，如高颅压患者的头痛、恶心、呕吐、精神等症状减轻，生命体征平稳，说明降压效果良好，用药期间应严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化。④应用甘露醇时应严格记录液体出入量，药物注入后，准确记录尿量。⑤掌握给药速度。一般成人每分钟120—200滴，小儿每分钟80—120滴。

老师：回答得很好，但不够全面。甘露醇是一饱和溶液，温度降低时有结晶析出，所以冬季应在加温后，无结晶的情况下应用。并且20%的甘露醇是高渗溶液，注射时容易出现局部疼痛，严重者出现静脉炎，导致血管变硬、结节、闭塞等症状，因此应经常更换注射部位，若出现局部疼痛、发红等情况，应及时给予50%硫酸镁热敷，防止静脉炎发生。另外，20%甘露醇大量渗入皮下可导致肌肉组织坏死，故在静滴过程中应勤巡视，特别对神志不清，反应迟钝或烦躁不安的患者更应引起注意，发现渗漏，立即停止输入，并给予更换注射部位，局部热敷等处理。

在刚刚的体格检查中，患者的GCS评分为14分，那么什么是GCS评分？如何进行评分呢？有请****回答。

学生：GCS评分的方法是按检查时病人睁眼、语言和运动三项反应的情况给予记分，总分最高15分，最低为3分。总分越低，表明意识障碍越重，总分在8分以下者表明昏迷。

老师：回答得很正确。但是在我们进行GCS评分时要注意有一些因素会影响评分的准确性。***入院时有双眼眶周围的青紫、瘀斑，熊猫眼征会影响到睁眼这个项目的评分，在对运动进行评分时要考虑到患者是否有偏瘫等。

老师：请***同学谈一谈此患者主要的护理问题、护理措施及效果评价学生：患者自8月20日由ICU转入病区后，主要的护理问题为：

1、有受伤的危险

与脑损伤后意识不清，烦躁不安有关

预期目标：患者意识模糊期间未发生受伤事故护理措施：（1）给予患者约束带约束四肢，并加用床栏以防坠床

（2）注射时有专人相助以防断针

（3）勤剪指甲以防抓伤，并保持床单位平整，以防皮肤擦伤

效果评价：患者于8月29日神志清楚，给予解除约束带，四肢肢端皮肤完整，局部血液循环良好

2、有误吸的危险

与意识障碍、进食呛咳有关

预期目标：患者在卧床期间及床上进食时未发生呼吸道阻塞护理措施：（1）患者取侧卧位，床头抬高15—30度

（2）及时咳出痰液及口腔分泌物，保持呼吸道通畅（3）进食时以少量，多次为宜

效果评价：患者卧床期间，没有发生误吸、呼吸道阻塞，3、生活自理缺陷

与患者意识模糊、生活不能自理有关。预期目标：病人绝对卧床期间生活需要得到满足护理措施：（1）向家属讲解绝对卧床的目的，取得配合

（2）协助患者喂食、翻身、排便、洗漱等生活护理，满足生活需要（3）加强巡视，关心体贴病人，给予精神支持

效果评价：患者在卧床期间的生活需要完全得到满足老师：请**同学补充护理诊断及护理措施学生：需要补充的护理诊断有：

1、尿路感染

与留置尿管有关

预期目标：患者在留置尿管期间无尿路感染的发生护理措施：（1）多给患者饮水，以防泌尿系统感染和结石

（2）保持会阴部的清洁和干燥，每日会阴擦洗2次

（3）做好引流尿管的护理，每周更换引流袋，并观察尿液颜色，性质

效果评价：患者于8月26日遵医嘱停保留导尿，无尿路感染发生

2、便秘

与意识障碍期间长期卧床有关预期目标：患者卧床期间大便通畅、正常护理措施：（1）饮食中增加纤维含量，补充足够的水分

（2）用手在脐周顺时针按摩，每晚1-2次，每次15-20分钟（3）必要时给予缓泻剂或轻便剂

效果评价：患者在卧床期间大便正常老师：请**同学谈一谈颅脑损伤的健康教育，学生：颅脑损伤患者的健康教育有；

1、鼓励患者尽早自理生活和恢复活动，注意劳逸结合。

2、脑挫裂伤可留有不同程度的后遗症，某些症状可随时间的延长而逐渐消失，对有自觉症状的病人，要与病人及家属及时沟通，给予适当的解释和安慰;保持病人乐观情绪，主动参与社交活动和建立良好的人际关系，树立康复信心。

