全科医生制度公共政策论文

作为2015年深化医疗卫生体制改革的重点工作之一，构建分级诊疗体系不仅是社会关注的热点问题，也是深化医改的难点之一。下面小编整理了一些《全科医生制度公共政策论文(精选3篇)》仅供参考，希望能够帮助到大家。

全科医生制度公共政策论文 篇1：

英国临终关怀对上海社区舒缓疗护服务的启示与借鉴

“临终关怀”来源于人类对年老体衰者或者病入膏肓者的关怀和供养，就是通过缓解或者消除病人的疼痛等不适症状来减轻病人面对死亡时的心理恐惧和焦虑，为其提供心理抚慰和精神支持，同时将病人家属纳入到服务对象之中，提供哀伤抚慰和丧亲服务，从而使其尽快摆脱失去亲人的心理阴影，回归正常生活。强调人有选择“优死”的权利，强调对临终者身体、心理和精神的全方位关怀和照护，并对临终者家属开展心理抚慰和居丧照护。现代临终关怀起源于英国，在20世纪60年代，英国的西塞莉·桑德斯在伦敦创建了世界第一座临终关怀护理院——圣克里斯托弗临终关怀院，标志着现代临终关怀运动开始兴起，之后在美国、法国、加拿大及中国香港和台湾等60多个国家和地区相继发展起來。

英国临终关怀服务的发展和现状

自1967年世界上第一家临终关怀院建立以来，无论在制度上还是形式上，英国的临终关怀事业都取得长足进步。根据2010年英国经济学人集团信息部对40个世界卫生组织成员国调查的“世界临终关怀死亡质量调查报告显示”：“死亡质量”最高的三个国家依次为英国、澳大利亚、新西兰，“临终关怀护理质量”最高的三个国家依次为：英国、澳大利亚和美国。其特点有以下几点。

（一）卫生保健体系完善、覆盖面广

英国卫生保健制度采用的是国家医疗保健模式，即NHS（National Health Service），分为初级卫生保健（Primary Care）和次级卫生保健（Secondary Care），临终关怀是作为初级和次级卫生保健重要内容之一，既有GP以及地区护士的职责内容的一部分，也有专科医疗机构或独立临终关怀医院的次级卫生保健。因此，英国临终关怀的基本服务对象涵盖了一切晚期患者，即不论疾病种类、性别、年龄，凡是被认定预期生命不超过6个月的患者，就有权利得到免费的临终关怀服务。当地的GP就会给予患者建议转诊至就近临终关怀机构或给予居家的临终关怀服务。针对儿童患者的特殊生理和心理的特点，在英国还有专门独立的儿童临终关怀机构，开展针对性的儿童临终关怀服务。值得注意的是，虽然英国临终关怀有多种模式并存，但近年来愈来愈多的患者选择在家接受临终关怀服务，这固然有政府有效使用卫生保健经费的经济因素，更因为居家的临终关怀服务的可及性和完善性。

（二）临终关怀服务模式多样、专业机构数量规模较大

英国临终关怀有多种服务模式，在种类上大体分为主要有机构照护和家庭照护，在临终关怀机构中又分为：独立的临终关怀服务机构、隶属于综合性医院或社区等其他医疗保健机构的临终关怀病房、老年全托病房、教会开办的具有临终关怀性质的救助机构等。从服务的形式上看，包括住院服务、日间护理（day care）、社区服务、家庭照护、门诊预约、丧亲抚慰（bereave-ment counseling）等。英国临终关怀机构的多样性使其能提供较广泛的服务。据统计，每年大约有25万病人以不同的方式接受临终关怀服务，占英国全国人口的4%左右。2008年英国国家审计署统计，英格兰有独立的成人临终关怀院（independent adult hospice）155家，NHS所属医院的临终关怀病房（hospice unit）共40家从业的专业医护人员共5500人，注册的老年全托病房18000余所，床位44万余张[3-4]，而到2012年独立临终关怀院的数量已经增加到了220家。这些数据足以体现临终关怀在英国体疗体系中的重要位置。

