煤矿安全事故案例分析

第一篇：煤矿安全事故案例分析

煤矿安全事故案例

顶板事故案例 案 例 (一) 2011年2月7日，某公司发生一起顶板伤人事故。

一、事故经过

2011年2月7日夜班，班长赵某用综掘机割好一排。当时090705掘进工作面回风顺槽顶板破碎，必须迅速支护，班长赵某和郭某、蒋某刚用锚杆机打好一根顶锚杆，钢带和金属网调整好后，准备安装第二根顶锚杆，李某看见顶板有随时掉渣的可能，准备连接顶网，就在此时破碎的顶板上有一块渣从未连好的顶网间掉下，砸向李某，李某虽及时躲避，脚下一滑，摔倒在地顺着坡就往下滚了几圈正好碰在一块矸石上，工友们及时护起李某，但发现其当时手脚无力站不起来，后及时护送出井，经医院诊断为环齿关节脱位，脊髓损伤。

二、事故原因分析

1、李某个人安全意识不强，在未执行“敲帮问顶”的情况下就

开始联网，是导致事故的直接原因。

2、班长赵某安全意识淡薄，敲帮问顶未彻底，没有及时使用临

时前探梁支护，是导致事故的直接原因。

3、现场施工人员存在“重生产，轻安全”的现象，是导致事故

的间接原因。

三、事故责任划分

1、李某未执行敲帮问顶，违反作业规程的规定，对事故应负直

接责任。

2、班长现场安全管理不到位，“重生产、轻安全”对事故应负

领导责任。

四、事故防范措施

1、工作面在支护前，必须进行敲帮问顶，敲帮问顶必须彻底，

找掉危矸活石。

2、要使用好前探梁临时支护，并背实接顶严密。

3、加强培训工作，搞好安全教育，提高干部职工的安全素质和

业务水平。

五、事故教训和感想

通过这一事故，使我们认识到“敲帮问顶”的重要性，操作人员要彻底的处理顶板和两帮的活矸(煤)。施工过程中要有专人观察顶板和两帮及周围环境情况，发现问题及时处理，预防类似事故的发生。

案 例 (二) 2010年3月15日，某矿发生顶板事故。

一、事故经过：

2010年3月15日，刘某(组长)在接到任务后带领张某(事故本人)等6人在高档普采工作面采煤作业。中午1:30左右，由于工作面倾斜大顶板破碎在煤机采煤后，前移支架支护空顶时顶板垮塌，为了让工作面整齐，在支架前移时必须将顶板垮塌部分用棚板填实再升起支架，刘某安排张某往顶板垮落处填棚板，张某站在溜槽上背向煤壁往上填棚板，此时从顶板垮落处掉下一块400mm*200mm*150mm矸石来把张某扑倒，其头部碰在溜槽上，刘某组织人员及时护送出井，送往医院抢救无效死亡。

二、事故原因

1、刘某、张某违章操作，冒险作业，顶板破碎地段未及时支护，是造成事故的直接原因。

2、刘某、张某安全意识淡薄，冒险作业、自我保护能力差，互保联保不到位，是造成事故的直接原因。

3、该队平时管理不严，现场安全监督管理不到位，是造成事故的间接原因。

三、事故防范措施

1、在工作时严格按照作业规程进行工作，不准违章操作。

2、加强对职工岗位技能培训，增强自主保安能力。

3、做好互保联保，尽职尽责，不违章蛮干，确保安全生产。

4、要保证支护强度，液压支架、单体支柱初撑力符合要求，不空顶作业。

四、事故教训和感想

此次事故是由于顶板破碎压力大，并且没有及时伸出护帮板护住煤壁造成的。职工自主保安能力差，队领导没有把“安全第

一、预防为主”的方针贯彻落实到位，对待安全工作说的多，落实的少。安全工作只有真抓严管，把措施落到实处，才能真正减少事故发生。

井下案例 (一) 2012年3月26日，某公司井下发生一起运输事故。 2012年3月26日三班，当班带班长张某安排组长王某带领乔某等三人从采区泵站处往采区回风顺槽中部拉运630镏槽，并强调绞车司机乔某开车时注意把钢丝绳缠好。拉运时人员要注意安全。

12：30分左右，拉运人员到达采区泵站处，组长王某让司机乔某到采区回风顺槽中部开绞车，拉到绞车前码放好。 4：40分左右，第三片溜槽沿回风顺槽拉入3米时绞车停止。组长王某再次发信号，但绞车仍未开动，第三次发信号过程中，看到绞车司机乔某捂着右手从回风顺槽跑下来，发现乔清林右手中指受伤。

经调查，在拉运第三片溜槽时，绞车司机乔某发现绞车滚筒余绳松动，便在绞车启动的情况下，人站在绞车前用手拉紧钢丝绳企图把钢丝绳缠紧。钢丝绳上有毛刺，将本人手套勾住，将手卷向滚筒。情急之下，乔某迅速将手向外拉，但仍被缠进的钢丝绳将右手中指第一关节处压伤。

二、事故原因分析 (一)直接原因

绞车司机乔某违章操作是造成本起事故的主要原因。 (二)间接原因

1、在操作前，组长王某未强调拉运过程中的安全注意事项。

2、该队未对员工进行《安全操作规程》的贯彻学习。

三、防范措施

1、要加强本队员工《安全操作规程》的学习，尤其是要加强对特殊工种作业人员的培训，杜绝违章操作。

2、要加强现场管理人员的安全管理能力，在安排工作任务时要强调应注意的安全事项。

机电事故案例 井下案例 (一) 2012年10月17日十六点班，某煤矿发生一起煤机滚筒伤人事故。

一、事故经过：2012年10月17日十六点班，当班电工李某在普采工作面检修，在20:50分左右时，看到煤机滚筒绞入铁丝网就停了煤机滚筒，急于处理未能按照规程操作要求打开煤机离合器就开始作业;煤机司机王某在启动煤机时，没有检查滚筒周围人员活动情况，未能及时发现正在滚筒前处理铁丝网的李某，违章启动采煤机，导致李某的右腿被卷入滚筒，发现后及时护送出井，送往医院后抢救无效死亡。

二、事故原因：

(1)检修人自我保护意识差，处理铁丝网时未打开煤机离合器，站的位置距采煤机滚筒和刮板输送机太近是造成这次事故的直接原因。

(2)采煤机司机工作责任心不强，没有检查滚筒周围人员活动情况，是造成这次事故的直接原因。

三、预防措施：

(1)加强工作面的技术管理，教育司机和其他人员严格遵守《煤矿安全规程》规定，熟悉采煤机的结构、原理，并加强业务技术学习，真正掌握在采煤机操作技术。 (2)在采煤机滚筒附近有人作业或更换截齿时必须打开采煤机截割部离合器，如果司机离机或停机时间较长时，必须将滚筒放到底板上，切断隔离开关。

(3)在滚筒附近3m以内，作业人员必须注意煤帮和顶板情况，防止煤帮片帮或顶板有垮落等情况时将人拥向滚筒

四、事故教训和感想

(1)应严格执行《煤矿安全规程》，采煤机需要较长时间停机和检修时，必须打开隔离开关和离合器。

(2)要加强现场管理，杜绝盲目施工。

(3)注意抓好对职工的安全教育和技术教育工作，提高工作人员的责任心，集中精力，正确操作。

(3)在日常管理中要加强员工安全培训，强化安全意识，增强员工自我保护能力。

因此，我们要从中吸取教训，在今后的工作中严格执行规程要求，牢固树立“自己的安全自己管”的自我防范意识，学好安全知识和业务技能，不断提高预防各类事故的能力。

地面案例 (一) 2010年9月25日，某煤业公司变电站发生一起员工违章作业，被电击伤事故。

一、事故经过 2010年9月25日，某公司变电站站长张某安排电工李某等3人在公司变电站进行电气检修，在未切断电源的情况下带电检修，电工李某违章作业带电检修，被电击伤，造成事故。

二、原因分析

1、电工李某在进行电气检修作业时未按照相关规程作业，是导致本起事故发生的直接原因。

2、李某在无人监护的情况下带电作业，是导致本起事故发生的直接原因。

3、变电站站长对本单位员工的安全疏于管理，安全管理不到位，违反电工操作规程，在明知李某一人进行电气检修作业的情况下，未进行互联互保提醒是造成事故的间接原因。

4、单位领导对员工安全教育不够，平时对员工安全管理不到位，致使员工违章作业，是造成本起事故的主要管理原因。

三、防范措施

1、针对事故举一反三，认真总结经验，吸取教训，从严管理，并在全厂开展“反违章、查隐患、保安全”活动，并加强员工的安全教育，提高全员安全意识，做到安全生产，文明生产。

2、必须严格执行安全生产“五同时”并做到互联互保，责任到位，措施到位，坚决杜绝违章作业现象。

3、在生产作业时必须安全措施到位，并相互监督，专人负责，确保人身安全。

放炮事故案例 案 例 (一) 2012年10月15日，某矿发生一起密闭墙倒塌伤人事故。

一、事故经过：

2012年10月15日，宋某(组长)在接到任务后带领陈某(事故本人)等四人在皮带大巷压底作业。上午9时左右因压底处矸石太硬需放振动炮，宋某打眼装药后，安排陈某和其他人员分别在距作业点100以外两个头设警戒，宋某到回风联络巷转角处发炮，发炮后等炮烟散尽宋某就往爆破点走，而陈某听到炮声后不等炮烟散尽就赶到作业点，在未确认安全的情况下一个人进行作业，宋某来到作业点看到巷道左帮已经垮塌，陈某被垮塌后的活矸砸伤，陈某及时组织人员抢救，送往医院后抢救无效死亡。

二、事故原因：

1、压底开炮后事故本人未经组长现场安全检查，私自进入作业地点，被巷道左帮墙体(原来贯眼垫起的活矸)垮塌后砸伤，违章作业，自保意识不强是造成该事故的直接原因。

2、垮塌区域为原联络巷密闭墙，密闭墙使用活矸石垒砌，外侧喷浆，无明显标志，作业规程没有明确，因此该公司规程措施的审批存在漏洞;公司对密闭墙管理不到位，未挂牌管理并建立台账是造成此次事故的直接原因。

3、公司对员工安全教育、培训欠缺，识辨险能力差，自保意识不强。

三、事故教训和感想

要加强现场管理，杜绝盲目施工。在日常管理中要加强员工安全培训，强化安全意识，增强员工识险、辩险能力。及时完善、规范图纸，图纸资料建档管理，必须认真分析矿井地质及周边老空，作业规程中明确采空区位置，进行地质情况预测预报。

因此，我们要从中吸取教训，在今后的工作中严格执行规程要求，牢固树立“自己的安全自己管”的自我防范意识，学好安全知识和业务技能，不断提高预防各类事故的能力。上标准岗，干标准活，遵章守纪，按章操作，才是确保安全生产的唯一保障。

一般违章事故案例 案 例 ( 一) 2012年9月27日，某公司机运队在运输巷抬轨伤人事故。

一、事故经过 2012年9月27日八点班，当班副队长李某安排拉运组长赵某带史某、段某三人拉运，安排王某某带6人运输巷二级车场安装道岔。

13时半左右，副队长李某某发现安装道岔的两根弯轨还未到位，就令赵某某等三人到运输巷四级车场查看是否有轨，如果有轨尽快运到位。赵某等人到达四级车场，看到车场有四架道轨和一辆矿车。经查看架子车内有需要的弯轨，因架子车前挡有矿车阻碍装有弯轨的架子车通过，当时急于要用弯轨，赵某决定人工抬运弯轨到二级车场，于是三人将道轨从架子车中抽出同时用力往肩上抬轨，但该轨是长6.2m 重200kg的道轨，三人根本抬不动，所以按原路返回。走到三级车场时遇到副队长李某某，赵某将情况如实反映，副队长李某安排安装道岔的王某再带一个人上来帮你们抬，顺便确认一下所用的道轨。”

15:00左右王某带领1人员与赵某等人回合后返回到四级车场，王某确认后赵某令大家一起抬轨统一放到右肩上行走至距回风绕道口50m处因巷道不平整，赵某被巷道凸起的矸石绊了一下，身体失去平衡，猛的向前一扑紧跟着大家一起倒下，轨道压在赵某的颈部。众人赶紧将道轨移开，发现赵某处于昏迷状态，王某前额也划破。经诊断：赵某某颅底骨折、右眼框骨折，已转送往太原进一步治疗，王某回家休养。

八、事故原因分析

1、员工自主安保意识和互保意识差，对本岗位操作规程和安全知识掌握甚少，在未认真检查路况的情况下盲目抬轨行走，被脚下矸石绊倒，是造成本次事故的直接原因。

2、副队长未强调员工按规定使用矿车运输和员工抬轨及行走时应注意的事项等，也是造成本次事故的重要原因。

3、该对员工安全教育不到位，对现场工作安排不具体，是造成本起事故的间接原因。

十、防范措施

1、要利用班前会对员工进行全面的安全教育培训。要将此次事故进行分析，总结经验，并以此为案例，对运输作业中注意事项进行培训。

2、要加强现场管理。管理人员对临时安排的任务要在现场强调安全注意事项，并对分工和作业程序作出具体安排。

第二篇：煤矿安全事故案例学习

典型事故案例分析

主要讲事故类型，共分8类，一是顶板事故，二是瓦斯事故，三是机电事故，四是运输事故，五是放炮

事故，六是水害事故，七是火灾事故，八是其它事故。

第二部分 顶板事故类案例

按采煤工作面(局部、大面积冒顶;压垮型、漏垮型、推垮型三类)、掘进工作面和巷道分类案例分析警示教育。

顶板事故是指在地下采煤过程中，因为顶板意外冒落造成的人员伤亡、设备损害、生产中止等事故。在实行综采之前，顶板事故在煤矿事故中占有很高的比例，高达75%。随着液压支架的使用及对顶板事故的研究和预防技术的深入，顶板事故所占的比例有所下降，但仍然是煤矿的主要灾害之一。因此说顶板事故预防仍显重要。

