第一篇：病历书写与范文
护理病历书写规范与质量
天长市护理学会 施琴
【摘要】
通过对本市5种护理文件书写中出现的常见问题进行了分析，主要原因有：对护理记录书写的重要性认识不够，相关的护理基础知识掌握不牢，工作缺乏责任心，热情不高，落实制度不到位，法律知识淡薄，缺乏自我保护意识等，对此笔者提出具体整改措施为：加强基础理论知识的培训，培养爱岗敬业的精神，增强相关法律知识的学习，加强临床监督与检查，从而确保护理文件书写的及时、准确、完整。
【关键词】 护理文件书写;问题;原因;对策
护理记录是护理人员在对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它是临床护理工作的重要组成部分[1]。护理记录不仅是医务人员执业思维、行为选择的依据和基础，也是医疗事故或者医疗纠纷认定是非、判明责任，以至医疗技术鉴定或司法鉴定赖以成立的依据[2]。医学是一门实事求是的学科，专业就决定了必须一丝不苟，工作中来不得半点虚假，尤其在法律意识日益提高的今天，时刻都需要护理人员抱着严谨求实的作风，及时、准确、完整地书写各种护理文件。但在实际工作操作当中，护理记录的完善，仍然有待加强的地方，现将我科室2006年7～12月护理记录中存在的问题、原因及整改措施报告如下。
1 常见问题
1.1 病室交班报告书写 病室安排报告书写中的问题有：(1)三班交接内容没有连续性，不够全面。如白班反映体温升高，已做了相应处理，晚班对其是否发热未做进一步的描述。(2)未使用专业术语。(3)内容不够真实，重点不够突出，个别描述与医生记录不符。(4)病员流动情况不够准确。因我科工作性质的特殊性，患者分为住院、留观、暂住、陪护、出院未走等多种情况，有时中途人员变化，交班报告中反映不清。
1.2 电脑医嘱的处理 电脑医嘱处理中的问题：(1)处理医嘱不够规范，有转抄完医嘱没打印医嘱或没有保存医嘱等现象。(2)处理医嘱不够及时，立即执行的临时医嘱处理时间与开医嘱时间相差太长，且所签时间为了符合处理医嘱的原则与实际执行时间不一致。(3)查对医嘱不及时，签名不到位。
1.3 体温单 记录体温单存在的问题：(1)生命体征未按要求时间测量，标注结果不真实。(2)整理病历时，对于漏项补记，与医生病历反映内容不相符。(3)对于体温单的要求不熟悉，依赖于办公护士来完善。
1.4 护理记录单的书写 护理记录单中存在的问题：(1)记录格式不准确，因此类记录单较少书写，容易忘，临床有重抄、补记的现象。(2)记录内容不详细，反映不出病情变化、治疗效果等。(3)统计数据不全面，如出量中一些排泄物统计不准确。
1.5 整体护理病历书写 整体护理病历书写问题：(1)记录流于形式，拘于格式化，纯粹为了书写病历。(2)对疾病相关知识掌握不全面，影响到健康宣教、护理措施等的落实。(3)评估内容有漏项。 2 原因分析
2.1 对护理记录书写的重要性认识不够 个别护士认为医生写了病历是最主要的记载，护士最重要的是执行好医嘱，没有根本意识到护理记录的重要性。护理人员与患者接触应该是最为密切的，它的任何一项护理记录都与治疗效果息息相关，它不仅是医护之间的一种沟通方式，同时是患者原始资料的一种积累，也是教学、科研中最好的素材，实事求是并准确地书写护理记录，应当是护士的一项基本技能，书写合格的护理记录更是护士基本素质所在。
2.2 对护理记录相关的基本知识掌握不牢 护理记录书写不单纯是一项文字的操作，更是护士综合能力的体现，不仅对基本格式要了如指掌，更重要的是要把它应用到工作实践当中，真正指导护理工作的主动开展。如体温升高，不是记录完了、报告了医生并按医嘱做了相应的处理就了事，而更多的是多想几个为什么，如何制订相应的护理措施解决问题，要不然护士真成了“医生的腿”。护理经验的积累需要不断的丰富自身的知识，并在工作中加以实践，只有脚踏实地地干工作才能做到一份耕耘一份收获，才能更好地为伤病员服好务，更好地履行好职责。
2.3 工作缺乏责任心，热情度不高，落实制度不到位 护理工作是一项崇高的职业，与人的健康相关，但护理工作同时又有自己很多的无奈之处，医护地位的不平等、工作强度大、事无巨细等原因往往给“白衣天使”的称号蒙上了一层灰暗的面纱，久而久之使工作的热情度极大地下降，对本职业产生了厌倦心理，工作成了应付而已。而对于一些基本规章制度的执行也缺乏“慎独”精神，如患者三级护理，病情平稳把每日一次的生命体征测量也简化了，或患者不在位，错过测量时间，随意登记一个数据，这种不真实的记录在临床仅凭经验书写的现象还是存在的，这样极大地影响到医生对病情的评价。
2.4 法律知识淡薄，缺乏自我保护意识 护理文件属合法文件，为法律认可的依据，记录者即为执行者，一旦署上姓名，就要为自己的所作所为负有不可推卸的责任。当今社会上也有一种风气，只要是患者治疗不如意，不管是医疗上可避免还是不可避免，均首先考虑的便是医护工作上出了纰漏，付诸于法律，为此及时、准确、完善的书写护理记录，不仅是对患者负责，也是对自身的保护。
3 对策
3.1 加强基础理论知识的培训 组织科室护理人员以《病历书写规范》为标准，结合科室的具体实际，规范本科室各项护理记录的书写，对于原来书写不规范之处，重新进行了统一，并制订成文，做到有章可循，有据可依。同时注重护理三基训练及护理边缘学科的灌输，丰富个人的内涵，使护理记录不只成为一纸空文，而真正发挥其作用，成为治疗的前提，要切实做到自己所写的，写自己所做的内容。
