中医电子病历管理制度（精选6篇）
篇1：中医电子病历管理制度
中医院电子病历管理的有关制度
(试行版)
一、电子病历的书写及管理按《中华人民共和国卫生部西医及中医电子病历基本规范》执行。（此文件己下发至每个病区）。
二、纸质病历书写及打印统一用宋体、五号字、A4纸。
三、因我院目前未安装电子签名及电子病历锁，打印的纸质病历需医师手写签名才具备法律效力，因此请主管医师在每页临时医嘱及长期医嘱栏目最下方横线上签名确认（不用每项医嘱都手签）。
四、当月出院病历（包括医保病历及未结账病历）在下个月十号前必须归档。
五、每份出院病历归档时，请科主任或护长在电子病历系统上点击“病历归档”，否则电子病历无法传输至病案室，视为未归档。
六、为防止病毒入侵电子病历系统，由网络管理人员将各科室电子病历所属电脑U盘接口贴上封条，每月检查一次，如发现封条被破坏则每一处罚款责任科室或责任人100元整。
七、我院电子病历由信息中心负责，纸质版电子病历由病案室负责保管，网络管理员每周将电子病历用移动硬盘或光盘备份一次。
八、质控科将对科室内未出院的病历不定时检查，对不按时书写的病历和各种记录以及张冠李戴的或存在严重问题的病历按有关规定进行处罚。
九、各种记录必须在归档时限内完成，对不按时完成入院记录者，系统将在入院48小时后自动锁定。锁定后主管医师必须提交书面申请到医务科才能解锁。
十、电子病历由质控科进行实时监控，主管医生受到质控科发出的整改短消息后必须在三天内整改，否则视情节轻重程度，将进行院内通报批评，仍不改者，按我院业务管理规定进行相应处罚。
十一、如归档电子病历需修改，应由主管医师/护长/主任向质控科提出书面申请，质控科科长同意后，信息科将电子病历返还方可进行修改，信息科无权单独返还归档的电子病历。修改后的电子病历要重新打印出纸质版，并上交给档案室。
中医院医务科、质控科
二〇一一年八月四日
篇2：中医电子病历管理制度
《中医电子病历基本规范（试行）》的通知
各科室：
我院已开始试用电子病历系统，为加强医疗质量管理，确保医疗安全，现将国家中医院管理局《中医电子病历基本规范（试行）》发给你们，请各科室组织学习，并严格执行。
宁远县中医医院医务科 二0一二年五月十日
附件：
中医电子病历基本规范（试行）
第一章 总则
第一条 为规范医疗机构中医电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条 本规范适用于医疗机构中医电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
第四条 医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章 中医电子病历基本要求
第五条 中医电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。第六条 中医电子病历录入应当使用中文和医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24 小时制。
第七条 中医电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。中医电子病历内容应当按照国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》执行，使用国家中医药管理局统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第八条 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
第九条 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。
第十条 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
第十一条 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。第十二条 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
第十三条 电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。
第十四条 电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、中医临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例、中药占药物收入比例、中药饮片占药物收入比例、中药（饮片、成药、医院制剂）处方比例、中药饮片处方占门诊处方总数的比例、采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。
第三章 实施中医电子病历基本条件
第十五条 医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件：
（一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。
（二）具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。
（三）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。
第十六条 医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求：
（一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。
（二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。
（三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。
（四）电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。
第四章 中医电子病历的管理
第十七条 医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。
