病历书写标准范文

2022-05-23

第一篇：病历书写标准范文

《住院病历书写质量评估标准》说明

在中国医院协会病案专业委员会的主持下，邀请了多个学科的专家(包括临床医学专家、医院管理专家、病案信息管理专家、医学统计专家及计算机管理专家)的共同参与，历经多年的实践、交流、沟通和探讨，编写了《住院病案书写质量评估标准》(以下简称《评估标准》)在编写过程中，广泛征求了全国各地、不同等级医院的病历书写质量监控医师的意见，并做了多次的补充和修改，使本《评估标准》具有一定的科学性、代表性和权威性。它将用于医院评审及各类检查中病历书写质量的评估、病历环节质量的评审及终末质量检查等。现将本《评估标准》简要介绍如下：

一、《评估标准》的制定原则：

1、严格执行法律法规

2、遵循医学伦理

3、培养临床医师的临床思维

二、《评估标准》的特点

1、突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。

2、适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。

3、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。

三、《评估标准》的设计：

1、评估规则： (1)单项否决将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的内容，使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以被忽视的，对于已经出现的违法、违规事实，应加大行业管理力度。单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理，仅限于对行业内部的管理。 (2)重要项目

有些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完整，不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程。会对病人的医疗或费用造成某些方面、不同程度的影响，有碍于医院的名誉，不利于医师的培养，甚至对社会带来不良后果，可能由此承担法律、法规及卫生行政管理部门规定中所涉及的责任。在出现这些缺陷时，将在处罚中占有相当的权重。以此使各级医师警觉，约束自己的医疗行为，对重要的评估项目应给以重视。 (3)非规范化书写

这一部分是指不规范的书写或书写中存在缺陷及空项/漏项等。出现这类问题，虽然在整体上没有明显的影响，但是不符合病历标准化评估规则、规范化的书写要求，造成信息不全、信息中断、信息丢失或信息不准确。有损于医院管理的严谨性和科学性。因此，凡是病历中要求的项目必须认真准确填写，不得空项、漏项。

在项目设计上这一部分没有细化，主要考虑到这一部分涉及内容较多，而且有些新的内容和问题可能随时出现。为避免内容过多、过细，而新的问题出现时又难以归属而影响评估，因此未规定具体内容，目的是方便质量监控医师操作。

2、结构设计：

根据病历的基本书写顺序而进行的内容结构设计，基本符合质量监控医师的工作习惯，同时便于计算机管理。内容包括：

1、住院首页

2、入院记录

3、病程记录

4、手术记录

5、出院记录

四、操作程序：

(一)住院病历评估标准设百分制进行评价。

(二)用于住院病历环节质量评估时：

1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。

2、经单项否决筛选合格的病历，根据评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，予以扣分，扣分>25分为不合格病历。

(三)用于住院病历终末质量评估时：

1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。

2、经单项否决筛选合格的病历，按照评估标准进行质量评分。

3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。

4、总分值为100分，≥75分为合格病历;<75分为不合格病历。

五、各项说明：

(一)单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。

单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，仅限于对行业内部的管理。

第一条病案首页医疗信息未填写(空白首页)

系病案首页中临床医师所填写的内容，应在患者出院前由住院医师准确、完整地

填写，出院病历不应有空白首页出现。

第二条传染病漏报

住院医师在接收传染病患者后应按规定上报传染病报告卡，并在病案首页中详细填写。

第三条血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误

住院医师应将患者住院期间检查的血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab的结果准确填写在首页血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab一栏中，不得有误。

第四条无入院记录入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史，体格

检查、辅助检查(指患者入院前作的检查)及初步诊断和书写医师签字等。须在患者入院24小时内由住院医师完成。入院记录应由住院医师书写，大专院校在医院实习的医师不得替代住院医师书写的入院记录。

第五条入院记录未在24小时内完成

入院记录须在患者入院24小时内完成，在环节质量检查中对超过此时限而医师仍未完成入院记录，为单项否决。

第六条首次病程记录未在患者入院后8小时内完成首次病程记录须在患者入院后8小时内完成，在环节质量检查中对超过此时限而医师未完成病历书写，应为单项否决。

第七条首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划应逐项记录，不得缺少四项中任何一项。

第八条患者入院48小时无主治医师、72小时无副主任以上职称医师的首次查房记录患者入院48小时内须有主治医师的首次查房记录，入院72小时内应有副主任以上职称医师的首次查房记录。

