英文病历示范范文

2022-06-04

第一篇：英文病历示范范文

烧伤外科病历示范

烧伤外科病历示范烧伤入院记录

门诊号 911005 床号2 住院号 100521 姓名陈兵性别男年龄 36岁婚否已籍贯江苏省南通市

工作单位职别上海七一童车厂工人住址上海江宁路10号

烧伤日期 1991年10月5日20时入院日期 1991年10月5日21：50时

病史

烧伤原因火焰接触时间10min(短暂)伤后至入院时间2h

入院前经过在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。周围邻居发现后用水灭火，约10分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。

入院前处置在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。创面清创包扎好用救护车送来本院。

过去病史平素体健。14岁时患过“痢疾”，服用氯霉素治愈，未再复发。1979年曾预防接种五联制剂三次。生于江苏南通。父、母、妻体健。

体格检查

体温37.8℃，脉搏100/min，呼吸20/min，血压11.6/9kPa(88/70mmHg)。

体重58kg。

一般情况发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，不断呻吟。四肢冰冷，发声不嘶哑。

头面部头部头皮无烧伤，面部红肿，大小不等散在水疱。角膜透明、光滑。结膜无水肿。鼻毛烧焦。口腔粘膜无水肿。耳部无烧伤。

胸部胸部皮肤呈黄褐色，小部分呈灰白色，痂下可见粗大血管网，表面潮湿，无弹性。呼吸运动自如，无窘迫感。心界叩诊正常。心律剂，各瓣音区未闻及杂音。两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。

腹部右肋下皮肤呈灰白色。痛觉迟钝。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾触诊不肿大。肠鸣音3～5/min。

脊柱及四肢无畸形。上肢呈黄褐色，部分焦痂

外阴及肛门无特殊发现

其他损伤无

损伤情况及损伤面积见附图

检验及其他检查

血常规：血红蛋白149g/L，白细胞计数28×109/L(28000)，中性93%，淋巴7%，出血时间1min，血凝时间2in，血小板计数95×109/L 尿常规比重1.020，蛋白，尿糖+++，红细胞2～4/HP，白细胞0～1/HP。粪常规阴性

血液生化检测：血K+2.8mmol/L，血Na+140mmol/L，血Cl-114mmol/dl，血糖10.1mmol/L肝功：总胆红素10μmol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U

胸部X线片无异常发现

心电图正常

诊断 1.火焰烧伤，总面积64%，浅Ⅱo8%，深Ⅱo25%，Ⅲo31%

2.烧伤性休克

3.吸入性损伤(轻度) 医师欧阳林/王风

烧伤部位和深度记录

烧伤面积(%) 分度头颈前躯干后

躯干上臂前臂手大腿小腿足臀外生殖器总计

浅二度 3

深二度 1 1

2 10

三度

2 10 1 8 7 3

31 合计 4 3 10 12 8 7 5 10 3

64 正常值 7.0 3.0 12.0 12.0 8.0 7.0 5.0 20.0 13.0 7.0 5.0 1.0 100.0

入院病历

姓名陈兵工作单位职别上海七一童车厂工人

性别男住址上海江宁路10号

年龄 36岁入院日期 199-10-5 22：00 婚否已病史采用日期 1991-10-5

籍贯江苏省南通市病史记录日期 1991-10-6 民族汉病情陈述者患者妻

主诉香蕉水火焰烧伤周身2小时

现病史今晚8时患者在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具和患者衣服着火并烧伤皮肤，邻居迅速用水灭火。约10分钟后患者被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院，在该院静脉滴注平衡盐液500ml，肌注TAT1500U和哌替啶50mg，创面清创包裹后转来本院，急诊入院。

过去史平素身体健康。14岁时患过“痢疾”，经用氯霉素治愈，未再复发。1985年春曾接种五联制剂3针。

系统回顾

五官器：无眼痛、视力障碍、耳流脓、重听、流鼻血、牙痛等史。

呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、胸痛史。

循环系：无心悸、心前区痛、呼吸困难及高血压史。

消化系：14岁时曾有发热、酸痛、红白便每日10次，无呕血，黑便及黄疸史。

血液系：无头昏、鼻出血、牙龈出血及皮肤瘀斑史。

内分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多食、显著消瘦或肥胖史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

神经精神系：无眩晕、抽搐及精神错乱史。

运动系：无游走性关节肿痛、关节脱位及骨折史。

外伤及手术史：无。

中毒及药物过敏史：无。

个人史生于上海，7岁上学。曾到南通、北京等地工作。无挑食及烟酒嗜好。妻体健，生有一子。

家族史父母体健，两妹健在。否认遗传病史。

体格检查

一般状况体温37.8℃，脉搏100/min，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，体重58kg。发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，烦躁，语音无嘶哑，检查欠合作。

皮肤小腿、足部和大腿后侧皮肤正常，腹部和大腿内外侧皮肤微红，四肢冰冷，足背动脉搏动弱，趾端充盈反应缓慢。

淋巴结全身表浅淋巴结不肿大。

头部

头颅：对称，无畸形，无压痛，头皮未烧伤。

眼部：眉毛存在。两眼睑水肿，眼球运动灵活，结膜轻度充血、水肿，巩膜不黄染，角膜光滑、透明，双瞳等大同圆，对光反应灵敏。

耳部：耳郭无畸形。外耳道无溢脓，乳突无压痛。听力粗测正常。

鼻部：鼻部皮肤潮红，鼻毛烧焦，通气畅通，鼻中隔无偏曲。嗅觉正常，鼻窦无压痛。

口腔：口周皮肤粘膜水肿，上有散在大小不等水疱，齿无异常，牙龈无出血。舌质淡红，苔薄白滑。品腔粘膜无肿胀及出血。咽稍充血，扁桃体不肿大。发音不嘶哑。

颈部详见烧伤外科情况

胸部胸廓形态正常，两侧对称。皮肤见烧伤外科情况。

肺脏视诊：呼吸运动两对称，节律正常。

触诊：呼吸运动两侧相等。

叩诊：反响正常。

听诊：呼吸音及语音传导两侧对称。未闻及干、湿罗音及摩擦音。

心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。

触诊：心尖搏动在左侧第五肋间销骨中线内1cm。心前区无抬举性搏动、震颤及磨擦感。

叩诊：心浊音界如右表。锁骨中线距前正中线9.5cm。

听诊：心率100/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2>P2，无心包磨擦音。

腹部视诊：皮肤见烧伤外科情况。腹式呼吸存在，无胃肠蠕动波。

触诊：腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝、脾不肿大。

叩诊：呈轻度浊音，肝浊音界上界在锁骨中线第5肋间。

听诊：肠鸣音不亢进，3～5/min。胃区无振水声，肝、脾区无磨擦音，未闻及血管杂音。

外阴及肛门阴毛呈男性分布，阴茎、阴囊发育正常。肛门无外痔、肛裂及瘘管。

脊柱及四肢脊柱、四肢无畸形，无杵状指、趾。两上肢因皮肤烧伤活动受限，两下肢活动自如。指、趾甲床无微血管搏动，股动脉无枪击音，足背动脉搏动较弱。

神经系膝关节、踝关节运动良好。小腿、足部感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常，巴彬斯厅征及克尼格征阴性。

