家庭医生团队作业标准

第一篇：家庭医生团队作业标准

家庭医生团队管理制度

1. 确定工作计划和每月工作安排，对工作完成情况，每半年进行一次工作小结。每月5日前向全科团队长汇总上报工作表。

2. 实行正常诊疗时间，确保预约门诊、咨询、签约等工作的开展，做好服务情况的记录，及时准确更新居民电子健康档案和工作台账。保持手机通畅，电话健康咨询服务时间至22:00。

3. 按照签约服务的承诺，做好康复指导、妇幼保健管理等服务。

4. 外出开会、培训及休假等不能保证正常在岗时，必须向团队长请假，并做好工作交接。对特殊病情签约患者，要安排上门进行工作交接。

5. 建立工作报告制度，发生院内感染、死亡病例、医疗卫生突发事件等要及时向团队长及单位负责人报告，并做好相应的应急处理工作。

6. 工作时间着工作服，上门服务着单位统一的工作服，佩戴胸牌，携带相应出巡诊物品。 7. 家庭医生自觉接受单位相关职能部门和团队长的质控指导、督导和考核。团队每月召开一次家庭医生工作例会，加强家庭医生之间、全科团队成员之间的沟通协作，不断提高服务质量和工作水平。

第二篇：家庭医生服务团队工作计划

2014年家庭医生服务团队工作计划 为了深入贯彻落实医疗卫生体制改革，进一步规范和完善中心家庭医生服务，创新服务模式，努力实现2017年辖区居民人人享有家庭医生服务的目标。特制定本工作计划。

一、指导思想 以科学发展观和党的“十八大”重要思想及习总书记重要讲话为指导思想，认真贯彻落实省卫生厅《关于建立家庭医生制度的指导意见》(苏卫社妇〔2012〕2号)文件精神，不断延伸和深化“六位一体”服务，强化居民健康管理，与居民建立稳定的契约服务关系，进一步提高居民对社区卫生服务的信任程度，提升居民的健康保障水平。

二、工作目标 以“分片包干、团队合作、责任到人”的服务形式构建家庭医生责任制度，形成以“契约式”、“家庭医生服务团队式”为特点的家庭医生服务模式，实施以人为中心，以家庭为单位，以社区整体健康维护为方向的长期的负责式照顾和健康管理，力争早日实现“户户拥有家庭医生，人人享有签约服务”的目标。2014年完成辖区内重点人群及有健康需求人群55%的签约与服务任务。

三、成立组织、分工协作 成立团队工作领导小组 根据工作需要及人员变动，对团队人员进行了合理调整，以便更好的服务于广大居民。 第一团队：团队长：徐国华，成员：杨洋

宋伟田 李芙蓉 朱恒恒 李国润 刘中海;

第二团队：团队长：李明霞，成员：吴中利 李宁宁 何红彦 潘加月 周园园 王亚芳; 第三团队：团队长：李冬红，成员：董正国 王启胜 彭金良 张帆 崔素芳 刘金梅

四、服务对象 主要以辖区内60岁以上老年人、孕产妇、0—6岁儿童、高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤、慢阻肺等慢性病患者、残疾人、困难人群、重性精神病等重点人群和有服务需求的健康人群。

五、服务内容

(一)提供基本医疗服务

1、常见病、多发病的预约、诊疗服务。

2、门诊预约与转诊服务。建立“双向转诊绿色通道”。做好转诊病人的跟踪服务，不断提升家庭医生的医疗服务技术水平。

(二)基本公共卫生服务

1、建立居民健康档案：团队工作按团队服务人口比率于6月底完成建档任务，且确保每份档案都要真实有效。

2、重点人群健康管理服务：对签约家庭中的60岁及以上老人、孕产妇、慢性病人等重点人群提供规范的健康管理服务。 对于行动不便、卧床不起的慢性病人，家庭医生服务团队提供上门随访、上门换药等服务;对于一般慢性病人，家庭医生服务团队提供电话随访、面对面随访、社区集中随访服务;对于产妇，家庭医生服务团队提供产后随访等服务。原则上每个家庭医生服务团队服务人口数不低于辖区内服务人口的55%，并确保服务质量。

