门诊病历书写范文（精选11篇）
篇1：门诊病历书写范文
目的要求】
一、掌握儿科门诊病历书写。
二、掌握门诊处方规则。
三、熟悉儿科常用药物及其剂量。【地点】儿科示教室，儿科门诊。【学时数】3学时
【教具】 听诊器、体温计(肛表及腋表)，血压计、皮尺、压舌板、棉签等。【实习内容及方法】
一、由教师向学生介绍儿科门诊见习注意事项。(一)遵守门诊工作制度。爱护公物，保持整洁。(二)各种记录及申清单必须由老师审核签名。(三)尊敬老师，服从安排。
(四)接待患儿及家属要热情，看病时对患儿要关心、体贴、认真、负责。(五)遇有不合作的家长时，不要争吵，应耐心解释取得家长的合作。(六)下课前若有未处理完的病儿，应向门诊老师或急诊室老师进行交班。
二、教师讲解儿科门诊病历内容与要求：
(一)填写病历首页各项(包括姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史、日期等)。
(二)门诊病历记录的各项内容(主诉、现病史等)应比完全病历简明扼要，可免写“主诉”等小标题。(三)既往史、个人史(包括生产史、喂养史、发育史、免疫史、生活史)、家族史要求简单记录与本次发病有关的病史
(四)体格检查记录顺序同完全病历，但主要记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。(五)记录实验室检查及其它特殊检查结果。(六)最后写出诊断和治疗意见以及进一步检查项目。(七)签名(学生先签名，老师审查后再签名)。(八)力求记录规范、书写整洁、签名应清楚。
儿科门诊病历示范一：
2001年10月10日8Am，儿科，男，4岁 咳嗽4天
患儿因受凉于本月6日出现单声咳嗽，以夜间为重，同时伴有低热，无气促、发绀、呛咳。曾服“止咳糖浆”效果不佳。起病来二便如常，食欲未减，精神好。患儿既往体健，家族中无结核病患者。无药物过敏史。
体查：T38.2℃，呼吸20次／分，脉搏92次／分，神清，精神面色好，发育营养中等。咽红，双扁桃体I度，充血，未见脓性分泌物，无三凹征，双肺呼吸音增粗，闻及少许干性罗音，未闻及湿罗音。心音有力，未闻及杂音。腹平软，肝脾未扪及。
诊断：急性支气管炎 处理：
青霉素注射液 80万u×6支
用法： 80万 肌注 每日二次(皮试)复方阿斯匹林片 0.1×6
用法： 0.15 发热高于39℃时口服。
医生签名：宋新民
儿科门诊复诊病历示范二： 2001年10月5日8Am 儿科
“支气管炎”患儿，经上述处理后热退，但仍有单声咳嗽。精神、食欲仍好。体查：一般可，咽稍红，两肺干罗音已消失。处理：
磺胺二联混悬剂 60ml×l瓶 用法：7.5ml 每日二次 BM 100ml×1瓶
用法: 4ml 每日二次
医生签名：宋新民
三、教师向见习学生介绍门诊处方规则及门诊处方的正规格式。(一)门诊处方规则：
1、见习学生所开的门诊处方一律要用标准格式书写，所开的一切处方均应经教师审查签名，否则不予生效，更不准临摹教师书体签名。
2、门诊处方的书写可用中文、英文、拉丁文，但字迹必须清楚。
3、一般门诊处方一次开药3～4天，慢性疾病如支气管淋巴结结核可一次开药1～2个月；危急重症则临时开药。
4、用药注意事项及可能副作用应向家长说明。(二)儿科门(急)诊处方格式：
姓名 刘芳 年龄 5岁 性别 男 2001年10月8日 R：剂型 药名，剂量 用药总数量
用法：每次量(注明单位)给药途径(口服不必注明)每日次数 Inj.Pencilline 80万u× 6 Sig：80万u im Bid Tab．APC 0.1×6
Sig：0.2 SOS． 医生签名：宋新民
四、儿科门诊常用药物及剂量：
1、青霉素Penicilline(40万u／瓶，80万u／瓶)2.5～5万u／kg?d． 分2次肌注，皮试阴性后用。
2、氨苄青霉素Ampicillin(0.5g／瓶，lg／瓶), 50～100mg／kg?d。分2～3次肌注，静推或静滴。用药前皮试。
3、羟氨苄青霉素(阿莫西林)Amoxycillin(0.25／粒，0.125／粒，粉剂125mg／袋)，50～100mg／kg?d，新生儿50mg／kg?d。分3～4次口服。
4、头孢氨苄(先锋霉素Ⅳ，头孢霉素Ⅳ)Cephalexin（0.125／粒，0.25／粒，125mg／包），50～100mg／kg?d，分3～4次口服。