3、协助病人制定康复计划，进行语言、记忆力等方面的训练，以提高生活自理能力以及社会适应能力。

篇3：颅脑损伤患者的护理

1 临床资料

神经外科危重及手术患者145例, 其中男82例, 女63例, 年龄18岁~67岁。疾病种类:颅脑创伤67例, 脑出血62例, 颅内肿瘤16例。

2 颅脑损伤类型

硬膜外血肿42例, 硬膜下血肿35例, 脑室内血肿20例, 蛛网膜下腔出血12例, 脑干出血36例。

3 护理体会

3.1 观察病情

颅脑损伤病情变化快, 多较危重, 应严密观察病情, 并做好详细记录。观察的时间和次数, 应根据病情而定。 (1) 意识变化可提示颅脑损伤的程度及病情演变的情况。临床上依据患者对刺激的反应分为嗜睡 (能叫醒) 、浅昏迷 (不能叫醒, 但压迫眶上神经有反应) 和深昏迷 (压迫眶上神经无反应) 三种。也常采用格拉斯哥昏迷计分法 (GCS) :即对患者睁眼、言语和运动三方面的反应进行计分, 用总分表示意识障碍程度, 8分以下为昏迷, 分值越低意识障碍越重。 (2) 瞳孔变化是脑损伤患者病情变化的重要体征之一, 对病情较重者应15 min~30 min观察1次, 评估患者瞳孔的大小及对光反射。单侧瞳孔中度散大, 对光反射减弱, 并逐渐发展到单侧瞳孔散大, 对光反射消失, 同时多伴有上睑下垂和眼球运动障碍, 提示颞叶沟回疝, 压迫同侧动眼神经;双侧瞳孔散大, 对光反应消失, 眼球固定, 昏迷程度加深, 急性高颅压晚期;双侧瞳孔大小多变, 反复无常, 多见于脑干周围的贫血、水肿、损伤;单眼或双眼瞳孔缩小, 对光反射减弱, 是由于脑疝早期, 一侧或双侧动眼神经受刺激;自发性动眼神经损伤, 瞳孔散大在受伤时已出现, 无进行性恶化。 (3) 观察体温、脉搏、呼吸及血压, 动态地监测患者生命体征变化。 (4) 肢体活动:注意观察有无自主活动, 活动是否对称, 有无瘫痪以及瘫痪的程度等。 (5) 头痛、呕吐剧烈, 常有急性颅内压增高的表现, 应警惕发生脑疝的可能。意识障碍不太深者可因头痛而表现躁动不安, 应禁止使用吗啡类药物。

3.2 卧位

脑创伤伴休克或术后麻醉未清醒者应取平卧位。重症脑损伤如无休克, 应取头高卧位, 将床头抬高15°~30°, 以利静脉回流, 减轻脑水肿。深昏迷者取侧卧或侧俯卧位, 注意定时翻身。

3.3 呼吸道护理

主要是保持呼吸道通畅, 及时吸除口腔及气管内分泌物, 防止呼吸道阻塞。其方法是吸痰、舌根后坠可用舌钳将舌牵出或放置口咽腔通气管或气管内插管;必要时早期行气管切开术, 并按气管切开术后常规护理[1]。

3.4 维持营养及体液平衡

呕吐频繁或昏迷者禁食, 由静脉输液维持营养和水、电解质平衡。在急性期应限制液体及钠盐入量, 每日输入量不超过1 500~2 000 ml, 以10%葡萄糖溶液为主, 输入速度要慢而均匀, 15~20滴/min, 以防脑水肿加重。对昏迷时间较长者可用鼻饲。

3.5 脱水疗法的护理

脱水疗法常用于治疗脑水肿, 抢救脑疝及呼吸衰竭等危重患者。常用的药物有20%甘露醇或25%山梨醇。用法是成人每次250 ml, 静脉推注或快速滴注, 一般15 min~30 min注完, 每6 h可重复使用, 用药后观察尿量。严重心、肾功能不良或血压过低者, 禁用脱水疗法。

3.6 冬眠疗法护理

(1) 冬眠疗法是在使用冬眠药物 (常用冬眠1号即氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶) 的基础上, 进行物理降温;而停止冬眠降温治疗则必须先撤除物理降温, 然后再停止冬眠药物, 使自行复温, 次序不可颠倒[2]。 (2) 冬眠期间不宜翻身或移动体位, 以防发生体位性低血压。同时应严密观察生命体征, 若收缩压低于10.7 kPa, 应停止给药。体温控制在32~34℃。 (3) 注意维持水电解质、酸碱平衡, 并加强基础护理。

3.7 对症护理和恢复期护理

对昏迷者应按昏迷进行常规护理。颅底骨折有脑脊液鼻漏、耳漏者, 应保持局部清洁。对留置导尿管者, 应按持续导尿护理等。恢复期应抓紧训练语言、肢体活动等功能锻炼, 可配合理疗。注意有针对性地进行心理护理。

参考文献

[1]孟春芳.重度颅脑损伤患者呼吸道护理[J].护理实践与研究, 2008, 20 (6) :32～34

篇4：颅脑损伤的康复护理

【关键词】颅脑损伤；康复护理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.345 文章编号：1004-7484（2012）-08-2686-01

据统计，我国颅脑损伤的年发生率为55.4/10万[1]，患者多为青壮年，如何使这部分患者回归家庭、重返社会，成为当今摆在我们面前的一项重要的、急须解决的任务，我科2009年1月-2011年6月共诊治149例颅脑损伤的患者，根据患者的具体情况，对其中的60例重型颅脑损伤的患者进行康复护理，制定康复计划，采取有效的护理措施，半年后23例重返社会，29例生活能自理，8例仍需他人照顾生活起居且肌肉无明显废用性萎缩。

