3种会阴切开缝合术的探讨

2023-02-05

现代医学模式的转变和人们生活质量的提高, 人们对分娩质量的要求也逐步提高[1], 降低产妇的痛苦, 避免会阴严重撕裂伤及盘底松弛, 促进性功能恢复, 已成为产科工作者努力的方向。传统会阴侧切术的侧切角度与会阴体成45°, 其优点降低对直肠损伤性延伸的可能性, 缺点是失血多, 愈合时间长, 产妇术后会阴切口疼痛增加。会阴直切优点避开肌纤维和主要血管, 因而失血少, 伤口容易恢复和愈合, 减少产妇的不适, 缺点是中线切口的撕裂伤容易延伸至肛门括约肌和直肠。近几年来我们将部分产妇会阴侧切角度改为20-30°, 经过临床对比研究, 改良式会阴侧切既综合了会阴侧切和直切的优点, 又补充了两者的不足, 现报道如下。

注:3组裂伤率比较χ2=11.052, P=0.004;两两比较可知, A组与B组χ2=4.760, P=0.042;A组与C组χ2=10.945, P=0.001;B组与C组χ2=1.333, P=0.312应用

注:3组进行两两比较均有统计学意义

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2007年6月至2008年5月在我院住院分娩行会阴切开的初产妇300例, 用单纯随机抽样法分成A、B、C3组, 每组100例。3组产妇均须符合以下条件:初产妇, 单胎, 胎头先露, 无会阴病变, 无骨、软产道异常, 年龄为20-34岁, 新生儿体重在2000-4000g。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

3组产妇宫口开全后在胎头拔露1cm时应用1%盐酸利多卡因20mL行双侧阴部神经阻滞麻醉。

1.2.2 手术方法

待胎头着冠、会阴体变薄、皮肤拉紧时, A组:术者左手食、中两指放在阴道内做指引, 右手持侧切剪刀至会阴最低点会阴后联合中线处向左侧20-30°切开3cm。B组:术者于宫缩时沿会阴后联合正中垂直剪开2-3cm。C组:术者于宫缩间歇期以左手食、中两指伸入阴道内撑起左侧壁, 右手用侧切剪刀自会阴后联合中线于宫缩时向左侧45°剪开会阴, 长4cm。

1.2.3 缝合方法

3组产妇缝合方法及缝合材料均相同。首先用爱惜康快薇荞连续缝合阴道, 第一针应在裂口顶端以上0.5cm处进针, 以防退缩的小动脉断端出血, 引起切口下血肿, 连续缝合至处女膜环处, 间断缝合皮下组织、肌肉, 最后用“000”爱惜康快薇荞行皮内缝合, 第一针在会阴切口顶端0.5cm处缝合, 打3个结, 剪掉未端线头, 然后回针至切口顶端, 再沿真皮平行穿针, 针距0.8cm, 连续缝合到皮肤与会阴后联合粘膜交界处, 在粘膜内拉紧后打3个结, 之后剪掉线头, 缝合过程中切口要对齐, 止血彻底, 关闭死腔, 皮内缝合不用拆线。

1.2.4 术后会阴部护理

3组无差异, 均用0.05%安尔碘抹洗会阴, 每天2次。

1.3 观察指标

(1) 胎儿娩出前会阴切口出血量。 (2) 会阴切口撕裂伤情况:分娩后检查软产道, 详细记录会阴组织撕裂情况:“0”表示切口整齐, “”表示切口延伸撕裂, “>”表示切口向肛门内侧处裂伤, “∧”表示侧切加直裂。 (3) 产妇会阴伤口平均缝合时间。 (4) 术后会阴伤口肿胀、疼痛程度及甲级愈合情况:产后24h内采用问诊和观察相结合的方式, 检查产妇伤口疼痛情况, 会阴伤口肿胀是以观察24h内肿胀未消除为准, 出院时再次按评估标准检查伤口甲级愈合情况。 (5) 新生儿出生情况的观察:应用Apgar评分, 0-3分为重度窒息, 4-7分轻度窒息, ≥8分为正常。