3.2 培养爱岗敬业的精神 思想政治工作需常抓不懈，对稳定我们的护理队伍，促进我们的工作积极性是大有益处的，尤其在当今大谈经济效益的时代，多些奉献精神显得尤为重要。在工作、生活当中，多宣扬些正面的事例，摆正位置，做到干一行、爱一行，钻一行。对于生活中的一些不平等的待遇，多辩证地看待，不钻死胡同，对于工作中遇到的一些小挫折，多些积极的态度。利用岗位练兵，“五·一二”护士节，“三学”活动等形式树立自己科室的典型，做得好的同志受到表扬，真正做到鼓励先进，促进后进，以达到共同的进步。
3.3 增强相关法律知识的学习 培养护理人员的法律意识，在维护伤病员权益的前提下，同时懂得自我的保护。组织护士学习有关的法律、法规，做到学法、知法、懂法、守法。在工作、学习中，多举些实例，做到居安思危，提高警惕性，时刻以法律为准绳来指导自己的行为，并且组织护士对科室一些典型的不合要求的病例进行分析、研究，从中找出问题所在，引以为鉴。 3.4 加强督促、检查 科室成立以护士长为首的护理病历书写指导小组，每月对护理记录书写进行一次讲评，每周对所有病例进行总查1次，对于科室内的重点患者病例做到经常性的检查，及时把问题解决在萌芽状态。对于出现的问题，不遮不掩，给予严肃批评，处理时注意方式方法，目的是要解决问题，不是批评完了就了事，要注意其长效机制，以彻底杜绝问题的再次发生。护理文件的书写是护理工作中一项基本且非常重要的技能，每一位护理人员都要以高度的责任心，扎实的理论功底来履行好自己的职责，不断提高病历的书写质量，避免医疗纠纷的发生，确保护理安全。
第二篇：病历书写规范与管理制度
一、病历书写及质量管理暂行规定为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量。
二、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)
1、首次病程记录在8小时内完成。
2、主治医师首次查房记录48小时内完成。
3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己。
4，术后首次病程记录在术后即刻书写完成。
5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。
6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。
7、手术记录由术者于术后24小时内完成。
三、病程记录、上级医师查房间隔时间
l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟;
2、对病重患者，至少2天记录一次;
3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次;
4、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次;
5、新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录;
6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定;
7、高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。
四、甲级病历十五个单项否决
1、主诉表达严重错误;诊断严重不规范或诊断描述错误
2、入院记录的主要症状、时间、体检与首次病程记录有严重不一致
3、首程：诊断不明或疑似疾病无鉴别诊断分析
4、电子病历书写出现乱码或拷贝错误，造成内容失真
5、首页空白(医师填写部分)
6、传染病漏报
7、缺入院记录(包含转入记录)
8、学生书写的入院记录缺上级医师修改签名
9、缺出院录、死亡记录、手术记录、讨论记录(已讨论)之一
10、患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录
11、危重患者缺高级职称医师查房记录或缺请示上级、汇报记录。
12、缺各种知情同意书(包括知情同意书患者方未签名、以及缺告知书、授权书)
13、如在重要部位涂改，如：诊断、各种知情同意书、手术记录、麻醉记录、抢救记录
14、缺整页病历记录造成病历资料不完整
15、病历中出现其他病人的各种记录单或辅助检查报告单。
五、病案管理制度
1、病案室负责集中管理全院的住院病案资料。
2、病员出院后，由经管医师详细填写“病历首页”各栏，病案室一周内收回，填写分类卡片，进行整理、核对、装订，并根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD-10编码按顺序号存档。
3、本院医师因科研或撰写论文需要，每次借阅时间一个月为限，必要时可办理续借手续，续借期为2周。再借时，须归还后方可。
4、实习、进修医师因考核或参考需要，需由带教老师签字，经医务科批准后可借少量病历，独立撰写论文的不得借阅我院病历资料。
5、再次入院病人，需调阅老病历时，必须由经管医师凭借条(注明老住院号)和新住院病历首页到病案室办理借阅手续，病员出院时，新老病历一并归还病案室。
6、复印病历的，医务科依据《医疗机构病历管理规定》严格把关，经医务科审核同意并盖章后方可复印。复印工作由病案室负责执行。
7、住院病案不得外借。如有特殊需要(司法机关、合法鉴定组织案情鉴定需要等)确需提供病历原件的，须经医务科主任同意。
8、使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。
9、保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。
10、严守病案资料保密制度。
11、住院病案原则上要永久保存。
