病历管理规定范文

第一篇：病历管理规定范文

医疗机构病历管理规定及病历书写基本规范试题

医疗机构病历管理规定试题

一、单选题：

1、为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护(C)的合法权益，制定本规定。 A、医疗机构 B、患者 C、医患双方 D、以上都对

2、根据医疗机构病历管理规定，电子病历的效力与纸质病历的效力( A )。

A、相同 B、不同

C、电子病历不如纸质病历效力高 D、纸质病历不如电子病历效力高

3、医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后(B)小时内归入或者录入住院病历。

A、6 B、24 C、72 D、两天

4、其他医务人员和医疗机构因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在(B)个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。

A、10 B、3

C、14 D、21

5、门(急)诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于(C )年。 A、5

B、10 C、15

D、20

6、

10、住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于(D)年。 A、15 B、20 C、25 D、30

7、医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置( A )或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。

A、病案管理部门

B、病历管理部门 C、医疗机构病案管理部门

D、医疗管理部门

8、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、(D)、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。

A、麻醉同意书、手术同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录 B、手术同意书、麻醉同意书、手术安全核查记录、麻醉术前访视记录、 C、麻醉同意书、手术同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、 D、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录

9、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、(B)病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。

A、特殊检查(特殊治疗)同意书、输血治疗知情同意书、会诊记录、病危(重)通知书、 B、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、 C、特殊检查(特殊治疗)同意书、输血治疗知情同意书、病危(重)通知书、会诊记录 D、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、会诊记录、

10、住院病历由(B)负责保管。

A、病案室 B、医疗机构

C、患者 D、医疗机构与患者

11、门(急)诊病历由(D)保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。 A、医疗机构

B、病案室 C、医疗机构与患者 D、患者

12、门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后(A)个工作日内将门(急)诊病历归档。

A、首

B、第三 C、第四 D、第五

13、患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定(D)的携带和保管。 A、护士 B、医生

C、患者 D、专门人员负责

14、按照要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照(B)规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。 A、《病历书写基本规范》

B、《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》 C、《中医病历书写基本规范》

D、以上都不对

15、医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专(兼)职人员通知病案管理部门或专(兼)职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在(B)的情况下复制;复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。 A、申请人及其委托人在场

B、申请人在场 C、申请人及其委托人不在场

D、申请人不在场

16、医疗机构可以采用符合档案管理要求的等对纸质病历进行(A)后保存。 A、缩微技术B、扫描技术C、防腐技术D、不需处理

17、医疗机构病历管理规定由(C)负责解释。

A、医疗机构 B、省卫生计生委 C、国家卫生计生委

D、以上都不对

18、本规定自(D)起施行。原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号)同时废止。

A、2010年1月1日

B、2012年1月1日 C、2013年1月1日

D、2014年1月1日

二、多选题：

1、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历(ABC)

A、该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明;

B、经办人本人有效身份证明;

C、经办人本人有效工作证明(需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致)。

D、居委会的证明

2、医疗机构可以为申请人复制门(急)诊病历和住院病历中的(ABCD) A、体温单、医嘱、 B、住院志(入院记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录

C、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书

D、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料

3、医疗机构应当受理(A B)人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务。

A、患者本人或者其委托代理人; B、死亡患者法定继承人或者其代理人。

C、患者的朋友 D、患者单位的负责人

4、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的(AB)等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。

A、文字、符号

B、影像、切片 C、图表

D、报告

5、医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非(ACD)目的泄露患者的病历资料。

A、医疗B、护理C、教学D、研究

6、住院病历应当按照以下顺序排序：、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录(ACD)输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。 A、死亡记录B、死亡病例讨论记录C、出院记录、D、病重(病危)患者护理记录

7、医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁(ABD)病历。 A、伪造

B、隐匿窃取 C、篡改 D、销毁、抢夺

8、除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，(AB)不得擅自查阅患者病历。 A、其他机构 B、个人

C、保险部门 D、医保中心

9、医疗机构应当受理下列(BC)人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：

A、患者本人

B、患者本人或者其委托代理人 C、死亡患者法定继承人或者其代理人

D、死亡患者法定继承人

10、医疗机构应当指定部门或者专(兼)职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供(ABCD)有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。 A、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明

