医保病历审核标准

第一篇：医保病历审核标准

西安市医保中心关于11种慢性病审核标准

11种慢性病审核鉴定标准

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病(不含隐匿型)

具有冠心病引起的临床表现如心绞痛、心力衰竭、严重心律失常、

心肌梗塞或猝死。

心图检查有心肌梗死表现。

冠脉造影提示有≥50%狭窄。

2、慢性肺源性心脏病

有慢性肺、胸疾病或肺血管病史。

有咳嗽、咳痰、喘息、尿少、下肢浮肿等症状及右心功能不全体征。

肺动脉高压、右心室增大的诊断依据：

胸部 X线现：⑴ 右下肺动脉干扩张，横经≥ 15mm ，右下肺动脉横

经与气管横经比值≥1.07。⑵ 右心室增大。

心电图：⑴右心室肥厚。⑵肺型P波：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中P>0.25mv。

血气分析：动脉血氧分压<60mmHg，二氧化碳分压>50mmHg。

原发性高血压(限50周岁以上人群)

3、高血压(Ⅱ期)

① 收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg，并具备下列四项中之一者。

脑血管意外(不包括腔隙性脑梗塞未遗留肢体、语言障碍者)或

高血压脑病;

② 左心衰竭;

③ 肾功能衰竭;

④眼底出血，渗出或视乳头水肿;

高血压(Ⅲ期)

收缩压≥140mmHg，舒张压90≥mmHg，并有脑出血(有CT报告)者。

4、脑血管病恢复期：

既往有脑出血、脑梗塞、脑栓寒、蛛网膜下腔出血病史，临床表

现有肢体瘫痪或感觉障碍、颅神经障碍、失语等。

颅 CT检查阳性结果。

5、肝硬化失代偿期

有慢性肝脏病史及脾大、脾功能调亢进、侧支循环形成、腹水等

门脉高压征象。

血浆蛋白≤ 35g /L，ALF>2倍正常值，总胆红素>34.2u mol/L

B超、CT等影像学证实食管、胃底静脉曲张。

6、糖尿病合并慢性并发症

有糖尿病3年以上病史。

有慢性并发症的临床表现及相应慢性并发症的检查资料。

近1—2月内空腹血糖及餐后血糖检测结果，非同一天检测2次以上。

7、慢性肾小球肾炎和肾病综合病

(1)慢性肾小球肾炎。

① 有蛋白尿、血尿、高血压等肾炎综合征临床表现。

② 检测尿蛋白≥ 1.0g /24h 及尿蛋白≥++，两次以上;持续血尿;

尿红细胞≥5个或红细胞计数≥10000个/ml。

③ 有半年以上病史及肾活检病理报告。

(2)肾病综合症

① 大量蛋白尿(> 3.5g /24 小时尿);明显低蛋白血症(白蛋

白< 30g /L)此两项为诊断必需。

② 伴有明显水肿，高脂血症。

③ 凡享受门诊血透析、腹透以及肾移植术后长期服用抗排斥药

物的患者不再享受门诊慢性病补助。

8、恶性肿瘤晚期

近五年内各类恶性肿瘤病理诊断报告。

9、精神疾病

① 应有市级以上卫生系统所属二级以上专科医院住院治疗两次以

上(2—3个月疗程)诊断治疗记录;

② 应有市级以上卫生系统所属二级以上专科医院门诊治疗记录

(需二年以上);

③ 出示相关精神疾病检查的检测量表或实验室检查结果记录。

10、红斑狼疮

临床诊断为系统性红斑狼疮，提供二年以上门诊诊断或住院治疗

病史、病历、检验化验单。

11、帕金森综合症

① 发病年龄65岁以上;

② CT有侧脑室旁白质损害;

③ 有震颤舞蹈动作，智能减退者。

第二篇：病历审核制度

1、 病人出院，医保工作人员进行草算或直算时要同时

审核住院病历;

2、 审核病例登记的常规性项目的准确性。如，姓名、

年龄、性别、入住院时间等，查看登记项目、病程、单据、医嘱签名、护理记录时间等全不全;

3、 审核病程记录的延续性。疾病诊断前后要一致，诊

治要符合疾病转归变化特点，有无乱用药不合理用药，有无滥检查重复检查无记录等现象;

4、 审核病程、医嘱、清单的一致性。病历的合理性主 要诊断用药、收费的合理性。

第三篇：城镇职工居民医保病历整改记录

康宁精神病医院医保工作整改记录

新年伊始，根据县医疗保险管理中心医文件精神，我院按照整改标准逐条逐项的进行了落实，对过去一年存在的具体问题进行了认真的查找和深刻的剖析，并进行了积极整改，完善了规章制度和保证措施。现将整改工作发现的问题记录如下：

1、 病历存在的问题

个别病历有缺失检查单、治疗单及护理记录单现象;病历没有按顺序排放;病历书写不规范，程记录与护理记录单描述不一致，病历中存在错别字;处方书写不清晰、有遗失;医生、护理人员签字处缺少手签等;档案室内病历没有按顺序存放。

