眼损伤法医学鉴定

通过自我鉴定，个人能更加深刻的剖析自我，不断的完善自我，那么，让我们养成书写自我鉴定的好习惯吧！以下是小编整理的关于《眼损伤法医学鉴定》，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助！

第一篇：眼损伤法医学鉴定

法医学人体损伤程度鉴定书

陕西省延安市公安司法鉴定中心

法医学人体损伤程度鉴定书

(延)公(司法)鉴(法医)字[2017]000号

一、绪论

(一)委托单位：××市公安局××分局。

(二)送 检 人：×××、×××。

(三)受理日期：20××年×月×日。

(四)案情摘要：据××××××记载，××××××××××××××××××××××××××××，××××××××××××××××××××，×××××××××。

(五)检验对象：(含检验对象的姓名，性别，出生日期，家庭住址等信息)例：×××，男/女，××岁，身份证号码：××××××××××××××××××，住××省××市××区××路××号。

(六)送检材料：

1、案卷材料×册;

2、×××诊疗病历复印件×份;

3、医院影像片×张。

(七)鉴定要求及鉴定方法：对×××进行人体损伤程度鉴定。依据《人体损伤程度鉴定标准》进行鉴定。

(八)检验日期：20××年×月×日。

(九)检验地点：×××公安司法鉴定中心法医室。

二、检验

单位名称：陕西省延安市公安司法鉴定中心 电话：09112165851 第 1 页 共 4 页 地 址：延安市新区公安局大楼二楼 邮编：710016 陕西省延安市公安司法鉴定中心

(一)资料摘要：

(含检验对象就医临床检查有关的必要的文字、影像学资料和图表等信息)。例：

1、××医院住院病历记载(住院号××××××)：20××年×月××日，以“×××××××××××××××××”主诉入院。×小时前，被人打伤××，致××××，××××，××××，伴全身多处疼痛，现场有/无昏迷，感恶心、头晕，有/无呕吐。以“××××××××，××××××××”收住院。

入院查体：T××℃,P××次/分，R××次/分，BP×××/××mmHg。××××××××，压痛阴/阳性。××××××××，压痛阴/阳性。××××××××××，××××××××××。

2、辅助检查：

20××年×月××日××××医院CT报告示(CT号××××)：××××××××。

20××年×月××日××××××××医院MRI报告示(MRI号××××)：××××××××。

××诊断：1.××××××××;2.×××××××××××;3.×××××××××;4.××××××××××。

(二)检验所见：

(含人体损伤检验情况、影像学资料所示、其他相关检验结果等信息)。例：

20××年×月×日对××××进行了法医学活体检查。自行步入/ 单位名称：陕西省延安市公安司法鉴定中心 电话：09112165851 第 2 页 共 4 页 地 址：延安市新区公安局大楼二楼 邮编：710016 陕西省延安市公安司法鉴定中心

他人抬入检查室，神清语利，对受伤经过能/不能回忆。自诉受伤后至今××××××××。查体：××××××××，××××××××，××××××××，××××××××××。余(-)。

阅送检医学影像学片，20××年×月××日××××医院CT片(CT号×××)：××××××××，××××××××。

阅××××××医院××××××检查结果：××××××××，××××××××，××××××××。

三、分析说明

(根据现有材料，论述检验对象人体损伤依照《人体损伤程度鉴定标准》×条×款的规定评定为×伤)。例：

根据案情调查、病历记载、影像资料和活体检验所见，20××年×月××日×××被他人打伤致×××××××××××诊断成立，经临床治疗，××××××，××××××××××。

依据《人体损伤程度鉴定标准》第×.×.××之规定，××××××××，属×伤×级。

四、鉴定意见

被鉴定人×××的损伤程度为×伤×级。 (附检验对象及其损伤照片×张)

鉴定人：××法医师

×××

单位名称：陕西省延安市公安司法鉴定中心 电话：09112165851 第 3 页 共 4 页 地 址：延安市新区公安局大楼二楼 邮编：710016 陕西省延安市公安司法鉴定中心

××法医师

×××

授权签字人/复核人：××法医师

×××

20××年×月×日

声明：1.鉴定结果仅对送检检材负责;

2.未经本中心书面批准，不得复制(全文复制除外)鉴定文书。

单位名称：陕西省延安市公安司法鉴定中心 电话：09112165851 第 4 页 共 4 页 地 址：延安市新区公安局大楼二楼 邮编：710016

第二篇：浅议骨骺及骺板损伤的法医学鉴定

【关键词】道路交通事故，伤残，评定

【中图分类号】13919.4;d922.1

4【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2004)01—0065—0

2《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》(gb18667—2002)