B、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书

C、申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料

D、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

11、医疗机构可以为申请人复制门(急)诊病历和住院病历中的(AD)医嘱单、住院志(入院记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

A、体温单

B、病程记录

C、疑难病例讨论 D、病重(病危)患者护理记录、

12(ABD)因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供相应证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历

A、公安、司法

B、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门 C、患者及其委托人 D、人力资源社会保障

13、医疗机构撤销后，所保管的病历可以由(ABCD)按照规定妥善保管。 A、省级卫生计生行政部门

B、中医药管理部门 C、省级卫生计生行政部门指定的机构

D、中医药管理部门指定的机构

三、判断题：

1、2013版《规定》分成7章，共32条，从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。(√)

2、2002版规定封存的病历可以是复印件，而在实际工作中往往封存病历原件。2013版明确规定签封病历的复制件，并规定未完成的病历在封存后，病历原件不可以继续记录和使用。(×)(封存后病历的原件可以继续记录和使用)

3、医疗机构可以为申请人复制门(急)诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志(入院记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。(√)

4、2013版《规定》：按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。 (√)

5、已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。(√)

6、医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：

(一)患者本人或者其委托代理人;

(二)死亡患者近亲属或其代理人。(×)(死亡患者法定继承人或者其代理人)

7、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。(√)

8、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。(√)

9、门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门(急)诊病历档案室或者已建立门(急)诊电子病历的，其门(急)诊病历可以由医疗机构负责保管。(×)(经患者或者其法定代理人同意)

10、门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果24小时内交由患者保管。(×)(及时)

11、门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验

结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。(√)

12、本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理(√)

13、 医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。(×)(及反馈)

14、医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。(√)

15、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻手术记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。(×)(麻醉记录、手术记录)

16、 病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。(√)

17、门(急)诊病历原则上由患者负责保管。(√)

18、医疗机构建有门(急)诊病历档案室或者已建立门(急)诊电子病历的其门(急)诊病历可以由医疗机构负责保管。(×)(经患者或者其法定代理人同意)

19、患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由家属携带和保管。(×)(病区指定的专门人员负责) 20、医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。(√)

21、封存后病历的原件不可以继续记录和使用。(×)(可以)

22、医疗机构负责封存病历复制件的保管。(√)

23、开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。(√)

24、医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更前医疗机构继续保管。(×)(后)

病历书写基本规范试题

一、单选题：

1、卫医政发[2010]11号规定，新的《病历书写基本规范》自2010年( C ) 起施行。 A、1月1日

B、2月1日

C、3月1日

D、4月1日

2、问诊正确的是( D )

A.您心前区痛放射到左肩区吗

B.你右上腹痛反射到右肩痛吗

C.解大便有里急后重吗

D.你觉得主要是哪里不适

3、入院记录的书写形式不包括( C) A. 再次或多次入院记录

B. 24小时内入出院记录 C. 死亡病例讨论记录

D. 24小时内入院死亡记录

4、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是( B ) A. 主诉

B. 现病史

C. 既往史

D. 个人史

5、现病史内容不包括( C )

A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况

B. 伴随症状

C. 性别、年龄、职业

D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果

6、患者有长期的烟酒嗜好应记录于( C ) A. 现病史

B. 既往史

C. 个人史

D. 家族史

7、疾病诊断填写顺序的原则中不包括 ( C ) A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后

B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后

C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前 D、本科疾病在前，他科疾病在后

8、病程记录书写下列哪项不正确(D ) A.症状及体征的变化

B.体检结果及分析

C.各级医师查房及会诊意见

D.每天均应记录一次

9 、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于( C ) A. 家族史

B. 现病史

C. 既往史

D. 个人史

10、既往史不包括下列哪一项( C ) A.传染病史及接触史 B.手术外伤史

C.家族遗传病史

D.输血史

11、病历书写不正确的是( D ) A,入院记录需在24小时内完成

B.手术记录凡是手术者均可书写 C.接收记录有接受科室医师书写

D.转科记录由原住院科室医师书写

12、有关病历书写不正确的是( A ) A.首次病程由经管的住院医师书写

B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人的病程需每天或随时记录

D.会诊意见应记录在病历中

13、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗( D ) A.一级护理的病人

B. 危重病人

C.病情可能变化的病人

D.以上都是

14、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由书写。

A、经治医师

B、实习医师

C、试用期医师

D、以上均可

D ) 医师 (

15、 书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少( C )天记录一次病程记录。 A、1 B、2 C、3 D、5