（三）多方位筹资、规范使用

英国临终关怀机构以非营利性医疗机构为主，资金来源主要靠国家NHS投入和社会资金（包括慈善捐助、连锁经营收入、投资收入及其他收入），其中以NHS投入和慈善捐助是费用的主要来源，多元的资金来源是支撑临终关怀事业发展的重要因素。而对于病人而言，所有的临终关怀服务，无论是住院还是在家的照护均是免费的，充分体现了英国临终关怀机构的非营利性。国家在规模大、影响大、信誉好的临终关怀机构投入较多。政府对于独立临终关怀机构或是综合医院的临终关怀病房的服务投入，是通过购买服务的方式进行的。对于在初级保健体系GP或是护理提供的临终关怀服务投入，是通过按“注册”人数打包方式进行的。

此外，由于英国临终关怀事业的公众参与度高，公众捐款和慈善机构募捐成为临终关怀机构的另一个重要资金来源。在有一些慈善背景为主的临终关怀机构中，慈善捐助比例高于国家的投入。在2006年-2007年英国独立临终关怀机构资金投入统计中，慈善捐助比例为40.7%位列第一，国家拨款比例31.6%，位列第二。

在多渠道筹集资金的同时，对于临终关怀机构的经费使用，卫生部（Department of Health）也有严格的监管，下设的监管机构（Monitor）会定期对临终关怀机构的资金使用和运营进行审计、加强监管。

（四）机构设施完善、服务人性化

英国临终关怀机构的设施齐全、功能完善，布置温馨，旨在让患者感受到家的温暖，最主要的是机构为患者提供全面的人文关怀。笔者此次参观Northumbria Healthcare下属的一家教学医疗机构的肿瘤病区和社区照护中心，即是如此。在肿瘤病区，设有独立的单人诊疗室、候诊服务区、日间化疗室、接待家属的会客室、心理咨询室等;在病区，直接配有血常规的检验仪，便于医护人员及时了解患者病情变化。整个病区布置温馨，肿瘤宣传资料种类丰富。在日间化疗室，有为脱发患者专门配置仪器和音乐治疗仪。在病区心理咨询室，有Macmilland临终关怀志愿者机构每周定期前来开展咨询服务。对于每位出院的患者，都会得到该机构的名片或是宣传资料，在患者需要的前提下提供持续的临终关怀志愿者服务。其下属的社区照护中心，承担康复、慢性病治疗以及临终关怀的护理工作，为临终患者提供康复治疗室、沐浴室、专用会客室等设施，对于行动不便的老人还有床旁沐浴设施，以便最大程度的满足患者的需求。

此外，开展的家庭临终照护更是全面体现人性化的理念。地区护士（district nurses）根据病情需要上面服务，甚至有2名护士共同上门，每天4次的频率，充分体现了英国临终关怀服务的人性化、个体化。

（五）服务整合、内容全面、标准规范

临终关怀的主要任务是控制疼痛、缓解症状、舒适护理、减轻或消除病人的心理负担和消极情绪，以提高患者生活质量，其目的不是治愈而是照护，因此涉及医学、护理学、社会学、心理学、伦理学等多学科的内容。因此，英国临终关怀服务开展依赖于社会各方面的支持和服务团队的合作。一支临终关怀团队包括专科医师、GP、地区护士、社会工作者家属志愿者以及营养学心理学工作者和宗教人士等多方面人员，在机构中可能还会包括护工、法律工作者等。多专业背景的团队为临终患者及其家属生理和心理的照护、满足其情感归属、精神需求以及社会的需求，并给予家属哀伤抚慰，全面体现了临终关怀的服务内容。

对临终关怀患者遵从GP首诊的原则。居民罹患重病，首先预约注册的全科医生，经全科医生确诊后按需转到专科医院，患者由专科院诊治，如是需要进行临终关怀的终末期病人，则由专科医生（例如肿瘤科医生）和姑息医疗/临终关怀医生共同确诊，最后以临终关怀医生为主，制定出照护方案。根据病情和患者意愿选择住院、居家、日间住院的临终服务方式。无论何种方式，均会有由临终关怀专科医师、护士或地区护士、心理医师、神职人员、社区或临终关怀院的志愿者组成的临终关怀团队或姑息关怀小组。此外，选择在家服务或是日间住院的临终患者还会得到GP的照护和评估。