第十八条 医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。第十九条 患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。
第二十条 门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。
第二十一条 住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。
第二十二条 对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。
第二十三条 归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。
第二十四条 电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。
第二十五条 医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。
第二十六条 医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：
（一）患者本人或其代理人；
（二）死亡患者近亲属或其代理人；
（三）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构；
（四）患者授权委托的保险机构。
第二十七条 医疗机构应当指定专门机构和人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请，并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：
（一）申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
（五）申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行；
（六）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第二十八条 公安、司法机关因办理案（事）件，需要收集、调取电子病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。
第二十九条 医疗机构可以为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照卫生部《医疗机构病历管理规定》执行。
第三十条 医疗机构受理复印或者复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。
第三十一条 复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版。
第三十二条 发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。
第五章 附则
第三十三条 各省级中医药管理部门可根据本规范制定本辖区相关实施细则。第三十四条 中西医结合电子病历基本规范参照本规范执行。民族医电子病历基本规范由有关省、自治区、直辖市中医药管理部门参照本规范另行制定。
篇3：中医电子病历管理制度
中医结构化电子病历系统是临床科研一体化平台, 也称为“共享系统”的重要组成部分。它是以病人为中心, 全面、规范、快捷、完整收集临床诊疗信息的数字化工具。以其为核心, 整合医院现有的医院信息系统 (HIS) 、实验室信息系统 (LIS) 、图像存档与通讯系统 (PACS) 等数字信息资源以及临床科研有关的效果评价、跟踪随访等内容, 实现医疗病历书写管理与科研数据采集的双重功能。基于中医临床数据仓库平台[1,2], 支持一定科研所需的结构化临床数据采集。
中医电子病历除了具有西医病历的特点外又有其特殊性, 主要表现在中医电子病历内容的特殊性、结构的特殊性、规范化的特殊性、处方的特殊性。中医病历包括现代医学的诊疗信息, 同时也要包括中医药学辩证论治的诊疗信息;包括满足医疗、法律、管理要求的内容, 同时也要包括满足中医临床研究要求的内容;包括临床疗效评价, 自我评价的内容, 也包括自我经验总结与应用的内容;病案首页也与西医不同, 它具有西医的所有内容, 另外又增加了中医的诊断信息[3]。
1 接口技术介绍及选型
设计软件接口是各系统对接的核心, 目前较为常见的接口技术有API接口技术、Web service接口技术、直接访问数据库读写数据方式、开放视图方式、中间库、DLL调用、HL7等几种。
API接口技术接口简单, 但接口规范上有一定随意性;Web service接口提供了异构平台的无缝街接技术, 需要单独开放接口, 增加投入成本;直接访问数据库读写数据方式操作简单, 属于数据库一级的交互, 数据交互写入对数据的影响很大, 极有可能对数据的完整性、准确性和安全性造成破坏;开放视图方式虽然也属于数据库一级的交互, 如果采取仅开放视图读权限的方式控制数据, 可以一定程度对数据的完整性安全性进行保护;中间库模式不直接访问HIS数据库, 安全性有保障, 实时性和独立性较好、但规范性较差;DLL调用方式不直接访问数据库, 由于数据不可见, 并且调用同一函数的参数格式, 故安全性、规范性和独立性较好。
通过对各种接口技术进行比较, 同时分析现有HIS、LIS、PACS等系统和原有Word编辑器书写的历史病历及中医电子病历的特殊性等情况后, 对中医电子病历系统的接口技术选型上, 采用开放视图方式对患者信息、中医处方、医嘱、检查检验结果等临床信息方面进行接口建设, 利用DLL调用技术将结构化病历编辑器进行功能嵌入到HIS中, 采用基于SQL还原法的异构数据库同步技术对原有Word编辑器书写的病历进行导出使用。
2 临床信息接口建设
中医电子病历系统通过接口从HIS获取信息, 方便医生引用相关资料到病历中, 满足临床和科研的实际需要。涉及的接口视图包括:患者相关业务视图、业务字典、基础字典、住院医嘱、中医处方、LIS检验。通过不同的同步机制, 获得HIS库相应数据字典, 并按照接口映射配置同步到电子病历 (EMR) 表中。医嘱、中医处方、检查检验结果等一般信息仅从HIS库中查询, 不保存在电子病历库中。