1 临床资料

本组重型颅脑损伤的患者中，男占45例，女占15例，年龄13-75岁。入院时，昏迷程度按格拉斯哥昏迷评分标准，积分3-8分，均属重型颅脑损伤，头颅CT扫描，脑干损伤15例，脑挫伤并血肿15例，硬脑膜下血肿20例，硬脑膜外血肿10例。

2 制定护理措施

2.1 早期康复护理措施 ①维持营养，保持水、电解质平衡，昏迷患者鼻饲流质，为高维生素，富含优质蛋白，维持正氮平衡，于1-2天排便一次。②改善脑组织代谢，促进神经细胞功能恢复，继续静脉输注促醒药物和促进神经细胞恢复的药物，可行高压氧仓治疗。③运动功能障碍训练，重型颅脑损伤患者定时翻身、预防感染，伤后第4至7天起，如病情稳定可逐渐行功能锻炼：按摩要轻柔、缓慢、有节律的进行，不使用强刺激性手法，对肌张力高的肌群用安抚性质的按摩，对肌张力低的肌群则予以擦摩和揉捏，每日2-3次，每次10分钟，活动顺序从大关节到小关节循序渐进、缓慢进行，切忌粗暴。④语言障碍训练，尽可能及早开始，虽然失语，但仍需患者进行语言或非语言交流，每次训练应注意合适的训练环境、训练时间，要考虑患者注意力、耐力及兴趣，可根据患者的日常生活及工作选择训练内容，如失语患者首先进行听理解训练。

2.2 中、后期康复护理措施 ①患者苏醒后，改为主动运动，尽量将处在疾病同時期的患者安排同室，互相鼓励，共同进步，逐渐教会患者及家属协助积极的进行自我康复训练，最大限度的发挥潜能，护士及时给予评价、指导。②言语障碍康复，失语患者接着进行阅读理解力训练，以后逐渐同步进行语言表达训练及书写训练，由简单到复杂，及时给予鼓励表达。③给予营养，如患者勉强能自己进食，鼓励其自己进食，不要过分依赖鼻饲流食，仰卧位床头抬高30-60度，对有精神症状患者，护士需要掌握其平日进食量，进行耐心开导启发，设法把预定量的食物在协助下摄入。④心理康复护理，颅脑损伤常因突然发生的意外原因所致，患者从过去的健康身体、正常工作、生活情况下突然转为肢体功能障碍，需要他人照顾，心理上面临强大的打击和压力，常表现出消沉、抑郁、悲观和焦虑，甚至会产生轻生的念头及其异常的行为举止，因此，尤其是有情绪、行为障碍的患者，应常与其交谈，在情感上给予支持和同情，行动上设法为其改变困难处境，对患者进行矫正疗法，通过不断学习，消除病态行为，建立健康行为，使患者面对现实，学会放松，逐步消除恐惧、焦虑与抑郁。应鼓励患者尽可能做力所能及的事情，逐步学会生活自理。⑤康复教育，颅脑损伤患者康复训练是长期的、艰难的，因而坚持不懈是至关重要的，组织同病患者，由康复成功者自己介绍经验，特别是如何配合训练的体会，及时提供科学护理和协助锻炼的方法，让患者提出心理上的疑点、难点，适当给予回答和解决。

参考文献

篇5：重度颅脑损伤的急救护理

颅脑损伤(traumatic brain iniury;TBI)是神经外科常见病，是严重影响生存质量的疾病，特别是重度颅脑损伤(severe.TBI)其伤残率和死亡率占各部位损伤首位。但由于重度颅脑损伤患者病情重发展迅速，伤情严重，伤性复杂，给转运途中治疗护理带来了很大困难，但是如果早期急救得当，体位方法正确可降低颅内压，意识神经功能及预后恢复有明显影响。如能保证院前急救中及时有效的护理，可提高患者的生存质量，取得良好效果。

1.急救准备:

1.1首先查看抢救室内的抢救器材及各种抢救药品是否齐全,若抢救室已被占用,应选择距离处置室较近,室内病员较少,有条件这可以安排单房.同时要备好呼吸机,吸痰机氧气,及吸氧.输液,气管插管等用物,必要时被气管切开包和除颤仪.2.院前急救原则院前急救的关键是及时准确。

2.1时间是救治重型颅脑损伤的第一要素。受伤后不当的运送，血、呕吐物堵塞气管致患者呼吸暂停，导致残疾或死亡。我院对危重患者实行绿色通道。急诊外科配备有经验医生护士，在救治过程中突出“早、急、快、准”。患者一到，医生检查患者同时，护士立刻建立静脉通道，及时清除口鼻分泌物，充足给氧，稳定循环，能争取宝贵时间，有效防止低氧低血压发生，对重型颅脑损伤患者的抢救意义重大.院前急救的措施及护理通过查体和询问在场人员对伤情进行初步分析及判断，然后有针对性的采取急救措施。抢救危重患者生命的基本措施可概括为“A、B、C”的支持airway（气道）、breathing（呼吸）和circulation（循环）的支持。保持呼吸道通畅是急救的重要环节，因这类患者常因舌后坠、血液、体液阻塞呼吸道，导致呼吸困难甚至窒息。医护人员在伤情评估后立即紧急处理。（2）呼吸心搏骤停者在医生给予按压同时，护士立即清除口、鼻、气管内分泌物、食物残渣，并对于躁动昏迷者置入口咽通气管或气管插管；对于舌后坠而有自主呼吸患者，用舌钳将舌体拉出，保持呼吸道通畅；发生急性喉梗阻者，可行环甲膜穿刺术；无自主呼吸的可接简易呼吸器进行人工呼吸；在清除分泌物同时不中断吸氧，提高血氧浓度，因低氧血症显著增加患者死残率

