病历书写质量管理制度

在当今社会生活中，制度的使用越来越多，制度是一种需要共同遵守的规章制度。如何制定一个合适的制度？以下是小编为您收集的《病历书写质量管理制度》，希望对大家有所帮助。

第一篇：病历书写质量管理制度

病历书写制度及病历管理规定

天堂中心卫生院病历书写制度

及病历管理规定

一、病历书写制度

1、医师应严格按照〈病历书写基本规范 (试行)要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3、门诊病历书写的基本要求: 3.1要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上由医师书写签字。

3.2间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

3.3每次诊查，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

3.4请求他科会诊，应将请求会诊目的 及本科初步意见在病历上填写清楚。 3.5被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

3.6门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

3.7门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

3.8在我院就诊的门诊病人-般使用门诊诊疗手册，门诊手册由病人保管。

4、住院病历书写的基本要求: 4.1新入院病员不管住院时间长短必须有一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。

4.2书写时力求详尽、整齐、准确，入院记录要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。

4.3病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录(入院志)。 4.4首次病程记录应在入院后8小时内完成，必须进行拟诊分析，提出诊疗措施。

4.5病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

4.6抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实完成有关记录。

4.7入院48小时内上级医师应进行查房并记录查房情况。

4.8手术记录应在24小时内由术者完成，特殊情况下由一助书写术者签字。 4.9科内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

4.10手术病员的术前准备、术前讨论、术后总结，均应详细地填入病程记录内，手术记录、麻醉记录另附手术记录单和麻醉记录单。

4.11凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

4.12凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

4.13各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

4.14出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。

4.15死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因及死亡诊断，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

4.16对于病历中具有重要证据作用的，如首次病程记录、手术记录、术后首次病程记录、各种知情同意书、会诊单等，均应由取得执业医师资格并进行注册的医师亲自书写，不能体现出尚未取得执业医师资格医生的签字。

4.17上级医师有权利和责任审阅、修改下级医师书写的病历和各种记录，注明修改日期和签字，并保持原记录清楚可辨。

5、中医病历应包括中医诊断和治疗内容。

二、病历管理规定 第一条 为了加强我院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，制定本规定。

第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第三条 病案室负责全院病案资料的回收、整理、编目、检查、归档、保管、借阅、复印和维护等工作。

第四条

门(急)诊病历由患者负责保管，住院病历由病案室负责保管。住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。

第五条 病案室及所有参与病案形成的人员必须严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第六条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、因科研、教学需要查阅病历的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

第七条 医务人员因诊疗需要查阅已经出院归档的病历(包括电子及纸质的病历)，需经医院医务科或主管领导的批准、病案室登记后方可借阅，并限期归还。禁止任何人私自查阅或修改已归档的病历。

第八条 在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。 病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。

住院病历在患者出院后72小时内由病案室工作人员负责回收，集中、统一保存与管理。

第九条 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

第十条 医院负责受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请: (一)患者本人或其代理人; (二)死亡患者近亲属或其代理人; 第十一条 患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第十二条 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医院应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

第十三条 医院可以为申请人复印或者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

第十四条 病案室受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

第十五条 病案室受理在院病例复印或者复制病历资料申请后，需通知病人所在病区负责人将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至病案室。所有复印或复制病历资料的过程必须在申请人在场的情况下进行。

复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。

第十六条 医院复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。 第十七条 发生医疗事故争议时，医务科负责人应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

封存的病历由医务科负责保管。封存的病历可以是复印件。

第十八条 本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

第十九条 病案的查阅、复印或者复制参照本制度执行。 以上病历书写制度及病历管理规定于2016年10月1日实施执行

天堂中心卫生院

2016-9-30

第二篇：病历书写与管理制度

(一)病历书写制度

1. 病历书写应执行卫生部《病历书写基本规范(试行)》、《浙江省病历书写规范》和《绍兴市病历书写规则》的相关规定。

2. 病历书写应符合“客观、真实、准确、及时、完整” 的基本原则。

(二)病例质控制度

1. 病历质量主要由经管医师负责;转科的病历质量实行分段负责。

2. 上级医师对下级医师书写的病例应及时进行修改、审核和签名。病历首页上有负责该病区工作的科主任签名。

3. 科内质控医师和质控护士应对全部出科病历进行评价，对存在的问题及时报告科主任、护士长;科主任护士长应经常督促、检查病历质量责任制落实情况，组织自查自纠，及时整改。

