肾盂切开取石术

肾盂切开取石术（精选十篇）

肾盂切开取石术 篇1

1 对象与方法

1.1 研究对象

本组患者21例, 男17例, 女4例;年龄21~74岁, 平均39岁。结石直径1.2~2.4cm, 平均1.6cm。左侧14例, 右侧7例。其中肾外型肾盂结石5例, 输尿管上段 (L4以上) 结石16例, 均为阳性结石。病程1周~5年。患者有腰腹部疼痛症状或者在B超检查时偶然发现。所有病例均通过B超、尿路平片 (KUB) 、静脉肾盂造影 (IVU) 、逆行肾盂造影或腹部CT确诊, 伴不同程度的输尿管扩张和肾积水或患侧肾脏不显影及延迟显影。8例曾行输尿管镜气压弹道碎石术失败。2例输尿管上段结石患者合并肾积脓, 静脉点滴抗生素效果不佳, 故先在B超定位下行肾穿刺造瘘引流脓液, 感染控制后再行后腹腔镜下输尿管上段切开取石术。

1.2 手术方法

全麻, 健侧90°卧位, 于腋中线髂嵴上2.0cm处切开皮肤约2.0cm, 钝性分离肌肉和腰背筋膜, 进入腹膜后间隙, 用手指将腹膜推向前内侧, 置入自制的手指套气囊, 注入空气500ml扩大腹膜后间隙, 3~5min后放出空气。置入腹腔镜, 连接CO2气腹机, 压力13~15mmHg (1mmHg=0.133kPa) , 流量4~5L·min-1。在显示器监视下分别于第十二肋尖平面腋前线、腋后线交点置入5mm和10mm的Troca, 置入相应的操作器械, 打开肾周筋膜, 找到肾下极, 向肾门方向游离, 找到扩张的肾盂;寻找输尿管结石时, 沿着腰大肌表面肾下极下方游离肾周筋膜后找到扩张的输尿管及结石部位。钝性游离结石处的粘连后, 用分离钳挑起结石近端输尿管以防止结石上移, 用内藏式切开刀切开输尿管壁或者肾盂壁, 钳夹出结石。经输尿管或者肾盂切口置入F6或F7双J管, 4/0可吸收线缝合切口1~3针, 取出结石后, 后腹膜腔置入硅胶管引流。对于肥胖患者, 因其腹膜后肾周脂肪多, 随着呼吸腹膜可将其向后推移, 有时会影响术野的显露, 可在髂嵴上腋中线切口前处另置入的配合前孔器械操作均顺利完成手术。

2 结果

本组21例患者均一次取石成功, 手术时间70~200min, 平均90min。术中出血量15~45ml, 平均23ml;术后3例患者出现尿漏, 经硅胶管引流2~3d自行停止, 术后5~6d拔除腹膜后引流管, 8d拔除导尿管, 7d切口拆线。21例均未出现严重并发症。术后1~2个月门诊拔除双J管。19例患者获得随访3~12个月, 复查B超、IVU, 均未见输尿管切口狭窄及结石复发。

3 讨论

腹腔镜输尿管上段或肾盂切开取石术是20世纪90年代发展起来的新技术, 因其损伤小、出血少、结石可一次取净、术后痛苦轻、患者恢复快及并发症少等优点, 是治疗上尿路结石又一可选择方法[1]。本术式主要适用于因各种原因无法行体外冲击波碎石, 输尿管镜取石和经皮肾镜取石, 治疗失败的肾盂结石及输尿管上段较大、质硬或嵌顿时间久的结石[1,2]。

腹腔镜手术有经腹腔和经后腹膜腔两条途径, 各有其优缺点。前一途径可提供较大的手术空间, 可同时行肾盂及输尿管上、中、下段结石取石, 易于操作。而后一途径更为泌尿外科医师所熟悉, 符合泌尿外科的手术原则:不干扰腹腔脏器, 减少腹腔脏器损伤、感染和肠粘连等并发症。但经后腹膜腔途径也有手术空间狭小, 立体感差, 解剖结构较难辨认, 输尿管中、下段结石取石困难等缺点。本组手术均为后腹膜途径。

后腹腔镜取石术的关键是找到输尿管及结石部位。作者的体会是首先要明确腰大肌、肾下极及腹膜等解剖标志, 在肾下极下方、腰大肌表面偏内侧寻找输尿管;或者打开肾周脂肪找到肾下极, 沿肾门方向向下寻找输尿管。藉此, 我们多能较快找到结石部位。也可参照术前KUB结石定位, 或者术中配合使用C型臂X线机来寻找输尿管结石的确切位置。对于肥胖、结石靠近输尿管起始段的患者, 因后腹腔脂肪组织多, 随着患者的呼吸腹膜可后移, 有时会影响视野的显露。我们的体会是在后腹膜腔再建立一个通道, 通过该通道可用分离钳上推下坠的肾周脂肪及肾下极, 这样可以有效地显露手术野。本组有4例肥胖患者通过建立该通道顺利完成手术

对于输尿管内是否放置双J管及切口是否缝合存在争议[3]。Hemal等[4]认为放置支架管会增加手术时间、患者的治疗费用及后期膀胱镜取支架管的痛苦。但多数人认为, 放置支架管很有必要, 其可起到内支撑和引流作用, 有利于肾脏和输尿管积水及扩张的恢复, 降低了输尿管狭窄和尿漏的发生率。作者最初采用张旭等[5]的方法放置双J管, 将F4输尿管导管分别经侧孔置入双J管上下管腔的两端, 将双J管上下端分别置入肾盂和膀胱后再撤除输尿管导管。后期作者采用小儿导尿管塑料芯来代替输尿管导管经侧孔置入双J管两端放置, 我们的体会是后一方法能更快一些, 一般可在3~5min内完成。输尿管切口的体内缝合打结是个难点, 耗时较长, 器械操作不够便利。有人主张可不必缝合切口, 但作者认为应该尽量缝合切口, 这可有效地避免发生尿漏, 缩短切口愈合时间, 防止因尿漏刺激局部产生炎症反应, 导致输尿管切口周围瘢痕增生、组织粘连进而导致输尿管外牵拉压迫导致梗阻。本组所有患者均留置双J管并缝合肾盂或输尿管切口1~3针, 术后3例患者漏尿2~3d, 量不多, 经引流后在短期内自行停止。随着手术器械的改进, 术者寻找输尿管技巧的提高、置管及体内打结等操作的熟练, 后腹腔镜输尿管或肾盂切开取石术的手术时间必将缩短。当上尿路结石需开放手术时, 该术式不失为一种有效、安全的替补治疗方法

摘要：目的探讨后腹腔镜肾盂、输尿管上段切开取石术的技术要点及临床价值。方法采用后腹腔镜完成肾盂、输尿管上段切开取石术21例, 其中肾外型肾盂结石5例, 输尿管上段结石16例, 均为阳性结石。8例曾行输尿管气压弹道碎石术失败, 2例合并上尿路感染。结果结石均一次取净。手术时间70200 min, 平均90 min;术后住院510 d。结论后腹腔镜肾盂、输尿管切开取石术安全、有效, 对于体积较大、质硬、嵌顿时间久的输尿管上段结石可作为替补治疗选择。

