手术室质量控制计划

在一项新的任务开始之前，有必要去理清工作思路，将工作目标予以细分，让我们提前去做好工作计划吧！以下是小编整理的《手术室质量控制计划》，仅供参考，大家一起来看看吧。

第一篇：手术室质量控制计划

手术室护理质量控制方案

手术外科护理质量控制管理由护士长安排,组长领导,实施护士长—质控小组—质控成员三级管理。根据护理部统一制定的工作职责制度、程序及考核标准、工作目标,定期对科室的护理质量进行检查,分析、总结、反馈、整改,体现持续改进。护理质量检查是以护理部及科室质量管理目标措施内容为检查标准,科室质控分组,每组轮流负责相关质控,由组长安排本组人员各负其责。质控人员每天检查、记录、反馈存在问题组长定期检查、反馈、整改。护士长不定期检查、分析、整改。每月进行一次汇总全科护理人员质量分析讨论,对存在问题分析、提出整改措施对无效或执行困难措施重新提出改正措施纠正偏差持续改进。对存在问题重复出现或重点强调问题出现不改按照科室绩效考核细则进行处罚确保科室护理质量达到以下几点

护理工作病人满意率≥99%

护理工作人员满意率≥95%、

满意度≥85分

护理文件书写合格率≥99%

保证急救物品合格率100%

手术病人术前宣教术后访视覆盖率≥95%

手术病人电刀灼伤率0

年事故发生率0。

护理质量考核结构

1. 质控组

2.(组长)

3. 小组长

4. 成员

5. 2.院感组

6. 3.器械组

7. 4.卫生保洁

8. 卫生区域

9. 责任人

10. 无菌敷料间一次性物品间 器械间 刷手间

室 走廊及手术平车 男女更衣室

麻醉复苏室 清洗间 洗手间医护办公

第二篇：手术室护理质量控制方案及安全科室

2016年手术供应室

护理质量控制及安全小组工作方案

一、成立护理质量控制及安全小组： 组长：高春梅

副组长：钟海燕(质控护士)

组员：陈玲 何怡月

二、护理质量控制及安全小组成员职责

1、护士长和质控护士要依法加强对手术医生及手术供应室护理人员执业活动的监督管理，对科室质量督查。

2、督查内容以护理部质量管理标准、护理质量控制指标、二乙标准为主。

3、督查形式：采用不定期和定期检查方法，每月不定期检查若干次，坚持查房制度。

4、每月召开护理质量及安全反馈会议，对存在问题进行分析改进。

5、每月综合质量及安全检查结果与绩效工资挂钩及奖惩情况，并进行质量教育。

6、质量及安全检查过程中，尊重客观事实，不得随意更改检查结果。

三、质量控制指标 1.护理措施落实率≥90%(合格分90分) 2.患者对护理服务满意率≥90%(合格分90分) 3.病区管理合格率≥90%(合格分90分)

4.急救药品、物品管理合格率100%(合格分100分) 5.护理文书书写合格率≥90%(合格分90分) 6.手术术前术后访视率≥90%(合格分90分) 7.手术无菌技术落实率100%(合格分100分) 8.消毒隔离合格率100% 9.手术安全核查合格率100% 10.一次性物品用后毁形无害化处理率达100% 11.护理不良事件主动报告率100% 12.护理差错事故 压疮(难免压疮除外)零发生率 13.护理人员“三基考核合格率”100%(合格分为≥80分)

四、科内质量控制项目及责任人：

每周：1.护理知识提问1-2次(高春梅 钟海燕)

2.第一周星期二重点检查 消毒隔离 (高春梅) 3.第二周星期二重点检查 急救药械 ( 钟海燕) 4.第三周星期二重点检查 安全核查制度( 高春梅钟海燕)

5.第四周对护理质量及院感作检查评价，并找出问题，讨论制定整改措施并记录。(高春梅 钟海燕)

每月：1.第一周星期三进行应急预案演练培训(高春梅 钟海燕) 2.第一周星期五进行规章制度培训(高春梅 钟海燕) 3.第二周星期三进行三基三严操作培训(高春梅 钟海燕) 4.第二周星期五进行专科操作培训(高春梅 钟海燕) 5.第三周星期三进行三基三严理论培训(高春梅 钟海燕) 6.第三周星期五进行院感知识培训(高春梅 钟海燕) 7.第四周进行三基操作及理论考试一次≥80分为合格(高春梅 钟海燕)