烧伤外科情况

面部皮肤红肿，上有大小不等水疱，以鼻部以下居多，疼痛敏感。

颈、胸、上肢(除手掌)多呈黄褐色，小部分呈苍白色或炭化硬痂，透过焦痂可见粗大血管网，在上臂、前臂形成环状焦痂。大部分触、痛觉丧失。

大腿前侧、手掌、痛部有水疱，表皮多已破，创面红白相间，触、痛觉迟钝。创面无臭味。

检验及其他检查

血像：血红蛋白149g/L，白细胞计数28×109/L，中性93%，淋巴7%。出血时间1min，血凝时间2min，血小板计数95×109/L。

尿常规：比重1.020,蛋白阴性，尿糖+++ ，红细胞2～4/HP，白细胞0～1/HP。大便常规阴性。

血液生化检验：血K+2.8mmol/L，血Na+140mmol/L，血Cl-114.04mmol/L，尿素氮16mmol/L，血糖10.1mmol/L。肝功：总胆红素10μmol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U。

胸部X线片阴性。心电图正常

小结

患者男性，36岁，因香蕉水火焰烧伤周身2小时急诊入院。伤后曾在外院行清创术及补液500ml。入院时神志清楚，较烦躁，脉搏100/min，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，体重58kg。四肢冰冷，足背动脉搏动较弱。心肺检查正常。面部红肿有大小不等水疱。颈、胸、两上肢为黄褐色，痂下可见粗大血管网，感觉丧失。背部、手掌、大腿前侧皮肤上有小水疱，部分撕破，创面红、白相间，感觉迟钝。鼻毛烧焦。血红蛋白149g/L，白细胞计数28×109/L，中性93%，淋巴7%。肝功、血清电解质正常。最后诊断初步诊断

同右

1.火焰烧伤(香蕉水)

总面积64%

浅Ⅱo8%

深Ⅱo25%

Ⅲo31%

2.烧伤性休克

3.吸入性损伤，轻度

病程记录

1991-10-5 24：00

患者因香蕉水火焰烧伤2小时急诊入院。入院时患者脉搏100/min，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，神志清楚，烦躁，四肢冰冷。烧伤总面积64%，颈、胸、两上肢为Ⅲo烧伤，面部、背部、手掌为Ⅱ°烧伤。鼻毛烧焦。入院诊断：(1)特重度烧伤;(2)烧伤性休克;(3)吸入性损伤，轻度。目前主要处理是(1)抗休克治疗：①采用胶晶公式补液;②静脉切开保持输液通道;③留置导尿观察每小时尿量;④必要时应用镇静、镇痛药。(2)他面处理：①创面暴露，定时热吹风;②创面细菌培养;③抗生素治疗。(3)特别护理。今日第一个24小时补液总量拟用7250ml。胶体与晶体比例为0.1：1。欧阳林/王风

1991-10-6 21:00 患者伤后25小时，意识朦胧，烦躁不安，用哌替啶(度冷丁)加异丙嗪(非那根)便其安静。全身创面潮湿，Ⅱ度创面色泽红润，Ⅲ度创面呈灰黄色。心率110/min，律齐，呼吸21/min，呼吸音正常。24小时排出量1740ml，每小时约72ml。今日第1个24小时实际补洲量为7250ml，详见下表。

胶体血浆1000ml, 右旋糖酐40

750ml 合计

1750ml

晶体平衡盐液

3500ml 3500ml 水分 10%葡萄糖液

2000ml 200ml

输液总量7250ml

上表按全国烧伤会议推荐公式：第1个24小时输液量，每1%烧伤面积(Ⅰ、Ⅱ度)按体重给予胶体和电解质溶液1.5ml/kg，另外水分2000ml。胶体和晶体的比例，根据伤情一般为0.5:1.0。

患者体重58kg，烧伤面积64%，伤后第1个24小时的输液量：

胶体：58×64×0.5=1856ml

晶体：58×64×1=3712ml

水分：2000ml

总量：7568ml

入量：出量=4.2:1，欧阳主治医师指示第2个24小时补液量为第1个24小时的半量，抗生素中将青霉素改为氨苄青霉素。欧阳林/王风

1991-10-10 术前小结

患者伤后第5天。休克期已过。全身情况稳定。创面干燥，无分泌物。胸部焦痂和痂皮坚固，故呼吸较费力，两肺呼吸音较低，无干、湿罗音。体温38℃，脉搏104/min，呼吸24/min。检测血红蛋白149g/L，白细胞计数9×109/L,中性98%。尿蛋白+，红细胞满视野，白细胞0～2/LP。血液电解质和肝功能正常。创面培养有大肠杆菌生长。根据病人情况，经科内讨论决定，明日上午在全麻下行两上肢切痂和打洞异体植皮术。已做好患者思想工作和通知单位领导、家属，均同意手术。欧阳林/王风

手术记录(第1次)

手术日期 1991-10-10

术前诊断 1.火焰烧伤，总面积64%，浅Ⅱ°8%，深Ⅱ°25%，Ⅲ°31%

2.吸入性损伤(轻)

术后诊断同上

手术名称两上肢切痂，打洞异体皮植皮术

手术者欧阳清王中平欧阳林王风李小英

麻醉方式全麻

麻醉者陈西宾

手术经过平卧位，碘酊、乙醇消毒丙上肢皮肤，铺消毒巾。手术分两组进行。

每组分别切除一侧上肢焦痂，上至肩关节下方8cm处，下至手指近侧指间关节、手掌两侧鱼际处，深达筋膜。焦痂切除共约17%。仔细止血后，用打洞异体皮覆盖创面。上用庆大霉素纱布、多层厚纱布覆盖包扎。术中输血共1200ml。患者术中情况平稳，手术经过顺利。术毕安返病房。欧阳林/王风

植皮手术记录(第2次)

姓名陈兵伤后第7天

手术日期1991年10月12日

术者

欧阳林王风

术式两小腿取皮，两上肢异体皮洞内嵌皮术麻醉全麻麻醉者陈西宾

术前全身情况良好尚好√ 一般较差衰弱重笃√ 败血症无

血浆蛋白 56g/L 白/球 36/20g/L

肉芽组织状态鲜红√ 苍老易出血水肿坏死组织

粘性

分泌物

创面细菌

金黄色葡萄球菌θ

创面准备抗菌药磺胺嘧啶银其他 0.05%洗必泰湿敷 1/d,2d

手术焦痂处理切痂削痂部位两上肢面积17%(1800cm2)

皮片种类自体皮植皮方法异体皮洞内嵌皮术

供皮部位两小腿

方法徒手取皮刀皮片厚度 0.2～0.3mm

面积 700cm2(约占体表面积8%)

植皮部位两上肢

面积 1800cm2(约占体表面积17%)

皮片大小 0.3cm×0.3cm 皮片间距 0.5cm

皮片保存方法

术后供皮区处理包扎，内层凡士林纱布加厚层纱布

植皮区处理庆大霉素纱布包扎

结果 (该项术后补记)