临终服务团队的照护方案的制定有严格的路径和标准。这些标准和路径由LACDP专业组织制定，最基本的医护框架黄金标准（Gold standards framework 简称GSF），是以基础照护为基础的判断标准，帮助医生判断患者是否进入临终阶段，他们有何需求，并且相关医护人员为患者提供照护，帮组医护人员确定是否可以采用临终关怀方案。利物浦照护路径（The Liverpool Care Pathway）是一种岁临终病人临终日子所选择的一种照护方法，被广泛应用于基础医疗、疗养院或临终关怀院，为医生提供参考标准[5]。从中也可看出，在英国临终关怀服务是医疗保健服务高度专业化和全科化的统一，GP在其中起到了协调和整合资源的作用。

（六）专业人才培养和大众宣传并进

英国临终关怀服务事业的发展，离不开专业人士的努力和民众的高度参与。在GP和护士的教学中都有关于临终关怀的课程，临终照护（End of Life Care）是GP所要掌握的临床技能之一。作为各类临终关怀机构的注册护士或护理人员，要定期接受严格的专业技能的培训。此外，民众高参与度高也是英国临终关怀事业的一大特点。统计显示，英国大约有三分之一的人口以各种形式接触过临终关怀事业，大批的志愿者活跃在临终关怀机构或这些机构开办的超市商店中，提供各种服务。专业的临终关怀志愿者机构。比如Macmilland志愿者机构会通过印制各类宣传资料、建立机构网站、与临终关怀机构合作等方式开展对临终患者的服务或是临终关怀知识的宣传。而玛丽·居里临终关怀照护中心每年开展的“黄水仙全民募捐”（The Great Daffodil Appeal）活动，起到积极宣传的作用。此外，在英国街头会有临终关怀机构开设的旧货商店，出售市民捐赠的二手商品，在社区学校会出售带有临终关怀院标志的纪念品或文具，使民众特别是孩子从小就开始了解、关心临终关怀事业，更真实的面对死亡。这些都为临终关怀事业发展奠定扎实的群众基础。

上海社区开展舒缓疗护（临终关怀）的借鉴

上海开展临终关怀有近20年的历程，2012年又将舒缓疗护（临终关怀）作为市政府实事项目在社区卫生服务中心进行试点推广。上海的舒缓疗护（临终关怀）实质就是针对晚期肿瘤患者的临终关怀，分为机构和居家两种模式，服务的提供机构是社区卫生服务中心，服务提供者是以家庭医生为首的全科团队。英国的临终关怀对上海社区舒缓疗护（临终关怀）服务的推进和发展可有以下几方面的启示和借鉴。

（一）加强政策支持和制度保障

英国的临终关怀作为国民健康保健体系的一部分，其体系、资金投入、运营方式、人才培养都由顶层设计，而在实施过程中对于临终关怀机构采取购买服务的方式。对于GP采取按“注册人数”的方式进行投入，同时规范引入其他组织，引导和鼓励临时关怀事业的发展，因此取得了使用较少的经费获得较理想的效果，可见政府公共政策和制度保障的对临终关怀发展起着确定性的作用。我国在“十二五”卫生规划中，虽然已经将临终关怀纳入基本公共卫生保健，上海市也将舒缓疗护（临终关怀）作为政府实事，出台了系列文件，但在政策层面仍然局限于卫生部门。舒缓疗护（临终关怀）事业发展涉及社会保障、法律法规、基本医疗、资金保障、人才培养等系类问题，仅只卫生部门一家之力显然不行，还需要行政部门整合联合出台相关政策，因此上海舒缓疗护（临终关怀）的政策可以更细化和有针对性。比如，将社区开展得居家生活护理、心理干预等服务纳入城镇职工和城镇居民基本医疗保险，建立舒缓疗护（临终关怀）专项保险基金;在基本公共卫生服务经费中纳入临终关怀的专项费用;在现有社区卫生服务中心实行“收支两条线”的背景下，进一步加大对于开展舒缓疗护（临终关怀）服务的医务人员专项激励经费等加强政策支持，推进上海社区临终关怀服务的发展。

（二）拓宽（舒缓疗护）临终关怀运营资金来源途径

从英国临终关怀事业发展经验看，多途径的资金募集、严格的资金监管是临终关怀机构发展的助力之一。在现有我国临终关怀潜在需求较大，政府财政投入不足的情况下，可以在规范操作、严格监管的前提下，尝试多渠道的筹集项目资金。比如发行专门的彩票、鼓励企业捐助、慈善组织的捐赠等，缓解临终关怀的资金来源问题。