3、健康教育咨询和指导：在家庭医生服务团队的支持下，定期在责任区域组织开展健康讲座、义诊、咨询等有针对性的健康教育与健康促进活动。 家庭医生服务团队将为签约家庭成员提供有关生理、心理健康相关知识以及家庭功能方面的咨询，并发放各种人群保健知识宣传单，同时开展婴儿喂养指导、儿童保健指导、婚前计划生育指导、孕产期保健指导、家庭饮食营养指导、家庭用药指导、传染病防治指导、不良行为指导等服务。

4、结合全民健康体检，对临床随访的居民进行基本体格检查，为首诊居民进行免费健康体检，为有需求的居民进行个体化得健康体检项目。为居民提供健康危险因素评价，进行健康方式指导，有条件的或创造条件提供中医保健咨询服务。对社区高危人群进行健康干预。

六、工作措施

1、团队长制定本团队工作计划，进行人员合理分工，团结协作，明确目标，按时间进度完成任务。

2、为确保团队成员技术水平足以开展社区工作，高质量的完成社区活动。2014年进行系统的团队培训工作，培训活动以团队长根据社区需求进行课件准备、邀请上级单位进行针对性指导等形式开展，培训活动至少每月开展一次。

3、社区公示：制作统一的家庭医生服务团队公示栏，在责任区域内公示家庭医生服务团队成员的基本信息、培训学习经历、技术专长、服务内容、联系方式等主要内容。

4、统一服务形象，塑造家庭医生的社会影响力，家庭医生服务团

队成员应按照要求统一着装，佩戴统一的工作牌，配置统一的交通工具和服务包，做到统一家庭医生形象，让城乡居民逐步了解、熟悉并自愿选择家庭医生。

5、建立自愿服务者组织，组建自我管理小组，每月对慢性病患者开展一次自我管理活动。

6、定期开展下社区服务：家庭医生服务团队每月必须在责任区域内安排4次以上下社区服务活动，每次活动不少于3小时，加强与社区居民的沟通，逐步提高签约服务率。

7、强化政策宣传，充分利用社区宣传栏、社区活动，下社区摆点，健康宣传日，大力宣传家庭医生责任制;大力营造“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的就诊理念;树立良好的社会形象，引导社区居民积极参与。

8、团队每月至少开展一次关于儿童、妇女、老年人、慢性病防治、戒烟、无偿献血、爱国卫生运动、重大传染病防治、中医等内容的健康教育活动。

9、及时进行资料归档，对于每次社区活动需及时进行资料收集、整理、汇总，每个月召开一次团队工作会议，进行对一月工作汇报与小结，发现问题及时改进，不断提高服务质量，同时也为社区诊断分析提供有效科学依据。

10、每月以看资料与上门现场考核的方法对团队人员进行考核，按工作量及居民满意度进行特岗津贴发放。

果林社区卫生服务中心

二0一四年五月二十日

第三篇：家庭医生签约团队人员职责分工

XXXXXXXXXXXXX 家庭医生签约团队人员职责分工

团队长，工作职责如下：

1、参与团队工作，完成自身工作岗位所负责的医疗任务;

2、在机构领导的带领下，全面负责管理本团队的各项工作，根据团队岗位要求，对本团队成员实行双向选择，细化团队人员职责和分工，明确团队工作流程;

3、与团队成员共同讨论协商制定本团队各阶段工作目标及工作方案，并组织实施，经常督促，考核与检查，按时总结汇报;

4、及时对团队开展的工作进行评价分析，并对存在的问题研究整改，及时协调团队内部的工作程序，有序高效开展家庭医生团队工作;

5、注重提高服务质量，改善工作态度和方法，督促本团队成员严格执行各项规章制度和技术操作常规，防止医疗事故的发生;

6、全面掌握本团队签约居民的健康状况，组织实施人群分类管理;