第九条医师未在交、接班后24小时内完成交、接班记录或无交接班记录

住院医师进行交接班时，应书写交接班记录。交班记录须在交班前完成，接班记录应

在接班后(即交班后)24小时内完成。

第十条 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录患者住院期间需要转科时，由转出科室医师于患者转出该科室前书写完成转科记录转

入科室医师于患者转入该科室后24小时内完成转入记录。

第十一条对危重症者不按规定时间记录病程

危重患者应根据病情变化随时记录病程，至少每天记录一次病程。

第十二条疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录

对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例，必须有科主任或主(副主)任医师的查房

记录，或由科主任或主(副主)任医师主持的疑难(危重)病例讨论记录。

第十三条抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见

抢救记录中须详细记录参加抢救的医师姓名，尤其是指导抢救的上级医师，除记录医师姓名、职称，还须记录抢救、治疗意见。

第十四条无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字

在为患者实施手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗，有创检查、操作前，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字或因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当由其委托的近亲属签字，没有近亲属或近亲属无法签署知情同意书的，由其关系人签字;为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。特殊检查、特殊治疗是指以下四种情况之一：

1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗;

2、由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗;

3、临床试验性检查和治疗;

4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。当患者需要作以上检查和治疗时必须填写知情同意书。

第十五条中等以上手术无术前讨论记录

因患者病情较重或手术难度较大，手术前需在上级医师主持下进行术前讨论。各个科室的中等以上手术应在医务处(科)备案。

第十六条新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认经医院主管部门准入后开展的手术及大型手术在病历中必须有科主任或授权的上级医师签名确认后，方可实施。

第十七条无麻醉记录

为患者进行全身、椎管等麻醉时须作麻醉记录，使用《麻醉记录单》记录;一般局部麻醉、臂丛麻醉及无痛人流手术可以不写麻醉记录。

第十八条手术记录未在术后24小时内完成

手术记录应当在术后24小时内完成，由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

第十九条无手术记录

手术记录是由术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等的特殊记录，手术记录应当另页书写。

第二十条植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中

植入体内的人工材料(包括人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工血管、支架等)于术后将人工材料的条形码粘贴在病历中。

第二十一条无死亡抢救记录

死亡抢救记录是指患者临终前的抢救记录，如患者或家属放弃抢救，应将临终治疗情况及患者或家属的意见以及在场的上级医师意见详细记录，并要求患者或家属签字。

第二十二条抢救记录未在抢救后6小时内完成

因抢救危重患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第二十三条缺死者家属同意尸检的意见及签字

患者死亡，医患双方不能确定死因或对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸解，病程记录中应记录死者家属同意尸解的意见并由死者直系亲属签字。

第二十四条缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录

出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，内容包括入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分。

出院记录应在患者出院前完成，死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。

第二十五条无死亡讨论记录

死亡讨论记录应在患者死亡后一周内完成。

第二十六条产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符

产科病历必须有新生儿出院记录，并有新生儿脚印。注意分娩记录与婴儿记录中的性别一致，准确无误。

第二十七条缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告住院期间所做的一切检查报告单均应按时间顺序分类粘贴，其内容应与医嘱、病程相符。尤其是对于诊断有意义、对治疗有价值的检验报告不可遗漏。尤其是患者住院期间曾输血但未检查乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功。

第二十八条病历中摹仿或替他人签名

病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名，各项病历记录所需医师、患者或家属签字时必须由本人亲笔签署，不得由他人摹仿代替签字。

第二十九条缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整护理记录是住院病历中重要组成部分之一，能够反映患者住院期间病情变化的客观过程。根据《医疗事故处理条例》有关规定，患者可以复印护理记录。因此，护理记录是不可缺少的。病历应按规定顺序排列，并标有页码，以保持病历的完整，中间不得缺页、少项。

第三十条涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名

指用刀刮、橡皮膏粘贴或在原书写字迹上涂改等方法掩盖或去除原来的字迹;编造病情、伪造病历，计算机书写病历时拷贝病历并出现明显错误。

计算机书写病历须按顺序打印，字体应为黑色仿宋体五号字，每次病程记录书写后须有书写者的手工签名，长期、临时医嘱单中必须有医师、护士手工签名。各种各类计算机打印的检查报告单须有检查者手工签名。