（三）以家庭医生服务制为契机整合社区资源

整合社区资源包含三个层面，一是家庭医生整合其团队人力资源;二是社区卫生服务中心整合其功能资源;三是社区卫生服务项目的整合。社区开展家庭医生服务责任制，进一步明确家庭医生与签约居民的契约关系，虽然目前这种契约关系比较松散，对于患者就诊流动性没有制约，家庭医生距离英国GP“守门人”的职能有较大差距，在临终关怀的服务中还起不到“纽带”的作用，但是对于签约的临终关怀患者，家庭医生还是可以调动起团队其他成员以“临终关怀服务小组”的形式共同进行，比如全科医生进行镇痛治疗、社区护士进行居家护理、公卫医生进行常规随访。

此外，英国的GP并非“十项全能”，对于临终关怀患者生理-心理-社会-灵性需求，GP更多依靠其他专业人员的支持。目前在上海社区与二三级医院双向转诊还没有完全建立的情况下，一味地让全科医生包揽一切显然不符合实际情况，社区舒缓疗护（临终关怀）服务应该发挥社区卫生服务中心“六位一体”的能力，如杨浦区在近几年推进“康复、中医、心理进社区”的内涵建设，对于有这些需求的临终关怀病人，可以由签约的全科医生通过需求调查或评估后，让中心的专业技术人员也参与到临终关怀服务中，以满足患者不同层面的需求。目前，上海的舒缓疗护（临终关怀）服务的模式除了社区服务中心机构服务外，还开展了居家服务，对于有临终生活照护需求的临终患者和家属，比如口腔护理、翻身、床上洗头等操作，可以与目前社区卫生开展介护工作、高龄照护工作这些护理项目相结合，起到一举两得的效果。

（四）加大资深社区护士培养

临终关怀服务的目标是“照护”而并非“治愈”，所以护理人员是英国临终关怀服务事业的主力军。上海社区的临终关怀服务可借鉴这一经验，特别是对于居家的舒缓疗护（临终关怀）服务。目前，上海的居家舒缓疗护（临终关怀）服务以家庭病床的形式开展，这一方式是以家庭医生为主，每周上门一次的方式开展临终关怀服务，这与“照护”的概念有一定的差距。可以借鉴英国地区护士（District Nurses）的制度和临终关怀团队的方式，由高年资、沟通能力较强的社区护士进行相关临终关怀护理培训后，开展躯体护理、舒适护理、心理护理、健康教育、哀伤辅导等工作，与全科医生合理分工，使居家临终关怀服务更具专业性和针对性。

英国现代临终关怀服务经历了近50年的发展变革，鉴于中英两国体制机制、文化背景、价值取向、经济水平差异，对于英国临终关怀事业发展经验和作法也不应照搬全抄、生搬硬套，还是要结合实际有的放矢、选择性的学习借鉴。

（施永兴，中国生命关怀协会调研部。顾文娟，杨浦区四平社区卫生服务中心。）

作者：施永兴 顾文娟

全科医生制度公共政策论文 篇2：

分级诊疗或向智慧、健康发展

作为2015年深化医疗卫生体制改革的重点工作之一，构建分级诊疗体系不仅是社会关注的热点问题，也是深化医改的难点之一。为了探索分级诊疗模式的创新发展，推进分级诊疗体系的构建，由上海现代服务业联合会健康服务业专委会主办、上海市浦东医院承办的“创新、智慧、健康——2015分级诊疗模式创新研讨会”于5月28日在上海市浦东医院举行，来自各界的专家纷纷为分级诊疗出谋划策。

分级诊疗格局待建

究竟该如何定义分级诊疗？原上海申康医院发展中心副主任、复旦大学医院管理研究所所长高解春从患者的病种、病情以及治疗效果等三个目标定义了分级诊疗。“去适宜的医院，而不是最好的医院。”高解春强调，根据这一定义，他认为分级诊疗主要包括三个内容，首先是首诊基层，其次是基层可转诊到三级医院，最后是慢病康复可回到基层。但“分级诊疗要形成制度化的格局，可能需要相当长的时间。”国家卫生计生委医政医管局医疗资源处处长焦雅辉表示，要改变这种业已形成的无序就医的状态，问题在于如何引导百姓就医。

“分级诊疗要改变的是百姓就医问题，但百姓不知道到底应该去哪一家医院，因此关键在于如何帮助患者提高这种选择的能力。”复旦大学社会发展与公共政策学院院长、浦东卫生发展研究院院长梁鸿指出。