〈一〉巷道顶板事故多发生在掘进工作面(迎头)和巷道交岔口

〈二〉采煤工作面顶板事故多发生在：采煤工作面的局部冒顶是指作面两端的局部冒顶、放顶线附近的局部冒顶、靠煤壁的局部冒顶

案例一：巷道交岔口顶板(冒顶)事故案例

2000年8月15日兴隆庄煤矿死亡事故(顺槽交岔口)

一、事故发生时间:2000年8月15日13时25分

二、事故地点：4324下顺槽交岔口

三、事故发生单位：兴隆庄煤矿综掘队

四、事故经过和人员伤亡、经济损失情况：

2000年8月15日上午10时20分，兴隆庄煤矿综掘队正常召开班前会，安排现场工作，出勤的所有人员全部进行了“六不准”签字。班长赵庆华等5人负责4324下顺槽调度车皮等工作;其余人员在4324下顺槽第一部皮带路搞卫生。13时25分，4324下顺槽交岔口处顶板突然冒落，将赵庆华等5人埋住。在场的通防队通风工路忠新发现后，立即跑到八采附房前打电话向通防队值班领导作了汇报。通防队值班人员又迅速汇报给调度室。

调度室接到电话后马上通知矿长金太等其他领导。13时30分,矿长金太、党委书记周寿成、安监处长谢家海带领部分职工立即赶赴事故现场。同时，矿领导作了具体分工，并向团公司调度室作了汇报。到达现场经认真勘察事故现场,根据现场实际,在顶板冒落区以外大约5m处采用打木垛、打支柱等措施加强支护,防止顶板冒落范围进一步扩大,确保了抢险人员的安全。在整个抢险过程中,矿长金太同志在井下全面统一指挥,将抢险队伍分成三个组,由党委书记周寿成、副矿长李徊平、安监处长谢家海分别带领抢险人员在三岔门处从三个不同方向,集中向冒顶区扒碴抢险。由于冒落的顶煤较多,且抢险是在大面积的空顶区内进行,给抢险工作带来了极大的难度。在组织抢险的同时,矿井的后勤、支援、服务等工作有序开展，副矿长来存良、王惠忠在调度室专门负责救援人员的组织、设备材料的调拨以及后勤的供应保障等工作的统一协调。副总以上领导分头负责材料设备的运输、安装以及救护医疗人员的组织工作。14时25分集团总经理莫立崎、党委书记孟宪昌、副经理王信、总工程师黄福昌等领导带领安监、生产、调度处室负责人赶到现场组织抢救,并根据现场实际积极采取确保抢险人员安全的有效措施。随后,集团公司党委书记刘玉彬、副总经理杨德玉、魏恒泰亲自到兴隆庄矿调度室坐阵指挥。21时,山东省煤炭工业局、山东煤矿安全监察局副局长公茂泉等领导赶到现场,组织抢险。

为了使抢险工作能够安全顺利进行，我矿立即组织了抢险队伍。停止了综采一队等较近工作面的生产，将人员投入到抢险工作中;通知刚上井的早班人员立即下井参加抢险;并调集所存在矿的中层干部和地面单位及机关科室所有值班人员赶赴现场,分班轮流抢险。

在全体抢救人员的共同努力下,于15日17时45分和19时20分,分别将张圣轩、李伟两同志从冒顶区救出,送医院抢救:于15日22时、16日零时6分、5时15分,将焦念云、赵庆华、王俊森三同志从冒顶区内救出,因伤过重死亡。

早7时,我矿立即召开了中层干部会,成立了事故分析小组、调查分析小组、安全生产小组、思想政治工作小组、事故善后处理小组,并积极配合联合调查组开展工作,进行事故调查。

五、事故原因分析和性质： 〈1〉事故现场概况: 4324下顺槽门口交岔点,位于该矿因采区下部,是4324工作面的运输顺槽,与四采下部运煤巷斜交,煤层总体为一向SE倾斜的单斜构造,沿运煤巷方向倾角8~120,沿顺槽方向倾角80,煤厚8.27m,裂隙发育易冒落。该交岔点为一皮带机头峒室,设计长15.2m,宽6.4m，高3.0m;使用锚网联合支护。顶锚采用φ2Omm长2.45m的无纵筋左旋螺纹钢树脂锚杆,每孔装CK2370树脂锚固剂一卷:钢带采用一条长6.2m的M型钢带,锚杆间距762m，排距80Omm，每帮采用4条φ2Omm,长1.8m无纵筋左旋螺纹钢锚轩支护,顶部及两帮均铺设金属网;另外，在巷道中间位置布置一路长6.5m的锚索,步距3m。要求顶部锚杆锚固力不小于80kn,预紧力不小于15ON,锚索涨拉力不小于1Ot。

该巷于1999年12月开始施工,当施工至交岔点以里16m时,即机头铜室施工完毕后,发现巷道顶、底板移近量增加,顶板浅部离层增大,7天内最大达73mm为此,采取了在原有支护的基础上,按排距1.6,又加密两路长8.Om的锚索。

因生产接续需要,该巷道于2000年5月份暂停施工后,借助先进的窥镜对该处巷道顶煤离层情况进行了观测,发现其离层高度在2.7-2.9m范围内比较发育,随后对离层顶煤进行了打注浆锚杆,固化顶板,其注浆锚杆长度2.7m,按排距1.6阻,每排布置4棵,共计压注水泥8.2t,对破碎顶煤起到了一定的固化作用。

进入8月份后,为满足皮带机头安装的需求,又对该处机头峒室采用长5m的18#槽钢配合8.Om长锚索进行加强支护,锚索排距为2.Om,每排打三棵,正中一棵垂直顶板布置,两肩锚索分别向两侧偏斜300布置,并在施工的3至11日对该处加固段进行了变形量观测。

事故发生后,对冒顶区进行了详细的现场观测,冒顶区三岔门处沿4324下顺槽方向冒落长度为14.9m,四采区下部运煤巷方向为7.7m,其中在三岔门中间位置上方顶板顶煤全部冒落,约有3.2m2:直接顶周边媒体呈近似自然拱状态冒落:顶板为泥岩,厚度为0.3m，巷道最大冒高为7m。

经现场勘察分析,实际煤层厚度达10.3m,较原预测煤厚8.27m明显加大。该处煤层倾角变大,由正常的6。增大为140,同时发现露出的直接顶明显含水。除冒顶区周边,共有14条锚杆在巷道冒落后露出部分杆体，且大部分托杆盘及紧固螺丝完好,原施工的锚索12条悬在周边煤体冒落形成的近似自然拱上,锁具均已脱落，其余锚杆及锚索均随煤体落下。

本次事故直接经济损失97644.8元。 〈2〉事故原因分析

1、对现场条件认识不清,技术管理不到位,巷道支护的措施针对性不强,是造成本次冒顶事故的直接原因。

在该处掘进时就早已发现该处顶底板移近量增大,顶板浅部离层增大,虽然采取了加密加长锚索,对离层顶板注浆固化等措施,但是仍不适应煤层增厚,煤层倾角变大,顶板有淋水造成煤层软化强度降低的实际需要。

2、现场施工信息反馈不及时,安全施工管理不到位,是造成事故的重要原因。 该处巷道掘进时已发现异常,虽采取了多项加强支护的措施,但是采取的措施是否真正有效,没有确切依据;长锚索是否打到固定的顶板岩石中，锚索密度是否足够,没有质量监督返回的手段和依据;采取的多项支护措施不力。

3、对4324下顺槽机头峒室没有当做重点安全部位,安全监督检查不力,也是造成事故的一个原因。

该处煤层条件发生变化,同时巷道规格大,又是交岔点,但安全检查没有当成重点对待。事故发生前,对该处也没有进行认真的安全检查。

六、防范措施：

1、认真贯彻落实有关生产技术管理各项规定,以科学严谨的工作态度,对巷道的设计施工,进行综合分析各种地质情况,应用地应力测试依据,选择合理的支护参数,确保其安全有效。坚持不懈地抓好隐患排查工作,对重大隐患地点坚持集体会诊,共同制定安全有效的防范措施,并严格进行监督实施。

2、以整风的精神转变工作作风,严格落实各级领导的安全生产责任制。认真按照谁主管、谁负责、谁分管、谁负责的原则和深、严、细、实、紧的工作作风,重心下移,靠前指挥,及时解决安全问题。突出加强领导责任、职能管理责任、专业技术责任和安全监督责任的落实,充分体现重奖重罚,以强硬的措施抓好安全生产,努力实现依法、从严治矿。

3、加强对锚网支护的质量管理,并进一步强化检查验收制度,加强锚索的监测,对特殊地点要采取相应的特殊支护方式,要全面掌握地质资料,根据不同的地质条件采取相应的安全措施,在大断面峒室及交岔点附近布置溜煤眼和其它峒室,必须对原有支护巷道采取切实有效的加强支护的措施,以确保安全生产。

4、迅速将本次事故情况传达到每一名职工,组织全矿干部职工认真学习三大规程,接受事故教训,提高职工对顶板来压的判断能力,特别要加强对锚网支护工艺的探索和研究,避免类似事故的再次发生。

5、突出抓好工程质量、工作质量,穷实安全基础。按照“四定”、“三不”的原则,抓好不安全隐患的整改,特别要强化顶板管理,防患未然,确保安全。

6、加强宣传教育,强化安全意识。深入开展“8.15”事故后,我们怎么办大讨论活动,查思想、查纪律、查作风、查制度、查隐患、查管理、反松懈、反事故,确保安全生产的“六查两反一确保”活动,并以此为契机,广泛深入地开展安全宣传教育活动,引导职工举一反三,接受教训。特别是矿领导和区队、班组、各业务科室要牢固树立“安全第一,预防为主”的观念,坚持“装备、管理、培训”并重的原则,加大安全培训工作力度,积极采用脱产培训与业余培训相结合、专业培训与综合培训相结合、理论培训与实际操作相结合的方法,强化安全意识,提高职工安全技术素质,切实把安全作为天字号大事来抓,认真吸取“8.15”事故的惨痛教训,迅速行动起来,痛定思痛,卧心尝胆,亡羊补牢,坚定信念,逆境奋起,坚定不移地推动矿井安全生产稳步发展。

案例

二、掘进工作面冒顶事故案例 济宁二号井2001.5.08冒顶事故

2001年5月8日17时40分，兖矿集团公司济宁二号煤矿掘进一队43下01轨道顺槽迎头外1.7米处发生重大冒顶事故，共造成3人死亡、1人重伤、1人轻伤。

一、事故简介：2001年5月份该队在4301轨顺施工，为沿空掘巷，净煤柱4米，煤厚2～5米。掘高3.0米，宽4.3米，锚网梁联合支护。顶采用￠20³2200mm锚杆，间排距800³800mm，￠10焊制的钢筋梯，顶帮使用金属网。￠15.24³6米锚索，间排2.1米，距迎头不大于3米。5月份地质资料提供，顶板泥岩厚度1.5～4m。

5月8日17时43分出现迎头外1.7m～7.4m处的冒顶事故，埋住5人，3人死亡、1人重伤、1人轻伤。现场观察冒落长度5.7米，冒高3米，宽5米，冒落体积85m3，迎头空锚索7.6米。

冒区锚杆全部坠落，冒落矸石为泥岩，发现该区内有0.9～1米的断层一条且有少许淋水。

二、原因分析：掘进一队不按照作业规程、补充措施进行施工，违章指挥、违章作业是造成事故的直接原因;安全管理不到位，安全生产责任制不落实，安全办公会布置的工作贯彻不力是事故发生的主要原因;业务保安不落实，安全监督检查不力是事故发生的重要原因;安全教育不到位、质量差，也是发生事故的重要原因。

三、主要教训是：

1.违章作业，空锚索7.6米(3排6根)。 2.发现有少许淋水，未按规定支设工字钢棚。 3.工人违章作业，干部违章指挥。

四、思考：

1、锚索锚固顶板稳定岩石1米以上《支护规范》?

