第一篇：产科入院病历范文
中医科病历 入院记录
南 方 医 科 大 学 南 方 医 院
中医科病历模板
入
院
记
录
科室:
中医内科
姓
名：
性
别：
年
龄：
民
族：
婚姻状况：
病室：×××
床号： 病案号:
出 生 地：
职
业： 入院日期：
记录日期： 病史陈述者：
主
诉：促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。医学用语准确、文字简练、能导致诊断。不宜用诊断名称(病名)、检验(检查)结果代替症状。
现 病 史：病因与诱因，起病情况与患病的时间，主要症状的特点，病情的发展与演变，伴随症状，有重要鉴别诊断意义的阴性症，诊治过程及反应，病后睡眠、饮食等一般情况的变化。与本次疾病无紧密关系的其他重要伤病未愈仍需诊治者，应另段叙述。同一种疾病再次或多次住本院，入院记录的主诉是记录本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中首先对既往历次住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的病史。
过 去 史：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。如患过疾病、传染病，应按发病先后，扼要叙述当时症状及转归。
个 人 史，婚育史：出生地点，居留地点和时间;有无烟酒嗜好，其量和时间;有无特殊化学、放射及毒物接触史，冶游史、吸毒史。何时结婚、配偶健康情况，如已死亡阐明死亡原因及时间。如为女性应问自月经初潮至现在情况，每次经期相隔日数，每次持续日数, 闭经年龄，末次月经日期，书写格式为“月经1
2452005-7-15”，30并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及性状，同时应问生育正常否，有无早产或流产、节育、绝育。
家 族 史：父母、兄弟、姐妹、子女健康状况，如有死亡，应记明原因及时间。家庭成员中有无患类似疾病的病人，以及有无高血压、精神病、遗传性疾病。
体 格 检 查
体温、脉搏、呼吸、血压、身高及体重(必要时)。
发育情况，营养状况，神志是否清楚，查体是否合作。全身皮肤有无黄染，浅淋巴结有无肿大，头部有无畸形，五官是否端正。双侧瞳孔是否等大同圆，对光反射是否灵敏，结膜有无充血，巩膜有无黄染。外耳道有无异常分泌物，双乳突有无压痛。鼻有无畸形，鼻腔是否通畅，鼻窦有无压痛。咽峡有无充血，扁桃体有无肿大。颈有无抵抗，气管是否居中，有无颈静脉怒张，甲状腺有无肿大。胸廓是否对称有无畸形，呼吸运动是否受限，触诊有无摩擦感，双肺部叩诊有无异常，肺肝界位于右锁骨中线
第 1 页 南 方 医 科 大 学 南 方 医 院
病
历
记
录
姓名:
科室:
中医内科 床号： 病案号:
第几肋间，呼吸音是否清晰，是否闻及罗音。心尖搏动位于左侧第几肋间锁骨中线内侧还是外侧几cm处，有无震颤及摩擦感，心界是否扩大，心律是否齐，心率
次/分，各瓣膜听诊区是否闻及杂音。腹壁是否平坦，有无肠型及蠕动波，腹肌是否柔软，有无触压痛，是否扪及肿块，肝脾肋缘下是否触及，有无移动性浊音，肠鸣音是否存在。双肾区有无叩击痛。外阴及肛门有无异常所见。脊柱四肢有无畸形，运动是否自如，关节有无红肿，双下肢有无水肿。生理反射是否存在，病理反射可否引出。
中
医
情
况
望诊：神志是否清楚，双目是否有神，呼吸是否平稳，动作是否协调，表情是否自然，反应是否灵敏，面色是否润泽，胖瘦情况，体态情况。头颅有无异常，毛发是否光泽，疏密情况。目窠有无肿，白睛有无黄，口角有无歪斜，口唇是否润泽，伸舌是否居中，舌质情况，舌苔情况，咽部有无红，有无乳蛾。颈静脉有无怒张，有无瘰疠瘿瘤。胸廓对称否，有无鸡胸龟背，有无血痣、赤缕及斑疹。腹部是否平坦，有无膨胀及青筋显露。脊柱四肢有无畸形。
闻诊：发音清晰否，语言流畅否，可否见到咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、叹息声，是否闻及特殊气味。
切诊：肌肤温润情况，皮肤弹性是否良好，是否扪及瘰疠瘿瘤，虚里搏动是否应手，一息几至。脘腹有无压痛，是否触及痞块。双下肢有无水肿，脊柱及四肢关节有无压痛。脉象情况。