关键词：肾盂结石,输尿管上段结石,后腹腔镜

参考文献

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肾盂切开取石术 篇2

微创经皮肾镜取石术具有创伤小、恢复快等优点，已逐渐成为复杂上尿路结石治疗的重要方法。

微创经皮肾镜取石术虽然创伤较小，但术后部分患者可出现发热、腰部疼痛、冲洗液外渗等并发症[4]，这些并发症可能与患者术中肾盂高压或操作时间过长有关。

一项关于微创经皮肾镜取石术中肾盂高压的研究发现，若手术操作当中肾盂高压持续时间过长，可导致患者肾盏穹窿部位发生破裂，患者术后可出现肾实质增厚[5]。

本研究通过对微创经皮肾镜取石术患者术前和术后血清电解质、血肌酐和血尿素氮的测定探讨术中肾盂压力过高是否会对患者肾功能造成影响。

以往对微创手术后患者肾功能的影响大多集中在术前出现肾功能异常的患者通过手术后是否有所改善，而对手术本身是否会影响患者术后肾功能的研究相对较少。

生理状态下肾盂内正常压力小于10cmH2O[6]，而在微创经皮肾镜取石手术中为保持清晰的视野，加快碎石排除，需采用高压灌流冲洗。

而这一过程中肾盂的压力会升高，并可能影响患者术后的肾功能。

本组中78例肾结石患者在行微创经皮肾镜取石术治疗中有29例患者肾盂压力≥40cmH2O且累计时间≥10min。

根据Negret等[7]研究表明，当肾盂压力持续高于40cmH2O时，患者会出现尿量减少。

因此笔者将肾盂压力≥40cmH2O且累计时间≥10min的患者作为高压组，其余患者作为对照组，结果手术后1、3、5d两组患者血Na+、Cl-、SCr、BUN均较术前有所升高，血K+较术前有所降低，且高压组上述指标变化较低压组更大，证实了术中肾盂压力过高会引起患者术后肾功能改变。

本组资料中，患者术后血清电解质、Cr、BUN虽有不同程度升高，但波动均在正常值范围内，并未致患者肾功能恶化。

由于在手术中一旦建立逆流，只需很小的压力就可以维持逆流，因此笔者建议穿刺前向肾盂注水制造“人工肾积水”时应避免压力过大。

另外，手术过程中输尿管镜在肾盏时所测得肾盂压力可能低于肾盏的压力，因此在手术中应注意肾盏内操作的时间，尽量减少逆流和外渗，以免造成肾盂压力过高。

综上所述，微创经皮肾镜取石术中肾盂压力持续过高会增加患者术后并发症的发生，影响患者早期的肾功能，控制术中肾盂压力对患者术后恢复有积极意义。

【参考文献】

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肾盂切开取石术 篇3

关键词 胆总管切开取石术 胆道 Ⅰ期缝合doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.099

1898年第1例开腹胆总管切开取石、T管引流以来，这种术式一直被作为治疗胆总管结石的标准术式而在临床广泛应用[1]，而随之带来的患者由于胆汁流失引起的消化功能减退、胆道感染、T管携带时间长（一般4～6周，最短2周）、患者痛苦大、生活质量低等缺点逐渐被认识[2]。因此尝试胆总管切开取石术后撇弃T管引流而行胆道一期缝合得到临床医生和患者的一致认同。但由于胆管结石成因的不确定性，以及胆道压力和流体力学变化的复杂性，使得许多临床工作者对于此种术式仍然存在困惑和疑虑。2008年7月～2011年6月选择性的对于22例胆总管结石患者采用胆管切开取石术后胆道Ⅰ期缝合，取得较为满意的效果，现报告如下。

资料与方法

本组患者22例，男8例，女14例；年龄26～64岁，平均45岁；既往曾有3例阑尾切除及2例腹腔镜胆囊切除手术史；全部病例术前均经彩超、上腹部CT检查得到确诊，其中胆囊结石合并胆总管结石14例，单纯胆总管结石8例；合并梗阻性黄疸者1例；合并胆管炎1例；术前所有患者均无严重心肺肾疾患和严重的低蛋白血症（白蛋白低于25g）。

手术方式：所有手术均采用气管插管全身麻醉，由副主任以上医师担任主刀医生。手术切口均采用右侧经腹直肌切口，入腹后，14例胆囊结石合并胆总管结石者首先切除胆囊；后8例病例均先确定胆总管位置后，于胆总管中段切开胆总管，在胆道镜配合辅助下取结石，胆道镜检查胆管，包括左右肝管、肝总管及胆总管，尤其是胆管下端，应明确看到奥迪氏括约肌，有无残留结石，无异常后采用3-0可吸收缝线间断全层缝合胆管（针距3mm），于文氏孔放置引流管1根另行自腹壁另戳孔引出。仔细腹腔冲洗并检查止血后关腹。

术后处理：术后常规使用抗生素5～7天；保持文氏孔引流管通畅，放置文氏孔引流管不少于3天，每天观察引流液的颜色、性状及引流量，本组病例中2例术后第3天开始少量（20～40ml/日）引流液呈黄色胆汁样，行B超检查提示胆囊窝少量积液，故延长文氏孔引流管放置时间至3周左右无液体引出后予以拔除。

结 果

22例患者均痊愈出院。平均住院7.5天，本组病例中2例术后少量胆漏者住院25天，所有病例分别于术后1个月和半年复查彩超未见结石复发及胆道狭窄梗阻等异常情况。

讨 论

胆道Ⅰ期缝合的适应证选择：胆道探查取石术放置T管的意义主要有：①通过T管引流胆汁，一定程度上减轻胆道压力，防止术后胆漏发生；②一旦术后证实结石残留，为胆道镜再次取石留下通道。基于以上认识，此类病例只要在术中能够证实结石完全取尽、胆管下端通畅者均可考虑行Ⅰ期胆道缝合，结合文献报道，Ⅰ期胆道缝合并不增加术后胆漏的风险[3]。总结本组22例患者资料，其适应证包括：术前CT或B超排除肝内胆管结石者；术前胆道无狭窄或局限性扩张；胆总管块状而非泥沙样结石，无论单发或多发；取尽结石后胆管下端完全通畅，且胆道炎症轻微；术中胆道镜检查结石取尽且胆道下端完全通畅。

术前病情的评估：术前患者的病情评估十分重要，直接影响胆道一期缝合，尤其是术后一旦发生胆漏后的恢复效果。评估内容包括：①一般状况尚可，无严重的心肝肾等系统疾病；②本次发病未并发急性梗阻性化脓性胆管炎；③术前CT或B超明确排除肝内胆管结石，及胆道无狭窄或局限性扩张；④既往无胆道探查史；⑤不属于再发胆管结石。

术中是否Ⅰ期缝合的抉择：术中是否行胆道Ⅰ期缝合，对于术者是一个抉择考验，综合分析本组22例病例，胆道下端的绝对通畅应是最主要的Ⅰ期缝合条件。但胆道通畅不仅包括术中通畅，更重要的是达到术后通畅的预期。以下情况可能有助于对胆道通畅的判断：①术中胆道镜检查无结石残留，不论结石大小；②术中胆道镜检查胆道下端完全通畅，应明确看到奥迪氏括约肌；③切开胆总管壁时，胆管壁无明显充血、水肿、质脆等急性炎症表现；④术前已行奥迪氏括约肌切开或奥迪氏括约肌功能正常；⑤无胆道下端器质性梗阻病变。