(二)、其他问题：【病案首页】

主要诊断选择错误

指病案首页中《出院诊断》第一项“主要诊断”填写错误。主要诊断的选择原则是患者住院治疗的主要疾病，即对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病。

无科主任、主(副主)任医师签字病案首页中科主任、主(副主)任医师一栏应及时填写。

医院感染未填写

患者在住院期间出现医院感染，应上报医院感染卡，并在首页‘医院感染名称’一栏中将医院感染名称准确填写。

药物过敏未填写

患者有药物过敏史，应在首页‘药物过敏’一栏中填写过敏药物的具体名称。

不规范书写

此项涵盖内容较广，包括首页中的所含项目(除以上所列项目外)书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺等等，每处扣1分。如: 门(急)诊诊断填写错误或漏填; 入院诊断填写错误或漏填; 出院诊断有缺陷、不确切;

出院诊断名称填写不全或主次错位; 诊断符合情况未按实际情况填写; 入院情况填写错误或漏填; 出院情况填写错误或漏填;

有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全; HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab漏填; 输血量未填或填写错误;

抢救次数、抢救成功次数未按实际情况填写; 随诊、随诊期限未按实际情况填写; 麻醉方式填错或漏填; 切口愈合填错或漏填; 手术操作名称漏填;

手术操作名称填写有欠缺; 手术时间填写错误或漏填;

损伤和中毒的外部原因未填写。

【入院记录】无主诉

主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。是入院记录中重要的项目，不能遗漏。

主诉描述有缺陷

指主诉重点不突出、不准确、含糊其词，主要症状(或体征)的持续时间不准确。无现病史

现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。是入院记录中不可缺少的项目。

现病史描述有缺陷这一条包括;

1、对患者本次发病诱因、病情演变过程、主要症状特点叙述不清、不准确;

2、对患者本次发病的伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化记述不清楚;

3、缺少与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料;

4、未记录与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况;

5、病史简单者描述不具体、病史复杂者记录欠条理性、主线不清。

主诉与现病史不符

指主诉中所记录的症状、体征、时间与现病史所描述的症状、体征及时间等内容不一致。

无既往史/家族史/个人史

既往史/家族史/个人史这三大病史依次记录，不得缺少其中任何一项。

无体格检查

是入院记录中不可缺少的项目，应当按照系统循序进行书写。

体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征体格检查应根据临床实际情况如实填写，一般要与主诉、现病史及初步诊断相吻合。不得遗漏或臆造体征。

无辅助检查记录

患者入院前的所作的与本次疾病相关的主要检查及结果应当写明检查日期，如是在其他医疗机构所作的检查应当写明该医疗机构的名称。

无专科检查专科检查应当根据专科需要记录专科特殊情况，不得遗漏及空项。专科检查记录有缺陷

专科检查应当根据专科需要记录专科特殊情况，并注意查体准确、与临床实际相符合，避免前后矛盾。

无初步诊断或初步诊断书写有缺陷

初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况综合分析所作出的诊断。不得遗漏。书写初步诊断时应当主次分明，注意疾病名称的规范，不得臆造疾病名称。可使用通用的外文缩写，无正式中文译名的疾病名称可以使用外文。

缺住院医师、主治医师签字和确诊日期

住院医师应在书写完成入院记录后认真签写全名，注意清晰可认。

主治医师应及时书写确定诊断，按主要诊断选择的原则书写，要求清楚、准确并签写全名及确诊日期。

不规范书写

这一项内容中包括：入院记录中的所含项目(除以上所列项目外)书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺，每项扣1分。如：

患者一般项目填写有欠缺，包括项目不全或不准确;

既往史/家族史/个人史记录简单、不准确、有遗漏或其他欠缺; 体格检查顺序颠倒、表格病历某些项目有遗漏; 专科检查记录有欠缺;

辅助检查有缺项，如无检查日期、无医疗机构名称、结果记录不准确等;