2、地质条件发生变化(断层、淋水)，现场施工人员、技术人员、管理人员如何采取措施?(应知应会、信息反馈) 案例三：采煤工作面大面积冒顶事故案例 单家村煤矿73144采煤工作面发生大面积冒顶事故

2001年4月5日6时40分，山东裕隆矿业集团有限公司单家村煤矿73144采煤工作面发生大面积冒顶事故(溜尾向上5米—13米，共8米)，死亡1人。

原因分析：单体支柱迎山角度不够，工程质量差;工作面初采没有制定专项安全技术措施;现场管理混乱，重生产轻安全，在工作面丛柱没有配齐的情况下即投入生产;各级管理人员思想麻痹，安全第一思想树立不牢。

案例四：掘进工作面(迎头)顶板事故案例 泗河煤矿“5.13”顶板事故

2003年5月13日4时30分，微山湖矿业集团公司泗河煤矿发生一起顶板事故,造成1人死亡。

事故的直接原因：通过现场勘查和对有关人员的询问，查明这起事故的直接原因是：放完开帮炮后，死者王浩图违章作业，在排顶帮松动的喷体时，没有使用长把工具，没有坚持一人监护、一人操作的制度，由于站立的位置不当，被身后侧上方折断冒落的喷体砸伤死亡。

事故的间接原因：

1、区队安全管理不到位是事故发生的主要原因。

1)工区没有按照《1601集中皮带下山穿过轨道大巷时加强支护通知》进行施工。

2)提前贯通后，未制定安全技术、采取临时支护等可靠安全措施的情况下继续施工。

3)贯通处隐患多，未安排专人跟班负责，在放炮后未排险的情况下，多人穿越危险区。

4)工区班前班后会交接记录不详细，区队管理混乱。

2、矿安全管理不到位是事故发生的重要原因。

1)对贯通后存在的安全隐患认识不足，没有采取有效安全措施。 2)技术人员匮乏，掘进二工区没有配备技术人员。

3)矿对职工安全培训不到位，职工专业技能差，安全意识不强，自保互保意识差。

3、技术管理不到位是事故发生的重要原因。 1)《1601集中皮带下山穿过轨道大巷时加强支护通知》编制不细，可操作性差。由于测量不准确，导致提前贯通。

2)贯通后没有及时制定安全技术措施。

3)没有严格执行作业规程贯彻学习制度，部分参加施工的工人没有学习签字。

4、矿安全检查部门检查不到位，对掘二工区没有措施继续施工没有采取停止施工的措施，也是事故发生的重要原因。

案例四：综放工作面端头顶板事故案例

2005年5月4日4：10分济三煤矿1303综放工作面综采二队胡正华事故 A、事故经过：

1303综放工作面位于一采区中部，西临13下02采空区，东临13下04采空区，南至开切眼，北至设计停采线。地面标高+34.4～±40.0m，平均+36.6m，井下标高-402m～-476m，平均-436m，工作面推进长度长面847.9m，短面715.6m，面长分别是190.4m、135.6m，煤厚平均5.12m，倾角平均3°～5°。

胶顺超前支护采用3.8m花边钢梁垂直巷道支棚，棚距0.6～0.8m，超前支护长度不小于60m。胶顺端头特殊支护方式为跨前后部机头间使用花边抬棚，抬棚一梁三柱均匀支设，将跨转载机的花边梁托起，托住花边梁长度不小于200mm，前后部机头之间柱距0.8～1.0m，后部机头后侧单体不少于2棵。经过中国矿大教授对1303工作面冲击地压评估，正常顺槽内冲击指数为0.5，属中等冲击危险，缩面处小煤柱段冲击指数为0.6。

为确保1303工作面安全快速推进，矿采取了一系列的安全技术措施：

1、调整管理水平较高、职工素质较好的综采二队在1303工作面回采，在转面前进行了全员的规程培训考试，及格率100%。

2、根据矿压显现规律，及时改变了两巷支护方式，由1.0m双楔铰接一字梁改为5.0m花边一字梁。

3、坚持用电磁辐射仪和钻屑法，每天由专门人员对1303工作面进行监测。

4、矿专门安排了工作组跟班，现场指导，每个小班安排两个安监员现场跟班。

5、坚持每天下午3：00，由分管采煤的副矿长卫建清同志主持召开采煤专业平衡会，重点平衡、协调安全生产过程中存在的问题。

2005年5月4日夜班班前会副队长宋培田主持，有针对性地强调了井下安全，班长佘令军分工，由胡正华负责机头维护工作。由于副井治理，工人23：20现场交接班，接班后由各组长进行了安全检查，验收员对支护情况进行了检测，共抽检十棵单体，合格率100%。正常割煤至4：10时割煤一刀60节，当煤机进机头返机至15#架时，前部运输机司机李伟在前部运输机5#架处发现有一根锚杆，随即通知煤机司机南风祥停止采煤机运转并闭锁前部运输机。此时听到一声较大的煤炮声，抬棚一字梁游动，砸在1#架处观察顶板的端头维护工胡正华的头部，端头司机李伟看到倒后，立即组织人员抢救，并通知调度室，4：40分升井后立即送往三院。矿副总工程师李学武、技术科副科长岳之顺、调度室主任崔庆林、安监处采掘科长于延岭、设计室主任刘保月立即到现场调查取证。5：00到三院进行紧急救治，随后矿长李位民、党委书记吴刚到达三院。7：30左右集团公司党委副书记孟宪昌、煤业公司副总工程师王振平、调度室主任陈得俊到三院，同时安监局处长王学军、生产部副部长孙洪江到1303面查看现场。

B、事故原因分析：

1、1303面为济三煤矿第一个孤岛工作面，现已推进165m，距1303工作面泄水巷为30m，从145m开始压力显现明显增大，煤炮频繁，顶板最大移近量1.2m，两帮最大变形量1.0m左右 ，当煤机割完溜头回割到15#架时，空顶面积较大，造成端头应力集中，瞬间压力显现，随着顶板的震动，使煤壁前的第四棵单体压断，同时造成跨前机头抬棚向1#架游动，使抬棚南端一字梁位移崩弹，是砸伤胡正华的直接原因。

2、技术装备不高，现有的支护技术手段对孤岛采煤工作面两端头顶板管理未能实现完全有效控制，是造成事故的重要原因。

3、为了加快1303工作面的推进速度，确保河堤的治理，矿决定从5月2日中班由综采二队进入1303面进行回采，工人对作业场所的环境不熟悉，也是造成事故的原因。

4、一字梁端头安全余量小，受动压影响端头滑出，是造成事故的又一原因。 C、防范措施：

1、煤机割两端头到达20#架支架或拉移排头支架时，必须停电闭锁，由班组长及现场跟班人员仔细观察端头支护情况，确认无误后，由班长安排所有胶顺超前支护段内的人员撤至3#架以上方可开机。

2、端头及超前支护单体必须支设规范，杜绝受侧压。所有在用单体必须保证可靠完好，严禁使用缺爪、短爪和自卸的单体。

3、1#架侧跨前后部机头抬棚必须使用合适的花边工字钢，保证一梁三柱，刚性接触面必须增加木垫板防滑，并且一字梁到花边工字钢抬棚边缘不能低于100mm。

4、积极进行科研攻关，研究适应孤岛工作面回采期间的端头和超前支护方式。

第三部分 瓦斯(煤尘)事故类案例

事故类有瓦斯爆炸、煤尘爆炸、煤岩与瓦斯突出、中毒窒息。 案例一：煤仓瓦斯爆炸事故案例

山东省七五生建煤矿-624水平煤仓瓦斯爆炸

2001年11月18日9时50分，山东省七五生建煤矿-624水平煤仓瓦斯爆炸，死亡4人、重伤1人。

原因分析：煤仓内长期滞留煤炭造成煤炭自燃，释放出以甲烷为主的多种可燃(爆)气体，并达到爆炸浓度，煤炭自燃火源引起爆炸，是事故发生的直接原因;在煤仓使用过程中，矿通防管理存在漏洞(明知矿井煤炭自然发火期较短，对仓内长期积煤易自燃而未采取措施)，是事故发生的主要原因;在初步设计修改时，设计部门没有对其中一长期不用的放煤口防积煤自燃的措施是事故发生的重要原因。

案例二：煤尘爆炸事故案例 济三煤矿“2.8”煤尘爆炸事故

2004年2月8日21时57分，兖州煤业股份有限公司济宁三号煤矿43下04综放工作面发生一起煤尘爆炸事故，死亡2人，受伤16人，事故造成直接经济损失29.4万元。

直接原因：跟班副队(区)长公衍臣违章指挥，放炮员张兴国违章放炮是事故发生的直接原因。

1、煤尘爆炸指数41.15%，具有爆炸危险性。

2、据调查，16时左右在43下04工作面40#架附近放下一块矸石(2³1.5³0.5米左右)，矸石放下后用溜子拉到3号架附近。16时20分左右，班长海利向副队长公衍臣提议放糊炮(裸露爆破)将石头崩碎，被当班安检员刘庆风制止。约21时50分左右，公衍臣再次督促放炮员张兴国将石头处理掉。张兴国在石头上部中央位置放了三块炸药，用炮泥糊上，准备好后撤至七十号架附近，拧动放炮器放炮，随即工作面发生爆炸。

3、国家煤矿安全监察局颁布的《煤矿安全规程》第328条规定“严

禁裸露爆破”。

4、事故现场勘察发现的表象符合煤尘爆炸特征。

5、兖矿集团济宁三号煤矿43下04综放工作面“2.8”爆炸事故专家技术报告。

间接原因：

1、综合防尘措施不完善，矿排查出的隐患不能得到监控和整改落实是事故主要原因。

通过查阅济三煤矿“每周专业隐患排查”资料发现，济三煤矿自2004年1月7日—2月11日(共六个周)“济三煤矿上周通防专业隐患落实情况表”中每周都提出了如下隐患“43下04工作面煤尘大，用好煤机内外喷雾、架间喷雾和放煤喷雾，加强工作面煤尘冲刷。”煤尘爆炸事故的发生说明了隐患没有得到整改落实，没有做到时间、人员、项目、监督四落实，工序控制、过程控制存在严重问题等。

《济三煤矿43下04综放面作业规程》第32页中规定：“工作面进行煤层超前注水”，矿实际没有按照作业规程规定对工作面煤层进行超前注水。

兖矿集团有限公司制定的《煤矿安全规程执行办法》第25条规定：采煤工作面有特殊情况报公司批准后可不采取煤层注水措施。但该矿在没有上报集团公司批准的情况下擅自决定43下04综放工作面不进行煤层注水。

2、矿安全管理、安全教育培训不到位是事故发生的又一主要原因。 “济三煤矿上周通防专业隐患落实情况表”连续六周提出了43下04综放工作面的综合防尘工作存在问题，没有引起矿管理人员的重视，隐患没有得到整改;区队干部违章指挥，职工违章作业，充分反映了济三煤矿存在重生产轻安全、重生产轻安全教育培训、干部职工安全意识差的现象。工作面违章放糊炮，现场的区队干部及工人意识不到不安全行为所带来的事故隐患，也没人制止这种严重违章行为;此外，放炮时工作人员也未按照《43下04综放工作面过断层响震动炮安全措施》的规定撤出工作面，放炮安全距离不够，这些都反映出济三煤矿安全管理不到位、职工互保联保意识差、在职工安全教育方面存在漏洞，从而导致了本次煤尘爆炸事故的发生。

3、安监人员配备不足、安全检查人员缺位是事故发生的重要原因。 济三煤矿现有3个采煤面、15-19个掘进迎头，现有安监人员数量不足(61人)，不能做到跟班检查，违反了《矿山安全法实施条例》第二十九条第(三)款的规定。 当班安监员刘庆凤曾于事故发生当班的16时20分左右、16时40分左右两次阻止了班长海利、放炮员张兴国等人的违章指挥、违章放炮的行为。但在21时40分左右，安监员为了按规定到井底车场维持秩序，离开了工作面。安监人员配备不足、安全检查缺位是事故发生的重要原因。

4、《43下04综放面作业规程》中没有规定采煤工作面出现大块矸石时如何处理，是事故发生的一个原因

案例三：煤尘爆炸事故案例

七台河东风煤矿“2005.11²27”特大煤尘爆炸事故 伤亡人数：171人(井下169人，地面2 人) 矿井概况：龙煤集团七台河分公司东风煤矿于1956年建井，1972年建矿，年核定生产能力50万吨，实际生产能力50万吨/年。该矿为高瓦斯矿井，绝对瓦斯涌出量为每分钟22.28立方米。通风方式为中央分列式，共5条井筒，4个风井，矿井总入风量6442立方米/分。

该矿是高瓦斯矿井，各煤层煤尘爆炸指数高达32.3%～35.2%、具有强爆炸性。

事故经过：11月27日21时40分，龙煤集团七台河分公司东风煤矿发生井下爆炸事故，事故发生时共有244人在井下作业。据东风煤矿值班领导总工程师姜恒本介绍，当晚21时许，他听到一声巨响，随即便与井下通讯中断。派人查看发现，皮带机房已被摧毁，井颈塌陷。同时，主扇已停止运转，防爆门及反风设施严重破坏。经过紧急抢修，22时40分，地面供电系统恢复供电，由于主扇受爆炸冲击，风门及防爆门受损，经过修复，28日3时25分矿井主扇正式启动。

事故原因：

一是关于采掘部署。该矿事故发生前的实际生产安排反映出重产量、抢进度、轻安全的问题，年产能力仅50万吨的矿井，布置了3个采区、6个采煤工作面和16个掘进工作面。采掘失调、接替紧张，下山采区没有形成正规生产系统，为了多出煤，在一个采区内布置多个采掘工作面同时作业，事故发生后，大量人员被困，伤亡惨重。

二是关于“一通三防”。该矿是高瓦斯矿井，各煤层煤尘爆炸指数高达32.3%～35.2%、具有强爆炸性。面对这样灾害严重的矿井，忽视了“一通三防”方面的重大隐患。经过初步分析，这起事故可能是煤尘爆炸，而且伤亡人数多，有些采区的矿工全部遇难，说明防尘工作不到位，措施不落实，井下煤尘浓度超标，隔爆设施不符合要求，没有起到隔爆作用。 三是关于劳动管理。矿井劳动组织管理极其混乱，职工考勤制度不规范、执行不严格，提前升井现象十分普遍;下井登记、检身和矿灯发放管理混乱，甚至有的职工不经过检身就下井。井下一个班作业人员高达近三百人，造成事故的扩大。

四是放炮管理混乱。违犯了放炮管理制度 五是矿井综合防尘管理不到位

案例四：掘进工作面局部煤尘爆炸事故案例

微山湖矿业集团欢城煤矿一号井32405运输巷掘进迎头生局部煤尘爆炸事故

2005年6月20日19时40分，微山湖矿业集团欢城煤矿一号井32405运输巷掘进迎头，发生局部煤尘爆炸事故,造成1人死亡，2人重伤,7人轻伤。

1、温州第二井巷工程公司驻鲁工程处欢城一号井项目部现场违章指挥、违章放炮引起局部煤尘爆炸是事故发生的直接原因。

(1)3上煤层煤尘爆炸指数为38.45%，具有爆炸性。

(2)综合防尘措施不齐全。32405运输巷迎头煤电钻钻杆，一根长2米，为实心;一根长1.1米，为空心,煤电钻无连接水装置，干打眼。联络巷内刮板运输机转载点、耙矸机出矸口无喷雾装置。放掏心眼、掏槽眼前后均未冲尘。