六、病历质量控制制度
1、病案室每日收回的病案进行检查整理、装订、核对、编码、录入、统计、上架。对存在问题的病历进行登记，上报医务部，通知科室到病案室或医务部修改。审修好的病历定时定期送回病案室。
2、医务部要定期或不定期进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平时病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取随机抽查病历(报告单)形式，指出存在问题的病历(报告单)，指导科室人员病历(报告)书写，以提高病历质量。
3、各科室质控小组(QC)要切实做好病历质控工作，定期检查。其内容包括临床病历书写、护理病历书写、医技报告书写等。
4、每个季度抽查一次归档病历，由“临床病历质量检查小组(高级职称的临床医师组成)”、“护理病历质量检查小组(护理部及病区护士长组成)”、“医技质量检查小组(医技科主任组成)”进行病历内涵质量检查。
5、凡查到丙级归档病历，与该组的医师(包括高、中、初医师)职称晋升挂钩，延缓一年 晋升。
6、由于病历书写不真实造成医疗纠纷或影响医院声誉，按情节给予相应的纪律处分。
7、将定期、不定期的病历质量检查分数纳入医疗服务质量考核，与科室奖金挂钩。
七、科室(二级)出院病历质控制度
1、每个治疗组每月自查三月份出院病历，并将自查得分予以登记：
2、各科住院总医师对出院病历质控进行总结(包括病历书写中主要存在问题及整改措施);
3、医务部对各科自查病历进行不定期的抽查核对;
4、对抽查核对发现的问题(如未自查、自查得分不真实、自查住院号对不上)，纳入医疗服务质量考核;
5、医务部对各科未自查病历同时进行抽查评分，并科室自查评分比较，如评分相差率超出3%比例，要在院周会上通报批评;
6、每月5号前，住院总医师将本月的自查评分表及登记本，送医务部检查备案。
八、术前必备医疗文书制度
1、急诊手术必备医疗文书：
(1)首次病程记录。
(2)血常规、出凝血、血糖、电解质等检查单。
(3)急诊手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单(如B超、拍片、CT、MRI等报告单或穿刺检验报告单)。
(4)术前小结、手术同意书(包括主刀签名和患方签名)。
(5)其他所须的各种知情同意谈话单。
2、择期手术必备医疗文书：
(1)入院记录。
(2)首次病程记录。
(3)术前上级医师查房记录。
(4)手术医嘱。
(5)血常规、血型、尿常规、出凝血、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片、传染病四项(HBsAG、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验)、60岁以上患者心超、肺功能等检查单。
(6)择期手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单(如B超、拍片、CT、MRI、胃镜、气管镜等报告单)。
(7)术前小结、手术同意书(包括主刀签名和患方签名)。 (8)其他所须的各种知情同意谈话单。
九、住院病人常规辅助检查制度
1、凡是住院病人必须常规检查血常规、尿常规、大便常规、血型、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片(产科除外)、传染病四项(HBsAg、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验)。
2、外科手术患者加查出凝血、60岁以上患者加查心超、肺功能等。
3、如病人入院常规辅助检查项目有异常的，在出院前必须有复查和处理。
第三篇：病历管理制度与病历书写规范考试题(答案)
资阳市雁江区人民医院 病历管理制度与病历书写规范考试题
科别：
姓名：
考试时间：
得分：
一、填空题(10小题，每题2分，每空1分，共计20分)
1、卫生部《医疗机构病历管理规定》自2002年(9月1日)起施行，卫生部《病历书写基本规范》(2010年版)自2010年(3月1日)起施行，卫生部《电子病历书写基本规范》自2010年4月1日起施行。
2、根据卫生部《医疗机构病历管理规定》，为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料(客观、真实、完整)，严禁任何人(涂改、伪造、隐匿)、销毁、抢夺、窃取病历。
3、门(急)诊病历保存时间不少于(15年)，住院病历保存时间不少于(30年)。
4、医院可以为申请人复印、复制的病历资料为客观性病历资料包括：门诊病历、急诊病历和住院病历中的(入院记录)、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查(特殊操作、特殊治疗、介入治疗)同意书、手术同意书、麻醉同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、(出院记录)。
5、卫生部《病历书写基本规范》(2010年版)规定病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行(归纳、分析、整理)形成医疗活动记录的行为，病历书写应当(客观、真实、准确、及时、完整、规范)。
6、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用(刮、粘、涂)等方法掩盖或去除原来的字迹，(上级医务人员)有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