其他入院记录中所含项目(以上没有列出的内容)的书写不具体、空项、漏项等欠缺。

【病程记录】

对病情稳定的患者未按规定时间记录病情

对病情稳定的慢性病患者，至少5天记一次病程记录。

无阶段小结

患者住院时间较长，由经治医师每月对病情及诊疗情况作一总结。每月应有一次病情小结。术前讨论、转科记录及交接班记录可代替阶段小结。

治疗或检查不当

治疗不当包括：滥用抗生素、用药目的不明确、用药与检查结果不符、对于患者出现的异常表现或检查结果治疗不及时，延误病情等等。

检查不当包括：检查目的不明确、未根据患者病情及时做相应的检查或阳性结果未及时复查而延误病情等等。

病情变化时无分析、判断、处理及结果

患者出现病情变化时病程记录中未记录具体变化情况、病情变化的原因及采取相应措施等。或采取了相应的措施而没有记录。检查结果异常无分析、判断、处理的记录

对异常的检查或化验结果在病程记录中未能及时分析原因，亦无处理意见。

重要的治疗未做记录或记录有缺陷

患者的治疗方案，或对诊断及预后有意义的治疗，在病程记录中未能描述或记录简单，不能体现治疗的意义。

未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明

病程记录中未记录更改药物的名称及更改原因，或采取其他治疗方式的依据。

无上级医师常规查房记录

上级医师应根据患者病情随时查房，病程记录应反映三级医师查房，按期进行。

上级医师查房无重点内容或未体现教学意识

主治医师以上医师查房应根据不同患者的病情进行重点分析，不可仅以一句“同意目前诊断”词语代替查房意见，三级医院的上级医师查房应体现教学意识，副主任医师以上医师查房应有国内外新进展。

无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写(空白)

会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录为另页表格书写，请会诊科室的医师应在当天的病程中简要记录会诊意见及执行会诊意见的情况。

请会诊记录及会诊记录均应填写完全，不应有空白部分。自动出院或放弃治疗无患者/家属签字患者因某些原因要求出院、或放弃抢救及治疗必须在当天的病程中详细记录患者或其委托的直系亲属的意见及要求，并由患者本人签字。患者本人无行为能力者可由其直系亲属为代理人签字。

操作无记录

包括进行腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺，肾脏活检、各类插管等操作必须在操作当天的病程中详细记录操作前的准备、操作过程、结果及患者一般情况、术后注意事项等。

无术前小结记录

经治医师在患者术前对其病情作的总结，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式及注意事项等等。

无手术前术者查看患者的病程记录术者应在患者手术前(未实施麻醉前)查看患者，注意患者一般情况、精神状态，确认病变部位、手术方式和术前、术中注意事项等等。

无手术前/后麻醉师查看患者的病程记录麻醉师应在患者手术前查看患者，检查患者一般情况、精神状态，了解病变部位及拟施手术名称，确定麻醉方式。注意患者是否能够承受所实施的麻醉方式及术前、术中注意事项等等须详细记录。

麻醉师应于患者术后检查患者一般情况，包括神志、血压、心率及术后对麻醉的反应等。并详细记录。

手术记录内容有明显缺陷

手术内容明显缺陷包括：手术记录不为手术者书写并且术者未签字;术中所见描述不具体;手术过程、切除组织、术中处理记录不清;送检标本无数目、无去向，术中出血量、输血量记录不具体。

无术后首次病程记录

是参加手术的医师在患者术后即完成的病程记录，应另页书写。

术后3天内无上级医师或术者查房记录

手术者于患者术后1天(或至少3天内)应查看患者，3天内应有上级医师查房记录。

术后3天内无连续病程记录

经治医师应于患者术后连续3天每天至少1次记录有关患者术后情况的病程记录。

缺出院前一天记录

患者出院前一天须有病程记录，应记录患者出院时的症状、体征、重要的辅助检查结果及出院注意事项。

缺出院前上级医师同意出院的记录

患者出院前一天应有主治医师以上医师同意出院的意见。

不规范书写

这一条是指病程记录中除上述情况以外的项目在书写中存在的一般问题和不足，或没有按要求的格式书写。如：

首次病程中“病例特点”描述不准确、不具体或罗嗦等; 诊断依据简单或重点依据不足; 鉴别诊断之鉴别点不明确; 治疗计划简单;

病程记录简单，病情变化记录不具体或重点不突出等; 对阳性或有意义的阴性检查结果分析不够;

对检查及治疗目的、结果以及用药后的副作用记录不详细或有欠缺; 会诊记录有欠缺;

病程记录反映会诊意见及执行情况有欠缺;

上级医师查房意见记录简单、不准确或书写不规范等;