7、进行工作质量控制和阶段总结，做好团队工作的记录，统计、核实及汇总，并参与团队人员的绩效考核，按时上报各项数据;

8、定期组织召开团队会议，会议内容包括对家庭医生签约服务的各项政策， 实施方案，考核制度更新的传达与学习;传达上级领导对团队工作的意见，近期团队工作中发现的问题，接收团队成员在工作中出现的问题，建议及意见并共同讨论商定整改方式;

9、做好团队外部和内部的组织沟通和协调工作，合理利用辖区及团队资源，促进工作落实，树立团队品牌。 家庭医生(包括全科医生、执业医师、乡村医生)工作职责如下：

1、在机构领导及团队长的带领下，负责签约居民的健康管理工作，详细掌握签约居民的健康管理工作，详细掌握签约居民的健康情况;

2、运用中西医适宜技术，对一般常见病，多发病进行诊疗，开展门诊工作，坚持首诊负责制;

3、对诊断不明的病人向团队长反映，邀请机构内相关专家会诊协助诊断，协助做好双向转诊工作，并做好跟踪管理;

4、认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防发生医疗差错事故;

5、规范书写医疗文书，包括门诊病历，门诊处方，转诊记录，死亡登记，家庭病床记录，会诊记录等;

6、及时发现传染病患者并协助转诊，隔离，对传染病患者的家人进行传染病只是的宣教并要求团队内的公卫医生协助;

7、与团队其他人员合作，每年为签约居民或家庭进行健康评价，制定具体的管理措施，并提供健康管理后续服务;

8、为有需要的符合上门服务条件的签约居民提供上门医疗，康复指导，家庭病床等服务;

9、负责签约慢性病患者访视工作，推广家庭医生签约服务，根据居民需要，提供契约式健康管理工作，为诊断明确的高血压，糖尿病等慢性病进行治疗，行为干预，检测和健康评估，提供定期随访，用药指导等;

10、协助开展精神卫生防治工作，协助做好严重精神障碍患者的用药指导，家庭监护指导，家庭康复治疗等;

11、配合做好健康教育和健康促进工作，推广健康处方;

12、在上级医师指导下，积极开展新技术，新业务及科研工作，不断提高科研能力。

家庭医生助理(包括全科护士或团队其他成员)工作职责如下：

1、协助完成诊疗接待，家庭医生签约服务的介绍及现场签约，建立健康档案;

2、接听预约电话，预约登记，来诊登记，安排及导诊;

3、协助医生接诊，进行高血压、血糖，身高体重等数据的采集;根据签约居民的具体情况，推荐参加本机构开展各项健康促进活动，如健康教育讲座，义诊咨询，各类慢病自我管理小组等;对有健康问题的患者进行初步的解答，聆听患者的倾诉;

4、根据家庭医生对随访的要求，对签约居民进行电话或上门回访，对到诊患者的健康信息及时更新;解答签约居民的健康问题，并给与健康建议和帮助其养成良好的生活行为习惯;了解签约患者及其家庭成员的情况，并反馈给家庭医生;

5、正确执行医嘱，开展社区护理工作;

6、协助家庭医生进行上门访视及家庭病床访视，上门护理;

7、协助家庭医生通过健康教育，义诊，小组活动等方式，推广家庭医生签约服务，并协助家庭医生进行签约，处理签约居民健康数据的档案录入工作;

8、协助家庭医生，专科医生进行社区老年护理，社区康复，，社区精神卫生，社区慢病预防与管理，社区营养运动指导等工作。 专科医生(包括中医医生，理疗科医生，妇幼保健医生，口腔科医生等)其具体工作职责如下：

1、了解团队签约居民的健康状况，掌握其中患有相关专科慢性病的居民健康状况，并针对其专科情况与家庭医生进行病情交流;

2、了解一般常见病，多发病的诊疗知识;

3、对家庭医生要求会诊的患有相关专科疾病的患者进行诊疗;

4、参与团队内疑难疾病的病情讨论并给与专科意见和技术支持;

5、协助家庭医生对慢性病，精神障碍等进行预防，筛查，诊断评估，随访，用药指导，控制及监测等工作;