4. 质量管理处、护理部、专家组每月应对各科住院病历质量进行抽查，并与科室病历评价结果进行对照，以了解科室病历质量管理情况。质量管理处会同门诊办公室每月对门(急)诊病例、留观病例、门诊手术病例的病例质量(包括各种申请单、报告单、处方等)进行抽查。

5. 病案室负责对归档病历质量进行初步检查，及时督促有关医师修改、填补和完善病历中的错误和缺项，对病历中的缺陷按科进行登记和反馈，定期向质量管理处报告病例质量情况，不断促进病历书写质量的提高。

6. 质量管理处、护理部应按月对病历质量检查情况进行汇总、分析和通报，并制定相应的整改措施。

7. 医院对病历质量实行“零缺陷” 管理，对日常病历质量检查、查房及其他医疗质量检查活动中发现的病例质量缺陷，按有关规定处理。

(三)病历保管制度

1. 严格执行卫生部、国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》。 2. 凡在医院就诊的病人，统一由医院注册室和住院处建立门(急)诊病历和住院病历编号。门(急)诊病历和住院病历应标注页码。

3. 门(急)诊病历由患者自行保管，但住院时应附在住院病历后，出院时连同出院小结交病人保管。住院病人死亡后其门诊病历归入住院病历内由医院统一保管，医保病人的门诊病历若医保部门要收回，可复印一份留存。 4. 患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。患者的化验单、医学影像检查报告等应在收到后24小时内归入住院病历。因医疗活动或复印、复制等需要将住院病历带离病区时，应由病区指定专门人员负责携带和保管。住院病历不得带出医院。

5. 出院后由患者所在病区负责将住院病历及时上交病案室统一保存与管理。出院后收到的检验、检查报告单由科室统一送病案室，由病案室对号粘贴在相应的病历中。出院病历回收率100%，有关病历资料归档率100%。 6. 病案室应按时收取出院(死亡)病人的病历，负责对病例进行整理、查核、登记、编码、装订、归档及保管，配合统计人员做好有关统计资料的整理分析，做好病例的安全保管和内容的保密工作，定期向医务处报告，病例归档、借阅、归还及病案室的工作情况。

7. 病区和病案室应严格管理病历，应保持病历整洁、完整、排列有序，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取丢失病历。 8. 住院病历的保存时间不少于30年。

(四)病历查(借)阅制度

1. 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控、管理人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。医院医务人员因科研、教学需要查(借)阅病历的，应说明目的并填写申请单，经病案室负责人同意后方可借阅。不符合规定或未经病案室负责人同意者，不允许查(借)阅住院病历。

2. 病历原则上应尽可能在病案室就地查阅。一般情况下，医疗工作需要借阅时间为2周，科研工作需要借阅时限为1个月，确需延长借阅时间的，应在到期前由本人提出申请并注明理由，经科教处审核，医务处审批同意后，方可办理续借手续，但最长也不能超过1个月。 3. 借阅的病例数量超过10份应提前2天预约，借出的病例应按规定时间归还，中途不得转借他人，不得泄露患者隐私。

4. 借阅病历室管理人员应做好登记(包括借阅日期及归还日期)，病例借出后要在病历架上使用示踪卡，并及时催还;病历归还时应认真检查是否损坏、缺页、篡改等，发现问题应及时追究;归还的病例应及时上架、归位。 5. 病历借阅归还率应达100%。对逾期不还而又不办理续借手续的，按医院有关规定处理;对丢失病历者，还应承担因病历丢失所造成的相应法律责任。

(五)病历复印制度

1. 医务处负责受理患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人及保险机构复印或者复印病历资料的申请。受理申请时，申请人应按要求提供有关证明材料。

2. 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及出示执行公务人员的有效身份证明后由医务处予以协助。

3. 可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门(急)诊病历和住院病历中的住院志(包括体检表)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

4. 发生医疗事故争议时，若医患双方认为必要，可由医务处在患者或其代理人在场的情况下封存或启封死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等，封存的病历由医务处保管。封存的病历可以是复印件。

(六)电子病历管理制度 1. 总则

(1) 为加快医院信息化建设，提升医院的管理运作水平，提高医务人员的工作效率和医疗决策的正确性，实现病历质量的网上监控和疑难复杂病例的网上远程会诊，方便病例的检索，诊疗数量、质量的统计与分析，使病历更好的服务于临床，科研、教学和医院管理工作，医院实行电子病历。 (2) 电子病历必须执行《病历书写基本规范(试行)》、《医疗机构病历管理规定》、《电子签名法》、《病历书写规则》等国家、地方相关法律、法规和规章制度，应符合“客观、真实、准确，及时、完整” 的基本原则。