(3)《32405运输巷掘进工作面作业规程》规定“起爆顺序为：先掏槽眼，后起爆周边眼，利用毫秒延期电雷管的性能，一次性联连线放炮。”《

煤矿安全规程》第三百二十一条规定“在掘进工作面应全断面一次起爆，不能全断面一次起爆的，必须采取安全措施。”而事故发生时，迎头共打了17个眼，全部装了药，先放掏心眼1个(作业规程中未设计该眼)，又放掏槽眼4个。掏心眼装了5块药，掏槽眼装了4块药。放掏槽眼时发生了事故。发生局部煤尘爆炸事故是因为放完掏心眼后，放掏槽眼时掏槽眼最小抵抗线不足造成炸药爆燃，引爆原、次生煤尘。

2、现场放炮管理混乱是事故发生的主要原因。 (1)有7个已装药的炮眼，雷管脚线均未扭结。

(2)《32405运输巷掘进工作面作业规程》规定：“放炮母线必须使用导电性能好的绝缘双线”而现场采用的是普通电话线。

(3)装药量与炮眼//和《32405运输巷掘进工作面作业规程》爆破说明图中规定的不符。作业规程中未设计掏心眼。掏槽眼装了4块药，而作业规程中规定为2块药。 (4)《32405运输巷掘进工作面作业规程》中规定警戒距放炮地点直巷不少于100m，拐弯巷不少于70m。而现场警戒线距放炮地点直巷80m，拐弯巷35m。

(5)在同一工作面两种炸药混用。 第四部分 机电事故类案例： 按触电、设施(设备)伤人分析

案例一：触电(井下电钳维修)事故案例 北宿煤矿“8.8”触电事故

2001年8月8日3时20分，兖矿集团北宿煤矿开采工区7702上中巷一井下电钳工违章带电处理溜子开关时触电死亡。

一、事故时间:2001年8月8日夜班3时20分

二、事故地点:7702上中巷

三、事故经过

2001年8月8日夜班，开采工区值班人员21:00召开班前会，学习了矿有关文件，并结合文件精神强调了劳动纪律，下达了严禁坐皮带和加强火药雷管管理的规定，结合工作面上的具体情况，强调了安全生产的重要性。3时20分，值班人员接井下电话，汇报维修工颜培会在7702上中巷处理溜子开关时触电，情况严重，正在抢救。4时30分抢救人员将颜培会抬出，中途与前来抢救的医生相遇，医生又进行了就地抢救，经抢救无效死亡。

四、原因分析

1、死者本人违章带电作业是造成事故的直接原因。颜培会身为维修电工，违反电器维修规定，无视停送电制度，带电作业，导致触电身亡。

2、矿井机电管理制度落实不严格是造成事故的主要原因。安全生产管理工作薄弱，对职工安全教育不够，特殊岗位工种用人不严格，矿井安全监督检查不够，未给职工创造出一个自觉遵章守纪的氛围。

3、区队安全管理不到位，是造成事故的重要原因。区队对重要岗位工种缺乏约束机制，特殊岗位人员任用制度混乱，对职工安全教育不力，职工业务素质和安全意识较差，自主保安意识淡薄。

4、有关业务科室对业务指导不到位，是造成事故的重要原因。

五、预防措施

1、加强领导，统一思想，吸取教训，紧急行动，查找不足，整顿作风，坚决遏止各类事故的再次发生。

2、按照分门别类、分布实施的原则，立即对瓦检工、维修工、电钳工、绞车司机、放炮员等特殊工种和专业人员重新登记造册，进行集中培训，全面整顿，严格考核，确保培训质量，对考核不合格者，坚决不允许上岗。

3、按照矿井质量标准化标准、山东省矿井安全整顿40条要求，认真排查顶班、机电、运输、一通三防、火工放炮、防治水等方面存在的薄弱环节，不断规范机电秩序，对照岗位责任制的规定和存在的问题，逐条落实整改，确保实现安全生产。

4、加强现场安全监督检查。各级安监部门和专群安监员，加强矿井各项安全制度的落实情况，并严格按照规定，加强对薄弱环节、薄弱时间、薄弱环节的监督检查。

案例二：供电系统(地面电气试验)触电事故案例 鲍店煤矿“7.7”机电事故(张立勇触电死亡事故)

一、事故时间：2003年7月7日9时40分

二、事故地点：鲍店煤矿机电设备库

三、事故经过

2003年7月7日7时30分，机电科副科长杜开岗主持全科班前会，要求各专业组分别安排本组工作，并强调了有关安全事项。科班前会结束后，电气试验组组长刘西国安排对设备库内5台待下井的BGP²9L²6G高防馈电开关进行电气试验，并简单布置了工作任务。在准备试验仪器时，发现缺少一个交流接触器，刘西国便联系去材料房领取。

本组工人赵晓东、毛义仁、刘夫军、张立勇、王广强(见习生)5人按照组长刘西国安排，先后将试验用仪器运到设备库后，分别进行试验前的接线工作。设备库内有一配电盘，用配电盘上的备用空气开关DZ10T-100/300控制BQD20-80N开关，试验电源从BQD20-80N开关上接线。配电盘总开关停电后，赵晓东和刘夫军先从BQD20-80N开关接好去调压器的380V电源线，两人又从调压器的输出端接出110V负荷线，张立勇从调压器的电源侧输入端子引出380V的电源线，接在升流器上。由刘夫军和见习生王广强调整调压器输出电压到110V后，停电。由赵晓东将110V 电源接到高防开关互感器二次侧的保险座上，作为试验的操作电源，然后送电，赵晓东作开关面板自检试验，毛义仁记录。先后做了漏电、过流、短路、分段手动分合旋钮等自检试验。9时15分左右，上述自检试验完成后，赵晓东喊停电，刘夫军也跟随喊了一声停电，王广强便去停墙壁上的空气开关。 9时40分，刘希国拿着交流接触器走到设备库房门口，发现张立勇被电击倒，立即拉下空气开关电源，刘希国带领赵晓东、毛义仁立即进行现场抢救，实施人工呼吸;同时，刘夫军向机电科汇报，机电科立即向矿调度室汇报。经矿医院、集团公司医院的努力抢救，于11时17分抢救无效死亡。

四、原因分析

(一)张立勇本人自主保安意识差，没有严格按照操作规程和矿“关于加强停送电管理的规定”进行验电，在没有确认是否停电的情况下，用双手同时拿起两个线头，导致触电，属违章操作。

(二)经现场调查和分析，由于见习生王广强是2003年4月底才分配到电气试验组见习，本人没有独立操作能力，在听到“停电”的喊声后，即去操作空气开关，在操作过程中，没有将墙壁上的空气开关真正分离(现场所有人员都没有听到空气开关断开的声音)，电源并未真正切断，是造成

事故的主要原因。

(三)组长刘西国违反“电气试验工操作规程”第五条“试验前工作负责人应对全体人员详细布置试验内容和安全注意事项，试验人员要有明确分工，坚守岗位，各行其责”的规定，对试验工作没有进行布置和分工，也没有安排安全注意事项，本人根本没有去工作现场检查和安排布置，属于严重的失职，对事故应负有重要的现场管理责任。

(四)现场管理混乱。

1.现场各种试验仪器、设备摆放混乱，各种电缆明接头裸露较多。 2.现场缺乏有效的监护，职工自保、互保意识淡薄，在见习生王广强进行停电操作时，没有人进行监督和监护。

3.现场设备未安设漏电保护。

(五)职工的安全教育培训不到位，操作规程在现场落实不力。

(六)机电科放松了现场的安全管理，技术管理不到位，没有按照本矿供电管理办法制定相应的安全技术措施，电气试验无针对性的措施。

五、预防措施

一.深入开展一次反事故、反“三违”斗争和安全整顿活动，首先从班子成员思想上、管理上认真查找问题和差距，召开民主生活会，反假揭丑。对存在的问题和不足之处，采取行之有效的手段和措施立即整改和完善，进一步转变工作作风，踏踏实实抓好安全管理工作。

二、在全科范围内开展“五整顿”活动。整顿班组长的工作作风;整顿劳动纪律;整顿现场管理;整顿作业行为。

三.重新组织全体职工认真贯彻学习各专业工种的管理制度、操作规程，严格按操作规程中的规定程序进行操作;加强职工应知应会的教育，提高职工技术素质和按章作业的自觉性; 四.制定和完善地面工种的安全用电管理规定，并及时贯彻落实到每个职工。 五.从严管理，严格各项管理制度，对“三违”人员决不姑息迁就，同时做好对不放心人、不放心岗的排查、管理工作，发动干部职工，举一反三，认真查找思想上、工作上、现场上存在的各种不安全隐患、不规范操作，切实转变工作作风，规范作业行为，将安全生产工作落到实处; 六.加大安全教育的力度和深度，提高干部职工对安全生产工作重要性的认识，教育职工牢固树立安全第一，永远第一的思想观念，把安全教育做到职工心上，切实做到入脑入心，避免类似事故和其他事故的再次发生。

案例三：设施(设备)伤人事故案例(综掘) 古城煤矿“2.27”机电事故

2004年2月27日13时55分，临沂矿务局古城煤矿发生一起机电事故，综掘机在清扫底板积煤时将锚杆钻机风水管缠绕连人一同卷入截割头下，造成1人死亡，直接经济损失3万元。

事故发生的直接原因：

综掘机司机路纪昌违章作业，在未确定迎头人员是否完全撤离的情况下就开动综掘机，将在左帮没及时离开的职工史桂来、巩玉果拉倒，史桂来连同锚杆钻机一起被卷入截割头下，是事故发生的直接原因。

综掘机司机路纪昌在喊了声“开机了，快出来”，未确定迎头人员是否完全撤离的情况下就开动综掘机处理煤帮及底，综掘机截割头右移时，卷住锚杆钻机风水管将在迎头左帮从事收尾工作的史桂来拉倒，连同锚杆钻机一起卷入截割头下，致使史桂来死亡。

路纪昌违反了国家煤矿安全监察局颁发的《煤矿安全规程》第七十一条第四款“开动掘进机前，必须发出警报。只有在铲板前方和截割壁附近无人时，方可开动掘进机”的规定。也违反了《2106皮带顺槽作业规程》第57页第七项第四款关于“开动掘进机前，必须发出警报。只有在铲煤板前方和截割壁附近无人时，方可开动掘进机”的规定。 事故间接原因：

1、区队安全管理不到位，是事故发生的主要原因。跟班区长辛全玉、班长孙学营知道路纪昌没有经过矿综掘机司机培训，对其开综掘机掘进行为没有制止。违反《安全生产法》第二十三条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业 ”的规定。

2、矿安全教育培训不到位，干部职工按章作业的意识差、职工自保、互保意识差是事故发生的重要原因。副班长路纪昌无特殊工种安全资格证也未经矿进行的综掘机司机培训，但跟班的副区长、班组长和安检员都没有制止，安全教育培训不到位，干部职工按章作业的意识差。综掘机司机路纪昌，未确定迎头人员是否完全撤离的情况下就开动综掘机;掘进工史桂来、巩玉国在掘进机司机喊话迎头撤人及掘进机开动的情况下，史桂来、巩玉国没有及时撤出，也没有制止综掘机司机的违章行为，职工自保、互保意识差。

案例四：设施(设备)伤人事故案例(普掘耙装机伤人事故) 济三煤矿“3.14”机电事故

2004年3月14日20时40分，中煤第三十一工程处济宁三号煤矿项目部在五采区泄水巷施工时发生一起耙装机伤人事故，死亡1人。事故造成直接经济损失6万元。

事故的直接原因：带班班长违章指挥，耙装机司机违章作业，在耙矸过程中，耙斗连接螺栓脱扣造成耙斗翻转将在耙斗运行范围内指挥耙矸的刘希群砸伤致死是事故发生的直接原因。

1、带班班长刘希群(已死亡)在耙装机没有照明的情况下，违章安排操作人员卢可强开耙装机作业;而且在耙装机正常作业的过程中，在耙斗运行范围内用矿灯照明，指挥耙矸作业。

2、耙装机司机在耙斗运行范围内有人的情况下，违章开耙装机作业。 事故间接原因

1、区队安全管理、现场安全管理差是事故发生的主要原因。

(1)耙装机耙斗连接不规范，在运行过程中连接螺栓撸丝造成扒斗翻转。 2)耙装机照明在耙装机后部，距耙装机较远但没有余线，不能实现迎头耙矸照明。

2、三十一处对济三矿项目部管理不到位、职工安全意识差是事故发生的重要原因。 1)三十一处没有很好地履行安全生产责任制、安全管理不到位。三十一处安全管理制度中规定每月对各项目部的安全生产检查一次，但对济三矿施工的项目部在事故前的2个月没有处领导组织来矿检查安全工作。

2)通过调查发现，这种作业方式多次采用，而职工意识不到危害性，安全意识差。

3)项目部和施工区队对职工的安全教育不到位，职工遵章作业，安全自保互保意识差，职工在现场作业时班长违章指挥，工人违章作业时，身边的工人也没有互保意识进行制止。

3、济三矿对外包队伍

监督管理不到位是事故发生的重要原因。

“2.8”煤尘事故发生后，矿加强了安全管理，在双方签订的安全管理协议中明确了济三矿的安全管理责任，但事故调查组调查中发现济三矿存在以下问题：(1)对现场存在的隐患检查不严不细，在每班评价表中有耙装机照明一项的评估内容，但对现场存在的不能够实现耙矸照明没引起重视。(2)对耙斗联接方式矿没有及时发现，安全检查员发现后也没有盯住整改。