将四肢长骨一骺板以上线性或粉碎性骨折分别评定为x级、ⅸ

级伤残。对

此两条款存有两种认识，一种认为指关节内骨折，一

种认为系儿童的骨骺及骺板骨折。笔者认为以上两种认识均是

片面的，前者忽略了骺板的特有概念，将骺板与相当于骺板位混

淆，后者又人为缩小了评定的范围，将之局限于儿童。从法律角

度讲，儿童指未满14周岁的未成年人，此年龄界限与骺板的发

育过程不符。以下谈谈笔者对条款的粗浅看法和骨骺及骺板损

伤的法医学鉴定要点。

一

、骺板的发育过程

骨骺软骨板(骺板)是儿童期及青春期骨骺与干骺端之间的

软骨组织，具有纵向和横向骨骼生长的功能。随着骨骼的发育

成熟而与原始骨化中心融合，骨骼长度的增长是骺软骨板增殖

发育的结果。到青春期末(18～20岁)，骺软骨板的增殖减慢，最

终全部骨化。x线片上，表现为一条致密的线，称为骺线痕迹。

骺板损伤会导致儿童长管状骨骨骺与干骺端之间形成骨性连接

即骨桥，使骺板全部或部分提前闭合，造成肢体缩短和(或)成角

畸形。

二、条款不符合临床对骨骺损伤的分型

条文所指损伤为骨骺和骺板的损伤，临床上骨骺和骺板损

伤一般没有线性和粉碎性骨折之分，而是将骨骺骺板损伤分为

5型(即salter分型法)。[ ]其中i型较常见于病理性损伤，ⅱ型、ⅲ

型预后较好，ⅳ 型、v型预后较差。但各型并非单独存在，前

4型中也可能同时合并v型损伤，因此对每一型损伤的预后都不

能绝对化。此分型法在实践中得到广泛应用，后由ogden进一

步发展。但近年来许多人对salter分型在预后方面的价值提出

质疑。miznta分析1 629例骨骺骨折，发现预后更依赖于损伤部

位.而非salter分型。rogers认为临床所遇到的骺板损伤，暴力

· 66 ·

往往不是单一的，可同时存在剪力、压缩力和扭转力。因此，损

伤常波及骺板多层。下肢骨折因损伤剧烈，各型都易发生早闭。

peterson认为预后应包括损伤严重程度如骨折移位和粉碎程度、

患几年龄、骺板损伤多少及骨折类型等诸多方面综合考虑。因

此仅以骨折类型评估预后是不全面的。【2 从条款制定的本义出

发，区分线性、粉碎性骨折是从骨骺、骺板损伤对生长发育的潜

在影响考虑的。考虑到salter分型及以上对预后的评价原则，笔

者以为将“骨骺及骺板损伤”、“骨骺及骺板严重损伤”分别评定

为x级、ⅸ级伤残更为妥当些。将i型、ⅱ型骺分离、骺移位列

为“骨骺及骺板损伤”，将ⅲ型、ⅳ型、v型及粉碎性骨折列为“骨

骺及骺板严重损伤”。

三、骨骺及骺板损伤的法医学鉴定要点

(一)对现行标准的把握

如上所述，尽管对现行标准在骨骺及骺板损伤的规定方面

存在一定的异议，但作为国家标准，条款有其确定性和执行力。

笔者以为，salter分型中i～ ⅳ 型属线性骨折，应评定为x级伤

残，v型或出现粉碎性骨折的可评定为九级伤残。同时应密切

观察预后，按损伤的严重程度提出可能的预后评价，给双方当事

人明确有关赔偿的权利、义务。在年龄问题上，不应只限为儿

童，笔者认为考虑到性别和不同部位骨骺闭合时间的差异，对骨

骺及骺板损伤不能人为作年龄限制，只要x线片显示长骨骺板

未完全闭合前出现骺板以上线性或粉碎性骨折的，均可适用条

款。对明显超出骨骺愈合年龄(>25岁，有报告桡骨远端骨骺闭

合时间为20～25岁，_3]故以此年龄为上限)属病理性骨骺延迟

愈合的，则不能适用条款。

(二)正确诊断骨骺及骺板损伤

1.儿童的关节部位损伤应先考虑骨骺及骺板损伤。在骨骺

愈合以前，特别是儿童期，骨骺损伤颇为常见，据文献统计约占

儿童长骨骨折的6%～15%。出于力学原因，长骨干骨折的发生

率远较骨骺部位为高，而发生于关节部位的损伤则骨骺损伤远

比韧带损伤或关节脱位多见，这是因为儿童期骺软骨板的强度

远不及韧带和关节囊。研究证实，骺板的强度较肌腱韧带弱2～

5倍。⋯ 所以，儿童期关节部位损伤首先要考虑骨骺损伤的可能

性，遇到类似关节扭伤时，还应警惕隐蔽的v型损伤。

2.x线、ct及mri对诊断骨骺及骺板损伤的作用。

第三篇：神经外科学(医学高级)颅脑损伤章节练习(2014-08-28)

1 有关硬膜下血肿，下列哪项描述恰当()

A.急性硬膜下血肿是脑挫裂伤皮质动脉破裂出血引起

B.亚急性硬膜下血肿的时间是指伤后3天～2周

C.慢性硬膜下血肿常见出血血管是桥静脉

D.慢性硬膜下血肿癫痫发生率可达40% E.慢性硬膜下血肿首选钻孔引流术 2 脑挫裂伤最常见的部位是()

A.额极

B.顶叶

C.颞极

D.后颅窝

E.枕叶