(3) 信息处、医务处、护理部和质量管理处依据其职能分工，分别负责计算机系统的安装与维护、电子病历流程的监控与协调、医疗文书格式的审定与规范、医疗人员的操作培训与用户确认，以及制定和完善电子病历相关制规章制度。任何科室和个人不得逾越信息处、医务处、护理部和质量管理处，修改程序或增减功能。

(4) 使用计算机制作病例的医务人员，应接受计算机书写病历的操作培训，经考核合格者由本人提出书面申请并注明使用范围，经科主任、护士长审核，报医务处、护理部审批同意后，由信息处开通用户。因工作需要，经有关职能部门同意进入电子病历系统的其他人员，应在相应的职责和权限范围内开展工作。医务人员或管理人员调离岗位或较长时间外出或停止授权范围工作后，有关职能处室应及时向医务处、护理部提出注销其使用电子病历权限，信息处接到通知后应及时办理注销。医务处、护理部应建立电子病历使用人员明细账，内容包括批准人、开通或变更日期、使用范围、注销日期，注销人等。未经医务处、护理部审批同意，其他任何部门或人员不得私自开通、变更、注销电子病历使用权限，一经查实按医院有关规定进行处理。

(5) 所有用户应严守个人工作密码，严格遵守有关规章制度，以实事求是的科学态度，认真、及时、正确地完成病历、医嘱及其他医疗文书，实施保护性医疗措施，做到不泄露病人的隐私，不泄露医院的医疗统计信息。 (6) 为满足临床、科研、教学和医院管理工作需要，电子病历系统必须保证每周7天、每天24小时安全运行。 2. 电子病历的制作与修改

(1) 病人就诊时由挂号处或住院初开始建立电子病历，随后由有关医务人员，按照电子病历的规定格式及病历书写的有关要求制作病历。即：病人的基本信息由住院处工作人员输入;病人的病史及相关记录由临床医师输入;护理信息由护士输入;协助检查由相应科室工作人员输入;诊断及手术分类编码由病案室工作人员输入;住院费用由住院处输入;处方记录由门诊接诊医师输入。

(2) 在《电子签名法》尚未全面推行期间，当事的医护人员应依法制作纸质病历，并按规定亲自做好手工签名。已归档的电子病历和纸质病历，应充分体现病历的客观性、真实性、准确性、完整性、科学性和法律性等特点。

(3) 经管医师休息期间，病人的病情有变化或有新入院、转出、转入情况时，应由值班医师通过自己的工作站进入该患者的电子病历，记录有关内容并亲自手工签名。

(4) 住院期间的病历如有必要修改，其修改必须符合有关规定。除所属上级医师外，严禁修改非本人建立的病历内容。上级医师对所属下级医师用计算机记录的病历和其他各种医疗文书应及时、认真地审核、修改，在打印的纸质病历上应用红笔修改和签名，同时应注明修改时间。 (5) 在病例制作过程中，任何作假行为致病力不真实所造成的不良后果，由输入者或修改者本人承担相关责任。 3. 电子病历的保管与留痕

(1) 为确保病历的恒久保存，信息处应对每一份病历做好灾难备份，为患者的病史、诊疗经过和治疗效果等的查证提供一项永久记录。

(2) 每一位出院病人，应有一份完整的纸质病历，有关科室应按出院病历归档程序，将该病例及时送病案室存档。

(3) 为保护患者和医务人员的合法权益，保证在处理医疗事故、判定法律责任时有据可查，信息处应做好电子病历的书写和修改痕迹保留，包括书写人、书写时间、书写内容和历次修改人、修改时间及修改内容，同时建立安全日志保存在数据库中。 4. 电子病历的查阅与传递

(1) 电子病历实行分级保密制度，即按市级干部保健对象病历;医疗纠纷病例;疫情、灾害、特殊事件病例;死亡病人病历;一般病人病历等，分为五级，医、药、护、技及行政人员应在授权范围内查询。 (2) 参与制作和使用电子病历的当事人，在工作时间和权限范围内，可以查阅和共享相关病人历次就医的病历资料、处方/医嘱内容、检查/检验结果、医学影像/图文报告以及整个诊疗过程的费用等各种有关信息。 (3) 因临床医疗工作需要，经审批后可以在允许的范围内进行电子病历的内部交换。