5、利菌沙(0.1／片，0.125／片，冲剂0．1／包)，20～30mg／kg／d，分3～4次口服。
6、罗红霉素(50 mg／片，0.15／片)，5～10mg／kg?d，分2次口服。
7、小诺霉素(小诺米星)Micronomycin（针剂30mg／ml／支，60mg／2ml／支，80mg／2ml／支），3～4mg／kg?d，2～3次／日。
8、双嘧啶(SD—TMP)，DMD(糖浆剂，每10ml含SD 0.5g，TMP 0.062g)2～6岁10ml／日，6～12岁20ml／日，分2次服。
9、复方磺胺甲基异恶唑(复方新诺明)SMZco(儿童片：每片含SMZ 0.1g、TMP 0.02g)，2～5岁：l～2片／次(儿童片)6～12岁：2～4片／次(儿童片)，均为2次／日对磺胺过敏者禁用。
10、呋喃唑酮(痢特灵)Furazolidone，(25mg／片，l00mg／片)，10mg／kg／d，分3次口服。
11、异烟肼(雷米封)Rimifon，INH(0．1g／片，针剂：0．1g／支)，10～20mg／kg／d．一般清晨一次顿服。
12、利福平(甲哌利福霉素)Rifampin，RFP(150mg／粒)，10～15mg／kg／d，分1～2次口服。
13、制霉菌素(50万u／片)
新生儿：40万u～80万u／日 分四次口服 <2y：40万u～80万u／日 分四次口服 >2y：100万u～200万u／日 分四次口服。
14、复方阿斯匹林：A?P?C(0．42／片，0．1／片)5～10mg／kg／次，必要时口服。
15、安定Valium（2.5mg／片，l0mg／安瓿），0.1～0.3mg／kg?次，肌注或静注，注射速度要慢。
16、速尿(呋喃苯胺酸)：Furosemide(20mg／片，20mg／安瓿)口服：2～3mg／kg／日，分2～3次，静注，肌注l～2mg／kg?次。
17、利血平Reserpine(0.25mg／片，lmg／lml)，口服：0.02mg／kg／日，分2～3次口服；肌注或静注为0.07mg／kg／次，极量为1.5～2mg／次。
18、复方甘草合剂(棕色合剂)：Brown Mixture lml／岁?次，一日3～4次口服。
19、氨茶碱 Aminophylline(0.1g／片，0.05g／片，0.25g／l0ml?支)，小儿一般：4～6mg／kg?次，每日服3～4次。静注或静滴，2～4mg／kg?次。
20、硫酸阿托品Atropine Sulfate(片剂：0.3mg／片，针剂：0.5mg／支，lmg／支)，小儿一般：0.01mg／kg?次，口服、皮下注射、静注。抢救感染性休克，0.03～0.05mg／kg?次，静脉注射，每15～30分钟一次。
21、毛花甙丙(西地兰)Cedilanid，(针剂；0.4mg／2m1)饱和量：<2岁0.03～0.04mg／kg，>2岁0.02～0.03mg／kg，肌注或稀释后静注，首次剂量给饱和量的1／2，余量分二次，每4～6小时一次。
22、普罗帕酮(心律平)：Propafenone(片剂：150mg／片，针剂：70mg／20ml)口服：5～7mg／kg?日，分3次。静注：0.5～lmg／kg?次，在心电监护下20分钟后可重复用1次。
23、甲基磺酸酚妥拉明：(苄胺唑啉)Phentolamine, Regitine，(10mg／m1)0.3～0.5mg／kg／次，稀释后静滴。
24、甘露醇：MannitoI(20％溶液100ml，250ml)，0.5～lg／kg?次，1／2小时内静滴或静注，必要时4～6小时重复。
25、盐酸苯海拉明：Benadryl，(25mg／片，糖浆：0.2g／100m1)，2～4mg／kg?日，分3～4次服用。
26、枸椽酸哌嗪(驱蛔灵)：Piperazine(0.5g／片，0.25g／片，糖浆：160mg／m1)。驱蛔虫：0.1～0.15g／kg?d，最大量3g／日，连服2日，睡前顿服； 驱蛲虫：60mg／kg?d，分2次服，1日不超过2g，连服7～10日。
27、强的松：Prednisone，(片剂：5mg／片)，1～2mg／kg?d，分3次口服。
篇2：门诊病历书写范文
门（急）诊病历的写法
门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊（查）”等。
4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
