住院病历书写制度

2022-07-29

制度是共同遵守的办事规程或行动准则。制度对实现工作程序的规范化、管理方法的科学化,起着重大作用。以下是小编为您整理的《住院病历书写制度》，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

第一篇：住院病历书写制度

住院病历书写

一.住院病历书写

⑪书写时间和审阅要求

①新入院患者由住院医师在24小时内完成住院病历。

②对入院不足24小时的患者，可只书写24小时出入院记录，内容包括：主诉、入院时间、入院时的情况、查体、入院诊断、救治经过、辅助检查结果、出院理由、出院时间、出院诊断、出院医嘱。

③入院不足24小时死亡的患者，可只书写24小时死亡记录，内容包括：主诉、入院时间、入院时的情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断。 ④急症和危重患者入院后，值班医师要求及时书写首次病程记录，在不妨碍抢救的前提下，尽快完成病历。

⑤转科医师或进修医师书写的病历由本院医师修改、补充以及审阅签字。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。

⑥住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由医师按有关规定格式书写，由上级医师负责审阅签字。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

⑦医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录;接班后，由接班医师及时完成接班记录。

⑧患者转科时，由转出病房医师及时书写转科记录，接收病房医师于患者转入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者时，应及时完成接收记录。

⑨凡转入ICU、CCU者，由ICU、CCU医师及病房主管医师记录抢救情况。

⑫病程记录书写要求

①病情稳定的患者，病程记录每2-3天记录一次，慢性病人一周记录2次;凡下了病危通知的患者，每日均应有记录，危重患者病情变化时应随时记录;住院1个月以上，病情较稳定的患者可每5天记录一次。

②患者入院当天由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录。其书写内容包括病例特点、诊断及必要的鉴别诊断以及诊疗意见。

③日常病程记录由主管医师书写。记录内容包括：上级医师以诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见;患者病情发展或变化(主要症状和体征的判定，处理情况及治疗效果);与治疗和预后有关的重要化验结果和特检报告，应有确切的记录;重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由;凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由;胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、心包穿刺、肾穿刺、床旁静脉切开等各种诊疗操作经过均按统一格式记录书写;胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜、肝穿刺等重要操作后，均应有相应的病程记录;患者以及其委托人(代理人)拒绝治疗或检查，应有相关记录，并说明拒绝的理由;与患者委托人(代理人)交谈的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录;手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字;患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的情况;自动出院者，应记录注明。

④新入院患者两天内，主治医师应进行首次查房。首次查房记录重点记录主治医师对诊断的分析依据和治疗用药的依据，凡记录上级医师查房内容时，均应记录查房医师的职称。

⑤上级医师查房后2-3天内，主治医师应检查审阅记录是否完整、准确并签字。

⑥医师(除副主任医师级别以上)所书写的入院记录、首次病程记录及上级医师查房记录须由上级医师审阅签字。

⑦患者住院期间需他科医师协助诊治时，按《会诊制度》规定进行会诊，同时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。

⑧多科会诊时，由主管医师按统一书写格式要求书写会诊记录，每个发言医师的分析记录在会诊本上，病历只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意见。

⑨凡危重、急症患者的病程记录中，必须有三级医师的查房记录。记录时，应写出查房医师的姓名和相应的职称。

⑩危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程，包括：上级医师的指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归等。

11在实施保护性医疗措施时，经治医师按有关法律法规征询患者委托代理人意见后，○

决定是否告知患者本人。其决定意见应当及时记录，并有患方委托代理人签名认可。

⑬专项记录书写要求

①手术患者必须填写“手术同意书”

②外科手术患者均上麻醉医师填写表格式麻醉记录

③在术后24小时内，手术医师必须完成手术记录。

④患者死亡后，经治医师应在24小时内，按统一格式填写死亡记录，并在一周内完成死亡讨论和记录。

⑤患者出院后，经治医师应在24小时内完成出院记录。

⑥病历首页一律由经治医师按要求负责填写。首页的入院诊断以患者入院第一次主治医师查房诊断意见为准。

⑦病历首页疾病的治愈、好转判定标准，一律按照《四川省住院患者治疗效果评定标准》或卫生部《病种质量评定标准》填写，危重患者抢救成功标准按照《急症抢救标准和抢救成功标准》填写。

⑧每例出院患者，必须按四川省卫生厅有关文件要求填写《医院感染个案登记表》。

第二篇：住院病历书写格式

(一)一般项目

姓名：籍贯：

性别：现住址：

年龄：工作单位：

婚姻：人院日期：

职业：记录日期：

民族：病史陈述者：(注明可靠性)

一般项目必须逐项认真填写。注意年龄要写岁数，不得写“成”、“孩”、“老”;职业应具体写明工作和职务名称;籍贯指出生地点;住址农村详至自然村、门牌号，城市详至街道、门牌号码、单元号等，工厂要求写到车间班组，机关要求写到科室;人院日期要注明人院时间(年、月、日、时);病史陈述者成人患者由本人诉述，神志不清者要求写出代诉者姓名及与患者关系等，儿童应写其父(母)姓名及工作单位、地点。

(二)病史病史包括主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻月经生育史、家族史等。

1.主诉主诉是指患者的主要症状、体征及发生时间或持续时间。力求简明扼要。主诉多于一项者，则按发生的先后次序分别列出。

2.现病史现病史围绕主诉，按症状出现的先后，详细叙述疾病发生发展变化的过程及诊疗情况。主要包括：

(1)发病情况何时、何地、如何起病，起病急缓，发病的可能原因和诱因(必要时包括起病前的有关情况)。

(2)主要症状(或体征)的发生和发展情况注意描述主要症状(或体征)出现的时间、顺序、部位、性质、程度及其演变过程。对慢性病以及旧病复发的患者，应详细记录第一次发作的情况，以后过程中的变化及最近一次发作的情况，直至人院时为止。

(3)伴随症状注意其特点及变化。对具有诊断意义的重要阳性和阴性症状(或体征)应详细加以说明。

(4)与现病有关的病史虽然有关病史年月较久，仍属现病史，如风湿性心脏瓣膜病患者的现病史，应从风湿热初发时开始。

(5)诊疗经过包括诊疗日期、检查结果，所用药物、剂量、用法、手术方式及疗效等。

(6)发病以来患者的全身情况如精神、体力、体重、睡眠、食欲、大小便改变，在现病史的最后予以说明。

现病史内容力求概括、精练，重点突出，主次分明。

3.既往史既往史指本次发病以前患者的健康和疾病情况。应注意追问与本次发病有关的既往病史;预防接种及传染病接触史;手术或外伤史及过敏史。为了预防遗漏，可按系统结合有关症状进行查询及描写。