(4) 因远程会诊或医疗事故鉴定的需要，经批准后可将当事患者病历的部分或整体内容，通过拷贝或刻录后向有关医疗单位或主管部门递交。 (5) 公安、司法及保险公司等部门因公务需要查阅病历时，一律凭证明通过医务处在医院病案室查询纸质病历。

(6) 在查阅、传递中，有关人员应注意做好保护病人隐私和防止系统敏感信息外泄工作。

(7) 参与制作和使用电子病历的当事人，未经同意和授权，无权进入他人电子病历工作系统，否则，所造成的不良后果责任由违者自负。哎，

第三篇：病历书写质量三级质控制度

依据原卫生部医管司《二级综合医院评审标准(2012年版)》有关病案质量持续改进相关条款精神，对本院病历三级质控制度作如下修订：

1、科内病历质量为一级质量控制， 科主任和病历质量控制员(责任主治医师或诊疗组长)负责对科内病历质量的一级检查考核。科内实行逐级检查制度，住院医师或带教老师对实习(进修)医师书写的病案及时进行审查、修正、签字;主治医师(或诊疗组长)、科主任对住院医师书写的病案及时进行审查、修正、签字;科室主任对每份送医务科(病案室)归档的病历按《病历书写基本规范》(试行)的要求，进行二级审查并评分认级。

2、病案室负责对归档病案按国家卫生计生委、国家中医药管理局《医疗机 构病历管理规定(2013年版)》的通知精神进行病案整理和信息录入，病案室配备专(兼)职人员，对每份病案书写质量按《病历书写基本规范》(试行)进行检查，对检查中发现的问题和缺陷，随时通告临床医护人员进行弥补和纠正，对查出的丙级病历，立即返回相关科室，责令重写;对乙级病历超出10%的科室，将查出的全部乙级病历返回相关科室整改。

3、医务科负责组织病案委员会专家对归档病案进行抽审，每月末将抽查结果进行汇总，写出书面情况通报发至全院各科室，提请院长召开病案委员会专题会议研究持续改进措施，并就措施落实的情况进行跟踪督查，同时将检查结果与科室和个人工资、奖金挂钩。年终上级主管部门组织的各类检查，因病案质量扣分的，相关责任人均按《员工处罚条例》相应条款处罚。

4、科室主任要做好运行病历的适时质量监控，发现问题及时指出，责令纠正，把缺陷克服在萌芽时段，实现全院病历规范书写质量的持续改进。

成都市东区医院 2013.12 修订

第四篇：医院病历书写质控管理制度

一、监控组织

(一)设立医院病历质量管理委员会，院长任主任，并下设办公室。主要职责：

1.负责确立病历质量管理目标; 2.对全院病历质量进行全程监控; 3.对重大病历质量问题进行研究处理; 4.病历质量进行督促检查并提出改进意见;

(二)各科室病历质量监控，科主任为责任人，高年资主治及以上的二线医师任质控医师(员)，科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量。主要职责：

1、对本科室病历质量进行全程监控

2、对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见

二、病历书写规范

严格执行国家卫计委和广东省病历书写与管理规范的有关要求。

三、病历质量控制标准

执行广东省病历书写与管理规范中的住院病历质量评价标准。

四、病历质量控制范围：

包括：门(急)诊病历，运行病历、终末病历。

五、病历质量全程监控流程

(一)基础教育质量控制

1.新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。

2.各科室由主管医师对新入科工作的各级医生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。 3.医院每年组织1-2次全院性的病历书写规范讲座。

(二)环节质量控制：主要由科室病历质量监控人员负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由医师、质控人员、科主任检查合格后送达病案室。

1.严格执行三级医师负责制。

(1)住院医师严格按照广东省病历书写与管理规范书写病历。 (2)主治医师(二线医师)负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。

(3)科主任负责检查运行病历质量;认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。

2.患者出院(或死亡)后，主管医师应按规定在24小时内填写出院(死亡)记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。

3.科室病历质量随时检查病历质量，及时发现问题并纠正。 4.科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室病历质量监控人员的工作。

5.医院每月定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。

(三)终末质量控制

1、医院病案质控人员负责检查并评定住院病历的等级，将存在问题登记到“病案质控记录本”上，并及时通知责任人。科室医师在接到病案室电话通知后，应在3个工作日内完善，病历完善后交于病案室质控医师二次检查合格后方可归档，病案室每月负责汇总终末病案质控情况上报院办公室。