并发术后胆漏的处理：术后发生胆漏应首先排除胆道下端机械性梗阻，及时行MRCP或ERCP检查，辅之以EST处理，其后的基本处理原则仍应遵循保持通畅引流、防治继发感染、促进漏口愈合。本组病例中2例发生术后胆漏，但量较少，经文氏孔通畅引流后痊愈。对于较大量的胆漏，除上述引流外，采取其他引流措施以降低胆道压力对于漏口的愈合也是必需的。最常用的是鼻胆管引流术，可在B超或内镜监视引导下进行，放置时间不定，以文氏孔引流管引流液彻底消失为拔除标准，拔除顺序应先拔鼻胆管2～3天后，再拔文氏孔引流管，且拔除前常规行腹部彩超检查，排除腹腔积液。经上述处理，术后胆漏多可治愈。

分析本组病例可以看出，胆总管切开取石术胆道Ⅰ期缝合如果病例选择恰当，术中操作精细，术后密切观察并积极处理可能的并发症，就能成为一种安全可行的胆总管结石手术方式，避免了T管携带时间长、患者痛苦大等缺点，极大地改善患者的术后生活质量，同时降低了患者的医疗费用。

參考文献

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肾盂切开取石术 篇4

关键词：后腹腔镜,肾盂结石,输尿管结石,取石术

肾盂及输尿管结石在临床上是一种常见疾病, 且近些年来在临床上的发生率逐渐提高, 严重影响人们的正常生活。临床中采用传统手术治疗具有手术创伤大、出血多、易感染复发、恢复时间长等弊端。随着医疗技术的不断革新, 后腹腔镜肾盂输尿管切开取石术在肾盂及输尿管结石的手术治疗中运用越来越广泛。我院选取2008年3月~2010年3月完成结石手术的100例患者临床资料作为研究对象, 并对其资料进行回顾性分析, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2008年3月~2010年3月完成后腹腔镜肾盂输尿管切开取石术的100例患者临床资料作为研究对象, 根据患者入院顺序随机分为治疗组和对照组各50例。其中男62例, 女38例, 年龄24~81 (平均42) 岁;结石直径0.7~2.6cm;结石位于左侧68例, 结石位于右侧32例。所有患者均经B超、KUB、IVU等辅助检查明确诊断[1]。

1.2 手术方法

对照组的患者采用传统手术方法进行治疗;治疗组的患者采用后腹腔镜肾盂输尿管切开取石术进行治疗。患者术前留置导尿, 对其采取全麻或硬膜外阻滞麻醉后取健侧卧位, 抬高患者腰桥, 在其侧腋后线十二肋缘下 (A点) 沿着肋骨方向切开一切口约2.0cm, 随后用大弯血管钳戳穿皮下脂肪、肌层等, 达腹膜后间隙, 伸入食指内推腹膜, 经该切口置入扩张球囊, 建立后腹腔间隙[2];经该点食指引导于腋中线骼嵴上方1横指 (B) 点和腋前线肋弓处 (C) 点再作穿刺, 分别于A、B、C处置入10、10和5mm套管[3]。从B点引入监视镜, 注入二氧化碳气体充其量1.5~2.0L, 将气压维持在10~15cm H2O (1cm H2O=0.098k Pa) [4]。找到输尿管, 然后逐渐将结石段输尿管游离。如果患者为肾结石患者, 则应该循输尿管向上将肾盂游离, 在三套管中置入相应的腔内操作器械及监视镜, 逐渐分离出输尿管或肾盂。在结石上方用抓钳夹住肾盂或输尿管壁, 防止结石移动[5]。随后用超声刀纵向切开患者的肾盂或输尿管壁, 取出结石, 并将预置双J管推入肾盂或在腹腔镜直视下从切开出置入双J管。接着用5￣0可吸收线缝合患者的输尿管切口。最后采用创面置引流管, 关闭穿刺孔[6]。

1.3 术后处理

术后1~7 (平均3.5) d拔出腹膜后引流管;术后3~7d拔出导尿管;术后住院时间为4d;术后2~4w门诊经膀胱镜取出双J管。

1.4 疗效判定标准

痊愈:患者在手术治疗后肾经B超、KUB、IVU等复查时肾盂或输尿管结石完全消失, 且无特殊并发症发生[7];有效:患者在手术治疗后其体内的结石基本被取出, 但还有少数结石残留, 复查时有少部分并发症发生;无效:患者在手术后临床症状没有出现任何好转, 而且检测时肾盂及输尿管内仍有大量结石的存在[8]。

1.5 统计学分析

采用SPSS 13.0软件分析数据。计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有显著性意义。

2 结果

对照组患者采用传统手术方法治疗, 手术时间、出血量均增高, 且手术过程中出现部分失误, 造成手术治愈无效;治疗组患者采用后腹腔镜肾盂输尿管切开取石术手术均成功, 手术时间65~200 (平均90) min, 术中出血量10~70 (平均30) ml, 术后恢复顺利, 随访1~2年患者肾积水及肾功能均明显好转, 未发现肾盂输尿管切开处狭窄或腹膜后尿囊肿形成, 无结石复发。两组数据比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见附表。

3 讨论

肾盂及输尿管结石在临床上是一种常见疾病, 且近些年来发生率逐渐提高, 严重影响人们的正常生活。目前临床治疗仍选用传统治疗肾盂及输尿管结石的手术方式, 但传统手术方法具有手术创伤大、出血多、易感染复发、恢复时间长等弊端。相对而言, 后腹腔镜肾盂输尿管切开取石术在治疗肾盂及输尿管结石方面则具有明显的优越性, 其疗效确切、安全、创伤小、患者恢复快, 大多数患者在手术结束后2d即可下床活动, 并恢复饮食。通过本研究结果得出, 腹腔镜肾盂输尿管切开取石术在一定程度上能有效提高患者治愈率, 降低复发率。

综上所述, 后腹腔镜肾盂输尿管切开取石术作为治疗肾盂结石和输尿管中上段结石的一种微创手术方式, 其具有视野清晰、解剖清楚、损伤小、出血少、痛苦少、恢复快、并发症少等优点, 可逐步取代传统的开放手术, 适合在临床治疗中推广使用。

参考文献

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肾盂切开取石术 篇5

【关键词】EST；胆总管结石；护理

胆总管结石是引起阻塞性黄疸及感染的原因之一[1]。经十二指肠镜乳头括约肌切开术（endoscopic sphicnterotomy，EST）对胆总管结石的治疗效果已被大量的实践所证实，而在EST的基础上进行碎石、取石术又是治疗胆总管结石的一大的进步。我科自2004年起开展这一微创技术，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

2010年1月-2013年1月，我科收治胆总管结石行EST、取石术治疗的患者76例，其中男性41例，女性35例，年龄31-86岁，平均67.8岁。行网篮或气囊取石术44例，液电碎石32例。5例术后并发胰腺炎。

1.2方法

采用退刀法将十二指肠乳头切开，切开长度因人而异，一般乳头较长者、乳头部有结石嵌顿或胆总管扩张者，可切开较大。此外还要根据具体需要而定，结石较小或仅放置支架，不必做很大切开。取石器械选择取决结石大小，结石<1.5 cm用网篮或气囊导管取石即可，结石>2.0 cm行液电碎石。

1.3结果

76例EST术全部成功，成功率100%，其中44例用网篮及气囊导管一次性全部取出结石，另外32例于则1周后行碎石取出，取石成功率为100%。5例患者术后并发急性胰腺炎，经积极有效的治疗护理，均治愈出院。