案例五：触电事故案例

鲍店煤矿35kV变电所电抗器残余电压触电事故

一、事故时间：1986年4月6日11时10分

二、事故地点：35kV变电所1#电抗器开关室

三、事故经过：

4月 6日供电队安排维修组清理电抗器卫生，没有具体安全措施，也没有办工作票。10点50分，值班员停掉1#电抗器，维修组长姚德敏即到电抗器开关室放电，因地线短又到配电室放电，姚德敏等人认为电已放完，(实际因刀闸开关已拉开，放电无效)既安排开始工作，当清扫到电抗器开关室时，因刀闸距地面高，副队长任存元和姚德敏决定用梯子(铁的),于是由杨文全和姚德敏扶梯，毛义仁登梯作业，因工作前未验电，毛义仁伸手抓电抗器开关刀闸，造成毛义仁触电，杨文全触电，姚德敏因穿绝缘靴而幸免，毛、杨触电后，由于抢救及时，措施得当，毛、杨均脱离危险。

四、原因分析：

此次事故是一次违章指挥和违章作业造成的责任事故，科、队领导安全理念不强，个别领导指挥不当。

1、科、队在安排工作时没有安排具体安全措施，没有办理工作票手续;

2、副队长任存元在工作现场对违章现象没有制止，且主观使用铁梯子;

3、工作前没有验电。

五、预防措施：

1、工作人员按劳动保护穿戴;

2、认真执行“两票三制”，认真执行停送电制度和操作规程;

3、工作班成员增强责任心，坚决杜绝违章。 第五部分 运输事故类案例

按提升运输、轨道运输、输送机运输等案例进行分析。 案例一：提升事故(矿车坠井)案例 济三煤矿副井上井口矿车坠井事故

一、事故时间:2003年4月28日上午9：50分。

二、事故地点:副井上井口。

三、事故经过

28日早班运输工区上井口岗位工接班后正常提升。8：20分绞车房通知双罐停止提升对液压泵站临时检修，9：35分绞车房通知检修完毕恢复提升。大约在9：40分双罐北钩第一钩提至上井口，空、重车交换后，北钩下井。9：50分双罐南钩提至上井口，信号工武瑞钦观察罐笼到位自停后，依次操作，落摇台，提起安全门，打开阻车器，用推车机填车。在南钩推车机启动的同时，井口东侧的把钩工张安江发现北钩推车机同时启动推车，西侧把钩工也发现北钩摇台、安全门与南钩同时动作，两人都大声呼喊，但由于存车地点距摇台距离过小，且北钩摇台无罐笼支承下垂，两个1.5吨空矿车顺坡而下坠入井内。事故发生后信号工电话汇报调度室，矿长李位民、机电副矿长任毅等有关领导立即赶到现场组织事故处理。

大筒工从上井口沿梯子间进入井筒现场勘察，发现一个矿车落到距上井口193米处的单罐顶部，造成单罐悬挂装置轻度损坏，另一矿车落到仰井双罐侧防撞梁上。经对井筒检查没有发现罐道、管线、钢丝绳明显损伤。

四、原因分析

1.副井操车计算机控制系统设计有缺陷,软件程序设计存有问题。南北两钩同时到位信号不闭锁;操车系统设计没有硬件闭锁;两罐操作台共用一套按钮控制两套操车设备;操车计算机系统突发性程序紊乱造成误动作;是事故的直接原因; 2.上井口信号工只注意对南罐的操作，对相邻北罐偶然发生的到位信号、摇台、安全门、阻车器异常动作观察不细，没有及时发现;东侧把勾工与信号工配合不好，监护不到位，没有及时发现摇台、安全门、阻车器状态异常;是造成事故的主要原因; 3.机电技术人员长期依靠自动化，过分相信计算机控制系统的可靠性，导致思想麻痹，预防措施进展缓慢，是事故的重要原因; 4.上井口的存车方式存在缺陷，罐笼未到位，推车机运行段阻车器前不应提前放入矿车，这也是事故的重要原因; 5.重大事故隐患排查方面考虑不周全，排查深度不够，对副井提升西屋系统出现的通讯故障，没有及时从更深层次上采取措施加以解决。

五、预防措施：

1.副井操车控制系统，在原西屋计算机系统的后面增加继电器硬件闭锁保护，确保在计算机程序紊乱时不会造成误动作。本项工作已经完成并通过测试投入运行。

2.改进了上井口存贮车方式，推车机运行段在罐笼未提升到位前严禁存车。只有当罐笼到位的情况下，才能允许车辆进入推车机运行范围。

3.增加单罐阻车装置和专用掩车用具，防止意外停压风导致的阻车装置失效。

4.举一反三接受事故教训，4月30日下午召开全矿干部事故分析通报会，严格要求各级领导干部强化责任和安全意识，防止类似事故发生。

5.5月1日开展了全矿的安全大检查，参加人员45人，分采煤、掘进、机电、运输、通防、火工品、防治水七个专业组，对井上下进行检查。对查出的问题以整改单落实了整改措施、责任人和时间，并对重要问题在会议上进行通报。

6.尽快组织对西屋计算机控制系统的更换工作，争取年内完成。系统更换前制定专门可靠的安全技术措施，确保安全运行。

7.按照公司领导4月30日的要求，针对副井提升系统的现状，重新制订严密的安全技术措施，严格传达贯彻到区队。

8.对西屋计算机控制系统继续进行试验、分析、研究，隐患进行整改，同时将设计不合理和缺陷通报给ABB公司。

9.加强业务技术学习，尽量掌握各计算机控制技术和软件编程，强化隐患排查工作，力争从深层次上

分析解决问题。

10.认真落实机电日常检修工作，确保日检修的时间、项目、内容按计划完成，详细填写记录。管理科室定期进行检查。

11.严格执行信号工、把钩工技术操作规程和监督监护制度，信号工操车前必须对相邻提升设备设施详细观察，确认无误，并得到把钩工允许操作信号后才能操车。

12.进一步强化“四级”事故隐患的排查制度。对主副井提升系统及其它机电、运输系统进行全面落实排查，确保机电设备的各种安全保护、斜巷运输安全设施、胶轮车的刹车及闭锁装置的稳定、可靠性。

13.加强职工安全教育，强化安全管理，严格执行各项操作规程，继续强化学习新版《煤矿工人技术操作规程》，从而提高职工的业务水平和安全意识。

案例二：提升事故(电瓶车坠井)案例 南屯煤矿混合井电瓶车坠井事故

一、事故时间:2000年2月19日

二、事故地点:混合井下井口

三、事故经过

2000年2月19日中班3点50分运搬工区运输队电瓶车司机王奉进在混合井下井口开八吨电瓶车负责接运下井设备车时，注意力不集中，电瓶车行驶超过停车位置后，由于慌乱在操作控制器调速手把不调零，紧急制动不到位的情况下，王奉进弃车跳出,致使电瓶车冲破安全门坠仰井，电瓶车完全报废，混合井副提尾绳及井筒内横梁不同程度受损，造成重大非人身侥幸事故。

四、原因分析

1、安全意识淡薄，司机注意力不集中，未能严格执行劳动纪律。是主要原因。

2、人员误操作，应急能力差。

3、井口安全设施不齐全，现场管理不善。

4、制度措施不具体。

五、预防措施

1、加强安全教育，提高技能和安全意识。

2、加强现场设施管理，保证安全可靠。 案例三：提升事故(人员坠井)案例 北宿煤矿1#副井北勾坠井事故

一、事故时间:1991年2月8日中班13时47分

二、事故地点:1#副井北勾

三、事故经过

2月8日13时40分(在矿规定的13时～13时50分为1#副井绞车日检时间)，因一水平底车场需更换推车机钢丝绳，大同工工长唐荣冉到绞车房提出走勾送人下井的要求，后又到上井口与信号工王春南联系，均得到同意。大同工陈克顺和巷修工张仁义进入罐内并放好罐帘，王春南就发出了四响行车信号(时间为13时45分)。此刻绞车尚未启动。上井口安监员顾克新看到罐内已进入2人，井口又有3人准备乘罐。便从井口西侧过来与信号工王春南联系，要求再进几人，王春南同意后立即打了停车信号，随即井口3人进罐。顾放行的7人相继进罐。走在前面的蒲彬章等4人已进入罐内，在后边的张甫新托起罐帘，李子忠和公茂富分别从张两侧进罐，李刚刚进入罐内尚未站稳，公的头部已伸入罐内身体倾斜的情况下，罐笼开始下行，致使李、公二人坠入井底身亡。(时间是13时47分)

四、原因分析

1、直接原因

⑴信号工王春南在把勾工不在现场和矿规定的绞车日检时间内不正常提人的情况下，擅自同意走勾升降人员，且发出行车信号后，又同意井口安监员顾克新提出的再进几人要求。虽又发出停车信号(但未正确发出停车信号)而面部没有转向操作台，没有集中精力目视井口罐笼，也没有做到手不离停止按钮，致使绞车启动。罐笼下行时未能立即发出紧急停车信号，是造成此次事故的直接原因。

⑵绞车操作司机王达在听到行车信号后未立即开车，后由于精力不集中没有听到停车铃声，便继续启动绞车，也是造成此次事故的直接原因。

2、主要原因

⑴监护司机孙成柱听到行车信号后，又听到一声铃响?，认为是催车信号未提醒开车司机，是造成此次事故的主要原因。

⑵井口安监员顾克新在把勾工不在现场和矿规定的绞车日常检修时间内不准提升非检修人员的规定情况下，既不制止乘罐下人，还擅自与信号工联系再进几人，他的违章行为是造成此次事故的主要原因。

⑶当班把勾工邹大柱、张衡怀，严重违反劳动纪律，擅自脱岗，不进行现场交接班，造成上井口无人把勾。

3、重要原因 ⑴井口安全门与罐笼是联动的，未实现与信号系统的电气闭锁。这就造成了安全门在信号发出前不能关闭，在升降人员时起不到保护作用。

⑵对岗位工的安全教育和业务技术培训不够，部分岗位工技术素质差，责任心不强。

⑶安全第一的思想树立的不牢，现场管理乱，制度执行不严。

五、预防措施

1、加强职工教育培训工作，提高职工安全意识、技术素质和现场正规操作能力。凡是特殊工种人员，必须按要求进行培训，做到应知应会，熟练操作，经严格考试合格后方准上岗。

2、完善提升运输系统安全装置。迅速对主、副井提升安全设施进行认真检查、整改。矿专门成立了以机电副总为组长的检查整改小组，制订了施工方案和安全技术措施，落实资金，集中力量解决1#副井安全门与提升信号的闭锁。

3、以严治矿，突出抓好岗位责任制、现场交接班制度的完善和落实。

4、充分发挥各级安监人员的作用，从各方面堵塞安全漏洞，

5、深入广泛地在全矿范围内开展“六查三整顿”活动，进一步建立健全各项安全生产责任制，并认真组织落实，形成有效的自我约束机制;进一步整顿思想、整顿纪律、整顿工作作风，增强干部职工抓好安全生产的责任心，认真贯彻“安全第一，预防为主”的方针，将安全生产的各项制度落实到基层，到班组，到个人。

案例四：运输事故案例

山东宏河矿业集团横河煤矿“9.30”运输事故

2003年9月30日5时20分，山东宏河矿业集团横河煤矿-160水平1234W工作面运输顺槽第一部刮板输送机机头处，采煤二区刮板输送机司机张栋运送刮板输送机过渡节时，被过渡节顶伤，经抢救无效死亡。

直接原因

死者张栋违规站位操作，在操作过程中精力不集中,停车不及时，使运送中的过渡节继续运行并被固定挡煤板的斜拉钢丝绳刮倒，顶在其胸部，是事故发生的直接原因。

1、死者张栋违规站位操作

通过询问有关人员及查阅有关资料，该部刮板输送机的操作，要求是在人行道一侧。

2、死者张栋在操作过程中精力不集中，停车不及时。 间接原因

1、区队对职工的安全教育不到位，职工的自主保安意识差，是事故发生主要原因。

第三篇：煤矿安全事故典型案例

(一)矿井概况

铜川矿务局现有9对生产矿井和1处在建矿井，核定生产能力910万吨/年。陈家山煤矿1982年12月15日建成投产，设计能力150万吨/年。

该矿井田走向长5.5km，倾斜宽3.7km，面积约20.4km2。井田采用走向平硐单水平上、下山开拓，沿走向开拓四个石门布置四个采区，目前只有四石门生产采区在生产，布置一个综采放顶煤工作面，3个延伸下山掘进工作面。矿井主采煤层为侏罗系延安群4-2#煤层，井田内煤、油、气共生，水、火、瓦斯等自然灾害严重，煤层具有自然发火危险，发火期一般为3-6个月，最短24天，煤尘爆炸指数为35.42%。

四采区皮带下山2月16•日由综掘三队开始掘进，掘至180米后，改掘415准备工作面运输顺槽，事故发生时已掘进42.5米，工作面掘进至74米时遇到断裂构造，瓦斯涌出量最大达8 M3/Min 。随着瓦斯涌出量的增加，掘进工作面的风机从开始的一台到发生事故时已增加到4台，总回风量为720 M3/Min。4月1日开始进行边掘边抽。

矿井通风方式为多风井分区抽出式通风，

(二)事故发生及抢救经过

2001年4月6日四点班，在四石门采区生产区域有4•个单位，分别是综采二队在412•综采放顶煤工作面出煤、综掘一队在施工总回风下山延伸、掘三队采用炮掘施工轨道下山延伸;综掘三队施工延伸皮带下山，事故前，由于瓦斯浓度大，瓦斯浓度比较高，部分职工在横川附近清理溜子、皮带。21时25分，矿调度室值班员李继龙接到掘进三队工人尚桂岭在井下四泵房汇报，他听到一声巨响，井下发生了瓦斯爆炸事故。

事故发生后，陈家山矿立即成立了救灾指挥部，组织抢救工作。矿救护队于4月6日21时45分下井抢救。局救护大队和下石节救护队也于当天24时赶到现场，参加抢救工作。13时37分现场抢救工作结束。4月6日四点班四石门下井作业的76人中， 22人安全升井，死亡38人，受伤16人。

