科住院归档病历评价PDCA(示范病房模块)

科住院归档病历评价PDCA(示范病房模块)（通用1篇）

篇1：科住院归档病历评价PDCA(示范病房模块)

南昌大学第二附属医院

××科住院归档病历评价、考核、持续改进

（示范病房模块）

2012年1月

一、计 划（P）

(1)根据2011版卫生部《病历书写基本规范》的要求规范住院病历书写，提高病历内涵质量。

(2)甲级病案率达到100%以上，杜绝丙级病历。

(3)针对上季度反馈的问题重点检查、考核并持续改进。

二、执 行(D)

1.科室各组成员自行将归档病史进行自评及改进。

2.科室质控员每月对本科归档病历进行自评、反馈、改进。

3.定期给新成员进行《病历书写基本规范》培训。

三、检查中发现的主要问题及反馈(C)

1.上级医师查房记录内涵不够，分析较为简单。住院号111111

2.主治医师查房与首次病程录内容雷同。住院号222222

3.临时医嘱无医师签名，住院号333333、444444

4.知情同意书…………..本月出院总数84份，考评12份，无乙级及丙级病历。

四、持续改进措施（A）

1.将本月病历书写中存在的主要问题及时反馈科室成员，对医务人员加强培训教育，组织科室人员学习2011版卫生部《病历书写基本规范》，提高规范书写病历的意识和能力。

2.上级医师查房需记录上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

3.医嘱需及时有执业医师资格的医师签名

4.超过30天住院…..5.上月病历**问题通过什么措施得到了改进，用数据说话 ……………

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