2.2 治疗方法以上患者采用有效的途中运送抢救进行各项治疗护理，纠正休克维持生命体位体液平衡，维持血容量基础上缩短入院时间,避免再损伤，保持呼吸道通畅，减少再出血，护送至医院进一步专科治疗及手术，开颅血肿清除术[1]、去骨瓣减压术及密切观察生命体征、脑疝、脑脊液漏情况，注意合并伤处理。如合并出血性休克，首先给予止血、快速输液等抗休克处理，待休克纠正后方可使用脱水剂。药物治疗及现场救治

3.1 意识的观察观察意识瞳孔,了解受伤的时间、原因及昏迷情况,患者意识变化是判断颅脑损伤程度及颅内压升高与否的重要指征之一，要密切观察意识障碍程度，如意识逐渐恢复是病情好转的征象[3];伤后出现中间清醒期，则是硬膜外血肿的典型表现;出现进行性意识障碍，说明有进行性脑受压存在，提示颅内血肿持续增大或脑水肿加重，应立即处理。

3.2 瞳孔的观察瞳孔变化是反映颅脑损伤程度及病情变化的重要标志，如一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，提示脑受压;双侧瞳孔大小多变，或出现眼球分离，提示有脑干损伤;如果先一侧瞳孔散大，后双侧散大，对光反射消失，眼球固定，患者呈深昏迷,持续昏迷并进行性加重证明伤情严重，易发生脑疝是病情危重接近临终的表现，应积极采取措施抢救，进行心脏复苏，气管插管等胸外按压并及早合理应用脱水剂甘露醇，成人250 ml，快速静脉滴注，危重时可加呋噻米激素治疗。

3.3 注意生命体征的变化伤后应每15～30 min测量血压、脉搏、呼吸1次，为防止患者躁动而影响准确性，测量时按先测呼吸再测脉搏、血压，最后观察意识。如呼吸深慢、脉搏缓慢，血压高，多提示颅内压升高，或是脑疝的早期表现;如出现呼吸浅促，脉搏快而微弱，血压下降，昏迷加深则说明病情危重，应配合医生抢救。

运送中的体位及相关护理措施

4.1 体位颅脑水肿者头部抬高15°～20°，以利颅内静脉回流，以降低颅内压，同时还可以增加肺部通气量。术后患者特别去骨瓣减压者取健侧卧位昏迷患者头偏一侧，深昏迷者预防性将软枕于颈肩部使下颌部抬高，使耳鼻腔气道及口腔分泌物及呕吐物流出。

4.2 呼吸道护理运送中注意观察面色，呼吸情况，注意清除口腔分泌物及呕吐物，保持呼吸道通畅，患者出现抽搐喷射状呕吐呼吸急促，痰由口鼻腔涌出应取平卧，头偏一侧，及时吸痰，如患者发生高而尖的喉呜音时，应考虑是否存在气道的不完全阻塞，应迅速清除咽部分泌物血凝块泥土等并向前托起患者下颌把舌牵拉出，必要时气管插管或气管切开以保证呼吸通畅。

4.3 基本生命支持建立有效的静脉通道，保证有效的血循环，为保证一次穿刺成功，车辆在运行中可将患者肢体放在支撑物上，以免晃动造成针头脱出或针头穿破血管壁，因此穿刺部位要选择在易固定的位置尽量应用静脉留置套管针，快速输液已便及时迅速抢救。

4.4 吸氧颅内压增高可导致脑组织缺血缺氧，为改善脑组织缺血缺氧情况，促进脑细胞功能恢复,应给予持续有效吸氧。

4.5 创口处理妥善处理创口和伤肢固定、止痛、包扎，大出血血容量锐减而发生休克甚至死亡,抢救时应争分夺秒,紧张有序地参加救护。

4.6 烦躁的护理大多数患者突然遇受伤害缺乏思想准备，往往处于恍惚害怕之中，应及时有效的与患者沟通，并从容镇静的急而有序的观察抢救患者，对躁动不安者为避免加重出血可根据病情给予安定镇静剂。

并发症观察及护理

5.1 上消化道出血的护理应早期给营养支持对胃黏膜保护，对应采用止血制酸剂保护胃黏膜，严重可应用阿托品治疗并留置胃管，观察胃液等情况。

5.2 对高热的护理伤后早期出现高热，多由于脑干损伤或丘脑下部损伤所致，高热可致代谢增强，加重缺氧，促进脑水肿，给予物理降温,一般采用大血管处放置冰袋、冰帽，可降低脑细胞耗氧量，改善脑的缺氧状态。必要时采用药物退热，体温过高时物理及药物降温无效可采用冬眠疗法[2]，保持体温在31℃～34℃。

