病历审核制度范文

2022-05-23

在充满活力、日益开放的今天，制度的使用频率呈上升趋势。制度是各种行政法规、章程、制度和公约的总称。如何制定一般制度？下面是小编整理的《病历审核制度范文》，供大家阅读，更多内容可以运用本站顶部的搜索功能。

第一篇：病历审核制度范文

病历审核制度

1、病人出院，医保工作人员进行草算或直算时要同时

审核住院病历;

2、审核病例登记的常规性项目的准确性。如，姓名、

年龄、性别、入住院时间等，查看登记项目、病程、单据、医嘱签名、护理记录时间等全不全;

3、审核病程记录的延续性。疾病诊断前后要一致，诊

治要符合疾病转归变化特点，有无乱用药不合理用药，有无滥检查重复检查无记录等现象;

4、审核病程、医嘱、清单的一致性。病历的合理性主要诊断用药、收费的合理性。

第二篇：医疗保险病历、处方审核制度

1、医保住院患者均需由主管医师、主治医师按医保管理规定，审核无误后办理出院。

2、出院后的所有病历均由医保办再次审核，违纪者按院内医疗保险处罚标准进行处罚。

3、医保办定期到病房检查医疗保险患者的诊疗情况。

4、每月对医疗保险处方进行抽查，按《处方管理办法》及《医保管理处罚标准》进行管理。

石和镇卫生院 2018年06月20日

第三篇：病历书写制度及病历管理规定

天堂中心卫生院病历书写制度

及病历管理规定

一、病历书写制度

1、医师应严格按照〈病历书写基本规范 (试行)要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3、门诊病历书写的基本要求: 3.1要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上由医师书写签字。

3.2间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

3.3每次诊查，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

3.4请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 3.5被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

3.6门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

3.7门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

3.8在我院就诊的门诊病人-般使用门诊诊疗手册，门诊手册由病人保管。

4、住院病历书写的基本要求: 4.1新入院病员不管住院时间长短必须有一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。

4.2书写时力求详尽、整齐、准确，入院记录要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。

4.3病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录(入院志)。 4.4首次病程记录应在入院后8小时内完成，必须进行拟诊分析，提出诊疗措施。

4.5病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

4.6抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实完成有关记录。

4.7入院48小时内上级医师应进行查房并记录查房情况。

4.8手术记录应在24小时内由术者完成，特殊情况下由一助书写术者签字。 4.9科内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

4.10手术病员的术前准备、术前讨论、术后总结，均应详细地填入病程记录内，手术记录、麻醉记录另附手术记录单和麻醉记录单。

4.11凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

4.12凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

4.13各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

4.14出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。

4.15死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因及死亡诊断，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

4.16对于病历中具有重要证据作用的，如首次病程记录、手术记录、术后首次病程记录、各种知情同意书、会诊单等，均应由取得执业医师资格并进行注册的医师亲自书写，不能体现出尚未取得执业医师资格医生的签字。

4.17上级医师有权利和责任审阅、修改下级医师书写的病历和各种记录，注明修改日期和签字，并保持原记录清楚可辨。

5、中医病历应包括中医诊断和治疗内容。

二、病历管理规定第一条为了加强我院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，制定本规定。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第三条病案室负责全院病案资料的回收、整理、编目、检查、归档、保管、借阅、复印和维护等工作。

第四条

门(急)诊病历由患者负责保管，住院病历由病案室负责保管。住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。

第五条病案室及所有参与病案形成的人员必须严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、因科研、教学需要查阅病历的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

第七条医务人员因诊疗需要查阅已经出院归档的病历(包括电子及纸质的病历)，需经医院医务科或主管领导的批准、病案室登记后方可借阅，并限期归还。禁止任何人私自查阅或修改已归档的病历。

第八条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。

住院病历在患者出院后72小时内由病案室工作人员负责回收，集中、统一保存与管理。

第九条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

第十条医院负责受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请: (一)患者本人或其代理人; (二)死亡患者近亲属或其代理人; 第十一条患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第十二条公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医院应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

第十三条医院可以为申请人复印或者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

第十四条病案室受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

第十五条病案室受理在院病例复印或者复制病历资料申请后，需通知病人所在病区负责人将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至病案室。所有复印或复制病历资料的过程必须在申请人在场的情况下进行。

复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。

第十六条医院复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。第十七条发生医疗事故争议时，医务科负责人应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