2 护理

2.1术前护理

2.1.1术前检查：协助医师做好术前检查，包括心肺功能测定、血尿淀粉酶、出凝血时间、血小板计数、血型；同时注意体温和白细胞计数及分类。询问患者有无碘过敏史，做好碘过敏试验。

2.1.2充分评估患者全身状况、有关适应证、禁忌证，监测心率、血压、体温等生命体征。

2.1.3向患者及家属做好解释工作，介绍手术医师及成功患者的情况，使患者放松心情[2]。讲解EST术、取石术的目的和操作过程，操作过长中可能出现的恶心、呕吐等不适，以及操作的安全性和可耐受性，消除患者顾虑，取得患者的主动合作。

2.1.4术前禁食6-8 h[3]，一般以上午为宜。指导患者穿着棉质衣裤，取下活动假牙、佩戴的饰品及金属物品等。

2.2术中护理

2.2.1提供舒适的治疗环境，保持操作室环境整洁、安静，避免不良刺激，提供良好的人文关怀。

2.2.2保持患者正确体位，术中根据摄片需要随时调整患者体位。

2.2.3操作过程中护士应密切观察患者病情变化，必要时给予氧气吸入。发现异常情况应立即停止操作，并进行处理。

2.2.4术中操作手法娴熟、轻巧，并给予心理支持。

2.3术后护理

2.3.1一般护理：（1）保持病室温、湿度适宜，环境安静、整洁、舒适。（2）指导患者卧床休息，确保充分的睡眠。做好生活护理，预防感染。（3）了解患者思想状况以及对治疗、护理的需求；尊重、鼓励患者，建立良好的护患关系，取得配合，以利其早日康复。

2.3.2病情观察：监测生命体征变化；密切观察患者有无腹痛、恶心、呕吐、呕血及黑便情况。如有异常，及时通知医师。

2.3.3饮食指导：患者术后禁食24-48 h，若血淀粉酶正常，可进食低脂流质饮食，以后逐渐过渡为半流质饮食，一周后可进普食[4]。饮食应少食多餐，忌暴饮暴食，宜清淡，避免进食刺激性、粗纤维、高胆固醇食物，禁烟、酒。

2.4并发症护理

2.4.1出血：出血原因主要是切开速度过快或结石较大引起乳头撕裂。临床症状为呕血、黑便，嚴重者血压下降甚至休克，往往发生在术后24h、数天甚至数周后。采取的护理措施：①指导患者卧床休息，严密观察生命体征变化，有无出冷汗、脉速及血压下降等出血征象；②观察面色及腹部体征，如有异常及时通知医生；③观察有无呕血、黑便，大便颜色、性状及量，如有出血，及时报告医师，并协助处理。本组无出血发生。

2.4.2穿孔：术后患者剧烈腹痛、腹胀、腹膜刺激征、发热和白细胞升高，X线可见膈下气体，可考虑穿孔。采取的护理措施：①密切观察病情变化；②保持鼻胆管引流通畅；③禁饮食、持续胃肠减压；④给予抗生素、全胃肠外营养。本组无穿孔发生。

2.4.3急性胰腺炎：是最常见并发症。主要原因是对胰管开口的损伤，影响胰液引流。如患者上腹疼痛、恶心、呕吐等症状持续24 h以上，检测血淀粉酶升高超过500 U，即可确诊[5]。本组5例患者出现上腹痛、血淀粉酶升高。采取的护理措施：①严密观察生命体征变化、腹部体征，有无腹膜刺激征，详细记录24h尿量；②禁饮食、持续胃肠减压、讲解配合饮食治疗的重要性；③遵医嘱给予抗感染、解痉、补液、抑酸、抑制胰酶分泌、生长抑素治疗；④稳定患者情绪，指导患者卧床休息，取半卧位。经过积极的治疗、护理，5例患者均治愈。

2.4.4急性化脓性胆管炎：主要原因是残余结石嵌顿所致，一般为防止感染可放置鼻胆管引流或胆总管内放置支架。表现为术后12 h内发热，患者突然出现寒战、高热，体温>38.5℃、白细胞计数>10×109/L或中性粒细胞≥80%，上腹痛和黄疸加重，重者并发休克，血培养阳性。采取的护理措施：①严密观察患者各项体征，尤其有无发热情况；②疑有感染发生，应禁饮食、抗感染、补液、对症处理。本组无一例发生。

3 结论

通过对本组76例患者采取的围手术期护理措施，笔者体会到EST术成功与否与操作、护理密切相关。护士应充分做好术前评估及各项准备工作；术中与医师密切配合，操作熟练、轻柔；术后严密观察生命体征、腹部体征、准确评估腹痛部位、性质及程度；预防性应用抗生素、抑酸、抑酶等药物；密切观察患者有无并发症发生，及早发现、及时治疗，是提高EST成功率，使患者顺利康复的有力保障。

参考文献：

[1] 王磊，张娟.内镜下微创治疗胆总管结石的围手术期护理[J].中华全科医学，2013，11（1）：158-159.

[2] 李久芬，吴秋香.护理干预经内镜逆行胰胆管造影术后的影响[J].实用医学杂志，2007，23（2）：282-283.

[3] 黄洁夫.腹部外科学.B北京：人民卫生出版社，2001：177.

[4] 郑娟.ERCP及EST的手术配合及护理[J].护理实践与研究，2008，5（4）：91.

肾盂切开取石术 篇6

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2010年5月至2012年9月我院收治的30例肾盂结石患者作为临床观察对象。男性13例, 女性17例;年龄23~67岁, 平均36.7岁。其中左侧肾盂结石16例, 右侧肾盂结石14例。单发性24例, 多发6例。结石大小:1.1cm×0.6cm~2.2cm×1.6cm。30例患者中, 大部分存在不同程度的肾积水, 其中轻、中度肾积水24例, 重度积水6例, 伴肾盂输尿管连接部 (UPJ) ) 狭窄2例, 与此同时, 并发同侧或者对侧输尿管结石6例。手术之前, 均对病患实行静脉肾盂造影、腹部平片扫描以及CT中下腹部平扫等检查, 进一步了解结石的大小、位置等。

1.2 方法

采取全麻方式, 18例先取截石位进行手术。膀胱镜下, 在患侧的上尿路放置双J管, X线检测显示双J管越过结石位, 结石的位置不变;然后采取健侧卧位。12例直接取健侧卧位。首先建立气腹, 在平脐腹直肌的外缘或者在脐缘处、锁骨中线肋缘下方、平脐腋前线各穿Trocar, 继而打开肾周筋膜与侧腹膜, 将肾下极暴露出来, 分离到肾盂, 然后把纱布塞入肾与肾盂之间, 充分暴露肾盂。探清楚结石位置之后, 纵向切开肾盂, 把结石取出。有1例因为输尿管通畅而没有放置双J管, 取石后用4-0的可吸收线缝合肾盂切口, 然后在肾周安置引流管, 冲洗术野, 手术毕。

2 结果

26例在腹腔镜的辅助下肾盂切开成功取石, 4例实施中转开放手术, 其中1例肾盂偏小, 而且是肾内性, 较难取石;另1例反复行体外震波碎石术, 肾周的炎症严重, 肾盂输尿管周围的粘连严重, 较难分离。结石大小:1.1 cm×0.6 cm~2.2cm×1.6cm。手术时间31~128min, 平均53min;出血量为50~350m L, 平均89 m L;患者在术后2~3d内就能下床进行适量的活动。2例 (6.67%) 在术后10d内出现尿漏情况, 分别发生在第3天和第7天, 对症治疗后病情得到控制。手术平均住院天数为7~8d, 无死亡病例, 术后随访2~24个月, 未见复发及严重并发症发生。