(三)事故的直接原因

1、事故类型

由周围巷道受冲击的动力现象分析及，事故类型为瓦斯爆炸。在井下现场勘察中未发现煤尘爆炸产生结焦的明显痕迹和残留物，确定事故类型是瓦斯爆炸，煤尘没有参与爆炸。

2、爆源点位置分析

煤矿安全事故典型案例

根据现场勘察情况，从巷道的破坏及设备受冲击的状况分析，在皮带下山延伸交叉点机头处爆炸冲击波对四周形成明显的放射状。因此确认爆源点在四采区皮带下山与左右横川交叉点皮带机头附近。

3、瓦斯积聚原因分析

415皮带下山延伸巷道在掘进工作面到发生事故前已安设四台局扇为其供风。现场勘察证实，爆炸发生后四趟风筒均完好，说明在事故发生时四台局扇没有正常通风。因此，瓦斯积聚的原因是：415掘进工作面的局扇没有正常运行，造成瓦斯积聚，并达到爆炸界限。

4、引爆火源分析

通过调查、现场勘察和分析认定，电器设备引起瓦斯爆炸的可能最大。

综上所述，事故的直接原因是：415掘进工作面的瓦斯涌出量大，在掘进的过程中没有按《煤矿安全规程》的规定及时采取瓦斯抽放措施，致使工作面瓦斯时常超限。事故当班415掘进工作面的局扇没有正常运行，造成瓦斯积聚，并达到爆炸界限，电气失爆产生火花引起瓦斯爆炸。

(四)事故的主要原因和教训

事故的主要原因是矿井违反《煤矿安全规程》的有关规定，管理不善，违章指挥和违章作业造成的。存在的主要问题是：

1、山西陈家山煤矿生产区域全部集中在四采区，而四采区下山部分在没有构成主要通风系统的情况下进行回采和掘进回采巷道，违反原《煤矿安全规程》第118条“在准备采区时，必须在采区内构成通风系统以后，方可开掘其它巷道。”的规定。且生产布局不合理的集中。在新修订的《煤矿安全规程》第113条规定：“”。

2、415掘进工作面的瓦斯涌出量达8M3/Min,在实际工作中采用四台风机和四趟风筒为其供风，在4月1日采用边掘边抽措施前已掘进巷道180米，违反《煤矿安全规程》第150条关于“一个掘进工作面瓦斯涌出量大于3M3/Min,采用通风方法解决瓦斯问题不合理时，应采取瓦斯抽放措施。”的规定。为杜绝此类问题的发生，新修订的《煤矿安全规程》第128条规定：“严禁使用三台以上(含三台)局部通风机同时向1个掘进工作面供风。

3、虽然按有关规定在四采区的三个掘进工作面和回采工作面安设了瓦斯监控系统，但瓦斯监控系统不能实施超限断电，且瓦斯传感器严重失修，不能正确反映瓦斯的变化情况。矿井也未按《矿井通风安全监测装置使用管理规定》第25条的规定报送瓦斯监测日报。

煤矿安全事故典型案例

4、矿井入井人员携带的是过滤式自救器，违反《防治煤与瓦斯突出细则》第101条关于“突出矿井每一入井人员，必须随身携带隔离式(压缩氧和化学氧)自救器。”的规定

综上所述，认定这起瓦斯爆炸事故是一起责任事故。

五、责任分析及处理建议

依据有关规定，对事故有关责任人提出如下处理意见：

铜川矿务局局长被撤职，4人被开除公职，1人被移送司法机关立案审查。12人受到党纪政纪处分。(其中：厅局级以上5人、处级6人)

二、贾汪区贾汪镇“7.22”瓦斯煤尘爆炸事故

2001年7月22日，江苏省徐州市贾汪区岗子村五副井发生特大瓦斯煤尘爆炸事故，造成92人死亡，直接经济损失538.22万元。

事故发生后，国务院领导极为重视，朱榕基总理、李岚清、吴邦国副总理和罗干同志当即作出重要批示。国家安全监管局、国家煤监局局长张宝明、副局长赵铁锤于当晚赶赴事故现场，指导事故抢救工作。并成立了以赵铁锤副局长为组长事故调查组。事故调查组按照法定程序进行事故调查，提交了事故调查报告，并对有关责任人进行了党纪、政纪处理。涉及犯罪的移交司法机关处理。

(一)矿井概况

岗子村五副井于2000年2月投入生产，生产能力3万吨/年，实际年产量约4万吨。现有职工350人左右。

该井采用立井单水平开拓，共有12个采掘工作面。采煤方法为巷道式，人工装煤，人力推车运煤，立井双罐笼提升。矿井为独眼井，在井筒内安设了硬质风筒，抽出式通风，主扇排风量178m3/min,向韩桥矿采空区漏风量180 m3/min。矿井绝对瓦斯涌出量2.95 m3/min，相对瓦斯涌出量4.84m3/td，属低瓦斯矿井。煤尘爆炸指数为46%。

五副井在未取得地方主管部门批准擅自以建五井风井的名义按主提升井建设，从开工到投产直至事故发生，从未取得任何有效合法证件。据此可以认定，五副井是一个未取得有效合法证件并得到地方政府及有关部门默许认可的非法生产的独眼井。

(二)事故简要经过及抢救过程

7月22日8时许，该矿早班工人入井与夜班工人交接班，夜班工人陆续升井，早班工人进行正常作业。当时井下共有105人作业。9时10分左右，刚走出罐笼几步的一名工人听见了爆炸声并看到井筒冒浓烟。此时矿长庄金才正在离

煤矿安全事故典型案例

井口不远处验收木材，当他意识到发生事故后，向当地有关部门作了汇报。徐州矿务集团公司救护大队和权台矿中队于11时20分赶到事故现场进行抢救。

事故发生后，国务院领导相继作了重要批示。国家安管局、国家煤监局局长张宝明、副局长赵铁锤、全国总工会书记处书记纪明波、江苏省委书记回良玉、副书记李源潮、省委副书记、常务副省长梁保华等先后赶到事故现场，组织抢救和善后处理工作。

为竭尽全力抢救井下人员，徐州矿务集团、大屯煤电公司、江苏天能集团等单位参加的事故抢救工作。经过历时5个昼夜的抢险，共找到88名遇难者。至今尚有4人下落不明，经分析认定已在井下遇难。

(三)事故直接原因分析

1、爆源点分析：根据事故现场勘察分析，认定这起事故发生在1701回采工作面。

2、事故类别的分析认定

根据现场勘察、样品检验和技术分析，认定这起事故是一起瓦斯煤尘爆炸事故。

1)从现场的破坏状况看，爆炸的威力很大。在巷道支架上发现有明显的煤尘爆炸结焦物，调查组委托中国矿业大学安全技术及工程实验室对井下结焦物的样品进行化验，化验结果证实煤尘参与了爆炸。

2)该矿煤种为气肥煤，煤尘的爆炸指数为46%，具有很强的爆炸危险性。

3、瓦斯积聚原因

该矿井为独眼井，在井筒内安设直径为0.7米的铁风筒，主扇抽出式通风，风量只有178m3/min。事故发生前，主扇一直未开，因该矿井下巷道与相邻的徐州矿务集团公司韩桥煤矿的采空区连通，矿井通风主要靠徐州矿务集团公司韩桥矿采空区漏风，据韩桥矿测定，实际漏风量为180 m3/min左右。韩桥矿韩桥井为低瓦斯矿井，绝对瓦斯涌出量为2.95立方米/分。

发生事故的矿井井共有12个采掘工作面，井下又有多处盲巷，通风系统复杂。因此，该井采掘工作面基本处于微风甚至无风状态。

1701工作面虽然与东巷和280回风巷相通，但由于该工作面是巷道式采煤，巷深10-12米，局扇经常停开，造成瓦斯积聚;新开采的巷道又经常与采空区贯通，造成采空区瓦斯涌向回采工作面。因此，1701工作面具备瓦斯积聚的条件。

4、爆炸火源的认定

煤矿安全事故典型案例

从1701工作面现场的情况分析，工作面在放炮。且当班没有使用放炮器放炮，采用明火放炮。这次爆炸的火源是工人违章放炮产生的火焰。

5、事故的直接原因

综上所述，这起事故发生的直接原因是：由于该矿采用独眼井开采，主扇未开，井下采掘工作面处于微风甚至无风状态，造成工作面瓦斯积聚;不按规定洒水防尘，工作面和巷道煤尘很大，煤尘又具有很强的爆炸性;放炮产生的火源引起瓦斯爆炸，煤尘参与爆炸。

6、对有关责任人的处理

这次事故共查处相关责任人 46人,其中：死亡和自杀免于起诉2人，已逮捕8人，建议移送司法机关追究刑事责任15人，留党察看二年1人，开除党籍1人，取消预备党员资格1人，双撤2人，行政撤职14人，撤销党内职务1人，行政降级1人，行政记大过1人。

(九)事故的教训和启示

1.地方政府没有认真贯彻执行国务院关于乡镇煤矿治理整顿和安全生产的一系列规定和要求，致使辖区内的采矿秩序相当混乱，将本应按国务院有关规定予以关闭的五副井纳入日常管理，收取税费，客观上使之合法化;对有关职能部门包庇、纵容五副井非法建井、生产的行为失察，在某种程度上充当了非法小煤矿的保护伞。

2.地方政府有关职能部门存在着失职、渎职行为。煤炭部门违规为五井变更煤炭生产许可证;地矿部门对五井超层越界、五副井非法开采行为熟视无睹，不予制止;劳动部门对五副井大量女工从事井下作业行为失察。公安部门明知五副井为非法矿井，违规允许以五井的名义购买炸药。致使五副井能够长期存在并非法组织生产。

3.矿主庄金才明知五副井没有取得有效合法证件，长期冒用五井的相关证照非法组织生产，违章指挥、冒险蛮干、要钱不要命;为使五副井合法化，弄虚作假，行贿办证;违反《劳动法》非法雇佣大量女工从事井下劳动，导致23名女工在事故中遇难。

4.五副井不具备最基本的安全生产条件，非法独眼井开采。严重违反《煤矿安全规程》和《小煤矿安全规程》，无基本通风、防尘、排水系统;明火放炮;采用落后的巷道式采煤;电器设备失爆严重。

三、江西省丰城矿务局建新煤矿“12 30”煤与瓦斯突出事故

2001年12月30日17时28分.丰城矿务局建新煤矿-600水平东采区西翼1008西风巷切眼掘进工作面在放炮过程中发生煤与瓦斯突出事故，突出煤量

煤矿安全事故典型案例

1396吨，瓦斯量86670立方米。造成20人死亡， 28人受伤。直接经济损失 184.6万元。

(一)矿井概况

该矿1958年建井，1961年投产，1975年核定生产能力为60万吨。，矿井相对瓦斯涌出量51.32m3/吨,绝对瓦斯涌出量为48.86m3/分.煤与瓦斯突出矿井。

发生事故的1008西风巷切眼位于一600水平东翼采区的西翼，设计长度140米，于12月26日开掘，该掘进工作面属煤与瓦斯突出危险区。采用一台28KW局部通风机送风.迎头风量126m3/分。

(二)事故经过

12月 30日中班17时28分，1008西风巷在放炮时发生了煤与瓦斯突出事故，放炮调室内的安全员即刻打开压风自救开关，有6人钻到压风自救袋内，只有一人获救;高浓度瓦斯将撤至进风流的1008西皮带措施巷、在2#底板下山扩削的、进风措施巷扩修的和1103措施巷扩修的一些人员窒息致死。

(三)事故原因和教训

1.施工的1008西风巷切眼处于卸压带范围之外，而且处于应力集中异常带，未采取有效防突措施。

2.1103东回采工作面开采违反设计、回采工作面上段越过设计停采线回采30米，受采动应力影响，周边巷道破坏严重，导致1008西风巷切眼掘进回风系统不畅通，瓦斯逆流蔓延，使事故扩大。

3.“四位一体的综合防突措施没有得到落实，安全防护措施中的在2#底板上山西措施巷设置的门和压风自救设施不合要求。

4.1008西风巷切眼放炮时，该区域两个掘进工作面，三处巷道维护人员未按规定撤至安全地点。

5.采掘关系严重失调，生产系统不完善，违反《煤矿安全规程》第

条的规定，在2#底板上山一段进风，一段回风，通风系统混乱。

第四篇：煤矿安全事故案例学习（精选）

煤矿安全事故案例

违章检修伤手事故

一、事故经过

赵某是一名机电检修工，一天某队更换工作面一部溜子电机销子，其余的销子都顺利卸掉，其中一个销子不好卸。于是赵某就用手指去捅销子，这时被另一名工人耿某看到，耿某说：“不行啊，别用手捅销子，那样做太危险了!”而赵某却说：“不要紧，一会就好了!”说着还继续干他的活，不大一会只听见“哎呦”一声，赵某的手指被电机挤断，造成事故。

二、事故原因分析

1、赵某安全意识淡薄，不听劝阻，违章作业用手指捅电机销子，是事故造成的直接原因;

2、工人耿某没有强行制止赵某危险作业的行为，致使事故发生，是造成事故的间接原因。

3、跟班队长现场安全管理不到位，没在现场指导此项工作，是造成事故的间接原因。

4、本队队长书记负有安全教育不到位的责任，是造成事故的间接原因。

三、事故责任划分

1、赵某危险作业，不听劝阻，对事故负直接责任;

2、耿某互保联保不到位，发现危险没有强行制止，对事故负主要责任;

3、跟班队长现场安全管理不到位，没有在现场指导检修工作，对事故负主要领导责任;