焦雅辉结合目前全国各地的探索总结道，在引导患者就医方面，一些地区通过强制性的方式解决，例如青海出台文件要求患者必须按照逐级程序就诊，而吉林省通过行政命令规定县级医院和乡镇卫生院应该承担何种疾病。另外一些地区则是通过引导，例如上海的“三步走”，以及厦门等地区利用经济杠杆，包括价格和支付体系引导患者往下走。

“基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动——目前最主要的问题是基层首诊，成为了制约分级诊疗的瓶颈。”焦雅辉表示，要解决这一问题，有三点非常重要，即“让百姓信得过基层、让基层接得住以及让大医院舍得放”。

为让百姓信得过基层，焦雅辉指出目前有几种措施的探索，首先是加强社区医务人员，特别是全科医生的培养。

梁鸿也表示，新型的分级诊疗要在满足百姓需求的同时配置好医疗卫生的发展，但两者的发展是反向的。当专科越来越细化时，百姓看病的症状却越来越模糊，因此要发展全科医学，培养全科医生。

在“信得过”方面，其次还可借助医联体，通过技术上的帮扶，以及提高基层能力。例如设置第三方的检验、影像中心提高基层诊断能力，让百姓信任基层。

最后，还可通过远程医疗，接受上级医院的会诊或指导。

而对于基层“接得住”的问题，焦雅辉表示，目前基层最大的问题，一方面是能力不足，一方面是积极性不足。提升能力可借助上述几个措施，而积极性就涉及绩效工资的管理以及支付方式的改革。目前一些地区在收支两条线的基础上还有一些灵活的政策，通过绩效考核给医务人员一些额外的奖励，还有地区通过按人头付费，提升基层的积极性。

此外，长期以来基层在繁重的公共卫生任务下，医疗任务是萎缩的，很难立刻承担大量从三级医院下放的慢性病患者。据焦雅辉透露，相关部门正在做有关方面的测算，以弄清目前社区医疗在人员和资金上的缺口。

最后要解决的关键问题就是大医院的“舍得放”。焦雅辉坦言，目前大医院的院长仍然在比医院的业务量与收入，而这跟政府的引导有关。现在的财政补偿，很多仍然按照业务量来计算，而支付方式是单一的总额预算，使得大医院比起赔钱接收疑难杂症的患者，更愿意收治一些简单病症的患者。因此焦雅辉表示，无论是在财政补偿上，还是价格以及支付方式上，都应建立正向的引导机制，在政策上做一些新的设计和调整。

“分级诊疗实际上并不复杂，难点在于如何让各个部门的政策联动起来，最终让政策落地。”焦雅辉感叹，经济杠杆在分级诊疗的推进上起到了很大的作用，而医保的配套政策一直是一个难点，要真正推进分级诊疗，既需要上下的共同联动，也需要横向的各个部门的政策协调配合。

上海实践

作为积极推进各项改革的先锋城市，上海已把推进分级诊疗试点列为2015年深化医疗体制改革的首位工作，上海对分级诊疗的探索于其他地区无疑具有积极的参考意义。

“在国家卫生计生委的领导下，我们始终把做强基层卫生服务，作为卫生改革的重点和基石，通过夯实社区卫生网底，将家庭医生制度，作为构建分级诊疗体系的突破口，并通过政策的引导，以及提高优质服务，吸引签约的居民在社区首诊。”上海市卫生计生委党委书记、副主任黄红总结并从四个方面介绍了上海进行的实践。

首先按照“广覆盖、签约实、服务好”的原则，逐步实现居民与家庭医生建立签约的服务模式。截至2014年，上海所有的社区卫生服务中心，都开展了家庭医生制度的试点，常驻居民签约为936万人，签约率达到了42%。

其次是引导有序诊疗。黄红表示，上海建立了与上级医院协作的机制，从2012年开始就开展了医疗联合体的试点，2013年又实施了医疗机构的门诊资源优先向家庭医生开放的试点。此外，从医疗照护需求较大的人群，特别是一些特别人群开始。例如在长宁区，试点了医疗救助保障对象与家庭医生签约，并形成“四医联动”医疗救助保障模式的机制。另外还对新农合参保对象实行定点转诊机制。据统计，目前上海的社区卫生服务中心已经承担了全市老年人门诊总量的58.6%。