16、主治医师首次查房记录应当于患者入院( B )小时内完成。 A、24 B、48 C、36 D、72

17、首页手术操作填写时,下列手术参与者哪位不在填写范围 :(C) A.手术者

B.第一助手

C巡回护士 . D.麻醉医师

18、患者住院时间较长，应有经治医师( A )作为病情及诊疗情况总结。 A. 每月

B. 两月一次

C. 由上级医师决定时间长短

D. 病情稳定可不做阶段小结

19、首次病程记录的时间要精确到( B ) A.小时

B.分钟

C.秒钟

D.不必记录时刻

20、有创诊疗操作记录应在操作完成后( D )内书写。 A. 1小时

B. 2小时

C.3小时

21、科室间普通会诊一般应在( A )小时内完成。 A.24 B.48 C.72 D.10分钟

22、转入记录由转入科室医师于患者转入后( B )小时内完成 A.转入前 B 24小时. C.48小时. D. 72小时

23、下列哪些内容无需另立专页书写( D ) A. 会诊记录

B. 麻醉记录

C. 术前讨论记录

D. 阶段小结

24、下列哪项不是手术同意书中包含的内容( B ) A.术前诊断、手术名称

B.上级医师查房记录

C.术中或术后可能出 现的并发症、手术风险

D.患者签署意见并签名

25、下列哪些手术应具有术前讨论记录( D ) A.胃大部切除

B. 胃癌手术

C. 食道癌手术

D.以上都对

26、使用人体植入物或特殊物品时，不记录( D ) A.名称

B.型号

C.使用数量

D. 地址

27、某病人的出院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要诊断为 ( B )

A、冠状动脉粥样硬化性心脏病

B、急性膈面正后壁心肌梗死

C、急性心肌梗死

D、心力衰竭

28、下列哪些不属于病历书写基本要求( A ) A.让患者尽量使用医学术语

B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹

C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

29、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利( A ) A.科主任 B.经管主治医师

C. 副主任医师

D.主任医师

30、下列哪项不是手术同意书中包含的内容( B ) A.术前诊断、手术名称

B.上级医师查房记录

C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险

D.患者签署意见并签名

二、多选题：

1、过去病史包括下列哪几项(ABDE

)

A.传染病史及接触史

B.手术外伤史

C.家族遗传病史

D.局灶病史

E.预防接种时及药物过敏史

2、下列哪些内容应另立专业书写(ABCE )

A. 会诊记录

B. 麻醉记录

C. 术前讨论记录

D. 阶段小结

E.出院小结

3、下列哪些手术应具术前讨论记录( ABCD)

A.胃大部切除

B. 胃癌手术

C. 食道癌手术

D. 患者病情较重难度大的手术

4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义(ABCDA.一级护理的病人

B. 危重病人

C. 病情可能变化的病人

D. 当天术后的病人

E.医 院内感染的病人

5、现病史内容包括( ABCD)

A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况

B. 伴随症状

C. 诊疗经过及结果

D. 与 鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果

E. 性别、年龄、职业

)

6、住院志的书写形式包括( ABCD )

A.入院记录

B. 再次或多次入院记录

C. 24小时内入出院记录

D. 24小时内入院死亡记录

E.死亡病例讨论记录

7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录(ABCD )

A.名称

B.型号

C.使用数量

D. 厂家

E. 地址

8、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括(ABCD )

A.疾病的诊断

B. 疾病的治疗

C. 死亡原因

D. 死亡诊断

E.死亡时间

9、输血治疗之情同意书，记录的内容包括( ABCDE)

A.住院病历号

B. 诊断

C. 输血指征

D. 输血前有关检查

E. 医师签名并填写日期

10、门诊病历包含(ABCDE )

A.病历首页

B.病历记录

C.检查单

D.检查报告单

E.医学影像检查治疗

三、判断题：

1、 急诊病历书写就诊时间应当具体到时。 ( × )