5.3 预防颅内感染耳、鼻有脑脊液外漏者，应卧向患侧，用无菌棉签轻轻擦去，忌冲洗和填塞，以防颅内感染。体会

篇6：重型颅脑损伤患者临床护理体会

武汉工业学院张小芹

【摘要】目的探讨重型颅脑损伤术后临床护理体会。方法收集

11例重型颅脑损伤患者的临床资料并进行回顾分析。结果重性颅脑损伤患者经有效护理均取得满意疗效。结论做好重型颅脑损伤患者的常规护理、并发症护理及家属心理护理，有利于患者早日康复，降低病死率。【关键词】重型颅脑损伤;临床护理;体会

重型颅脑损伤是指颅脑外伤后昏迷12h以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷，伴有明显神经系统阳性体征及生命体征变化。它具有病情急、危、重，病情变化快，护理复杂，病程长，死亡率高的特点。如何做好其护理工作是笔者从事临床护理工作以来一直深思而且关注的问题，现就本科2009年 12月—2010年7月期间共收治的11例重型颅脑损伤患者的临床护理体会总结如下。

临床资料

本组11例患者中男8例，女3例;年龄25～78岁;入院GCS评分3～8分。其中车祸致颅脑损伤4例，坠落伤3例，原发性脑干损伤4例。本组患者中8例在全麻下行颅内血肿清除术及去骨瓣减压术，6例行气管切开术。结果2例仍行气管切开呈昏迷状，2例痊愈，其余7例均病情稳定行后期康复治疗。

常规护理

2.1 严密观察患者意识、瞳孔、生命体征变化

意识是判断患者病情轻重及脑功能状态的可靠指标之一[1]。观察患者意识状态，不仅要了解有无意识障碍，还应注意意识障碍的程度及变化。瞳孔是判断颅脑损伤后病情变化的一项重要指标。观察瞳孔的大小、形状、对光反应的灵敏度及两侧是否对称、边缘是否整齐。体温、脉搏、呼吸、血压合称为生命体征，是护理人员最常收集的也是最重要的资料，具有重要的临床意义。护士应谨遵医嘱随时观察并做好记录。观察过程中发现异常，如：出现瞳孔进行性散大，伴有严重意识障碍和生命体征变化，提示脑疝的可能，血压下降，呼吸深慢，脉搏缓慢常示颅内压增高的表现，护士应及时报告医生，并积极配合医生给予对症处理。

2.2 呼吸道护理

重型颅脑损伤的患者常有不同程度的意识障碍，正常的咳嗽反射和吞咽功能丧失，不能自行排除口咽及气道分泌物。护士应该：(1)对没有气管插管和气管切开的患者：使其取侧卧位或平卧位，头偏向一侧，配合翻身扣背或放置口咽通气道，以利于痰液、呕吐物、口咽分泌物排出以防误吸;(2)对于气管插管或气管切开的患者：定时湿化气道，及时吸痰，痰液粘稠者可配合雾化吸入及翻身扣背，必要时使用呼吸机辅助呼吸。做好气管切开护理工作，严格无菌技术及吸痰操作技术规程，保证患者舒适。

2.3 卧位

抬高床头15°～30°，头偏向一侧，以利于头部静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。

2.4 饮食护理

遵医嘱给予患者高热量、高蛋白、高维生素易消化的食物，必要时给予鼻饲流质，严格执行鼻饲护理技术，以防并发症的发生。

2.5 口腔及眼部护理

口腔护理每日两次，观察患者口腔情况正确选择口腔护理溶液，保持口腔清洁，湿润使患者舒适，预防并发症的发生;做好眼部护理，眼睑无法闭合或闭合不全的患者遵医嘱给予眼药水滴眼和眼药膏涂擦保护或凡士林纱布覆盖。

2.6 泌尿系护理

重型颅脑损伤的患者常出现尿潴留和尿失禁，对于留置导尿管的患者易发生泌尿系感染，每日会阴护理两次，每日更换尿袋，定时膀胱冲洗，定期更换导尿管，定时夹闭导尿管，定时放尿，以训练患者的膀胱贮尿功能。

2.7 便秘

根据病情遵医嘱应用缓泻剂，如：白色合剂、液体石蜡、开塞露等，必要时行灌肠。切忌患者用力排便、屏气，以免引起颅内压增高。

2.8 引流管护理

护士应明确引流管的名称、目的及放置方法，妥善固定，观察引流液的颜色、性质及量，告知患者家属相关注意事项，保持引流管通畅，患者如需外出检查治疗，当班护士应为患者夹闭引流管，陪同患者前往，以免引起逆行感染。引流管拔除后注意观察有无伤口渗血渗液以防脑脊液漏发生，以免引起颅内感染。发现异常及时报告医生处理，各班认真做好交接班。

2.9 输液治疗护理

由于患者病情重，常需要进行抗炎、止血、脱水、营养脑神经、补液等治疗，护士应合理安排输液的顺序，脱水药严格遵医嘱时间输入，观察药物疗效及不良反应，如脱水药应注意观察患者的尿颜色、尿量，防止药物外渗。