(1)呼吸系统有无咳嗽，咳嗽的性质、发生和加剧的时间，咳嗽程度、频率、与气候变化及体位改变的关系;咳(咯)痰的特点、颜色、豁稠度和气味等;咯血的性状、颜色和量;呼吸困难的性质、程度和出现的时间;胸痛的部位、性质以及与呼吸、咳嗽、体位的关系;有无发冷、发热、盗汗、食欲不振等;既往有无呼吸系统疾病，有无与肺结核患者密切的接触史。并了解职业性质、工作环境和居住条件，有无吸烟及吸烟量的多少。

(2)循环系统有无心悸，发生的时间与诱因;有无心前区疼痛，疼痛的性质、程度及出现和持续的时间;有无放射痛，放射的部位，引起疼痛发作的诱因和缓解方法;呼吸困难出现的诱因和程度，发作时与体力活动和体位关系;有无水肿，水肿出现的部位和时间;尿量多少，昼夜的改变;有无腹水、肝区疼痛、头疼、头晕、晕厥等。既往是否有过类似的症状。有无风湿热、心脏疾病、原发性高血压、动脉硬化等病史。女性患者应询问妊娠、分娩时的情况

(3)消化系统有无口腔疾病、食欲改变、暖气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻，出现的缓急程度、持续的时间及进展情况，上述症状与食物种类、性质的关系及有关精神因素的影响;呕吐发生的时间、诱因、次数，呕吐物的内容、量、颜色及气味，呕血的量及颜色;腹痛的部位、程度、性质和持续时问，有无规律性，是否向其他部位放射，与饮食、气候及精神因素的关系，按压后疼痛减轻或加重;排便次数、粪便颜色、性状、量和气味，排便时有无腹痛和里急后重;患者是否伴有发热与皮肤钻膜黄染;体力、体重的改变。此外，还应询问饮食卫生及习惯，有否饮酒嗜好及饮用量多少。

(4)泌尿系统有无排尿困难、尿痛、尿频、尿急;尿量(夜尿量)多少，尿的颜色、清浊度，有无尿储留及尿失禁等;有无腹痛，疼痛部位，有无放射痛;既往有无咽炎、高血压、水肿、出血等病史;有无铅、汞化学毒物中毒史

(5)造血系统有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸、舌痛、吞咽困难、恶心、食欲异常等;皮肤猫膜有无苍白、黄染、出血点、淤血、血肿;有无淋巴结及肝、脾大，骨骼疼痛等;营养、消化和吸收情况;有无化学药品、工业毒物、放射性物质的接触史

(6)内分泌及代谢系统有无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿等;有无肌肉震颤及痉孪;性格、智力、体格、性器官的发育。骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变;有无外伤、手术、产后出血;亲属的健康状况。

(7)神经系统有无头痛(部位、性质、时间)、失眠、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格失常、感觉与定向力障碍。如疑有精神状态改变，还应了解情绪状态、思维过程、智能等

(8)肌肉骨骼系统有无肢体肌肉麻木、疼痛痉挛、萎缩、瘫痪等;有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天缺陷等。

4.个人史包括以下内容：

出生、成长及居留的地点和时间。

生活及饮食习惯、烟酒嗜好(包括摄人量和持续时间)。

过去及目前职业、工作环境、劳动保护及工作情况;有无经常与有害物质及传染病接触史。

精神状态、性格，有无重大精神创伤史。

对儿童患者，除需了解母亲怀孕及生产过程(顺产、难产)外，还应了解小儿患者的喂养史、生长发育史及预防接种史。

5.婚姻、月经及生育史

(1)婚姻史结婚年龄、配偶健康情况、性生活情况，若配偶已死亡应记录死亡原因及时间。

(2)月经及生育史初潮年龄、经期日数、间隔日数、闭经年龄或末次月经日期;月经的颜色、量;有无痛经、白带;有无流产、早产、剖宫产、死产及产褥热史;妊娠胎次、分娩次数，计划生育情况。近亲结婚者亦应写明。

6.家族史主要了解家族成员及其直系家属的健康情况。

父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况和年龄，有时要询问祖辈如祖父母、外祖父母等。如已死亡，记录死亡原因及年龄。

有无传染病史及与遗传有关的疾病。必要时绘出家系图表。

必要时应了解与患者密切接触的非直系亲属的健康状况。

(三)体格检查体格检查必须认真仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重。又不遗漏阳性体征。对患者既要和蔼，又要严肃。在查体时要集中精力，手法轻柔，注意患者的反应，冷天要注意保暖。对危、重、急症患者可先重点检查，及时抢救，不要过多搬动，以免加重病情，待病情稳定后再做详细检查。体格检查的具体内容是：

1一般情况体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重，发育(正常、异常)，营养(良好、中等、不良)，体位(自主、被动、强迫、辗转体位)，面部表情(安静、烦躁、痛苦、急、慢性病容)及某些特殊病容(如二尖瓣病容、甲状腺功能亢进病容等)，意识状态(清醒、模糊、嗜睡、昏迷、澹妄及与医师查体的合作情况)，姿势、步态(有无异常姿势、步态)。

2.皮肤及勃膜颜色(潮红、苍白、发给、黄染、色素沉着)，皮疹，出血，蜘蛛痣，皮下结节或包块，水肿，湿疹，弹性，溃疡，疤痕及压痛，毛发分布及皮下脂肪。

3.淋巴结全身表浅淋巴结有无肿大，肿大的部位、大小、数目、硬度、移动度，有无粘连、瘘管、疤痕及压痛等。

4.头部及其器官

(1)头颅大小，形状，压痛，结节，肿块，疤痕，头发(疏密、光泽、分布)。婴儿患者要记录前因门大小，饱满或凹陷。

(2)眼眉毛(脱落)，睫毛(倒睫)，眼睑(浮肿、下垂、运动、内外翻)，眼球(凸出、凹陷、运动障碍、震颤、斜视、压力)，结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)，巩膜(黄染)，角膜(透明、云翁、白斑、溃疡、反射)，瞳孔(大小、形态、对称、对光反射及调节反应)，视力，视野，眼底(必要时检查)。

(3)耳外形，听力，外耳道分泌物，乳突压痛

(4)鼻外形，鼻翼扇动，鼻塞，分泌物，出血，鼻中隔偏曲，穿孔，鼻窦压痛。

(5)口腔气味，唾液分泌。

“唇颜色(苍白，发组)，畸形，疤疹，较裂，溃疡色素沉着，口角偏斜等

2)牙齿龋齿，缺齿，义齿，残根，牙不齐(以-+-标明位置)。

3)齿眼色泽，肿胀，溃疡，溢脓，出血，铅线

4)口腔猫膜溃疡，出血，充血，渗出物，钻膜斑疹，白斑，腮腺开口。

5)舌形态，舌苔，乳头，异常色素，溃疡，运动，震颤，偏斜等。

6)扁桃体大小，充血，渗出物，假膜，脓栓。

(6)咽充血，肿胀，后壁滤泡增生，分泌物，假膜，脓栓。

(7)喉发音清晰，沙哑，喘鸣，失音。

5.颈部是否对称。有无颈项强直、颈部有无抵抗感、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈静脉异常搏动。气管位置，甲状腺(大小、形状、异常搏动、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音等)。