2、 医嘱与收费不符

辅助科室发报告不及时，存在多发报告或者少发报告的现象。有医嘱无报告、电脑上有计费或无医嘱、无报告，电脑上有计费但收费次数与医嘱不符，存在多收、少收或漏收的现象。

3、 退费不及时

因特殊原因病人某些治疗检查等项目未做而需要退费时，由于计费人员工作较忙而遗忘或负责退费者未及时退费，造成病人误解。

4、 对职工、居民基本医疗保险有关规定学习掌握不够

由于医务人员对基本医疗保险有关规定学习不够，对病人交代、解释不到位，使用了某些能报销一部分或不能报销的药品。

5、 语言不规范、解释不到位

清单发放不及时或发放清单后，有病人或家属可能提出有关治疗、药物价格及收费标准等各项问题，个别医务人员由于知识缺乏，不能给病人认真解释或解释不到位，让人对清单费用产生疑惑。

解决办法

一、加强医院对医保工作的领导，进一步明确了相关责任。 一是院领导班子重新进行了分工，法人院长同志亲自负责基本医疗保险工作。

二是完善了医院医保办公室建设，配备了专兼职人员。财务科长兼任医保办主任。

三是完善了医保办公室的制度，明确了责任，认识到了院医保办要在县医保中心的领导和指导下，严格遵守有关医保法律、法规，认真执行医保政策，按照有关要求，把我院医疗保险服务工作抓实做好。

二、加强了全院职工的培训，使每个医护人员都切实掌握政策

一是多次召开领导班子扩大会，反复查找医保工作中存在的问题。对查出的问题进行了分类，落实了负责整改的具体人员，并制定相应的保证措施，是整改工作有条不紊的进行。

二是组织全院员工的培训和学习。强化了医护人员对医保政策的理解与实施，使其在临床工作中能严格掌握政策、认真执行规定。

三是利用早会时间以科室为单位组织学习医保有关政策、法规以及《基本医疗保险药品目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉各项医保政策，自觉成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。

三、加强医疗护理等业务学习，全面提高医疗护理质量和服务水平

一是完善医疗质量管理体系，组织医护人员认真学习《病历书写规范》，业务副院长每周一次到科室抽查住院病历，每月月底检查出院病历并评分，重点督查病历书写及时性、治疗计划的合理性、病情告知的有效性、病程记录的完整性等各方面问题，做到及时发现、及时反馈、及时更正。

二是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程以及医疗核心制度。

三是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。健全和完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、个人三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移。院长和院医管办管理人员要经常深入到临床一线，及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。

四、加强医院全面质量管理，完善各项规章制度建设。

一是从规范管理入手。明确了医保患者的诊治和报销流程，建立了相应的管理制度。对全院医保工作提出了明确要求，如要

严格掌握医保患者住院标准，严防小病大治、无病也治的现象发生。按要求收取住院押金，对参保职工就诊住院时严格进行身份识别，保证卡、证、人一致，医护人员不得以任何理由为患者保存医保卡。坚决杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药。院长和管理人员还要每周不定期下科室查房，动员临床治愈可以出院的患者及时出院，严禁以各种理由挂床住院。

二是对一些重要制度、承诺和须知进行了上墙公示，方便医保患者就医，为参保患者提供便捷、优质的医疗服务。

三是完善了财务管理制度，聘请会计师事务所的专家来我院理顺了财务账目管理，对财会人员进行了培训，建立了标准的财会账目。

四是加强了药品管理，建立了药品账目。聘请了一名主管药师担任药房主任。药品和卫材的购销、使用、保管及破损销毁都有严格的审批手续。并按时清点库存不使用过期药和无正规厂家生产的产品。

五是加强了医疗设备的使用管理，明确了具体岗位职责，保证了不做不必要和无症状以及重复检查。

五、加大了奖惩力度，建立起完善的监督制约机制

一是医院在认真学习各项医保政策和法规的基础上，结合医院具体情况，制定了医保奖惩制度。一旦发现有违规违纪者，将

按照医院管理制度进行处理。一般问题，扣罚当月奖金，对多次犯规行为者和屡教不改者要予以除名等处分。

二是加强住院患者的管理，做好医保患者住院登记簿，对住院患者告知医保有关要求，以便配合医院管理和治疗。

三是设立了医保违纪投诉箱，自觉接受广大患者和社会的监督。

通过这次整改工作，我院无论在政策把握上还是医院管理上都有了新的进步和提高。在今后的工作中，我们一定认真落实医保的各项政策和要求强化服务意识和提高服务水平，严把政策关，从细节入手，加强管理，处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，把我院的医保工作作好，为全县医保工作顺利开展作出应有的贡献!