临床信息接口建设采取视图方式。为了保证数据的完整性、安全性, 首先分配一个专用的数据库用户, 该用户只能看见电子病历接口视图部分, 拥有只读权限。该用户一经分配, 在所有EMR程序连接信息中加密。视图仅开放相关业务中病历系统需要的、最基本的、最小集合的字段信息。以医嘱为例, 当医生点击“查看医嘱信息”时, 从HIS数据库中获取当前患者本次住院的所有医嘱信息, 供医生查看, 并可以选择组织成文本导入当前打开的电子病历中。以中医处方为例, 医生点击“中医处方”可以查看中医处方并按照处方格式直接将处方插入到病历中, 保存原有格式以及中药饮片的特殊煎制方法, 例如先煎、后下等, 此种引用可以最大限度地保留中医病历格式特点。另外对于中医针灸推拿等穴位治疗可以引用穴位, 同时引用舌象脉象等中医四诊, 通过辨证论治的描述, 保留中医治法治则的特点和需要。将中医特点与西医的实验室检验和影响结果进行整合, 最大程度地体现中医电子病历除了具有西医电子病历的特点外, 还具有中医的特殊性。
3 病历接口建设
电子病历系统中的侧重点在病历书写, 系统对于电子病历的病历书写接口分为两个部分。一部分是新病历使用嵌入式调用, 新病历操作是在HIS界面中通过点击病程, 直接调用电子病历程序。电子病历程序, 提供OLE对象封装的调用接口, 在HIS程序中添加少量代码, 传递必要参数, 即可成功调用。另一部分是历史病历调用, 通过采用基于SQL还原法的异构数据库同步技术对原有Word编辑器书写的病程进行继承和使用。
3.1 嵌入式病历接口建设
嵌入式调用分为三个部分:创建OLE对象并初始化接口、调用接口启动电子病历程序、释放OLE对象。示例代码所采用的编程语言是PB。
3.1.1 创建OLE对象并初始化接口
定义一个全局变量:
示例中Intf_Env Init函数, 只有第二个参数是必须的, 另外两个参数可以是任意字符。
3.1.2 调用接口启动电子病历程序
在病程节点的右键单击事件中, 添加调用电子病历的代码。
IF is Valid (ole Emr) then
IF ole Emr.Intf_Sync EMR (His Pat ID, His Visit No, Module ID) <>0 then
Post Message Box ('电子病历', '调用电子病历接口对象失败')
…
其中, 第一个参数为病人住院或就诊ID (inchcode或adminid) ;第二个参数为病人基本信息ID (partientbaseinfoid) , 若inchcode或adminid为联合主键 (基本信息ID+住院或就诊次数) , 则前一个参数为基本信息ID (partientbaseinfoid) , 后一个参数为住院或就诊次数 (Admin Count) ;第三个参数为调用的模块标识符, 用于区别是调用电子病历医生站还是其他模块。
部分模块标识符定义如下:
0-住院医生站;1-门诊医生站;3-住院护士站。
Case View病历全览;Dept QC科室质控;Time QC时限质控;Terminal QC终末质控;Temperature Chart体温单。
3.1.3 释放OLE对象
在HIS程序即将退出的事件 (Close Query事件) 中添加代码, 检查电子病历窗口是否尚未关闭, 提醒用户首先保存病历并关闭电子病历窗口, 然后才能退出HIS程序, 若Close Query事件返回1表示阻止窗口关闭。
3.2 历史病历接口建设
系统建设后, 对于原有系统中使用Word编辑器书写的病历要进行继承和使用, 通过SQL还原法的异构数据库同步技术对原有病历导入到共享系统中。该技术的核心思想是为源数据库创建用户日志文件, 当源表发生变化时, 日志文件立刻记录变化并还原SQL操作语句, 然后通过执行被还原的SQL语句, 将源表中的变更数据更新到目标表。之所以称它为“基于SQL还原法”是因为该方法的整个过程都环绕着SQL语句进行, 还原SQL语句是该方法的关键所在[4]。
通过读取HIS中存放病的的文件路径, 读取Word编辑器书写的病历信息, 通过同步工具将Word文档同步到一个专门用户库中, 存放在一个blob字段里面, 通过患者ID号进行关联, 实现对原有病历的使用。
4 结语
通过开放视图、DLL调用和基于SQL还原法的异构数据库同步技术的应用, 使电子病历系统与各临床系统进行无缝连接, 共享各种医疗信息, 使医生更方便快捷准确完整的对信息进行应用, 为临床工作提供了有力支撑。
通过接口建设看到医院各系统之间存在不同的标准, 使用不同的接口技术虽然解决的现有的问题, 但是从长远考虑, 应该基于一种技术标准建立整合的集成平台, 进一步促进医院信息化建设的历程[5,6,7,8]。
摘要：本文介绍并分析了中医电子病历以及各种接口技术的特点, 并阐述了采用开放视图、DLL调用及基于SQL还原法的异构数据库同步技术实现中医电子病历系统接口的具体过程, 从而实现中医结构化电子病历系统的信息共享。
关键词：结构化电子病历系统,西医电子病历,中医电子病历,数据接口
参考文献
[1]刘保延, 周雪忠, 李平, 等.个体诊疗临床科研一体化平台[J].中国数字医学, 2007, 2 (6) :31-36.
[2]Zhou X, Chen S, Liu B, et al.Development of traditional Chinese medicine clinical date warehouse for medical knowledge discovery and decision support[J].Artif Intell Med, 2010, 48 (2-3) :139-152.
[3]刘保延, 张红, 倪皖东.试论中医电子病历系统及其特殊性[J].医学信息, 2004, 17 (1) :9-11.
[4]郑海明.基于SQL还原法的异构数据库同步技术的研究与实现[J].计算机时代, 2008, (10) :15-18.
[5]胡胜利, 迟金清.电子病历和HIS接口方案研究[J].中国数字医学, 2012, 7 (4) :117-119.
[6]马锡坤, 于京杰, 杨霜英, 等.电子病历系统的集成和建设[J].中国医疗设备, 2012, 28 (1) :59-60.
[7]李学凯.基于XML的电子病历存储查询研究[D].北京:北京工业大学, 2012.
