家庭医生团队工作制度

在日常生活和工作中，我们逐渐认识到制度的重要性，制度具有合理性和合法性分配的功能。制定这个制度有很多预防措施，你确定会写吗？下面是小编为您整理的《家庭医生团队工作制度》，供需要的小伙伴们查阅，希望能够帮助到大家。

第一篇：家庭医生团队工作制度

家庭医生团队管理制度

1. 确定工作年度计划和每月工作安排，对工作完成情况，每半年进行一次工作小结。每月5日前向全科团队长汇总上报工作表。

2. 实行正常诊疗时间，确保预约门诊、咨询、签约等工作的开展，做好服务情况的记录，及时准确更新居民电子健康档案和工作台账。保持手机通畅，电话健康咨询服务时间至22:00。

3. 按照签约服务的承诺，做好康复指导、妇幼保健管理等服务。

4. 外出开会、培训及休假等不能保证正常在岗时，必须向团队长请假，并做好工作交接。对特殊病情签约患者，要安排上门进行工作交接。

5. 建立工作报告制度，发生院内感染、死亡病例、医疗卫生突发事件等要及时向团队长及单位负责人报告，并做好相应的应急处理工作。

6. 工作时间着工作服，上门服务着单位统一的工作服，佩戴胸牌，携带相应出巡诊物品。 7. 家庭医生自觉接受单位相关职能部门和团队长的质控指导、督导和考核。团队每月召开一次家庭医生工作例会，加强家庭医生之间、全科团队成员之间的沟通协作，不断提高服务质量和工作水平。

第二篇：家庭医生服务团队工作计划

2014年家庭医生服务团队工作计划 为了深入贯彻落实医疗卫生体制改革，进一步规范和完善中心家庭医生服务，创新服务模式，努力实现2017年辖区居民人人享有家庭医生服务的目标。特制定本工作计划。

一、指导思想 以科学发展观和党的“十八大”重要思想及习总书记重要讲话为指导思想，认真贯彻落实省卫生厅《关于建立家庭医生制度的指导意见》(苏卫社妇〔2012〕2号)文件精神，不断延伸和深化“六位一体”服务，强化居民健康管理，与居民建立稳定的契约服务关系，进一步提高居民对社区卫生服务的信任程度，提升居民的健康保障水平。

二、工作目标 以“分片包干、团队合作、责任到人”的服务形式构建家庭医生责任制度，形成以“契约式”、“家庭医生服务团队式”为特点的家庭医生服务模式，实施以人为中心，以家庭为单位，以社区整体健康维护为方向的长期的负责式照顾和健康管理，力争早日实现“户户拥有家庭医生，人人享有签约服务”的目标。2014年完成辖区内重点人群及有健康需求人群55%的签约与服务任务。

三、成立组织、分工协作 成立团队工作领导小组 根据工作需要及人员变动，对团队人员进行了合理调整，以便更好的服务于广大居民。 第一团队：团队长：徐国华，成员：杨洋

宋伟田 李芙蓉 朱恒恒 李国润 刘中海;

第二团队：团队长：李明霞，成员：吴中利 李宁宁 何红彦 潘加月 周园园 王亚芳; 第三团队：团队长：李冬红，成员：董正国 王启胜 彭金良 张帆 崔素芳 刘金梅

四、服务对象 主要以辖区内60岁以上老年人、孕产妇、0—6岁儿童、高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤、慢阻肺等慢性病患者、残疾人、困难人群、重性精神病等重点人群和有服务需求的健康人群。

五、服务内容

(一)提供基本医疗服务

1、常见病、多发病的预约、诊疗服务。

2、门诊预约与转诊服务。建立“双向转诊绿色通道”。做好转诊病人的跟踪服务，不断提升家庭医生的医疗服务技术水平。

(二)基本公共卫生服务

1、建立居民健康档案：团队工作按团队服务人口比率于6月底完成建档任务，且确保每份档案都要真实有效。

2、重点人群健康管理服务：对签约家庭中的60岁及以上老人、孕产妇、慢性病人等重点人群提供规范的健康管理服务。 对于行动不便、卧床不起的慢性病人，家庭医生服务团队提供上门随访、上门换药等服务;对于一般慢性病人，家庭医生服务团队提供电话随访、面对面随访、社区集中随访服务;对于产妇，家庭医生服务团队提供产后随访等服务。原则上每个家庭医生服务团队服务人口数不低于辖区内服务人口的55%，并确保服务质量。