2、 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。 ( √

)

3、 门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。 (

× )

4、 入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 (

√ )

5、 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。 ( × )

6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。 ( √ )

7、病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。 (

√ )

8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。 ( × )

9、交(接)班记录、转科记录不可代替阶段小结。 (× )

10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 ( × )

11、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 ( √ )

12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 ( √

)

13、医嘱内容前应空两格。 ( × )

14、主诉书写字数应不超过18个字。 ( × )

15、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。 (√ )

16、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加“(”)以示区别 ( × )

17、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 ( × )

18、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 ( × )

19、病危(重)通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。 ( √ ) 20、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。 ( × )

21、医嘱内容前应空两格。 ( × )

22、主诉书写字数应不超过18个字。 ( × )

23、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。 ( √ )

24、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别 (×

)

25、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写， 但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 (×

)

26、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上 专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 ( × )

27、病危(重)通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由 患者签名的医疗文书。 ( √ )

28、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。 ( × )

29、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。 ( × )

30、三级医院留住观察时间不应超过48小时，二级医院不超过72小时。 ( √ )

第二篇：病历质量管理规定

为进一步提高病历质量管理水平，特制定我院病历质量管理暂行规定如下：

一、病历质量管理

住院病历和门(急)诊病历根据国家《卫生部病历书写基本规范》、《病历质量评分标准》书写，进行质量管理，确定病历质量等次。

(一)住院病历三级质控

1、一级质控 (1)一级质控员：各科室治疗小组组长。 (2)质控内容： 负责做好本治疗组所有住院病历归档前的质控工作，对本治疗组的病历质量负责;按照病历完整性、及时性、准确性的要求，对本治疗组的病历进行全面的质控，抓好病历质量;在病人出院后3天内对病历进行检查，确认达标后在病历首页质控医师栏目签名，然后交与科主任。

2、二级质控

(1)二级质控员：科主任、护士长。 (2)质控内容：

① 主任、护士长对本科室的病历质量负责;科主任对本科室质控医师质控过病历，每月对每份病历进行复查，把复查的结果报到医教科。②所有出院病历须在病人出院后7天内完成二级质控，并归档至病案室。

3、三级质控

②

(1)三级质控员：医院聘任的病历质控员。 (2)质控内容：

③ ①每季度抽查全院每科室归档病历的10份(病历“问题”医师、科主任复查过的病历、死亡病历、疑难病历、重点病人为重点抽查对象)，对照评分标准，查找病案书写缺陷，严格评分，发现问题记录在反馈单上。

④ ②每周不定期抽查运行住院病历的及时性与完整性，重点突出三级查房、谈话签字、药物合理使用、单病种管理等内容。对检查中发现的缺陷，现场填写病历质量检查反馈单，要求书写医师立即整改。

(二)门(急)诊病历质控

⑤ 医教科每月不定期抽查门(急)诊医师的门(急)诊病历书写情况，重点突出门诊中医单病种台帐。

⑥

二、医疗质量持续改进

⑦

1、每季度病历检查结束，医教科召开全体书写医师的病历质量检查反馈会，会上将病案和反馈单反馈给每一位书写医师，当场整改，同时对普遍存在的问题进行解释、说明，并提出明确、具体的要求，对书写医师提出的问题进行解答、交流、探讨;医教科对于90分以下病历的书写医师进行个别谈话，共同探讨分析病历书写缺陷的原因，提出切合实际的整改意见。