篇4：中医电子病历管理制度
【关键词】医院；电子病历；档案管理；问题；策略
在我国传统的医院管理中，病历档案都是以纸质载体存在，纸质病历档案不仅在整理、保存以及查阅等方面效率较低，并且利用水平不高。在这种形势下，对医院的病历进行了电子化管理的改革，全程采用电子档案的管理方式，有效的提高了病历档案的管理效率。电子病历档案易于整理和保管，并且便于查阅，为各种病情的会诊以及研究提供了有效的依据。电子病历档案管理在当前医院具体管理工作中还存在许多不足之处，所以需要在实践中不断的完善，进一步发挥电子病历档案的优势，为医院的高效管理创造有利的条件。
一、电子病历档案的概念
电子病历档案是利用计算机系统记录、存储、传输、整合患者有关健康或疾患诊疗状况的电子信息载体，主要包括临床资料、检验检查数据、医学影像资料等内容，是临床医生对患者进行疾病诊断并实施治疗的基石。
电子病历档案并不只是纸质病历档案向电子媒体的简单移植，而是采用信息技术将文本、X线图像、B超图像等有关病人的多媒体信息综合处理，不仅实现了病历信息的共享，而且还为应用提供了更多的便利。
二、电子病历档案在管理中存在的问题
（一）配套设施不够完善。电子病历档案需要强大的计算机网络系统的支持，因为电子病历档案从信息录入开始，就需要对其各项数据进行管理，并且在管理的过程中会有新的数据输入，这就需要计算机系统具有及时刷新的功能，为其他业务提供及时而准确的信息。电子病历档案管理系统需要保持良好的稳定性和安全性，因为这直接关系到患者的个人隐私，这些都需要具有先进的计算机技术。但是部分医院由于受到资金或者技术的限制，电子病历档案管理系统的各项功能还不够完善，相關的配套设施不够健全，影响到电子病历档案的管理质量。
（二）信息传输不完善。电子病历档案是对医院管理方式的一种改革，对医院各部门工作人员提出了重大的考验，从病历的录入开始，就需要各个环节的工作人员能够熟练使用电子病历档案管理系统，这对于很多医院中的工作人员来讲具有很大的难度。操作界面的熟悉程度、信息录入的完整度以及真实性，都直接关系到病历档案管理的质量。在有些医院中，由于一些年纪较大的医生对计算机操作系统不够熟悉，所以在病历信息录入方面受到了一定的制约。电子病历档案的重要功能就是在医院内部形成资源共享，能够进行高效的信息传输，但是有些医院在信息传输方面还不够完善，导致电子病历档案信息沟通出现障碍。
（三）电子病历档案的真实性和安全性有待完善。在医院管理中，电子病历档案的真实性和安全性是至关重要的。若电子病历档案内的医嘱、检验数据丢失或被篡改，将直接影响患者的治疗，所以在电子病历档案管理工作中，应该利用尽可能的手段确保电子病历档案的可靠性和一致性。
三、提高医院电子病历档案管理水平的具体策略
（一）健全各项配套设施。电子病历档案的出现是时代发展的必然趋势，其可以有效的提高医院的管理水平，对于患者疾病的诊断和治疗创造了有利的条件。为了确保电子病历档案的质量，需要加快各项基本配套设施的建设工作，进一步完善电子病历档案管理系统，配置完善的计算机软硬件设施，为电子病历档案管理系统的高效运行提供基础保障。
（二）制定统一标准，加大普及的力度。电子病历档案对于我国医疗卫生行业的发展具有重要的意义，如果电子病历档案能够在全国范围内普及，就会实现资源共享，对于疾病的研究将会进一步提升。为了加快推动电子病历档案的建设，可以分步实施，但是要有一个统一的标准对电子病历档案进行规范，便于信息的存储和传输。从等级较高的医院开始实施，在取得一定的经验后，逐步向地级市以及县级市扩展，最后形成全国范围内的普及。
（三）加强电子病历的安全管理。设立查阅、输入、修改和使用的分级授权，以保证电子病历档案的使用价值和安全性、电子病历档案的生成及技术处理。病历档案的内容有文字、数据、图形、图像方面。目前计算机及网络通迅技术对文字数据的处理很容易，图形图像的处理较为复杂，大多数现代医疗设备都有数据接口，可以通过这些接口把信息调入HIS网络服务器。
（四）完善相关的法律法规。因为电子病历修改后不留痕迹，目前我国尚未对电子病历档案的法律效力做出立法规定，法律保护的滞后性给电子病历档案的合法性、医疗纠纷、司法取证等带来诸多问题。首先要对电子病历进行电子加密和权限内的修改及电子签署，使其应有法律的保障，成立《病历档案法》确认电子病历档案在法律上的有效性，该律法应对电子病历档案应用的各个方面进行明确而详细的规范，使电子病历档案成为有效的法律文书。
四、结束语
随着计算机技术和网络通信技术在医院的广泛应用，医院病历档案管理和服务也进入了自动化、数字化和网络化的新阶段。医院病历档案充分的利用现代化技术，实现了电子化，国此做好电子病历档案的管理工作能够更好的满足不同使用者的需求，有利于提高医院病历档案管理水平，对于疾病的诊治和研究具有重要的意义，为医疗卫生系统提高服务水平奠定了重要的基础。
参考文献
[1]王辉.电子病历质量控制及保障措施研究[J].中国卫生产业，2012（14）：178-178.