门诊病历
姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科
初诊记录
xxxx年xx月XX8
反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
过去健康，无肝病及胃病史。
体检： p 75次/min,Bp 120/8OmmHg（16/1O.7kpa），巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查
1.大便潜血检查1.漫性胃炎
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡
3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0.l5BidX7d
医师签名：xxx
复诊记录
xxx年xx月xx日
病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎
处理：
1.雷尼替丁0.lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d
篇3：病历书写质量分析与改进
关键词：病历,质量,分析,改进
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，并按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据。病历质量高低对医疗、教学、科研、专科建设、医院管理等都有重要的作用，特别在防范医疗纠纷中起着至关重要的作用。为了客观科学地评价我院病案的质量和水平，找到存在的问题与原因，推动我院病历书写质量持续改进[1]，故组织专业人员对病案进行审阅评分，并对结果提出分析及改进意见，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 资料
病历资料来源于我院肛肠科2009年所有出院病历共1 468份。
1.2 方法
组织医务科、质控办及病区高年资质控医师，按照2010年3月版《病历书写基本规范》[2]和《四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准》对1 468份病案进行审阅评分，并对主要进行问题进行梳理。
2 结果
2.1 评分结果
所有1 468份病历中，甲级病历1 329份，乙级病历136份，丙级病历3份，甲级病案率90.5%，乙级病案率9.3%。
2.2 存在的主要问题
2.2.1 病案首页
眉栏填写不全，常忽略了患者的基本情况，如民族、身份证号、联系电话、家庭详细住址等，留下空格或是内容不详细[3]。
2.2.2 现病史
主诉过于简单或冗长，或使用诊断作为主诉；部分主诉缺少三要素，部分主诉不能印证第一诊断。现病史描述层次不清，或疾病发生发展过程描述不明，或缺少疾病转归的全面描述或主要症状。对院前的诊断、检查、治疗记录不清，或过于简单。
2.2.3 既往史、个人史、家族史
对既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史等内容的询问，只是按照固定的格式随意填写，缺少个体信息的差异性。既往病史描述不全，遗漏重要的手术或药物使用史，或对于诊断明确的慢性病缺少治疗过程、用药情况和目前情况的记录。女性患者月经史记录不准确，或缺少婚姻及生育史；家族史遗漏有参考意义的病史记载，如对父母或子女等的肿瘤病史不记录。
2.2.4 体格检查
遗漏阳性体征；或与鉴别诊断有关的阴性体征无记录，专科描述过于简单，描述用语不规范或缺乏条理性；与第一诊断无关的其他科疾病的阳性记录欠完整。中医脉象及舌苔的描述千篇一律。
2.2.5 诊断
诊断不确切，依据不充分，术语不规范，慢性病没有诊断，在住院期间出现或检查出的疾病没有及时补充诊断，修正诊断不及时；个别缺少中医病名、证候诊断。
2.2.6 病程记录
首次病程中医辨病辨证分析不够准确。上级医师查房记录缺少上级医师的分析处理意见。记录内容重点不突出，过于简单，部分类似流水账，不能反映病情的变化；病程记录时间间隔不符合要求。病程记录不能及时和真实地反映病情变化。重要化验检查结果缺乏分析记录，重要医嘱更改缺少记录。
2.2.7 手术记录