2、每季度刊出病历质控分析汇总，下发至相关临床科室，要求各科学习，贯彻整改措施，促使医疗质量得到持续改进。

⑧

三、 奖惩规定

⑨

1、对每份病历(包括运行病历、归档病历)进行质量评定。≥90 甲级病历、80-89 乙级病历、≤79.9为丙级病历为基础，对于病历不合格者进行以下处理：

(一)丙级病历

⑩ 1.每出现1份丙级病历/人 ，低聘职称6月、扣科室5℅奖金。 ⑪ 2.每出现2份丙级病历/人 ，低聘职称1年、扣科室10℅奖金。

⑫ 3.每出现3份丙级病历/人 ，低聘职称1年、停职培训2月，经考试合格后再重新上岗。停职期间扣个人30℅工资，扣科室15℅奖金。

(二)乙级病历

⑬ 1.每出现<5份/人 乙级病历，每份扣当事人50元。 2.每出现 5份/人 乙级病历，通报医院，扣个人3个月奖金，扣科室5℅奖金。

⑭ 3.每出现>6份/人 乙级病历 ，低聘职称6个月，扣科室10℅奖金。 ⑮ 4.每出现>10份/人 乙级病历，低聘职称一年，扣科室 15 ℅奖金，个人停职培训2月，经考试合格后再重新上岗。停职期间扣30℅工资。

⑯

(三)每每个人累计扣医疗质量(包括医技科室)20分，按一份丙级病历管理处理，以此类推。

⑰

2、病区出院(死亡)病历必须在病人出院(死亡)24h内整理完成，并进行一级质控，于48h内归档 。死亡病历于7天内完成死亡讨论并回收到病案室。凡未按时归档病历者，每份未归档病历扣医疗质量2分，之后往后顺延一天扣0.5分。逾期一周未按时归档，扣科室5℅奖金。涉及医疗纠纷(事故)的病历，未按规定期限归档或遗失，按责任性医疗争议(事故)处理，并扣医疗质量20分。

⑱

3、医疗质量管理委员会每三个月对病历进行一次质量评比。设优秀病历一等奖1名、二等奖2名、三等奖3名(先进病历质量均在≥95分)，设末位3名。

⑲

一等奖：奖励500元 二等奖：奖励200元 三等奖：奖励100元

⑳ 每评比两次获得一等奖者，晋升加1分，奖励科室500元; 评比位于末位者，每份扣医疗质量5分，扣科室奖金200元。

关于加强病案质量管理的规定(试行)

病案是医务人员记录疾病过程的文件，客观、完整、连续地记录

了病人的病情变化及诊疗过程。一份真实完整的病案比不仅能反映医疗质量、管理水平、核心制度的执行落实情况，同时也是伤残鉴定、医疗纠纷、保险理赔的法律依据。病案质量控制和管理体系是医疗管理中不可缺失的重要一环，为提高我院的病案管理质量，特做如下规定：

1、病案书写的基础质量管理

病案书写的项目繁多，内容复杂，技术和理论性强，病案的书写要使用医学术语，具有逻辑性和科学性等要求。依据《湖南省病历书写规范与管理规定及病例(案)医疗质量评定标准》精神的要求，每位医务人员必须严格遵守病历规定，熟练掌握病历书写规范内容，明确病案书写的法律意识和时效性。

2、病案书写的流程质量管理

(1)实行管理责任制，如病案质量管理委员会职责、科主任职责、病案质控员职责，住院医师职责，加强对岗位责任制的认识，做到谁出错谁负责。

(2)坚持出院记录24小时完成，出院病历三天内收回，做到病案无丢失，整理及时、电脑信息输入及时、归档上架及时。

(3)出院病历三天不能及时上交的(特殊情况除外)，每延期一天扣主管医师0.1分，直到上交病历为止，连续三次及以上未能按时上交病历的科室，扣科室0.5分。(4)健全各种登记，即病历交接、借阅、复印等登记本，借阅病历应按期归还，到期未还也未来续借者，每天扣分0.1分。

(5)质量管理部医务科每月抽取并组织各科病历质控员交叉对各科室运行病历进行质控检查，检查时保证每份病历有两位质控员质控。每位书写病历医师至少抽查1-2份，每个科室保证抽取10份病历。检查后对检查结果进行统计，并通报各科室。

3、病案书写的终末质量管理

(1)出院病历由主管医生负责及时完成，上级医师审核签字，做到谁签字，谁负责。

(2)科主任、病案质控员负责对每份病历的质量进行审核，发现问题及时纠正，杜绝有质量问题病历流出科室。 (3)质量管理部、病案质量管理委员会、病案质控院级小组对全院归档病历每月定期进行抽查，每位书写病历医师至少抽查1-2份，每个科室保证抽取10份病历。如检查出的病历为Ⅰ级病历奖励0.1分;出现Ⅲ级病历扣0.1分;出现Ⅳ级病历扣0.5分，主管医师暂停止临床工作，在质量管理部自学病历书写规范一周;出现Ⅴ级病历扣1分，主管医生暂停止临床工作，在质量管理部自学病历书写规范一个月，进行考核合格后方可再上岗。