7、入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、(24小时内入院死亡记录)，均需在(24小时内)完成。
8、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、(主要症状特点及其发展变化情况)、伴随症状、(发病后诊疗经过及结果)、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
9、24小时内入院死亡记录内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、(死亡)时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、(死亡原因、死亡诊断)，医师签名等。
10、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，首次病程记录的内容包括(病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划)等，应当在患者入院(8)小时内完成。
二、判断题(10小题，每题2分，共计20分，正确打“+”，错误“—”)
1、住院病历只要在出院时补充完成就可以。
(—)
2、门诊医师在工作忙时可以不写门诊病历。
(—)
3、下病危的病人在病程记录中可以不写抢救记录和危重病讨论记录。
(—)
4、已完成录入打印并签名的电脑打印病历可以修改。 (—)
5、实习医生和见习医生可以书写入院记录。
(—)
6、入院记录、出院记录、上级医生查房记录、输血申请单、危重病(死亡)讨论记录等均须上级医生审核签字。
( + )
7、入院记录中若疾病有漏诊或未明确诊断，在住院期间若有补充或确诊时，可以使用 “补充诊断”或“最后诊断”名称，不必一律使用“修正诊断” 名称。
(—)
8、对于重大手术可以先手术，允许在出院时补签重大手术审批单。
(—)
9、输血病历中可以不要输血申请单和输血不良反应回报单。
(—)
10、外科医生可以在内科病历中查房签字。
(—)
三、多选题(30小题，每题2分，共计60分，每小题有多个答案，将所选代号填入“(
)”中，多答或少答不得分)
1、既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括有： (ABCD ) A 既往一般健康状况 B疾病史、传染病史、预防接种史 C手术外伤史、输血史 D食物或药物过敏史 E 女性的婚育史、月经史
2、病情记录中须另页书写的项目包括有： (ABCD ) A 死亡记录和死亡病例讨论记录 B 请会诊记录和会诊记录 C 手术记录和麻醉记录 D 出院记录 E 抢救记录和输血记录
3、根据患者不同病情，及时书写日常病程记录，下列正确说法有： (ABCD ) A 对医嘱告病危的患者应当根据病情变化随时书写病程记录，至少每天一次，时间应当具体到小时、分钟，病危患者的病情记录每天应有一次主治医生签名。
B 对医嘱告病重的患者，至少2天一次病程记录。 C 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
D 对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
E 入院三天内的上级医生查房记录可以代替住院医师书写的日常病程记录。
4、病历中疑难危重病例讨论记录内容包括： (ABCD) A 讨论日期、讨论地点 B 主持人及参加人员姓名、专业技术职务
C 可以记录主要人员与综合意见想一致的发言意见 D主持人小结的讨论综合意见 E 每位人员的发言的详细意见(意见分歧)
5、一左侧股骨头坏死合并高血压(三期，极高危)、脑梗塞的患者在骨科住院行左侧股骨头置换术，其出院病历中应有下列哪些不可缺少的病历资料： (ABCDE)
A患者授权委托书和手术同意书 B 重大手术审批单 C术前讨论记录和术前小结 D请会诊记录和会诊记录 E 输血前检查单和输血申请单
6、一高血压脑出血的危重病人，在内科住院7天后转到外科行颅骨钻孔减压引流术，术后出现右侧肢体瘫痪进行性加重，一月后继续住院康复治疗。该在床病历中应有下列哪些不可缺少的病历资料： (ABCDE) A 病危通知书和医患沟通书 B 危重病抢救记录和危重病例讨论记录
C内科请外科和外科请康复科的请会诊记录和会诊记录 D 术前讨论记录和术前小结 E转科记录(转出和转入)和阶段小结
7、一重症胆管炎(休克型)的病人急诊术后10天死亡，出院病历首页填写表明抢救3次，成功2次，失败1次。该出院病历中应有下列哪些不可缺少的病历资料： (ABCDE) A 病危通知书和死亡通知书 B 居民死亡诊断证明书和尸检告知书 C术前讨论记录、危重病例讨论记录 D 死亡病例讨论记录 E第一次抢救记录、第二次抢救记录和死亡抢救记录
8、一车祸伤致肝脾破裂失血性休克合并糖尿病肾病的病人，术前术中术后共出血4500毫升，住院期间累计输过全血2100毫升，病人住院3月治愈出院。该出院病历中应有下列哪些不可缺少的病历资料： (ABCDE) A 病危通知书、危重病抢救记录和危重病例讨论记录 B重大手术审批单、术前讨论记录、术前小结 C大量输血审批单 D请会诊记录和会诊记录 E 阶段小结(三次)
9、一剖宫产术后发生腹部切口感染治愈出院的病历中，下列哪些说法是正确的：(ABCD) A首页院感诊断填“腹部切口感染”
B入院记录之修正诊断将原有疾病加上“腹部切口感染”