6.胸部胸廓(对称、畸形、局部隆起或凹陷、异常搏动、压痛、静脉曲张)，呼吸(频率、节律、深度)，乳房(对称、包块、压痛、乳头分泌物、内陷)，皮肤。

(1)肺脏

1)视诊呼吸运动(两侧对比：对称、不对称、增强、减弱)，肋间隙(正常、增宽、变窄)。

2)触诊有无语颤、胸膜摩擦感、皮下捻发感。

3)叩诊叩诊音(清、浊、实、过清音、鼓音)，肺尖宽度，肺下界肺下缘移动度。

4)听诊呼吸音的性质、强弱、异常呼吸音，有无干、湿性哆音、胸膜摩擦音、语音传导等。记录其异常改变的部位及范围。

(2)心脏及血管

1)视诊心尖搏动的位置、范围、强度。心前区有无异常隆起及搏动，其部位、范围等。

2)触诊心尖搏动(位置、范围、性质)，有无震颤(部位、期间)、心包摩擦感。

3)叩诊心脏相对浊音界，用左右

2、

3、

4、5肋间距正中线的距离(cm)表示，并注明锁骨中线到前正中线的距离。

4)听诊心率、心律〔有心律失常时详细记录其特点)，心音(强度、分裂、额外心音、奔马律)，杂音(部位、性质、期间、强度、传导方向)，心包摩擦音。

5)血管挠动脉、脉搏频率、节律(规则、不规则、脉搏短细)，强度(两侧对比)，动脉壁的性质、紧张度，有无奇脉、水冲脉、交替脉、重搏脉等。

主动脉有无异常搏动、震颤、动脉瘤。

周围血管毛细血管搏动、枪击音。

7.腹部主要包括以下几个方面。另外，有腹水时，测量腹围。

(1)视诊外形(对称、平坦、膨隆、凹陷)，有无瘫痕、皮疹，色素、条纹，呼吸运动，脐周围静脉是否曲张及血流方向，胃型及胃肠蠕动波，庙，上腹部搏动等。

(2)触诊腹肌紧张度，有无压痛、反跳痛、液波感、异常搏动，膀胧膨胀，包块(部位、大小、形状、硬度、压痛、移动等)

1)肝脏大小(右锁骨中线肋下与剑突下的大小，以cm表示)，边缘的钝锐，质地、压痛、表面光滑或结节感。

2)脾脏大小、质地、压痛、切迹、表面及边缘情况。脾脏大小的测量，限于中等以上脾大之测量。

3)胆囊可否触及，大小、形态、压痛。

4)肾脏可否触及，大小、形态、压痛、硬度、移动度。输尿管有无压痛。

(3)叩诊肝浊音界、肝区叩击痛，肾区击痛，移动性浊音，高度鼓音

(4)听诊肠鸣音(正常、增强、减弱、消失)，有无气过水音，血管杂音，胎心音。

8.肛门及直肠有无脱肛、肛裂、肛瘘及痔，直肠指诊(有无狭窄，括约肌紧张度，触痛，内痔)，前列腺大小、硬度、压痛。肛检后应注意指套的颜色，有无血染，特别注意有无触及包块(大小、位置。硬度、光滑度、移动度)。

9.外生殖器阴毛分布及其形状，有无畸形、炎症、溃疡，包皮(过长、包茎)，睾丸，附睾(大小、硬度、压痛)，有无隐睾，阴囊肿大，鞘膜积液及其透明度，精索静脉曲张等。女性生殖器如需检查，须请妇科医生或在女工作人员的陪同下进行。

10.脊柱及四肢

(1)脊柱有无侧弯、前凸、后凸、压痛、叩击痛，运动度。

(2)四肢有无畸形、杵状指(趾)，静脉曲张，四肢动脉搏动(足背、胫后、胭窝)，骨折，骨擦音，关节(红肿、疼痛、积液、脱臼、活动度、强直、畸形)，有无肌肉萎缩、肢体瘫痪、水肿或肌张力增强。

11,神经系统

(1)生理反射检查膝反射，跟腱反射，肱

二、三头肌反射，腹壁反射，睾丸反射，角膜反射。

(2)病理反射巴宾斯基征，奥本海姆征，戈登征，克匿格征，布鲁金斯基征。

(3)其他必要时做其他感觉、运动及某些特殊神经系统检查

(四)实验室检查及其他特殊检查血、尿、大便常规检查，肝、肾功能检查及器械检查，如x线、心电图、超声波、肺功能、CT、核医学检查等

(五)病历摘要或专科所见把病史、体格检查、实验室及其他检查的主要资料摘要综合，要重点突出阳性发现，能反映基本病情，提示诊断依据。专科所见主要记录专科的特殊情况，如外科所见、妇科所见等。

(六)初步诊断初步诊断应按疾病的主次列出，与入院有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断应包括病因、病理解剖诊断、症状诊断和病理生理诊断(功能分级诊断)。

(七)记录者签字签字应写在病历最后的右下方，要签全名。实习、进修医师在自己的签名上画一条斜线( /XXXX)，以便上级医师修改后签字。

第三篇：住院病历书写规范缩印版

住院病历书写规范病历基本要求

1. 严格按照规范书写病历

2. 诊疗规范，诊疗过程记录及时、正确、真实、完整

3. 体现知情同意

4. 杜绝重度缺陷，避免中度缺陷 5. 保持病历完整，及时归档病历分级标准 Ⅰ(优)0-5个轻度缺陷 Ⅱ(良)1个中度缺陷 Ⅲ(中)2-3个中度缺陷 Ⅳ(低)≧4个中度缺陷 Ⅴ(劣)≧1个重度缺陷

注：6个以上(含6个)轻度缺陷相当于1个中度缺陷

三级甲等医院要求

要求病历优良率达到90%，即I、II级病历达90% 不能出现IV、V级病历归档病历排列顺序 1.病历首页;

2.出院(死亡)记录;24小时内入出院(死

亡)记录;

3.死亡讨论记录;

4.接收记录(另立专页); 5. 入院记录或再入院记录;

6.病程记录(按日期先后顺序排列，含转出记录和交接班记录);

7.手术有关记录按下列顺序排列 (1)手术知情同意书;

(2)使用内置医用耗材知情同意书; (3)麻醉同意书;