交接班记录或转科记录、阶段小结格式不正确或书写有其他欠缺; 操作记录简单或不完整、不规范等; 术前小结书写格式不正确或内容简单; 术前讨论书写格式不正确或记录不全等; 麻醉记录欠缺;

手术记录描述不清、缺项等; 抢救记录有欠缺;

术后首次记录不详细或记录有欠缺。

【出院(死亡)记录】

出院记录中无主要诊疗经过的内容

出院记录是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应在患者出院前完成。其中诊疗经过是出院记录的重要内容。

无治疗效果及病情转归内容

经治医师应将患者在出院前的治疗效果及病情转归情况在出院记录中“出院情况”一栏中详细记录，可以供其他医师参考。

死亡记录中未写明死亡原因

死亡记录中应简要分析、记录患者主要死亡原因。

死亡记录中死亡时间不具体，或与医嘱、体温单时间不符

死亡时间应具体到分钟，须与临时医嘱单及体温单记录的死亡时间相吻合。

无出院医嘱

患者出院后继续治疗、出院带药、门诊复查时间及出院后注意事项应详细、具体地在出院医嘱中交代清楚，以便患者院外继续治疗及后期的病情恢复。

不规范书写

这一条是指出院(死亡)记录中除上述问题以外的某些内容书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺，每项扣1分。如：缺入院时主要症状; 缺入院诊断;

缺辅助检查结果;

治疗经过不详细(无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间等); 出院时病人的症状和体征记录有欠缺; 缺出院(死亡)诊断;

出院(死亡)诊断填写有欠缺;

出院带药不详细(无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间); 出院记录缺医师签名;

出院(死亡)记录缺项或内容不全;

出院记录中其他项目书写欠缺，如：患者一般情况空项或遗漏等以上未提及的某些欠缺等;

死亡记录中抢救及治疗经过内容简单、不具体及其他欠缺; 死亡讨论记录内容简单、缺项或讨论无重点及其他欠缺; 死亡讨论项目不全如缺记录日期等。

【辅助检查与医嘱】

医嘱(护理级别)与病情不符

是指长期医嘱中的护理级别与实际病情不符，如患者痊愈出院，而长期医嘱为一级或特级护理，未停病重病危;又如患者死亡时，医嘱仍是普通护理未下病危及病重。

检查报告单与医嘱或病程不吻合者

患者应根据医嘱进行各项检查，并在当天的病程中记录检查项目名称、时间、方法及结果。因此，患者的检查报告单与医嘱、病程记录必须符合。

<, STRONG>不规范书写

这一条是指检查报告单与医嘱中除上述问题以外的某些内容书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺，每项扣1分。如：住院超过48小时缺血尿常规化验结果;

病历中已记录某项化验检查结果，缺化验检查结果报告单; 报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记; 送检单填写有欠缺;

辅助检查报告单书写错。

【书写基本要求】

病历不整洁(严重污迹、页面破损) 病历纸沾染血迹、污迹或页面撕毁、皱折及破损等影响整洁。

字迹潦草，不易辨认

各级医师的病历书写或签名应当文字工整，字迹清晰，可以辨认。

未按规定使用兰黑墨水书写

病历书写应当使用蓝黑墨水，复写病历可使用蓝黑色油水的圆珠笔。不规范、空项、漏项及填写有欠缺，每项扣1分。

不规范书写

此项是指病历书写中出现的其它(以上未涉及到的)问题、欠缺和不规范用语。如：

病历中字迹潦草可以辨认 ; 病历中有错别字;

病历续页缺姓名、住院号、页码号; 医师签名不全; 医学术语不规范;

药物剂量单位书写不准确;

医嘱书写漏项(手术、操作、治疗、检查等); 各种辅助检查结果抄写有欠缺。

第二篇：病历、处方书写

门诊病历与处方书写规范

一、门(急)诊病历书写基本要求

1、门(急)诊病历是患者在医疗机构门(急)诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。

2、门(急)诊病历基本内容包括：门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影象学检查资料等。

3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

4、门(急)诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

7、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。

8、门(急)诊病历的管理：在医疗机构中建立了门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于15年;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责自行保管，复诊时应由患者提供。门急诊病历格式与说明初诊病例: 主诉：要规范

现病史：要详细

既往史：要提及

阳性体征、必要的阴性体征：要记录

辅助检查结果：灵活掌握

诊断及治疗意见：要具体

医师签名：要全名

*初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断;若诊断难于肯定，可在病名后加“?”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”字样。

