综述手足口病及中医辨治

手足口病 (hand, footandmouthdisease, HFMD) , 又谓水疱疹病及口炎, 是人畜共病口蹄疫的人体感染之称谓, 多见于学龄前儿童, 尤以4岁以下发病率最高。主要由肠道病毒EV71和或柯萨奇病毒 (Coxasckievirus) A组感染引起的以口腔、手、足等部位多见的斑丘疹、疱疹性粘膜、皮肤病变, 个别患者可引起脑炎、脑脊髓膜炎、肺水肿、循环衰竭等。传染源为患者和隐性感染者, 主要通过消化道、呼吸道等途径传播, 人群多而集中的场所是该病的主要流行或易传播场所。患儿无获得性免疫, 同一儿童可多次发病。手足口病是全球性的传染病。1957年新西兰首次描述本病, 1958年分离出柯萨奇病毒。1959年流行于英国, 伯明翰证实CAV16与HFMD的关系, 正式提出HFMD的命名;此后欧洲、美洲和亚洲各个地区相继发生大流行。引发本病的病毒有20余种, 早期发现的病毒主要为A16, 病毒EV71之报道始于70年代初, 1972年在美国首次确认;此后EV71与A16感染交替出现。近几十年来本病之流行遍及20多个国家和地区, 我国自1981年在上海始见手足口病, 以后北京、河北、天津、福建、吉林、山东、湖北、西宁、广东等十几个省市均有报导。1983年天津发生A16引起的手足口病暴发流行, 5~10月间发生了7000余例, 经过2年散发流行后, 1986年又出现暴发流行。1987年, 在武汉市发现了我国首例成人手足口病, 可能为职业接触患儿所致。1989年从成人病例中分离出EV71型, 1995年武汉病毒研究所从手足口病人中分离出EV71病毒, 1998年深圳市卫生防疫站也从手足口病患者中分离出2株EV71病毒。1998年, EV71感染在我国台湾省引发大量手足口病和疱疹性咽峡炎, 在6月和10月2波流行中, 共监测到129106例, 其中重症405例, 死亡78例, 大多为5岁以下的儿童。并发症包括脑炎、无菌性脑膜炎、肺水肿或肺出血、急性软瘫和心肌炎。2000年5~8月山东省招远市暴发了大流行, 在3个多月里, 市人民医院接诊1698例, 其中男1025例, 女673例, 男女之比为1.5∶1, 年龄最小5个月, 最大14岁。其首例见于5月10日, 7月份达高峰, 末例见于8月28日。2000年苏州某幼儿园因新加坡患病儿童返回引起手足口病的爆发。2001年4月, 北京昌平区某幼儿园一起手足口病爆发, 当时的患病率达6.65%。2007年4月27日至5月16日, 山东省临沂市发生手足口病293例。目前多个省份已将其列入传染病, 并引起中央高度重视。

目前认为该病病原体为柯萨奇A16、A5、A10以及肠道病毒71型及其他柯萨奇病毒A型和B型引起。据最近的研究结果显示EV71在HFMD的病原学中占有越来越重要的地位。近年来亚太地区流行的EV71属于B3、B4、C1和C2型。EV71的发病机制为病毒从咽部或肠道侵入, 在局部黏膜或淋巴组织中繁殖, 并由局部排出, 此时可引起局部症状, 继而病毒又侵入局部淋巴结, 并由此进入血液循环导致第1次病毒血症。病毒经血循环侵入网状内皮组织、深层淋巴结、肝、脾、骨髓等处大量繁殖并由此再进入血液循环, 引起第2次病毒血症。病毒可随血流进入全身各器官, 如中枢神经系统、皮肤黏膜、心脏等处, 进一步繁殖并引起病变。近来有学者认为病毒可通过周围神经通路而扩散, 进而侵犯中枢神经系统;EV71可破坏脑干组织特定的具调节功能的结构, 引起自主神经功能紊乱, 最终导致肺水肿。大量尸检和组织病理学研究表明, EV71引起的肺水肿系神经源性。研究还表明, 高血糖、白细胞升高和急性松弛性瘫痪共同构成了神经源性肺水肿的高危因素, 其机制尚不清楚。易感者感染EV71后, 出现血管变态反应和组织炎症病变, 当病毒累及中枢神经系统时, 组织炎症较神经毒性作用更加强烈, 中枢神经系统小血管内皮最易受到损害, 细胞融合、血管炎性变、血栓形成可导致缺血和梗死。在脊髓索、脑干、间脑、大脑和小脑的局部组织中, 除嗜神经性作用外, 还存在广泛的血管周围和实质细胞炎症。