3、健康教育咨询和指导：在家庭医生服务团队的支持下，定期在责任区域组织开展健康讲座、义诊、咨询等有针对性的健康教育与健康促进活动。 家庭医生服务团队将为签约家庭成员提供有关生理、心理健康相关知识以及家庭功能方面的咨询，并发放各种人群保健知识宣传单，同时开展婴儿喂养指导、儿童保健指导、婚前计划生育指导、孕产期保健指导、家庭饮食营养指导、家庭用药指导、传染病防治指导、不良行为指导等服务。

4、结合全民健康体检，对临床随访的居民进行基本体格检查，为首诊居民进行免费健康体检，为有需求的居民进行个体化得健康体检项目。为居民提供健康危险因素评价，进行健康方式指导，有条件的或创造条件提供中医保健咨询服务。对社区高危人群进行健康干预。

六、工作措施

1、团队长制定本团队工作计划，进行人员合理分工，团结协作，明确目标，按时间进度完成任务。

2、为确保团队成员技术水平足以开展社区工作，高质量的完成社区活动。2014年进行系统的团队培训工作，培训活动以团队长根据社区需求进行课件准备、邀请上级单位进行针对性指导等形式开展，培训活动至少每月开展一次。

3、社区公示：制作统一的家庭医生服务团队公示栏，在责任区域内公示家庭医生服务团队成员的基本信息、培训学习经历、技术专长、服务内容、联系方式等主要内容。

4、统一服务形象，塑造家庭医生的社会影响力，家庭医生服务团

队成员应按照要求统一着装，佩戴统一的工作牌，配置统一的交通工具和服务包，做到统一家庭医生形象，让城乡居民逐步了解、熟悉并自愿选择家庭医生。

5、建立自愿服务者组织，组建自我管理小组，每月对慢性病患者开展一次自我管理活动。

6、定期开展下社区服务：家庭医生服务团队每月必须在责任区域内安排4次以上下社区服务活动，每次活动不少于3小时，加强与社区居民的沟通，逐步提高签约服务率。

7、强化政策宣传，充分利用社区宣传栏、社区活动，下社区摆点，健康宣传日，大力宣传家庭医生责任制;大力营造“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的就诊理念;树立良好的社会形象，引导社区居民积极参与。

8、团队每月至少开展一次关于儿童、妇女、老年人、慢性病防治、戒烟、无偿献血、爱国卫生运动、重大传染病防治、中医等内容的健康教育活动。

9、及时进行资料归档，对于每次社区活动需及时进行资料收集、整理、汇总，每个月召开一次团队工作会议，进行对一月工作汇报与小结，发现问题及时改进，不断提高服务质量，同时也为社区诊断分析提供有效科学依据。

10、每月以看资料与上门现场考核的方法对团队人员进行考核，按工作量及居民满意度进行特岗津贴发放。

果林社区卫生服务中心

二0一四年五月二十日

第三篇：2018家庭医生团队服务工作计划

**********文件

***************关于印发《************2017-2018年家庭医生团队服务工作计划》的通知

各科室：

现将《*********2017-2018年家庭医生团队服务工作计划》印发给你们，请遵照执行。

***********8 2017年7月

日

***********2017-2018年家庭医生团队服务工

作计划

为深入贯彻落实医疗卫生体制改革，进一步规范和完善家庭医生服务，创新服务模式，努力实现辖区居民人人享有家庭医生服务目标，特制定本工作计划：

一、指导思想

坚持以科学发展观为指导，以全面落实基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目、促进公共卫生服务逐步均等化为目标，针对本中心工作任务重、公共卫生服务水平较低的现状，整合全科医学、预防医学专业技术人员，建设社区卫生家庭医生团队，确保基本医疗和公共卫生工作“关口前移，重心下沉”，不断提高社区基本医疗和公共卫生工作的效率和质量。