*治疗意见：指医师根据患者病史，体检结果，诊疗经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊要求。

 *医师签名应当签全名，书写工整正规、字迹清晰。如由试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名方可生效。

*同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。

 稳定的慢性疾病复诊配药：可以写什么病配药

二、处方书写基本规范

1、处方是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。

2、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。

3、患者一般情况临床诊断需要写清晰,完整,并与病历记载相一致。

4、每张处方笺限一位患者的用药。

5、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

6、药品名称应当使用规范的中文名称书写，即用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。没有中文名称的可以使用规范的英文来书写、不能使用自行编制药品缩写名称或者使用代号;书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不能使用“遵医嘱”、 “自用”等含糊不清的用语。

7、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄，必要时要注明体重。

8、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处方不得超过五种，中药饮片应当单独开具处方。开具的药品功效不能重复。(如不能开两种及以上抗生素)

9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以(g)、毫克(mg)、微克(ug)、纳克(ng)为单位;容量以升(L)、毫升(ml)为单位;国际单位(IU)、单位(U)。

10、规定必须做皮试的药品，处方医师必须注明过敏实验以及结果的判定。(如开阿莫西林)

11、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写完毕。

12、试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。

13、医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。

第三篇：病历书写

病历书写规范要求

一、病历书写一般要求：

1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑)书写，字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称应用中文;诊断应按照疾病名称填写。

4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

6、日期和时间写作举例1989.7.30.4或5pm。

7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。

8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。

二、门诊病历书写要求：

1、要简明扼要，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址，主诉、现病史、既往史、各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均记载于病历上，由医师签全名。

2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化随时进行全面检查并记录。

3、重要检查化验结果应记入病历。

4、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写“同

前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

5、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

6、根据病情给病人开诊断证明书，要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。

7、患者需住院时，由医师在病历上写明住院原因和初步诊断，记录力求详尽。

8、门诊医师对转院患者应负责填写转院病历摘要。

三、急诊病历书写要求：

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。

3、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录专业医师的会诊等内容。

4、对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

四、住院病历书写要求：

1、住院病历由住院医师或试用期医师书写，在主治医师指导下进行。

2、对新入院患者必须书写住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。

3、住院病历应尽可能于次晨查房前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。急症、危重患者可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。

4、住院病历必须由主治医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。

五、入院记录书写要求：

1、入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。

2、入院记录由住院医师书写，应在患者入院后24小时内完成。

3、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族吏及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。

六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：

1、因旧病复发而再次住院的患者，书写再次入院病历和记录。因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院己录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。

2、书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充。

3、患者再次入院后，医师应将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。

4、再次入院病历和记录的书写内容及格式同住院病历和记录。

七、病历中其他记录的书写要求：

1、病程记录：首次病程记录应包括症状、体征，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危患者观察病情变化的注意事项。

病程记录应包括病情变化(症状、体征)、上级医师对病情的分析及诊疗意见、医技科室检查结果、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由、会诊意见及对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每1 - 2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危患者或病情突然恶化者应随时记录。

2、交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。

3、决定转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转院记录，由组长审查签字。

4、出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情变化及治疗经过、效果，出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医生书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间及原因，经治医师书写，组长审查签字。

八、患者转院、出院、死亡，值班护士按规定排列顺序整理病历，在病房存档。

住院期间病案排列：出院后病案排列：

体温记录单(逆序)住院病案首页(封面)

医嘱单(逆序)出院记录单(顺序)

住院病历(顺序)入院记录(顺序)

入院记录(顺序)住院病历(顺序)

病程记录(顺序)病程记录(顺序)会诊记录(逆序)会诊记录(顺序)特殊治疗单(逆序)特殊治疗单

化验粘贴单化验粘贴单(逆序)X线检查记录

特殊检查单X

出院记录单

住院病案首页(封面)