封存的病历由医务科负责保管。封存的病历可以是复印件。

第十八条本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

第十九条病案的查阅、复印或者复制参照本制度执行。以上病历书写制度及病历管理规定于2016年10月1日实施执行

天堂中心卫生院

2016-9-30

第四篇：病历复印制度

(1)运行中的住院病历因复印需要带离病区或诊室时，应当由主管医师携带和保管，并将复印申请人带至医院病案室复印;复印时，申请人必须在场。严禁将病历资料交给患者或其代理人或其他非本院医务人员。

(2)病案室受理复印申请，应在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

(3)公安、司法机关因办理案件，需要复印病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

(4)受理复印申请人范围。

①患者本人或其代理人。

②死亡患者近亲属或其代理人。

③保险机构。

(5)复印时需提供的证明材料

①申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。

②申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

③申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

④申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

⑤申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

(6)复印的病历资料经复印申请人核对无误后加盖病历复印专用章，病案复印经手人员填写《病历复印登记表》备案。

(7)复印范围：门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同

意书、护理记录、出院小结。其余部分不予复印。

(8)发生医疗纠纷事故争议时的封存病历复印执行《医疗事故处理条例》中相关规定。

(9)复印地点：院办公室(暂定)

第五篇：病历书写制度

一、本制度所指病历包括门(急)诊病历和住院病历。

二、严格按照原卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历书写暂行办法》、《山东省病历书写基本规范(2010年版)》等规定结合我院实际书写病历。

三、基本要求

(一)病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

(二)病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

(三)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

(四)我院病历书写为计算机打印的病历，应当符合病历保存的要求。

(五)病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

(六)病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

(七)已完成打印签字的病历不得修改。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

(八)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

(九)病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

1.实习医务人员、试用期医务人员、进修人员等非我院执业人员书写的病历资料，必须经过我院执业医务人员审阅、修改并签名。

2.手术记录由术者书写签名。特殊情况下由第一助手书写时，须有术者签名。

3.知情同意书由我院执业医务人员负责签署。医方遵循“谁操作谁谈话谁签字”的原则。患方据患者具体情况由相应人员签字。

四、门(急)诊病历书写的内容及完成时间

(一)门(急)诊病历书写的内容包括门(急)诊病历病历记录(包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、化验单、医学影像检查资料、诊断及治疗意见和医师签名)等。

(二)门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

(三)急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

五、住院病历书写的内容及完成时间

(一)入院记录：

据患者入院情况分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录等4种书写形式，由经治执业医师在患者入院(或出院或死亡后)24小时内完成。

(二)病程记录：

1.首次病程记录：内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划。在患者入院后8小时内由值班医师完成。

2.日常病程记录：内容包括患者自觉症状等;病情、症状、体征变化，有无新的症状与体征出现等;重要的辅助检查结果及临床意义;采取的诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况等;医师查房意见，能体现三级医师查房;分析患者病情变化可能的原因及处理意见等;近亲属及有关人员的反映、希望和意见;患者及其近亲属告知的重要事项及患方的意愿等。日常病程记录书写的时间依据患者的病情而定。病情有变化时随时书写;病危患者每天至少1次;病重患者至少2天记录1次;病情稳定的患者，至少3天记录1次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前1天、术后连续3天(至少有一次术者查看患者的记录)、出院前1天或当天应有病程记录。

3.上级医师查房记录：应包括患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等。

患者入院后24小时内应有主治或以上医师查看患者的相关记录，48小时内应有(副)主任医师结合病史、症状、体征及辅助检查进行综合分析患者病情的查房记录;上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者每天1次、病重患者2～3天一次、一般患者应每周1～2次。

4.疑难病例讨论记录：内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅、修改并签名。

5.交(接)班记录：应简明扼要地记录患者的主要病情及诊治经过，计划进行而尚未实施的诊疗方案，患者目前的病情和存在的问题，今后的诊疗意见，解决方法和其他注意事项，便于诊疗工作的连续进行。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

6.转科记录：包括转出记录和转入记录。内容应有入院日期、转出日期、转出科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项、医师签名等。转出记录由转出科室在患者转出科室前书写完成(特殊情况除外)。转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时之内完成。

7.阶段小结：指入院后至本阶段小结前患者的病情演变、诊疗过程及其结果、目前病情、治疗措施以及今后准备实施的诊疗方案等。由经治医师书写。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