3 讨论

现代医学中, 微创手术观念逐步普及, 泌尿外科中关于腹腔镜辅助手术的应用越来越广泛, 例如在腔镜下肾盂切开取石术。腹腔镜下肾盂切开取石手术的适应证类似开放手术[3], 但是医师在选择病例的时候, 一方面最好选择单发病例;另一方面要根据自己对腹腔镜使用的熟练程度决定。在腹腔镜肾盂切开取石手术中, 良好的暴露能够帮助手术顺利实施[4]。手术过程中, 要尽量充分游离肾脏, 并且尽可能抬高肾的下极, 并在肾下极垫上纱布, 这样能够充分暴露肾盂或者肾窦内肾盂, 在结石的上方作肾盂切口, 取石之前要先查探结石上方的肾盂, 防止残留结石;取石之后, 对输尿管进行常规检查, 确保尿路畅通。在腹腔镜下放置J管比较容易, 先把双J管穿好导丝, 用钛夹斜夹把导丝尾部固定, J管插入膀胱之后, 就把钛夹除去, 接着把导丝抽出。上端放进肾盂, 继而对双J管的位置进行调整。如果输尿管通畅, 就不用放置双J管, 取石后用4-0号的可吸收线缝合肾盂切口, 然后在肾周进行引流管, 冲洗术野, 手术即可结束。本组研究中, 26例在腹腔镜的辅助下肾盂切开成功取石, 4例实施中转开放手术, 其中1例肾盂偏小, 而且是肾内性, 较难取石;另1例反复行体外震波碎石术, 肾周的炎症严重, 肾盂输尿管周围的粘连严重, 较难分离。结石大小为1.1 cm×0.6 cm~2.2cm×1.6cm。手术时间31~128min, 平均53 min;出血量为50~350m L, 平均89m L;患者在术后2~3d内就能下床进行适量的活动。2例 (6.67%) 在术后10d内出现尿漏情况, 对症治疗后病情得到控制。手术平均住院天数为7~8d, 无死亡病例, 术后随访2~24个月, 未见复发及严重并发症发生。这表明, 腹腔镜下肾盂切开取石术办法可行性强, 而且安全性高, 术后并发症少, 对患者的损伤小, 恢复迅速, 临床应用价值较大, 可部分或完全替代传统的开放性切开取石术。

摘要：目的 研究总结腹腔镜下肾盂切开取石的可行性及安全性。方法 回顾性分析2010年5月至2012年9月我院收治的30例肾盂结石患者的临床资料。结果 26例在腹腔镜的辅助下肾盂切开成功取石, 4例实施中转开放手术。2例 (6.67%) 在术后10d内出现尿漏情况, 分别发生在第3天和第7天, 对症治疗后病情得到控制。结论 腹腔镜下肾盂切开取石术办法可行性强, 而且安全性高, 术后并发症少, 对患者的损伤小, 恢复迅速, 值得临床借鉴应用。

关键词：肾盂结石,腹腔镜,肾盂切开取石术

参考文献

[1]袁利荣, 张大宏, 阮磊, 等.腹腔镜下肾窦内肾盂切开取石术疗效分析[J].中华泌尿外科杂志, 2006, 27 (7) :455-457.

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[3]陈湘, 齐范, 顿金庚, 等.后腹腔镜手术在泌尿外科中的应用[J].中国内镜杂志, 2002, 8 (1) :51-52.

肾盂切开取石术 篇7

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组肾结石患者共83例,按治疗方法分为观察组31例和对照组52例,观察组男22例,女9例,中位年龄55岁。对照组男34例,女18例,中位年龄47岁。2组年龄、性别等方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1对照组行肾切开取石术,其中36例行肾窦内肾盂切开取石术,方法:经12肋切口,游离肾脏,沿输尿管向肾门游离,找到肾盂正确的分离平面,钝性分离,剥离肾盂深处至肾大盏,弧形切开肾窦内肾盂,取出结石。16例行肾盂肾实质切开取石术,方法:先将肾脏及肾蒂游离,显露肾门后侧,取肾盂至下肾盏处弧形切口,避开肾后段动脉,切开后将结石整块取出,缝合肾实质止血,可吸收线分层缝合肾盂、肾盏及肾实质切口。

1.2.2观察组行微创PCNL。方法:采用持续硬膜外麻醉,先取截石位,经尿道膀胱插入输尿管导管,留置尿管并将输尿管导管与尿管固定,改为俯卧位。腰部下方垫一小枕,使腰背成一平面,消毒铺巾后,在B型超声定位引导下,根据结石的位置,向所选肾盏穿刺,穿刺点一般选择在11肋间或12肋下缘腋后线附近,穿刺前经输尿管导管逆行推入0.9%氯化钠注射液,造成人工肾积水,有利于肾穿刺。穿刺成功后,经穿刺针插入导丝,使用塑料扩张器由F8逐渐扩张至F16,推入塑料套鞘建立经皮肾通道。输尿管镜通过塑料套鞘进入集合系统寻找结石,在直视下利用气压弹道碎石机粉碎结石,较大块碎石用取石钳夹出。手术结束前,顺行置入DJ内支架管,经套鞘插入F16硅胶管作肾造瘘。

1.3 统计学方法

应用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析,计量资料以±s表示,组间比较采用t检验;计数资料以率(%)表示,组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中及术后情况

观察组术中平均出血量少于对照组,手术时间、肾造瘘留管时间、下床活动时间和平均住院时间均短于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

注:与对照组比较,*P<0.05

2.2 临床效果

观察组并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),结石清除率和复发率与对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3 讨论

肾结石是一种多发病,占尿石症的80%以上,发病率仍处于上升趋势[2]。目前国内对肾结石的治疗主要采用:药物治疗、溶石治疗、体外冲击波碎石术(ESWL)、开放手术、微创手术等。药物排石和溶石治疗、ESWL治疗均有一定的局限性。ESWL仅适用于结石<2cm和肾功能正常者,且该方法并非无创,对肾组织及功能有一定的损害,甚至可造成不可逆性损坏[3]。结石>2cm,以往的治疗以开放手术为主,但这种手术具有损伤大、恢复慢、出血多、易感染、尿瘘及结石残留等特点。传统的PCNL扩张通道达Fr32~Fr36,过大的扩张通道风险大、出血多、肾实质撕裂及肾周血肿等症状时有发生,这些不足均限制了该项技术的进一步推广使用[4]。微创PCNL是目前治疗肾结石的有效手段。气压弹道碎石术,可以在较短时间内迅速粉碎结石。超声碎石振动探头为中空管道,可在碎石的同时有负压泵抽吸作用,既保持清晰的视野,又可将碎石块排除体外,有较高的结石清除率[5]。微创PCNL在泌尿外科的应用日益广泛,微创效果得到公认。目前,在许多国家和地区,微创PCNL正逐步替代传统手术而成为治疗肾结石的主流术式。此种全新概念下的肾结石治疗方式,更加充分体现微创效果以及技术设计的合理性。其优点有:(1)避免了开放手术,较传统手术极大地减轻损伤,降低了手术风险,出血少,并发症低,恢复快,缩短了住院时间,减轻了患者的经济负担。(2)结石清除率高,达90%以上。(3)手术适应证进一步扩大。(4)手术器械的配置更为简单、经济、实用。