4、病案质控中所扣分值经统计计算权重后纳入科室绩效考核。

质量管理部 2011-3-1

第三篇： 医院病历管理规定

1、为了加强医院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据卫生部《医疗机构病历管理规定》制定本规定。

2、医院由医务科病案室专职人员，具体负责病案的保存与管理工作。

3、门(急)诊病历，由患者负责保管。住院病历在运行过程中，由病区护理组保管;患者的检验报告、影响报告、病理报告等结果收到24内归病历中;患者出院后的病案，由病案室收集，经登记、分类、统计后归案。

4、各科室应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

5、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

因科研、教学需要查阅病历的，必须填写申请单，经医务科审批通过后，到病案室登记，现场查阅，阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。

6、运行病历因医疗活动或复印需要带离病区时，应由本科专门人员负责携带和保管。

7、医院受理下列人员和机构复印病历资料的申请：

(1)患者本人或其代理人：

(2)死亡患者近亲属或其代理人;

(3)保险机构。

8、医务科负责受理复印病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：

(1)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;

(2)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;

(3)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;

(4)申请人为死亡者近亲属代理的人，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;

(5)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

9、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料的，在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

10、医院可以为申请人复印的病历资料包括：住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

11、受理复印病历资料申请后，如果是运行病历，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

12、受理复印运行病历申请后，由医务科通知病区，将需要复印的病历资料在规定时间内送到病案室，并在申请人在场的情况下复印。复印的病历资料经申请人核对无误后，病案室加盖证明印记。

13、医院复印病历资料，按照物价部门规定收费。

14、发生医疗事故争议时，医务科应当在患者或者其代理人在场的情况下封存主观病历。封存的病历由医务科保管。封存的病历可以是复印件。

15、病案的查阅参照本规定执行。首页12尾页

第四篇：病历复印的管理规定

为了避免纠纷，减少矛盾，信息科复制或复印病案资料时，严格按照《江苏省病历书写规范》第四版要求及《医疗事故处理条例》中的相关规定执行，请各科接待需要复印或者复制病历资料者，按如下规定告之：

1、患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构等要求复印或复制病历资料时，应向信息科提出申请，并按照下列要求提供有关证明材料：

⑴、申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明

⑵、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料(患者的委托书)。

⑶、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料(户口簿或当地派出所、居委会证明)。

⑷、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料(户口簿或当地派出所证明)。

⑸、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，单位介绍信，承办人员的有效身份证明，患者本人及其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，单位介绍信，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

2、公安、司法机关办理案件，需要查阅复印或复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

3、交通事故处理应由交警部门及病人出具证明，方可复印。

4、医疗机构可以为申请人复印或复制的病历资料包括：门(急)诊病历，住院病历或入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检查报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

5、医疗机构受理复印或复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后才能予以提供。

6、医疗机构受理复印或复制病历资料申请后，由信息科通知病案室或者病区，将需要且允许复印或复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或复制。复印或复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。

7、发生医疗事故争议时，医务科应当在患者或其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由信息科保管。封存的病历可以是复印件。

8、患者住院期间的住院病历，需复印或复制时，应由病区派专人负责携带病历至病案室复印或复制。

9、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 注：以上所有身份证明材料及其他法定证明材料均需原件。

第五篇：病历质量管理规定 (2)

病案质量管理规定

为了加强病历全程监控、评价和反馈，提高病历质量，根据卫生部《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》和《湖北省医疗机构住院病历质量考核评分标准(2010)》的要求，结合我院实际情况，特制订本规定。

一、病历书写要求 ㈠归档住院病历，按照《2008版湖北省病历书写规范》及《2010年补充规定》书写，按照《湖北省医疗机构病历质量考核评分标准2010版》规定质控。

1、住院病历设总分为100 分，为倒扣分制计算，即：100 分-项目扣分=实得分;医疗及护理分别质控，单独核分;