8.抢救记录：内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。由参与抢救的执业医师书写，记录抢救时间应具体到分钟。因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

9.有创诊疗操作记录：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。在操作完成后即刻完成。可另立单页，也可在病程记录中记录，由操作医师签名。

介入诊断按有创诊疗操作书写病历相关内容。

10.会诊记录：内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。会诊意见要具体。普通会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成;急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻书写会诊意见。

11.术前小结：应简要记录病史、重要阳性及阴性体征、有意义的辅助检查结果;手术指征要列出进行手术的理由，不能简单地把病名作为手术指征;注意事项主要记录术前准备情况。择期手术必须有术前小结，一般应在术前24小时内完成;急症手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。

12.术前讨论记录：内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者签名等。应在术前72小时内完成。

13.麻醉术前访视记录：内容包括患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

14.麻醉术后访视记录：内容包括麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管导管等。如有特殊情况应详细记录。

15.麻醉记录：内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式和剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。在麻醉结束后完成。

16.手术记录：内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。应由术者在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写，必须有术者签名。

多科联合手术时，应按手术医师所注册的执业范围进行手术，并分别书写手术记录。介入治疗按手术要求书写相关病历内容。

17.手术风险评估记录：是指由手术医师与麻醉医师共同对实施手术的所有患者进行其手术风险评估。

18.手术安全核查记录：是指由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的患者还应对血型、用血量进行核对。

19.手术清点记录：指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后及时完成。

20.术后首次病程记录：内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。由参加手术的医师在患者术后及时完成。术后首次病程记录与手术记录不是同一人书写时，要及时沟通，保持书写内容的一致性。

21.病重(病危)患者护理记录：内容包括患者出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。

22.出院记录(死亡记录)：内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、出院(死亡)诊断等。由经治医师在患者出院(死亡)后24小时之内完成。

23.死亡病例讨论记录：内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等。在患者死亡后一周内完成。

(三)知情同意书

1.手术同意书：内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、其他替代医疗方案、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等，术前完成。

如术中需改变术式，应及时和患者或家属沟通，并重新签署手术同意书后方可实施手术。 2.麻醉同意书：内容包括患者一般情况、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，其他替代医疗方案、患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。由麻醉医师在手术麻醉前完成。

3.输血(血液制品)治疗知情同意书：同一次住院期间多次需输血(血液制品)时，可只在第一次输血(血液制品)前签署输血(血液制品)治疗知情同意书，但须向患者说明并注明以后输血(血液制品)时，不再签署输血(血液制品)治疗知情同意书。由经治医师在患者本次住院首次输血前完成。

自体输血时也应签署知情同意书。

4.特殊检查(特殊治疗)同意书：内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、其他替代检查治疗方式、患者签名、医师签名等。在特殊检查(特殊治疗)前完成。

同一患者一次住院期间，相同方式、目的的特殊检查治疗可在首次检查治疗前签署，以后不再签署，但须向患者说明并注明。

患者拒绝特殊检查和治疗者，医患双方应签署“拒绝检查治疗协议书”;若患方拒绝签署，应在“拒绝检查治疗协议书”上记明，并至少有2名本院执业医务人员签名。

5.病危(重)通知书：下达病危(重)医嘱后即刻通知患方。病危(重)通知书一式两份，一份放病历中保存，一份交予患方。

患者死亡者，医患双方不能确定死因或者对死因有异议的，应动员患者近亲属进行尸检，并签署告知书;若患者近亲属拒绝签署者，应在病历中记录医务人员告知的情况及患方的意见，并至少有2名本院执业医务人员签名。

6.医患沟通记录：内容包括诊断、沟通内容，患方签名、谈话医师签名等。当患者病情发生变化、治疗需要改变或出现其它需与患者或家属(代理人)进行沟通的情况，又无相应知情同意书时，可填写医患沟通记录并病历留存。

(四)医嘱单：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。由本院执业医师直接书写在医嘱单上或输入电脑。

医嘱内容应当准确、清楚，不得书写非医嘱内容。每项医嘱应当只包含一项内容;医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

(五)辅助检查报告单：包括化验报告单、医学影像检查资料、病理资料等。内容应有患者一般情况、检查项目、检查结果、报告日期、检查号、报告人员签名或者印章等。

辅助检查报告单应按相关规定在患者检查结束后及时发出，医师在接到报告单后24小时内归入病历。