全科医生社区管理论文

摘要：目的：探究针对糖尿病患者实施社区全科医生慢性病管理的防治效果。方法：选择社区2018年11月～2019年12月期间的60例糖尿病患者进行研究，分为对照组（30例）和观察组（30例）分别进行常规管理和社区全科医生慢性病管理。对比疾病防治效果。下面小编整理了一些《全科医生社区管理论文(精选3篇)》，希望对大家有所帮助。

全科医生社区管理论文 篇1：

全科医生综合干预对社区高血压患者血压管理效果评价

摘 要 目的：评价在全科医生的综合干预下对社区高血压患者血压管理效果。方法：在所辖区域内随机抽取2个居委的高血压患者673人，由社区全科医生依据《中国高血压防治指南（2010版）》制订个体化、综合性的干预治疗方案，干预1年后比较高血压知晓率、治疗率、控制率、吸烟、饮酒、糖耐量异常、血脂异常和食盐摄入等危险因素的变化情况。结果：研究共入选高血压患者673人，完成研究658人；干预1年后知晓率、治疗率、控制率分别提高了35.2%、40.7%、29.5%；高血压患者收缩压自基线调查时的（158±17.9） mmHg降至（142±12.4） mmHg，舒张压自基线调查时的（93±12.1）mmHg降至（82.6±11.7）mmHg，差异具有统计学意义（P<0.01）；具有每日食盐量超标、血脂异常、BMI超标、饮酒、缺少运动等危险因素的病例数也有明显降低。结论：在全科医生的综合干预下，社区高血压患者的血压水平有明显下降，高血压的知晓率、治疗率、控制率有明显提高，危险因素可得到较好控制。

关键词 全科医生 综合干预 高血压 效果评价

高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，是脑卒中、心肌梗死等心脑血管疾病最重要的危险因素[1]，随着我国高血压患者的不断增加，高血压已成为威胁国民生命和健康的主要疾病，而被列为重点防治疾病。高血压作为一种慢性疾病，其防治工作具有长期性、连续性、综合性的特点，而全科医学强调持续性、综合性、个体化的照顾，开展基于社区全科医生的高血压防治是改善高血压防治现状的有效措施[2]。随着我国全科医学的发展和高血压防治技术的成熟，社区全科医生已成为高血压防治的重要力量。上海市闵行区龙柏社区卫生服务中心的全科医生为社区高血压患者提供综合的干预防治，取得了满意的效果。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

采取整体随机抽样的方法，随机抽取辖区内的2个居委的高血压患者。入选标准：①居委内35岁以上的常住居民；②符合《中国高血压防治指南（2010版）》（以下简称《指南》）中高血压诊断标准，明确诊断为高血压的患者。 排除标准：①继发性高血压患者；②急性冠脉综合征<3个月和脑卒中<3个月者；③有精神障碍或残疾不便接受教育管理者；④合并严重心脑血管疾病、肝肾功能不全、肿瘤晚期等病情复杂者；⑤本人不愿参加研究者。

1.2 研究方法

对入选研究的高血压患者，社区全科医生依据《指南》要求开展综合干预防治，干预期为1年，比较干预前后高血压知晓率、治疗率和控制率。

具体干预方法为[1，3]：①建立个人健康档案。记录患者的姓名、年龄、职业、文化程度等基本信息，开展基线调查，了解患者血压、血糖、血脂等情况及对高血压基本知识的了解情况、饮食习惯、服药习惯、烟酒等嗜好及不良生活习惯等，并根据指南标准进行心血管危险因素评估分级。②制定治疗方案。 根据患者具体情况和心血管危险分层，依据《指南》制定个体化的降压药物治疗方案，并密切监测血压情况，如血压控制达标则维持治疗方案，如血压控制不达标，予调整降压药物至血压控制达标。③开展健康宣教。 通过知识讲座、发放健康教育资料，做宣传展报等形式进行相关知识的宣传、普及。内容以高血压基本知识、心血管疾病的防治为主，突出高血压的危害性和防治的重要性。宣传健康的生活方式，纠正高盐、高糖、高脂的不良饮食习惯。根据患者具体情况制定适当的运动方案。

1.3 评价指标

高血压的知晓率、治疗率和控制率的变化，吸烟、饮酒、糖耐量异常、血脂异常、食盐、运动等危险因素的变化情况。高血压知晓率定义为在被抽取居委的居民中知道自己患有高血压的患者占居委全部高血压患者的百分比；高血压治疗率定义为在被调查的高血压患者中近4周规范服用降压药物人数占总人数的百分比；高血压控制率为被调查的高血压患者中在不同时段监测血压，同一患者70%以上血压<140/90 mmHg为控制达标，达标患者占总患者人数的百分比为控制率[1]。