3.填空题一侧大脑半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔，称为__________________。 参考答案大脑镰下疝或扣带回疝4.填空题颅脑损伤可分为___________、_________、和_________。 参考答案头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤5.问答题请简述重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征。 参考答案

(1)意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现。

(2)CT检查发现中线结构明显移位，脑室明显受压。

...【查看详解】6.问答题请详述硬脑膜外血肿的临床表现。 参考答案

(1)典型的表现是头部损伤后病人有原发昏迷，不久意识恢复。约1～24小时后又再度昏迷。在中间清醒期病人有头痛、烦躁不安、...【查看详解】7.名词解释颅内压增高 参考答案

颅内压持续超过200mmHO时称为颅内压增高。 8.名词解释脑疝 参考答案

颅内任何体积较大的占位病变引起颅腔内压力分布不均时，该分腔压力比邻近分腔压力高，脑组织从高压区向低压区移位，从而引...【查看详解】 9 海绵窦后部相邻的是()海绵窦内侧壁相邻的是()海绵窦下壁相邻的是() A.卵圆孔、圆孔

B.视神经管

C.颈内动脉管和半月节

D.垂体蝶鞍

E.颞叶

10 硬膜外血肿的好发部位在()脑动脉瘤的好发部位是() A.额部

B.颞部

C.顶枕部

D.顶部

E.Willis环上

11 硬脑膜下血肿出血主要来自() A.颞浅动脉 B.脑膜中动脉

C.大脑内静脉

D.脑膜前动脉

E.脑挫裂伤处血管 12 最有价值的检查为() A.头颅X线片

B.腰穿

C.脑超声

D.头颅CT E.脑血管造影

第四篇：损伤伴心血管系统疾病死亡42例法医病理学研究

【摘要】 目的探讨心血管系统疾病伴外伤死亡案例法医病理学特点，并从伤病的角度揭示两者之间的联系。方法

42例心血管系统疾病伴损伤死亡案例均接受系统病理学解剖和组织学观察，且死因明确。结果42例中40岁以上者占到

64.28% ，男性较女性死者多。擦伤和挫伤在损伤中比例最大共占到80.95% ，冠心病和高血压病死亡者各占

45.24% 、16.67%。

损伤和疾病共存死亡案例共20例。结论在死因分析中年龄、性别、损伤类型、疾病分布有其规律性，死者中年龄偏老年化，

损伤多为钝器、摔跌所致擦伤、挫伤。疾病中冠心病、高血压为最多。损伤和疾病对死因共同起作用的案例主。

【关键词】法医病理学;心血管疾病;损伤;参与度

【中图分类号】d919.

4【文献标识码】a

【文章编号】1007—9297(2005)03—0212—0

3forensic study of injury th cardiovascular disease in 42 cases.huang ping,zhang ji-ren,wang et o1.depart—

ment offorensic medicol,medical school,xi an jiaotong un ers y，shanxi，china,71006

1【abstract】 objective to investigate the forensic pathological~amres of cardiovascular system disease wit}i trauma.

m etho~ 42 death cases of cardiovascular system disease with trauma were autopsied systematically and the sections ale observed

by h.e staining.results 64 .28% happened in 40 years of age or above，males ale more than females，bruise and contusion ac—

count 80.for 95% of the injury. coronary heart disease and hypertension account for 45.24% and 16.67% of the disease respec—

tively.conclusion the elderly and female ale at high risk;most injuries are bruise and contusion caused by blunt force or tumble.

as for disease，comnary heart disease and hypertension are most.injuries joint disease to play a most important role in majority of

the death cases.