2、各科室病历质量监控人员随时抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。

3、病历质量管理委员会每月定期检查归档病历质量。

(四)护理文书书写管理办法

1.严格执行广东省病历书写与管理规范有关要求。 2.护理文书由取得护士执业证书的护士书写。

3.医院护理部安排各科室护师以上的人员，任“护理病案质控员”，全面负责出院护理病历终末质量考核工作。

4.医院病历质量管理委员会下设护理部主任为负责人的护理文书检查组，由其每季度对全院护理文书进行检查、督促、总结、反馈。

5.各科室“护理病案质控员”，及时检查科室护理文书书写情况，发现问题及时纠正，并做好记录，严把科室护理文书质量关。

6.科室每份出院病历由值班护士认真检查，交护士长或护理文书质控护士审核合格后方可送交责任医生。

7. “护理病案质控员”负责护理文书的质量检查工作，对不合格病历提出检查意见、填写病历检查通知单，并通知护士长签收，科室应在签收3个工作日内完成护理文书的完善，完善后的病历由护理病案质控员再次审核合格后方可归档。“护理病案质控员”需认真登记检查情况，并每月将检查结果汇总后反馈到科室及护理部。 8.新职工入院后，由护护士长对新职工进行有关护理文书知识的培训。护理办公室定期组织全院的护理文书知识讲座，不断提高护理人员的护理文书书写水平。

六、医疗、护理病历奖惩办法

(一)每季度评选优秀病历十份，每份病历中医疗病历得分占总分值的90%，护理病历得分占总分值的10%，每份奖励负责本病案的三级医师及责任护士各100元，予以表彰。

(二)出现乙级病历一份，扣质控责任医师(

一、二线医生)或质控责任护士各壹佰元。

(三)出现丙级病历一份，各责任人取消当月质控奖金。

(四)病例归档期限为出院后10天内。病历首页未完成签字的出院病历，病案室不予接收。科室质控医师、质控护士有责任及时送交出院病历，出院病历未按时送达病案室者，每超期一天扣质控责任人各10元。

(五)科室接到病历检查通知单逾期不完善者，每天扣科室或科室奖金10元。5个工作日以后未完善的，除相应扣款外，质控奖金考核不计入工作量。

(六)每年出现乙级病历3次或丙级病历1次，质控医师扣罚考核工资一个月。

(七)由于住院部工作人员操作失误造成病案首页中姓名、年龄、住院号、身份证号码等患者信息错误，导致病案不合格者，每份扣责任人100元。

(八)门(急)诊病历不合格者，每份扣责任者奖金50元。

(九)因化验、检查报告单不合格导致病案不合格者，每份扣责任者奖金50元。

(十)凡丢失1份病历者，当事人赔偿人民币2000元，同时根据有关规定追究当事人的责任。

(十一)私自复印病历、将病历交给患者及家属、或交由患者及家属带离医院者，一次罚款500元。

(十二)借阅病历延期不还者，每天扣当事人10元。

第五篇：病历书写规范与管理制度

一、病历书写及质量管理暂行规定为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量。

二、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)

1、首次病程记录在8小时内完成。

2、主治医师首次查房记录48小时内完成。

3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己。

4，术后首次病程记录在术后即刻书写完成。

5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。

6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。

7、手术记录由术者于术后24小时内完成。

三、病程记录、上级医师查房间隔时间

l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟;

2、对病重患者，至少2天记录一次;

3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次;

4、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次;

5、新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录;

6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定;

7、高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。

四、甲级病历十五个单项否决

1、主诉表达严重错误;诊断严重不规范或诊断描述错误

2、入院记录的主要症状、时间、体检与首次病程记录有严重不一致

3、首程：诊断不明或疑似疾病无鉴别诊断分析

4、电子病历书写出现乱码或拷贝错误，造成内容失真

5、首页空白(医师填写部分)

6、传染病漏报

7、缺入院记录(包含转入记录)

8、学生书写的入院记录缺上级医师修改签名

9、缺出院录、死亡记录、手术记录、讨论记录(已讨论)之一

10、患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录

11、危重患者缺高级职称医师查房记录或缺请示上级、汇报记录。

12、缺各种知情同意书(包括知情同意书患者方未签名、以及缺告知书、授权书)