辅
助
检
查
辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查结果。应写明检查日期，如系在其他医疗机构的检查，应写明该机构名称。虽检查而无结果不要写“暂缺”。应详细记述检查结果和图像所见情况，必要时附示图说明，只写检查诊断不妥。 最后诊断:
初步诊断:
西医：
西医：
中医：
中医
×××
×××
年-月-日
南方医院医疗质量管理科修定
2005 年 9 月
第 2 页
第二篇：再入院病历的书写及格式
病历书写规范
再入院病历的书写及格式
1、“第X次入院病历”(以住入本院总次数计算)，第一次住院病历前有各次住院的一览表目录;
2、主诉：应为本次入院的主诉;
3、现病史：有两种描述方法：
(1)、过去入院如果和本次入院是一个系统的病，则应在本次入院主诉之后对历次有关入院经过(含次数及日期)和整个病程发展过程作一十分精炼的综合小结，内容包括;各次住院时的疾病情况，症状、体征、化验检查、治疗、主要用药及效果，以及新出现的情况(包括并发症等)，住院期间未解决的问题，有阳性意义的过去史，药物过敏史，出院时最后诊断(包括病理诊断)，出院时病情及出院医嘱。
(2)、也可另起一行将每次住院写一段小结，然后写本次入院的问题;
如果过去入院的病历和本次疾患完全无关，则在主诉后直接写本次入院情况，而把历次入院次数、日期及简单经过写入既往史。对既往曾在本院或他院住院治疗过的其他系统疾病，本次住院仍需继续诊治的，可在现病史内另起一行记述。
4、再次和多次入院时的入院记录及首次病程，均应由住院医师书写，“第X次入院记录”及首次病程记录，不得由实习医师代写。
5、不管是第几次入院，在教学医院如果在内科是第一次入院，则仍应由实习医师(或相当于实习医师的人员)写该科的住院病历，(俗称大病历)并由住院医师写该次的入院记录。
现病史第二种描述方法的格式：
第X次入院记录
姓名 性别 年龄(其他普通项目同前)
主诉：(写本次住院的主诉)
现病史：第一次住院(XX年X月X日-XX年X月X日)情况
第二次住院(XX年X月X日-XX年X月X日)情况
第X次注院(XX年X月X日-XX年X月X日)情况
如几次住院情况大致相同，可以综合起来记述。
本次住院(XX年X月X日- )
既往史：
以下同入院记录内容。
入院诊断
住院医师签名
(五)、入出院记录的书写要求
Xxx医院
2012年10月
第三篇：病历书写规范、医德医风、医疗纠纷入院考试试题
试题
医师姓名：科室：总分：
一、填空题(每空1分，共30分)：
1. 病历书写应遵循()、()、()、()、()、()的原则。
3. 手术记录完成时限：一般在术后()内完成，危重患者()完成。完成人员：一般由( ) 完成，特殊情况下由()书写，应有()审查签名。
4. 手术安全核查记录需有()、()、()三方核对，并签字。
5. 急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后()内到场，并在会诊结束后()完成会诊记录，
6. 医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的()代为行使。
7. 医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用()告知的方式履行告知义务。病历中的告知主要以()告知为主。
8. 上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于()次，主任(副主任)医师每周不少于()次。
9.医疗纠纷区别于其他纠纷的特殊性主要表现在() 10.广、狭义医疗纠纷的主要区别是()
11.患者的法定或()代理人，可成为医疗纠纷的主体。 12.()可成为医疗纠纷的客体之一。
13.根据医方在()有无过错及损害程度，可作为医疗纠纷的分类标准。 14.四级医疗事故是指，造成患者()人身损害的其他后果。 15.医疗差错与医疗事故的根本区别是() 16.医患法律关系受()的调整。
17.参加医疗事故技术鉴定的双方当事人每一方人数不超过()人。
二、是非题(每题1分，共10分)：
1. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录，记录到时。() 2. 死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书” 时，应在病历中详细记录。() 3. 户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。记录至乡镇级即可。() 4. 首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。()
5. 主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。()
6. 凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。() 1 7. 诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。() 8. 如患者入院24小时内转科，由接收科室(转入科室)书写完成入院记录。() 9. 抢救记录补记时要按照补记时间书写，但内容必须记录抢救时间，具体到分。() 10. 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当 复诵一遍。抢救结束后，医师应当即如实补记医嘱。()
三、单选题(每题1分，共40分)：
1、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为(D) A. 医嘱离院 B. 医嘱转院 C. 医嘱转社区 D. 非医嘱离院 E. 其它
2、主诉的书写要求下列哪项不正确(D)
A. 提示疾病主要属何系统 B. 提示疾病的急性或慢性 C. 指出发生并发症的可能 D. 指出疾病发生、发展及预后 E.. 文字精练、术语准确
3、病程记录书写下列哪项不正确(C)
A. 症状及体征的变化 B. 体检结果及分析 C. 每天均应记录一次 D. 各级医师查房及会诊意见 E. 临床操作及治疗措施
4、有关病历书写不正确的是(A)
A. 首次病程由经管的住院医师书写 B. 病程记录一般可2-3天记录一次 C. 危重病人需每天或随时记录 D. 会诊意见应记录在病历中 E. 应记录各项检查结果及分析意见
5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容(B)
A. 术前诊断、手术名称 B. 上级医师查房记录 C. 术中或术后可能出现的并发症、手术风险
D. 患者签署意见并签名 E. 经治医师或术者签名
6、问诊正确的是(D)
A. 您心前区痛放射到左肩区吗 B. 你右上腹痛反射到右肩痛吗 C. 解大便有里急后重吗 D. 你觉得主要是哪里不适 E. 腰痛反射到大腿内侧痛吗
7、下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利(A)
A. 科主任 B. 经管主治医师 C. 副主任医师 D. 主任医师 E. 住院医师
8、首次病程记录的时间要精确到(B) A. 小时 B. 分钟 C. 秒钟 D. 不必记录时刻
9、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成(A) A. 7天 B. 9天 C. 14天 D. 3天 E. 24小时 10.医疗保密的最基本含义是(A) A.为患者保密 B.对患者保密 C.严守医生秘密
D.医生诊疗时应努力使病人受益
11.下列关于患者隐私的说法正确的是(C) A.隐私权是相对的，面对医师患者不应有隐私
B.患者的既往史，如疾病史、生活史、婚姻史、生育史等不属于隐私范畴
C.患者在就诊过程中向医师公开但不愿让他人知道的信息、空间和活动都属于患者隐私 D.患者的隐私是指关于患者隐秘部位的信息 12.如果患者向医生隐瞒了病情，那么(C) A、患者承担相应的法律责任 B、患者需要接受医院的行政处罚 C、患者承担由此造成的不良后果 D、患者需要给予医院一定的经济赔偿