【key words】forensic pathology;cardiovascular system disease;i6ury

损伤和疾病共存的死亡案例在法医学实践中所

占比重很大，心血管系统疾病因最为常见、病种最多、

致死率最高，在此类案件中占有很重要的地位。 z]本

文对42例心血管系统疾病与外伤共存死亡案例进行

分析。

资料与方法

一

、资料来源

所有的案例均来自200o年1月～2003年6月西

安交通大学司法鉴定中心受理的各类涉及损伤致死

案件，选出心血管系统伴损伤死亡案例42例，男性29

例，女性13例。年龄范围15～74岁，平均年龄55岁。

二、方法

每个案例均经系统法医病理学尸体解剖和病理

组织学观察，死因明确。

结果与分析

一

、性别与年龄

详细统计死者性别和年龄，40岁以下死者共1

5例，40岁以上27例。男性60岁以上死者12例，女性

仅有2例。损伤、心血管疾病共存死亡多发生在40岁

以上的患者(见表1)。

二、损伤方式

擦伤占到损伤方式的一半.挫伤次之占到

30.95% ，骨折最少仅有4.76%(见表2)。擦伤、挫伤多

为躯干部位，钝器伤为主，也有与地面摩擦所致。6例

内脏损伤其中有4例均为心脏贯通伤，2例为锐器刺

人胸腔，伤及肺脏。骨折

2例，1例为与人争执后疾病

发作摔倒在地而使头部骨折，另1例骨折为钝器击打

胸部致使肋骨骨折。

三、案件类型

涉及刑事案件共15例，其中故意伤害7例，过失

伤害8例;其他27例为民事纠纷，其中医疗纠纷占到

19例。

四、损伤位置、死因类型

按照一般的法医病理学实践，可以把损伤和疾病

分

成4组。疾病类型见表3。

i组，死亡纯系损伤或损伤并发症所致.与原有

[作者简介]黄平(1979一)，男，满族，在读硕士，西安交通大学医学院法医系，研究方向为法医损伤。

[通讯作者]王振原，西安交通大学医学院法医系教授。tel：029—82655472(fax); e-mail：wzy218@mail.xjtu.edu.cn

法律与医学杂志2005年第12卷(第3期)

表1 42例案例性别年龄构成比

table 1 sex，age proportion in 42 cases

o一20 2l一40 41—60 6l一80 人数

29

l

3

42男 3

女4

例数 7

比例 l6.67%

628

19.05%

8l3

30.95%

l2

2

14

33_33%

表2 42例损伤、心血管疾病共存案件损伤类型

table 2 the subtype of injury in 42 cases

疾病无关，共8例。5例是匕首刺人心脏，造成心脏贯

通性损伤，并伴两肺多处锐器刺创.失血性休克死亡。

1例锐器伤刺伤主动脉和右肺.心包填塞、血气胸死

亡，伴有心肌肥大。另外2例非胸部的损伤，为外伤致

脑干出血死亡.但又有严重的心血管系统疾病存在。

ⅱ组，损伤是死亡的主要原因，疾病是辅助原因，

共9例。4例冠心病患者都受到胸前损伤并伴胸骨骨

折，其中3例心肌有多处挫伤，伴广泛陈旧性梗死灶，

引发心律失常死亡。3例为身体多处软组织损伤，2例

为交通事故致股骨骨折.在外界损伤刺激下.结合原

有的疾病，但损伤到死亡时间较长。

ⅲ组，疾病是死亡的主要原因。损伤是诱因，1

1例。其中冠心病和高血压疾病死亡有6例，心肌炎

2例，严重的主动脉瓣狭窄伴关闭不全1例，marfan综

合征、脂肪心各1例，都有身体非致命伤损伤，5例胸

部被钝器致擦伤或挫伤，6例为躯干部创伤、骨折。尸

解发现都有很严重的疾病，损伤检查并非致命伤，损

伤到死亡过程短。

ⅳ 组，疾病是死亡的原因，死亡与损伤无关，1

4例。此类型损伤极其轻微，类型多样包括擦伤、挫伤、

裂创，位置在身体各个部位，多分布于体表，但不能构

成死因。解剖发现有严重致死性心血管疾病存在。

讨论

心血管系统疾病在人群中发病率极高.美国每年

有40～70万人发生心性猝死，平均每天约有1200人.

