医保科管理制度范文

2022-06-19

制度是共同遵守的办事规程或行动准则。制度对实现工作程序的规范化、管理方法的科学化,起着重大作用。以下是小编为您整理的《医保科管理制度范文》,供大家参考借鉴,希望可以帮助到有需要的朋友。

第一篇:医保科管理制度范文

医保科工作制度

一、负责医保参保人员就医的管理工作。

二、负责协调医院各科室贯彻落实基本医疗保险(职工、居民、农民)的各项规定,并制定本医院相应的医疗保险管理办法。

三、负责审查参保人员就诊的人、证、卡及专用病历,并对包括慢性病、离休人员保健对象在内的门诊处方进行审核

四、负责审核住院参保人员及其病种是否符合《城镇职工基本医疗保险住院病种目录》所列疾病,审核人、证是否相符,对住院参保人员特殊检查、特殊治疗及使用特殊药品进行审批。

五、负责统计参保人员住院医疗费用的开支情况,并按照市医疗保险管理办法及其配套文件的要求,将各种审批材料和统计报表按时报送各级部门审核,并办理结算手续。

六、负责对参保人员就医过程及医务人员诊疗过程进行监督,并协助医疗保险经办机构进行检查。

七、接受市劳动行政部门和市医疗保险经办机构的业务指导、监督和

检查。

八、积极宣传医疗保险政策,使参保人员和医务人员配合医疗保险管理机构和定点医疗机构共同搞好医疗保险工作。

九、负责做好/医保帐务年终申报、年审、总结工作。

十、负责同各级医保核算中心进行医保帐务的对帐工作

1、在上级主管部门和 医院领导的指导下,认真贯彻执行和积极宣传医保政策和法规。

2、坚持以病人为中心,以质量为核心的服务宗旨,认真负责,树立良好的医疗作风和服务态度,关心体贴病人。

3、认真核对医疗证,及时办理有关住院手续,做到人证相符,杜绝冒名顶替。对于急症先入院的,在三天内补办相关住院手续。

4、严格审批转诊制度;把好医保病人的转诊关,转诊病人一定要科主任签字,主管院长审批后方能转出。

5、定期下科室了解医保病人的住院、用药情况,严格控制好大型、重复的检查和不合理的用药现象。禁止挂床住院。

6、严格掌握意外伤害的纳入范围,严禁为交通事故、医疗事故、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残等不属意外伤害范围的病人办理审批手续。属意外伤害住院须填写意外伤害申报表,24小时内上报医保中心。

7、每月5日前及时将医保病人的结算资料送到医保中心审核。

第二篇:医保科工作制度

1、医保科在主管院长的领导下,保证医院在医疗保险管理工作中,准确执行医保中心的各项政策规定。

2、根据市医保相关部门的政策法规要求,制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度。按新政策要求,随时调整相关规定。

3、负责对外接待(上级主管部门领导检查、参观)。对内协调和相关科室的全面工作(病房、药房、计算机房、财务科等)。

4、认真贯彻执上级主管部门下发的各项政策和管理规定。有计划、有针对性的组织好各层次人员的培训工作。

5、结合医院总量控制,指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。定期检查相关政策的落实和执行情况。

6、负责审批有关转诊、特殊病、特殊检查及特殊用药等事宜,做好医保政策的宣传、咨询、解释工作。

7、积极响应医院号召,参加医院的各种会议和活动。

第三篇:医保科工作制度

1、在上级主管部门和医院领导的指导下,认真贯彻执行和积极宣传医保政策和法规。

2、坚持以病人为中心,以质量为核心的服务宗旨,认真负责,树立良好的医疗作风和服务态度。

3、认真核对医疗证,及时办理有关住院手续,做到人证相符,杜绝冒名顶替。

4、严格审批转诊制度;把好医保病人的转诊关,转诊病人一定要科主任签字,主管院长审批后方能转出。

5、及时下科室了解医保病人的住院、用药情况,严格控制好大型、重复的检查和不合理的用药现象。禁止挂床住院。

6、严格掌握意外伤害的纳入范围,属意外伤害住院须填写意外伤害申报表,24小时内上报医保中心。

7、本院职工住院必须经分管院长签字,报医保科,向医保中心申请同意后,方可办理住院手续。

8、耐心向医保病人做好宣传解释工作,为病人解除疑虑。

9、支持和配合医疗保险经办机构的监督检查工作,并为之提供方便,不得以任何理由拒绝。

10、每月5个工作日前及时将医保病人的结算资料送到医保中心审核。

长沙星沙年轮骨科医院二0一一年十一月

第四篇:医院医保科工作制度

1、在上级主管部门 医院领导的指导下,认真贯彻执行和积极宣传医保政策和法规。

2、根据医保相关部门的政策法规要求,制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度。按新政策要求,随时调整相关规定。