1.4 统计学处理

应用SPSS 15.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示, 应用方差分析进行比较, 计数资料用χ2检验进行比较。

2 结果

2.1 3组产妇会阴切开伤口撕裂情况的比较 (表1)

表1显示会阴切开伤口撕裂伤A组显著少于B、C2组。差异均有统计意义 (P<0.05或P<0.01) 。B组与C组伤口撕裂伤差异无统计学意义 (P>0.0 5) 。

2.2 3组产妇术后会阴伤口平均缝合时间比较 (表2)

表2显示会阴伤口缝合时间A组最短, B组次之, C组最长, 差异均有统计学意义。

2.3 3组产妇术后会阴伤口情况比较 (表3)

表3显示, A、B2组的会阴伤口肿胀率、伤口疼痛率、伤口愈合率等差异均有统计学意义 (P<0.01) , 与C组比较, A组和B组的伤口疼痛及肿胀程度比C组明显减轻, 差异具有统计学意义 (P<0.01) 。

2.4 其他指标

注:伤口疼痛率两两比较, A组与B组χ2=0.094, P=0.760;A组与C组χ2=18.182, P=0.000;B组与C组χ2=15.781, P=0.000。伤口肿胀率两两比较, A组与B组χ2=0.204, P=0.651;A组与C组χ2=17.921, P=0.000;B组与C组χ2=14.713, P=0.000

胎儿娩出前切口出血量:A、B2组用一块8层8cm×9cm纱布对折压迫伤口处止血, 出血少, C组采用同样大小纱布压迫止血, 常需更换纱布2~3次, 新生儿出生时Apgar评分3组间差异均无统计学意义 (P>0.05) 。

3 讨论

3.1 不同角度会阴切开对会阴切口撕裂伤的影响

阴道出口的生理结构呈椭圆形而非圆形, 施行会阴切开术时, 在切口长度相等的情况下, 切开角度大, 相对的出口径线小, 胎头娩出时阻力就大, 各层组织损伤的几率就大, 切开角度小结果则相反。另外施行45°侧切切口与阴道皱壁沟形成的角度为30°, 分娩时相对弹性差, 故内壁组织延伸撕裂程度相对大。施行20×30°侧切角度与阴道左侧壁中心腱形成的阴道皱壁沟基本吻合或形成15°, 分娩过程中增加阴道皱壁的弹性, 减少阴道壁粘膜、肌肉等组织延伸撕裂伤。会阴直切的撕裂伤容易延伸至肛门括约肌和直肠。改良会阴侧切由于切口与直肠和肛门形成了一定角度, 若切口延长也不易造成会阴三度裂伤, 使产妇的损伤降到最小。

从表1可以看出:会阴直切容易向下延伸撕裂, 传统会阴侧切术阴道壁延伸裂伤明显, 与B、C2组比较, 改良式会阴侧切术切口撕裂伤率明显减少, 差异有统计学意义 (P<0.05或P<0.01) 。

3.2 3组产妇会阴切口缝合时间的比较

会阴是指位于阴道口和肛门之间的楔形软组织, 厚3×4cm, 又称为会阴体, 由表及里为皮肤、皮下脂肪筋膜、部分肛提肌和会阴中心腱。会阴中心腱由部分肛提肌及筋膜和会阴浅横肌、会阴深横肌、球海绵体肌及肛门外括约肌的肌腱共同交组而成[2]。根据会阴解剖特点, 切口愈靠近中心腱, 肌肉及皮下组织越薄, 血管分布减少。会阴直切术是切开皮肤、皮下组织、皮下脂肪、会阴中心腱及阴道粘膜, 由于损伤肌肉少, 组织薄, 张力小, 缝合时间短。

传统会阴侧切术是切开皮肤、皮下脂肪、会阴浅横肌、球海绵体肌.、部分肛提肌及阴道粘膜, 由于切开各层组织较厚, 是20-30°会阴侧切的2倍, 切口自然合拢度为30-35°, 张力大, 会阴撕裂率高, 缝合难度大, 因而缝合时间最长。而改良式会阴侧切时, 是靠近海绵体肌的肌腱切断, 由于损伤肌肉少, 切口自然合拢度为10-20°, 张力小, 会阴切口整齐, 会阴撕裂伤较B、C2组明显减少, 易缝合, 因而缝合时间最短 (表2) 。