· 213·

我国心血管系统疾病发生率虽然较低.但近20年来

死亡率、死亡人数有所上升而且居各类疾病首位[14j。

损伤是法医病理学实践中最常见的暴力性因素，因此

实践中心血管疾病与外伤共存的案件相当普遍.明确

损伤与疾病关系、分析死因、判断损伤和疾病在死亡

中的产生参与度，是国内外法医工作研究的热点。[ ]

本文分析42例心血管疾病伴外伤死者，发现年龄、性

别、损伤方式、疾病类型等有一定规律性，并就伤病在.

死亡中的参与度进行分析。

一

、心血管疾病伴损伤死亡的特征

(一)性别年龄

从资料来分析，死者男性多于女性.性别上的差

异是由于心血管系统疾病多发生于男性.加之男性从

性别角度倾向于情绪激动，易与他人争执，40岁以上

者占到了总数的64.28%。这是由于心血管疾病多在中

老年发病，随着年龄的增加，心血管功能下降，高血

压、动脉硬化等疾病不是短期形成的，可历经十几年、

甚至几十年.到50岁之后大多数人都有或多或少的

动脉粥样硬化。同时老年人体质下降，在机体受到外

伤后，身体发生应急变化，从而使潜在急病发作，或诱

导原有疾病加重。20岁以下死者也占到一定比例.死

亡原因多为外伤引起，疾病多为遗传性疾病。

(二)损伤方式

从资料分析发现，多为擦伤、挫伤，这类损伤本身

多不致命而且有些程度很轻.并未有脏器损伤，这类

损伤多发生在ⅲ组、ⅳ组.死者本身有很严重心血管

系统疾病，死因多为疾病.但机体受过损伤并留有损

伤痕迹，因此常造成双方的纠纷。损伤位置多位于胸

部，这与有心血管疾病有一定的相关性.但i组多分布

于胸部，其他组依次下降。ⅳ组位置分布较平均，但大

都位于体表，内部脏器未见损伤。

(三)疾病种类

冠心病、高血压在本组资料中所占比重最大分别

占到45.24%，16.67%，这是由于这两种疾病在人群中

发病率最高。 存在这两种疾病的死亡者.可发生在

i～ⅳ组中任何一组.但死亡年龄偏向于中老年人。血

表3 42例损伤疾病并存死亡案例中疾病类型

table 3 the subtype of cardiovascular disease in 42 cases with injury

疾病组别冠心病高血压病心瓣膜病心肌炎 主 层嚣 脂肪心 萎篓 总计

· 214·

管破裂多见于大脑基底核豆纹动脉破裂引起脑出血

死亡。故在冠心病和高血压死亡损伤案例中，对大脑

不仅观察其表面有无出血坏死，其内部检查也很重

要.大脑冠状切面可显示脑内白质、灰质有无其他病

变。主动脉夹层动脉瘤，在本组资料中占第三位，多发

生于老年人，但死亡原因机理不同，损伤多为擦伤、挫

伤。有文献报道交通事故导致主动脉瘤破裂较为常

见。[8 3 marfan综合征是一种特殊的夹层动脉瘤，是一

种遗传性结缔组织病。

二、伤病在死亡参与度中的分析

(一)损伤是死亡的原因，损伤对死亡的参与度为

10o%

这类案件中损伤十分严重，往往涉及人体重要组

织器官，如心脏的贯通伤、心脏的挫伤等。各脏器的组

织病理学检查，通常并没有发现疾病的存在，或者发

现有病变但程度很轻微，对人体不产生影响;一部分

死者也可发现有严重心血管疾病存在，但疾病与损伤

相比较，由于该类的死亡原因完全是由严重暴力所

致，损伤仍为死亡主要原因。损伤位置多为胸部、脑

部，这些部位拥有维持人体的重要器官，对心脏、肺

脏、脑的严重损伤，可致人快速死亡。如1例有严重冠

心病男性死者，被锐器刺人心脏造成心脏贯通伤、心

包填塞快速死亡，虽然死者有严重冠心病存在.但在

死亡参与度上却不起作用。

(二)损伤是死亡的主要原因，疾病为辅助原因.