并发症的护理

3.1 压疮

是重型颅脑损伤患者最常见的并发症。由于患者长期卧床，护士每1～2h为患者翻身1次，尤其注意压疮好发部位，可以让患者卧气垫床或在骶尾部和骨隆突处放置气圈，经常按摩受压部位，保持皮肤及床单位的清洁平整，避免尿液、汗液的刺激。

3.2 高热

重型颅脑损伤常表现为丘脑下部体温调节中枢受损引起的中枢性高热，体温>39.5℃且持续不退。常采用物理降温及药物降温两种方法，多以物理降温为主：减少盖被，调节室内温度，以利于散热;头部冰袋或冰帽，温水擦浴，酒精擦浴，灌肠，必要时遵医嘱给予药物降温，如：安痛定、柴胡、度冷丁及皮质激

素和抗生素治疗，每小时测量体温1次并做好记录，平稳后每4h测量1次逐渐减次，直至正常。

3.3 肺部感染

加强呼吸道护理，及时清理呼吸道分泌物，防止吸入性肺炎，定时翻身扣背，防止坠积性肺炎，严格无菌操作规程，避免交叉感染。

3.4 消化道出血

患者常出现腹痛、呕吐、黑便、咖啡色胃液或胃内容物，护士应实施以下护理措施：(1)告知患者禁食，使患者平卧，头偏向一侧，为患者进行胃肠减压;(2)遵医嘱使用止血药治疗，常用静脉止血如：止血芳酸、止血敏、氨甲环酸、维生素K1等及胃管注药，如：去甲肾上腺素、凝血酶等以及输血补充失血治疗;(3)密切观察患者生命体征、出血量及颜色等，如有异常及时报告医生处理并做好护理记录。

3.5 废用综合征

[2] 重型颅脑损伤的患者因意识障碍，长期卧床和肢体功能障碍，常发生关节挛缩和肌萎缩，应保持患者肢体功能位，加强肢体被动训练，每日按摩患肢，以利于肢体的血液循环，防止下肢深静脉血栓。病情稳定者配合康复理疗，防止肢体挛缩和畸形。对于言语及听力障碍的患者加强语言功能训练，如：家属不断与患者讲话，听音乐、广播等。

患者家属的心理护理

家属是患者尤其是重型颅脑损伤患者患病治病过程中十分重要且不可缺少的角色[3]。由于患者的起病急，病情重，病程长，治疗护理困难，医疗费用高，家属往往很难接受事实，出现不同程度的心理反应，这就要求护士了解家属的心理反应做好家属的安慰工作，实施相应对策让家属融入治病中来，护士应认真执行各项操作技术规范，认真履行告知制度，用实际工作让家属满意。

体会

重型颅脑损伤患者的护理工作是一项长远而且艰辛的护理工作，它不仅需要每一位护士具有高度的责任感，更需要有娴熟的护理技术及业务能力，还必须具备一定的护患沟通能力与技巧。只有踏踏实实地做好患者的常规护理工作，才能防范并发症的发生，使患者早日康复，只有不断了解患者家属的心理，做好护患沟通工作，才能使患者家属接受现实，积极配合治疗与护理，使患者顺利康复。【参考文献】

篇7：亚低温治疗重型颅脑损伤的护理

广东省深圳市宝安区沙井人民医院神经外科（518104）黄银晓

[摘要] 目的:探讨亚低温治疗重型颅脑损伤期间的监测与护理要点。方法: 严密观察32例实施亚低温治疗的重型颅脑损伤患者的神志、瞳孔、生命体征及颅内压变化；加强对呼吸道、消化道、泌尿道及亚低温脑保护的护理,给予营养支持,预防各种并发症。结果按GOS恢复评级：良好15例,中残7例,重残3例,植物生存2例,死亡5例。结论:亚低温治疗期间结合正确的护理, 能有效降低颅内压，维持正常的脑灌注压及低脑细胞代谢,减轻脑缺血缺氧损害,有利于脑功能的恢复, 能改善重型颅脑损伤患者的预后,提高生存质量。

[关键词] 亚低温;重型颅脑损伤;护理

颅脑损伤发生率仅次于四肢骨折，由于伤及中枢神经系统而发生较高的死亡率和致残率。亚低温(32～35 ℃)治疗能显著减轻脑水肿,促进神经功能恢复,有效控制颅内压[ 1 ]。对重型颅脑损伤患者早期实施亚低温疗法,配合有效的护理方法能明显提高抢救成功率,改善治疗效果,降低死亡率，有效提高患者的生活质量。本科自2007年10月至2009年7月护理此类患者32例，现总结如下。1 临床资料

本组患者32例,男19例,女13例,年龄18～52岁,平均年龄31岁。32例患者入院时格拉斯哥昏迷计分法（Glasgow coma scale,GCS）值均≤8分, 均经颅脑CT检查证实有脑挫裂伤,有手术指征者则先行手术，术后再行亚低温治疗。结果：按GOS恢复评级：良好15例,中残7例,重残3例,植物生存2例,死亡5例。2 亚低温治疗方法