每季：1.检查规章制度完成情况 2.检查三基三严操作完成情况 3.检查院感知识完成情况 4.满意度调查

5.安全隐患排查和风险评估 6.感染管理手册及报表

2016年1月

第三篇：质控小组在手术室护理质量控制中的作用

手术室是医院的核心科室，其工作质量的好坏直接影响病员的生命安全，它既是衡量外科医疗质量的重要内容，也是评价医院整体医疗实力的一个重要标志。所以手术室里应该有严密的护理管理知识，健全的制度和严格的无菌技术管理，才能高标准地完成日益复杂的手术任务。如何提高手术护理质量，成为护理管理中的核心问题。

我院是一所三级甲等综合性医院，手术种类多且繁杂，护理人员又短缺，因此护士长工作繁忙，既要参加手术又要管理全科工作，难免有忽视的方面。现今对手术室质量管理模式进行了改革，有原先的护士长一人统一抓管理转变为现在的质控小组管理，提高了管理效率，降低了管理成本，对各级护理人员实现了全面考核，现将具体做法介绍如下：

1 做法

1.1 成立质控小组

组建五个质控小组，即：消毒隔离组、急救药品急救器材组、术中护理记录单书写组、护理安全组、护理质量管理组。由主管护师和高年资护师4～6 名组成，护士长对整个手术室的质控管理总负责，质控小组对本组的质量控制管理负责，形成一个质控管理网络，实现由护士长、质控小组的二级管理。

1.2 明确各小组管理检查内容

1.2.1 消毒隔离组

考核各消毒包内外有无化学指示带或卡，标记是否醒目，有无过期，包布应清洁无污渍、包扎符合要求。消毒包存放柜应干净、干燥，消毒包和未消毒包分室放置。无菌包开启后是否注明开启时间。消毒罐是否每周消毒两次、各类物品是否按其性质消毒灭菌。各类消毒液浓度是否符合要求，定期检测，定期更换。内镜清洗、消毒、灭菌符合要求。特殊感染手术后消毒处理符合要求。手术床上的床单应一用一更换，床单元整齐。术后手术间及时打扫整理，无污渍。地面用消毒液每天拖一次，拖把分开使用，标记醒目，定点放置。常规器械消毒灭菌合格率100%严格执行无菌操作原则，无菌切口感染率<0.5﹪有消毒隔离制度并严格执行，空气、物品、手、内镜培养1 次/月。严格执行一人一管一用一灭菌制度。一次性物品使用后毁形、处理符合要求。垃圾分类放置。

1.2.2 急救药品急救器材组

抢救药品、器材是否做到六定。各种急救器材保养妥善，配备齐全，性能良好。根据规范化科室建设要求备有急救包，符合要求。手术室护理人员都应熟悉各种抢救器材的性能及操作方法。药品无过期、沉淀、变质，不同剂量、剂型混放时应有醒目标记。备用吸引器干燥存放，性能良好，非一次性使用管道定期周消。使用中的吸引器储液瓶及时倾倒消毒。湿化瓶周期消毒到位，使用中的湿化瓶每日消毒、更换湿化液。中心吸引器性能完好，每次手术前巡回护士能认真检查。

1.2.3 术中护理记录单书写组

楣栏齐全，字迹清晰、整齐，记录及时、准确、完整、各项记录无遗漏。术中增添纱布、缝针、刀片、器械及时记录。使用植入性材料要在备注栏内详细注明名称、厂家、规格、数目，并贴好条形码。签名规范、修改规范。

1.2.4 护理安全组

有护理安全管理制度，护士知晓率100﹪术前、术后护送交接到位，腕带信息核对到位。对儿童、老年、昏迷、躁动、心理障碍患者保护措施到位，不发生坠床、烫伤、烧伤、压伤。三查七对执行到位，每月召开缺陷分析会，定期进行安全教育，不发生护理差错事故。各种器材账物相符，定期清点。有常规器械包数目本，包内物品种类、数目与账本相符。护士熟悉常规器械包种类和数目。专科器材分别放置，专人管理，定期清点，定期保养。急救器材齐全，性能良好。植入性材料使用填写登记表，贴好条形码。有气体安全管理制度、标本送检管理制度，并执行到位。各项设施定期检查，确保完好。