6、协助开展孕产妇保健，免疫接种，新生儿访视，计划生育指导与管理工作;

7、参加咨询义诊，健康教育讲座等各项健康促进活动;

8、对0-6对儿童及老年人提供中医健康管理服务。

第四篇：2018家庭医生团队服务工作计划

**********文件

***************关于印发《************2017-2018年家庭医生团队服务工作计划》的通知

各科室：

现将《*********2017-2018年家庭医生团队服务工作计划》印发给你们，请遵照执行。

***********8 2017年7月

日

***********2017-2018年家庭医生团队服务工

作计划

为深入贯彻落实医疗卫生体制改革，进一步规范和完善家庭医生服务，创新服务模式，努力实现辖区居民人人享有家庭医生服务目标，特制定本工作计划：

一、指导思想

坚持以科学发展观为指导，以全面落实基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目、促进公共卫生服务逐步均等化为目标，针对本中心工作任务重、公共卫生服务水平较低的现状，整合全科医学、预防医学专业技术人员，建设社区卫生家庭医生团队，确保基本医疗和公共卫生工作“关口前移，重心下沉”，不断提高社区基本医疗和公共卫生工作的效率和质量。

二、工作目标

通过社区家庭医生团队建设和社区健康教育、健康管理、社区健康调查、健康体检、慢病管理等形式，将基本医疗和公共卫生服务深入社区，送到家庭，不断提高居民对签约服务的获得感和满意度。2018要求家庭医生总签约率≥50%，有效签约率≥35%，重点人群签约率≥80%，其中残疾人签约≥85%，计生特殊家庭签约率达100%，建档立卡贫困人群签约率达100%，新签约居民中重点人群占总签约人群比例≥80%。签约对象建档率达100%，签约老年人、孕产妇、0-3岁儿童、慢病患者管理率达100%，签约居民满意度≥80%,力争早日实现“人人拥有家庭医生，人人享有签约服务”的目标。

三、工作内容

(一)优化组织、分工协作

根据家庭医生团队成员特长、工作岗位、资质等实际情况不断对家庭医生团队进行优化，按每个团队覆盖≤10000人的原则，配置1个家庭医生团队，每个团队由2名以上全科医生或医师、1名中医全科医生、2名社区护士或护士、2名公共卫生人员及村站医生组成，以便更好的服务于广大居民，更进一步提高居民对家庭医生签约服务工作的信任度、满意度。

(二)签约服务

为辖区居民提供家庭医生签约服务，坚持“充分告知、重点突出、自愿签约、规范服务”的原则，以居民与家庭医生自愿签订(每位居民同期只能选择1名家庭医生)一定期限服务协议的方式，建立相对固定的契约服务关系，双方约定服务内容、方式、期限和权利义务等款项，家庭医生以团队的形式，按照约定内容向居民提供集预防、保健、康复、健康管理为一体的综合性、连续性服务。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不少于一年，期满后根据居民的意愿，自动续约或另选签约医生。签约对象优先覆盖常住家庭65岁及以上老年人、孕产妇、0-36个月儿童、高血压患者、糖尿病患者、严重精神障碍患者所在家庭，以及残疾人、计生特殊家庭、贫困人口、孤寡老人等特殊人群和有服务需求的健康人群。

(三)提供基本医疗服务

1、常见病、多发病的预约、诊疗服务。

2、门诊预约与转诊服务。为签约居民优先提供二级医院转诊和预约服务，做好转诊病人的跟踪服务，不断提升家庭医生的医疗服务技术水平。

(四)基本公共卫生服务

签约居民可在享受《国家基本公共卫生服务规范》(2017版)所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，享受到以健康管理为主要内容、热情、周到的优先优惠服务：

1、建立居民健康档案服务。建立居民健康档案，并根据居民个人健康信息，对首次签约居民进行1次健康状况评估，制订个性化的健康计划，使居民及时了解自身健康状况。并及时更新，保证健康档案资料的完整性和准确性，为档案隐私尽保护责任。