降温方法及时程：所有病人均行气管切开(或气管插管)及呼吸机辅助（或控制）呼吸，冰毯冰袋全身降温，静脉注射复方冬眠合剂（生理盐水50ml+异丙嗪100mg+氯丙嗪100mg用微量注射泵24 h持续泵入）,肌松药用万可松（首次静注6-8mg，维持剂量每次给药2mg或用静脉微量输液泵持续静注）, 冬眠肌松药物用量及速度依据患者体温、心率、血压、肌张力等调节，将患者肛温降至32-350C，维持1-7天，颅内压正常后停止降温。复温:采用缓慢自然复温,先撤去物理降温,让体温自然恢复，并逐渐减少肌松药及冬眠镇静剂用量至停用，恢复自主呼吸。3 护理要点 3．1 病室环境

亚低温治疗的病人因冬眠药抑制丘脑下部体温调节中枢，其自身调节体温功

能减弱，病室温度应尽量减少波动，一般室温控制在20～24 ℃左右，室温过高过低都不利于病人体温的稳定。保持病室安静、室内空气新鲜,每日通风两次，每次30分钟，限制探视，定时进行室内空气消毒,净化室内空气,以减少感染的发生。有条件的能在层流病房进行亚低温治疗最好，这样可以减少感染。遵医嘱按时使用抗生素，并注意观察药物疗效及副作用。3．2 病情观察

严密观察意识、瞳孔、生命体征、血氧饱和度及颅内压变化，每班定时行GCS值评分，注意水电解质平衡。定期查血气分析，根据血气分析结果及时调整呼吸机参数；注意观察病人的心率、心律、血压、肢端循环等变化, 患者出现面色苍白、血压下降、肢端发绀、心律不齐,说明微循环障碍,冬眠过深或体温过低,应立即停用冬眠药物并给予保暖,纠正水电解质平衡,必要时使用血管活性药物（可用多巴胺、阿拉明等）,改善微循环，以维持血压在相对正常水平；颅内压维持在20mmHg以下，当颅内压持续过高，应及时报告医生；当颅内压无明确原因（如寒战、抽搐等）突然升高应排除迟发颅内血肿。3．3 体温控制

严密观察降温毯显示屏肛温变化,必要时测量腋温进行对照,准确了解患者的体温状况。合理使用冬眠肌松药物结合冰毯全身降温，一般6～8小时可将患者肛温降至35℃以下。一般情况下,应保持患者的肛温在32～35℃，此时降颅压效果最佳。若体温超过36℃,则效果较差,若低于32℃,易引起低血压和心律失常等并发症。对于体温过低者,应适当减少冬眠合剂的量,必要时暂停使用,并予加盖被子、热水袋等保暖措施。亚低温治疗过程中易出现寒战，寒战时耗氧量可增加100% ～300%,并产生热量,对降温不利[ 2 ]，并且会使颅内压升高，因此要及时控制。当患者出现寒战时，要及时调整肌松药、冬眠合剂用量。3．4 呼吸检测及人工气道护理

亚低温治疗由于镇静药的应用可抑制咳嗽吞咽反射,分泌物易潴留，易引起肺部感染及呼吸道不通畅,导致患者缺氧,不能满足人体正常代谢的需要,可直接或间接地加重脑水肿,从而进一步引起颅内压升高,加重继发性脑损害。因此,应做好以下保持呼吸道通畅的工作:（1）保持气管切开周围皮肤干燥、清洁，随时更换纱布，加强翻身拍背及胸部电按摩促使痰液排出，及时吸痰，严格无菌操作。每次吸痰时间不超过15 s,吸痰前后给予纯氧,防止脑缺氧。观察痰液的性质、颜色，吸痰后听诊肺部评价吸痰效果。痰液粘稠不易吸出者，吸痰前抽5～10 ml

生理盐水冲洗气道,进行灌洗后吸痰,以便于将痰彻底吸出。（2）加强呼吸道的湿化, 给予雾化吸入Q6 h /次, 雾化吸入器加排痰药（如盐酸氨溴索注射液，糜蛋白酶等），防止痰痂形成。定时更换及添加呼吸机湿化瓶的蒸馏水和倾倒呼吸机管道集化瓶的液体,调整好湿化温度(32～35℃)并保持机械通气通畅,防止阻塞、脱管等，每三天更换呼吸机管道一次。若亚低温治疗过程中病人出现呼吸困难、发绀、吸气“三凹征”,呼吸机频繁气道阻力报警,听诊气道内有干鸣音,提示呼吸道梗阻。此时应及时吸痰，清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。3.5 循环系统的观察

严密观察循环系统的功能,其中主要有中心静脉压、血压、脉搏、肢端循环及面色等等。氯丙嗪有扩张血管作用，冬眠过深可出现心率快、血压下降等表现，此时应减慢冬眠合剂的输注速度，加快补液。脑灌注压=平均动脉压-颅内压，维持正常的脑血液灌注,有赖于正常的平均动脉压与脑血流的自动调节, 因此要密切观察血压变化，成人收缩压应稳定120mmHg左右,不低于90mmHg,保持平均动脉压在80mmHg以上,才能维持有效的脑灌注压[3]，维持脑血流灌注，减少脑缺血缺氧的发生。3.6 加强营养支持