手术发现记录描述用语不够规范和准确，不能印证诊断。手术过程过于简单，甚至关键的操作步骤都遗漏。个别出现代签主刀医师名字。
2.2.8 阶段小结、沟通记录、知情同意书
阶段小结缺少对前期患者诊治情况的系统记录，后续诊治方案不明确。沟通记录中的内容太简单，很多没有记录患者或其家属的意见。有创检查缺少知情同意书，如有医疗纠纷会成为败诉的依据。知情同意或告知内容不完善，术中发现新病灶、更改术式没有告知患者或家属的记录与签字。
2.2.9 转科记录、出院记录
记录内容不够规范，不能准确反映在他科或在院治疗情况；出院记录对患者建议、注意事项、出院带药的剂量及疗程时间交代不清，随访时间及内容交待不清。
2.2.1 0 护理记录与病程记录
内容不一致，相互矛盾；病程记录与入院诊断以及实验室报告、病理报告前后矛盾；患者个人信息不准确，个别病历甚至出现多名字、多年龄、涂改现象，病案资料失去科学性、完整性、真实性，给患者投诉提供方便[4]。
3 分析病历存在缺陷的主要原因
3.1 医师对病历重视不够，未能按照规范要求书写
部分医师法律意识淡漠，对病历的证据性认识不够，常以工作忙为借口，应付了事，认为只要患者恢复好，病历书写好坏无所谓。
3.2 各级医师把关不严
病历书写一般会经过住院医师、主治医师、副主任医师或科主任等审核签字，应该说不会出现大的问题，事实上很多上级医师不认真审阅，只管盲目签字，甚至出现代签现象。
3.3 病案质量终末控制不严
质控医师、质控护士是把好出科病历质量的关键，而大多数人在审阅和整理病历时都不认真，满足于签字了事；在以往对病案室病历质量的检查中，由于病历多，检查人员少，以及检查者本人专业知识有限，大多只能在形式、格式和制度方面把关，不能从深层次发现病历存在的问题，难以对内涵有所提高。
4 对策与持续改进方法
4.1 增强医护人员法律意识和责任心
病历是处理医疗纠纷案件最重要的法律文书，是最重要的证据。从诉讼的角度可以说，完善的病历资料是医疗机构赢得诉讼的关键，不规范的病历隐含着巨大的法律风险。因此，医务人员一定要懂得规范、完善、真实的病历写作是医师职责的重要内容。写好病历不仅是一个医生科学态度和工作责任心的体现，而且也是对患者、社会法律负责的具体体现。因此，医院应该继续组织所有医生认真学习《医疗事故处理条例》、最新的《病历书写基本规范》，了解条例及规范的内容，从根本上意识到病历书写的重要性。
4.2 加强病历质量环节控制
病历是患者在院治疗的总记录，包括医药护技的各项实施过程，故而抓病历质量，重点应从患者入院时即入手，逐级质控、加强各环节的质量控制[5]。
4.2.1 加强在院病历的定期抽查
医务科、护理部、质控办人员定期分组下到临床科室，随机抽查在院病历，发现问题，一是当面向主管医生、科主任或值班医生指出；二是通过书面报告形式对每次检查情况汇总，将普遍存在的问题向全院通报，有效地促进问题的解决。
4.2.2 注重随机检查
院领导坚持医疗行政查房，在解决科室实际困难的同时，当场抽查3～5份在院病历，由于检查的随机性大，医生为应付检查而突击补写病历恶习就会得到根本改变。
4.2.3 提高病历审阅人员的水平，明确改进措施
质量控制办专职人员要加强业务知识学习，在对各病区病历质量的抽查、审改工作中，通过邀请科主任参与交叉考评、院周会讲评、季度医疗质量分析会，制定持续改进措施后进行全院性讲评，坚决杜绝丙级病历的发生。
4.3 病历质量与医护人员待遇挂钩
对病历质量打分评级，将结果纳入每月质控评分，质控评分的多少直接与绩效的核算系数挂钩，并与年终晋职、晋级、评优等挂钩，制定病历优秀者的奖励措施。这样既使科室对本科室病案存在的问题高度重视，又与个人利益紧密结合，有效调动了一线医务人员的工作积极性。
4.4 优化患者入院诊治的流程
进一步规范诊疗流程，为医生制定常见单病种标准住院诊疗规范[6]，包括每日诊疗项目、完成诊疗项目的标准程序、时间以及标准医嘱，减少医生诊疗的随意性。既能保证患者接受治疗的质量，又为医生节约了工作时间，有更充分的时间来书写，也减少了医生护士等书写记录的随意性。
诊治流程规范后，由于对出入院办理人员、医生、护士、麻醉医师等各个岗位的工作内容有了明确的要求，这样就会减少病历资料流转中可能出现的信息错误、资料遗漏等，确保了每一份病历的高质量[7,8]。
参考文献
[1]李伟明.加强运行病历监管, 促进病历档案质量提高[J].中国医药导报, 2010, 7 (1) :153-155.