1.4 统计学方法

资料均采用SPSS 15.0软件包进行统计分析，均数与率的差别采用t检验和卡方检验分析，当结果P<0.05认为有统计学差异。

2 结果

2.1 患者基线情况

研究共入选高血压患者673人，因搬迁、突发心脑血管事件、死亡等原因退出研究15人，完成研究658人。患者基线调查时年龄、性别、血压水平分级、危险因素、靶器官损害、血压水平分级、危险分层的情况见表1，其中男性296人，占44.98%，女性362人，占55.02%，平均年龄达（65.1±12.8）岁，表明患者以老年人为主。基线危险评估为低危患者占10.33%，中危患者占59.42%，高危和很高危患者占30.24%。

2.2 综合干预后知晓率、治疗率和控制率

分别于开展综合干预防治6个月和终线12个月时测评知晓率、治疗率和控制率，知晓率分别比基线调查时提高46.7%，35.2%，差异具有统计学意义（P<0.05）；治疗率分别提高51.3%，40.7%，差异具有统计学意义（P<0.05）；控制率提高45.4%，29.5%，差异具有统计学意义（P<0.05）。

2.3 干预前后血压和各项危险因素变化

经过1年的综合干预治疗，社区高血压患者血压有了明显降低，收缩压自基线调查时的（158±17.9） mmHg降至（142±12.4）mmHg，舒张压自基线调查时的（93±12.1）mmHg降至（82.6±11.7）mmHg，差异具有统计学意义（P<0.01）；具有每日食盐量超标、血脂异常、BMI超标、饮酒、缺少运动等危险因素的病例数也有明显降低，差异具有统计学意义（P<0.01），结果见表2。

3 讨论

高血压因其患病率高，并发症致残、致死率高而受到越来越多的重视。既往的社区高血压防治管理工作是按血压水平来分级制订随访计划[4]，作为一种慢性疾病，高血压防治具有持续性、综合性、个体化的特点，需要根据血压情况调整用药，还需要根据患者自身的生活习惯和危险因素，纠正不良的生活习惯，制定综合性的个体化的治疗方案。社区全科医生由于其自身的工作特点，必将成为慢性病防治的重要力量，而高血压防治的重点放在社区已得到了医学界的共识[5]。

随着高血压防治技术的成熟，新版高血压防治指南的修订，全科医生防治高血压的能力也在不断提高。通过对《指南》的学习，社区全科医生已能熟练掌握降压药物使用禁忌、各项危险因素的控制要领和健康知识的普及技巧。本项研究中，在全科医生指导下，以药物治疗为基础，辅以知识普及、健康宣教、纠正不良生活和饮食习惯、倡导适量合理运动的综合干预治疗[1，6]。在降压药物选择时，不仅要考虑血压达标，还要顾及靶器官的保护，如对于合并糖尿病、蛋白尿的高血压患者首选或在治疗方案中加入了ACEI或ARB类降压药物。为了方便服药从而提高依从性，首选每天服用1次的单药或复合制剂。为了提倡低盐、低脂饮食，改变不良的饮食习惯，我们为高血压患者提供了盐勺和油壶。为了提高高血压患者运动的积极性和有效性，我们根据患者自身具体情况制定了个体化的有氧运动方案，并提供运动指导。经过一年的综合干预治疗，使高血压的知晓率、治疗率、控制率均有显著的提高，至终线时分别提高达35.2%，40.7%，29.5%，而每日食盐量超标、血脂异常、BMI超标、饮酒、缺少运动等危险因素的病例数也有明显降低，表明在全科医生指导下的个体化、规范化的综合干预治疗模式可有效改善高血压的控制状况[7]。

目前国内有多项社区高血压防治的综合干预研究，均取得良好效果。而在日常工作中，高血压的治疗率、控制率仍差强人意。分析原因为，高血压的防治技术是成熟、有效的，关键在于实施，而实施的关键在于持续性[8]。目前社区全科医生普遍较为缺乏，日常工作量大，使得全科医生没有足够的时间和精力将高血压的综合干预防治工作做精做细，这是科研结果和日常现实工作差距的主要原因。而一套简便易行，模块化、有效化的综合干预治疗的方法也值得我们去进一步探索[9]。