植皮成活率 90%

异体皮存活时间 21d 植皮失败原因感染

供皮区愈合时间 2周感染无欧阳林/王风

1991-12-24 出院记录

患者陈兵，男，36岁江苏人，因火焰烧伤周身2小时，于1991-10-5，21：50急诊入院。今日出院，共住院80天。入院时神志清楚，轻度烦躁，四肢冰冷，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，呼吸20/min。鼻毛烧焦。心肺正常。面颈部躯干两上肢和大腿面烧伤总面积64%，浅Ⅱ°8%，深Ⅱ°25%，Ⅲ°31%。

入院诊断 ①烧伤，特重度;②烧伤性休克;③吸入性损伤，轻度。

入院当日行清创、补液、抗休克、抗感染和对症治疗。病情稳定后，于伤后第5天行两上肢切痂和打洞异体皮移植。伤后第7天行两小腿取皮及两上肢异体洞内嵌皮术。以后又4次行颈、胸、背及大腿前面切痂、削痂和皮片移植术。于1991-12-23创面全部愈合。除左手

4、5掌指关节轻度背屈畸形外，余无畸形。功能基本恢复。

出院诊断同入院诊断。

出院嘱咐 ①注意保护术区;②加强功能锻炼;③门诊定期复查。王风

第二篇：孝义市中医院住院病历书写示范

1. 〔急诊观察记录示例〕

急诊观察记录

科别：急诊内科

2002年10月29日9时30分

姓名：王×× 性别：男年龄：20岁职业：工人婚况：未婚地址：××××××

联系人：张××

电话：83336120 主

诉：黑便，伴胃脘灼痛30分钟。

现病史：患者于今晚23时饮酒后突然出现解黑便1次，量约100g，便溏，伴胃脘灼痛阵作。无恶寒、发热，无头晕、心悸，无恶心、呕吐，无里急后重及肛门灼热。即来我院急诊就诊。

既往史：平素体健，无肝炎、结核、痔疮等病史。无发现药物过敏史。

体格检查：

体温(T)36.9℃

P 96次/分

R 18次/分

BP 100/72mmHg 急性病面容，表情焦虑，神志清楚，检查合作。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。全身皮肤粘膜无出血点，无蜘蛛痣及肝掌。睑结膜不苍白，口唇不发绀。心肺无异常。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。未触及肝脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，8次/分。

辅助检查：

血常规(10月28日)： RBC 380ⅹ10 /L HGB116g/L

WBC 8.2×10/L N 0.76 L 0.24。

大便常规(10月28日);黑色糊便，白细胞2～3/HP，红细胞+/HP，大便隐血试验. 诊断：

中医诊断：血证

便血

胃中积热

西医诊断：上消化道出血

处理：

1.中医论治

①中药汤剂治以清胃泻火，凉血止血，方选三黄泻心汤加减：

生大黄10g 黄连10g 黄

苓10g

地榆炭10g 茜草根10g 槐角10g 田七末3g

薄公英30g

乌贼骨10g

紫珠草10g 甘

草5g

3剂每日1剂，水煎服。 ②中药成药：

云南白药

4g×3瓶，用法：0.5g/次，3次/日。 2.西医治疗

①立止血注射液1kU静脉注射，1次/日，共3次。 ②奥美拉唑注射液20mg静脉注射，1次/日，共3次。 ③5%葡萄糖氯化钠注射液500ml加西米替丁注射液600mg静脉滴注，60滴/分，1次/日，共3次。

④10%葡萄糖注射液500ml加维生素C注射液2.0g、10%氯化钾

注射液10ml，静脉滴注，60滴/分。

3.待出血停止后做胃镜检查，以进一步明确诊断。 4.暂禁食。予留观。

2. 〔内科病例示例〕

入

院

记

录

姓名：钱××

性别：女年龄：31岁

民族：汉

婚姻状况：已婚

出生地：××××××

职业：职员

入院日期：2002年11月16日9时45分病史陈述者：患者本人

记录日期：2002年11月16日10时50分发病节气：立冬后第9天

主诉：小便短数，灼热刺痛，尿色黄赤2天。

现病史：患者于今年11月14日因劳累后出现小便短数，灼热刺痛，尿色黄赤，无恶寒发热，无少腹拘急，无腰腹绞痛，无小便艰涩，当时到我院门诊就诊，诊断为：“淋证(泌尿系感染)”，予清热利湿通淋之中药汤剂口服，并辅以头孢曲松静滴抗炎治疗，症状未见明显改善。为进一步系统治疗，由门诊拟“热淋(泌尿系感染)“收入我病区住院。入院症见：精神稍倦怠，周身乏力，夜寐不安，纳可，口干口苦，小便短数，灼热刺痛，尿色黄赤，大便秘结。

既往史：无肝炎、伤寒、结核等传染病史，无高血压、糠尿病、心脏病等病史，无手术、外伤、输血史。未发现药物及食物过敏史。

个人史：出生并成长于浙江省，1995年来深圳工作，居住条件可，无阴冷之弊，生活上无特殊嗜好。

婚育史：26岁结婚，配偶及子女均体健。月经史：月经天，末次月经2002.10.30 家族史：无家族遗传病史。

体

格

检

查

T 36.3℃ P 80次/分 R 20次/分析

BP 120/80mmHg 发育正常，营养良好，呈急性病容，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽红不充血，扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性音。心浊音界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。全腹平软，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫菲征阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形。前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：

血常规(2002年11月16日)：WBC12.6×10/L，N0.92 L0.8 尿常规(2002年11月16日)：白细胞/HP 红细胞2~6/HP 入院诊断：

中医诊断：热淋

湿热蕴结

西医诊断：泌尿系感染

住院医师：××

〔儿科病历示例〕

入

院

记

录

姓名：张××

性别：男年龄：4岁

民族：汉

婚况：未婚

出生地：广州省深圳市

职业：无

入院日期：2002年7月3日10时28分病史陈述者：患者母亲记录日期：2002年7月3日11时40分发病节气：夏至后7天

主诉：咳嗽、吐痰5天，加重伴发热2天。

现病史：患儿于2002年6月28日因受凉后出现咳嗽，痰少难咳，伴鼻塞，流涕，在××医院诊断为“上感”，予“泰诺林”、“鱼腥草口服液”等药物治疗4天，患儿鼻塞，流涕缓解，仍咳嗽、吐痰。昨天又复受凉出现发热，咳嗽加重，痰多难咳，色白，无喘促及抽搐，无咯血，今由家人护送来我院门诊就医，查血常规报告：WBC13.4×10/L N 66.2%;胸部X线检查报告示(X线号：3680236)：两肺纹理增多。为系统治疗，门诊拟“支气管炎”收入我科住院。入院时症见：咳嗽，痰多难咳，色白稍黄，伴发热，纳呆，少许流涕，夜寐

安，二便调。

既往史：无麻疹、水痘、痄腮等病史，无肝炎、结核等传染病史。无外伤、手术、输血、中毒等病史。未发现药物及食物过敏史。

个人史：出生于广东省深圳市，家庭环境良好，6个月会坐，8个月会爬，周岁会走，按计划免疫接种疫苗。

家族史：父母体健，无家族遗传病史。

体

格

检

查

T 38.2℃ P104次/分 R 23次/分析 Wt：18.5kg

发育正常，营养良好，神志清楚，精神一般，对答合理，查体合作，自动体位。舌边尖红，苔薄黄、脉滑数。全身皮肤、粘膜无黄染。浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大正圆，直径约2，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体度肿大，未见脓性渗出物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无三凹征，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音。心界正常，心率104次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理怕杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及异常包块，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形。前后二阴无异常。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