[2]病历书写编委会.病历书写基本规范 (2010版) [S].北京:人民卫生出版社, 2010.
[3]牛咏梅.1247份病案首页填写缺陷分析与改进对策[J].中国病案, 2007, 8 (11) :18.
[4]吴丽君, 翁素霞, 李佩琴, 等.从医疗侵权构成要件谈病历质量缺陷导致举证不利[J].中国医药导报, 2006, 3 (28) :153-154.
[5]徐永雄, 吕晔, 徐红, 等.病历书写质量与最优化病历质控环节的研究[J].国际医药卫生导报, 2006, 12 (23) :6-8.
[6]陈玉琼, 李庆瑜.过程管理理论与护理病历质量控制[J].现代医院, 2007, 5:114-115.
[7]王静, 郑晓丽.科学管理病历档案, 提高病案管理效率[J].中国当代医药, 2009 (16) :146-147.
篇4：规范病历书写成就医学大家
作为一名医学生，从开始在医院实习的第一天起就学着怎样书写病历。毕业成为医师后也都在整天忙着写病历，但是作为一名年轻医生规范病历书写，不是记流水账，而是一次学习、思考、成长的过程；也是一次学以致用的过程，如果你认真书写病历，那么在记录病历的过程中，会迫使你主动了解病人，迫使你主动学习疾病的起因、诊断、治疗、预后等整个诊疗过程。在书写这样一份内容具体详实病历的同时，将会使你对这个疾病有一个全面认识，相当于是对该疾病做了一次综述，这绝不等同于你随便看看书。这些经过你主动思考与实践相结合的知识，将会深深地印刻在你的头脑中，使你受用一生。反之，如果你仅仅是简单记录，如过眼云烟，下次你碰到同样的疾病时还是一无所知。
众所周知，我国许多学科创始人，学科带头人，比如妇科的林巧稚、郎景和，内科张孝骞，外科曾宪九、裘法祖等，她们在作为年轻医生时书写的病历，其病史采集详细、医疗诊治过程清晰、文字简洁、图文并茂、构图精确、书面清洁，每一份病历直到今天都可以称之为范本。我们理应向他们学习，向他们看齐。
病历书写的意义
病历书写是医务人员记录医疗活动的行为。是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理，书写而成的疾病档案资料。简单的说，就是医护人员在诊疗过程中怎样做就怎样写。病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息。
病历的医学价值
一是医学资料的收集和保存。这是最原始的病历价值。将患者的医疗信息记载于一定的载体，加以保存，已经是法定要求。
二是医学资料的传递和共享。这是最重要的病历价值。现代医学进入工业化时代，病历是串联医疗机构的最重要手段。
三是医学思维的训练和养成。这是最高端的病历价值。病历体现着医务人员在医疗活动中的思维逻辑，清晰的医学思维模式是写好病历的关键。
病历的价值不仅仅是一份记载病情的医疗文书，它也是宝贵的医疗教学研究资料，是医院管理与决策的信息来源，是医院一笔无价的财富，一份疑难重症病历，一个全新案例的详细记载，甚至只有一点点与众不同之处的病历，其中的成败得失都可以给后来的医生很好的借鉴，使他们吸取经验教训、避免重蹈覆辙。病历会帮助医生站在前辈的肩膀上更好地解决临床中的棘手问题。同时，一个学科需要发展，一个医院需要发展，科研教学必不可少。
病历还是具有法律效应的文书。一份病历书写的质量，有时决定着一个医疗官司的输赢。病歷是医疗纠纷诉讼案件中记录医疗过程真实情况的至关重要的证据资料。只要没有相反的证据，病历所记载的医疗过程即被认为是真实的医疗过程。那么不论你病历书写的好坏都将作为呈堂证供。这就好比一把双刃剑，无论你在法庭上如何辩解，对患者如何仔细观察，手术难度如何大，对手术如何重视、手术过程如何艰难、操作如何认真仔细，都无法阻止一份完全没有观察记录、术前讨论，手术记录格式化、公式化的病历所带来的毁灭性的打击。你少书写的一次记录，你马虎书写的一次记录，将会使你的职业生涯蒙上巨大的污点，将会使医院承受巨大的经济损失。相反，一份高质量的病历将会真实反映医务人员辛苦的劳动，体现医务人员对患者负责的态度，将会成为你的“护身符”。
规范病历书写是医院管理的纲
通过三十多年来在医疗一线工作的经验，自己深深感到，规范病历书写是医院规范化、科学化管理的纲，其余一切工作都是目，纲举目张。这句话经常在全院医务人员面前讲，其目的是提高认识，明确规范病历书写的重要性。
规范病历书写是提高医疗质量，强化医务人员素质和医院管理的重中之重，只有紧紧抓住病历书写规范这个纲，才能推动医院的一切工作，使医院管理提高一个层次。
规范病历书写是成为医学大家基本的基本
病历书写是医生的基本功。要写好病历，就应该树立科学的态度，严谨的作风，敬业的精神，一份好的病历，它包含着医生的书写态度，医学专业知识水平，临床实践经验，书面表达能力，文字修养，法律意识，对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。病历书写也是医生成为医学大家的基本要素。病历写得好，就一定会成为好医生；病历写的不好，很难成为出色的医生。
最后，我想用卫生部长陈竺同志2013年伊始为青年医生写的一篇文章《未来的大师就在你们当中》摘要作为结束语：
篇5：门诊病历书写要求
来源： 作者： 时间：2010/12/29
门诊病历书写要求：
（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。
（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复
门诊病历书写要求：
（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。
（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
（三）重要检查化验结果应记入病历。
（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治
门诊病历书写制度
1、门诊病历封面及首页填写完整。
2、门诊病历内容应包括：主诉、现病史、既往史、体检(各种阳性体征和必要的阴性体征)，诊断或印象诊断及处理意见，由医生书写签名。
3、间隔时间过久()或与前次不同病种的复诊病员，一般应与初诊病员同样。
4、每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
5、请求他科会诊，应将本科初步意见及请求会诊目的在病历上填写清楚。
6、被邀请科室的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见，诊断及处理意见并签名。
7、门诊病人需要住观察室检查和治疗时，需由医师签名。
8、门诊病人需要转院检查和治疗时，应由 医师签写转诊单，填写转诊登记本，并转院长审批
篇6：口腔门诊病历书写规范