1.2.5 护理质量管理组

在安全管理、消毒隔离、业务培训、服务规范、器械管理这五个方面去考核。安全管理考核内容：①规章制度齐全，核心作用制度护士知晓率100﹪。②术前、术后护送交接到位。③术中三查七对执行到位。④标本送检管理按制度执行。⑤术中无难免并发症。⑥气体源管理按制度执行。

⑦手术记录单书写符合要求。⑧每月有缺陷分析记录，定期有安全教育。消毒隔离考核内容：①无菌包管理符合要求。②执行无菌操作规范。③空气、物品、手、内镜培养1 次/月。④内镜清洗、消毒、灭菌按规范执行。⑤特殊感染手术后预消毒到位。⑥垃圾分类明确规范。业务培训考核内容：①有各级人员培训计划，并落实到位。②有三基三严培训考核计划，并落实到位。③有继续教育培训计划，并落实到位。④有实习同学带教计划，并落实到位。⑤专科操作合格率100﹪(合格分≥90)。服务规范考核内容：①在岗在位，不闲聊。②急诊手术接通知单后15 分钟准备就绪。③择期手术访视率≥95%。④术中沟通到位率≥98%。⑤术后病人满意率≥90%。器械管理考核内容：①有常规器械包数目本，包内物品品种、数目与账本相符。②护士熟悉常规器械包种类与数目。③器械敷料专人管理，定期保养、无积灰。④器械应急完好，责任到人。⑤植入性材料严格把关，有章可循。⑥仪器设备专人保管，使用后登记。 1.3 实施

首先护士长在全科中选拔优秀的手术室护理人员，她们即要有扎实的专科理论知识和过硬的技术操作技能，而且要有一定的责任心及洞察分析能力，能敢于指正，不徇私舞弊。然后护士长对选拔出来的全体质控小组成员进行质量管理及质控理念的培训，明确标准，掌握方法，质控小组每月按质控标准对自己负责的质控小组的护理质量全面考核，分析原因，提出整改措施。每月底再由护士长汇总组织召开全科的护理质量分析会，各小组汇报考核结果，指出问题存在的原因和整改措施，护士长对各小组工作进行评价，让全体护理人员都知道本月发生的事件，从而吸取教训，提醒今后的工作。质控小组在下月进行质控时不仅要对本月进行质控，而且要对上月发生的问题进行追踪质控，并在月底分析会上总结指出且应在指控本上有所体现。对管理好和工作好的小组和同志给予表扬鼓励，但对连续发生的差错要追踪责任人，并与奖金和年初的聘任挂钩。对差错易发生环节应集全体人员智慧，积极讨论和分析，举一反三，指出有效的防范和整改措施，及时修正考核标准，确保质量控制管理的持续改进。

2 结果

实施了这一质控模式，大大提高了手术室护理质量，特别是服务态度，规章制度的执行力，护理带教，沟通技巧，工作主动性和责任心，自身修养等方面有明显改善，如手术室无菌包合格率达100%，无菌手术切口感染率小于0.05%，空气、医务人员手、手术器械的消毒灭菌质量在各种检查中全部合格，巩固了护士的基础理论和专科理论知识，提高了技术操作水平，特别是专科配合的熟练程度大为提高，得到了手术医生的一致好评，手术间布置规范统一，杜绝了过去物品用后随意放置使用时找不到却无法确定责任人的现象，降低了质控管理难度，提高了管理效率，使质量控制的各个环节得到了管理，更有效地防范了医疗差错事故的发生，加强了护理安全。