门诊病历

护理病历(顺序)护理病历(顺序) 线检查记录特殊检查单(顺序) 医嘱单(顺序) 体温单(顺序) 门诊病历

第四篇：病历书写

----病案书写

病案系病历及其它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断;对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期(或年龄)及地点，急性病宜详询发病时刻。3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中;已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。4.入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成;入院病历可待情况许可时补足。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间5.除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历;如需用表格式病历，须经院长批准。6.疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》(最新版)，便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》(人民卫生出版社出版)为准，疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。7.任何记录均应注明年、月、日。患者的急诊、抢救、手术等记录，应记明时刻。如1991年7月6日下午9时30分，可写作199-7-6，21:30。医师书写各项病案记录告一段落时，应签署本人姓名，签名应清晰易辨。住院患者的病历应经各级医师审阅。实习医师所写各项病案记录，应由住院医师以红笔修正及签名。修改病历应在患者入院后48小时内完成。修改甚多者应予誊清。8.每张用纸均须填写患者姓名、住院号、科别及用纸次序页数。入院记录、入院病历及病程记录应分别编排页码。9.根据医院具体情况，必要时书写中西医结合病历，于西医病历中增加中医四诊所得资料及中医辨证分析。西医诊断与中医诊断或辩证分型并列。其它医护记录亦应反应中西医结合情况。

10.各项记录内容应充实完整，文词简洁确切，通俗易懂。各种记录除另有规定外，一律用蓝黑墨水笔书写。要求字体端正清楚，不可用草书及杜撰怪字，亦不得涂改和挖补。

第五篇：病历书写制度

一、本制度所指病历包括门(急)诊病历和住院病历。

二、严格按照原卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历书写暂行办法》、《山东省病历书写基本规范(2010年版)》等规定结合我院实际书写病历。

三、基本要求

(一)病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

(二)病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

(三)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

(四)我院病历书写为计算机打印的病历，应当符合病历保存的要求。

(五)病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

(六)病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

(七)已完成打印签字的病历不得修改。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

(八)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

(九)病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

1.实习医务人员、试用期医务人员、进修人员等非我院执业人员书写的病历资料，必须经过我院执业医务人员审阅、修改并签名。

2.手术记录由术者书写签名。特殊情况下由第一助手书写时，须有术者签名。

3.知情同意书由我院执业医务人员负责签署。医方遵循“谁操作谁谈话谁签字”的原则。患方据患者具体情况由相应人员签字。

四、门(急)诊病历书写的内容及完成时间

(一)门(急)诊病历书写的内容包括门(急)诊病历病历记录(包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、化验单、医学影像检查资料、诊断及治疗意见和医师签名)等。

(二)门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

(三)急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

五、住院病历书写的内容及完成时间

(一)入院记录：

据患者入院情况分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录等4种书写形式，由经治执业医师在患者入院(或出院或死亡后)24小时内完成。

(二)病程记录：

1.首次病程记录：内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划。在患者入院后8小时内由值班医师完成。

2.日常病程记录：内容包括患者自觉症状等;病情、症状、体征变化，有无新的症状与体征出现等;重要的辅助检查结果及临床意义;采取的诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况等;医师查房意见，能体现三级医师查房;分析患者病情变化可能的原因及处理意见等;近亲属及有关人员的反映、希望和意见;患者及其近亲属告知的重要事项及患方的意愿等。日常病程记录书写的时间依据患者的病情而定。病情有变化时随时书写;病危患者每天至少1次;病重患者至少2天记录1次;病情稳定的患者，至少3天记录1次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前1天、术后连续3天(至少有一次术者查看患者的记录)、出院前1天或当天应有病程记录。

3.上级医师查房记录：应包括患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等。

患者入院后24小时内应有主治或以上医师查看患者的相关记录，48小时内应有(副)主任医师结合病史、症状、体征及辅助检查进行综合分析患者病情的查房记录;上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者每天1次、病重患者2～3天一次、一般患者应每周1～2次。

4.疑难病例讨论记录：内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅、修改并签名。

5.交(接)班记录：应简明扼要地记录患者的主要病情及诊治经过，计划进行而尚未实施的诊疗方案，患者目前的病情和存在的问题，今后的诊疗意见，解决方法和其他注意事项，便于诊疗工作的连续进行。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

6.转科记录：包括转出记录和转入记录。内容应有入院日期、转出日期、转出科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项、医师签名等。转出记录由转出科室在患者转出科室前书写完成(特殊情况除外)。转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时之内完成。

7.阶段小结：指入院后至本阶段小结前患者的病情演变、诊疗过程及其结果、目前病情、治疗措施以及今后准备实施的诊疗方案等。由经治医师书写。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