在研究中发现，对老年患者不良生活习惯纠正较难。在接受健康宣教的短时间内，老年患者意识到不良生活习惯的危害，可有意识地加以纠正，而随着时间的推移又恢复原生活习惯[10]。这主要是因为老年患者接受新鲜事物能力较差，一旦养成习惯改变较难。所以对于不良生活习惯的纠正应从中青年患者抓起。

精神因素也是高血压的一项重要危险因素，本项研究并未将心里辅导和压力缓解纳入综合干预治疗方案，主要考虑本研究以老年人为主，来自精神方面的压力较小。而目前全科医师尚缺乏专业心理辅导技能也是原因之一。随着全科医生自身业务能力的不断完善和提高，可以为社区居民提供更完善的医疗服务。

参考文献

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[2] 黄广勇， 顾东风. 心血管病社区人群干预研究的现状与展望[J]. 中国慢性病预防与控制， 2000， 8（1）： 46-48.

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[10] 潘桂俊， 宋道平， 陈利云， 等. 不同年龄段社区高血压患者血压控制率影响因素的调查分析[J]. 中国全科医学， 2010， 13（21）： 2303-2305.

（收稿日期：2013-12-22）

作者：李云

全科医生社区管理论文 篇2：

社区全科医生慢性病管理对糖尿病的防治探究

摘要：目的：探究针对糖尿病患者实施社区全科医生慢性病管理的防治效果。方法：选择社区2018年11月～2019年12月期间的60例糖尿病患者进行研究，分为对照组（30例）和观察组（30例）分别进行常规管理和社区全科医生慢性病管理。对比疾病防治效果。结果：分别管理后，观察组的空腹血糖、餐后两小时血糖、胆固醇、糖化血红蛋白、甘油三酯等指标均明显低于对照组，P<0.05。结论：对糖尿病患者实施社区全科医生慢性病管理，对该疾病的防治有着明显的效果，能够显著降低患者的血糖水平。

关键词：社区全科医生;糖尿病;慢性病管理;防治

引言

糖尿病是一种常见的慢性疾病，主要是由于患者机体内的胰岛素分泌出现问题所导致，无法代谢机体多余的糖分，对患者造成严重的影响，而且并发症较多。尽管该疾病属于慢性疾病，通过药物和饮食能够实现良好的控制效果，但是在时间不断推移的情况该疾病也会加重。全科医生主要是具备多方面能力的医生，也被称为家庭医生，能够对患者进行疾病治疗，帮助患者控制饮食，加强运动，延缓疾病发展，而且在多种慢性疾病管理中获取良好的防治效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择社区2018年11月～2019年12月期间60例糖尿病患者，分为对照组（30例）和观察组（30例）。所有患者中男性35例，女性25例，年龄在35岁～72岁之间。两组患者均对此次研究知情并签署同意书，对比一般资料，P>0.05。

1.2 方法

对对照组患者实施常规护理方式，对患者进行日常管理，并检测患者的血糖水平和纪录。

对观察组患者实施社区全科医生慢性病管理方式，具体内容如下所示：①健康宣传指导：在社区内组织患者每个月开展一次健康讲座，向患者全面讲解与糖尿病这种慢性疾病相关的知识，促使其了解该疾病的发病机制和注意事项，明确养成良好生活习惯和方式的重要性。建立微信群，定期在群内发布与该疾病相关的治疗方式和护理方式知识，通过电话、微信等交流方式对患者进行调查随访，从而及时了解患者疾病发展情况。针对患者提出的问题要及时回答，并且要有耐心，减少患者的心理负担和压力，进而能够积极配合护理治疗。同时，告知患者要谨遵医生嘱咐服用药物，禁止随意更换药物以及药物服用的时间、剂量等。②健康饮食指导：要结合患者实际生活方式、生活习惯、身体素质、饮食习惯等对患者制定针对性的饮食方案，嘱咐患者可以多食用一些粗粮、蛋白质、低糖食物等。禁止食用动物肝脏、高胆固醇食物、甜腻食物等，禁止烟酒。③健康运动指导：根据患者的实际身体情况，制定合理的运动计划，鼓励患者日常多做一些有氧运动，比如骑自行车、打太极拳、慢跑等等，每周至少要运动三次。运动时间和运动强度可以根据患者实际情况进行设定。④健康身体检测：定期卫糖尿病患者提供健康身体检测，对患者的各项生理指标所进行检测，每周检测一次血糖指标，每个月检测一次胆固醇、甘油三酯以及糖化血红蛋白的指标。