3、认真核对医疗证,及时办理有关住院手续,做到人证相符,杜绝冒名顶替。对于急症先入院的,在三天内补办相关住院手续。

4、严格审批转诊制度;把好医保病人的转诊关,转诊病人一定要科主任签字,主管院长审批后方能转出。

5、定期下科室了解医保病人的住院、用药情况,严格控制好大型、重复的检查和不合理的用药现象。禁止挂床住院。

6、严格掌握意外伤害的纳入范围,严禁为交通事故、医疗事故、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残等不属意外伤害范围的病人办理审批手续。属意外伤害住院须填写意外伤害申报表,24小时内上报医保中心。

8、热情服务,周到细致,耐心向医保病人做好宣传解释工作,为病人解除疑虑。

9、支持和配合医疗保险经办机构的监督检查工作,并为之提供方便,不得以任何理由拒绝。

9、熟悉本岗工作流程,对业务精益求精,增强为参保患者服务能力。

医院医保科工作制度

1、医保科在主管院长的领导下,保证医院在医疗保险管理工作中,准确执行医保中心的各项政策规定。

2、根据医保相关部门的政策法规要求,制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度。按新政策要求,随时调整相关规定。

3、负责对外接待(上级主管部门领导检查、参观)。对内协调和相关科室的全面工作(病房、药房、计算机房、财务科等)。

4、认真贯彻执上级主管部门下发的各项政策和管理规定。有计划、有针对性的组织好各层次人员的培训工作。

5、结合医院总量控制,指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。定期检查相关政策的落实和执行情况。

6、负责审批有关转诊、特殊病、特殊检查及特殊用药等事宜,做好医保政策的宣传、咨询、解释工作。

7、积极响应医院号召,参加医院的各种会议和活动。

8、热情服务,周到细致,耐心解答患者的问题,礼貌待人。

9、熟悉本岗工作流程,对业务精益求精,增强为参保患者服务能力。

医院医保管理制度

一、建有医院医疗保险管理组,在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公 室(以下简称“医保办”),并配备 2—3 名专(兼)职管理人员,具体负责本 院医疗保险工作。

二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法,医保办有明确的岗位职责, 健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。

三、建立医保管理网络,贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业 务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督,对门诊处方量、出院病历、出入院 标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。

四、规范医疗行为,认真贯彻执行医疗保险各项政策规定,按时与县医保中 心签订医疗保险定点服务协议,按照协议规定履行相应权利和义务。

五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关 业务政策规定,合理检查、合理用药、合理治疗。

六、明确专门部门扎口管理基本医疗保险慢性病确认、转院、特殊医疗等相 关审批手续;采取措施杜绝如交通肇事、工伤、职业病、计划生育等非医保支付 费用的划卡结付;落实为参保病人医疗费用自费告知制度。

七、采取切实措施,落实医疗保险住院费用控制标准,合理控制医疗费用过 快增长,杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为,控制并 降低住院药品占比、自费率占比,确保医疗保险药品备药率达标,将医疗保险各 项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。

八、做好医疗保险收费项目公示,公开医疗价格收费标准。规范药品库、费 用库的对照管理,规范一次性医用材料的使用管理。

九、严格执行医保规定,确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。

十、及时做好协调工作,加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心 相关部门的对口联系和沟通。

十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作,正确理解、及 时贯彻落实医疗保险有关规定, 按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部 门医疗保险执行情况。 十

二、加强医疗保险的宣传、解释,设置“医疗保险宣传栏”,公布举报奖 励办法和监督电话,公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉,努力 化解矛盾,保证医疗保险各项工作的正常开展。