3 体会

3.1 实施质量控制，提高了护理质量

科室每位护士都参与到护理质量管理中，提高了护士的质量管理意识，问题意识，改进意识及全员参与质量管理的意识，充分调动她们的积极性和主动性。同时通过质控小组每月的检查，将存在的问题作详细记录，使其他护士及时了解自己在护理质量方面存在的缺点与不足，然后在以后的护理工作中会采取更有效的改进措施。这样就会使护理工作时刻处于一个受控的状态。不断完善各项质控管理措施，使每位护士在工作中有章可循，各项规范要求养成了护士良好的工作习惯，会使护士严格按照护理质量控制的标准完成护理工作，不断提高自己的护理质量，最后使得手术室的护理质量管理不断的完善加强，是护理工作逐渐走上科学化、规范化的道路。

3.2 强化了护理人员的质量意识和参与意识

护士在参与管理后，发挥了她们在质控中的骨干作用，也促进了她们加强自身业务学习。同时请她们负责培养帮助年轻护士提高业务水平，进行传帮带，能互相促进，互相监督，对存在的问题及时指正，加强护士的主观能动性及协作精神，促进了护护关系。同时也减轻了护士长部分繁重事务。通过实施用护士参与管理质量控制的方法，激发了护士的积极性和创造性，增加了护士的成就感，有利于护士的成长与提高，改变了管理者和被管理者的关系，增加了管理透明度，将质量的重点放在查找护理缺陷，分析原因和质量持续改进上，从而使护理质量得到提高。

3.3 提高了病人的满意度

科室质控组在实施质量控制过程中，注重质量的自我控制，保证了各项制度及护理措施的有效落实。在工作中将病人的满意度来衡量护士工作的标准，能使护士加强责任心，时刻将病人是否得到最佳护理作为工作指标，工作中主动与病人沟通，提供人性化的服务，从而使病人的满意度提高。

第四篇：手术室质量管理工作计划

手术室时实施手术治疗以及抢救危重患者的重要场所，也是对患者实施开放性治疗最集中的科室，因而决定了手术是护理人员工作环境和工作性质的特殊性。手术是护士的护理质量直接关系到患者手术效果，同时也体现了护理人员素质、护理管理水平、护理业务技术和工作成效。手术室护理质量管理工作基本包括以下几个方面内容：

1.护理人员管理

手术室的护士长必须树立“资源=效能”的管理理念，利用现代管理的手段，使各级人员的知识、潜能得到最大程度的发挥，并释放出巨大的管理效能，提高人力资源的有效利用。在抓基础护理的同时，要按期组织专业性的业务学习，以提高护理人员的理论及专业技术水平，具备高尚的职业道德、过硬的操作技术、极强的应急能力等。手术是各类人员的规范管理是手术成功的重要保证。而做好各级人员的业务培训、合理培养人才又是保证手术室质量的一个重要前提和基础。

(1)新入科护士培养

1)制订目标计划：培养爱岗敬业思想，养成良好工作作风。掌握手术室基本专业理论及操作技能。熟练掌握无菌操作及常规手术配合。掌握手术室各种消毒隔离技术。

2)制订培训计划：指定带教老师，选择工作作风好、专业理论知识丰富、操作技术熟练的主管护师带教指导，制订授课计划及量化目标;由护士长、带教老师授课，由浅入深、由易到难，逐步讲解手术室专业理论知识，制订各项工作量化目标，检查完成的情况及配合各种手术的次数。

3)评估：通过一个阶段的理论知识及操作技能的培养，采用考核、综合评议等形式作为转正的依据。

(2)专业护士培养：分阶段、分层次加强手术室专科护士专业理论与技术操作规范化培训。如专科手术的配合，特殊体位的安全舒适摆放、各种器械仪器的使用、专科轮转年轻护士的带教、突发应急事件的处理以及专科器械、设备的管理等，都是培训手术室专科护士的内容要求。

(3)进修实习人员管理

1)从规范仪表、规范行为着手，严格遵守手术室的各项规章制度。

2)根据带教计划安排好带教老师，保证进修实习计划的顺利完成。

3)评价考评与征求意见相结合，提高科室整体带教水平，保证质量安全。

(4)其他人员的管理：包括保洁人员、护理员(刷洗器械、包装敷料)、接送患者人员、门径管理员、手术室外廊垃圾回收人员等。该部分人员是手术室人员管理中的难点和重点。他们受教育层次低，无相关的专业知识，队伍不稳定，沟通及应变能力差等，但其所承担的工作却直接影响着手术室的工作质量，所以护士长应重视和加强该部分人员的管理和培训。