手足口病的临床表现一般起病较急, 发病初多伴类似感冒症状或消化道症状, 相继在口腔咽峽粘膜出现散在疱疹, 手、足、臀部、或在肛周出现斑丘疹、疱疹。疱疹周围有炎性红晕, 少数疱疹内可见极少之液体, 触之有如硬栗感, 患儿可见疱疹性咽峽炎或皮疹, 且多数患儿仅发病到此阶段, 对此临床又常称之为单纯性疱疹性咽峽炎。该症常骤然发热, 体温在38~40℃上下, 伴有咽痛, 可因吞咽痛或困难而拒食、流涎, 或伴头痛、咳嗽、流涕, 或呕吐、腹痛、肌痛、胸痛等。重症病例的急性期病程有3个明显的阶段, 第一为中枢神经系统受侵犯, 表现为脑膜炎或脑炎的症状;第二为交感神经亢奋期 (自主神经系统错乱) ;第三为休克期, 可表现为不同程度的精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抽搐、无力或瘫痪等, 查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失等。其它亦可出现脑脊髓膜炎、脑水肿、脑疝、肺水肿等。查见, 咽部充血, 咽峽、咽后壁或软腭、腭弓、悬雍垂区有散在的灰白色、米粒大小疱疹, 周围绕有红晕, 2~3d后可见红晕扩大或有破溃, 形成浅黄色溃疡。溃疡一般在1周左右、体质弱者约2周左右自愈。在愈后一段时间中, 多数患儿可有食纳差等症状。因斑丘疹常见于手、足、口、臀4个部位, 故有的学者称之“四部曲”;因皮疹不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘故又称“四不像”;临床上更有不痛、不痒、不结痂、不结疤的“四不”特征。其发疹部位在手掌及跖部, 指趾屈面, 手足指 (趾) 侧缘或指间、尤其是指 (趾) 甲的周围及足跟的侧缘等表皮厚而易受摩擦部位, 也可累及肘部、膝前、肛周、双下肢, 耳廓、肩部、甚至全身均可发生广泛性丘疹或水疱, 臀部可呈散在分布的多形性皮疹。皮疹多呈离心性分布, 初为玫瑰红色, 在5d左右由红变暗, 然后消退;丘疹多呈圆形、椭圆形扁平状凸起, 从米粒到豌豆大小不等 (3~5mm) , 较硬, 一般不会破溃, 周围绕以红晕, 少则几个, 多则几十个;演变成皮肤疱疹时, 疱液清澈透明, 呈珠白色, 长径与皮纹走向一致, 表面较厚, 少数有轻度瘙痒感, 通常在1周内消退;皮损愈后不留疤痕。但皮肤丘疹一旦演变成疱疹, 口腔疱疹一旦破溃, 消退时间均将延长;患儿体温越高, 病情也越重, 病程会越长;个别免疫力较低患儿则常有复发。

临床诊断, 根据前述症状并不难。实验室EV71核酸检测阳性或分离出EV71病毒、或EV71Ig M抗体检测阳性, EV71Ig G抗体增高4倍以上或由阴性转为阳性, 可为有力的诊断依据。其他检查, 如一般病例白细胞计数正常, 病重者的白细胞可明显升高;部分病例可有血生化ALT、AST、CK-MB升高, 重症血糖可升高;脑脊液外观清亮、压力增高, 白细胞增多, 蛋白正常或轻度增多, 糖和氯化物正常。由于多数基层医院检测条件所限, 可主要靠临床表现及白细胞计数以及抗菌药物反应而确诊。

在治疗方面, 据各报道综合, 多采用抗病毒治疗, 如阿昔洛韦、病毒唑、克毒清等药品;干扰素及干扰素诱导剂治疗, 如干扰素、聚肌胞、赛诺金等;其他如双密达莫、潘生丁、思密达、锌硒宝、双八面体蒙脱石散、大蒜素、臣功再欣等药物及碘甘油外涂治疗以及激光、冷光源照射及对症治疗等, 可有不同程度之效果。

