病历书写管理规定

第一篇：病历书写管理规定

死亡病历书写规定

一、死亡病历按院前急救病历格式要求书写。

二、一律用蓝黑笔书写，内容客观真实，不能主观推测。

三、病史采集确实困难的，可注明病史不详，诊断不清的在病名后加“?”。

四、抢救过程中程序要规范、救治要明确、方法要完整。

五、病历统一登记、编号、归档。

第二篇：医疗机构病历管理规定及病历书写基本规范试题

医疗机构病历管理规定试题

一、单选题：

1、为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护(C)的合法权益，制定本规定。 A、医疗机构 B、患者 C、医患双方 D、以上都对

2、根据医疗机构病历管理规定，电子病历的效力与纸质病历的效力( A )。

A、相同 B、不同

C、电子病历不如纸质病历效力高 D、纸质病历不如电子病历效力高

3、医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后(B)小时内归入或者录入住院病历。

A、6 B、24 C、72 D、两天

4、其他医务人员和医疗机构因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在(B)个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。

A、10 B、3

C、14 D、21

5、门(急)诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于(C )年。 A、5

B、10 C、15

D、20

6、

10、住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于(D)年。 A、15 B、20 C、25 D、30

7、医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置( A )或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。

A、病案管理部门

B、病历管理部门 C、医疗机构病案管理部门

D、医疗管理部门

8、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、(D)、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。

A、麻醉同意书、手术同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录 B、手术同意书、麻醉同意书、手术安全核查记录、麻醉术前访视记录、 C、麻醉同意书、手术同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、 D、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录

9、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、(B)病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。

A、特殊检查(特殊治疗)同意书、输血治疗知情同意书、会诊记录、病危(重)通知书、 B、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、 C、特殊检查(特殊治疗)同意书、输血治疗知情同意书、病危(重)通知书、会诊记录 D、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、会诊记录、

10、住院病历由(B)负责保管。

A、病案室 B、医疗机构

C、患者 D、医疗机构与患者

11、门(急)诊病历由(D)保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。 A、医疗机构

B、病案室 C、医疗机构与患者 D、患者

12、门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后(A)个工作日内将门(急)诊病历归档。

A、首

B、第三 C、第四 D、第五

13、患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定(D)的携带和保管。 A、护士 B、医生

C、患者 D、专门人员负责

14、按照要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照(B)规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。 A、《病历书写基本规范》

B、《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》 C、《中医病历书写基本规范》

D、以上都不对

15、医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专(兼)职人员通知病案管理部门或专(兼)职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在(B)的情况下复制;复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。 A、申请人及其委托人在场

B、申请人在场 C、申请人及其委托人不在场

D、申请人不在场

16、医疗机构可以采用符合档案管理要求的等对纸质病历进行(A)后保存。 A、缩微技术B、扫描技术C、防腐技术D、不需处理

17、医疗机构病历管理规定由(C)负责解释。

A、医疗机构 B、省卫生计生委 C、国家卫生计生委

D、以上都不对

18、本规定自(D)起施行。原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号)同时废止。

A、2010年1月1日

B、2012年1月1日 C、2013年1月1日

D、2014年1月1日

二、多选题：

1、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历(ABC)

A、该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明;

B、经办人本人有效身份证明;

C、经办人本人有效工作证明(需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致)。

D、居委会的证明

2、医疗机构可以为申请人复制门(急)诊病历和住院病历中的(ABCD) A、体温单、医嘱、 B、住院志(入院记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录

C、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书

D、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料

3、医疗机构应当受理(A B)人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务。

A、患者本人或者其委托代理人; B、死亡患者法定继承人或者其代理人。

C、患者的朋友 D、患者单位的负责人

4、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的(AB)等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。

A、文字、符号

B、影像、切片 C、图表

D、报告

5、医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非(ACD)目的泄露患者的病历资料。

A、医疗B、护理C、教学D、研究

6、住院病历应当按照以下顺序排序：、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录(ACD)输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。 A、死亡记录B、死亡病例讨论记录C、出院记录、D、病重(病危)患者护理记录

7、医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁(ABD)病历。 A、伪造

B、隐匿窃取 C、篡改 D、销毁、抢夺

8、除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，(AB)不得擅自查阅患者病历。 A、其他机构 B、个人