胸片报告(2003年7月3日)：支气管炎初步诊断：中医诊断：咳嗽

风热犯肺西医诊断：急性支气管炎

医师签名：廖××

〔外科病历示例〕

入

院

记

录

姓名：×××

性别：女年龄：29岁

民族：汉婚姻状况：已婚

出生地：广东省

职业：无

入院时间：2002年10月29日12时15分病史陈述者：患者本人

记录时间：2002年10月29日15时21分发病节气：霜降

主诉：右下腹痛23天，再发加重1天。

现病史：该患者于10月6日无明显诱因下出现右下腹疼痛，10月8日在外院门诊诊治，输液、抗炎等治疗后症状缓解。今天上8时许又突然出现右下腹疼痛，遂来我院急诊。查体：腹平软，麦氏点有压痛、反跳痛，右下腹腹肌紧张，肠鸣音稍减弱，查血常规示：拟“急性阑尾炎”收入我科。入院症见：精神倦怠，痛苦面容，右下腹疼痛，痛有定处，拒按、反跳痛，口干口苦，纳呆，大小便未解。既往史：否认心肺病史，无糖尿病，无肝炎、结核等传染病史及

外伤及手术病史。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

个人史：出生于××市，1993年来深圳工作，居住环境无特殊。婚育史：25岁结婚，育1子，爱人及儿子体健。

月经史：月经天，LMP2002.10.20。量中，色红，痛经(—)，血块(—)，带下量中色黄。

家族史：父母体健，未发现家族遗传，传染病史。

体

格

检

查

T 37.3℃ P 77次/分 R 20次/分析

BP 110/70mmHg 发育正常，营养中等，痛苦面容，神志清楚，精神倦怠，对答合理，查体合作。舌质红，苔黄，厚腻，脉弦滑。全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，眼结膜无充血，无苍白，巩膜无黄染，双侧扁桃体无肿大。颈部无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性音。心浊音界不大，心率77次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部见专科检查。脊柱及四肢无畸形，双下肢无水肿，前后二阴未查，神经系统检查生理反射存在，未引出病理性反射。

专科检查：右下腹肌紧张，麦氏点明显压痛、反跳痛，M urphy(—)，肝脾肋下未融及，未触及包块，肝区无叩击痛，双肾叩击痛(—)，肠鸣音稍减弱。

辅助检查：

血常规：WBC 15.5×10/L N 91%

入院诊断：

中医诊断：肠痛

湿热蕴结

西医诊断：急性阑尾炎

医师签名：×××

〔骨伤科病历示例〕

入

院

记

录

姓名：张

性别;男年龄：68岁

民族：汉婚姻状况：已婚

出生地：广东

职业：干部

入院日期：2002年5月3日10时05分病史陈述者：患者本人记录日期：2002年5月3日12时16分发病节气：立夏前3天

主诉：跌倒致左上臂肿痛、畸形伴活动受限1小时。

现病史：患者于今天上9时行走时不慎跌倒致左上臂肿痛、畸形伴活动受限，即来我院门诊就诊，经X线摄片检查报告示(X线号：××)：左肱骨中段短斜形骨折，远折端向前成角移位。门诊拟“左肱骨中段骨折”收入我科住院。入院症见：精神可、左上臂肿痛、畸

形伴活动受限，纳眠可、二便调。

既往史：既往体健，无慢性病病史，无手术及外伤史，无传染病史，无药物及食物过敏史。

个人史：出生于广东，居住环境常好，平素无嗜烟酒辛辣之品。婚育史：配偶及子女均体健。家族史：无家族遗传性疾病史。

体

格

检

查

T 36.5℃ P 78次/分 R 20次/分析

BP 125/80mmHg 发育正常，营养一般，面红有华，形体适中，活动受限，对答合理，查体合作，语声清晰，双目有神，呼吸平顺。舌暗红，苔薄白，脉弦细。皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大正圆，直径约3 mm，对光反射存在，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张。双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性音。心浊音界正常，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲征(—)，麦氏征(—)，移动性浊音(—)，双肾区叩击痛(—)，肠鸣音正常。上肢见专科检查，双下肢无水肿。前后二阴未查。生理性神经反射存在，病理性反射未引出。

专科检查：左上臂中段瘀肿，环形压痛，可触及骨擦音及异常活动，左上臂纵向叩击痛(+)，左上肢运动功能活动障碍，末稍血运可，手指活动正常。

辅助检查：

X线摄片(X线号：×××)：左肱骨中段短斜形骨折，远折端向前成角移位。

初步诊断：

中医诊断：左肱骨中段骨折气滞血瘀西医诊断：左肱骨中段骨折

医师签名：×××

〔妇科病历示例〕

入

院

记

录

姓名：焦××

性别：女

年龄：39岁

民族：汉

婚姻状况：已婚

出生地：黑龙江省××

职业:财务

入院日期： 2002年9月10日11时

病史陈述者：患者本人

记录日期：2002年9月10日13时

发病节气：白露后2天

主诉：药流清宫术后下腹痛40天，加重15天。

现病史：患者平素月经规律，月经为13- ，量中等，LMP2002.10.20。于2002年7月12日在私人诊所行药流术，后因药流不全于7月30日在同一家私人诊所行清宫术，术后即开始下腹痛，呈刺痛状，无恶心呕吐，无头晕心慌，曾在市妇儿医院门诊诊为盆腔炎，反复静滴头孢唑啉及甲硝唑等治疗，疗效不明显，期间曾于8月15日阴道有出血，持续3天，少于月经量，15天前腹痛加重，伴白带色黄量多，自服妇科千金片，症状仍未减轻，今至我院门诊求治。子宫附件B超：陶氏腔液性暗区，约39mm×11mm ,由门诊拟“盆腔炎”收住院进一步治疗。入院时症见：精神可，下腹部疼痛，呈刺痛感，白带量多色黄，无恶寒发热，无恶心呕吐，无头晕心慌，无肛门坠胀感，无阴道出血，胃纳可，大便调，小便黄，夜寐安。

既往史：既往健康，无心脏、肾脏、脑病及糖尿病等病史，无结核、肝炎等病史，无中毒、输血、外伤史。未发现药物及食物过敏史。

个人史：出生成长于黑龙江省×××，1990年迁居深圳，居住生活条件良好，平素饮食不节，性情温和。

婚育史：29岁结婚，孕1产0，配偶健康。

月经史：13-2002-05-29，量中，色红，痛经(-)，血块(-)，带下量多色黄。

家族史：否认家族遗传病史。

体格检查

T36.3℃ P 78次/分

R 20次/分

BP 120/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，面色略暗，形体适中，体态自

如，语音清晰，呼吸平顺，对答合理，查体合作。石暗红，苔黄腻，脉弦滑。皮肤、粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常，伸舌居中，口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心浊音界正常，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，腹肌不紧，下腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，莫菲征，未触及异常包块，双肾区无叩击痛，移动性浊音，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。肛门外观无异常。神经系统检查：生理性反射存在，病理性反射未引出。