祖国医学认为, 本病属于口疮、口糜、肺疳、心疳、心火等范畴。《内经》云为“膀胱移热于小肠, 膈肠不便, 上为口糜, ……少阳之复, 火气内发, 上为口糜”;“少阳司天, 火气下临, 肺气上从, 口疡是也”;“岁金不及, 炎火乃行, 复则寒雨暴至, 阴厥且格, 阳反上行, 病口疮是也”。《诸病源候论》云:“手少阴, 心之经也, 心气通于舌;足太阴, 脾之经也, 脾气通于口。脏腑热盛, 热乘心脾, 气冲于口舌, 故令口舌生疮是也”。“由脾胃热, 其气上冲喉咽, 所以生疮。其疮或白头, 或赤根, 皆由挟热所致”。“其口舌生疮, 热毒气在脏, 上冲胸膈, 气发于口, 故生疮也”。“小儿口疮, 由血气盛, 兼将养过温, 必有客热熏上焦, 令口舌生疮”。明·薛已云:“口疮上焦实热, 中焦虚寒, 下焦阴火, 各经传变所致”。《小儿药证直诀》云:“肺疳, 气喘, 口鼻生疮, 当补肺脾, 益黄散主之。疳皆脾胃病, 。亡津液之所作也”。《证治准绳》云:“膀胱移热于小肠, , 膈肠不便, 上为口糜。盖小肠者, 心之府也。此举由邪热之端耳。心属君火, 是五脏六腑之火主, 故诸经之热皆应于心。心脉布于舌上, 若心火炎上熏蒸于口, 则为口舌生疮”。《医贯》云:“按《圣济总录》有元脏虚冷, 上攻口舌者, ......此皆龙火上迫, 心肺之阳不得下降, 故用此以引火归元也”。《小儿卫生总微论方》云:“心疳, 其候浑身壮热, 颊赤面黄, 心胸膈脘烦躁满闷, 口舌生疮, 盗汗多惊......。肺疳......, 咽喉不利, 揉鼻咬甲, 口鼻生疮”。《医宗金鉴》认为:“心属火, 色赤主血脉, 故心疳则见面红目脉络赤, 壮热有汗, 时时惊烦, 咬牙弄舌, 口舌干燥, 渴饮生疮”, 皆对本病之病因病机、证候症状、尤其疱疹之形态进行了要点描述。近代医家, 如张立秋研究认为:本病由于外感时行邪毒, 经口鼻而入, 客蕴肺脾, 波及营分, 外发肌肤而成。马爱军氏指出:本病系温病中之风温, 病因是感受春季或冬季风热病邪由口鼻而入犯及肺卫所致。刘敏认为本病多因内有湿热蕴郁, 外感时邪疫毒所致。张少禹等认为该病因为湿热疫毒, 小儿素有湿热内蕴, 复感时行疫毒, 犯及心、肺、脾诸经所致。屈弘宇氏指出该病小儿多食厚味, 脾胃积热, 外加感受风毒湿热之邪有关, 风热乘脾。

对本病的治疗, 《口齿类要》认为, 对口疮当分别而论之, 如发热作渴饮冷, 实热也, 轻则补中益气汤, 重则六君子汤。饮食少思, 大便不实, 中气虚也, 用人参理中汤。手足逆冷, 肚腹作痛, 中气虚寒也, 用附子理中汤。晡热内热, 不时而热, 血虚也, 用人参加丹皮、五味子、麦门冬。发热作渴, 唾痰, 小便频数, 肾水亏也, 用加减八味丸。食少便滑, 面黄肢冷, 火衰土虚也, 用八味丸。日甫发热, 或从腹起, 阴虚也, 用四物汤、参、术、五味、麦门;不应用加减八味丸。若热来复去, 昼见夜伏, 不时而动, 或无定处, 或从脚起, 乃无根之火也, 亦用前丸, 及十全大补加麦门、五味、更以附子末唾津调搽涌泉穴。若概用寒凉, 损伤正气, 为害匪轻。《小儿药证直诀》提出:“当补脾肺, 益黄散主之”。《医宗金鉴》认为:“热盛者, 泻心导赤汤主之;热盛兼惊者, 珍珠散主之;病久心虚者, 茯神汤调理之”。《冯氏秘录》主张:“积者, 疳之母, 而治疳于去积......., 壮者, 先去积而后扶胃气;衰者, 先扶胃气而后利之”。《医学精要》与其同识, 亦认为:“治疳必先去积, 积去则胃气复而疳亦可愈也。但当辨体质之强弱, 病情之久暂。强而暂者, 可先去积, 而后扶胃气;弱而久者, 当先扶胃气, 而后去积”。《证治准绳》云:“治少阴口疮, 半夏散......。治太阴口疮, 甘矾散......。治白口疮, 没药散.......。口疮久不愈, 以五倍散抹搽之, 或煎汤漱, 或煎汤泡白矾或胆矾漱。盖酸能收敛。”《景岳全书》指出:“口疮口苦, 凡三焦内热等证, 宜甘露饮、徒薪饮主之。火之甚者, 宜凉膈散、玄参散主之。胃火盛者, 宜竹叶石膏汤、三黄丸之类主之。若心火、肝火之属, 宜泻心汤、龙肝泻心汤之类主之。多酒湿热口糜, 宜导赤散、大分清饮、五苓散之类主之.......。凡口疮六脉虚弱, 或久用寒凉不效者, 必系无根之火, 宜理阴煎、理中汤之类反治之, 或用官桂噙咽亦可。”可见古代医家多认为本病乃本虚标实, 无根浮游之火所致, 故从虚从火从疳论治者居多。在现代医家中, 有报道对口腔疱疹用盐水擦拭后, 以西瓜霜喷剂或喉风散涂布。有学者主张, 前驱期患者, 宜清凉解表, 疏风散热, 选用银翘散加减治疗。发疹期治以清热解毒祛湿为主, 或兼以透疹外出, 或采用疏散风热, 托疹外出, 佐以清热解毒。钱焕洋等以解毒透疹治之;肖诏伟等用大剂量清热解毒祛湿药治疗;有的则以复方大青叶合剂清热解毒、凉血消斑治之;有学者自拟银蒲芩菊汤治之;有的则以葛根芩连汤疏表解毒、凉营透疹、清热利湿;或以鸡苏散、青黛散、玉泉散等均获得了不同程度之效果。