[2]郭红霞.电子病历在数字化院中的应用现状分析[J].中国卫生产业，2012，（13）：171-171.
篇5：XXX中医院病历书写管理规定
第一条为进一步加强我院病历管理，提高病历书写质量，现对2007年制定《XXX中医院病历书写管理规定》进行修订。
第二条医务人员必须按国家中医药管理局发布的《医疗机构中医病历书写基本规范》书写病案，对违反《规范》及医院相关规定者予以下处理：
病历首页
1、项目填写严重缺漏或错误扣30元；一般性缺漏或错误扣10元。
2、各级医师未签名者扣责任人10元。
住院证
3、项目填写不完整者扣10元。
出院记录
4、缺出院记录者扣100元，未另页书写或出院医嘱、中医调护、医师签名错漏等扣20元，内容不全扣10元。
入院记录
6、未按时完成者扣100元。
7、患者一般情况项目不全者或明显错误扣20元。
8、主诉错误或严重缺陷者扣50元，超过20个字或其它一般缺陷者扣20元。
9、现病史对患者本次疾病的发生、演变、诊疗等情况错误或严重缺陷者扣50元，其它一般缺陷者，如未按时间顺序书写，未结合中医问诊，记录目前情况及睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等缺陷者扣20元。
10、既往史、个人史，婚育史、月经史，家族史明显缺陷或错误（伪造、重大遗漏，逻辑错误等）扣50元，内容不全者扣20元。
11、缺中医望、闻、切诊者扣50元，神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等不全者扣20元。
12、体格检查存在严重遗漏或逻辑、原则性错误扣100元；一般性错漏扣20元。
13、专科情况不全扣20元。
14、辅助检查缺漏扣20元。
15、不应出现的诊断错误、漏诊扣100元；初步诊断为多项时，主次不分明者扣20元；诊断未及时确定或更正者扣20元；相关医师未签名扣20元。
（首次）病程记录
16、不按时完成者扣100元。
17、病例特点未对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理者扣50元。
18、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)中缺中医辨病辨证依据与西医诊断依据，中医鉴别诊断与西医鉴别诊断者扣100元，内容不全者20元。
19、中医诊断病名和证型错误或不规范扣50元，20、诊疗计划未提出合理、具体的检查、中西医治疗措施及中医调护、理法方药等扣50元、格式不符合或内容不全者扣20元。
21、中医方药记录格式为按照参照中药饮片处方相关规定执行者扣20元。
日常病程记录
22、入院前三天未按时记录病程者扣50元。
23、缺上级医师查房记录扣100元；上级医师未按时查房者扣责任人100元。三级医师查房记录未按时签名者扣20元。
24、上级医师首次查房记录中医辨证论治、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等存在较大缺陷者扣50元。
25、上级医师查房意见未执行无正当理由者扣100元。
26、日常病程记录未标明记录时间，未另起一行记录者扣20元。对病危患者未根据病情变化随时书写病程记录，每天少于1次者扣50元；对病重患者少于2天记录一次者扣500元。对病情稳定的患者，少于3天记录一次者扣50元。
27、未客观、完整反映病情变化、四诊情况、异常检查结果记录分析，治法、方药变化及其变化依据等扣50元。
28、新入院病人血、尿常规检查超过48小时未检查者，扣20元；术前、输血前五项检查未做扣100元，诊疗过程中该做的检查项目而不及时做的（如具有诊断意义或鉴别诊断意义、手术前必须做的检查、培养和药敏、病理检查），无正当理由者扣100元。
29、未辨证使用中药、中成药和其他中医治疗者扣100元；违反抗菌药物合理使用原则者扣100元；违反抗菌药物分级管理规定者扣50元。
30、违反诊疗规范(路径)、合理检查、合理治疗、合理用药者扣50元；诊疗措施、检查、用药无记录和分析者扣50元。
31、缺疑难病例讨论记录扣100元，缺中医辨证论治、理法方药者扣50元，缺主持人小结意见扣50元，其他内容不全者扣20元。
32、缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结者扣100元，格式不符合、内容不全者扣20元.33、缺病危（重）通知书扣100元，患方未签名获未签写具体时间（到分），扣50元。其他项目不全者扣20元。
34、未按时完成抢救记录扣100元，内容不全扣50元，记录抢救时间为具体到分钟者扣20元。
35、缺手术同意书、特殊检查、特殊治疗同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、缺患者签署意见和签名扣300元；缺医患沟通书、医患双向承诺书、大额费用知情同意书和其他各种一般知情同意书者扣100元；签写人非患者而又未经授权者扣50元，其他内容填写不全者扣20元。