病历书写项目：
1、病历书写总要求
2、病历首页
3、主诉
4、现病史
5、既往史、家族史
6、体检 /查体
7、诊断
8、处置
9、签名
病历书写总要求：
1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认； 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。
5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。
病历首页的书写：
1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。
2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。存档病历首页应另外记载以下内容：
3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。
4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
主诉的书写：
1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期）
2、有些主诉可不含症状或发病时间
3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
现病史的书写：
主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。
既往史、家族史、全身情况的书写：
1、正确记录患者陈述（与本病有关的）
2、无陈述时记明情况。
口腔专科检查的书写：
1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。
2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业
1、龋齿、牙髓及根尖病 主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。
拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。
正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。
必要的牙髓活力检测。
正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。
2、复诊：
详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。二．牙周专业
1、正确记录：牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。
2、牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表： 探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。
3、正确记录X线片及其他辅助检查所见。
4、正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。
5、复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。三．粘膜专业
1、正确记录
粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。
与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。
2、正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。
3、详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。四．口腔外科
1、详细记录需拔除的主诉牙： 牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。
2、正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。
3、口腔颌面外伤。
伤位、伤情、失血量及全身情况。
紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。
4、关节疾患、炎症、肿瘤。
详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。
开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。
5、正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。
6、正确记录其他阳性所见。
7、复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。五．正畸专业
1、完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。
2、详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。
姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。
按要求填写口腔一般情况。
正确描述正畸专业所见： 合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“－”。
正确描述和记录X线片所见。
3、复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。六．修复专业
1、正确记录牙体缺损所见： 基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。
2、正确记录牙列缺损所见： 缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。
3、正确记录牙列缺失所见：
牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。
咬合 正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。
垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。
4、X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。