注:与对照组比较,*P<0.05,#P>0.05

随着微创技术的开展,护理人员应做到:(1)做好广泛的宣传,详细介绍微创PCNL的优点,使患者及家属易于接受。(2)提高护理人员对微创PCNL手术优越性的认识,并熟知解剖知识和程序,以便更好地开展护理工作。护士应掌握新术式的特点,比较新术式与传统手术的护理差异,针对患者不同的个体差异,全面高质量地做好心理护理及术前术后知识的宣教,正确指导患者康复,能确保手术的安全实施及有效预防并发症,使患者达到最佳的治疗效果。

摘要：目的 对比微创经皮肾镜取石术(PCNL)和肾切开取石术治疗肾结石效果。方法 回顾性分析31例行微创PCNL(观察组)和52例肾切开取石术(对照组)的临床资料。结果 观察组术中平均出血量少于对照组,手术时间、肾造瘘留管时间、下床活动时间和平均住院时间均短于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),结石清除率和复发率与对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论 微创PCNL治疗肾结石具有创伤小、痛苦轻、缩短住院天数、并发症少、提高舒适度的特点。

关键词：肾结石:微创经皮肾镜手术,肾切开取石术,疗效

参考文献

[1] 韩振藩.泌尿外科手术并发症[M].北京:人民卫生出版社,1995:448.

[2] 吴阶平.泌尿外科学[M].济南:山东科技出版社,2004:746.

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[4] 史红雷,郭宏骞.经皮肾镜碎石术中经皮通道造设的临床进展[J].临床泌尿外科杂志,2007,22(4):314.

肾盂切开取石术 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

35例肝内胆管结石患者, 包括男性22例, 女性13例;年龄28～63岁, 平均 (42.2±4.3) 岁;结石发生部位:25例患者为左肝内胆管结石, 其中21例合并有胆总管结石;3例患者为右肝内胆管结石, 其中2例合并有胆总管结石;7例患者为左右肝管内同时发生胆管结石, 其中3例合并有胆总管结石。

1.2 手术方法

步骤如下: (1) 所有患者均进行了胆囊切除术。 (2) 手术者再将胆总管前臂切开, 然后再行胆道镜取石术。当肝内胆管结石为串珠样或者嵌顿于胆管时, 取石的难度较大。 (3) 当取石篮无法将结石取出时, 手术者可以检查胆总管下段是否通畅, 如果胆总管下段通畅可以先冲洗肝内外胆管。 (4) 左肝内胆管结石:手术者用电刀切开肝左叶的膈面或脏面, 保护好患者的门静脉及其各级分支, 在门静脉后方将肝内胆管切开后将结石取出。如果胆道镜检查未发现有结石残余时, 手术者以5-0可吸收线缝合肝内胆管, 然后再用胆道镜检查胆管缝合处是否光滑。 (5) 右肝内胆管结石:手术者切开肝内胆管0.5cm左右, 然后将结石取尽。如果胆道镜检查未发现有结石残余时, 手术者在肝内胆管再放置细T管引流, 然后再对肝创面进行严密止血, 将创面管道牢固结扎后冲洗手术野, 最后创面用生物胶或大网膜覆盖, 建立通畅T管引流, 同时肝下置管引流。

1.3 随访方式

术后对所有患者进行长达5年时间的随访, 随访方式包括信件、E-mail、电话、门诊就诊等方式。

2 结果

2.1 手术方式

35例肝内胆管结石患者, 其中9例患者仅接受单纯性肝实质切开取石术, 26例患者接受了肝实质切开取石术联合胆总管切开取石术。

2.2 并发症发生率

35例肝内胆管结石患者, 术后5例患者并发胆汁漏, 3例患者并发膈下脓肿, 2例患者肝内胆管结石有残留, 并发症发生率为28.6%。

2.3 结石复发率

经过长达5年的随访, 35例肝内胆管结石患者有12例患者复发, 结石复发率为34.3%。

3 讨论

经肝实质切开胆管取石术治疗肝内胆管结石有一定的优越性。首先, 经肝实质切开胆管取石术的手术方法较为简单, 手术者触摸肝脏表面, 然后在结石处将肝实质切开即可在直视下将结石取尽, 这样避免了经胆总管切开取石术盲目、行程长的缺点[2]。其次, 经肝实质切开胆管取石术可以大大提高肝内胆管结石的结石取尽率, 本研究中, 肝内胆管结石患者的结石残留率仅为5.7%, 大大低于肝内胆管结石手术的结石残留率[3]。再次, 经肝实质切开胆管取石术不需要特殊设备, 这样易于在基层医院开展该项技术。

但是经肝实质切开胆管取石术也有一定的局限性, 比如没有解决肝内胆管结石患者通畅引流的问题。此外, 在本研究中, 我们发现该项技术的并发症发生率高达28.6%, 结石复发率也高达34.3%。因此, 经肝实质切开胆管取石术并非我们治疗肝内胆管结石患者的首选治疗方案。在临床工作中, 我们只对不能接受胆管成形术以及肝段切除术的患者进行经肝实质切开胆管取石术, 这些患者包括合并有心、肺、脑、肝等重要脏器疾病的患者;结石位于胆管末梢患者;合并有急性胆管炎, 肝实质明显水肿的患者;年龄较大的患者等。

参考文献

[1]卢海明, 刘雷, 张其顺.规则性肝切除联合纤维胆道镜治疗肝内胆管结石[J].广西医学, 2009, 31 (1) :78-79.

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肾盂切开取石术 篇9

1 资料与方法

1.1 临床资料本组36例患者中,男23例,女13例,年龄27~62岁,平均(43.

8±12.6)岁。均有一侧腰部或腰腹部慢性反复隐(胀)痛史,术前经尿路平片、B超、静脉肾盂造影或泌尿系螺旋CT证实。结石近端输尿管均有不同程度扩张及肾盂积水改变。病程3~35个月,平均(21.9±5.3)个月。12例经体外冲击波碎石术(ESWL)治疗1~2次无效。均为单侧结石,其中左侧21例,右侧15例。输尿管上段结石32例,中段4例。结石大小(0.75×1.0)cm2~(1.6×2.7)cm2。所有患者无全麻和手术禁忌证,无出血性疾病和腹膜后手术史。

1.2 手术方法术前常规行KUB定位,IVP或泌尿系螺旋CT等了解结石部位、数目和患肾功能。

留置尿管,并发感染时先应用抗生素治疗并作中段尿培养。采用气管内插管全麻,患者取健侧90°卧位,垫高腰桥。于腋中线髂脊上两横指作一横行2cm皮肤切口,中弯血管钳钝性分离肌肉并刺破胸腰筋膜进入腹膜后间隙,食指探入腹膜后间隙向前内侧推开腹膜后,置入自制水囊,注气500mL扩张腹膜后间隙后即时取出水囊。食指探入已扩张的腹膜后间隙并在其引导下在腋后线髂脊上两横指、髂前上棘前内上方两横指分别插入一个5mm Trocar和10mm Trocar。原切口(即腋中线切口)放置10mm Trocar放入腹腔镜,另两个Trocar放置操作器械。腹膜后间隙充入CO2气体,压力12~15mmHg。沿腰方肌外缘纵向大范围切开侧锥筋膜和肾筋膜后叶(两层合称Gerota筋膜),看到肾周脂肪后,沿肾周脂肪与腰大肌间的腰肌前平面向内侧游离,在腰大肌的内缘可以见到输尿管。游离输尿管,找到扩张输尿管与正常输尿管之间的结石段输尿管,用分离钳钳夹确认结石所在。术者左手用无创抓钳固定结石及输尿管,用电钩电切切开结石上2/3输尿管壁,见到结石后用电钩剜出结石或用分离钳取出结石。检查输尿管处有无炎性肉芽组织,并将其切除送检。先将双J管向远端插入膀胱,抽出导丝,再向近端置入肾盂,检查双J管刻度,确认远端进入膀胱内。用4-0无创可吸收线间断缝合输尿管切口1~3针。盐水冲洗手术野,并将气腹降到5mmHg,检查无出血,经10mm Trocar放置腹膜后引流管,缝合切口。