36、缺有创诊疗操作记录者扣50元。内容包括不全者扣20元。
37、未执行会诊制度，需其他科室或者其他医疗机构协助诊疗而未会诊者扣100元；未按时完成会诊者扣50元；申请会诊记录或会诊记录内容不全扣20元；申请会诊医师未在病程记录中记录会诊意见执行情况扣20元。
38、违反手术分级管理制度或特殊手术未报告审批者，扣经治医师100元，扣科主任50元。
39、缺术前小结扣100元，缺项或内容不完全扣20元。
40、缺术前讨论记录扣100元，讨论内容不全扣20元；缺记录者、主持人签名扣20元。
41、缺麻醉术前访视记录扣100元，书写不规范或内容不全扣20元。
42、缺麻醉记录扣100元，内容不全或缺签名扣20元。
43、缺手术记录扣100元，未在术后24小时内完成扣50元；缺手术中输血过程记录扣50元，手术者未签名、未另页书写或其他内容不全扣20元。
44、缺手术安全核查记录和手术风险评估者，扣100元；缺手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认签字扣50元。
45、缺手术清点记录扣100元，手术清点记录未另页书写、内容不全或缺巡回护士和手术器械护士签名等扣20元。
46、缺术后首次病程记录、麻醉术后访视记录扣100元，书写不规范或内容不全扣20元。
47、缺出院记录扣100元；缺出院医嘱、中医调护、医师签名等扣20元，未另页书写或内容不全扣20元。
48、缺死亡记录扣100元。未在患者死亡后24小时内完成者扣50元。内容不全扣20元。记录死亡时间未具体到分钟扣20元。
49、缺尸检同意书者扣100元。
50、缺死亡病例讨论记录扣100元。缺中医内容扣50元，缺具体讨论意见及主持人小结意见者扣20元、缺签名扣20元。
51、缺病重（病危）患者护理记录者扣100元；内容不全扣20元。采取中医护理措施而未体现辨证施护者扣20元。
其它
52、各项化验、检查报告单必须与医嘱相符，重要检验检查报告单（影像、病理）缺失者扣100元；一般检验单缺失者每张扣20元；报告单内容不规范者扣20元；申请单不规范者扣10元。
53、病历中的各种检查报告单应分类按检查时间顺序粘贴，每十张化验单贴一页，每张间隔1厘米，要求整齐有序用红色墨水笔标记，违者扣10元。
54、缺医嘱单（长期医嘱单和临时医嘱单）者扣100元。医嘱不规范或内容不全者扣20元。
55、长期医嘱栏医生未根据病情开具护理级别者扣20元。
56、医嘱与病程记录不符合或无记录者扣50元。
57、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，违者扣50元。
58、缺体温单扣50元；填写记录不规范者扣20元。
59、病历未按规定顺序整理、缺损扣20元。
60、缺终末病历质量评分表扣50元，存在缺陷者扣20元。
基本要求
61、丙级病历或劣级病历（例）者扣500元。
62、伪造、篡改、故意损毁、丢失病历者扣500元。
63、存在明显或严重复制粘贴而有失客观者扣50元。
64、病历中仿造或替他人签名者扣50元。
65、无处方权人员仿造他人笔迹开处方，违者扣当事人100元。
66、医疗文件书写内容存在较大缺陷，构成医疗安全隐患或引发医疗纠纷者，扣直接责任人50-500元。造成医保拒付的，由科室承担拒付款全额。
67、未按《规范》中病案文字、格式，用语等要求书写病历者扣20元。
68、违反病历书写基本要求者扣20-100元。
69、出院病历一周（死亡病历10天）内归档，超时归档每份扣10元，每延迟一天加扣2元。
70、病历复印必须按规定进行，违者扣直接责任人50元，由此引发纠纷或不良后果者扣100元。
第三条门诊病历、留观病历及其他病案，参照本规定执行。
第四条本规定自2011年12月1日起执行，原病历书写管理规定停止执行。
篇6：电子病历使用管理制度
为促进我院电子住院病历合理应用与完善，规范电子住院病历使用行为，维护电子住院病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《广东省病历书写基本规范》、《临床护理文书规范（专科篇）》、《医院信息系统基本功能规范》等相关法规、制度的要求，结合我院电子住院病历试运行情况制定本规定，请各科严格依照本规定认真执行，规定内容具体如下：
第一条：电子住院病历是指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录，除能够等同实现传统病历的全部功能外，还可提供电子贮存、查询、统计、数据交换等。
第二条：电子住院病历建立
1．电子住院病历全院推行后，非经医务科授权允许，任何科室及个人一律不能单独使用纸质病历。
2．建立电子住院病历前首先需要确定主管科室、专业组、高级职称、中级职称、初级职称等本院医师，无相应职称主管的医师可由上级医师向下代签，但不允许下级医师向上代签；患者转科、交接班后，也需按上述流程重新确认三级主管医师及科室、专业组。