第五篇:医保科规章制度

总目录

医院感染管理委员会工作制度 医院感染管理工作制度

参保新农合、城镇医保(职工居民)就医管理制度 传染病报告管理制度 传染病报告管理奖惩制度

医院感染管理委员会工作制度

一、医院感染管理委员会应在院长领导下进行工作,在预防医院感染中起重要作用。

二、医院感染管理委员会应有一定的会议制度,一般每季度召开一次会议,研究、讨论、分析医院感染现状,以针对其感染因素包括感染控制现状,部署工作,制定措施。遇有特殊情况,可随时召集会议。

三、医院各科室、各部门应根据医院感染管理委员会要求制定的感染管理制度和计划实施。

四、按要求评定监测资料,包括医院病人和职工的医院感染资料,以及感染暴发的调查,并对监测方法和措施进行研讨,提出改进建议。

五、评议各种有关感染管理文件或计划准备下发的文件,以便得到临床相关部门的支持与配合。

六、负责协调全院各科室的医院感染监测工作,提供业务技术指导。

医院感染管理工作制度

1、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定。

2、建立健全医院感染监控组织,配备专(兼)职人员,并认真履行职责。

3、制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度,定期或不定期进行核查。

4、对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核与评价。

5、建立医院感染控制的在职教育制度,定期对医院职工进行预防医院感染的宣传教育。

6、建立特殊区域(如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室等)保洁、消毒或无菌的监控制度和措施,定期检查。

参保新农合、城镇医保(职工居民)就医管理制度

一、住院管理

1、参保人员住院时,首诊医生要严格核对人、卡、证是否一致,方可办理参保患者住院手续。

2、医生填写住院审批单 ,到医院医保科办理住院审批登记手续,参保病人转科,主治医生要填写‘转科申请单’,到医保科登记备案。

3、参保人员凭‘医保科’办理的相关手续方可到‘住院处’办理医保住院手续。

4、办理完参保人员住院手续后主治医师要与参保住院患者签订《挂床协议书》并告知。

5、严禁未经医保科登记,私自办理参保患者记帐手续。

6、参保患者入院后,床位医生要严格执行首诊负责制收治病人、入出院严格按照《病种质量控制标准》执行,坚持因病施治、合理用药、合理收费,不得大处方、超范围用药。

7、参保患者住院用药范围,经治医生要根据患者病情合理用药,用药范围尽量在《用药目录》内,超《目录》用药必须事先告之病人,明确自费药品及自费项目,并签‘自费药品及自费项目使用同意书’。

8、对所有城镇医保(在职职工、退休人员、离休干部、居民、在校学生)的参保人员,定点医院在诊疗过程要严格遵守《内蒙古自治区基本医疗保险药品目录》、《诊疗项目》和《服务设施范围及支付标准》及相关规定。