4、队长负领导责任，书记负安全教育不到位责任。

四、事故防范措施

1加强从业人员安全教育，提高从业人员安全防范意识，狠反三违，杜绝冒险作业的现象，防范类似事故再次发生。

2、工友之间要相互关心和爱护，发现工友冒险作业，要本着对他人负责，对他的家庭负责的态度，必须强制其停止冒险作业，保证他人不受伤害。

3、队领导要加强职工管理，规范井下作业行为，严格落实互保联保制度，加大奖罚力度。明确责任划分，增强工人自主保安意识。

五、事故体会和感想

通过这起事故案例，使我们广大员工深刻认识到机电检修工赵某换电机销子时，思想麻痹，安全防范意识不强，不听劝阻违章作业，用手指捅销子而造成伤害后果，而实际有多少不听劝阻违章作业侥幸没有造成伤害的人，他们是否能够注意到，在以后的工作中，希望我们每一位员工都要从中吸取教训，引以为戒，避免类似现象再次发生。同时也要求我们广大员工在井下作业过程中，要严格遵守劳动纪律，遵章守纪，规范上岗，确保我矿的安全生产，杜绝事故再次发生。

平顶山煤矿事故

6月21日凌晨1时40分左右，平顶山市卫东区兴东二矿发生井下火药爆炸事故，当班共发放矿灯77盏，已确认入井72人，另有5人初步确定没有下井，正在进一步核查。截至10点整，现场经多次搜救，已生还26人，共发现46人遇难。井下巷道没有受到破坏，搜救工作已基本结束。 在矿难频发的现实语境中，再细若琴弦的神经恐怕也会变得麻木。但是，矿难背后必有人员死伤，令人无法不痛惜，正如有网友叹息：这次爆炸毁掉46家的幸福，又有多少老人失去了他们的孩子，又有多少孩子失去了父亲，又有多少女人失去了丈夫„„诚然，当我们看到遇难者家属在煤矿门口痛不欲生的场景，心底恐怕仍会多多少少产生颤栗和不安。

矿难的原因各不相同，但这一次平顶山矿难堪称极致的人祸。据报道，该矿设计能力9万吨/年，其采矿许可证于6月6日到期，卫东区已于6月7日晚8时对该矿实施断电。该矿主在区政府实施断电后非法接通电源，违法组织生产。明明6月6日已经到期，但矿主在电源被切断的情况下，仍然非法接通、违法生产，真是草菅人命到了令人发指的地步。但是，不能仅仅把板子打在矿主身上。

相关部门把电一断了之，却不强化事后监管，就必然给矿主留下可操作空间。可以说，这次矿难更让我们看到了监管之缺位。

众所周知，近年来平顶山已经发生多起矿难，一提平顶山就不免想到矿难这个悲情符号。2007年8月31日，平顶山市宝丰县发生矿难，死亡12人;2007年4月16日，还是宝丰县发生矿难，死亡33人;2008年11月17日，平顶山市郏县发生矿难，死亡41人;2009年9月9日，平顶山新华四矿发生矿难，死亡54人。不到三年时间，这个地级市已经发生5起矿难，死亡将近2百人，频率之大死亡人数之多令人震惊。这就不得不追问：一次又一次的矿难难道对后来者没有丝毫的警醒之效吗?相关监管部门为何不绷紧监管之弦?

日前，国家煤矿安全监察局副局长黄毅，阐述了我国屡屡发生矿难的五大原因：第

一、落后的经济发展方式造成能源的持续紧张，给煤矿安全生产带来很大压力。第

二、煤矿的安全基础比较薄弱，科技含量低，抗风险能力差，安全保障能力不足。第

三、煤矿职工队伍中，农民工占60%，对工人的安全培训不到位，安全素质亟待提高。第

四、安全管理上还存在很多漏洞，一些煤矿制度不健全，措施不落实，管理不严格，“三违”现象屡禁不止。第

五、安全监管监察体制机制上，还需要进一步创新完善。其实，如果说一二点尚属客观原因的话，其余则皆是人为因素。最不能容忍的就是“三违”现象屡禁不止——“违章指挥，违章操作，违反劳动纪律”;最需拷问的就是安全监管潦草行事，形同虚设。

以往反思矿难背后的黑幕，人们往往看到了官煤勾结的嚣张与放肆，但这一次，尚无确切证据证明这起事故存在明显的“钱权黑幕”，矿难原因似乎颇为简单，就是矿主违法生产、相关部门疏于监管，但原因越简单越让人感到沉重，因为这愈加说明制度已经完全废弃，矿工的安全毫无保障。

如今，该矿有关责任人员已被控制，但这显然不是终点。在笔者看来，平顶山煤矿爆炸就是一起人祸作乱的极致标本，不重振制度尊严，不严惩监管部门的失职，甚至不挖掘出平顶山为何屡屡发生矿难的深层次原因，也就无法告慰这46条逝去的生命。

安全第

一、生产第二

第五篇：非煤矿山生产安全事故案例分析

第二节 典型案例介绍

案例一：2005年3月31日喀啦沁旗金峰萤石矿老洞积水淹没巷道，造成8人死亡的事故。

一、基本情况

喀喇沁旗金峰萤石矿为集体企业，隶属于喀喇沁旗王爷府镇经委。该矿持有采矿许可证、营业执照、火工产品证，无矿长安全资格证。

日伪时期，探明该矿并进行开采，取名为哑巴沟萤石矿。 解放后，该矿区被内蒙古四监狱接管，更名为“内蒙古自治区春华萤石矿”，并一直开采到1986年。之后，四监狱把采矿权移交给原大西沟乡经委，并于1991年申请办理了《喀喇沁旗大西沟萤石矿采矿许可证》。

2001年9月，大西沟乡、上瓦房乡、王爷府镇合并后，该矿由现在的王爷府镇政府接管。

该矿现有职工28名(均为当地农民工)。该矿从2004年1月开始做生产前的准备工作，修复原四监狱开拓的哑巴沟竖井和斜井，并于2004年8月22日从455米标高掘进运输巷道，截止到事故发生前共掘进了260多米巷道。

二、事故原因和性质

(一)直接原因

1 该矿三中段以上的一支脉与三号脉采空区间的岩体突然垮落，落入三中段以下的积满水的采空区内，造成采空区水面急剧上升，快速涌入运输巷内，致使运输全部淹没，运输巷内的作业人员或被淹溺而死或被冲击物砸死。

(二)间接原因

1、进行运输巷施工前，企业没做设计，没有按规定测绘井上、井下工程对照图，没有采取必要的安全生产措施，安全生产投入严重不足;

2、2003年9月30日变更矿区范围(从0.1657平方公里扩大到0.987平方公里)和2005年1月20日变更企业名称并扩大生产能力(从0.20万吨/年扩大到0.50万吨/年)两次变更采矿许可证，都没有按办理变更手续的规定编制开发利用方案和落实安全措施;

3、该矿未建立、健全安全生产责任制度，未组织制定安全生产规章制度和操作规程，未组织制定安全事故应急救援预案;

4、该矿区内采矿秩序混乱。在金峰萤石矿取得采矿权的矿区范围内，还有9家个体矿主非法开采;

5、喀喇沁旗人民政府根据自治区和赤峰市对深化非煤矿山专项整治工作的布臵，于2004年10月份制定了《喀喇沁旗深化非煤矿山安全生产专项整治方案》，明确旗安监局和国土资源局开展非煤矿山采空区的调查工作，通过调查

2 “及时采取防范措施，避免造成重大损失”。可是有关部门没有对该矿的采空区认真调查和落实防范措施。

(三)事故性质

此起事故为：重大安全生产责任事故。

案例二：2009年6月3日巴彦淖尔市乌拉特前旗大中矿业有限责任公司书记沟铁矿四号井罐笼坠井，造成3人死亡的事故。

2009年6月3日上午8时20分，巴彦淖尔市乌拉特前旗内蒙古大中矿业有限责任公司书记沟铁矿四号井发生一起罐笼坠井事故，造成3人死亡，直接经济损失120万元。

一、事故经过

今年以来，在检查中发现四号井提升钢丝绳磨损严重，接近报废标准，且罐笼防坠装臵的抓捕器楔块起不到应有作用，急需更换，液压系统也存在问题等，为此四号井向公司提出检修计划，四号井的检修计划公司批准后，四号井决定从采矿队抽调9人配合机修队的8名工作人员完成此次检修工作。6月1日下午四号井副经理周福元组织参加检修工作的有关人员(包括机修队长张正茂、采矿队长张金宏)共8人专门召开了会议，并学习了相关内容。6月2日早7点30分，四号井机修队召开班前会后，8点钟开始更换钢丝绳，众人先将旧钢丝绳取下，带上新钢丝绳，通过井架上的天轮，

3 最后在绞车的滚筒上固定两根钢丝绳头，同时安排薛培等人对取下的楔形钢丝绳连接装臵拆开后进行清洗，检查其是否有裂纹等。因更换罐笼和箕斗钢丝绳需拆下旧绳再通过天轮最后缠到滚筒上，工作量较大，直到晚上近9点钟才开始安装两块钢丝绳尾端连接罐笼和箕斗的楔块连接器，在采矿队工人的帮助下，维修工张根成、薛培、陈立斌等人先把连接箕斗的钢丝绳楔形连接器组装好，又组装连接罐笼的楔形钢丝绳连接器，薛培、陈立斌将在检修时起拆卸连接器内桃形环作用的顶丝拧紧后，众人将安装好的连接器慢慢地分别与箕斗和罐笼连接在一起，全部连接好后已接近6月3日凌晨1点左右，在副经理周福元和队长张正茂的指挥下，撤去了在井口上支撑罐笼和箕斗的几根工字钢和旧钢轨，并进行了两趟空载试运行，以调整钢丝绳到达1220m水平的位臵，之后维修人员回家休息。在6月3日早晨7点多大夜班下班后，工人用安装完毕的罐笼向地面运送了两趟人员。6月3日早上8点钟上班后，第一趟往井下送了13人，空罐上来，第二趟又往下送了13人，罐笼上来时乘了1名工人，罐笼停到井口后，有几名工人将一辆平板车推进罐笼里(这辆平板车平时放入罐笼内主要是用于平衡箕斗提升矿石时减少启动电流的，车底板上焊着一些矿车轮轱以增加重量)，车上放着两块破碎机侧板，一个打眼用的枪头，三根2米长的1.5寸钢管，之后陆续有7名工人进入罐笼内准备入井。罐笼内

4 工人放下安全罐帘后,信号工还没打铃,罐笼却自行向下滑落了一下,信号工以为是卷扬工开动了绞车,便急忙打停车铃以等待一下其他下井人员,与此同时采矿队队长朱金宏到井口签到,也准备下井,看到罐笼动了一下,再看连接罐笼的钢丝绳头和主绳 (用三道铁丝捆绑在一起)之间发生滑动,就赶快大喊“不得了啦!快往下跳”。罐笼内的工人听到喊声，第一个从罐帘下间隙钻出来的是刘敏，紧接着又有两名工人钻出来，当第四个工人钟代金向外钻时罐笼顶部已下降到地表面约30公分左右，他两手抓住井口的道轨上，这时下降的罐帘把他身后的灯带挂住，朱金宏见状一把抓住他的肩膀和后背一下子把他拽上来，这时听到钢丝绳“啪”响了一下，罐笼里的三人来不及逃生便随罐笼急速掉入297m深的井底，此时大约早上8点20分。从第一个人往出走到坠罐前后仅几秒钟的时间，井口的人惊呆了，急忙向公司报告。大中公司闻讯后迅速组织人员进行救援，在随后赶到的相关部门的配合下制定了救援方案，并成立了相应的救援组、抢险组、医疗救护组、后勤保障组，大中公司先后有20余人深入井下救援，在巴彦淖尔市矿山救护队的帮助下晚上十点多钟将3名遇难者救出井口，确认均已死亡，经遇难者家属同意死者由应急救援车送往乌前旗医院。

二、事故原因分析

(一)直接原因

5 在更换钢丝绳过程中，由于维修人员缺乏对楔形钢丝绳连接装臵构造原理的理解与掌握，特别是对楔形钢丝绳连接装臵顶丝的功能与作用不理解，错误地认为拧的越紧越安全，导致在检修时起拆卸桃形环作用的顶丝将把刚刚放入新钢丝绳的桃形环顶住，不能使环内的钢丝绳子与楔形槽紧密接触，造成桃形环内的新钢丝绳未能卡紧，失去了桃形环应有的作用。同时，按照《金属与非金属矿山安全规程》的要求“单绳提升，钢丝绳与提升容器之间用桃形环连接时，钢丝绳由桃形环上平直的一侧穿入，用不少于5个绳卡与首绳卡紧”，而实际情况是尾绳与首绳的连接只拧了三道铁丝代替绳卡。这是导致事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1、四号井管理人员明知罐笼防坠装臵的配件已磨损不能发挥作用，此次检修因配件未购臵回来又不能修复，在刚刚更换钢丝绳后防坠装臵不起作用的情况下也没有制定相应的管理措施(如严禁乘人等)便直接提升人员和物料，最终导致钢丝绳脱落后罐笼坠落井底造成三名工人遇难事故的发生。

2、虽然四号井已检查发现了防坠装臵的楔块已磨损不能起防坠作用，也曾两次列出了采购计划并标注急用材料上报公司供应部要求采购，供应部也安排了采购员进行采购，但由于采购程序复杂，工作人员至事发时未将配件购臵回

6 来，导致发生事故时防坠器没有起到防坠作用。

3、这次检修工作，虽然制定了检修计划和安全技术措施等也上报公司批准，要求“所有检修项目检修完毕必须进行空载和负荷试运行……”但罐笼钢丝绳更换后维修人员反复做了几趟空载运行，以调节卷筒上的钢丝绳，没有荷载运行试验，同时更换钢丝绳安全技术措施，没有详细制定试运行期间的具体要求和审批验收办法，钢丝绳更换后仅做了简单的空载试运行便投入正常使用，导致钢丝绳更换后的事故隐患未能及时发现。