3．电子住院病历建立应依照规定的程序进行，初次进行电子住院病历系统必须完成相应的电子住院病历使用培训，培训课程及内容由信息科负责完成，每年需完成包括实习医师培训、新入职员工培训和进修医师培训三部分的内容。4．建立电子住院病历必须使用本人的身份进入，严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统，医务人员建立电子住院病历应保证电子住院病历内容的真实性。
第三条：电子住院病历完成时限
1．电子住院病历生成时限，按患者到护士站报到，护士完成并维护入住时间为起点，开始自动确定电子住院病历生成时限，同时信息科必须定期对系统时间进行校对，保证生成时间的准确性。
2．入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成.3．首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成；日常病程记录按规定时间完成；转出记录在转科前完成（紧急情况可允许转入后6小时内完成），转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；抢救记录在抢救结束后6小时内完成。4．出院记录在患者出院医嘱开立后24小时内完成；死亡记录于患者死亡后24小时内完成。5．各类医疗文书完成的时间以有本院处方权医师、护理以有护士执业资格人员完成电子签名的时间计算。
第四条：电子住院病历格式要求
1．电子住院病历中各类医疗文书由信息科按相关部门要求进行统一维护，制定的统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。
2．电子住院病历的书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写；无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文；中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。
3．病历页眉及页脚格式、字体由信息科统一制定；正文字体大小按医疗文书不同种类由信息科统一维护，科室及个人非特殊情况，不得更改字体大小。
4．电子住院病历正文题目或小标题应用居中功能，日期与标题同行者，日期左对齐，标题手动调节至本行中间位置，如“***主任医师查房记录、首次病程记录等。
5．医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名，在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字，如需要上级医师签字，则上级医师于书写人手签字之前签字。
6．病程记录中对下述记录必须要填加标题：首次病程记录、上级医师查房记录、交班记录、接班记录、转科记录、转入记录、阶段小结、抢救记录、术后首次病程记录、有创操作记录、危急值处理记录。
第五条：手术相关记录
1．非急诊手术于医嘱下达日24：00时前必须完成术前讨论记录、术前总结、手术部位标识记录、手术知情同意书签署等工作。
2．麻醉医师于非急诊手术医嘱下达日24：00时前必须完术前麻醉访视与评估，完成麻醉知情同意书的签署和访视记录。
3．急诊抢救手术在术前有时间的条件下按上述要求完成术前准备，特殊情况时术前总结、麻醉访视记录等必须在术后1小时内完成。
4．术中出现意外情况应由主刀医师及时请示上级主管医师，需要更改术式，必须报上级主管医师同意后重新签署手术知情同意书。
5．手术记录应在术后24小时内由手术者完成并签名，特殊情况可由一助代写，但需手术者签名，时间以手术结束时间为起始计算点；术后首次病程记录需术后1小时内立即完成，时间以手术结束时间为起始计算点。
6．各类介入手术包括支架植入、介入治疗、介入造影检查等均按正常手术进行管理，其医疗文书的书写也按正常手术管理规范进行。
第六条：电子住院病历签名与修改
1．实习、进修医务人员（未取得我院处方权）、试用期医务人员书写的电子住院病历，必须经过我院具有处方权限医务人员审阅、修改并电子签名后方可生效，病历完成时间为有处方权医师完成签名时间。
2．电子住院病历完成后仅对其保存，未行电子签名确认，视为电子住院病历处于未完成状态，各级医师均可对其进行修改。
3．电子住院病历内容有多处需要修改或错误，经授权的主任医师可以对电子住院病历进行解除签名，解除签名的电子住院病历将回到保存状态，各级医师均可对其进行修改。
4．各级医师可以修改下一级医师签名的电子住院病历内容，但无权修改同级医师、上级医师签名的电子住院病历。
第七条：电子住院病历打印
1．电子住院病历必须按时书写并完成医师签名，只有经医师签名后的电子住院病历方可以打印，打印病历为最终有效病历。
2．不允许各科室或个人自行建立电子病历系统以外的电子打印文书，包括使用无电子签名的Word文档打印医疗文书。
3．电子住院病历要求只能单面打印，打印后发现打印文档中存在错误，必须对电子住院病历内容进行修订后重新打印，禁止直接对电子打印病历进行手书修改，以保证电子文本与打印文本的一致。