妇科检查：

外阴：已婚未产式，阴分布正常，外阴未见白斑。阴道：畅，分泌物色黄量多。宫颈：光滑。抬举痛(-)，摇摆痛。

宫体：后位，大小正常，质中，活动可，压痛。

双附件：左侧附件增厚，压痛，右侧附件未扪及异常，无压痛。辅助检查：

子宫附件超(2002年10月9日)：陶氏腔液性暗区，约39。初步诊断：中医诊断：妇人腹痛

湿热瘀结

西医诊断：盆腔炎

医师签名：

〔中医特色中心病历示例〕

入

院

记

录

姓名：王

性别：男年龄：28岁

民族：汉婚姻状况：已婚

出生地：广东

职业：退休

入院日期：2003年8月13日15时病史陈述者：患者本人记录日期：2003年8月13日15时30分发病节气：立秋后5天

主诉：腰痛间作5年，加重7天。

现病史：患者于1998年因久坐致腰痛，当时赴深圳市平乐骨伤科医院就诊，行线检查：未见骨质异常。嘱卧床休息，未系统治疗。在家中自药酒及扶他林外涂按摩，症状缓解。今年8月6日因做家务劳累，致腰痛加重，频繁发作，遂来我院门诊就诊，查示：腰椎间盘突出。为求系统治疗，由门诊收入我科住院。入院症见：神清，精神尚可，腰痛，以腰中部酸痛为主，劳累后、坐位、行走时加重，平卧休息后减轻，无臀部、双下肢放射痛，纳可，眠一般，二便调。

既往史：患者有过敏性鼻炎史30年，无手术、外伤史，无高血压、糖尿病等慢性病史，无伤寒、肝炎、结核等传染病史，未发现药物及食物过敏史。

个人史：生于广东市，1983年来深圳工作、生活，工作、生活条件可，无潮湿之，平素无嗜烟酒辛辣之品。

婚育史：已婚，未育，配偶体健。家族史：无家族遗传病史。

体

格

检查

T36.5℃ P 78次/分

R 20次/分

BP 120/80mmHg 发育正常，营养一般，双目有神，面红有华，形体适中。语声清晰，呼吸平顺，对答合理，查体合作。舌淡暗，苔薄白，脉沉。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结肿大。头颅大小正常，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺无肿大，胸对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性音，心

浊音界正常，HR：78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音正常，未触及异常包块，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，莫菲征(-)，麦氏征(-)，双肾区叩击痛(-)，脊柱及四肢见专科情况，双下肢无浮肿，前后二阴未查，神经系统检查见专科检查。

专科检查：腰曲直，轻度左侧凸，腰部活动轻度受限，左棘旁、棘间压痛，左臀部环跳穴压痛，并可诱发左下肢麻木，左下肢直腿抬高45°(+)，加强试验(+)，左侧(-)。双4字征(-)，双梨状肌牵拉试验(-)。左侧膝跳反射较弱，左足底感觉减弱，末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。

辅助检查：腰椎CT：腰椎间盘突出。初步诊断：

中医诊断：腰椎间盘突出症

肝肾亏虚西医诊断：腰椎间盘突出

医师签名：陈×× 〔首记示例〕

首次病程记录

2002年10月31日10时08分

××× ，男，58岁。因黑便3天，加重伴胃脘部疼痛、呕血30分钟于2002年10月31日8时26分由陪人护送入院。

病例特点：

1、既往有胃溃疡病史12年;平素饮酒嗜辛。

2、症见：精神倦怠，面色苍白，四肢欠温，胸闷心悸，胃脘灼痛阵作，呕血，黑便质溏。

3、体格检查：106次/分，。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。无蜘蛛痣及肝掌。睑结膜苍白。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。未触及肝脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，10次/分。

4、辅助检查：血常规：红细胞2.23×10/L，血红蛋白59 g/ L。大便常规：红细胞，白细胞2～5/HP，隐血试验。

中医辨病辨证依据：由于患者平素饮食不节，饮酒嗜辛，以致热积于胃，损伤胃络，迫血妄行，血溢脉外，胃气上逆则为呕血;随大便而下则为便血;热郁中宫，气机失畅，故胃脘部疼痛：出血量多，血不华丽，则面色苍白;血不养心，则胸闷心悸;气随血脱，阳气虚衰，故精神倦怠，四肢欠温。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数为胃中有积热之征。四诊合参，本病属中医“血证”之“便血”范畴，属虚实夹杂之证，胃中积热为实、为标，气血不足为虚、为本。

中医鉴别诊断：便血一证需与痢疾相鉴别，痢疾初期有发热恶寒等表证，便血为脓血相兼，且有腹痛，里急后重，肛门灼热等症，而便血则无，可资鉴别。

中医诊断：血证

便血

胃中积热

西医诊断依据：

1、患者以呕血、解黑色柏油样便，伴胸闷，心慌，腹痛为主要表现。

2、体查：睑结膜苍白。中上腹部有轻度压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃，10次/分。

3、血常规：红细胞，血红蛋白。大便常规：红细胞，白细胞，隐血试验。

西医鉴别诊断：应与肺结核、支气管扩张、非特异性直肠炎、痔疮等疾病相鉴别。

西医诊断：上消化道出血

失血性休克

失血性贫血

诊疗计划：

1、ICU护理常规，一级护理，暂禁食。

2、绝对卧床休息，告病重。

3、密切观察生命体征变化，计24小时出入量。

4、完善入院各项检查，等出血停止后，做胃镜检查以进一步明确诊断。

5、中医中药

①益气固脱：参附注射液、生脉注射液。

②中药汤剂治以清胃泻火，凉血止血，方选三黄泻心汤加减：

生大黄10g 黄连10g 黄

苓10g

地榆炭10g

茜草根10g 槐角10g 田七末3g 薄公英30g

乌贼骨10g

紫珠草10g 甘

草5g

3剂每日1剂，水煎服。

③中药成药：云南白药0.5 g/次，3次/日。

6、西医治疗： ①止血：

0.9%生理盐水

100ml

静脉滴注氨基酸注射液

4.0 g

15分钟内滴完立止血注射液1kU静脉注射，1次/日。

10%葡萄糖注射液

500 ml 静脉滴注30滴/分氨基已酸注射液

6.0

1次/日 ②制酸

奥美拉唑注射液20mg静脉注射，1次/日。

5%葡萄糖氯化钠注射液

500 ml 静脉滴注60滴/分西米替丁注射液

600mg

1次/日 ③补充血容量：予以林格液、能量合剂等支持疗法。 ④对症处理。

经治医师(值班医师)签名：×××

第三篇：2010年中英文学校红领巾示范校创建方案

城南中英文学校顺应教育改革发展的需要，结合学校自身特点，努力挖掘潜在优势，统一思想，明确目标，积极探索德育的内涵，创建红领巾示范学校，不断拓宽德育途径,利用优越的资源为队员创设各种体验的阵地，将体验活动与德育工作、社区、家庭相结合，重点加强培养少年儿童健康心态，健全人格，构建和谐成长环境，培养新世纪阳光少年。现制订创建红领巾示范校实施方案如下：