除此之外，上海还开展了健康服务管理，以居民电子健康档案为基础，进一步加强居民的健康管理，健康电子档案建档率达到了96%。

第四方面则是强化信息支撑。黄红表示，上海已经完成了两期健康信息网的建设工作，建设了电子档案和电子病历两个基础数据库，构建了四区县两级数据交换平台，在全国率先实现市区公立医院卫生机构的互联互通，以及数据的共享。

浦东新区副区长谢毓敏则表示，一直承担着国家改革任务的浦东新区也做了很多探索，特别是全科医生家庭责任制，目前有45个社区卫生中心，1160名全科医生，已经和近19万户家庭签约。

上海市浦东医院（以下简称“浦东医院”）院长余波则介绍了分级诊疗趋势下，浦东医院所做的业务紧密型医疗卫生协作网的实践。余波表示，浦东医院自2012年就与浦东南部的11家社区签订了协议，成立了医疗协同网，于2014年成立了远程医疗诊断中心。余波强调，要发挥浦东医院的技术优势，加强社区卫生中心的医疗业务水平，以技术促联合，并在新农合按人头支付的情况下，逐步建立疾病的转诊体系，最终实现了95%的患者首诊留在社区。

上海市卫生计生委党委副书记邬惊雷指出，应通过分级诊疗制度的设计，使整个诊疗活动更加有序，并借助分级诊疗的体系，使慢病管理、疾病预防、康复等形成一个完整的链条。为此上海应进一步提升基层水平，并在建立健康数据的基础上做好健康管理，并进一步调整支付体系。

作者：曹原

全科医生制度公共政策论文 篇3：

分级诊疗的理想与现实

2015年，从年初的政府工作报告到国家卫生计生委官员不同场合的表态，再到下半年国务院常务会议的部署及相关文件的出台，分级诊疗一次次地占据话题焦点后最终成为医改核心。

国家层面持续推动，地方也难得地表现出极大热心。从省级到县、乡级，各级政府下发的分级诊疗文件不计其数。政策之风吹向全国每个角落，从北京协和医院到最偏远的乡镇卫生院，每一个公立医疗机构都在谈如何参与分级诊疗，甚至连互联网医疗企业也纷纷打出分级诊疗的旗帜。

分级诊疗为何成为医改重心，从9月国务院发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号，以下简称“70号文”）一文可见端倪。该文件提出，从完善医疗资源合理配置机制、建立基层签约服务制度、推进医保支付制度改革、健全医疗服务价格形成机制、建立完善利益分配机制、构建医疗卫生机构分工协作机制等方面建立健全分级诊疗保障机制。可见，建立分级诊疗是一项涉及医改关键领域的多维度系统工程。国家试图以构建分级诊疗体系为抓手，系统推进医改。

从这个意义上讲，国家卫生计生委“分级诊疗事关医改成败”的观点是完全站得住脚的。然而，政策提出的手段都是行之有效的吗？在现有条件下，分级诊疗真的可以走活医改“棋局”吗？

理想：构建分工协作机制

70号文强调以强基层为重点完善分级诊疗服务体系。强基层的举措主要是加强基层医疗卫生人才队伍建设、大力提高基层医疗卫生服务能力、全面提升县级公立医院综合能力、整合推进区域医疗资源共享、加快推进医疗卫生信息化建设。事实上，对分级诊疗最热情的也正是基层医疗机构。以慢性病为切入点，实现医疗资源和患者双下沉，使基层医疗机构重新焕发生机无疑是分级诊疗最重要的目标之一。

实现这个目标的关键是明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位。中国人民大学医改研究中心主任王虎峰表示，当前中国医疗体系面对的既不是过去整体上“缺医少药”的问题，不是简单的“看病贵、看病难”问题，而是看病就医过多集中在大医院，导致医疗成本增高、大医院人满为患。解决这个问题的治本之策，就是明确各级各类医疗机构功能定位、合理配置医疗资源，使优质医疗资源下沉。

政策提出“构建医疗卫生机构分工协作机制”，特别提出“严控医院床位规模不合理扩张，逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确病情稳定的慢性病等普通门诊，分流慢性病患者，缩短平均住院日，提高运行效率”。王虎峰认为这是分级诊疗工作的核心，对做好上下级医院之间的分工合作提出了很高的要求。