二、工作目标

通过社区家庭医生团队建设和社区健康教育、健康管理、社区健康调查、健康体检、慢病管理等形式，将基本医疗和公共卫生服务深入社区，送到家庭，不断提高居民对签约服务的获得感和满意度。2018要求家庭医生总签约率≥50%，有效签约率≥35%，重点人群签约率≥80%，其中残疾人签约≥85%，计生特殊家庭签约率达100%，建档立卡贫困人群签约率达100%，新签约居民中重点人群占总签约人群比例≥80%。签约对象建档率达100%，签约老年人、孕产妇、0-3岁儿童、慢病患者管理率达100%，签约居民满意度≥80%,力争早日实现“人人拥有家庭医生，人人享有签约服务”的目标。

三、工作内容

(一)优化组织、分工协作

根据家庭医生团队成员特长、工作岗位、资质等实际情况不断对家庭医生团队进行优化，按每个团队覆盖≤10000人的原则，配置1个家庭医生团队，每个团队由2名以上全科医生或医师、1名中医全科医生、2名社区护士或护士、2名公共卫生人员及村站医生组成，以便更好的服务于广大居民，更进一步提高居民对家庭医生签约服务工作的信任度、满意度。

(二)签约服务

为辖区居民提供家庭医生签约服务，坚持“充分告知、重点突出、自愿签约、规范服务”的原则，以居民与家庭医生自愿签订(每位居民同期只能选择1名家庭医生)一定期限服务协议的方式，建立相对固定的契约服务关系，双方约定服务内容、方式、期限和权利义务等款项，家庭医生以团队的形式，按照约定内容向居民提供集预防、保健、康复、健康管理为一体的综合性、连续性服务。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不少于一年，期满后根据居民的意愿，自动续约或另选签约医生。签约对象优先覆盖常住家庭65岁及以上老年人、孕产妇、0-36个月儿童、高血压患者、糖尿病患者、严重精神障碍患者所在家庭，以及残疾人、计生特殊家庭、贫困人口、孤寡老人等特殊人群和有服务需求的健康人群。

(三)提供基本医疗服务

1、常见病、多发病的预约、诊疗服务。

2、门诊预约与转诊服务。为签约居民优先提供二级医院转诊和预约服务，做好转诊病人的跟踪服务，不断提升家庭医生的医疗服务技术水平。

(四)基本公共卫生服务

签约居民可在享受《国家基本公共卫生服务规范》(2017版)所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，享受到以健康管理为主要内容、热情、周到的优先优惠服务：

1、建立居民健康档案服务。建立居民健康档案，并根据居民个人健康信息，对首次签约居民进行1次健康状况评估，制订个性化的健康计划，使居民及时了解自身健康状况。并及时更新，保证健康档案资料的完整性和准确性，为档案隐私尽保护责任。

2、健康教育和健康咨询服务。对签约重点人群的健康状况制定针对性的健康教育计划和开展健康教育服务。

3、0-6岁儿童健康管理服务。对签约家庭新生儿访视2次(出院后1周和满28天后)，重点询问和观察新生儿喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况;为0～36个月儿童开展中医饮食调养、起居指导、传授家长进行常见穴位按揉等适宜在家自行操作的中医技术;开展婴幼儿健康管理(1岁以内至少4次，第2年和第3年每年至少2次)，包括婴幼儿喂养、患病等情况，进行体格检查(6～

8、

18、30月龄时分别进行1次血常规检测)，生长发育和心理行为发育评估，进行母乳喂养、辅食添加、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。

4、孕产妇保健管理服务。对孕产妇提供不少于5次孕期健康管理服务，为产妇提供产后访视2次(出院后7天和产后28天各1次);为育龄妇女提供优生优育、避孕节育等健康知识咨询和指导。

5、老年人健康管理服务。每年为签约老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导;提供1次中医健康管理服务，包括体质辨识、生活方式和健康状况评估、中医干预等。

6、慢性病患者管理服务。为明确诊断的高血压、2型糖尿病等慢性病患者进行治疗、行为干预、监测和健康评估，提供定期随访、用药指导、健康教育及咨询等服务，每季度不少于1次，每次随访高血压患者要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导，为2型糖尿病患者，每年进行4次免费空腹血糖检测;每年进行一次较全面的免费健康体检。