13.2009年8月，王某在某医院被诊断为早孕，两天后王某在朋友的陪同下到该医院做无痛人工流产手术。手术过程中，王某在麻醉剂的作用下一直处于睡眠状态，手术后得知自己的手术过程被人全程观摩，感到非常羞辱。某医院的行为侵犯了王某的(C)
A.自由选择权 B.自主决定权 C.隐私权 D.知情权
14.《民法通则》中没有提到隐私权，但是通过_________条款来保护隐私权(C) A、肖像权 B、人身权 C、名誉权 D、财产权
15.根据《中华人民共和国医务人员医德规范》第五条内容，下列行为最能体现保护患者隐私的是(C)
A.医生为患者选用疗效相当但价格低廉的药物
B.医生为患者提供完全、真实的治疗方案，供其选择表态 C.医生使用艾滋病患者病情资料时，应作隐去姓名等处理 D.医生诊断时应考虑病人的各方面因素和困难 16.下列说法正确的是(A)
A.医疗卫生单位向患者或其家属通报病情，不应当认定为侵害患者名誉权 B.医疗卫生单位向患者或其家属通报病情，应当认定为侵害了患者名誉权 C.医疗卫生单位可以根据实际情况，自主决定是否向患者或其家属通报病情 D.医疗卫生单位必须毫无保留地、及时地向患者或其家属通报全部病情
17.《中华人民年共和国执业医师法》明确规定医师在执业活动中必须履行保护患者隐私的义务，医师在执业活动中，若违反规定泄露患者隐私，造成严重后果的，由县级以上卫生行政部门给予();情节严重的将吊销执业证书。(C)
A.人民币五百元以上一千元以下罚款 B.人民币一千元以上三千元以下罚款
C.警告或者责令暂停六个月以上1年以下的执业活动 D.责令停业学习
18.下列说法正确的是(B)
A.隐私权是我国法律明文规定的一项公民基本权利
B.我国法律把隐私权归属于名誉权，将侵害隐私权的行为视为侵害名誉权 C.隐私权就是名誉权
D.隐私权是特殊群体在特定情形下才享有的权利 19.无过失医疗纠纷原则上是指(C)
A.医疗事故
B.医疗差错
C.医疗意外
D.伤口感染 20.医疗事故鉴定结论效力最大的是(D)
A.初次鉴定
B.再次鉴定
C.中华医学会鉴定
D.以上都不对 21.一般医疗事故不认为是犯罪的原因是(D)
A.行为无过错
B.社会危害性小
C.损害不严重
D. 不具刑事违法性 22.目前可向患方开放的病历资料不包括(B)
A.急诊病历
B.会诊意见
C.检验报告
D.手术记录 23.因抢救危重患者，未能及时书写病历的，应当在内补记。(A) A.6小时
B.8小时
C.12小时
D.24小时 24.当事人对再次医疗事故鉴定不服，可以在申请上一级鉴定(D) A.15天
B.30天
C.45天
D.无规定 25.经鉴定不构成医疗事故的鉴定费由承担(D)
A.医方
B.患方
C.双方
D.提出申请方 26.医疗事故技术鉴定书必须在 45天内完成(D) A.接到申请
B.决定受理
C.材料齐全
D.答辩之日 27.精神损害赔偿原则不含(B)
A.制裁
B.如数
C.警示
D.抚慰 28.医疗事故补偿与赔偿的主要区别是(C) A.存在过错
B.数额差别 29.医疗保密的重要性在于(C) A.不引起医患矛盾
B.不引起社会对患者的歧视 C. 尊重患者的人格权利
D. 不导致患者自暴自弃、病情迅速恶化等后果
30-34题共用答案：
A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E. 家族史
30、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指(B)
31、患者既往有粉尘接触史应记录于(D)
32、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于(C)
33、患者有长期的烟酒嗜好应记录于(D)
34、患者子女健康情况应记录于(E)
35-40题共用答案：
A. 即刻 B. 6小时内 C. 8小时内 D. 24小时内 E.72小时内
35、首次病程记录完成时限(C)
36、转入记录完成时限(D)
37、抢救记录完成时限(B)
38、有创诊疗操作记录完成时限(A)
39、普通科间会诊完成时限(D)
40、科主任或副高以上职称医师首次查房记录完成时限(D)
五、简答题(每题5分，共20分)：
1、出院记录内容包括什么?