4．患者入院后完成的入院记录、首次病程记录完成签名后须即时打印；手术患者于术前接送前必须完成手术相关记录的打印，包括术前讨论、术前总结、术前病程记录，术后首次病程记录完成后需即时打印；转科患者、告病危患者、病情出现急剧变化者、有医疗纠纷倾向者必须即时打印各类医疗文书。
第八条：电子住院病历权限与维护
1．医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性，必须妥善保管好自己的用户名及密码，建议定期更改密码，不允许泄露给他人使用。医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任。
2．电子住院病历系统设立四级权限，分别包括实习医师（到医院实习的学生、进修医师）、住院医师级（包括有处方权的进修医师）、主治医师、主任医师（包括主任医师、副主任医师、教授、副教授），权限逐级降低。相应级别的权限仅限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级别的病历。
3．教学科负责将新来院实习医师名单（含研究生及进修医师）、实习起止时间、实习科室等内容报送给信息科，由信息科进行权限维护。
4．新获得本院处方权医师（包括进修医师、研究生、新入职员工）由医务科负责将人员名单、起止时间、科室等内容报送信息科，由信息科进行权限维护。
5．本院新入职医师未完成执业医师注册前，由人事科将人员名单报医务科，医务科报信息科进行维护；每年人事科将职称聘用人员名单报信息科进行相应职称权限的调整。
6．科室发现医师权限与实际情况不符由本人提出书面申请，经主管科室领导签名、人事科审核后报信息科进行权限的调整。
7．调离本院、取消或暂停处方权的人员由医务科出具书面通知报信息科，信息科及时取消权限或调整相应权限。
第九条：电子住院病历保管
1．电子住院病历的存储采取系统服务器备份和纸质病历储存两种形式，医务人员在书写或修改电子住院病历时，该病历信息应即时由系统服务器备份；纸质运行病历由所在科室保管、纸质出院病历由病案室保管。
2．信息科须对电子住院病历进行灾难备份。
3．电子住院病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸质病历的存留年限。4．信息科要妥善保护患者的电子住院病历，维护患者的隐私权，对电子住院病历严格管理，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏；需对电子住院病历内容进行后台数据的更改必须有主管部门和院领导的批准。
5．电子住院病历的销毁必须得到医院主管部门和院领导的批准。任何科室和个人不得自行销毁电子住院病历。
第十条：电子住院病历的查询、使用
1．我院电子住院病历的调用由医务科及信息科负责，调用申请人应当按医院《病历复印制度》提供有关证明材料，经医务科审批同意后，才能由信息科提供电子住院病历打印文件，打印文书仅限于病历客观内容，在纸质病历生效继续使用时暂不受理该项申请。
2．各科室应严格电子住院病历管理，未经当事人许可，任何人不得以任何方式非法使用他人的电子住院病历，也不得向第三人泄露他人的电子住院病历；严禁医务人员私自打印、拷贝电子住院病历内容提供患者或他人。3．电子住院病历可以用于教学、科研，但使用过程不得违反国家保密和法律有关隐私权保护的规定及医院有关病历管理的相关规定或规范。
4．调用电子住院病历信息需由使用人提出书面申请，明确使用内容及范围，报科室主管领导签名后，由医务科审批，信息科协助资料的查询调用，对涉及系统安全及产权保护的内容，信息科有权拒绝。
第十一条：电子住院病历系统修改与补充
1．各科室需对电子住院病历文书进行增减，由所在科室提供书面申请，科室主任或护士长签名，医疗文书报医务科审批、护理文书报护理部审批同意后，由信息科依据审批结果对系统进行维护。
2．信息科在收到申请后，对系统的调整原则上于一周内完成，对超出规定时间无法完成的，必须与申请科室及主管部门进行沟通。
3．各科室及医务人员可以对电子住院病历系统提出修改意见，修改意见需书面交信息科或主管部门，信息科根据修改意见组织相关部门进行评估后再对系统的修改，重大修改项目需报主管部门或院领导同意后方可执行。
第十二条：罚则
1．非经医务科授权允许，任何科室及个人单独使用纸质病历视为丙级病历。2．严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统进行书写、修改、签名、打印等工作，发生与此有关的医疗纠纷和赔偿责任由冒用人负责，如冒用人经被冒用人许可，则由双方共同承担赔偿责任，医院对此概不负责。
3．违反本办法规定，擅自伪造、破坏或销毁电子病历的，由行为人承担相应的全部法律责任和后果，医院有权对行为人进行相应处罚，直至解除劳动合同。
4．私自打印、拷贝电子住院病历内容或泄露患者隐私造成严重后果的，由行为人承担全部的法律责任或赔偿责任。
第十三条：原医院有关病历管理的规定同时有效，两者出现冲突以本规定为准。
第十四条：本暂行规定由医务科负责解释。
第十五条：本规定自公布之日起施行。