C 病程记录中有诊断腹部切口感染的临床依据和治疗方案的记录内容 D 有腹部切口感染的院感报卡
E 首页出院诊断之其他诊断填“腹部切口感染”
10、出院病历先后排序正确的有哪几组： (ACE) A 护理记录-医嘱单和医嘱执行单—体温单 B 体温单-医嘱单和医嘱执行单—护理记录
C 手术记录-麻醉记录-手术护理记录-输血记录 D出院记录-入院证-入院记录-病程记录—会诊记录
E 授权委托书—医患沟通书—危重病通知书-死亡通知书-尸检告知书
11、病危病重通知书告知的主要内容包括有： (ABCDE) A疾病诊断
B病情的严重性和危及患者生命的并发症
C医护人员将采取的抢救措施
D患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见 E医护人员陈述意见
12、医患沟通谈话主要内容包括有：
(ABCDE) A 诊疗方案、医疗费用及注意事项
B患者病情及病情变化、预后估计
C入院健康教育及注意事项，出院后的注意事项、随访联系方式及内容
D医务人员履行告知义务和患者的权利和义务，基本医疗、商业医疗、工伤医疗保险的有关规定，发生欠费对患者治疗的影响
2 E各种辅助检查和医疗处置的必要性、风险性和费用(手术前谈话和麻醉前谈话，药物使用和输血的不良反应及其特殊副作用)等
13、手术和特殊操作知情同意书的主要内容包括： (ABCDE) A疾病介绍和治疗建议(诊断、麻醉方式、手术方案等)
B手术和特殊操作的潜在风险和对策 C 特殊风险或主要高危因素 D患者知情选择和签字同意 E 医生陈述意见和签字
14、签署手术知情同意书的特别注意事项有：
(ABCD) A在手术前完成手术知情同意书的填写内容，注意签字的时效性
B患者和/或患者委托人同意签字后医生再签字，注意签字双方的合法性
C 手术的潜在风险、特殊风险或主要高危因素做全面而重点交代，注意沟通的针对性 D 对手术预案(拟行手术方式、备选方案和手术风险防控对策措施)做重点强调，注意沟通的灵活性和预见性
E 对于急诊手术医患双方可以先手术后签字
15、在病案室归档病历中发现一重大手术病历无重大手术审批单。具有下列哪些违法性：
(ABCDE)
A 违反执业医师法有关医生履行告知义务和尊重患者知情同意权的规定，违反医患沟通制度，医生未尽到告知义务，未征得患方签字同意
B 违反医疗事故处理条例有关未经审核批准擅自手术的规定
C违反手术分级管理制度、重大手术审批制度和各级人员岗位职责，无上级医生、科主任、医务科、业务院长逐级审核签字
D 违反病案管理规定和病历书写规范，一票否决为不合格病历
E 违反医疗质量与安全管理有关规定，存在重大医疗安全隐患和医疗事故的风险
16、某医院一未取得执业资格的见习医生所书写的住院病历资料而无一处有上级医师签字。具有下列哪些违法性： (ABCDE) A 违反执业医师法和医院达标评审标准，有非法行医行为，有一票否决情形 B 违反见习生管理制度和带教制度，带教医生未履行带教职责
C违反三级医师查房制度，上级医生未履行职责，上级医师未审核签字 D病案管理规定和病历书写规范等核心制度，一票否决为不合格病历
E违反医嘱制度、处方制度和查对制度，护理人员错误执行医嘱，药剂人员错误执行发药
17、某医院一急性心梗病人住院25小时突然死亡，家属要求封存病历时医院发现值班医生未书写入院记录和病程记录，科室交接班记录本无接班医生(即管床医生)签字，只补记了抢救记录、死亡记录。违反了下列哪些核心制度： (ABCD) A 违反首诊负责制度、病历管理制度和病历书写规范，值班医生8小时内未书写首次病程记录，管床医生未书写入院记录
B 违反交接班制度，管床的接班医生未进行交接班，未在交接班记录本签字
C违反三级医师查房制度，无上级医生没有随时查房，24小时内无上级医生查房记录 D 违反危重病抢救制度和危重病讨论制度，入院抢救超过24小时仍无抢救记录和危重病讨论记录
E 违反死亡病历讨论制度，出院时无死亡讨论记录
18、下例那些一票否决为不合格病历的项目有： (ABCD) A 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 B 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见 C 缺死者家属同意尸检的意见及签字记录
D 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 E 主要诊断选择错误
19、下例那些不是一票否决为不合格病历的项目有： ( E ) A患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上医师查房记录 B 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录 C 手术记录未在术后24小时内完成 D 抢救记录未在抢救后6小时内完成 E 无治疗效果及病情转归内容 20、下例那些是病历缺陷评价扣分的项目有： (ABCD) A 体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 B 无辅助检查记录
C 专科查体记录有缺陷
D 病情变化时无分析、判断、处理及结果
3 E 缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整
21、下例那些是不符合病历书写基本要求的项目有： (ABCDE) A 病历不整洁(严重污迹、页面破损) B 字迹潦草、不易辨认 C未按规定使用蓝黑墨水书写不 D 规范书写 E 病历中摹仿或替他人签名