9、参保人员住院,主治医生和护士要做到五对照:‘病人与证卡对照’、‘医嘱与处方对照’、‘处方与清单对照’、‘药品与目录对照’、‘用药清单与记帐金额对照’。

10、严禁违反用药常规超剂量、超品种、使用非本病种治疗药物、医嘱外用药的行为。

11、严禁违反规定分解项目、超标准收费。

12、严禁违反规定,将不可报销药品串换成可报销药品。

13、严格执行诊疗常规,不准挂床住院。

14、医保患者在住院期间口服药用量以每天口服量为计算标准,好转出院带药仅限口服药,原则不超过10天。

二、医保科管理

1、 认真贯彻落实《兴安盟城镇职工居民医疗保险》和《新型农村牧区合作医疗》有关政策和规定。

2、 负责解答“兴安盟城镇职工居民医疗保险”和“新型农村牧区合作医疗》有关政策和规定,接受参保人员业务咨询。

3、 公示主要医疗服务项目和药品的名称及价格。

4、 严格审批程序,做到日清月结,按统一规定办理即时结报。

5、 严格遵守财经纪律,坚持实事求是的原则,杜绝徇私舞弊、以权谋私、损公肥私和索、拿、卡、要等行为发生,为参保人员提供优质服务。

6、 严格遵守《药品目录》、《诊疗项目目录》规定,《目录》以外发生的医疗费用一律不予报销。

7、 根据医疗信息系统维护的有关要求,做好软、硬件的管理工作。

8、医保科人员定期查询医保收费情况,住院动态,掌握参保人员住院情况。

9、定期下病房对住院医保病人进行身份核对,即

①病人与证、卡对照,②医嘱与处方对照,③处方与清单对照,④药品与目录对照,⑤用药清单与记帐金额对照。

10、对违规检查、用药品;未及时审批特检特治、贵重药品(500元以上)的,按医保中心扣款金额,统计到科室、到人,足额扣除。

三、罚责

1、经治医生违反参保患者管理制度,不严格执行药品目录、诊疗目录、医疗服务范围,造成管理机构扣款以及医患矛盾和经济损失,由责任医生负全责。

2、不允许提供假医疗费用发票、假证明、假病历,不允许换名找发票,一经查出,当事人承担全部费用。

3、不允许冒名住院、挂床住院,一经查出,停止报销,并处罚主管医生每例500元。

4、因医生原因,对参保患者未按参保人员住院程序、未提供相关资料,造成住院费用无法报销的,主治医生将承担因工作失误而造成的所有报销医药费。

传染病报告管理制度

为认真贯彻实施《传染病防治法》,保证疫情报告的及时性、准确性、完整性和传染病的科学管理,特制定传染病报告管理制度。

一、执行职务的医务人员为传染病责任报告人。

二、门诊及住院医生诊治病人,必须认真登记医院门诊及住院系统的日志,要求登记项目准确、完整。

三、责任报告人发现甲类传染病以及乙类传染病中的非典型肺炎、肺炭疽、高致病性禽流感的病人、病原携带者和疑似病人时,2小时内填写传染病报告卡并通过疫情网络直报,并以最快的通讯方式向市级疾病预防控制中心报告。乙类传染病人、病原携带者和疑似病人以及丙类传染病24小时内通过疫情网络报出传染病报告卡。

四、责任报告人填写传染病报告卡片应准确、完整、字体清楚,在规定时间内及时交医院指定的疫情管理人员。(传染病卡片填写要根据填卡说明认真填写卡片中的各项,现住址要详细填写到最后一栏;电话号码、工作单位等要准确。便于追踪传染病人)。并做好科内传染病登记。

五、诊治传染病病人时,要按规定作好消毒、隔离措施。

六、疫情管理人员要按规定作好疫情的收集报告工作,每月组织一次由主管院长、科内主任参加的传染病漏报自查,做好门诊日志、疫情旬报、传染病花名册、自查统计、奖惩情况等资料并存档。

七、检验室、放射科对确诊为传染病的患者,要及时通知主治医生,并要求主治医生在传染病人登记簿中签字。

八、责任报告人、疫情管理人、医院负责人不履行职责,违反以上规定,按《传染病防治法》以及《兴安盟蒙医医院传染病报告管理奖惩制度》的有关规定予以处理。

传染病报告管理奖惩制度

为了加强我院的疫情管理,将各类法定传染病报告直接与各级临床医师奖金挂钩,迅速达到提高院内各类传染病报告质量的目的,因此根据《传染病防治法》及其《实施办法》,特制定本制度。

(一)按照医院、科室、责任人三级管理落实奖惩制度。

(二)各级临床医师应按照《传染病防治法》及其《实施办法》的要求,以高度负责的精神,认真做好各类法定传染病的登记报告工作,严格按照传染病报告时限及时向预防保健科报卡, 预防保健科组织人员每月对门诊、各病区、检验、影像等资料随机抽查,凡发现迟报一例者,扣发当月奖金100元整并限期补报;漏报和谎报者,扣发当月奖金200元整;因不报、迟报、漏报、谎报造成严重后果者,扣发全月奖金,并全院通报批评;因上述原因而造成传染病扩散、流行者,按《传染病防治法》追究法律责任。

(三)各门诊、病区、检验科、影像科人员应协助预防保健科做好各类传染病登记和督促开单医师签字、报卡工作,登记项目要完整,督促开单医师签字、报卡要及时。

1、预防保健科组织人员将每月检查、核实,发现漏登一例,扣发当事人当月奖金50元整,并限期补登,未及时督促开单医师签字者,扣发当事人当月奖金50元整。

2、传染病卡片填写不完整、不准确、不及时的,每项扣10元;门诊日志、入出院登记、检验登记、放射登记、传染病登记等与传染病有关的项目不全,每项扣10元

按照《传染病防治法》及其《实施办法》的要求,能够及时、准确的向预防保健科上报各类传染病报告卡者,将在年终给予100-200元整的奖励。能够积极配合预防保健科疫情报告工作的相关科室(每次检查未发现问题的)可经院长批准给予500-1000元整的科室奖励。