7、严重精神障碍患者管理服务。对居家知情同意的严重精神障碍患者提供随访、康复指导服务，对患者家属进行培训，每季度不少于1次;每年提供1次健康体检。

8、特殊人群保健，对所辖区域的残疾人、失独家庭、孤寡老人进行健康管理服务。每年不少于一次随访和健康教育。

9、传染病管理。对居家的传染病患者进行至少1次访视及治疗管理。

10、咨询服务。对在健康管理中发现问题的，及时给予医学指导或转诊建议。

11、上门服务。为行动不便、90岁以上老年人及确有需要的签约居民，提供上门访视、诊疗等服务。

五、工作措施

1、组织、鼓励家庭医生团队外出学习，进一步加强家庭医生签约服务团队的培训力度，每季度至少开展一次，培训活动以团队长根据社区签约居民需求进行培训，重点对服务理念、服务能力、服务技巧及专业操作等方面进行培训，不断提高家庭医生签约服务团队的综合服务能力，提高群众满意度。

2、进一步优化团队，完善相关制度、流程、人员岗位职责，要求家庭医生团队长制定本团队工作计划，进行人员合理分工，明确目标，每月召开家庭医生团队会议，分享工作中的做法、取得的成绩、不足之处，总结经验，部署下月工作安排，同时进一步加大考核力度，根据实际情况及时对绩效考核方案进行修订，着重在满意度、真实性上下功夫，对考核结果及时进行通报。

3、明确对象，优先签约，有效服务。家庭医生签约服务对象为本辖区常住居民，签约服务应优先覆盖重点人群，根据实际情况，设置有偿服务包，提升居民签约积极性。

4、充分发挥“一区三站”的作用，真正做到一站式签约服务。

5、逐步健全完善签约激励约束机制，鼓励家庭医生团队开展有偿服务包签约。

6、加大宣传力度。积极推进基本公共卫生服务和家庭医生签约服务“三进”活动，家庭医生团队每月必须在责任区域开展不少于1次“三进”服务活动，同时利用社区宣传栏、社区活动、健康宣传日等，积极主动与社区居民沟通，大力宣传家庭医生签约服务工作宣传，逐步提高社区居民签约率。

7、各团队及时进行资料归档，对每次社区活动及时进行资料收集、整理、汇总，对当月工作进行总结，发现问题及时整改，不断提高服务质量。

六、评价方法

按照******关于印发《**********2018年家庭医生团队绩效考核方案》的通知(发〔2017〕55号)文件要求，按时对家庭医生团队进行考核，重点考核工作量、真实性、居民满意度，按工作量及考核得分进行绩效发放。

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2017年7月

日

第四篇：户籍家庭团队医生管理工作工作计划

户籍家庭团队医生管理工作小结

自深入学习实践科学发展观活动开展以来，为大力推进社区卫生服务工程，健全完善社区卫生服务网络功能，优化卫生资源，更好地满足人民群众日益增长的医疗保健需求，实现“户户拥有责任医生、人人享有卫生保健”的目标，我中心结合自身工作实际，围绕“推进社区卫生服务，全面提升服务质量” 主题，开展系列社区卫生服务推进项目，通过以点带面，全面提升社区卫生服务综合能力。下面把我在系列活动中的体会小结如下：

1、改变不合理的就医格局。受各种因素的影响，目前医疗卫生资源在医疗保险制度运行中发挥的作用极不平衡：大医院人满为患疲于应付，中小医院经营低迷人浮于事，社区卫生门庭冷落步履艰难。这种不合理的就医格局一方面造成“看病贵、看病难”，另一方面又造成了基金浪费，医疗保障水平难以实现大的提升。通过实行以家庭医生联系人制度为基础的社区首诊制，从制度上确保社区卫生的基础作用，有病先到社区就诊成为一种自觉，真正实现“小病在社区，大病进医院”的就医模式。