综上所述, 笔者认为小儿脏腑娇嫩, 成而未全, 全而未壮, 稚阴稚阳, 易虛易实, 易寒易热。其卫外不固, 早晚寒凉, 四时气候之变, 非其时之气, 冷热失常, 均可侵及机体、不阚抵御。手足口病, 由皮毛、口鼻而入, 直逼咽喉, 侵及经络, 循经内传, 波及全身诸脏腑而发病。心开窍于舌, 肺主咽喉、脾主四肢开窍于口, 肛门受肾所主而为胃肠之端, 脏腑病变必外达体表之窍及所主之处。患儿肾气未成, 形气未正, 悲啼嬉笑, 变态不常;又其多未能言, 言亦未足取信;其脉微难见, 未得其审, 故诊察全资外症。疳乃小儿常见四大重证之一, 钱乙之著名理论称:“疳皆脾胃病, 亡津液之所作”, 一语点明其脏腑病机之要冲, 乃后天之本及津液受损使然, 从本证病因看, 小儿脾胃虚弱, 津液受损为本;积滞化热, 熏蒸上炎为标。尤其喜食或多食肉、蛋、奶、鱼虾等厚味甘醇者更多见, 是为内因;感受时疫毒邪, 是其外因;虚邪贼风, 合而为患。其临床表现, 基本上可分邪毒独盛, 正虚邪实、正邪交争几大类。惟多数患儿发病起于口腔疱疹, 以疱疹性咽峡炎为主要或为首见之表现, 渐及于手、足、肛或全身而发疹, 或热极生风, 邪入脏腑而见脏证、腑证等重证。但多数又只发展到疱疹性咽峡炎阶段经治疗或不治而愈, 极少数患儿有反复发作之况, 当注意余邪未尽之因故, 故在施治中尤当重视疱疹性咽峡炎阶段之患儿, 应除邪务尽。笔者认为, 因小儿脏腑娇嫩柔弱, 用药当讲究量小易服, 轻灵柔润, 不可痛击。小儿乃纯阳之体, 治宜养阴清火, 无须益火, 养阴、消积、去火、顾护脾胃乃为要务。在药物选择上, 对疱疹初起, 以风温外感症状为主者, 宜银翘散加减为主, 取辛凉平剂、疏风解表。心火素盛, 舌尖红赤者, 宜导赤散加蝉蜕、僵蚕、薄荷、麦门冬等加减化裁。疱疹性咽峡炎者, 笔者多年来以桔梗汤加蝉蜕、僵蚕、酒黄芩等治疗颇有卓效。肺热型疱疹出现在以口腔、大鱼际、虎口等手太阴肺、手阳明大肠经循经区域, 宜泻白散加桔梗、甘草、黄芩、元参、胡连等, 以清肺热。全身散在疱疹者, 以竹叶柳蒡汤加防风、地肤子、甘草辈。以阳明热盛为主症, 见头面、胸背、四肢均有疱疹或各自分明或连作一片, 疹周色红并见阳明胃热证候者, 以升麻葛根汤或白虎汤、清胃散为主, 酌加桔梗、甘草、僵蚕、蝉蜕、板蓝根、贯众等。三焦实热者, 小剂量应用黄连解毒汤加升麻、葛根、僵蚕、蝉蜕、甘草、官桂 (0.5~1g) 或用甘露饮。各证见虚候者, 酌加台党参、太子参、炒白术、云苓等均可取捷效。

摘要：简述了手足口病之病因、主证、流行病学, 祖国医学对本病的认识、辨治及笔者的临床体会、辨治要点。

关键词：手足口,中医,辨治