13、如在重要部位涂改，如：诊断、各种知情同意书、手术记录、麻醉记录、抢救记录

14、缺整页病历记录造成病历资料不完整

15、病历中出现其他病人的各种记录单或辅助检查报告单。

五、病案管理制度

1、病案室负责集中管理全院的住院病案资料。

2、病员出院后，由经管医师详细填写“病历首页”各栏，病案室一周内收回，填写分类卡片，进行整理、核对、装订，并根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD-10编码按顺序号存档。

3、本院医师因科研或撰写论文需要，每次借阅时间一个月为限，必要时可办理续借手续，续借期为2周。再借时，须归还后方可。

4、实习、进修医师因考核或参考需要，需由带教老师签字，经医务科批准后可借少量病历，独立撰写论文的不得借阅我院病历资料。

5、再次入院病人，需调阅老病历时，必须由经管医师凭借条(注明老住院号)和新住院病历首页到病案室办理借阅手续，病员出院时，新老病历一并归还病案室。

6、复印病历的，医务科依据《医疗机构病历管理规定》严格把关，经医务科审核同意并盖章后方可复印。复印工作由病案室负责执行。

7、住院病案不得外借。如有特殊需要(司法机关、合法鉴定组织案情鉴定需要等)确需提供病历原件的，须经医务科主任同意。

8、使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。

9、保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

10、严守病案资料保密制度。

11、住院病案原则上要永久保存。

六、病历质量控制制度

1、病案室每日收回的病案进行检查整理、装订、核对、编码、录入、统计、上架。对存在问题的病历进行登记，上报医务部，通知科室到病案室或医务部修改。审修好的病历定时定期送回病案室。

2、医务部要定期或不定期进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平时病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取随机抽查病历(报告单)形式，指出存在问题的病历(报告单)，指导科室人员病历(报告)书写，以提高病历质量。

3、各科室质控小组(QC)要切实做好病历质控工作，定期检查。其内容包括临床病历书写、护理病历书写、医技报告书写等。

4、每个季度抽查一次归档病历，由“临床病历质量检查小组(高级职称的临床医师组成)”、“护理病历质量检查小组(护理部及病区护士长组成)”、“医技质量检查小组(医技科主任组成)”进行病历内涵质量检查。

5、凡查到丙级归档病历，与该组的医师(包括高、中、初医师)职称晋升挂钩，延缓一年 晋升。

6、由于病历书写不真实造成医疗纠纷或影响医院声誉，按情节给予相应的纪律处分。

7、将定期、不定期的病历质量检查分数纳入医疗服务质量考核，与科室奖金挂钩。

七、科室(二级)出院病历质控制度

1、每个治疗组每月自查三月份出院病历，并将自查得分予以登记：

2、各科住院总医师对出院病历质控进行总结(包括病历书写中主要存在问题及整改措施);

3、医务部对各科自查病历进行不定期的抽查核对;

4、对抽查核对发现的问题(如未自查、自查得分不真实、自查住院号对不上)，纳入医疗服务质量考核;

5、医务部对各科未自查病历同时进行抽查评分，并科室自查评分比较，如评分相差率超出3%比例，要在院周会上通报批评;

6、每月5号前，住院总医师将本月的自查评分表及登记本，送医务部检查备案。

八、术前必备医疗文书制度

1、急诊手术必备医疗文书：

(1)首次病程记录。

(2)血常规、出凝血、血糖、电解质等检查单。

(3)急诊手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单(如B超、拍片、CT、MRI等报告单或穿刺检验报告单)。

(4)术前小结、手术同意书(包括主刀签名和患方签名)。

(5)其他所须的各种知情同意谈话单。

2、择期手术必备医疗文书：

(1)入院记录。

(2)首次病程记录。

(3)术前上级医师查房记录。

(4)手术医嘱。

(5)血常规、血型、尿常规、出凝血、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片、传染病四项(HBsAG、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验)、60岁以上患者心超、肺功能等检查单。

(6)择期手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单(如B超、拍片、CT、MRI、胃镜、气管镜等报告单)。

(7)术前小结、手术同意书(包括主刀签名和患方签名)。 (8)其他所须的各种知情同意谈话单。

九、住院病人常规辅助检查制度

1、凡是住院病人必须常规检查血常规、尿常规、大便常规、血型、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片(产科除外)、传染病四项(HBsAg、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验)。

2、外科手术患者加查出凝血、60岁以上患者加查心超、肺功能等。

3、如病人入院常规辅助检查项目有异常的，在出院前必须有复查和处理。