淮阳康宁精神病医院医保办

二○一四年元月二十日

第四篇：医疗保险病历、处方审核制度

1、医保住院患者均需由主管医师、主治医师按医保管理规定，审核无误后办理出院。

2、出院后的所有病历均由医保办再次审核，违纪者按院内医疗保险处罚标准进行处罚。

3、医保办定期到病房检查医疗保险患者的诊疗情况。

4、每月对医疗保险处方进行抽查，按《处方管理办法》及《医保管理处罚标准》进行管理。

石和镇卫生院 2018年06月20日

第五篇：医保报销的审核

关于印发《滕州市医疗保险住院费用审核办法》的通知

各定点医疗机构：

为进一步做好医疗保险住院费用审核结算工作，优化审核结算程序，纠正参保人员就医诊疗过程中的违规行为，根据有关规定，特制定《滕州市医疗保险住院费用审核办法》，现印发给你们，望遵照执行。

滕州市医疗保险住院费用审核办法

一、 审核依据：

1、《枣庄市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(枣庄市人民政府第56号令);

2、《枣庄市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算暂行办法》(枣劳社发[2000]181号);

3 《、枣庄市城镇职工基本医疗保险医疗管理暂行办法》(枣劳社发[2000]182号);

4 、《枣庄市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(枣劳社发[2000]183号);

5、《山东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《山东省基本医疗保险服务设施项目范围》;

5、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》;

7、《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发[2004]285号)。

二、 审核范围：

1、滕州市城镇职工住院费用;

2、滕州市城镇居民住院费用;

3、滕州市离休干部住院费用;

4、滕州市工伤人员住院费用;

5、滕州市二等乙级以上革命伤残军人住院费用;

三、 审核内容：

1、审核资料

(1)、住院医疗费报销，须提供下列材料: ①住院病历复印件;

②医疗费用正式发票;

③医疗费用明细清单; ④医疗保险证(离休干部证、革命伤残军人证)。 (2)、定点医院申报拨付统筹金，须提供下列材料: ①城镇职工(居民)基本医疗保险统筹费用结算单;

②住院医疗费清单(明细和汇总);

③住院病历原件;

④大病救助人员的结算单、发票复印件、住院病历复印件。

2、审核手续

①转外就医人员、长驻外地工作人员、离退休异地安置人员是否已办理登记备案手续;

②住本地定点医院人员是否及时办理住院登记手续;

③特殊医疗项目是否已办理审批登记手续;

④需参保人员全额自负的药品、医疗服务项目是否书面征求参保人员意见;

⑤其它按规定应办理的手续。

3、审核医疗费用

①审核病种是否符合医疗保险支付范围，排除因工伤、生育、出国、出境、违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒、交通事故、医疗事故和其他责任性伤害等原因发生的医疗费用;

②审核排除病历无记录或病历书写不符合要求导致无法对其合理性作出正确判断的医疗费用。包括医嘱中无记录，清单中存在的收费项目(含药品、检查、治疗);住院病历中主要内容和项目发生明显涂改;病历医嘱中记载的检查无相应报告单;

③是否符合医疗服务收费标准，有无提高收费标准、分解、重复、增加收费项目等产生的医疗费; ④按照因病施治、合理用药、合理检查原则，审核排除无住院指征人员、符合出院条件拖延住院人员、无用药指征的药品及无应用指征的医疗服务项目医疗费。包括出院带药有无与诊断无关的药品及超过协议规定量带药;使用金额较大自费药品未征得本人或亲属签字知情同意制度发生的费用;预收的检查、治疗费用;将不符合适应指征的血液及血液制品纳入统筹支付范围的费用;

⑤审核将不属于医疗保险“三个目录”的自费项目更改、串换为目录内项目发生的费用;

⑥稽查、审核过程中其他违反基本医疗保险制度和医疗保险管理规定的医疗费用。

四、审核方式

1、定点医院每月5日前将结算资料报送市医疗保险事业处，医保处采取查阅病历、清单、核对微机凭单等方式进行审核，审核过程中有疑问的情形转交稽查科进行核实，同时将稽查过程中查实的违规人员及金额记录在案。

2、中心人民医院单次住院费用超过1万元、王开医院单次住院费用超过8千元、中医院及工人医院单次住院费用超过5千元的病历重点审核。

3、人民医院按出院人次不低于20%的比例审核，中医院工人医院按不低于50%的比例审核，王开医院按不低于80%的比例审核，其余医院100%审核。

五、审核结果的处理

1、对医疗过程、诊断治疗项目和费用情况有疑问的，必须到定点医院了解情况、查阅病历，如医院不配合检查，拒绝提供病历、清单等相关资料，此次发生的诊疗费用视为违规费用。

2、审核过程中发现的违规费用在拨付定点医院上月统筹金的总额中予以扣除，同时向定点医院出具扣除费用明细表，明细表中注明扣除人员名单、科室、金额、理由等内容。

3、审核情况及医疗保险住院患者费用指标(住院均次费用、平均床日费、平均个人负担率、统筹外药品费用比例、住院药品费用比例)将进行定期上报和公告，每月上报卫生主管部门、分管卫生的副市长，通过劳动保障网或中国滕州网公告;必要时每三个月或六个月通过滕州日报公告一次。

4、对审核结果的处理有疑义的，定点医疗机构可依据《中华人民共和国行政复议法》有关规定向同级劳动保障行政部门或上一级行政机关申请复审。

六、本办法自发文之日起实施。