2、病历等级评价：>90 分为甲级病案;>75分且≤90分为乙级病案;≤75 分为丙级病案;

3、报告单评价：≥95分为甲级报告单;≥85分为乙级报告单;<85分为丙级报告单;

4、住院病历考核指标：①甲级病案率(丙级病历数);②不合格报告单。

㈡运行病历

运行病历不计分，按照《2008版湖北省病历书写规范》及《2010年补充规定》严格执行，凡违反2010年病历质控规定中一票否决内容的，均属于不合格病历。

㈢门(急)诊病历

1、门(急)诊病历设总分为100分，为倒扣分制计算，即：100分-项目扣分=实得分;

2、病历等级评价：>75分为合格病历;≤74.5分为不合格病历;

3、门(急)诊病历考核指标：⑴门(急)诊病历合格率;⑵门(急)诊病历平均分;

4、门急诊在实施特殊检查(诊疗)手术的部门必须设立门(急)诊特殊检查(治疗)、手术告知登记本，急诊室必须设立急诊留观

病人登记本并做好登记。

㈣处方质量

1、处方等级评价：>7.5分为合格处方;≤7分为不合格处方;

2、处方考核指标：⑴合格处方率;⑵处方平得分。

二、病历管理职责范围 ㈠医师职责

1、住院医师。负责全面病历质量，主要负责首页、入、出院记录、首次病程记录、病程记录、书写基本要求等病历资料的书写及质量。

2、主治医师(科室主任)。负责全面病历质量，重点负责医疗核心制度落实、审核、签字等。(包括病例讨论、上级医师查房、会诊及抗生素合理使用等)。

3、主任(副主任)医师(科室主任)。除把握全面病历质量外，关键要负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等内容。同时负责医疗核心制度落实、审核、签字等。

㈡科室质量控制组成员职责 对所有病历质量负责，甲级病历比例应达90%以上且无丙级病历。

㈢科室负责人职责

科室负责人对本科室所有病历质量负责，甲级病历比例应达90%以上且无丙级病历。

㈣质量控制部门职责

医院质量管理部门负责人对全院所有病历质量负责，甲级病历比例应达90%以上。

㈤病案室职责

病案室对全院所有病历完整性负责，病历完整比例达100%。

三、病历管理责任界定

1、一份完整的病历，是一个整体，各级医师应互相协作，互相监督，共同完成，保证质量。其中管床医生负责80%的责任，

上级医生或科室主任负责10%责任。质量控制医生负责10%的责任。责任划分按照归档科室病历的首页签字为准。

2、医师对自己主管的病历的整体质量负有责任。麻醉部分、实验室资料及辅助检查等的质量，相关科室人员负责90%主要责任，临床管床医生负责10%次要责任。转科病历质量，转出科室对本科相关内容负全部责任。处方质量按照职责，临床和药房各自负责自己的全部内容。

四、病历检查

1、院(二级)病历质量评审组 ⑴医疗组 组 长： 副组长： 成 员：

⑵护理组

组 长：

副组长：

成 员：

评审组职责：评审组为医疗、护理质量管理委员会下设的二级质量质控组织，负责定期或不定期对病历质量进行评审，其结果作为对科室或个人进行考核的依据。定期召开会议研究持续改进病历质量。病历质量评审组负责全院归档病历的质量评审，处方及各类申请单及报告单质量。