2、健康教育和健康咨询服务。对签约重点人群的健康状况制定针对性的健康教育计划和开展健康教育服务。

3、0-6岁儿童健康管理服务。对签约家庭新生儿访视2次(出院后1周和满28天后)，重点询问和观察新生儿喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况;为0～36个月儿童开展中医饮食调养、起居指导、传授家长进行常见穴位按揉等适宜在家自行操作的中医技术;开展婴幼儿健康管理(1岁以内至少4次，第2年和第3年每年至少2次)，包括婴幼儿喂养、患病等情况，进行体格检查(6～

8、

18、30月龄时分别进行1次血常规检测)，生长发育和心理行为发育评估，进行母乳喂养、辅食添加、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。

4、孕产妇保健管理服务。对孕产妇提供不少于5次孕期健康管理服务，为产妇提供产后访视2次(出院后7天和产后28天各1次);为育龄妇女提供优生优育、避孕节育等健康知识咨询和指导。

5、老年人健康管理服务。每年为签约老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导;提供1次中医健康管理服务，包括体质辨识、生活方式和健康状况评估、中医干预等。

6、慢性病患者管理服务。为明确诊断的高血压、2型糖尿病等慢性病患者进行治疗、行为干预、监测和健康评估，提供定期随访、用药指导、健康教育及咨询等服务，每季度不少于1次，每次随访高血压患者要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导，为2型糖尿病患者，每年进行4次免费空腹血糖检测;每年进行一次较全面的免费健康体检。

7、严重精神障碍患者管理服务。对居家知情同意的严重精神障碍患者提供随访、康复指导服务，对患者家属进行培训，每季度不少于1次;每年提供1次健康体检。

8、特殊人群保健，对所辖区域的残疾人、失独家庭、孤寡老人进行健康管理服务。每年不少于一次随访和健康教育。

9、传染病管理。对居家的传染病患者进行至少1次访视及治疗管理。

10、咨询服务。对在健康管理中发现问题的，及时给予医学指导或转诊建议。

11、上门服务。为行动不便、90岁以上老年人及确有需要的签约居民，提供上门访视、诊疗等服务。

五、工作措施

1、组织、鼓励家庭医生团队外出学习，进一步加强家庭医生签约服务团队的培训力度，每季度至少开展一次，培训活动以团队长根据社区签约居民需求进行培训，重点对服务理念、服务能力、服务技巧及专业操作等方面进行培训，不断提高家庭医生签约服务团队的综合服务能力，提高群众满意度。

2、进一步优化团队，完善相关制度、流程、人员岗位职责，要求家庭医生团队长制定本团队工作计划，进行人员合理分工，明确目标，每月召开家庭医生团队会议，分享工作中的做法、取得的成绩、不足之处，总结经验，部署下月工作安排，同时进一步加大考核力度，根据实际情况及时对绩效考核方案进行修订，着重在满意度、真实性上下功夫，对考核结果及时进行通报。

3、明确对象，优先签约，有效服务。家庭医生签约服务对象为本辖区常住居民，签约服务应优先覆盖重点人群，根据实际情况，设置有偿服务包，提升居民签约积极性。

4、充分发挥“一区三站”的作用，真正做到一站式签约服务。

5、逐步健全完善签约激励约束机制，鼓励家庭医生团队开展有偿服务包签约。

6、加大宣传力度。积极推进基本公共卫生服务和家庭医生签约服务“三进”活动，家庭医生团队每月必须在责任区域开展不少于1次“三进”服务活动，同时利用社区宣传栏、社区活动、健康宣传日等，积极主动与社区居民沟通，大力宣传家庭医生签约服务工作宣传，逐步提高社区居民签约率。

7、各团队及时进行资料归档，对每次社区活动及时进行资料收集、整理、汇总，对当月工作进行总结，发现问题及时整改，不断提高服务质量。

六、评价方法

按照******关于印发《**********2018年家庭医生团队绩效考核方案》的通知(发〔2017〕55号)文件要求，按时对家庭医生团队进行考核，重点考核工作量、真实性、居民满意度，按工作量及考核得分进行绩效发放。