4、安全教育、技术培训不到位，致使维修人员安全意识低，安全操作技能差，没有真正理解掌握安全设施设备构造及原理、拆卸与安装技术要求等，导致在更换钢丝绳过程中，错误地理解顶丝的作用，埋下了事故隐患。

5、规章制度执行不严，信号工明知罐笼人货混装是违反操作规程，但未能及时制止，导致罐笼既放材料、又乘人，在事故情况下影响了人员及时逃生，同时材料的存放也加重了罐笼的荷载，加剧了事故的后果。

6、安全管理不到位，公司管理人员频繁变动，一些安全管理人员到任上岗前未取得安全管理资格证书，重点岗位的特种作业人员未取得岗位操作资格证便从事特种作业(如信号工、绞车工等)。

7、规章制度、操作规程贯彻落实不到位，安全管理存

7 在漏洞。大中公司不足一个月时间内连续发生2起事故，造成4人死亡，暴露出在执行规章制度、按操作规程作业等方面存在严重问题。

三、事故防范措施

(一)认真吸取事故教训，加强对职工的安全教育，提高操作人员的安全意识和操作技能，并结合实际，开展有针对性的特殊岗位安全教育及技术培训，使职工真正掌握实质性的安全知识和业务技能。

(二)对全公司涉及安全管理、特种作业的人员依法进行安全培训，取得安全管理资格证书和特种作业操作证后方可上岗。

(三)杜绝习惯性违章行为，特别是严禁罐笼人货混装，严格生产中的劳动纪律，遵守安全操作规程。

(四)加大安全投入，今后凡是涉及到安全设施、设备的购买一刻也不能迟缓，在未能保证安全的前提下，必须采取相应的措施，杜绝冒险作业。

(五)全面排查事故隐患，及时整改生产中存在的不安全因素，全面消除事故隐患。

(六)加大安全检查力度，建立健全安全检查台帐，杜绝漏查、漏记。

(七)检修工作要详细制定检修方案，相关人员要严格审核。

(八)严格遵守《金属非金属矿山安全规程》，认真贯彻落实企业规章制度和操作规程，堵塞安全生产漏洞。

案例三：2007年1月16日包头市东河区壕赖沟铁矿透水，造成29人死亡的事故。

2007年1月16日22时左右，包头市东河区壕赖沟铁矿发生透水事故，造成29人死亡，直接经济损失1420万元。

一、事故经过

2007年1月16日23：00时许，矿值班员刘建军，在7号井巡查时，接到矿另一值班员高建国从值班室打来的电话说，1号斜井的操刚从井下上来汇报，井下有事，让刘建军回到值班室。刘建军回到值班室问操刚井下情况，操刚说1号斜井出了一股水。刘建军就打电话给1号竖井负责人王静，告诉他1号斜井出水了，把人撤上来。同时又打电话给值班副矿长张树存汇报了情况。张树存让刘建军到井口查看，刘建军到1号斜井后，又问操刚井下究竟是什么情况，用不用下井看一看，操刚说人已撤上来了，不用下去了，电也已停了。随后刘建军又给张树存打电话汇报了情况，张树存又让刘建军和当晚另一值班员邬冬到1号竖井看一看(这时王静也给刘建军打来电话说，1号竖井水抽不完，刘建军让王静赶快把人撤上来。)，刘建军和邬冬去1号竖井走到半路遇到1号竖井承包人蒋垂学，三人乘车到1号竖井，时间大约

9 是23时30分左右，刘建军让赶快往上撤人，此时卷扬机已提不上来了。邬冬又给张树存打电话说，井下巷道被水淹了，赶快给公司打电话吧。随后，刘建军和邬冬又赶到2号竖井(在赶往2号竖井的中间，高建国给刘建军打来电话说，3号竖井也被水淹了。)，工人们也说井被淹了。于是刘建军和邬冬回到矿部，将情况向超越矿业有限责任公司法定代表人曹十虎作了汇报。此时的时间大约是1月16日23时40分左右，

1、

2、3号竖井井下巷道全部被泥浆和水淹没，井下人员无法撤出，35名矿工被困井下。值班副矿长张树存大约在23时40分赶到1号竖井，让在现场的刘超(刘玉智之子)通知超越集团有限责任公司董事长刘玉智。17日4时，张树存安排3号斜井负责人徐尚林开始打平巷，施救井下遇险矿工。

事故发生后，包头市委、政府主要领导和有关部门负责人及时赶赴现场，启动包头市矿山事故灾难应急预案，组成事故抢险救援领导小组和现场指挥部等事故抢险救援机构，制定救援方案，开展救援工作。

国家和自治区领导对事故高度重视，温家宝总理作了重要批示，要求华建敏秘书长亲自过问营救工作，协调有关部门迅速调集救援设备等问题。自治区党委书记储波、自治区人民政府主席杨晶也分别对事故的抢险救援等作出明确批示，提出具体要求。

10 17日上午，自治区政府主席杨晶、副主席赵双连、自治区党委常委包头市党委书记莫建成、包头市市长呼尔查，自治区政府办公厅、安监局、监察厅、总工会等有关部门负责人先后赶到事故现场，指挥救援工作。17日下午，国家安全生产监督管理总局副局长孙华山及有关司局负责人赶到事故现场，对事故救援工作进行指导。国家救援中心紧急调运特种高速钻机等专用设备，用直升机运抵事故现场。中国黄金总公司包头鑫达矿业公司、内蒙古武警总队、电力集团公司、神华集团、中煤大地公司、杨圪塄煤矿救护大队、核工业总公司二0八地质队、包钢(集团)公司及公安、消防等单位的2000多人参加事故抢险救援工作。

18日上午11：00时左右，中国黄金总公司包头鑫达矿业公司，通过采取开掘3号斜井联络巷、清排淤泥和抽水等措施，成功解救出6名被困矿工。

20日凌晨，被淹各井再次出现了泥浆突涌，将3号竖井的130多米运输平巷和3号斜井100多米巷道被淤泥淤满，2号竖井水面上涨了16米，而且泥水愈抽愈多，计划利用俯角专用钻机打孔的位臵也已全部被淹，清淤工作无法进行，地表塌陷区面积由3600平方米扩大到7000平方米，塌陷深度由20米增加到30米，且有继续扩大趋势，救援方案均难以实施。

26日，经各方专家论证，井下人员已无生还可能，事故

11 抢险救援指挥部决定停止抢险救援工作。至此，29名矿工在事故中遇难。

二、事故原因分析

(一)直接原因

由于地下采掘活动致使采空区顶板应力平衡遭到破坏，引发采空区顶板的岩层移动。在冒落、导水裂隙、地层压力、静水压力等诸多因素的综合作用下，造成矿体顶板垮落，使第四系的水、泥砂涌入矿井。事故调查技术组分析认定，该事故的直接原因是：由于地质构造、水文地质条件复杂，矿方既未执行开发利用方案，也未按照采矿设计(长沙冶金设计研究院为该矿设计的采矿方法为上行采矿，大量放矿后，采用废石充填或低标号水泥尾砂胶结充填)进行采矿，造成矿井透水。

(二)间接原因

1、企业管理混乱、以包代管。一是该矿业公司虽然制定了《安全生产管理制度》和《安全生产管理条例手册》等规章制度，但没有落实到位。二是企业管理与承包作业队工作分离，以包代管。三是企业领导层和采矿队伍不稳定，给安全生产造成隐患。四是企业领导人安全生产意识差，对已发现的事故隐患，没有进行整改。五是实际持大股投资人控制企业决策。六是矿业公司没有统一组织过对从业人员的安全生产教育培训。

2、培训中介机构不落实教学管理、考核等规章制度 包头市华学职业技能培训有限责任公司组织培训管理不严，不落实教学管理、考核等规章制度，在对壕赖沟铁矿安全管理人员和特殊工种作业人员资格培训时，没有按培训大纲规定的课时完成教学课时数;壕赖沟铁矿安全监察科长孙会良，只是报了个名，没有参加培训学习，考试时由别人代考，也取得了安全管理人员资格证书。

3.包头市、包头市东河区政府相关部门疏于管理、监管不到位

包头市国土资源局监管部门对企业既不执行开发利用方案，也不按照采矿设计的开采顺序和开采方法进行开采的问题，疏于监管;对企业申请延续采矿权没有在法定时限内给予批复。

包头市东河区安监局虽然也多次到超越矿业有限责任公司壕赖沟铁矿进行检查，对企业不落实安全生产责任制度、安全生产管理制度、安全生产培训制度等，监管不到位;对矿山存在安全隐患，企业没有进行整改等，没有及时发现并纠正。

包头市东河区人民政府作为安全生产监管的责任主体，对所属职能部门落实安全生产责任制、落实安全生产监管职责领导不力，安全生产监管主体的责任落实不到位。

案例四：2009年9月25日赤峰市温州通业建设工程有

13 限公司林西县大井镇小北沟银多金属探矿工程项目部由岩石与二氧化碳突出这一不可预见因素引发，造成5人死亡的事故。

2009年9月25日，温州通业建设工程有限公司承包的赤峰灵金矿业有限公司林西县大井镇小北沟银多金属探矿工程项目部发生一起生产安全事故，死亡5人，直接经济损失180万元。

一、事故经过

2009年9月25日7时30分，岩工刘波、刘永、杜清才三人入井到中段标高401.3米水平平巷进行凿岩爆破作业，10时10分左右放炮后，刘永通知井上通风，并合上井下接力风机闸通风后升井。14时30分左右，施工队长兼安全员张祥虎带领李艳军、高凤臣、史建国、孙凤义乘吊桶入井进行清碴作业，下到标高401.3米中段马头门处打了停点。16时左右，电工李健康在井口没有看到从井下向上提碴(正常情况下清碴工入井1小时后就开始往井上提碴)，就到井口往井下打电话寻问情况，打了多次没人接，感觉情况异常，就告诉卷扬工刘艳丽把吊桶提上来，吊桶提上来后，发现桶内只有李艳军、高凤臣、史建国、孙凤义四个人，已经死亡，没有张祥虎，且桶内有一些水。为降低噪音便于联系，李健康关闭井上风机后与岩工唐国会乘吊桶下井寻找张祥虎，二人到标高401.3米中段马头门处时就闻到一种非常难闻的气

14 味，不像是炮烟味，感觉呼吸困难，立即升井，并再次进行通风。约20分钟后，二人第二次下井寻找张祥虎，在401.3米中段平巷内开了风机后查找，没有发现张祥虎，仍与上次感觉一样，发现通风状况不好，在返回到距竖井210米处将压入式风筒撕开吸了一会儿新风，短暂停留后升井。随后又和其他4人入井进入事故中段平巷内寻找，感觉巷道内仍有前两次闻到的那种气味。在18时左右，在竖井标高401.3米中段马头门处向下第一层稳盘与第二层稳盘之间找到张祥虎，已死亡。

事故发生后，自治区安监局非煤矿山处徐能火处长赶赴现场指导事故抢险救援和调查处理工作，市政府张利平副市长、市安监局、公安局、林西县政府及安监、公安、国土等部门领导及有关人员先后迅速赶赴现场，指挥并组织抢险救援。白音诺尔矿山救护队也在第一时间赶赴现场参加救援。救援结束后，市政府及时成立了事故调查组，根据需要，事故调查组聘请有关专家成立专家组，对该起事故原因迅速展开调查。

二、事故原因

(一)事故原因

经专家组现场勘察，结合有毒有害气体检测、调查取证情况和尸检结果，并对地质构造及特殊现象分析讨论后得出如下结论：

1、正在掘进的沿脉巷道作业面处于断层破碎带中，断层附近有二氧化碳积聚的特殊构造带，二氧化碳以高压状态赋存于地质构造带内，爆破诱导了构造带内积聚的高压二氧化碳和岩石突出。

2、综合分析推断，构造带内积聚的高压二氧化碳和岩石突出的时间应是在5名工人入井后尚未到达正在掘进的工作面期间发生。

3、岩石与二氧化碳突出现象在金属非金属矿山极为罕见，有关金属非金属矿山的法律、法规、规程、规范、标准、规定等对此问题在防范和处理上均未做出具体规定和要求，且该工程处于地质勘探阶段。由于不能够预料到二氧化碳和岩石突出并相应采取措施，造成5名作业人员入井后窒息死亡。

第三节 防范事故的主要措施

《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发„2010‟23号)及《自治区安监局关于进一步落实非煤矿山企业主体责任加大事故处理力度和深化隐患整改的通知》(内安监非煤字„2010‟267号)文件，就防范事故提出了若干措施：

1.建立健全以法定代表人负责制为核心的各级安全生产责任制和各项规章制度。

2.建立健全企业安全管理机构。要求企业要设立专门安

16 全管理机构，配备专职安全管理人员，地下矿山专职安全管理人员不少于3人，露天矿山不少于2人，小型露天采石场不少于1人，每班必须确保有专(兼)职安全员在岗。

3.建立并严格落实地下矿山领导下井带班制度，领导与工人同时下井、同时升井。

4.非煤矿山要设立技术总负责人，并明确技术总负责人在企业主要负责人的领导下，对矿山生产技术工作负总责，与此同时，要设立生产技术管理机构，配备采矿、机电、地质及测量等专业技术人员，地下矿山还必须配备通风等专业技术人员。

5.及时排查治理安全生产隐患，企业主要负责人或主管负责人、技术总负责人每月至少组织一次全面的、以隐患排查为主要内容的安全检查，对查出的各类隐患要进行登记，并切实做到整改措施、责任、资金、时限和预案五落实。

非煤矿山企业存在重大安全生产隐患(分类见：非煤矿山重大安全生产隐患分类)的，要立即停止生产，由企业主要负责人组织制定并实施隐患治理方案，同时向县级以上安全监管部门备案。县级以上安全监管部门在3个月内发现2次(含2次)以上存在同一重大安全生产隐患且未停产整改的非煤矿山企业，要从重处罚，性质严重的，要提请当地政府予以关闭。