两者共同参与构成死亡原因

死者身体受到一定程度的损伤，且损伤较为严

重，同时死者又有严重的疾病存在，但该类损伤和疾

病在正常情况下不致命。在损伤作用机体后，死者多

不会在短时间内发生死亡。有一定存活时间.由于死

者严重疾病的存在，身体自身对外界刺激的抵抗力和

防御力下降，身体素质较差，在损伤和疾病的共同作

用下死亡，损伤位置多样。该类型死者多为中老年人.

本研究中l例冠状动脉硬化ⅲ级伴心功能衰竭的6

4岁男性死者，在与他人斗殴中，身体软组织挫伤和多

处皮下出血，在治疗的第三天发生心肺功能衰竭而死

亡。该类型做出损伤和疾病在死亡原因参与度上的比

例比较困难，要根据案情、损伤、疾病3者具体分析。

(三)疾病是死亡的主要原因.损伤是死亡的诱因

损伤多不十分严重，精神刺激往往也伴随在损伤

的过程中。在本研究中该类死者都具有严重的心血管

疾病，在受到损伤后死者迅速发病.在很短时间内死

亡。损伤位置多在胸前部，躯干也有涉及，损伤多为刺

法律与医学杂志2005年第l2卷(第3期)

激因素使机体在损伤后发生应急反应.交感神经兴

奋，引发血管强烈收缩、心功能快速增加，引发心律失

常或大血管破裂。死者年龄分布在各个年龄段。在本

研究中l例2l岁男性marfan综合征死者.被足球击

中胸部后，主动脉瘤夹层动脉瘤破裂形成心包填塞迅

速死亡，损伤在死亡中起到诱导作用。损伤诱因在死

亡中的参与度较低，判定一般不超过50%。

(四)疾病是死亡的原因，疾病对死亡的参与度为

100%

该类疾病多为程度十分严重的心血管系统疾病.

损伤十分轻微。本研究中损伤类型多样，包括擦伤、挫

伤、裂创，但都在体表且分布于身体各个部位，并且死

亡与损伤间隔时间较长，根本无法用损伤来解释死亡

原因。解剖发现心血管系统有极为严重的病理改变.

包括：严重的冠脉硬化，心肌炎、脂肪浸润且往往涉及

传导系统、心血管系统遗传性疾病等。

关于损伤和疾病在死亡中参与度的划分，在类型

i和类型ⅳ 中都是各占到o%或100% ，这类判定在实

际案例中较为简单。但对于损伤和疾病共同参与死亡

的案件其参与度的判定则比较困难，对损伤的部位、

类型、时间及心血管疾病类型、特征、程度要认真分

析。在ⅱ、ⅲ中，损伤对死亡的参与度分别为大于50%

和小于50%，在进一步划分参与度在实际工作中则多

凭借法医工作者个人经验和感觉，这虽然对案件审理

很有价值，但主观性很强，找到客观评价指标是将来

法医的研究工作之一。

参考文献

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42[3] 刘静，赵冬，王薇，等.中国多省市心血管病危险因素队列研究与美

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(收稿：2004—12-07：修回：2005-o4-11)

第五篇：欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的定义和处理指南

王吉文 张茂编 译自Intensive Care Med，2012，38(3)：384-394.

危重患者胃肠功能不全的问题已经受到广泛的重视，但对相关的概念缺乏统一的标准。近来欧洲危重病医学会提出了相应的定义和处理指南，对于规范床诊治和科研工作都具有重要意义。指南中证据的级别分为：A(高，随机对照研究或Meta分析);B(中，较低级别的随机对照研究或较高级别的观察性研究);C(低.高质量的观察性研究);D(很低，病例报告或专家意见)。推荐的力度分为：1级(强，推荐);2级(弱，建议)。

1急性胃肠损伤

急性胃肠损伤(acute gastrointestinal injury，AGI)是指危重患者由于急性疾病引起的胃肠道功能障碍。根据严重程度，

AGI可分为以下几级：

(1)AGI I级(有发生胃肠功能不全或衰竭的风险)。指胃肠道功能部分受损，表现为病因明确的暂时的胃肠道症状。处理：除了静脉补液之外，通常在全身情况改善时不需要针对胃肠道症状进行特殊治疗。推荐伤后24～48h开始早期肠道喂养(1B)。并尽可能减少应用抑制胃肠动力的药物(例如儿茶酚胺和阿片类)(1C)。