研究表明重型颅脑损伤和亚低温治疗均可降低人体的免疫功能,因此,加强亚低温治疗患者的营养支持尤为重要。营支持途径包括胃肠内营养及胃肠外营养。由于实施肠内营养有利于维护肠屏障功能，减少肠源性全身感染，有利于免疫功能的调控[4]，伤后48～72小时后即给肠内营养。为了让肠道逐渐适应，初始肠内营养仅给总能量的1/3，肠道适应后逐渐增量；为减少不良反应肠内营养采用输液泵控制持续输入,输液恒温器加温.肠内营养供能不足时采用胃肠外营养补充，胃肠外静脉给予脂肪乳、复方氨基酸及复合维生素制剂等;重型颅脑损伤机体的应激反应可引起消化道出血，所以鼻饲前应回抽胃内容物判断是否有胃潴留或胃出血,胃潴留> 60 ml应减少鼻饲量延长鼻饲间隔时间,消化道大出血时应鼻饲止血药、冰盐水等,同时应严密观察血压、脉搏、呼吸的变化,做好配血输血的准备,以防发生出血性休克。3.7 加强基础护理

由于冬眠镇静药的应用，病人对外界刺激反应差,应做好病人的皮肤、口腔、泌尿道护理。留置导尿管者每天两次行会阴抹洗、用碘伏消毒尿道口，观察尿道口有无红、肿、热、痛，保持会阴部清洁，观察尿的颜色、性质、量，每月定时

更换一次尿管，防止泌尿系统感染；每天行口腔护理2次,防止口腔溃疡感染。降温毯不能直接接触患者皮肤,应1～2 h翻身拍背1次,并按摩受压部位,常规使用气垫床,防止冻伤和压疮的发生；采用头高15～300以维持静脉回流,降低颅内压，同时注意妥善管理各种管道,保持各管道通畅，以防牵拉、扭曲、受压等造成引流不通畅而引起颅内压增高,加重脑组织继发性害。特别是降温毯肛温传感器,要妥善固定,防止脱落或滑出,影响测温效果。保持大便通畅，2天未解大便予使用缓泻剂，必要时进行保留灌肠。3.8 复温护理

一般颅内压正常后开始复温，目前多采用缓慢自然复温法。方法是:停用肌松药，将降温毯设置温度升高,采用每1～2日恢复1℃的缓慢升温方式，复温速度每小时不超过0.1℃。温度在35～36℃时，一般需稳定2～3日,让体温自然恢复,逐渐减慢至停用冬眠药物。复温过程注意观察颅内压变化，若颅内压反跳升高明显应停止复温；若体温不能自然恢复,可加盖被子、温水袋等方法协助恢复体温。4 讨论

亚低温可以降低脑细胞代谢，降低脑组织耗氧量，提高脑组织对缺血缺氧的耐受，从而减轻脑水肿，使患者安全平稳的度过脑水肿高峰期，减轻由脑水肿引起的继发性脑损害。本组患者在亚低温治疗过程可以观察到亚低温治疗有明显的降颅压作用，说明亚低温治疗可以减轻脑水肿。亚低温治疗重型颅脑损伤与一般不采用亚低温治疗比较要复杂些，但从本组资料看若结合正确的护理措施是安全的，其疗效确切,并发症少, 具有良好的应用前景。

参考文献

篇8：颅脑损伤病人的护理

关键词：颅脑损伤,护理

颅脑损伤是神经外科常见的一类疾病, 随着交通及建筑业的不断发展, 其发生率有逐渐增高的趋势, 尤其是重型颅脑损伤, 其死亡率、致残率均很高, 即使中型的颅脑损伤, 由于血肿的增大, 脑水肿的出现, 常会导致病情加重, 此时如能及时发现, 及时手术, 能获得良好的治疗效果。颅脑损伤病人因病情复杂, 变化迅速, 不仅死亡率高, 并发症也多, 给护理工作带来了一定的困难, 护理质量的高低直接关系到病人安危与健康。现将护理体会总结如下。

1临床资料

本组22例重型颅脑损伤患者中, 男18例, 女4例, 年龄18～66岁, 入院时根据病人的昏迷程度及时间, 均属重型颅脑损伤。头颅CT扫描检查, 颅脑损伤定位, 其中严重脑挫裂伤伴血肿4例, 硬膜下血肿并发脑疝1例, 硬膜下血6例, 硬膜外血肿7例, 其他4例。

2护理措施

2.1监测

监测意识状态、生命体征及神经系统症状并及时记录, 随时发现病情变化并及时报告。

2.2降低颅压

2.2.1抬高床头15。～30。, 使病人处于头高脚低位。当病人处于休克状态或伴有脊髓损伤时, 可采取仰卧位。

2.2.2安静卧床休息, 避免环境嘈杂、预防因约束病人而导致其挣扎, 致使颅压增高等因素。

2.2.3避免胸内压及腹压增高。

2.2.4避免血压突然上升, 如吸痰及翻身活动后, 监测血压的变化, 适当应用止痛剂, 避免因疼痛不适导致的血压升高。

2.2.5正确应用脱水药物以降低颅内压。

2.2.6适当限制水分的摄入