入院日期、出院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、康复指导与出院随访意见、医师签名。
2、医嘱出院病程记录的书写有何要求?
遵医嘱出院的患者出院前一天应有病程记录，内容应包括： (1)下达出院医嘱人员姓名、职称。
(2)患者一般情况如生命体征T 、P 、R 、Bp ，饮食，大小便情况，伤口愈合情况等。 (3)对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。 (4)对患者出院后应注意事项和复诊要求。
3、医疗事故的法定处理程序? 答：(1)医患双方协商;(2分) (2)卫生行政部门调解;(1.5分) (3)司法诉讼。(1.5分)
C.责任不同
D.损害程度
4、医务人员应如何培养证据意识?
答：(1)熟悉证据的类型和基本要求;(2分) (2)举例说明工作中的具体做法。(3分)
试题答案
填空题 1. 客观真实准确及时完整规范 2. 手术操作 3. 24 即刻手术者第一助手术者 4. 手术医师麻醉医师巡回护士 5. 10分钟即刻 6. 近亲属 7. 口头书面 8.2 1
7、发生在医疗机构中
8、与诊疗护理有关
9、委托
10、疾病
11、医疗行为中
12、明显
13、法律规定
14、民事法律关系
第四篇：妇产科病历
主诉：孕9月余，见红1天。
现病史：平素月经规律。LMP:2017.01.20。EDC 2017.10.27。停经1月余自测尿HCG阳性，停经2月余于当地医院行彩超检查提示宫内早孕。早孕反应一般，后未经治疗逐渐消失。孕4月余自感胎动良好至今。孕期无头晕、眼花、视物不清等，无阴道流血，流液，不伴心慌、胸闷等不适。1天前出现见红，无阴道流液、腰酸、下坠等不适。遂来我院，门诊以"足月妊娠"收入我科。近期饮食、睡眠可，大、小便正常。发病来，饮食睡眠可，大小便无异常。 既往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传月染病史，14年9月分娩行阴道侧切术，16年10月阴道分娩会阴撕裂。无输血及献血史，无药物及食物过敏史，预防接种随当地。 系统回顾：
呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。
循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。
消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，无肾毒性药物应用，
造血系统：无苍白、乏力等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变，
神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。
个人史：生于原籍，务农。无长期外地居住史,无疫区、疫水接触史,无吸烟史，无饮酒史，无毒物及放射性物质接触史,无冶游史。
婚育史：20岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦，育有1女1儿。孕3产2，末次分娩时间2016年10月。
月经史：13 5-7/30 2017.01.20，月经量中等，色暗红，无凝血块及痛经史，白带无异味，量无异常。无流产及剖宫产史。
家族史：父母体健、1弟体健，无家族遗传倾向的疾病等。 体格检查：
T 36.8 ℃
P 98 次/分
R 20次/分
Bp 148 /99 mmHg 一般状况：
发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，正常面容，查体合作。 皮肤、黏膜：
全身皮肤粘膜无黄染、发绀、色素沉着，无水肿、皮疹、瘀点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌，毛发分布正常。 淋巴结：
未触及浅表淋巴结。 头部及其器官：
头颅：无畸形，无血肿、瘢痕，无压痛，毛发分布正常。
眼：眉毛分布正常，无倒睫，眼睑无下垂，结膜无充血、红肿，巩膜无黄染，角膜无溃疡、瘢痕，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：鼻无畸形，无分泌物，鼻翼无扇动，鼻中隔无偏曲、无穿孔，鼻窦无压痛。