1)严格按照《手术室工人培训手册》进行培训。内容应包括手术室的基础消毒隔离知识、接送患者制度及安全管理措施、废物处理的安全管理以及手术间的清洁消毒制度、沟通技巧、服务规范等。实行定期、随机培训与考核相结合，达到《工作质量标准》的相关要求。

2)工作内容实行量化管理模式，目标责任明确，分工到人。护士长及相关质控人员按照《工人工作质量标准》随时进行检查反馈。月底实行综合考评制，手术室全体护士对该部分人员的工作质量进行评估，护士长结合护士评价结果、质控小组及护士长检查结果，综合评议，确保工作质量

2.手术中的质量管理

手术过程中护理人员相关质量要求参照第四节手术室各级人员工作质量标准。护士长根据各级工作人员《工作质量标准》对手术人员进行质量管理和考评。

3.手术室感染控制管理

(1)手术室的环境：清洁、整齐、安静，手术间温度保持在22~25℃，相对湿度在40%～60%，适宜手术治疗。层流净化手术室或者非层流净化手术室在环境管理方面严格按照相关要求管理。手术室分区明确，各区要有标志。污染或特殊感染手术按不同类型分别进行隔离消毒处理，如乙肝、结核病或传染性手术，应在特殊感染手术间、负压或正负压切换手术间进行，术后环境的处理应符合规定。

(2)注重手术室环境卫生学质量控制：每月定期对手术室空气、物体表面、医务人员双手等进行微生物检测，结果符合要求。

(3)器械的洗刷消毒灭菌：应严格遵循《消毒技术规范》，手术器械根据其性能进行消毒灭菌，尽可能应用压力蒸气灭菌器进行灭菌，确保灭菌效果和灭菌质量。内镜及器械等处理符合《内镜清洗消毒技术操作规范》要求。

(4)严格执行无菌操作：手术过程中手术室护士作为一个管理者和教育者应严格监督各类手术人员无菌操作的执行，防止无菌物品及无菌区域被污染。护士长应每天深入手术现场督促检查，工作人员相互监督，使医务人员牢固树立无菌观念，严格执行手术进行中的无菌操作原则。

1)参加手术的人员，工作要加强计划性，手术开始后，尽量减少出入次数。

2)术前对好灯光，摆好体位，做好一切准备工作，术中减少大的走动。

3)手术人员刷好手，穿好无菌衣，戴好无菌手套，不得再接触污染物，如有接触应重新更换。

4)手术人员穿好无菌手术衣后乳平下，脐平上、双手臂围无菌区，肩背部、脐以下、手术台面下均为污染区，故调换位置，转身操作时，都应注意切勿污染无菌区。

5)手术人员站立姿势要端正，不应从手臂上、背后传递无菌物品，切不可伸臂横过手术区。

6)坐着进行手术时，注意膝盖不应抬高或肘部支撑与膝盖上。 7)切皮、缝皮前均应用75%酒精棉球涂擦，切皮后，更换刀片、纱布，用无菌巾保护皮肤。

8)手套破损或污染时，应及时更换，前臂及肘部潮湿或污染时，应加无菌袖套。

9)尖锐器械、缝针等针尖应朝上，以避免穿透无菌敷料被污染。 10)参观手术人员不可太靠近手术人员或站得太高，也不可经常在室内走动，以减少污染。

(5)做好手术室医疗废物的分类收集和管理工作，有效预防医源性感染：手术室医疗废物的处理严格遵循《医疗废物管理条例》的相关规定，每日由专人负责对手术室医疗废物，进行分类收集并详细标记，与医院废物回收人员进行严格交接并记录。对患者遗弃肢体等的处理，严格执行患者遗弃肢体的处理规定。

4.急救物品管理

手术室应备齐急救物品，急救物品要做到“四定”：定种类、定位放置、定量保管、定期消毒;“三无”：无过期、无变质、无失效;“二及时”：及时检查、及时补充;“一专”：专人管理。