5、正确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见。
6、正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。
7、复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。
诊断的书写：
1、诊断依据充分、诊断名称正确。
主诉牙（主诉病）的诊断。其他病的诊断。
2、诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。
3、三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。
处置的书写：
1、治疗设计
简明设计方案。前提是取得患者或其监护人的同意。治疗设计合理，必要时附以图示。
正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的；活动矫正器设计图示、日期、签名。
专科病历中详细记录治疗设计。
2、临床技术操作
详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、（记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）。
按照质量控制指标完成治疗过程。
疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。
主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。
3、临床用药
详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药。
签名、盖名章的书写：
1、经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。在签名上盖名章。
篇7：门诊病历书写格式及内容要求
一、门诊电子病历格式及内容要求
1、门诊病历书写的基木格式和项目
(1)、就诊日期、科室。
(2)、主诉：
(3)、现病史；
(4)、婚育史；
(5)、既往史；
(6)、体格检查：
(7)、初步诊断或印象诊断。（与处方诊断一至）
(8)、处理意见；
(9)、辅助检查结果：
(10)、医师签名。
2、初诊病历记录要求
(1)、一般项目：要求有就诊日期年、月、同(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。
(2)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。
(3)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。
(4)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。
(5)、体格检查：一般情况，血压，体重，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况。与主诉有关的常规查体不能漏项。
(6)、诊断：
a、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确临床病理分型也要写出具体内容。
b、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。如:诊断难定时可在病名后因“？”号，如“慢性胃炎？”
(7)、处理意见：
a、处方应有药物名称、总剂量及用法；
b、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里；
c、记录向患者交待的重要注意事项。
d、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。
(8)、辅助检查：
a、记录所开各种化验及影像学检查项目；
b、记录所采取的各种治疗措施；
(9)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。
3、复诊病程记录要求
一般项目：就诊同期、科别。主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写；“病史同前”。现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。辅助检查：将阳性和重要的阴性检查
结果抄写在记录中。诊断：如无变化，可以简略；如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。处理意见：余栗求同初诊病历。医师签名：要求医师签出能辨认的全名。
二、医院对于门诊电子病历的基本功能要求有哪些。
1、门诊电子病历的书写符合医生的操作习惯，系统自动提供标准术语查询、疾病分类编码查询等进行辅助书写病历，应实现电子病历结构化存储。提供多种方式输入病历。
2、提供门诊电子病历安全性保障功能，电子病历修改者及修改痕迹的所有记录；并且提供门诊病历本打印功能。提供操作安全、数据传输安全、数据存储安全。
3、涵盖门诊病卡主要内容处理，包括病人一般情况查询，历次门诊就诊情况查询、主诉、病史、体格检查信息、辅助检查信息、入院诊断、最后诊断。
4、支持医生按照疾病标准名称下达诊断；支持疾病编码、拼音、汉字等多重检索。
5、各项检验、检查报告结果可以在门急诊记录中直接调用，并和病史记录进行有机关联，以确保电子病历卡的完整性。
6、病程记录续打功能、选择性打印功能（选择某句话或某段文字打印）支持病程记录和护理记录的连续打印(续打)、重复打印、按页码打印。
。
电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具，通过模板书写的病历更加完整、规范，提供了完整、权威、规范、严谨的病历模板病历模板库
☆ 快速复制功能
☆
支持修改痕迹保留，保留各级医生的修改痕迹。
字体、字号及排版格式,对齐方式和复制、粘贴等复杂操作
篇8：浅议临床病历的书写
1 针对薄弱环节, 加强“三基”训练
学校在不断提高整体教学质量的同时, 还加强基本理论、基础知识和基本技能的训练。具体措施如:在诊断学体格检查教学中, 针对学生动手能力差的情况, 教师结合体格检查录像, 心肺听诊录音加强指导, 反复矫正学生体检检查中的错误方法, 提高学生体格检查结果的正确率, 并对体格检查进行考核, 考核不及格者不得参加期终考试, 切实提高学生体格检查的能力。在内科教学中, 针对学生思路较窄、缺乏横向比较的能力, 反映在病历书写时, 阴性鉴别症状描述较少的情况, 教师有意识地加强鉴别诊断的讲解和病历分析的教学力度, 提高学生对病历的分析鉴别能力。