8.抢救记录：内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。由参与抢救的执业医师书写，记录抢救时间应具体到分钟。因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

9.有创诊疗操作记录：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。在操作完成后即刻完成。可另立单页，也可在病程记录中记录，由操作医师签名。

介入诊断按有创诊疗操作书写病历相关内容。

10.会诊记录：内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。会诊意见要具体。普通会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成;急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻书写会诊意见。

11.术前小结：应简要记录病史、重要阳性及阴性体征、有意义的辅助检查结果;手术指征要列出进行手术的理由，不能简单地把病名作为手术指征;注意事项主要记录术前准备情况。择期手术必须有术前小结，一般应在术前24小时内完成;急症手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。

12.术前讨论记录：内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者签名等。应在术前72小时内完成。

13.麻醉术前访视记录：内容包括患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

14.麻醉术后访视记录：内容包括麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管导管等。如有特殊情况应详细记录。

15.麻醉记录：内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式和剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。在麻醉结束后完成。

16.手术记录：内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。应由术者在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写，必须有术者签名。

多科联合手术时，应按手术医师所注册的执业范围进行手术，并分别书写手术记录。介入治疗按手术要求书写相关病历内容。

17.手术风险评估记录：是指由手术医师与麻醉医师共同对实施手术的所有患者进行其手术风险评估。

18.手术安全核查记录：是指由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的患者还应对血型、用血量进行核对。

19.手术清点记录：指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后及时完成。

20.术后首次病程记录：内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。由参加手术的医师在患者术后及时完成。术后首次病程记录与手术记录不是同一人书写时，要及时沟通，保持书写内容的一致性。

21.病重(病危)患者护理记录：内容包括患者出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。

22.出院记录(死亡记录)：内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、出院(死亡)诊断等。由经治医师在患者出院(死亡)后24小时之内完成。

23.死亡病例讨论记录：内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等。在患者死亡后一周内完成。

(三)知情同意书

1.手术同意书：内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、其他替代医疗方案、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等，术前完成。

如术中需改变术式，应及时和患者或家属沟通，并重新签署手术同意书后方可实施手术。 2.麻醉同意书：内容包括患者一般情况、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，其他替代医疗方案、患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。由麻醉医师在手术麻醉前完成。

3.输血(血液制品)治疗知情同意书：同一次住院期间多次需输血(血液制品)时，可只在第一次输血(血液制品)前签署输血(血液制品)治疗知情同意书，但须向患者说明并注明以后输血(血液制品)时，不再签署输血(血液制品)治疗知情同意书。由经治医师在患者本次住院首次输血前完成。

自体输血时也应签署知情同意书。

4.特殊检查(特殊治疗)同意书：内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、其他替代检查治疗方式、患者签名、医师签名等。在特殊检查(特殊治疗)前完成。

同一患者一次住院期间，相同方式、目的的特殊检查治疗可在首次检查治疗前签署，以后不再签署，但须向患者说明并注明。

患者拒绝特殊检查和治疗者，医患双方应签署“拒绝检查治疗协议书”;若患方拒绝签署，应在“拒绝检查治疗协议书”上记明，并至少有2名本院执业医务人员签名。

5.病危(重)通知书：下达病危(重)医嘱后即刻通知患方。病危(重)通知书一式两份，一份放病历中保存，一份交予患方。

患者死亡者，医患双方不能确定死因或者对死因有异议的，应动员患者近亲属进行尸检，并签署告知书;若患者近亲属拒绝签署者，应在病历中记录医务人员告知的情况及患方的意见，并至少有2名本院执业医务人员签名。

6.医患沟通记录：内容包括诊断、沟通内容，患方签名、谈话医师签名等。当患者病情发生变化、治疗需要改变或出现其它需与患者或家属(代理人)进行沟通的情况，又无相应知情同意书时，可填写医患沟通记录并病历留存。

(四)医嘱单：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。由本院执业医师直接书写在医嘱单上或输入电脑。

医嘱内容应当准确、清楚，不得书写非医嘱内容。每项医嘱应当只包含一项内容;医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

(五)辅助检查报告单：包括化验报告单、医学影像检查资料、病理资料等。内容应有患者一般情况、检查项目、检查结果、报告日期、检查号、报告人员签名或者印章等。

辅助检查报告单应按相关规定在患者检查结束后及时发出，医师在接到报告单后24小时内归入病历。