(4)输血及血液制品治疗同意书; (5)术前讨论记录; (6)麻醉前访视记录; (7)麻醉记录;

(8)手术安全核查表; (9)手术记录;

(10)产科：产时、产后记录; (11)麻醉后访视记录。

8.大会诊、疑难病历讨论记录; 9.会诊单;

10.三大常规报告单; 11.血液生化报告粘贴单;

12.各种特殊检查、特殊治疗报告单; 13.各类知情同意书; 14.长期医嘱单; 15.临时医嘱单;

16.死亡患者门(急)诊病历;

一、住院病案首页要求

1. 项目齐全、内容准确、术语规范; 2. 与病案记录内容一致，如实填写;

3.没有可填写内容的项目不得填写“无”，填写“-”;

二、死亡记录要求：

1.另立专页，记录时间具体到分;

2.重点记录：诊疗经过，特别是病情演变和抢救经过;

3.最后诊断及死亡原因; 4.主管医师及上级医师签名; 5.患者死亡后24小时内完成;

6.尸体病理结果回报后一周内补记在病历中;

三、死亡讨论记录

1.要求：内容全面，有内涵，至少4位各级医师发言;

2.重点分析：死亡原因、经验教训; 3.最后诊断、死亡原因、经验教训; 4.讨论时间：患者死亡1周内; 5.科室主任审查修改并签名;

四、出院记录

要求：患者出院后24小时内重点记录：

1.治疗经过：主要病史、阳性体征、实验室检查阳性结果、病情变化、诊治措施(包括手术方式、药物用量、用法)及疗效。 2. 出院时情况：

尚存在的主要症状、阳性体征;

恢复程度、后遗症;

切口愈合情况;

是否带有引流管; 3.出院医嘱：

带药:名称、数量、剂量、用法; 注意事项;

复诊时间和项目，忌“不适随诊”; 重度缺陷

1.出院病人无出院记录; 2.死亡病人无死亡记录;

3.患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录;

4.患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录;

5.产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样及性别错误;

五、入院记录要求：

1.主诉：主要症状(或体征)及持续时间，不能以诊断代替症状;

2.现病史：与主诉一致，详细阐述患者本次疾病的发生、演变和诊疗情况; 3.体格检查：应完整; 4.辅助检查：按时间顺序;

其他医疗机构：时间、名称、检查号; 5.初步诊断：

多项诊断：主次分明;

病因待查：可能性大的2种，应指明疾病名称及? 重度缺陷

入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成; 无主诉;

主诉描述错误或与现病史严重不符; 无入院初步诊断;

六、首次病程记录要求：

1.时间：入院后8小时内;

2.书写人：经治医师或值班医师; 3.实事求是、客观准确;

4.病例特点：特征(阳性发现、具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征); 5.临床表现：简明扼要; 6. 辅助检查：

相关的主要检查结果; 最近的三大常规、生化;

检查医疗机构名称日期时间地点; 影像学检查如CT MRI(检查号); 7.拟诊讨论：

诊断依据：主要的症状、阳性体征、实验室检查鉴别诊断：针对性、有具体内容

比如发热头痛待查：

1.病毒性脑膜炎?

2.结核性脑膜炎?

3.化脓性脑膜炎? 禁忌“诊断明确，无需鉴别”

8.诊疗计划：

具体的检查及治疗措施安排禁忌笼统

重度缺陷

未能有规定时间(8小时)内完成首次病程记录; 未取得医师资格证书和本院执业注册证书的住院医师书写首次病志;

诊疗存在缺陷造成严重后果或引发纠纷;

七、日常病程记录要求：

1.落实三级医师查房制度

2.时间：定时，病情变化随时记录 3.内容：强调内涵

上级医师的查房意见、执行情况

医嘱(特别是抗生素)执行或更改的理由诊断成立或更改的依据实验室检查异常结果的分析 4.及时签名重度缺陷

入院首次查房记录(副高以上职称上级医师)：D型病例入院12小时以内无查房记录;

住院期间查房记录(副高以上职称上级医师)：危重患者病情变化无随时查房记录; 病危患者病情变化未按要求随时记录;

重要病情变化、体征变化未记录或未向患者及其近亲属告知;

无重要辅助检查记录或无对主要检查结果异常的分析及相应处理意见; 重要操作未记录;

治疗或检查不合理，造成严重后果;

八、抢救记录要求：

1.详细全面及时(6小时内，具体到分) 2.重点记录：

病情变化的情况(时间及生命体征) 抢救措施及抢救结果

参加抢救的医务人员(姓名及职称)

3. 如果家属要求放弃抢救，必须签字“放弃抢救”并签名及时间(具体到分); 4.进一步采取的措施;

5.死亡时间精确到分、死亡依据(床旁心电图); 抢救次数的计算

病人出现危急情况需抢救者，在24小时内多次抢救只计算一次，超过24小时再次抢救为第二次，依此类推。重度缺陷

未在规定时间(6小时)内及时完成抢救病人抢救记录;

死亡病人无死亡时心电图;

九、有创诊疗操作记录要求：

1.操作前有病志记录指征、必要性、注意事项及风险;

2.相关检查、知情同意书; 3.操作后及时记录;

十、介入诊疗介入诊断：

1.病志中有操作记录

2. 有诊断报告单(包括图像、文字、说明等内容) 介入治疗：内容要求同外科手术记录

1.术前讨论、手术记录(另立专页，格式同外科手术);

2.术前一天术者查看患者记录、术后当天病志、术后第2天术者访视记录; 3.手术安全核查表;

4.除局麻外，需麻醉前后记录和麻醉后对患者访视记录;

介入治疗：内容要求同外科手术记录

1.术前讨论、手术记录(另立专页，格式同外科手术);

2.术前一天术者查看患者记录、术后当天病志、术后第2天术者访视记录; 3.手术安全核查表;

4.除局麻外，需麻醉前后记录和麻醉后对患者访视记录;

5.报告单：包括图像、文字说明等内容; 6.内置耗材条形码粘贴于安全核查记录单; 7.手术同意书：需术者签名; 8.内置耗材单：需病室主任签名; 十

一、输血记录 1.重点记录：

输血指征、原因，血制品种类开始、结束时间及不良反应 2.签同意书 3.输血前检测 4.输血前后病志十

二、相关记录

疑难病例讨论记录：另立专页写，附病程记录后，当天病志必须记录讨论总结意见交(接)班记录：接病程记录写

转科(转出)记录：接病程记录写

接收(转入)记录：另立专页写，置于入院记录前，接收后第一个病志接着转科记录书写

阶段小结：按时于病程记录内写，不立专页交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结重度缺陷

转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录

十三、会诊记录要求：

1.会诊申请单重点记录：病情及诊疗情况会诊的理由和目的

2.申请单：主治医师以上人员签名

3.会诊前须有病志

4.病程记录体现会诊意见及执行情况

重度缺陷

该请会诊而未请，造成严重后果十

四、手术麻醉相关记录 1.术前小结 2.术前讨论记录

3.麻醉术前访视记录 4.麻醉记录 5.手术记录

6.手术安全核查记录手术清点记录 7.术后首次病程记录 8.麻醉术后访视记录重度缺陷

病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论术前讨论流于形式，术前准备欠充分，造成严重后果

术后对患者观察不仔细，导致严重后果无麻醉记录单

手术记录内容严重错误

植入体内人工材料的条形码未粘贴于病历 24小时内未按规定书写手术记录

无按规定手术应经过审批或授权的记录(按重大手术审批制度、新手术准入制度、手术分级制度规定)