22、下例那些是出院记录中非一票否决为不合格病历的缺陷项目有： (ABCD) A 出院记录无主要诊疗经过的内容
B 死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符或未写明死亡原因 C 不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项) D 无出院医嘱
E 出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录或无死亡讨论记录
23、下例那些是入院记录中非一票否决为不合格病历的缺陷项目有： (ABC) A主诉、现病史、专科查体等描述有缺陷
B无主诉、无现病史、无既往史/家族史/个人史、无体格检查等 C无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷 D由实习医师代替住院医师书写入院记录 E入院记录未在24小时内完成
24、医院对病历开展四级质量控制的项目有： (ABCE)A医务人员的自我控制 B质控员的控制 C科主任的控制 D 医务科的控制 E病案管理委员会的控制
25、医院病历质量考核标准中,下列哪些是扣质量分1分的项目: (ABCDE)A危急值未及时通知、报告 B带教老师未及时修改、签字
C 手术病人无术前小结 D各种知情同意书无医师或病人本人签字 E不书写急诊留观病人的观察、抢救记录
26、医院病历质量考核标准中,下列哪些是扣30元的项目: (ABCDE)A住院死亡病历在病人死亡后8天内未归档 B 医技科室报告不规范
C查房记录书写不规范 D对重要阳性检查结果无记录分析及处理记录或复查 E未记录重要的病情变化或重要的诊疗措施或更改重要医嘱的理由
27、医院病历质量考核标准中,下列哪些是扣30元的项目: (ABC) A上级医师或科主任未纠正三处以上带教老师未签字
B科主任未及时组织疑难危重病例讨论或术前讨论、死亡病历讨论 C上级医师或科主任未及时纠正不合理用药或未及时调整治疗方案 D对出现丙级病案科室的质控负责人员 E遗失、销毁或隐匿病历
28、医院病历质量考核标准中,下列哪些不是扣30元的项目: ( E ) A入院证或病案首页填写不规范 B 未按规定时限及规范书写病程记录 C遗漏主要阳性体征、缺必要的专科或重点检查记录
D诊断名称不规范或无修正诊断或无修正不签名及书写日期 E出院病历未及时归档
29、医院病历质量考核标准中,下列哪些是月度奖励300元的项目: (ABC) A住院病历质量月度评比优秀科室第二名 B住院病历质量月度评比优秀医生第二名 C住院病历质量月度评比优秀医生第一名 D住院病历质量月度评比优秀科室第一名 E住院病历质量月度评比优秀医生第一名
30、医院病历质量考核标准中,下列哪些是可以进行组织处理的项目: (ABCD) A有遗失或销毁或隐匿病历情形者 B一年内出现2份及以上丙级病历者 C一年内归档病历出现6份及以上乙级病历者 D一年内三个月病历不达标者 E在床运行病历出现6份及以上乙级病历者
第四篇：病历书写基本规范与管理制度
病历质量是提高医疗水平的关键。根据病历书写基本规范和2010版浙江省住院病历质量检查评分表，对本院病历书写与管理作如下规定：
1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
3、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
4、 新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女病人月经史、生育史、体格检查、专科情况、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。
书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。
5、病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。
6、 再次入院者应按要求书写再次入院病历。
7、 病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。
8、 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。
10、手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结等均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。麻醉术前访视记录、麻醉记录等，由麻醉医师负责。
11、 凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。
12、 凡决定转诊、转科或转院的病人，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
13、 各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。
14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
15、 根据《浙江省住院病历质量评分表2010版》要求，由科室主任督促、负责本科住院病历质量的自查与评分，发现未达甲类病历的应及时整改，并上报医教科。
16、 完整出院病历按规定及时上交病案统计室(最迟不得超过7天)。