3.3 3组产妇术后会阴切口情况的比较

疼痛影响着机体局部或整体功能, 能给病人带来痛苦, 疼痛刺激对机体的伤口愈合及康复不利, 也不利于早吸吮及母乳喂养。疼痛的感觉与痛阈有关, 因人而异, 病人感到切口疼痛, 术后24h内最为明显。有效地控制术后疼痛, 不仅可减轻病人的痛苦, 也为各种生理功能的恢复创造条件[3]。传统会阴侧切术切开各层组织较厚, 损伤大, 致产妇伤口肿胀、牵拉疼痛明显, 会阴直切术和改良式会阴侧切术损伤肌肉少, 组织薄, 张力小, 易缝合, 伤口肿胀、疼痛较轻。从表3可以看出:A、B2组会阴肿胀、疼痛比C组明显减轻, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。3组产妇术后会阴切口均愈合好, 甲级愈合率98.0%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

3.4 护理注意事项

会阴切开术是产科最常用的手术, 适时地进行会阴切开术缩短第二产程有益于母婴的预后, 但研究采用哪种术式, 还取决于助产人员的助产水平[4]。无论采用哪一种切开都应该注意: (1) 产妇宫口开全胎头拔露1cm时即可应用盐酸利多卡因行双侧阴部神经阻滞麻醉, 该方法可充分松弛会阴部组织, 使产道宽敞, 降低会阴裂伤程度。盐酸利多卡因的局麻作用强而持久, 作用可维持2h[5], 可达到会阴伤口缝合时镇痛的目的。 (2) 准确选择切开时机:如过早切开, 由于切开至胎儿娩出时间较长, 组织暴露时间过长易引起感染, 阴部组织较厚时, 切开后往往失血较多, 但等到会阴皮肤高度膨隆显现苍白时, 再行切开术则为时已晚, 往往切开后, 可见阴道粘膜及组织呈舌状撕裂, 缝合困难。 (3) 正确评估切口的大小及扩展性:会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过底、胎儿娩出过速等, 均易造成会阴撕裂, 所以接产前应做出正确的判断[6]。 (4) 缝合结束后应常规阴道检查取出阴道内纱布, 无论切口有无延伸, 一定要肛查, 确定有无缝线穿过直肠壁, 穿过的缝线必须拆除重缝。助产及缝合技术的熟练是行会阴切开并保证没有切口延伸及恢复各组织解剖层次的关键, 严格的无菌操作是切口一期愈合的保障。可吸收线皮下包埋缝合的应用减轻了产妇会阴拆线的痛苦和对缝线的不适[7]。

综上所述, 3种会阴切开术中, 改良式会阴侧切术既综合了会阴侧切术和会阴直切术的优点, 又补充了二者的不足, 能减少术中出血量, 会阴伤口撕裂伤明显降低, 缝合时间短, 术后会阴伤口肿胀、疼痛明显减轻, 切口愈合好, 疤痕小, 产后康复质量高, 值得临床推广。

摘要：目的探讨会阴切开及缝合的最佳方法。方法将经阴道分娩行会阴切开术初产妇300例, 随机分成3组, 每组100例。A组产妇行改良式会阴侧切 (20～30°角) 术, B组行会阴直切术, C组行传统会阴侧切 (45°角) 术。结果会阴切开伤口撕裂伤A组明显少于B、C2组, 差异有统计学意义;会阴伤口缝合时间A组最短, B组次之, C组最长, 3组间进行两两比较差异均有统计学意义;与C组比较, A、B2组会阴肿胀、疼痛程度明显减轻, 术中出血少, 差异均有统计学意义。结论应用改良式会阴侧切术能减少术中出血量, 会阴伤口撕裂伤明显降低, 缝合时间短, 术后会阴伤口肿胀、疼痛明显减轻, 切口愈合好, 疤痕小, 产后康复质量高。

关键词：改良式会阴侧切,直切,会阴侧切,产后康复