1.3 观察指标

对患者进行长达半年的护理管理。对两组患者的空腹血糖水平、餐后两小时血糖水平、胆固醇、糖化血红蛋白、甘油三酯等指标进行检测和对比。

1.4 统计学方法

对研究数据应用SPSS 21.0 统计学软件进行检测，各项指标水平用（）表示，用T检验，P<0.05有统计学意义。

2 结果

在对两组患者进行半年护理管理之后，觀察组的各项指标水平明显优于对照组。其中，空腹血糖水平：前者为（5.21±0.54）mmol/L，后者为（6.43±1.05）mmol/L，T=3.654;餐后两小时血糖水平：前者为（7.68±1.35）mmol/L，后者为（8.94±2.01）mmol/L，T=4.652;胆固醇：前者为（4.21±0.31）mmol/L，后者为（6.32±1.21）mmol/L，T=6.541;糖化血红蛋白：前者为（4.51±0.45）%，后者为（7.76±1.24）%，T=10.658;甘油三酯：前者为（1.54±0.32）mmol/L，后者为（2.32±0.52）mmol/L，T=6.249。五组指标对比，P均低于0.05，有统计学意义。

3 结论

随着社会经济水平的不断提升，人们的生活方式和饮食习惯发生了巨大的改变，再加上生活节奏的加快，人们逐渐形成了不良生活习惯和饮食习惯，暴饮暴食、饮食高脂肪食物等，导致越来越多的人出现血糖水平高的问题，继而引发糖尿病。现阶段，糖尿病患病人数越来越多，是临床治疗和护理中常见的一种慢性疾病，而且存在较多的并发症，比如糖尿病足、糖尿病肾病、糖尿病眼部视网膜病变、糖尿病神经病变等等，因此对于该疾病的防治和控制就成为治疗的重点内容，而且如何进行糖尿病疾病的预防和控制，成为目前临床治疗中的主要关注问题。糖尿病的主要影响因素包括血糖高，胰岛素抵抗，血脂水平异常，吸烟喝酒等等。为了加强对该慢性疾病的防治，本文研究提出实施社区全科医生慢性病管理方式，并获取了良好的应用效果。在这种慢性病管理中，对患者进行健康指导宣传、健康饮食指导、健康运动指导、健康身体检测等，能够让患者了解该疾病的发病机制，了解相关知识以及并发症预防方式，改善生活方式和饮食方式，结合自身实际情况选择清淡饮食，高蛋白食物，减少糖分的摄入，合理锻体，消耗机体糖分，进而降低血糖水平，实现血糖水平控制。同时，用药指导也非常重要，禁止患者随意更换药物，避免出现不良反应。在本研究中，对观察组患者实施社区全科医生慢性病管理，其各项生化指标明显低于对照组的常规护理，这表明对该疾病患者实施这种管理方式，具有良好的防治效果，对帮助患者恢复身体健康，提升生活质量具有重要意义，可以促使患者正确了解自身疾病和身体情况，加强疾病控制和防治。

参考文献：

[1]徐澜.社区全科医生为主导的糖尿病规范化管理对血糖控制达标率的影响分析[J].临床医药文献电子杂志，2020，7（37）：42+44.

[2]杨丽.研究全科医生在糖尿病社区防治中的作用[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（69）：369+371.

[3]蒋娟.糖尿病社区防治中全科医生的能力作用和胰岛素的合理应用[J].临床医药文献电子杂志，2018，5（56）：66.

作者：彭晨

全科医生社区管理论文 篇3：

社区全科医生对糖尿病的规范管理效果探讨

摘要：目的 对社区基层所收治的糖尿病患者群体之中，使用社区全科医生开展针对性的疾病规范管理之后，是否能够更好的提高患者临床干预与治疗的效果加以观察和对比。方法 在本院所有所收治的糖尿病患者群体之中，抽取70例作为主要的研究对象，将其随机分组，设定观察、对照两组。人数完全一样的情况下，仅有干预方法等方面的差异之处，其中对照组超常规加以随诊用药，观察组则在社区全科医生为主体的情况下开展规范化管理。对两组分别加以管理和干预之后的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）加以观察和对比，分析临床干预应用的效果和价值。结果 临床干预之后的效果对比对照发现了一个明显的差异之处，体现在于观察组空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c均显著降低（P<0.05），取得了更加满意的临床干预效果。结论 对于目前糖尿病的患者开展针对性干预与管理的过程中，加强社区全科医生的糖尿病规范化管理之后，普遍患者的健康情况与疾病问题发生了显著的转归，血糖指标的控制效果明显要更好一些，有助于促进其健康情况的优化和改善，带来更加积极的影响。