十五、报告单要求：

1.叠瓦式、按时间顺序、写眉批

2.住院48小时以上要有血尿常规化验结果 3.肿瘤病人应有病理报告单重度缺陷

1.无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告，造成严重后果

2.凡做病检者无病理报告，造成严重后果

3.无进行输血和使用血液制品前相关检查结果：血常规/凝血指标/乙肝/丙肝/HIV+梅毒

4.手术/介入及有创操作前未进行相关检查(血常规/凝血指标/肝肾功能/电解质/乙肝/丙肝/HIV+梅毒) 十

六、各种知情同意书、告知书、授权委托书对各种告知书进行了规范、不能缺项规范医患沟通、消除医疗隐患

签名栏进行了修改，增加了委托人签名强调了签名时间(具体到时、分) 增加了上级医师签名确认栏增加了谈话地点栏重度缺陷

1.非患者本人签字者无授权委托书

2.无手术同意书或无患者/被委托人签名 3.无麻醉同意书或无患者/被委托人签名

4.无输血/使用血液制品同意书或无患者/被委托人签名(反复输注患者应告知，在第一次签字同意单上注明每次的时间和种类，无需多次签字)

5.无特殊检查/特殊治疗同意书或无患者/被委托人签名(反复操作患者应告知，在第一次签字同意单上注明每次的时间和种类，无需多次签字)

6.签字出院、放弃治疗或放弃抢救者无患者/被委托人签字

7.无临床试验、药品试验、医疗器械试验知情同意书

8.签署意见者非患者或被委托人(紧急情况或患者昏迷除外)

9.各种知情同意书缺谈话医师签名(执业地点非我院者签名无效) 相关重度缺陷

1.在病历中模仿或代替他人签名 2.篡改、伪造病历违规涂改病历 3.跨科收治病人，导致严重后果 4.无整页病历记录造成病历不完整 5.因病历书写错误引发医疗纠纷

6.实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名

十七、住院医嘱要求：

1.准确清楚 2.不得涂改 3.按顺序书写

4.保存在住院病历中 5.医护人员必须手工签名关于病历书写时限的规定

1.入院记录，在入院24h内完成; 2.首次病志，在入院后8h内完成;

3.D型病历，患者入院后12小时内，A、B、C型病历，患者入院后48小时内要有上级医师查房意见(总住院医师查房不能代替上级医师查房意见);

4、住院期间查房记录(副高以上职称上级医师)：病情稳定患者7天一次，病重患者4天一次，病危患者病情无明显变化者2天1次，病情变化随时查房。

5、入院头3天每天1个病志，手术、放化疗后头三天每天1个病志，病危病人至少每天一个病志，病重病人至少2天一个病志，病情稳定的一般病人至少3天一次病志，病情变化要随时记录;

6、抢救记录，6小时内完成(注明时间：年、月、日、分)

7、交接班记录，24小时内完成;

8、转科记录，转出前完成;接收记录，转科后24小时内完成;

9、阶段小结：每月一次;

10、急诊、重症会诊10分钟内到场;疑难病会诊、常规会诊24小时内完成。会诊时间:具体到时、分。

11、死亡记录(包括24小时死亡记录)，在患者死亡后24小时内完成;死亡讨论记录在死亡后一周内完成;

1、签字人员规定

(1)副高职称以上上级医师签字：

入院记录、死亡记录、副高职称以上上级医师查房记录、下(停)病重病危记录、抢救记录、死亡(疑难)病例讨论记录、三类抗生素使用或超常使用抗生素、内置材料单(病室主任)、特殊操作记录，5种知情同意书(输血及血液制品治疗同意书、有创诊疗或操作知情同意书、内置医用耗材知情同意书、血液净化知情同意书、手术或组织活检知情同意书)

(2)主治医师职称以上医师签字：出院记录、出院病志、输血病志、交接班记录、阶段小结、转科和接受记录、会诊单、主治医师查房记录、各种三基规定的操作记录、输血申请单

(3)主刀签字：术前讨论记录(或术前小结)、手术记录、术后第一天病志

(4)上级医师签名(包括主治医师)：一般记录签名在72小时内，与抢救相关的和病危患者的签名在24小时内完成;

(5)手术记录和相关谈话：24小时内签名

2、签字时限规定

(1)入院记录、一般病志、操作记录等要求主管医师24小时内签名;

(2)抢救记录、抢救相关谈话和抢救相关操作记录要求执行医师6小时内签名;

3、结果回报：住院72小时内要求有血、尿常规、血生化检查结果，住院7天以内要求有影像学检查、病检结果和大便常规检查结果。

4、医患沟通：反复输血和反复进行同一种操作者，如病情无变化，可以只签字一次。再次操作时在签字单上注明再次操作的时间，输血内容有改变者注明改变的内容。如病情有变化，建议再次签字。

5、输血、使用血液生物制品和有创操作前的检查：所有输血、使用血液生物制品和有创操作前均应该进行以下检查：血常规、凝血指标、乙肝+丙肝、HIV+梅毒，患者或家属拒绝检查应该签字。

6、以下记录标明抬头

入院记录、出院(死亡记录)、首次病志、操作记录、抢救记录、xxxx医师查房记录、死亡(疑难)病例讨论记录、交接班记录、阶段小结、转科和接受记录、术前讨论记录、手术记录、术后第一天病志

关于病历自查的相关规定

1. 重点查阅的病历：死亡病历、单病种病历(急性心力衰竭、急性心肌梗死、社区获得性肺炎、脑梗死、髋关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围手术期预防感染)、临床路径病历

2. 尽量保持病历原来记录，保留原始记录。 3. 关于三级医师查房(包括病志和首页)：主任医师/副主任医师、主治医师/总住院医师、住院医师，尽量体现三级医师查房

4. 关于授权委托及知情同意：医师签名要按照要求进行，其余不能完善者保持原来记录

5. 关于代签名：用蓝色或黑色墨水笔将原来

签名化双线，重新签名

6. 关于医嘱签名：从今年2月份开始

7. 关于死亡病历：死亡病例要求有心电图，患者死亡时可请功能科心电图室出诊做心电图，作为患者死亡时客观依据的补充 8. 质控医师：首页要求质控医师签名，要求填写质控单;首页质控医师和质控单医师签名要求为同一人