2、科(一级)室质控小组 手术麻醉科 组 长： 成 员： 五官科 组 长： 成 员： 外三科

组 长：

成 员： 外二科 组 长： 成 员： 外一科 组 长： 成 员：

内二科 组 长： 成 员： 内三科 组 长：

成 员： 内一科 组 长： 成 员： 妇产科 组 长： 成 员：

内四科 组 长： 成 员： 儿 科 组 长： 成 员： ICU 组 长： 成 员： 急诊科

组 长： 成 员： 放射科 组 长： 成 员： 功能科 组 长： 成 员： 检验科 组 长： 成 员： 药剂科 组 长： 成 员：

职责：负责本科所有病历的质量评审，处方及各类申请单质量，主要负责处方、门诊病历(留观病历)、各类申请单及报告单的评审。

㈡病历评审标准

依照卫生部《医疗机构病历书写规范》及《湖北省病历质控考核评分标准》严格执行。

㈢病历评审要求

1、评审组对终末归档病历和门诊病历、处方、申请单每月评审一次。

2、对终末病历评审时实行分块负责，并由评审组成员、医务科计算其总分，对乙级丙级病历或不合格处方、申请单、报告单由各成员签字认可。对处罚有异议时提交各评审组讨论。

3、各评审组成员不得请假，各科室应合理安排工作，确保质控人员准时参加会议。

㈣归档病历质控办法 质控分两轮

第一轮:每月10-20号由各科室质量控制小组进行第一轮质控。

对所有的病历进行完整性的检查，杜绝形式上的丙级病历。检查的重点内容：涂改、伪造病历、病历的归档顺序、是否缺重要项目、书写是否有掉项、冠签、病历的内容前后是否矛盾等。

在质控过程中，科室质控小组组长必须严格履行职责，对发现的问题应及时、真实地记录在科室病历质控记录本上，并根据医院质控相关规定进行处罚。

医务科、护理部将随机抽查各科室第一轮病历。

第二轮：每月20-30日由医务科、质控科、护理部在病案系统电脑上随机抽各科归档病历的5 %作为终末评审病历，所抽病历住院日超过5天，非手术科室所抽病历中告病重病历必须大于50%，手术科室所抽病历中手术病历必须大于50%。病历中所含的报告单作为当月报告单评审依据，不再另行抽取报告单;每月抽取各辅检科室3天的各类申请单量，3天处方量，各科门诊病历2份作为终末质量控制的评审。

㈤运行病历检查

运行病历、处方、申请单、报告单由医务科、护理部采取抽查方式随查随看，但每月不少于2次。

2、利用病历质量监控系统自动监控：质控科每月从系统查阅2次监控情况，每月将监控结果汇总并打印报表，监控结果纳入科室绩效考核。

㈥信息反馈

每月月底之前由医务科、护理部将病历质量控制检查情况进行归纳总结，存在问题和整改措施等情况在医疗、护理质量通报及业务查房简报上进行通报。

五、奖励及处罚

病历质量检查结果都将被纳入医疗、护理服务质量管理考核，所有相关数据作为核发科室奖金的重要依据。为确保病历控制质量，特作如下奖惩规定：

1、各科室应从科室奖金中给予质控小组成员相应的补助。

2、院级病历质控时，质控小组成员未参加的，每次扣减质控小组成员所在科室奖金200元，迟到、早退者按医院会议制度处理。

3、全年根据每月病历评审结果，医疗及护理部分分别设奖项。医疗计算出每位管床医生的病历评审平均分数，设立等级奖给予奖励，其中：一等奖1名，奖金500元/名;二等奖2名，奖金400元/名;三等奖3名，奖金300元/名。护理病历奖：以科室为单位设立奖项，一等奖1名，奖金500元/名;二等奖2名，奖金400元/名;三等奖3名，奖金300元/名。

4、医疗部分病历出现丙级病历一份，扣责任医师奖金400元;同时扣相关科室主任奖金100元;科室质量控制人员奖金50元。

5、第一轮科室病历质控时，医务科将随机抽查，以科室病历质控记录本登记为依据，对未质控的科室，将扣减科室奖金500元。

6、出院病历不及时归档、不完整者根据病案室统计结果，按照每份病历5元扣减科室奖金。

7、各种检查报告不在规定时间内出报告者，每份扣辅检科室责任人50元，报告已发(签字为证)，24小时内而未入病历者扣责任医师30元，并责令补齐。

8、已挂门(急)诊号，医师亦接诊没有书写病历者，每次扣责任医师100元。

9、不合格处方、辅检申请单、报告单按20元/份扣罚责任人，不合格门诊病历按50元/份扣罚责任人。

10、发现乙级3份、丙级病1份及以上的当事人，取消表扬资格，考核不评优。

11、病历保管应确保病历完整性、真实性，造成病历保管丢失，造成病历缺陷，按照《病案保管借阅管理制度》执行。

六、本规定由医务科、护理部负责解释。

七、本规定自2016年 4 月 1 日起开始实施，以往规定有与

本规定相冲突的，以本规定为准。