5.器械、设备、敷料管理

手术所需器械、设备的功能良好和各种物品保证供给,对手术的顺利进行及手术质量有着重要意义,因此,对仪器的管理应作为科室管理的重点。对器械、辅料、设备等实行定点放置、专人管理。器械、敷料管理人应严格履行器械敷料管理人的职责，执行器械间管理制度、敷料间管理制度、借物制度、物资管理制度、消毒技术规范等，根据手术需要随时补充、更新、报废各种器械和敷料，报障手术供给，满足手术需要。

手术是设备集中、种类多，科室配备专职的医学工程技术人员，做好仪器设备的日常检修、维护和保养以及跟台指导和培训，以保障供给。手术相关人员应接受相关的专业培训和指导，严格按操作规程进行操作，执行手术室仪器设备使用管理规定，确保仪器设备的使用和患者安全。

6.围手术期整体护理 手术是开展整体护理，可确保手术患者护理过程的完整性和连续性，增强了现代手术室护士服务的深度、广度和以患者威中心的整体护理理念。

手术室的护理工作从术前访视开始。术前1日巡回护士带«手术患者健康教育培训手册»进入病区，按照«手术患者术前访视程序»对患者进行术前访视，了解患者的一般情况及心理状态，做好心理护理的同时，将手术室工作环境、术前术中注意事项等告知患者，指导患者训练麻醉与手术体位，使患者及家属有一个最佳的心理状态迎接次日手术。巡回护士根据收集到的资料，提出术中可能出现的护理问题，制定具体的护理措施，预防和减少手术过程中可能发生的护理并发症。患者接至手术间后，注意保暖和保护患者隐私，执行保护性的医疗制度，避免讲与手术无关的话，保护手术间安静、清洁和整齐，各种操作要轻柔，努力做到“四轻”，尽量减少噪音等对患者引起的不良刺激，注意安慰、体贴、鼓励患者。术中护理人员应严格执行各项操作规程和安全管理措施，密切观察病情变化，确保手术顺利安全进行。手术结束协助妥善安置各种引流管，安全运送患者回病房。手术后1周内(一般2-3天)，巡回护士按照«手术患者回访程序»到病房看望患者，询问术后患者切口愈合情况，有无疼痛不适，对手术护理过程有无意见或建议，以评价护理效果，进一步改进工作，增进了护患关系。

第五篇：质量控制小组工作计划

为了更好的进行质量控制，先特制定质量控制小组工作职责： (1) 整个质量控制小组在组长，副组长指导下进行工作，定期进行全科质量控制不考核。

(2) 严格按《临床技术操作规范培训》(超声分册)进行日常超声诊疗，处具报告及结论必须采用超声规范化语言，存图必须达到规范标准。小组每周一次对全科超声检查报告进行抽查，对重点高危医生报告采取不定期随机抽查制度，每发现一份不合格报告罚款50元，连续三次不合格者上报医务处，按医务处相关规定进行处罚。

(3) 每周进行大小两次科内讲课，大课主讲者为主治以上高年资医师，全科参与;主要讲解超声检查中重点，难点病例，全科共同讨论，共同确定报告描述及结论;小讲课者为住院医师以下，住院医师、见习医师、进修医师及实习医师参加，质控小组人员监控，主要依据《临床技术操作规范培训》(超声分册)进行逐个章节培训;一次不参加课者罚50元，连续三次不参课扣除当月奖金。

(4) 每月组织一次疑难病例大讨论，适时邀请相关临床科室医生参加;由质控小组组长/副组长主持，每人均必须查阅相关资料准备发言;组长/副组长进行点评。 (5) 对见习医师实行B超床旁手把手培训制，分别由质控小组成员一对一进行上机培训，培训完毕后由质控小组组长/副组长进行操作技能考试/考核，合格者方可继续上机操作，手法不合格者继续进行培训，直到合格为止。

(6) 每季度对全科医生进行《临床技术操作规范培训》相关章节内容进行笔试，80分为合格，不合格者为差1分扣10元并进行补考，并将考试成绩与年终考核评定、院先进个人评选直接挂钩。

(7) 未尽事宜于实际操作中随时增减、修改。

超声检查科