2 结果

本组36例均顺利完成手术,无中转开放手术。手术时间55~130min,平均(88±9)min。术中出血量20~50mL,平均(35±6)mL,术中无大出血。术后2例发生尿漏,无大出血、肠粘连、切口感染等并发症发生。术后5~8d出院。术后4~6w拔除双J管。36例随访6~32个月,平均(17±5)个月。经B超、KUB和IVP检查肾盂积水均明显减轻,无输尿管切开处狭窄,无残余结石。

3 讨论

输尿管结石的发病率较高,在20世纪80年代以前,本病大多数需行开放性手术治疗,只有少数小的中下段输尿管结石可以采用输尿管镜套石取石。随着泌尿腔镜技术及各种碎石设备的发展,输尿管结石行开放手术的机率越来越小,目前对于输尿管结石常用的治疗方法有ESWL、经皮肾镜取石和腹腔镜下取石等。以上治疗方法孰优孰劣,不能一概而论。泌尿外科医师应根据结石位置、大小、停留时间、患者意愿、肾功能状况、所拥有的设备及所掌握的操作技术选择合适的治疗方法[2]。与开放手术取石比较,腹腔镜输尿管切开取石具有失血量少、伤口疼痛轻、术后进食早、住院时间短等优点[3]。

腹腔镜输尿管切开取石的手术入路有经腹腔和经腹膜后两种途径,两者术后恢复时间差异不大。经腹腔途径操作空间大,视野清晰,输尿管定位较容易,可同时行输尿管上、中、下段及双侧取石,而且可同时处理腹腔内其他病变。其缺点是寻找输尿管上段结石较困难,需要游离结肠、切开后腹膜等,且对腹腔内脏器干扰较大,有引起肠管损伤、肠麻痹、尿漏和腹膜炎的危险[4],对腹腔曾有过手术或感染而严重粘连者也不适用。而经腹膜后途径则更符合泌尿系统器官的解剖生理,入路直接,不进入腹腔,不受腹腔脏器干扰,分离组织少,暴露简便,可避免腹腔内并发症的发生。即使术后漏尿,尿液局限于后腹腔这一潜在的狭小腔隙中,易于引流出[5]。其缺点是因Trocar周围易漏气,皮下气肿发生率高;操作空间狭小,缺乏解剖标识,立体感差,技术难度较大,操作水平要求高。因此,国内有学者主张[1,6,7],输尿管上段结石,尤其是嵌顿性结石,直径>2cm、质硬、有炎性息肉包裹者宜经腹膜后途径,而输尿管中、下段结石宜经腹腔途径。本组36例采用经后腹腔途径治疗效果良好。我们认为,RPLU主要适用于经ESWL、输尿管镜或经皮肾镜治疗失败,输尿管上、中段结石长径大于1cm、质硬、有炎性息肉包裹者,或伴有肾、肾盂、输尿管病变需同时手术治疗者。

RPLU对术者的技术要求较高,术者不仅要有扎实的腹腔镜下后腹膜腔的解剖基础和开放输尿管切开取石经验,还要具备娴熟的腹腔镜手术技术。我们的体会是:(1)在建立腹膜后腔时首先要用食指将腹膜往前内侧推开;在建立操作孔时要在食指的引导下或镜下插入Trocar;在切开Gerota筋膜时要辨认是否为腹膜并避免靠前分离以免损伤腹膜,因腹膜损伤后腹腔充气可使术野更小,导致手术困难甚至无法完成;(2)寻找输尿管及结石所在是手术的难点之一[6]。笔者认为:腰大肌内侧、肾下缘、后腹壁腹膜交界线是寻找中上段输尿管的标志。根据术前拍X线片或CT确定结石与肾下极水平的位置关系,分离结石段输尿管寻找结石。嵌顿性结石,结石段输尿管壁与其周围组织往往有粘连,分离粘连后见输尿管局部膨隆,用腹腔镜操作钳钳夹有硬物感,其上方输尿管扩张;(3)手术中一旦找到结石则用输卵管钳钳夹结石上方输尿管,以防结石上移进入肾盂,造成取石困难。对于肾盂输尿管连接处结石或肾盂结石,可先打开肾下极肾周筋膜向上分离,显露肾门,分离出肾盂和上段输尿管,至上而下寻找结石,分离过程中动作应轻柔,以免将结石推入肾脏;(4)术中常规留置双J管不仅可以探查输尿管的通畅情况,还可有效避免术后尿漏和输尿管狭窄。

综上所述,RPLU作为ESWL、输尿管镜或经皮肾镜治疗输尿管结石失败的补救措施,具有创伤小、恢复快、净石率高等优点,对于长径较大、尤其是炎性息肉包裹的输尿管上、中段结石可作为首选的治疗方法。

摘要：目的 探讨腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术(RPLU)治疗输尿管结石的临床疗效及手术技巧。方法 回顾性分析2008年1月2011年6月间我院36例中上段输尿管结石患者施行RPLU的临床资料。结果 36例手术均获成功,手术时间55130min,平均(88±9)min。术中出血量2050mL,平均(35±6)mL。术后发生尿漏2例,无严重并发症发生。术后58d出院。36例随访632个月,肾盂积水均明显减轻,无输尿管切开处狭窄,无残余结石。结论 RPLU具有创伤小、恢复快、净石率高等优点,可作为体外冲击波碎石术、输尿管镜或经皮肾镜治疗输尿管结石失败的补救措施及长径较大、有炎性息肉包裹的输尿管中上段结石的首选方法。

关键词：输尿管结石,腹膜后路径,腹腔镜检查,输尿管切开取石术

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肾盂切开取石术 篇10

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2007年1月至2009年6月在麻阳苗族自治县高村镇卫生院进行腹腔镜下胆总管切开取石术患者100例,随机分为两组,实验组60例,对照组40例;实验组中男29例,女31例,年龄29~61(43.5±11.3)岁,其中胆囊结石合并胆总管结石44例,单纯胆总管结石16例,其中5例为术中经胆道造影发现,55例为术前影像学检查发现证实;胆总管下端嵌顿性结石20例;胆总管单发结石10例,胆总管多发结石50例。对照组中男21例,女19例,年龄26~63(42.1±12.7)岁,其中胆囊结石合并胆总管结石29例,单纯胆总管结石11例,其中3例为术中经胆道造影发现,37例为术前影像学检查发现证实;胆总管下端嵌顿性结石12例;胆总管单发结石8例,胆总管多发结石32例。

实验组行胆囊切除加胆总管切开取石、T管引流术51例,单纯行胆总管切开取石术9例。手术时间(100.0±28.6)min,住院天数(12.5±2.5)d。对照组行胆囊切除加胆总管切开取石、T管引流术34例,单纯行胆总管切开取石术6例。手术时间(97.5±32.0)min,住院天数(13.0±2.0)d。