9. 已经复印的病历原则上不做改动 10. 字迹不清楚的病历要求重新打印

11. 抗菌药物管理：不能改动医嘱，病志无记录者可以完善

12. 其余按照病历书写规范进行自查

第四篇：综合科住院病历书写质量控制

外科住院病历书写质量控制规定

1、外科住院患者管床分3组，三组组长(刘峰、唐良振、王运红)对所管患者住院病历质量负总责。

2、组长指导并督促下级医师按规定及时完成医嘱开具、大病历书写、首程及病程记录书写、出院病历办理等工作，及时修改、签字、完成病历质控。

3、大病历书写(24小时)、首程(8小时)及病程记录书写没按时完成，一天扣20元，出院病历办理及出院病历质控(5天)没有按时完成的，3天以内，每天扣该组50元，3天以上每天扣该组100元。重要项目出现错误加大扣罚力度，如病历首页中门诊医师填错，每例扣该组100元。

4、各组应加强在架病历的管理，尽量在病历出科前做好各项质控工作。

5、每组成员每周应去信息科查漏补缺。

6、对于信息科或医院病历质控人员(刘章桂主任等)要求修改的病历，各组必须尽快进行修改(在1-2天内)。

7、信息科或医务科下发的罚单，各组负责，组长根据具体情况落实个人责任。

综合科2013/8

第五篇：孝义市中医院住院病历书写示范

1. 〔急诊观察记录示例〕

急诊观察记录

科别：急诊内科

2002年10月29日9时30分

姓名：王×× 性别：男年龄：20岁职业：工人婚况：未婚地址：××××××

联系人：张××

电话：83336120 主

诉：黑便，伴胃脘灼痛30分钟。

现病史：患者于今晚23时饮酒后突然出现解黑便1次，量约100g，便溏，伴胃脘灼痛阵作。无恶寒、发热，无头晕、心悸，无恶心、呕吐，无里急后重及肛门灼热。即来我院急诊就诊。

既往史：平素体健，无肝炎、结核、痔疮等病史。无发现药物过敏史。

体格检查：

体温(T)36.9℃

P 96次/分

R 18次/分

BP 100/72mmHg 急性病面容，表情焦虑，神志清楚，检查合作。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。全身皮肤粘膜无出血点，无蜘蛛痣及肝掌。睑结膜不苍白，口唇不发绀。心肺无异常。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。未触及肝脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，8次/分。

辅助检查：

血常规(10月28日)： RBC 380ⅹ10 /L HGB116g/L

WBC 8.2×10/L N 0.76 L 0.24。

大便常规(10月28日);黑色糊便，白细胞2～3/HP，红细胞+/HP，大便隐血试验. 诊断：

中医诊断：血证

便血

胃中积热

西医诊断：上消化道出血

处理：

1.中医论治

①中药汤剂治以清胃泻火，凉血止血，方选三黄泻心汤加减：

生大黄10g 黄连10g 黄

苓10g

地榆炭10g 茜草根10g 槐角10g 田七末3g

薄公英30g

乌贼骨10g

紫珠草10g 甘

草5g

3剂每日1剂，水煎服。 ②中药成药：

云南白药

4g×3瓶，用法：0.5g/次，3次/日。 2.西医治疗

①立止血注射液1kU静脉注射，1次/日，共3次。 ②奥美拉唑注射液20mg静脉注射，1次/日，共3次。 ③5%葡萄糖氯化钠注射液500ml加西米替丁注射液600mg静脉滴注，60滴/分，1次/日，共3次。

④10%葡萄糖注射液500ml加维生素C注射液2.0g、10%氯化钾

注射液10ml，静脉滴注，60滴/分。

3.待出血停止后做胃镜检查，以进一步明确诊断。 4.暂禁食。予留观。

2. 〔内科病例示例〕

入

院

记

录

姓名：钱××

性别：女年龄：31岁

民族：汉

婚姻状况：已婚

出生地：××××××

职业：职员

入院日期：2002年11月16日9时45分病史陈述者：患者本人

记录日期：2002年11月16日10时50分发病节气：立冬后第9天

主诉：小便短数，灼热刺痛，尿色黄赤2天。

现病史：患者于今年11月14日因劳累后出现小便短数，灼热刺痛，尿色黄赤，无恶寒发热，无少腹拘急，无腰腹绞痛，无小便艰涩，当时到我院门诊就诊，诊断为：“淋证(泌尿系感染)”，予清热利湿通淋之中药汤剂口服，并辅以头孢曲松静滴抗炎治疗，症状未见明显改善。为进一步系统治疗，由门诊拟“热淋(泌尿系感染)“收入我病区住院。入院症见：精神稍倦怠，周身乏力，夜寐不安，纳可，口干口苦，小便短数，灼热刺痛，尿色黄赤，大便秘结。

既往史：无肝炎、伤寒、结核等传染病史，无高血压、糠尿病、心脏病等病史，无手术、外伤、输血史。未发现药物及食物过敏史。

个人史：出生并成长于浙江省，1995年来深圳工作，居住条件可，无阴冷之弊，生活上无特殊嗜好。

婚育史：26岁结婚，配偶及子女均体健。月经史：月经天，末次月经2002.10.30 家族史：无家族遗传病史。

体

格

检

查

T 36.3℃ P 80次/分 R 20次/分析

BP 120/80mmHg 发育正常，营养良好，呈急性病容，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽红不充血，扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性音。心浊音界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。全腹平软，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫菲征阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形。前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：

血常规(2002年11月16日)：WBC12.6×10/L，N0.92 L0.8 尿常规(2002年11月16日)：白细胞/HP 红细胞2~6/HP 入院诊断：

中医诊断：热淋

湿热蕴结

西医诊断：泌尿系感染

住院医师：××

〔儿科病历示例〕

入

院

记

录

姓名：张××

性别：男年龄：4岁

民族：汉

婚况：未婚

出生地：广州省深圳市

职业：无

入院日期：2002年7月3日10时28分病史陈述者：患者母亲记录日期：2002年7月3日11时40分发病节气：夏至后7天

主诉：咳嗽、吐痰5天，加重伴发热2天。

现病史：患儿于2002年6月28日因受凉后出现咳嗽，痰少难咳，伴鼻塞，流涕，在××医院诊断为“上感”，予“泰诺林”、“鱼腥草口服液”等药物治疗4天，患儿鼻塞，流涕缓解，仍咳嗽、吐痰。昨天又复受凉出现发热，咳嗽加重，痰多难咳，色白，无喘促及抽搐，无咯血，今由家人护送来我院门诊就医，查血常规报告：WBC13.4×10/L N 66.2%;胸部X线检查报告示(X线号：3680236)：两肺纹理增多。为系统治疗，门诊拟“支气管炎”收入我科住院。入院时症见：咳嗽，痰多难咳，色白稍黄，伴发热，纳呆，少许流涕，夜寐