17、 归档病历管理等制度由病案室负责
第五篇：处方管理与病历书写基本规范试题大全
处方管理办法与病历书写基本规范
一、填空题
1.《处方管理办法》的立法宗旨是规范处方管理、提高处方质量、促进合理用药、保障医疗安全。
2.处方书写应字迹清楚，不得涂改;如需修改，要在修改处签医师全名并注明修改日期，每张处方修改不得超过两处，否则应重新开具。
3.开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。处方已达5种药物且正文无空白处时可省略斜线。
4.一些临床诊断对心理产生影响的疾病或涉及患者隐私的疾病等，可使用标准疾病代码。某些疾病在首次门诊或急诊不能确诊时可写某症状待查。
5.儿童患者到急诊科或其他临床科室就诊时，要使用儿科处方。
6.医师处方时，须按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。 7.只有长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门/急诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者，可将麻醉药品注射剂带出医院使用。
8.执业医师经有关麻醉、精神药品使用知识的培训并考核合格后，由医院授予麻醉药品、第一类精神药品处方权后，方可分别在本院开具麻、一类精神药品处方。
9.住院或非住院患者因病情需要使用控/缓释制剂，可同时
使用即释麻醉药品，以缓解病人的剧痛。癌症病人慢性疼痛不提倡使用盐酸哌替定(度冷丁)。
10.苯二氮卓类药物具有抗焦虑 、抗惊厥、肌肉松弛、镇静和催眠等作用，主要适应证焦虑，还有失眠、惊恐发作、癫痫、酒精戒断等。
11. 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量要使用法定剂量单位。以克(g)为单位时可以略去不写，液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度。
12.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 13.门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
14.首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
15.手术安全核查记录应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认签字。
16.处方管理办法适用与处方开具、调剂、保管相关的医疗机构及其人员。
17.对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用;盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。
18. 医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权;限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权.
19.普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。
20. 患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
21. 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
22.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。 23. 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
24. 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
25、会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
26. 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责
人签字。
27、医师书写病历及签署有关医学证明文件，必须亲自诊查，调查，并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。
二、选择题
1.《处方管理办法》于(B)实施。
A. 2007.1.1
B. 2007.5.1
C. 2007.4.1
D. 2007.10.1 2.医师开具处方应遵循(C)原则。
A. 安全、经济
B.安全、有效
C. 安全、有效、经济 D.安全、有效、经济、方便
3.开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过(C)种。
A. 3 B. 4 C. 5 D. 6 4.经注册的执业医师在(C)取得相应的处方权。
A.卫生行政主管部门
B.药品监督管理局
C.执业地点
D.医院
5.医疗机构购进药品时，同一通用名称药品的注射剂型和口服剂型各不得超过(B)种.
A.1 B.2 C.3 D.4 6.处方开具当日有效，特殊情况下需延长有效期，经处方医师在“诊断”栏注明有效期限的不得超过(B)天.
A.2 B.3 C.5 D.7 7.普通处方一般不得超过(D)日用量，急诊处方不得超过(B)日用量.