(2)AGIⅡ级(胃肠功能不全)。胃肠道的消化吸收功能不能满足机体对营养物质和水的需求。但还没有影响到患者的全身情况。处理：需要采取措施对症治疗和预防胃肠功能衰竭，包括处理腹腔内高压(1 D)、使用促动力药物以恢复胃肠道的运动功能(1C)。应该开始或继续使用肠道喂养。如果患者存在明显的胃潴留/返流或肠道喂养不耐受.应考虑尝试小剂量的肠内营养(2D)。对于胃瘫患者。如果促胃肠动力治疗无效，应考虑采用空肠营养(2D)。

(3)AGIⅢ级(胃肠功能衰竭)。胃肠功能丧失，尽管采取治疗干预，胃肠功能不能恢复而且全身情况没有改善。处理：必须采取措施预防胃肠功能衰竭的进一步恶化。例如监测和目标性治疗腹腔内高压(1D)。应排除未诊断的腹部病变(例如胆囊炎、腹膜炎、肠缺血)，尽可能停用导致胃肠道麻痹的药物(1C)。早期肠外营养(ICU住院7 d内)增加院内感染的几率，应该尽可能避免(2B)。应该不断尝试小剂量的肠内营养(2D)。

(4)AGIⅣ级(胃肠功能衰竭并严重影响其他脏器的功能)。AGI发展成为直接危及生命的因素.并伴有多脏器功能不全和休克。处理：需要剖腹探查或其他紧急干预(例如结肠

1镜给予结肠减压)以挽救生命(1D)。没有证据表明保守治疗能够解决此状况。

(5)原发性和继发性AGI。原发性AGI是指胃肠系统的器官直接损伤或原发病所致(首次打击)。继发性AGI是指危重患者机体反应而不是消化系统的原发病变所致的胃肠道损伤(二次打击)。

2喂养不耐受综合征

喂养不耐受综合征(feeding intolerance syndrome，FI)是指各种原因(呕吐、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠外瘘等等)导致的肠内营养不耐受。处理：需要采取措施维护/恢复胃肠功能，包括减少使用抑制胃肠道动力的药物，使用促胃肠动力药物和/或泻药(1C)，控制腹内高压。应不断尝试小剂量肠内营养。对于不能够耐受肠内营养者，应该考虑使用补充性的肠外营养(2D)。最近的研究表明，与早期静脉营养相比。延迟到l周后开始的肠外营养更有利于患者康复(2B)。

3腹腔内高压

(1)腹腔内高压(intra-abdominal hypertension，IAH)是指至少两次测得腹腔内压(1AP)为12 mm Hg(1mmHg=0.133 kPa)或者更高，两次测量间隔为l～6 h。处理：必须进行监测以避免过度的液体复苏(1C)。对术后伴有原发性腹内高压的患者，采用持续胸段硬膜外镇痛可能会降低IAP(2B)。建议使用鼻胃管/结肠减压以清除胃肠道的内容物(2D)。对于腹腔积液患者，推荐使用经皮置管引流(1C)。将床头抬高加20°以上是发生IAH的危险因素(2C)。神经肌肉阻滞剂可降低IAP。但是由于不良反应较多，仅对特定的患者才考虑使用(2C)。

(2)腹腔间隙综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)是指腹腔内压持续(至少测量两次，间隔l～6 h)超过20 mm Hg(1 mmHg=0.133kPa)并伴有新发的器官衰竭。处理：尽管手术减压仍然是ACS患者唯一明确的处理措施，但确切的指征和时机仍然存在争议。对于其他治疗措施无效的ACS患者，目前推荐手术减压是救命性的措施(1D)。对于存在IAH/ACS多种危险因素的患者，在剖腹手术时可以考虑采取预防性减压(1D)。对于最严重的腹主动脉瘤破裂或腹部创伤患者，首次手术时可以考虑使用网孔材料关腹以避免发生ACS(1C)。

4胃肠道症状

(1)呕吐是指发生任何可见的胃内容物返流，不管量的多少。处理：可以参照有关预防和和处理术后恶心/呕吐的几个指南。目前还没有研究涉及机械通气的ICU患者呕吐的处理，所以没有明确的推荐意见。

(2)胃潴留量过多。是指胃潴留的量超过200 ml。处理：推荐静脉注射胃复安和/或红霉素来治疗胃潴留量过多，不再建议使用西沙比利(1B)。不推荐常规使用促胃肠动力药(1A)。针炙刺激可以促进神经外科ICU患者的胃排空(2B)。应尽可能地避免/ 减少使用阿片类药物和深度镇静。如果单次测量的胃潴留量超过500 ml，建议停止使用胃内营养。此时应该考虑空肠内营养(2D)。不主张常规使用空肠内营养(2D)，因为偶尔会引起严重的小肠扩张和肠穿孔。