安，二便调。

既往史：无麻疹、水痘、痄腮等病史，无肝炎、结核等传染病史。无外伤、手术、输血、中毒等病史。未发现药物及食物过敏史。

个人史：出生于广东省深圳市，家庭环境良好，6个月会坐，8个月会爬，周岁会走，按计划免疫接种疫苗。

家族史：父母体健，无家族遗传病史。

体

格

检

查

T 38.2℃ P104次/分 R 23次/分析 Wt：18.5kg

发育正常，营养良好，神志清楚，精神一般，对答合理，查体合作，自动体位。舌边尖红，苔薄黄、脉滑数。全身皮肤、粘膜无黄染。浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大正圆，直径约2，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体度肿大，未见脓性渗出物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无三凹征，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音。心界正常，心率104次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理怕杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及异常包块，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形。前后二阴无异常。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

胸片报告(2003年7月3日)：支气管炎初步诊断：中医诊断：咳嗽

风热犯肺西医诊断：急性支气管炎

医师签名：廖××

〔外科病历示例〕

入

院

记

录

姓名：×××

性别：女年龄：29岁

民族：汉婚姻状况：已婚

出生地：广东省

职业：无

入院时间：2002年10月29日12时15分病史陈述者：患者本人

记录时间：2002年10月29日15时21分发病节气：霜降

主诉：右下腹痛23天，再发加重1天。

现病史：该患者于10月6日无明显诱因下出现右下腹疼痛，10月8日在外院门诊诊治，输液、抗炎等治疗后症状缓解。今天上8时许又突然出现右下腹疼痛，遂来我院急诊。查体：腹平软，麦氏点有压痛、反跳痛，右下腹腹肌紧张，肠鸣音稍减弱，查血常规示：拟“急性阑尾炎”收入我科。入院症见：精神倦怠，痛苦面容，右下腹疼痛，痛有定处，拒按、反跳痛，口干口苦，纳呆，大小便未解。既往史：否认心肺病史，无糖尿病，无肝炎、结核等传染病史及

外伤及手术病史。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

个人史：出生于××市，1993年来深圳工作，居住环境无特殊。婚育史：25岁结婚，育1子，爱人及儿子体健。

月经史：月经天，LMP2002.10.20。量中，色红，痛经(—)，血块(—)，带下量中色黄。

家族史：父母体健，未发现家族遗传，传染病史。

体

格

检

查

T 37.3℃ P 77次/分 R 20次/分析

BP 110/70mmHg 发育正常，营养中等，痛苦面容，神志清楚，精神倦怠，对答合理，查体合作。舌质红，苔黄，厚腻，脉弦滑。全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，眼结膜无充血，无苍白，巩膜无黄染，双侧扁桃体无肿大。颈部无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性音。心浊音界不大，心率77次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部见专科检查。脊柱及四肢无畸形，双下肢无水肿，前后二阴未查，神经系统检查生理反射存在，未引出病理性反射。

专科检查：右下腹肌紧张，麦氏点明显压痛、反跳痛，M urphy(—)，肝脾肋下未融及，未触及包块，肝区无叩击痛，双肾叩击痛(—)，肠鸣音稍减弱。

辅助检查：

血常规：WBC 15.5×10/L N 91%

入院诊断：

中医诊断：肠痛

湿热蕴结

西医诊断：急性阑尾炎

医师签名：×××

〔骨伤科病历示例〕

入

院

记

录

姓名：张

性别;男年龄：68岁

民族：汉婚姻状况：已婚

出生地：广东

职业：干部

入院日期：2002年5月3日10时05分病史陈述者：患者本人记录日期：2002年5月3日12时16分发病节气：立夏前3天

主诉：跌倒致左上臂肿痛、畸形伴活动受限1小时。

现病史：患者于今天上9时行走时不慎跌倒致左上臂肿痛、畸形伴活动受限，即来我院门诊就诊，经X线摄片检查报告示(X线号：××)：左肱骨中段短斜形骨折，远折端向前成角移位。门诊拟“左肱骨中段骨折”收入我科住院。入院症见：精神可、左上臂肿痛、畸

形伴活动受限，纳眠可、二便调。

既往史：既往体健，无慢性病病史，无手术及外伤史，无传染病史，无药物及食物过敏史。

个人史：出生于广东，居住环境常好，平素无嗜烟酒辛辣之品。婚育史：配偶及子女均体健。家族史：无家族遗传性疾病史。

体

格

检

查

T 36.5℃ P 78次/分 R 20次/分析

BP 125/80mmHg 发育正常，营养一般，面红有华，形体适中，活动受限，对答合理，查体合作，语声清晰，双目有神，呼吸平顺。舌暗红，苔薄白，脉弦细。皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大正圆，直径约3 mm，对光反射存在，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张。双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性音。心浊音界正常，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲征(—)，麦氏征(—)，移动性浊音(—)，双肾区叩击痛(—)，肠鸣音正常。上肢见专科检查，双下肢无水肿。前后二阴未查。生理性神经反射存在，病理性反射未引出。

专科检查：左上臂中段瘀肿，环形压痛，可触及骨擦音及异常活动，左上臂纵向叩击痛(+)，左上肢运动功能活动障碍，末稍血运可，手指活动正常。

辅助检查：

X线摄片(X线号：×××)：左肱骨中段短斜形骨折，远折端向前成角移位。

初步诊断：

中医诊断：左肱骨中段骨折气滞血瘀西医诊断：左肱骨中段骨折

医师签名：×××

〔妇科病历示例〕

入

院

记

录

姓名：焦××

性别：女

年龄：39岁

民族：汉

婚姻状况：已婚

出生地：黑龙江省××

职业:财务

入院日期： 2002年9月10日11时

病史陈述者：患者本人

记录日期：2002年9月10日13时

发病节气：白露后2天

主诉：药流清宫术后下腹痛40天，加重15天。

现病史：患者平素月经规律，月经为13- ，量中等，LMP2002.10.20。于2002年7月12日在私人诊所行药流术，后因药流不全于7月30日在同一家私人诊所行清宫术，术后即开始下腹痛，呈刺痛状，无恶心呕吐，无头晕心慌，曾在市妇儿医院门诊诊为盆腔炎，反复静滴头孢唑啉及甲硝唑等治疗，疗效不明显，期间曾于8月15日阴道有出血，持续3天，少于月经量，15天前腹痛加重，伴白带色黄量多，自服妇科千金片，症状仍未减轻，今至我院门诊求治。子宫附件B超：陶氏腔液性暗区，约39mm×11mm ,由门诊拟“盆腔炎”收住院进一步治疗。入院时症见：精神可，下腹部疼痛，呈刺痛感，白带量多色黄，无恶寒发热，无恶心呕吐，无头晕心慌，无肛门坠胀感，无阴道出血，胃纳可，大便调，小便黄，夜寐安。