一、指导思想

以邓小平理论及“三个代表”的重要思想为指导，根据中共中央国务院《关于进一步加强和改进学校德育工作的若干意见》《、关于进一步加强和改进未成年人思想道德建设的若干意见》，结合我校实际，充分发挥少先队组织作用，加强未成年人思想道德建设，有效推动学校素质教育。

二、创建原则

1、全面性原则：在每名队员身上得到体现，使每一名队员都能得到和谐发展。

2、整体性原则：体现在学校工作的方方面面，形成体系，利用多种渠道促进队员自主发展。

3、发展性原则：从关注队员心灵入手，循序渐进，帮助队员社会化的过程中加速由“他律”向“自律”转化，促使队员在人性化教育环境下健康成长。

4、科学性原则：遵循科学性原则，正确判断每个队员不同的发展潜能，促使每个队员都能够在自己原有的基础上得到最大限度的发展，使队员的个性特长得到充分发展和张扬。

5、活动性与自主性原则：整合德育有关内容，通过开展系列活动,促进队员自主发展,主动进步。

基于以上原则，我们将不断尝试和探索，创设红领巾示范学校，打造阳光大队，塑造阳光少年，促进队员全面和谐发展。

三、创建目标

1、通过进行红领巾示范校创建，加强队员的道德修养和提升学生人格魅力，使学校进一步形成良好的校风。

2、通过进行红领巾示范校创建，促进学校少先队建设的规范化，提高少先队组织的教育功能。

3、通过进行红领巾示范校的创建，促进学校校园文化建设的发展，形成“阳光伴我成长”的独特校园文化。

四、创建策略

(一)建立健全组织机构。

1、成立创建领导小组。

2、健全少先队组织机构。

学校设少先队大队部，配备总辅导员1名;各年级设少先队大队辅导员;大队部下属中队，有中队辅导员、中队长、中队委、小队长。

3、建立社区少先队组织机构。

以社区为单位设立大队，聘请校外辅导员。 (二)完善少先队工作制度。

1、大、中队干部会议制度。

2、大、中队辅导员工作会议制度。

3、教师团支部带队制度。

4、评比表彰制度。

5、队干部选举轮换制度。

6、辅导员竞争上岗、培训制度。

(三)完善少先队活动阵地建设

1、布置完整、资料齐全的队室。

2、组建大型鼓号队、合唱队、文艺队、学生礼仪队。

3、完善红领巾电视台、广播站设施。

4、完善少年团校活动室资料、设施。

5、完善劳动、科普体验教育基地建设。

6、建立少年儿童心理咨询室。

7、完善少年儿童维权岗，家校互访制度。

8、辅导员人手一册《辅导员》杂志，各中队订有《少先队员》、《红树林》等少先队员读物。 (四)创建特色活动

我校少先队将围绕“两主两全、和谐育人”这个课题为统揽，探索“打造阳光大队，培育阳光少年”的新途径和新方法，开展阳光特色活动，使少先队工作专业化、人本化、生活化和专题化，以提高少先队工作的实效性。

1、辅导员队伍建设专业化，锻造阳光辅导员队伍。

锻造一支强有力的辅导员工作队伍，将辅导员队伍素质的建设列入重要的工作日程，建立辅导员竞争上岗制度，坚持以名辅导员“师带徒”和中队辅导员“四个一”的常规建设带动辅导员队伍的建设。推荐大队辅导员参加省级少工委组织的培训，中队辅导员由责任心强，经验丰富的老师担任。每个中队配备中队辅导员及志愿辅导员。坚持每周召开一次辅导员工作例会，加强对少先队工作的理论学习，贯彻学习《少先队辅导员工作纲要(试行)》，细化学校的少先队工作，交流工作心得，总结工作经验，提高少先队辅导员的工作水平。

2、常规管理制度化，提高少先队工作成效。

(1)组建红领巾督导岗、文明礼仪岗、国旗班、五项量化值勤岗等少先队机构，分别制定相关制度，明确相关职责，让队员有规可循，有章可依，以促优良校风、学风、班风以及个人良好习惯的形成，也为学校顺利开展少先队工作打下坚实的基础。 (2)各中队推行“中队干部轮换制”。一是队干部的培训与民主选举，让队员竞争“上岗”，让每个队员都有机会实践体验;二是让队干部、值日生主持班务日常工作。

3、少先队工作的人本化，让队员成为教育的主动者。

以“阳光少年自主体验”为平台，努力调动队员参加少先队活动的主动性。“ (1)推行“每周阳光之星”国旗下讲话的榜样教育、“阳光礼仪之星”评比，营造学优创优的比、学、赶、帮、超的文明风尚。 (2)推行《阳光少年成长手册》，以自主申报与集体评定为原则，向大队部申请《阳光少年成长手册》，登记个人活动情况，表彰队员在学习行为、社团活动、个人进步等方面取的点滴成绩，让每个队员都体验成功的喜悦。 (3)组织“阳光创新萌芽奖”的科技制作比赛，让队员们在评比中，找出自己与别人的差距，找准新的前进目标，培养其创新意识。 (4)组织“阳光少年文明岗志愿者” 、“我是阳光小主人”实践评选活动，把教育管理活动空间还给学生;改革主题队会的形式。由中队干部负责组织讨论、小结、评价，辅导员老师仅是提供指导服务，提高队员自我教育、自我完善的能力。 (5)通过开展“阳光书香城南”、“阳光师生快乐工作站”等系列特色文化活动，形成独特的“阳光暖人心，书香飘校园“的校园特色文化，促进城南师生“读书明理，做阳光人”。 (6)巧设各科对话交流平台，促进师生家校的交流。各中队推行“心桥卡”、“心灵信箱”等阳光互助教育对话，有效地解决教育中的疑难杂症。

(7)组建“阳光心语”助教队，与偏常生群体谈心、交心，掌握他们学习、思想、生活状况，排解学生忧伤，给予性格偏差的队员心灵的慰藉。

第四篇：病历书写制度及病历管理规定

天堂中心卫生院病历书写制度

及病历管理规定

一、病历书写制度

1、医师应严格按照〈病历书写基本规范 (试行)要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3、门诊病历书写的基本要求: 3.1要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上由医师书写签字。

3.2间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

3.3每次诊查，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

3.4请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 3.5被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

3.6门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

3.7门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

3.8在我院就诊的门诊病人-般使用门诊诊疗手册，门诊手册由病人保管。

4、住院病历书写的基本要求: 4.1新入院病员不管住院时间长短必须有一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。

4.2书写时力求详尽、整齐、准确，入院记录要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。

4.3病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录(入院志)。 4.4首次病程记录应在入院后8小时内完成，必须进行拟诊分析，提出诊疗措施。

4.5病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

4.6抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实完成有关记录。

4.7入院48小时内上级医师应进行查房并记录查房情况。

4.8手术记录应在24小时内由术者完成，特殊情况下由一助书写术者签字。 4.9科内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

4.10手术病员的术前准备、术前讨论、术后总结，均应详细地填入病程记录内，手术记录、麻醉记录另附手术记录单和麻醉记录单。

4.11凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

4.12凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

4.13各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

4.14出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。

4.15死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因及死亡诊断，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