2、解决医疗卫生资源配置不合理的问题。目前医疗卫生资源呈“倒三角”状态：人员、设备、技术等优势力量都集中到了大医院;中小医院业务萎缩;社区卫生机构留不住优秀人才，许多医学专科院校毕业生尽管进不了大医院，但也不愿到社区从业。社区卫生机构缺乏好的人员和技术力量，对参保人员没有吸引力，形成恶性循环。实行以家庭医生联系人为基础的社区首诊制，将大大提高社区卫生的社

会地位，吸引优质的卫生资源向社区分流，形成以社区卫生为基础、专科医院、大型综合医院为塔尖的资源配置模式，改变“倒三角”的状况。

3、纠正医疗行为中的不正之风。发展社区卫生，实行社区首诊制，采取按“人头付费、包干结算”的管理办法，能够强化社区卫生的控费意识，杜绝滥用抗生素、滥开大处方等不良现象，促使社区卫生机构及医生规范医疗行为。另一方面通过加强监督检查，督促社区卫生通过不断提高服务质量，吸引和留住参保人员，实现社区卫生的可持续发展。通过政策扶持、制度约束，使社区卫生机构明确只有彻底抛弃片面追求利益最大化的错误思想，只有利用优质的服务吸引人，发展才有后劲;只有真正为参保人着想，合理用药、合理治疗，并积极组织开展健康教育和指导，群众感受到了社区卫生的优质服务，才能信赖社区，才有社区自身的良性发展。

4、提高职工个人账户的使用效益，解决社区卫生资金不足的问题。目前职工个人账户金占征缴基金总量将近50%的比例，2007年青岛市级统筹人员个人账户资金总量约有9个亿，但由于没有统筹互济功能，使用效益差。通过“新三步走”的发展战略，如果能从个人账户中提取50%的资金建立门诊统筹金，对普通门诊费用按50%的比例给予补偿，就可以将这9亿资金中的大部分引向社区卫生机构消费，从根本上解决社区卫生资金不足的问题。

5、解决住院率过高的问题，形成双向转诊的良性运行机制。近年来我市在结算指标管理、完善控费机制等方面作了积极的探索，但

参保职工住院率仍维持在9%左右。受各种利益因素的影响，诱导住院的现象难以根本遏制。建立以家庭医生联系人为基础的社区首诊制，实施以社区为第一守门人的双向转诊，可以在医院与社区卫生之间建立起相互依赖、相互制约、相互竞争的良性运行机制：医院接收住院病人，必须依托社区卫生机构的介绍转诊，否则参保人的自身利益受损失;医院对急性期过后进入康复阶段的参保人，必须及时转回社区康复，如果出于利益需要诱导住院引起参保人的不满，社区将减少向该医院介绍转诊的数量;社区卫生机构对无力诊治的参保病人要及时转院治疗，贻误治疗给参保人造成损失的，将受到行政的、经济的制裁，直至取消定点资格。这样的运行机制，参保人和医疗机构多方受益，实现“多赢”。

第五篇：社区责任医生(团队)制度（范文）

社区卫生服务中心社区责任医生(团队)制度

建立社区责任医生制度是卫生服务覆盖社区居民的重要形式，也是城乡社区卫生服务的主要内容之一，这是社区预防保健工作从“条管理”向“块管理”转变的重要改革措施，也是社区卫生服务机构开展综合防治的重要基础。为进一步明确社区责任医生(团队)的职责和任务，提高城乡社区居民对卫生服务的利用率和满意度，切实做到“小病在社区，大病进医院”， 形成“责任医生进网格、健康服务到家庭”服务新格局，我中心特制定本制度。

一、社区责任医生(团队)含义

社区责任医生(团队)是经过全科医学知识培训，为服务对象提供全面、连续的社区卫生服务，并对其健康服务负责的医生(团队)。社区责任医生不能超范围服务。

二、社区责任医生(团队)任职条件

社区责任医生必须具有良好的职业道德和敬业精神，并经全科医学知识培训合格，同时具备下列条件之一：

1、具有临床执业助理医师及以上资格的人员;

2、具有注册乡村医生资格的人员;

团队其它人员，具备下列条件之一：

1、具有执业助理医师及以上资格的人员;