“首先是疑难病症能够及时收治，目前大医院的病种结构特征不明显，有相当部分的普通患者在大医院就诊。因此，如何将应该收的患者收下、应下转的患者下转是第一个要解决的问题。实现向下转诊是分级诊疗中的一个难点，也是重点。要做到这一点，就要研究制定适应分级诊疗的诊疗标准，各地根据实际情况制定病种目录，以患者病情为依据，该上转的上转，该下转的下转。”王虎峰说。

目前，双向转诊更多活跃于医联体、医疗集团、对口支援等医疗机构之间。上级医院对转诊患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。对需要住院治疗的急危重症患者、手术患者，通过制定、落实入出院标准和双向转诊原则，实现各级医疗机构之间的转诊。

为保障分级诊疗体系建设，70号文和地方政策都对医保支付制度改革、医疗服务价格改革提出了要求。医保支付方面，各地主要推行不同级别医疗机构医保差异化支付政策，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例。价格改革方面，则主要是降低药品和医用耗材费用、大型医用设备检查治疗价格，提高体现医务人员技术劳务价值的项目价格。

在王虎峰看来，分级诊疗工作“牵一发而动全身”，实质是利益格局的调整，特别是医疗机构之间的利益再调整和再平衡。要使分级诊疗逐步深入并能持续发展，就要把握好机制转变和利益平衡这个关键点，不断深入及时出台配套政策。

现实：行政等级制是羁绊

政府试图以分级诊疗为抓手促进各项改革联动推进，而这些改革本身又成为分级诊疗的保障措施。看似矛盾，实际上指向一个原点：逐项解决好医改基础性问题。行业人士并不看好分级诊疗的前景，目前地方的探索多流于形式，因为诸多显而易见的体制机制问题尚未得到解决。

对外经贸大学中国经济发展研究中心研究员曹健认为，缺乏一支能够提供高质量医疗服务的“守门人”队伍是制约分级诊疗的最大瓶颈。按照70号文所提出的实现城乡每万名居民有2～3名合格的全科医生的目标，中国将需要27万～40万名全科医生，而到目前为止，中国全科医生不足8万人，尚有巨大缺口。

此外，医院补偿机制的不合理，导致三级医院缺乏分流患者的动力。由于公立医院普遍需要依靠自身的运营来维持发展，对患者来者不拒。三级医院在医疗设备、技术人才以及品牌效应等方面具有一、二级医院无可比拟的优势，对患者有很强吸引力。

对于目前多地实行的通过限制医保补偿资格和补偿比例把患者留在基层的做法，中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏认为，效果非常有限。“首先，通过医保引导患者到社区首诊，不能改变社区没有好医生的事实。其次，在支付能力普遍大幅提高的情况下，患者很可能直接放弃医保报销，全额自费去质量有保障的大医院看病，基层再怎么提高医保报销比例也很难留住大部分患者。再次，一部分患者可能到社区卫生服务中心拿转诊单到医院看病，转诊成了走过场。”

对于政策提出的严控公立医院规模，朱恒鹏表达了同样的悲观。因为三级医院普遍财力充足，不需要财政投入也足够自行扩张。只要不用财政多投入，地方政府和卫生行政部门没有控制公立医院规模的积极性。

朱恒鹏认为，形成分级诊疗体系的关键在于，社区有患者信任的好医生坐诊，常见病、多发病不需要去三级医院门诊排队。但在现行医疗体制下，基本没有这样的可能。阻碍好医生流向社区的根源在于医疗体系的行政垄断以及与之配套的行政等级制。中国公立主导体制下医疗资源配置的核心手段是行政等级制度。同一区域的医疗机构，分为一级、二级和三级，对应着不同的行政级别。级别越高，政府分配的资源越多，财政投入越多，设备越高端，政府确定的医生工资水平越高。同等水平的医学毕业生，进入不同级别医疗机构，发展空间差距巨大，退休后退休金差距巨大。

行政等级制度剥夺了医生根据市场需求选择执业方式和执业地点的自由，医生不能根据患者的就医需求自由选择执业地点和执业方式，从而使得以医生为主体的医疗资源无法和城乡居民的医疗需求实现最佳匹配，分级诊疗体系自然无从形成。

市场派归根结底会把问题归咎于政府，这样又回到“改革就是改政府”的飘渺逻辑。改革如何推行下去，“只能走一步看一步”。

作者：刘文生