2 集中见习, 加强示范教学
我校在医学生毕业实习前安排有专职教师带教的集中教学见习, 一方面能够提高学生临床工作的适应能力, 另一方面能够进一步提高学生病历书写能力。问诊和体格检查在带教教师的示范下, 使学生对问诊的技巧和内容以及体格检查的方法有一个直观的感性认识, 为自己今后进行询问病史、体格检查工作打下良好的基础。
3 理论联系实际, 加强实习强化训练
有了上述的基本训练后, 还需在实践中进一步提高和完善, 使学生的感性认识上升为理性认识。带教教师在病房预先挑选好较典型的病例, 在学生采写病历前, 要求学生根据对病人的诊断, 复习书本知识和查阅有关书籍, 对该疾病的临床表现、诊断和鉴别诊断以及治疗做到心中有数, 并列出问诊提纲, 在采问病历时才能做到有的放矢。其次, 将挑选部分写好的病历抄写在黑板上, 组织学生进行讨论或辩论, 教师采用引导式教学方法对病历中的常见错误, 例如“语句不通顺、用词不确切、前后症状描述缺乏逻辑连贯性、阴性鉴别症状未能很好描述”等进行分析和评估, 使病史书写得更加规范, 措辞更加严谨。分析后学生再根据修改意见进行补问和补查, 然后完成病历。
4 开展丰富多彩的活动, 寓教于乐
篇9：门诊病历书写范文
随着医疗消费人群自我保护意识的增加，医疗纠纷日益增多，呈现出医患关系的新趋向，医患矛盾成为社会广泛关注的热点问题。国务院颁布实施了?医疗事故处理条例?，为正确处理医疗事故，保护医患双方的合法权益提供了法律依据。而病历则作为处理医疗纠纷的基本依据，它客观如实地记录了病人住院期间医疗活动的全部过程。由于病历书写中存在问题而导致医疗机构在医疗纠纷法律诉讼中处于被动的情况时有发生。提高病历书写质量，对防范医疗纠纷至关重要。因此，在书写病历中应重视以下几方面内容。
1 病历内容的真实性
病历作为法律依据，真实是最基本的要求，?医疗事故处理条例?中规定“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料”，书写病历一定要坚持实事求是、认真负责的原则，如实记录病历。
2 病历内容的完整性
病历内容的完整包括病历首页各欄目不能漏填，主诉及病史要完整详细地记录，不能遗漏体格检查中的阳性体征。手术、麻醉、会诊、疑难重症病例讨论、死亡病历讨论、特殊检查及治疗、协议书等各项记录要齐全。
3 病历完成的时间
病历一定要在规定的时间内及时完成。卫生部颁发的《病历书写规范（试行）》对病历记录的完成时限作出相应规定：首次病程录在８小时内完成，入院、出院、手术、死亡记录在24小时内完成，抢救记录即时完成等。
4 病历中体现对患者的知情及同意权
医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，患者对自己的病情、支付的医疗费用、诊断、治疗等均有权知道全部的真实情况，并有权决定是否同意手术及术式、特殊检查、使用贵重药物或其它特殊治疗等。从病历中应该看出医患双方相互沟通的内容，体现出尊重患者的意愿和患者行使对疾病诊治的相应权利。
篇10：病历证明书写范文
特此证明。
北京工商大学法学院
篇11：门诊病历书写范文
第十七条 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。来源：
第十八条 入院记录的要求及内容。
(一) 患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。
(二) 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三) 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
(四) 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
(五) 个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史。
(六) 体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全省浅表淋巴结，头部及其器官，颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。来源：
(七) 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(八) 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。
(九) 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。
(十) 书写入院记录的医师签名。
第十九条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。来源：
第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
第二十一条 患者入院不足24小时内死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
第二十二条 病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
第二十三条 病程记录的要求及内容。
(一) 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。来源：
(二) 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先表明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
(三) 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
(四) 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例的讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
(五) 交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之极，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
(六) 转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。来源：
(七) 阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。