既往史：既往健康，无心脏、肾脏、脑病及糖尿病等病史，无结核、肝炎等病史，无中毒、输血、外伤史。未发现药物及食物过敏史。

个人史：出生成长于黑龙江省×××，1990年迁居深圳，居住生活条件良好，平素饮食不节，性情温和。

婚育史：29岁结婚，孕1产0，配偶健康。

月经史：13-2002-05-29，量中，色红，痛经(-)，血块(-)，带下量多色黄。

家族史：否认家族遗传病史。

体格检查

T36.3℃ P 78次/分

R 20次/分

BP 120/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，面色略暗，形体适中，体态自

如，语音清晰，呼吸平顺，对答合理，查体合作。石暗红，苔黄腻，脉弦滑。皮肤、粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常，伸舌居中，口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心浊音界正常，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，腹肌不紧，下腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，莫菲征，未触及异常包块，双肾区无叩击痛，移动性浊音，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。肛门外观无异常。神经系统检查：生理性反射存在，病理性反射未引出。

妇科检查：

外阴：已婚未产式，阴分布正常，外阴未见白斑。阴道：畅，分泌物色黄量多。宫颈：光滑。抬举痛(-)，摇摆痛。

宫体：后位，大小正常，质中，活动可，压痛。

双附件：左侧附件增厚，压痛，右侧附件未扪及异常，无压痛。辅助检查：

子宫附件超(2002年10月9日)：陶氏腔液性暗区，约39。初步诊断：中医诊断：妇人腹痛

湿热瘀结

西医诊断：盆腔炎

医师签名：

〔中医特色中心病历示例〕

入

院

记

录

姓名：王

性别：男年龄：28岁

民族：汉婚姻状况：已婚

出生地：广东

职业：退休

入院日期：2003年8月13日15时病史陈述者：患者本人记录日期：2003年8月13日15时30分发病节气：立秋后5天

主诉：腰痛间作5年，加重7天。

现病史：患者于1998年因久坐致腰痛，当时赴深圳市平乐骨伤科医院就诊，行线检查：未见骨质异常。嘱卧床休息，未系统治疗。在家中自药酒及扶他林外涂按摩，症状缓解。今年8月6日因做家务劳累，致腰痛加重，频繁发作，遂来我院门诊就诊，查示：腰椎间盘突出。为求系统治疗，由门诊收入我科住院。入院症见：神清，精神尚可，腰痛，以腰中部酸痛为主，劳累后、坐位、行走时加重，平卧休息后减轻，无臀部、双下肢放射痛，纳可，眠一般，二便调。

既往史：患者有过敏性鼻炎史30年，无手术、外伤史，无高血压、糖尿病等慢性病史，无伤寒、肝炎、结核等传染病史，未发现药物及食物过敏史。

个人史：生于广东市，1983年来深圳工作、生活，工作、生活条件可，无潮湿之，平素无嗜烟酒辛辣之品。

婚育史：已婚，未育，配偶体健。家族史：无家族遗传病史。

体

格

检查

T36.5℃ P 78次/分

R 20次/分

BP 120/80mmHg 发育正常，营养一般，双目有神，面红有华，形体适中。语声清晰，呼吸平顺，对答合理，查体合作。舌淡暗，苔薄白，脉沉。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结肿大。头颅大小正常，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺无肿大，胸对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性音，心

浊音界正常，HR：78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音正常，未触及异常包块，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，莫菲征(-)，麦氏征(-)，双肾区叩击痛(-)，脊柱及四肢见专科情况，双下肢无浮肿，前后二阴未查，神经系统检查见专科检查。

专科检查：腰曲直，轻度左侧凸，腰部活动轻度受限，左棘旁、棘间压痛，左臀部环跳穴压痛，并可诱发左下肢麻木，左下肢直腿抬高45°(+)，加强试验(+)，左侧(-)。双4字征(-)，双梨状肌牵拉试验(-)。左侧膝跳反射较弱，左足底感觉减弱，末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。

辅助检查：腰椎CT：腰椎间盘突出。初步诊断：

中医诊断：腰椎间盘突出症

肝肾亏虚西医诊断：腰椎间盘突出

医师签名：陈×× 〔首记示例〕

首次病程记录

2002年10月31日10时08分

××× ，男，58岁。因黑便3天，加重伴胃脘部疼痛、呕血30分钟于2002年10月31日8时26分由陪人护送入院。

病例特点：

1、既往有胃溃疡病史12年;平素饮酒嗜辛。

2、症见：精神倦怠，面色苍白，四肢欠温，胸闷心悸，胃脘灼痛阵作，呕血，黑便质溏。

3、体格检查：106次/分，。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。无蜘蛛痣及肝掌。睑结膜苍白。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。未触及肝脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，10次/分。

4、辅助检查：血常规：红细胞2.23×10/L，血红蛋白59 g/ L。大便常规：红细胞，白细胞2～5/HP，隐血试验。

中医辨病辨证依据：由于患者平素饮食不节，饮酒嗜辛，以致热积于胃，损伤胃络，迫血妄行，血溢脉外，胃气上逆则为呕血;随大便而下则为便血;热郁中宫，气机失畅，故胃脘部疼痛：出血量多，血不华丽，则面色苍白;血不养心，则胸闷心悸;气随血脱，阳气虚衰，故精神倦怠，四肢欠温。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数为胃中有积热之征。四诊合参，本病属中医“血证”之“便血”范畴，属虚实夹杂之证，胃中积热为实、为标，气血不足为虚、为本。

中医鉴别诊断：便血一证需与痢疾相鉴别，痢疾初期有发热恶寒等表证，便血为脓血相兼，且有腹痛，里急后重，肛门灼热等症，而便血则无，可资鉴别。

中医诊断：血证

便血

胃中积热

西医诊断依据：

1、患者以呕血、解黑色柏油样便，伴胸闷，心慌，腹痛为主要表现。

2、体查：睑结膜苍白。中上腹部有轻度压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃，10次/分。

3、血常规：红细胞，血红蛋白。大便常规：红细胞，白细胞，隐血试验。

西医鉴别诊断：应与肺结核、支气管扩张、非特异性直肠炎、痔疮等疾病相鉴别。

西医诊断：上消化道出血

失血性休克

失血性贫血