A.1 B.3 C.5 D.7 8.为门诊癌症疼痛患者开具麻醉药品、一类精神药品注射剂，每张处方不得超过(C)日常用量。
A.1 B.2 C.3 D.5 9. 医疗机构应当对出现超常处方( B)次以上且无正当理由的医师提出警告，并限制其处方权。
A.2 B.3 C.4 D.5 10.限制处方权后仍连续(B)次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。
A.1 B.2 C.3 D.4 11. 医师开具处方不能使用(D)
A. 药品通用名称 B. 复方制剂药品名称
C. 新活性化合物的专利药品名称
D. 药品的商品名或曾用名
12.对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师要在(B)栏注明理由。
A.处方空白处 B.临床诊断 C.处方底部(处方后记)
13.我院对第二类精神药品，一般每次处方量不得超过(A)
日用量;对于慢性病或某些特殊情况的患者，经处方医师在临床诊断拦内注明理由后处方用量可以适当延长至(B)日用量。
A.7 B.14 C.3 14.为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为(C)日常用量。
A.3 B.7 C.1 15.盐酸哌替啶处方均为(C)次常用量，药品仅限于医院内使用。
A.3 B.7 C.1 16.为门/急诊一般疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方为(D)次常用量;控缓释制剂，每张处方不得超过(B)日常用量;其他剂型，每张处方不得超过(A)日常用量。
A.3 B.7 C.5 D.1 17.布桂嗪为中等强度的镇痛药，对皮肤、黏膜和运动器官的疼痛有明显抑制作用。属第(A)阶梯镇痛药。 A.2 B.1 C.3 18. 特别加强管制的麻醉药品是(A、C ) A.二氢埃托啡 B.吗啡 C.哌替啶。 19.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，由(D)医师书写?
A.经治医师 B.实习医师 C.试用期医师
D.以上均可
20.书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少(C)天记录一次病程记录。
A.1 B.2 C.3 D.5 21.主治医师首次查房记录应当于患者入院(B)小时内完成。 A.24 B.48 C.36 D.72 22.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后(B)小时内据实补记，并加以注明。 A.5 B.6 C.7 D.8 23.新的《病历书写基本规范》自2010年 月 日起施行。(C) A.1月1日 B.2月1日 C.3月1日 D.4月1日 24.死亡病例讨论记录是指在患者死亡(A)周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 A.1 B.2 C.3 D.4 25.门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。 病历中应当留存下列材料复印件：(ABC) A. 二级以上医院开具的诊断证明
B.患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件 C. 为患者代办人员身份证明文件。
26.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少( A )次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少( B )天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少( C )天记录一次病程记录。
A.1 B.2 C.3 D.4 27. 主治医师首次查房记录应当于患者入院( D)小时内完成, 接班记录应当由接班医师于接班后( C )小时内完成, 转入记录由转入科室医师于患者转入后( C )小时内完成。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后( A )小时内据实补记. A.6 B.12 C.24 D.48 28.新的《病历书写基本规范》于(B )施行。 A、2010.1.1 B、2010.3.1 C、2010.5.1 D、2010.10.1
三、判断题
1.急诊病历书写就诊时间应当具体到时。(×)
2.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。(√)
3.门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。(×) 4.入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需要加引号(“”)以示区别。(√)
5.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。(×) 6.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应该在会诊申请发出后10分钟内到场。(√)
7.病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签字的医疗文书。(√)
8.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。(×) 9.交(接)班记录、转科记录不可代替阶段小结。(×) 10.手术记录是指手术者书写的反应手机一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在手术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。(×)
11.西药和中成药可以开具一张处方。(√)
12.处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案. (√)
13. 急诊病历书写就诊时间应当具体到秒. (×) 14.交(接)班记录、转科记录不可代替阶段小结。( × ) 15.医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格
式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。( √ )
四、问答题
1.首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。其中病例特点内容是什么? 答：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医疗文书。输血治疗知情同意书内容包括哪些?
答：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 3.处方书写应符合的规则?
答:
(一)患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
(二)每张处方限于一名患者的用药。
(三)字迹清楚，不得涂改;如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
(四)药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写;医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号;书写药品名
称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用"遵医嘱"、"自用"等含糊不清字句。
(五)患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
(六)西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。
(七)开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。
(八)中药饮片处方的书写，一般应当按照"君、臣、佐、使"的顺序排列;调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等;对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。
(九)药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。
(十)除特殊情况外，应当注明临床诊断。
(十一)开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。
(十二)处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。
4.出院记录内容主要包括哪些?
答：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、
出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 5.疾病诊断的书写顺序?
答：
1、主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。
2、严重的疾病在前，轻微的疾病在后。
3、本科疾病在前，他科疾病在后。
4、对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。