关键词：社区全科医生;临床干预;社区基层;糖尿病;规范管理;效果;

引言：

基层社区群体各类慢性病之中，最为常见的一种就是糖尿病，而且此类疾病发生率较高，需要长期接受药物治疗、饮食运动等方面的控制，这也就意味着开展具备规范性、长效性的管理就具备着一定的优势和价值，取得的效果也相对更加满意，能够带来更加积极的影响作用[1]。相关管理可以根据普遍患者的疾病情况、健康情况，采取具备针对性的方法和措施，进一步提升总体血糖控制与管理的效果，带来更加积极的影响作用，降低患者并发症的发生风险。通过规范管理的具体应用，社区全科医生可以围绕着患者的疾病情况，建立一個系统性、个性化的干预体系，让患者长期、持续的接受相关干预，提升总体干预的有效性，同时降低常见并发症的发生风险，为患者提供持续的健康支持，发挥基层医疗在慢性病长期管理与控制过程中的积极作用和关键价值[2]。基于此，本次研究对相关方法和措施的临床应用效果加以观察和对比。

1.资料与方法

1.1一般资料

70例糖尿病患者都是本社区居住时间≥1年的群体之中所选取，随机将其分为观察组（n=35）和对照组（n=35）。患者41-78岁，平均（56.31±11.24）岁，从疾病诊断到现在2年到11年，平均（6.12±3.25）年，基础疾病包括高脂血症、高血压、冠心病等，均得到有效控制。目前不存在严重并发症、恶性肿瘤。精神障碍、免疫及凝血障碍、痴呆类疾病、心境障碍及相关病史，能正常的接受相关干预，彼此之间高度接近（P>0.05），满足了对照试验的原则标准要求，可以加以对比。

1.2方法

对照组常规用药干预，根据患者疾病情况选择合适的药物干预方法，指导患者自我管理，并每次随诊按照其血糖情况调整药量，随诊加以健康宣教。观察组则采取社区全科医生规范管理，首先根据患者情况确定随访的频率，如现阶段空腹血糖检查正常则在常规长处方处置的基础上三个月进行一次系统性随访，如空腹血糖低于7.0mmol/L，则每月进行一次系统性随访和评价。如其目前用药治疗后空腹血糖仍然超过7.0mmol/L，则每周都需要通过电话随访、上门随访、线上随访的形式了解其治疗的情况。其次每两周举行一次健康宣教讲座，围绕疾病的饮食管理、运动指导、发病机制、治疗要点等方面加以系统性的讲解。最后长期干预的过程中，了解其心理健康情况，并提出针对性的干预方法，促进其身心健康情况的优化。

1.3观察指标

对两组空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）加以观察

1.4统计方法

所有数据利用SPSS.20.0统计学软件进行统计学数据处理，计量资料用均数±标准差（）进行表示，采用t检验，当P<0.05时，表示差异较为显著，具备统计学意义。

2.结果

干预后发现，观察组空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c都明显更低一些（P<0.05），存在着显著的效果差异。两组患者干预后的血糖指标情况对比详见表1.

3.结论

从目前的基层糖尿病发生率等方面情况来看，此类疾病的发生率呈现一个逐年上涨的趋势，而且大部分患者对于此类疾病缺乏正确的认知，就导致其疾病控制难度明显加大，即便在用药治疗的情况下，如不配合针对性的饮食运动干预，也容易导致最终效果出现问题[4]。而在这一过程中，开展针对性的社区全科医生规范管理就具备着一定的优势和价值，取得的效果也相对较好，带来的影响也明显更加积极。具体应用之后可以发现，使用这一方法针对性加以管理干预之后，患者的健康情况得到了明显的优化和改善，其疾病问题发生了显著的转归，有助于促进其健康情况的优化。从指标情况方面的对照发现，使用这一方法之后的患者血糖相关指标得到了显著的优化，疾病问题也发生了明显转归。

如上所述，对于糖尿病患者采取社区全科医生规范管理之后，患者的疾病问题显著改善，其健康情况得到了优化，有助于促进其疾病的改善，并积极预防并发症等问题，可以结合患者实际情况加以针对性的管理。

参考文献：

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作者：陈斌