**********

2017年7月

日

第五篇：家庭医生服务团队工作制度(1)

邓庄乡卫生院家庭医生签约服务

团队工作制度 为更好的满足群众就近就医需要，转变基层医疗卫生机构服务模式，促进基层首诊、分级诊疗就医格局的形成，构建科学合理的就医秩序，充分发挥全科医师作用，逐步实现“户户拥有自己的家庭医生，人人享有基本医疗卫生服务”的目标，根据许东卫[2018]36号及许卫基妇[2018]36号精神，结合《许昌市人民政府办公室关于全面推进家庭医生签约服务的实施意见》(许政办[2017〕55号)文件精神，结合我乡实际情况特制定本制度。

一、家庭医生签约团队为签约居民提供服务项目，依据《国家基本公共卫生服务规范(2017年版)》和许医改办[2018]6文件及专业技术服务规范。

二、团队设团队长一名，组织安排开展团队工作，各团队成员按照所辖区域、常住人口、服务功能与任务等情况，分片包干，落实管理责任制。家庭医生服务团队工作使用文明用语，做到统一服务规范、统一的工作服、统一佩戴胸卡、统一出巡诊物品。

三、家庭医生团队由全科医生、社区护士、公卫等人员组成，团队长为第一责任人，为支持的家庭医生小组为社区居民提供契约式服务，履行合同条款，开展分类、分层的连续性健康管理和健康教育，提供主动上门服务、追踪随访。

四、在社区设有固定的宣传栏或活动场所，向居民公示家庭医生服务团队人员的姓名、服务项目、服务时间、联系方式等，接受监督，如有变动及时张贴通知予以公示。

五、家庭医生服务团队按照要求按时为居民提供安全、方便、有效、连续的医疗卫生服务。主动了解签约家庭健康状况，制定健康促进计划，对慢性病、老年人、儿童、孕产妇、重型精神疾病、残疾人、等重点人群实施有效的健康干预，开展签约家庭基本医疗服务，及时联系双向转诊服务。

六、制定工作年度计划和每月工作安排，对工作完成情况，每月进行一次工作小结、稳步推进，每周周一向团队长汇总上报上周工作情况。根据医院下达任务制定年、月工作计划并有工作总结，按时完成下达各项工作任务，定期召开团队学习，例会每月召开一次以上，传达、布置、总结家庭医生工作开展情况进行交流。

七、实行正常诊疗时间，确保预约门诊、咨询、签约等工作的开展，做好服务情况的记录，每天6点钟以前定时对中国家医平台端APP居民提交的签约申请进行通过签约审批并及时准确更新居民电子健康档案信息和工作台账，。保持手机通畅，24小时开展电话健康咨询服务。

八、外出开会、培训及休假等不能保证正常在岗时，必须向团队长请假，并做好工作交接，对特殊病情的签约患者，要安排上门进行工作交接。

九、建立工作报告制度，医疗、卫生及突发公共卫生事件等要及时向团队长及单位负责人报告，并做好相应的应急处理工作。

十、严格执行卫生院各项规章制度，有较强的团队合作精神，与街道办、村委会(居委会)开展联络，使其主动配合开展签约工作。

十一、家庭医生自觉接受单位领导和团队长的质控指导、督导和考核。团队每月召开一次家庭医生工作例会，加强家庭医生之间、全科团队成员之间的沟通协作，不断相互学习交流工作中好的方法提高服务质量和工作水平。

十二、签约办公室每月26日负责对家庭医生服务团队及各个成员进行本月工作考核，结合签约进度、服务数量、服务质量和居民满意度进行综合评估，考核结果与绩效工资、奖金挂钩。

十三、考核结果与绩效工资直接挂钩,考核结果分划分四个档次，总分100分，90分(含90分)以上为优秀，发100%绩效工资，80----89为合格，发80%绩效工资，60-----79为基本合格，发60%的绩效工资，60分以下为不合格，扣发全部绩效工资。

邓庄乡卫生院

2018年8月8日