口腔：口腔无异味，无张口呼吸，口唇红润，无龋齿、义齿、残根，牙龈无肿胀，舌居中，运动自如，苔薄白，舌面无裂纹。咽无红肿，腭垂居中，扁桃体无肿大，发音清晰。 颈部：
颈部对称，活动自如，气管居中，甲状腺未触及肿大，平卧位时，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动明显，未闻及甲状腺血管杂音。 胸部：
胸廓对称，无畸形，无压痛，肋间隙无增宽或变窄。呼吸频率20次/分,节律匀齐。乳房两侧大小一致，无红肿、压痛、肿块，乳头无凹陷，无分泌物。胸壁无静脉曲张、皮下气肿。 肺：
视诊：胸式呼吸双侧对称，节律规整，呼吸类型，肋间隙无膨隆或凹陷。
触诊：呼吸动度左右一致，无胸膜摩擦感、皮下捻发感，双侧触觉语颤无明显增强或减弱。 叩诊：肺部叩诊为清音，肺下界位于肩胛线第8肋间，肺下界移动度无异常。 听诊：双肺呼吸音清晰，有/无干湿啰音，无胸膜摩擦音。语音传导无异常。 心脏： 视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间，锁骨中线内/外 0.5 cm，范围 2 cm。 触诊：心尖搏动有力，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间，锁骨中线内/外 0.5 cm，范围 2 cm。未触及震颤，未触及心尖区抬举样搏动，未触及心包摩擦感 叩诊：心脏相对浊音界如下 右侧(cm)肋间左侧(cm)
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
5 Ⅴ
注：左锁骨中线距前正中线距离 9 cm。
听诊：心率 98 次/分，心律整齐，心音有力， A2> P2的比较，未闻及心音分裂，未闻及附加心音及心脏杂音。未闻及心包摩擦音。 桡动脉：
脉搏频率98次/分，节律，搏动良好，无奇脉，无交替脉。 周围血管征：
无毛细血管搏动，无枪击音、水冲脉，无动脉异常搏动。 腹部：
视诊：腹部膨隆，足月状，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见疝或局部隆起。 触诊：腹壁柔软，无腹部压痛、反跳痛、液波震颤，未触及腹部肿块。肝脾肋下未触及。 胆囊：无压痛，莫菲氏征阴性， 脾脏:肋下未触及。 肾脏：未触及
膀胱：无膨胀，输尿管点无压痛。
叩诊：肝上界在第5肋间，肝浊音界，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音，胃泡鼓音区正常存在。
听诊：肠鸣音 4 次/分，无振水音，未闻及血管杂音。 肛门直肠： 未检查。 外生殖器： 未检查。 脊柱：
脊柱正常，活动自如，腰椎无压痛。 四肢：
四肢无异常形态，无杵状指、趾，无静脉曲张，肌肉无萎缩，肌张力正常，下肢无水肿，关节活动自如，无红肿及压痛。
神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，双侧肱
二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。
专科检查
腹围120cm，宫高40cm，估计胎儿体重5000g，未触及宫缩，胎心142次/分，胎先露，头，未衔接;
骨盆外测量：髂棘间径24cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径8.5cm; 骨盆内测量：骶耻内径>11.5cm,骶骨曲度好，骶尾关节活动，坐骨切迹容3指，坐骨棘平伏，坐骨棘间径10cm，骨盆侧壁无内聚; 内诊：宫口未开，颈管长2.5cm，S=-3。 辅助检查
彩超(2017.10.28 本院)：宫内可见一头位胎儿，胎头双顶径约97mm，脑中线居中，颈部可见一“U”型压迹，脐动脉 S/D：2.1四腔心可见，搏动良好，约152次/分，脊柱连续性可见，四肢局部可见，股骨长约74mm，胎盘位于子宫右前壁，厚约38mm，成熟度约(Ⅱ°+)，羊水指数122mm，内可见点状高回声漂浮。 初步诊断：
1.G3P240+1周妊娠先兆临产
2.宫内单活胎
3.巨大儿?