2、具有注册乡村医生资格的人员;

3、在本地注册的执业护士;

4、其他具有初级以上职称的卫技人员。

三、社区责任医生(团队)基本职责

1、通过开展群体健康教育、公众健康咨询活动、健康知识讲座、主题宣传日活动、设立宣传橱窗和宣传展牌等多种形式，使健康教育工作深入网格，面向居民。组建社区健康教育讲师团，探索开展“菜单式”社区健康教育服务。

2、利用网格化的电子健康档案，加强居民健康管理，消除或减轻影响健康的危险因素，树立健康观念，预防疾病，促进健康和提高生活质量。自愿采纳有利于健康行为和生活方式的做法。完善基本信息、健康体检、医疗服务、重点人群健康管理等卫生服务记录。要求每一网格常住居民电子健康档案建档率达95%以上，规范化率达90%以上。

3、为辖区内60岁及以上常住老年人，特别是特困、孤老、高龄、空巢、残疾、五保等老人提供持续的关爱服务，加强定期随访。每年至少进行一次健康管理，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查、健康咨询指导和干预等。开展生活方式和健康状况评估，进行相应健康指导。60岁以上老年人健康管理率达到80%以上。

4、将发现已确诊原发性高血压、Ⅱ型糖尿病、脑卒中、乙肝等患者纳入相应的慢性病患者健康管理，定期做好随访管理。对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民督促其定期复查。建立慢病自助防治组织，加强慢病转介、转诊服务。重点慢性疾病规范化管理率达到60%以上。

5、对社区居民进行精神卫生知识普及和健康教育;开展心理咨询，心理疏导、行为干预;对人群进行精神病症的普查、筛查;对确诊的重性精神病患者进行统一登记和建档，进行社区管

理、治疗，督促服药;对病情较重不宜在社区治疗的患者协助转诊并追踪管理。重性精神病管理率达100%。

6、加强对辖区常住的孕产妇进行摸底调查，掌握包括流动孕产妇和围产儿信息，督促及时建立围产保健册，定期进行产前检查和高危筛查、转诊与追访。提供产后随访，督促产妇及新生儿进行42天检查，了解产妇及新生儿情况。对辖区育龄妇女进行计划生育指导与咨询。保障孕产妇安全和住院分娩，杜绝孕产妇死亡和新生儿破伤风发生。

7、为辖区内0至7岁儿童进行系统管理。包括1至6岁儿童体检，新生儿访视，体弱儿管理，高危儿管理，出生缺陷管理，死亡监测管理。加强与县妇幼保健所、疾病预防控制中心以及幼托机构联系，督促加强预防接种和保健管理。避免集聚儿童群体性事件发生。

8、以实用、易行的康复内容为重点，在专业康复机构的指导下，针对残疾人功能障碍情况，采用功能康复和器材康复相结合的方法，将言语残疾、肢体残疾人作为康复训练重点人群，帮助指导开展康复训练，以恢复或补偿功能，增强其生活自理能力和参与社会生活能力。

9、通过与社区、公安、计生、劳动等部门，建立信息互通平台，主动搜集人口信息，与专业公共卫生机构、社区公共卫生联络员、人口专干、外口协管员等建立相互协作机制、人口信息数据交换平台和健康服务等多种途径，清晰掌握网格内人口基础信息，进行人口基础信息分类管理，实现信息共享和利用。要求基础信息掌握率达到90%以上，新居民健康档案(信息采集)建立率达到70%以上。获取各类突发公共卫生事件等相关信息，及时报告。突发公共卫生事件相关信息报告率达到100%。

10、配合卫生监督机构，加强食品安全信息报告、职业卫生咨询指导、饮用水卫生安全巡查、学校卫生服务、非法行医信息报告等服务。及时掌握并报告农村集体聚餐情况，对农村集体聚餐实行分类管理。卫生监督协管信息报告率达到100%。

四、社区责任医生(团队)绩效考核

中心将加强对社区责任医生的动态考核，工作绩效与绩效工资分配相结合，考核参照《中心卫生院绩效考核和奖励性绩效工资分配办法》和《中心卫生院绩效考核实施细则》。