(3)腹泻是指每天3次或以上的稀便或水样的大便，总重量超过200～250 g/d(或体积超过250 ml/d)。处理：基本治疗包括补充液体和电解质、维持血流动力学稳定和脏器保护(例如纠正低血容量以预防肾功能损害)(1D)。同时还积极寻找发病原因，尽可能停药(例如泻药、山梨醇、果糖、抗生素)或采取治疗(例如吸收不良、炎症性肠病)。危重患者肠内喂养导致的腹泻可能需要降低输注速度、重新定位营养管或稀释营养配方，增加配方中可溶性纤维的含量可延长食物在胃肠道的通过(1C)。对于严重的或复发性难辨梭状芽孢杆菌感染相关的腹泻，口服万古霉素治疗优于甲硝唑(2C)。

(4)消化道出血是指任何进入消化道管腔内的出血，在呕吐液、胃液或粪便中可见血液。处理：如果发生临床明确的消化道出血，根据血流动力学状态来采取处理方法。对于血流动力学不稳定的患者，内镜是可选择的诊断工具，但是进行性或大量的出血则排除了内镜检查的可能，此时更适合采用血管造影(2C)。推荐早期(24 h内)进行上消化道内镜检查(1A)。对于静脉曲张破裂出血的患者则应该更积极(12 h内，2C)。可以采用肾上腺素注射并结合止血夹、热凝或硬化剂注射等其他方法(1A)。不推荐常规进行二次内镜检查，但对再出血者应再次尝试内镜治疗(1A)。如果上消化道内镜结果阴性而存在消化道出血，应该进行结肠镜检查。如果结果仍然阴性则进行小肠镜检查(2C)。如果出血持续存在而内镜结果阴性，应该考虑剖腹手术/术中内镜检查，或者介入治疗。

(5)下消化道麻痹(麻痹性肠梗阻)是指肠蠕动减少导致的肠道排便功能障碍。临床表现为停止排便连续3 d或者以上，需要除外机械性梗阻。肠鸣音可能存在或消失。处理：应尽可能停用抑制胃肠运动的药物(如儿茶酚胺、镇静剂、阿片类)和纠正相关的因素(如高血糖、低钾血症)(1C)。由于泻药起效时间较慢，应该早期开始或者预防性应用(1D)。由于长期的作用未知和安全性考虑，不推荐常规使用阿片类拮抗剂(2B)。促胃肠动力药物如多潘立酮、胃复安和红霉素可刺激上消化道(胃和小肠)，新斯的明则刺激小肠和结肠。尽管缺乏良好的对照研究和充足的证据，仍然推荐标准化地应用胃肠动力药物来治疗胃肠运动失调(1D)。

(6)异常的肠鸣音。肠蠕动消失是指仔细听诊时仍未闻及肠鸣音。肠蠕动增强指听诊时闻及过多的肠鸣音。处理：对于肠鸣音消失/异常没有特殊处理的建议。

(7)肠扩张是指结肠直径超过6 cm(盲肠超过9 cm)或者小肠直径超过3 cm。通过腹部平片或者CT可以诊断。处理：尽管择期剖腹手术不推荐常规使用鼻胃管(1A)，但此时仅次于纠正水电解质失衡，进行鼻胃管减压可能有益(1D)。在排除机械性肠梗阻之后，对于盲肠直径大于10cm并且24 h内病情没有改善者，可以考虑静脉使用新斯的明(2B)。对于盲肠直径大于10 cm并且经24～48 h的保守治疗病情没有改善者，推荐使用结肠镜行非手术减压(1C)。结肠镜减压对超过80%的患者有效，但有死亡和并发症的风险。结合结肠镜进行保守治疗的患者可以观察48～72 h，除非盲肠直径大于12 cm(2C)。如果保守治疗无效就有手术指征，因为可能会导致致命性的肠穿孔(1D)。对于合适的患者。使用腹腔镜和胸段硬膜外镇痛可以增强腹腔手术后的肠道功能(1B).并可预防肠扩张。

5肠内喂养方案遵循欧洲肠外肠内营养学会的指南，尽可能减少各种干预(手术、诊断或治疗性干预、拔管)导致的肠内营养中断，要每日评估肠内营养是否足够。

6 AGI患者的处理流程AGI患者的处理流程，见图l。

王吉文，张茂，编译.欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的定义和处理指南.中华急诊医学杂志，2012,21(8):812-814.