第五篇：妇产科病历书写要求
妇 科
病史：
一、现病史：
详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。
1.主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化;末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。
2.主诉白带增多者：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状(如：外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等)，白带排出量与月经、孕、产关系等。
3.主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。
4.主诉腹痛者：详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它症状(如：闭经、早孕反应等)，腹痛发作部位、有无转移、伴发症状(如：发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等)，治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。 5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。
二、过去史：
有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术，须了解手术名称、效果及对麻醉药品的反应。
三、个人史：
1.月经史：初潮年龄、持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。
2.婚姻史：结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。
3.孕产史：初孕年龄、孕产次(包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数)，及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月、曾否采用避孕措施，方法，效果如何，有无副作用或并发症。
四、家族史：
有无遗传性或传染性疾病，如畸形、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。
体格检查：
妇科检查：包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。 妇科检查需记录以下内容：
外阴：婚型;产型;有无畸形;有无肿块、皮疹、皮损等。
阴毛分布：正常;异常。
阴道：黏膜情况;分泌物是否异常，其量、色、气味、性状、有无赘生物。 宫颈：有无糜烂，有无接触性出血及赘生物。 宫体：位置，大小，活动度，质地，有无压痛。 附件：有无增厚、包块、压痛。
辅助检查：
三大常规，凝血四项，白带常规，宫颈细胞学检查(宫颈细胞刮片、TCT)，宫颈分泌物支原体、衣原体检查，阴道镜，宫腔镜，B超(妇科、腹部肝胆胰脾、泌尿系等)，X线，CT，MRI，肿瘤四项，性激素，CA125，C199，HCG，孕酮等。
产 科
病史：
1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。 2.临产症状、开始时间及性状。
3.早孕反应与胎动开始时间;
4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量反射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。
5.孕期有无先兆流产、先兆早产、或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗过程。 6.过去有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病;有无出血倾向、过敏、手术史。 7.月经史、婚姻史、包括是否近亲结婚、详询计划生育史。
8.妊娠及分娩史，逐次妊娠、分娩或流产、早产史、产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传史。
体格检查：
注意有无高血压、水肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体重等。 1.腹部检查：腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。 2.骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节间径。
3.直肠(阴道)指诊：估测坐骨棘间径、先露位置、宫颈管消失度、宫口开大厘米数、同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。
辅助检查：
转抄孕期检查结果，如血型，血常规，尿常规，乙肝，HIV，USR，丙肝，甲肝，优生四项，肝肾功能，B超等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。
(B超注意记录BPD，FL，胎盘功能，羊水指数，异常情况如胎位、胎盘异常等)
入院诊断：
按下列次序排列：
1.妊娠周数(周数后加天数如39周，37周+3)，孕次、产次、胎方位、临产否。
如：孕1产0宫内妊娠39周LOA单活胎未临产 2.产科异常情况。如：胎膜早破、前置胎盘、臀位等。 3.其他科共存病。如：急性上呼吸道感染，中度贫血等。
出院诊断：
1.注意分娩前后产次的变化，如分娩前为孕1产0，分娩后应为孕1产1。 2.注意分娩过程中新增诊断，如活跃期停滞、胎儿宫内窘迫等。
注意内容：
1.病理产科入院需书写首次病程记录及病程记录。
2.正常分娩病人(无产科合并症者)填写产科住院记录单，产后填写产后观察记录表(包括宫底高度、子宫收缩情况、恶露情况、会阴伤口等内容)，可不写首次病程记录，但病程中有异常情况需随时记录。
3.病理产科和正常分娩病人出院均填写产科出院小结。
4.手术病人术后病程记录中需记录患者术后有无恶寒发热，肛门是否排气，留置尿管是否通畅，肛门排气和拔除尿管后需注意大小便情况，腹部切口有无红肿硬结和渗血渗液。产科术后还需记录乳房是否饱满，乳汁量多少，宫底高度、质地，恶露颜色、量、有无异味。