17例肝硬化并胆囊结石手术治疗体会

肝硬化合并胆囊结石的发病率较正常人群高, 其手术治疗危险性大, 并发症多, 死亡率高。我院2004年1月至2008年6月采取手术治疗17例肝硬化合并胆囊结石患者, 讨论如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组17例中, 男性12例, 女性5例, 年龄34～68岁, 平均年龄52岁。本组诊断均经术前实验室检查、B超、CT及手术证实。肝功能按Child～Pugh分级标准A级别7例、B级8例、C级2例。肝炎后肝硬化患者11例, 血吸虫肝硬化患者3例, 酒精性肝硬化患者3例。本组病例均有程度不同的右上腹疼痛史。

1.2 手术方法

择期手术16例, 急诊手术1例。行胆囊切除9例, 胆囊大部分切除6例, 胆囊造瘘术2例。所有病例均于胆囊床附近放置腹腔引流管。

2 结果

手术后死亡1例, 系肝功能Child C级患者实施急诊胆囊切除术后消化道出血, 肝功能衰竭所致。其余病例中有2例术后出现中、小量腹水, 2例肺部感染、1例膈下脓肿和2例切口感染, 经治疗后均治愈。

3 体会

肝硬化合并胆囊结石的发病率国内有关报道为23.9%[1]国外报道为58%[2]。手术死亡率7%～26%[3]。因此引起临床工作的高度重视, 我们在临床治疗过程中有以下几点体会。

3.1 术前准备至关重要

(1) 纠正低蛋白血症和贫血, 纠正白蛋白球蛋白比例; (2) 纠正凝血机制障碍, 补充vit k1和vit k3; (3) 纠正水电解质紊乱, 维持肾脏功能; (4) 加强抗感染治疗, 应用广谱抗菌索。

3.2 术中采取正确、合理处理措施

3.2.1

肝硬化时肝脏体积缩小, 使胆囊随肝脏上移而位置深在, 同时因炎症致使胆囊壁增厚并与周围组织致密粘连, Calo三角常有纤维化、炎性水肿, 使手术显露困难。此时可用纱布垫填塞肝脏的侧面和横隔面, 使肝脏向下移位, 利于胆囊显露。此时不宜盲目追求小切口, 而应将安全放在首位, 对手术中遇到困难或意外时还应及时延长切口以获得良好的暴露。

3.2.2

当胆囊Calot三角粘连过于紧密, 组织肥厚, 疤痕形成, 浆膜下间隙消失, Calot三角有较多的侧支循环和静脉曲张时宜行胆囊大部分切除术。从胆囊底部先切开胆囊壁, 吸尽胆汁, 取出结石, 沿胆囊肝床边缘切除胆囊前壁, 用刮匙搔刮残余粘膜后再用3%碘酊、75%酒精及生理盐水擦拭, 然后直视下缝扎胆囊管开口。黄志强认为胆囊大部分切除术, 若处理得当, 可获得胆囊切除术相似的疗效[4]。本组病例6例采用胆囊大部分切除术除1例术后出现少量腹水, 1例切口感染外, 其余均无并发症发生, 疗效较满意。

3, 2.3术中出血的处理

肝硬化时肝脏合成凝血因子K、凝血酶原和纤维蛋白原减少, 脾功能亢进引起血小板减少, 肝硬化致毛细血管脆性增加, 肝硬变门脉高压使内脏血液处于高动力循环状态, 胆囊组织血流量增加, 胆囊三角区往往有大量侧支血管, 胆囊周围及胆管周围明显静脉曲张, 因此术中极易出血。术前常规备血非常必要, 术中做好阻断肝十二指肠韧带的准备。对胆囊床的出血, 采用温热盐水纱布加压填塞后, 用大网膜或明胶海绵缝合于胆囊床;对胆囊三角区及胆总管血管出血者, 若盲目钳夹止血, 往往因静脉血管壁瞻而薄致出血越发汹涌, 此时宜先行肝十二指肠韧带, 吸除积血后明确出血部位将出血血管连同周围疏松组织或大网膜直接缝扎止血。本组病例术中出血>500mL的有10例, 出血>1000mL4例, 经上述止血措施后均获满意的止血效果。

3.3 术后治疗

术后常规进保肝治疗, 避免使用损害肝脏的药物。本组病例中有17例术后出现程度不同的转氨酶、胆红素升高, 其中2例出现腹水, 经保肝、利尿、对症等处理后肝功能恢复正常, 腹水消退。

摘要：目的 探讨手术治疗肝硬化并胆囊结石的方法。方法 对我院2004年1月至2008年6月采取手术治疗17例肝硬化合并胆囊结石患者, 行胆囊切除9例, 胆囊大部分切除6例, 胆囊造瘘术2例。结果 除1例因实施急诊胆囊切除术后消化道出血, 肝功能衰竭致死, 其余患者均治愈。结论 为确保手术治疗效果, 因做好术前准备、术中处理和术后保肝措施。

关键词：肝硬化,胆囊结石,胆囊切除术

参考文献

[1] 吴作辉, 杜毅力.肝硬化与胆囊结石的相关性研究[J].遵义医学院学报, 2003, 26 (1) :24～26.

[2] Poggio JL.A comparison of laparoscopic and open cholecytectomy in patients with compensated cirrhosis and symptomatic gallstone disease[J].surgery, 2000, 127:405～411.

[3] 郭振武.实用胆囊外科[M].天津:天津科学技术出版社, 1996:225～227.

[4] 黄志强.黄志强胆道外科手术学[M].北京:人民军医出版社, 1997:194.