实验组及对照组在性别、年龄、病程、病情、手术史、结石分布等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 护理方法

1.2.1

10%葡萄糖盐水输液,同时液体中含10%氯化钾。同侧采血和异侧(正常)采血检测结果显示:输液同侧采血;GLU:37.7mmol/L,K+:

1.2.2 实验组护理方法

1.2.2. 1 体位护理

腹腔镜下胆总管切开取石术患者需在全身麻醉下进行,手术后麻醉未完全清醒者应采取去枕平卧位,以免发生窒息,头应偏向一侧,直至麻醉完全清醒、血压平稳后予半坐卧位,以改善呼吸,有利于引流。

1.2.2. 2 呼吸道护理

腹腔镜手术是在CO2气腹下完成的,术中大量吸收CO2可能造成高碳酸血症,且术后会有一定时间的延续,因此要加强患者呼吸功能的监测。患者通过加深加快呼吸等自身调节功能排出积聚的CO2,为促进患者促进CO2排出,术后一般给予持续低流量吸氧。同时,定时协助患者翻身、叩背,并指导和鼓励患者深呼吸以及有效地咳痰,如患者痰液黏稠不易咳出,为达到湿化呼吸道、化痰止咳的作用,予每日雾化吸入2次,防止肺部感染的发生。

1.2.2. 3 切口护理

腹腔镜手术仅在患者腹壁上切开4个直径5~10mm的小切口,因此术后出血、切口感染等并发症较少见,无需经常换药,一般用无菌纱块或创可贴覆盖即可,在切口无渗液的情况下3d更换1次即可。虽然如此,切口护理也不容忽视,应密切观察切口情况,因穿刺鞘拔出后压迫作用消失而创可贴牵拉不牢时,穿刺孔可能会出现渗血。此外,还需注意观察小切口有无红、肿、渗液,防止术后切口感染的发生。

1.2.2. 4 T管护理

T管与皮肤出口要准确固定,并在出口处画上标示,确保T管的侧孔不脱出胆总管和肠腔,T管接袋需妥善固定在床沿,不要高于引流管皮肤出口的位置,防止胆汁反流,长短要适度,防止过长导致管道屈折、扭曲。若过短则容易在患者翻身活动时使引流管移位。术后密切观察T管引流液的性质、颜色及量的变化,按医嘱准确记录24h引流量。正常情况下,术后24h内T管引出深褐色或金黄色胆汁,量一般为500~800m L。如胆汁分泌多,引流量过多,及时报告医师,补充液体,以防发生电解质紊乱;如胆汁引流量过小,应向离心方向挤压引流管,检查管道是否通畅。若有阻塞可用注射器回抽,不应擅自冲洗,如需要冲洗,须在医师指导下进行,同时必须严格执行无菌操作,注意冲洗压力不能过大,量不宜过多,以免引起胆漏、腹膜炎。

1.2.2. 5 并发症护理

1.2.2. 5. 1 肩背部及双下肢酸痛

肩背部及双下肢酸痛是术后常见的并发症。由于手术时气腹造成下腔静脉压力升高,下肢静脉回流受阻,酸性代谢产物堆积引起[4],一般在术后3~5d即消失,此时应安慰患者,消除紧张情绪,协助患者翻身、床上活动,若酸痛明显,可局部热敷。

1.2.2. 5. 2 胆道出血

多为手术中反复操作损伤胆管壁的营养血管或变异胆囊动脉或肝右动脉所致[5],多表现为T管引出血性液,应立即报告医师,及时应用止血药处理。

1.2.2. 5. 3 T管脱落

患者术后躁动或T管受牵拉而脱出胆总管是T管脱落的主要原因,早期脱出者可引起胆汁性腹膜炎,一般需紧急手术。术后加强T的护理的方法:(1)妥善固定好引流管;(2)加强患者和家属的健康教育,向其说明留置T管的重要性、有关注意事项以及T管早期脱落可能导致的严重后果。对于术后麻醉未完全清醒或躁动不安的患者,加强安全防护措施,如使用约束带等,以防止患者自行拔管。同时,密切观察T管引流情况,如无胆汁流出,结合患者的临床症状和体征,应高度怀疑T管脱出,行T管造影可确诊,及早采取措施,以免耽误治疗时间。

1.2.2. 5. 4 胆漏

主要是胆总管缝合不严或缝合线滑脱所致,也可能胆管下端残存结石或炎症狭窄形成胆道高压所致[6]。主要表现为腹痛、腹肌紧张、发热等,可先予以生长抑素及抗生素治疗,观察疗效,如考虑胆汁性腹膜炎,且应用抗生素等治疗无效后,应急诊开腹手术治疗。

1.2.2. 5. 5 肺部感染

定时协助患者翻身、拍背,并指导和鼓励患者作深呼吸以及有效咳痰,如痰液黏稠不易咳出者,予每日雾化吸入两次,以达到湿化呼吸道,化痰止咳的作用,以防止肺部感染的发生。

1.3 统计学方法

所有数据采用SPSS11.5软件进行统计学分析,计数资料采用χ2分析,计量资料采用t检验,P<0.05为具有统计学意义。

2 结果

两组患者手术均获成功,无1例中转开腹,两组患者术后均治愈,无死亡等严重并发症,实验组并发症发生率低于对照组(P<0.05),并发症发生情况详见表1。

3 讨论

目前腹腔镜手术已广泛应用于临床,由于创伤小,恢复快,疗效好,成为许多疾病的首选治疗方法,越来越受到外科医师的认可和患者的欢迎,但需要注意的是,术后并发症临床也不少见,因此,术后必须严密观察病情变化,加强引流管的护理,随时发现并处理可能发生的并发症,从而避免严重后果的发生是护理的关键。本研究中发现,采用传统护理方法的腹腔镜下胆总管切开取石患者并发症发生率高达32.5%,其中主要为疼痛、胆道出血等表现。术后肩背部及双下肢酸痛是术后常见的并发症。护理人员应加强术前健康教育,解释术后发生疼痛的原因,消除患者紧张情绪,并可结合局部热敷等物理治疗护理方法。

而术后出血,因部分患者因出血量少,早期不易察觉,护理人员应主动与手术医师沟通了解术中情况,术后密切观察患者病情变化及患者面色、引流管情况等。通过预防并发症的系统护理,实验组的并发症发生率仅为11.67%,低于对照组(P<0.05)。

因此,针对腹腔镜下胆总管切开取石术的患者在护理上应严密观察病情,加强引流管的护理,及时发现病情变化,及时采取有效措施是确保手术成功的关键。

摘要：目的 探讨腹腔镜下胆总管切开取石术后患者的护理方法。方法 收集100例腹腔镜下胆总管切开取石手术患者,随机分为实验组和对照组,实验组予以预防并发症的系统护理,对照组予以常规围术期护理,比较两组患者术后并发症发生情况。结果 实验组并发症发生率为11.67%低于对照组的32.5%,具有统计学差异(P<0.05)。结论 腹腔镜胆总管切开取石术虽然手术创伤小、术后恢复快,但仍存在并发症,护理人员应严密观察病情,加强引流管的护理,及时发现病情变化并及时采取积极有效措施是确保手术成功的关键。

关键词：腹腔镜,胆总管切开取石术,护理

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