4.16对于病历中具有重要证据作用的，如首次病程记录、手术记录、术后首次病程记录、各种知情同意书、会诊单等，均应由取得执业医师资格并进行注册的医师亲自书写，不能体现出尚未取得执业医师资格医生的签字。

4.17上级医师有权利和责任审阅、修改下级医师书写的病历和各种记录，注明修改日期和签字，并保持原记录清楚可辨。

5、中医病历应包括中医诊断和治疗内容。

二、病历管理规定第一条为了加强我院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，制定本规定。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第三条病案室负责全院病案资料的回收、整理、编目、检查、归档、保管、借阅、复印和维护等工作。

第四条

门(急)诊病历由患者负责保管，住院病历由病案室负责保管。住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。

第五条病案室及所有参与病案形成的人员必须严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、因科研、教学需要查阅病历的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

第七条医务人员因诊疗需要查阅已经出院归档的病历(包括电子及纸质的病历)，需经医院医务科或主管领导的批准、病案室登记后方可借阅，并限期归还。禁止任何人私自查阅或修改已归档的病历。

第八条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。

住院病历在患者出院后72小时内由病案室工作人员负责回收，集中、统一保存与管理。

第九条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

第十条医院负责受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请: (一)患者本人或其代理人; (二)死亡患者近亲属或其代理人; 第十一条患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第十二条公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医院应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

第十三条医院可以为申请人复印或者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

第十四条病案室受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

第十五条病案室受理在院病例复印或者复制病历资料申请后，需通知病人所在病区负责人将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至病案室。所有复印或复制病历资料的过程必须在申请人在场的情况下进行。

复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。

第十六条医院复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。第十七条发生医疗事故争议时，医务科负责人应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

封存的病历由医务科负责保管。封存的病历可以是复印件。

第十八条本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

第十九条病案的查阅、复印或者复制参照本制度执行。以上病历书写制度及病历管理规定于2016年10月1日实施执行

天堂中心卫生院

2016-9-30

第五篇：病历管理制度与病历书写规范考试题(答案)

资阳市雁江区人民医院病历管理制度与病历书写规范考试题

科别：

姓名：

考试时间：

得分：

一、填空题(10小题，每题2分，每空1分，共计20分)

1、卫生部《医疗机构病历管理规定》自2002年(9月1日)起施行，卫生部《病历书写基本规范》(2010年版)自2010年(3月1日)起施行，卫生部《电子病历书写基本规范》自2010年4月1日起施行。

2、根据卫生部《医疗机构病历管理规定》，为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料(客观、真实、完整)，严禁任何人(涂改、伪造、隐匿)、销毁、抢夺、窃取病历。

3、门(急)诊病历保存时间不少于(15年)，住院病历保存时间不少于(30年)。

4、医院可以为申请人复印、复制的病历资料为客观性病历资料包括：门诊病历、急诊病历和住院病历中的(入院记录)、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查(特殊操作、特殊治疗、介入治疗)同意书、手术同意书、麻醉同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、(出院记录)。

5、卫生部《病历书写基本规范》(2010年版)规定病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行(归纳、分析、整理)形成医疗活动记录的行为，病历书写应当(客观、真实、准确、及时、完整、规范)。

6、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用(刮、粘、涂)等方法掩盖或去除原来的字迹，(上级医务人员)有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

7、入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、(24小时内入院死亡记录)，均需在(24小时内)完成。

8、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、(主要症状特点及其发展变化情况)、伴随症状、(发病后诊疗经过及结果)、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

9、24小时内入院死亡记录内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、(死亡)时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、(死亡原因、死亡诊断)，医师签名等。

10、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，首次病程记录的内容包括(病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划)等，应当在患者入院(8)小时内完成。

二、判断题(10小题，每题2分，共计20分，正确打“+”，错误“—”)

1、住院病历只要在出院时补充完成就可以。

(—)

2、门诊医师在工作忙时可以不写门诊病历。

(—)

3、下病危的病人在病程记录中可以不写抢救记录和危重病讨论记录。

(—)

4、已完成录入打印并签名的电脑打印病历可以修改。 (—)

5、实习医生和见习医生可以书写入院记录。

(—)

6、入院记录、出院记录、上级医生查房记录、输血申请单、危重病(死亡)讨论记录等均须上级医生审核签字。

( + )

7、入院记录中若疾病有漏诊或未明确诊断，在住院期间若有补充或确诊时，可以使用 “补充诊断”或“最后诊断”名称，不必一律使用“修正诊断” 名称。

(—)

8、对于重大手术可以先手术，允许在出院时补签重大手术审批单。

(—)

9、输血病历中可以不要输血申请单和输血不良反应回报单。

(—)

10、外科医生可以在内科病历中查房签字。

(—)

三、多选题(30小题，每题2分，共计60分，每小题有多个答案，将所选代号填入“(

)”中，多答或少答不得分)

1、既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括有： (ABCD ) A 既往一般健康状况 B疾病史、传染病史、预防接种史 C手术外伤史、输血史 D食物或药物过敏史 E 女性的婚育史、月经史

2、病情记录中须另页书写的项目包括有： (ABCD ) A 死亡记录和死亡病例讨论记录 B 请会诊记录和会诊记录 C 手术记录和麻醉记录 D 出院记录 E 抢救记录和输血记录

3、根据患者不同病情，及时书写日常病程记录，下列正确说法有： (ABCD ) A 对医嘱告病危的患者应当根据病情变化随时书写病程记录，至少每天一次，时间应当具体到小时、分钟，病危患者的病情记录每天应有一次主治医生签名。

B 对医嘱告病重的患者，至少2天一次病程记录。 C 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

D 对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

E 入院三天内的上级医生查房记录可以代替住院医师书写的日常病程记录。

4、病历中疑难危重病例讨论记录内容包括： (ABCD) A 讨论日期、讨论地点 B 主持人及参加人员姓名、专业技术职务

C 可以记录主要人员与综合意见想一致的发言意见 D主持人小结的讨论综合意见 E 每位人员的发言的详细意见(意见分歧)

5、一左侧股骨头坏死合并高血压(三期，极高危)、脑梗塞的患者在骨科住院行左侧股骨头置换术，其出院病历中应有下列哪些不可缺少的病历资料： (ABCDE)

A患者授权委托书和手术同意书 B 重大手术审批单 C术前讨论记录和术前小结 D请会诊记录和会诊记录 E 输血前检查单和输血申请单

6、一高血压脑出血的危重病人，在内科住院7天后转到外科行颅骨钻孔减压引流术，术后出现右侧肢体瘫痪进行性加重，一月后继续住院康复治疗。该在床病历中应有下列哪些不可缺少的病历资料： (ABCDE) A 病危通知书和医患沟通书 B 危重病抢救记录和危重病例讨论记录

C内科请外科和外科请康复科的请会诊记录和会诊记录 D 术前讨论记录和术前小结 E转科记录(转出和转入)和阶段小结

7、一重症胆管炎(休克型)的病人急诊术后10天死亡，出院病历首页填写表明抢救3次，成功2次，失败1次。该出院病历中应有下列哪些不可缺少的病历资料： (ABCDE) A 病危通知书和死亡通知书 B 居民死亡诊断证明书和尸检告知书 C术前讨论记录、危重病例讨论记录 D 死亡病例讨论记录 E第一次抢救记录、第二次抢救记录和死亡抢救记录

8、一车祸伤致肝脾破裂失血性休克合并糖尿病肾病的病人，术前术中术后共出血4500毫升，住院期间累计输过全血2100毫升，病人住院3月治愈出院。该出院病历中应有下列哪些不可缺少的病历资料： (ABCDE) A 病危通知书、危重病抢救记录和危重病例讨论记录 B重大手术审批单、术前讨论记录、术前小结 C大量输血审批单 D请会诊记录和会诊记录 E 阶段小结(三次)

9、一剖宫产术后发生腹部切口感染治愈出院的病历中，下列哪些说法是正确的：(ABCD) A首页院感诊断填“腹部切口感染”

B入院记录之修正诊断将原有疾病加上“腹部切口感染”

C 病程记录中有诊断腹部切口感染的临床依据和治疗方案的记录内容 D 有腹部切口感染的院感报卡

E 首页出院诊断之其他诊断填“腹部切口感染”

10、出院病历先后排序正确的有哪几组： (ACE) A 护理记录-医嘱单和医嘱执行单—体温单 B 体温单-医嘱单和医嘱执行单—护理记录

C 手术记录-麻醉记录-手术护理记录-输血记录 D出院记录-入院证-入院记录-病程记录—会诊记录

E 授权委托书—医患沟通书—危重病通知书-死亡通知书-尸检告知书

11、病危病重通知书告知的主要内容包括有： (ABCDE) A疾病诊断

B病情的严重性和危及患者生命的并发症

C医护人员将采取的抢救措施

D患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见 E医护人员陈述意见

12、医患沟通谈话主要内容包括有：

(ABCDE) A 诊疗方案、医疗费用及注意事项

B患者病情及病情变化、预后估计

C入院健康教育及注意事项，出院后的注意事项、随访联系方式及内容

D医务人员履行告知义务和患者的权利和义务，基本医疗、商业医疗、工伤医疗保险的有关规定，发生欠费对患者治疗的影响

2 E各种辅助检查和医疗处置的必要性、风险性和费用(手术前谈话和麻醉前谈话，药物使用和输血的不良反应及其特殊副作用)等

13、手术和特殊操作知情同意书的主要内容包括： (ABCDE) A疾病介绍和治疗建议(诊断、麻醉方式、手术方案等)

B手术和特殊操作的潜在风险和对策 C 特殊风险或主要高危因素 D患者知情选择和签字同意 E 医生陈述意见和签字

14、签署手术知情同意书的特别注意事项有：

(ABCD) A在手术前完成手术知情同意书的填写内容，注意签字的时效性

B患者和/或患者委托人同意签字后医生再签字，注意签字双方的合法性

C 手术的潜在风险、特殊风险或主要高危因素做全面而重点交代，注意沟通的针对性 D 对手术预案(拟行手术方式、备选方案和手术风险防控对策措施)做重点强调，注意沟通的灵活性和预见性

E 对于急诊手术医患双方可以先手术后签字

15、在病案室归档病历中发现一重大手术病历无重大手术审批单。具有下列哪些违法性：

(ABCDE)

A 违反执业医师法有关医生履行告知义务和尊重患者知情同意权的规定，违反医患沟通制度，医生未尽到告知义务，未征得患方签字同意

B 违反医疗事故处理条例有关未经审核批准擅自手术的规定

C违反手术分级管理制度、重大手术审批制度和各级人员岗位职责，无上级医生、科主任、医务科、业务院长逐级审核签字

D 违反病案管理规定和病历书写规范，一票否决为不合格病历

E 违反医疗质量与安全管理有关规定，存在重大医疗安全隐患和医疗事故的风险

16、某医院一未取得执业资格的见习医生所书写的住院病历资料而无一处有上级医师签字。具有下列哪些违法性： (ABCDE) A 违反执业医师法和医院达标评审标准，有非法行医行为，有一票否决情形 B 违反见习生管理制度和带教制度，带教医生未履行带教职责

C违反三级医师查房制度，上级医生未履行职责，上级医师未审核签字 D病案管理规定和病历书写规范等核心制度，一票否决为不合格病历

E违反医嘱制度、处方制度和查对制度，护理人员错误执行医嘱，药剂人员错误执行发药

17、某医院一急性心梗病人住院25小时突然死亡，家属要求封存病历时医院发现值班医生未书写入院记录和病程记录，科室交接班记录本无接班医生(即管床医生)签字，只补记了抢救记录、死亡记录。违反了下列哪些核心制度： (ABCD) A 违反首诊负责制度、病历管理制度和病历书写规范，值班医生8小时内未书写首次病程记录，管床医生未书写入院记录

B 违反交接班制度，管床的接班医生未进行交接班，未在交接班记录本签字

C违反三级医师查房制度，无上级医生没有随时查房，24小时内无上级医生查房记录 D 违反危重病抢救制度和危重病讨论制度，入院抢救超过24小时仍无抢救记录和危重病讨论记录

E 违反死亡病历讨论制度，出院时无死亡讨论记录

18、下例那些一票否决为不合格病历的项目有： (ABCD) A 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 B 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见 C 缺死者家属同意尸检的意见及签字记录

D 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 E 主要诊断选择错误

19、下例那些不是一票否决为不合格病历的项目有： ( E ) A患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上医师查房记录 B 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录 C 手术记录未在术后24小时内完成 D 抢救记录未在抢救后6小时内完成 E 无治疗效果及病情转归内容 20、下例那些是病历缺陷评价扣分的项目有： (ABCD) A 体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 B 无辅助检查记录

C 专科查体记录有缺陷

D 病情变化时无分析、判断、处理及结果

3 E 缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整

21、下例那些是不符合病历书写基本要求的项目有： (ABCDE) A 病历不整洁(严重污迹、页面破损) B 字迹潦草、不易辨认 C未按规定使用蓝黑墨水书写不 D 规范书写 E 病历中摹仿或替他人签名

22、下例那些是出院记录中非一票否决为不合格病历的缺陷项目有： (ABCD) A 出院记录无主要诊疗经过的内容

B 死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符或未写明死亡原因 C 不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项) D 无出院医嘱

E 出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录或无死亡讨论记录

23、下例那些是入院记录中非一票否决为不合格病历的缺陷项目有： (ABC) A主诉、现病史、专科查体等描述有缺陷

B无主诉、无现病史、无既往史/家族史/个人史、无体格检查等 C无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷 D由实习医师代替住院医师书写入院记录 E入院记录未在24小时内完成

24、医院对病历开展四级质量控制的项目有： (ABCE)A医务人员的自我控制 B质控员的控制 C科主任的控制 D 医务科的控制 E病案管理委员会的控制

25、医院病历质量考核标准中,下列哪些是扣质量分1分的项目: (ABCDE)A危急值未及时通知、报告 B带教老师未及时修改、签字

C 手术病人无术前小结 D各种知情同意书无医师或病人本人签字 E不书写急诊留观病人的观察、抢救记录