C、保险部门 D、医保中心

9、医疗机构应当受理下列(BC)人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：

A、患者本人

B、患者本人或者其委托代理人 C、死亡患者法定继承人或者其代理人

D、死亡患者法定继承人

10、医疗机构应当指定部门或者专(兼)职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供(ABCD)有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。 A、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明

B、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书

C、申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料

D、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

11、医疗机构可以为申请人复制门(急)诊病历和住院病历中的(AD)医嘱单、住院志(入院记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

A、体温单

B、病程记录

C、疑难病例讨论 D、病重(病危)患者护理记录、

12(ABD)因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供相应证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历

A、公安、司法

B、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门 C、患者及其委托人 D、人力资源社会保障

13、医疗机构撤销后，所保管的病历可以由(ABCD)按照规定妥善保管。 A、省级卫生计生行政部门

B、中医药管理部门 C、省级卫生计生行政部门指定的机构

D、中医药管理部门指定的机构

三、判断题：

1、2013版《规定》分成7章，共32条，从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。(√)

2、2002版规定封存的病历可以是复印件，而在实际工作中往往封存病历原件。2013版明确规定签封病历的复制件，并规定未完成的病历在封存后，病历原件不可以继续记录和使用。(×)(封存后病历的原件可以继续记录和使用)

3、医疗机构可以为申请人复制门(急)诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志(入院记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。(√)

4、2013版《规定》：按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。 (√)

5、已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。(√)

6、医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：

(一)患者本人或者其委托代理人;

(二)死亡患者近亲属或其代理人。(×)(死亡患者法定继承人或者其代理人)

7、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。(√)

8、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。(√)

9、门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门(急)诊病历档案室或者已建立门(急)诊电子病历的，其门(急)诊病历可以由医疗机构负责保管。(×)(经患者或者其法定代理人同意)

10、门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果24小时内交由患者保管。(×)(及时)

11、门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验

结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。(√)

12、本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理(√)

13、 医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。(×)(及反馈)

14、医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。(√)

15、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻手术记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。(×)(麻醉记录、手术记录)

16、 病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。(√)

17、门(急)诊病历原则上由患者负责保管。(√)

18、医疗机构建有门(急)诊病历档案室或者已建立门(急)诊电子病历的其门(急)诊病历可以由医疗机构负责保管。(×)(经患者或者其法定代理人同意)

19、患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由家属携带和保管。(×)(病区指定的专门人员负责) 20、医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。(√)

21、封存后病历的原件不可以继续记录和使用。(×)(可以)

22、医疗机构负责封存病历复制件的保管。(√)

23、开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。(√)

24、医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更前医疗机构继续保管。(×)(后)

病历书写基本规范试题

一、单选题：

1、卫医政发[2010]11号规定，新的《病历书写基本规范》自2010年( C ) 起施行。 A、1月1日

B、2月1日

C、3月1日

D、4月1日

2、问诊正确的是( D )

A.您心前区痛放射到左肩区吗

B.你右上腹痛反射到右肩痛吗

C.解大便有里急后重吗

D.你觉得主要是哪里不适

3、入院记录的书写形式不包括( C) A. 再次或多次入院记录

B. 24小时内入出院记录 C. 死亡病例讨论记录

D. 24小时内入院死亡记录

4、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是( B ) A. 主诉

B. 现病史

C. 既往史

D. 个人史

5、现病史内容不包括( C )

A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况

B. 伴随症状

C. 性别、年龄、职业

D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果

6、患者有长期的烟酒嗜好应记录于( C ) A. 现病史

B. 既往史

C. 个人史

D. 家族史

7、疾病诊断填写顺序的原则中不包括 ( C ) A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后

B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后

C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前 D、本科疾病在前，他科疾病在后

8、病程记录书写下列哪项不正确(D ) A.症状及体征的变化

B.体检结果及分析

C.各级医师查房及会诊意见

D.每天均应记录一次

9 、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于( C ) A. 家族史

B. 现病史

C. 既往史

D. 个人史

10、既往史不包括下列哪一项( C ) A.传染病史及接触史 B.手术外伤史

C.家族遗传病史

D.输血史

11、病历书写不正确的是( D ) A,入院记录需在24小时内完成

B.手术记录凡是手术者均可书写 C.接收记录有接受科室医师书写

D.转科记录由原住院科室医师书写

12、有关病历书写不正确的是( A ) A.首次病程由经管的住院医师书写

B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人的病程需每天或随时记录

D.会诊意见应记录在病历中

13、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗( D ) A.一级护理的病人

B. 危重病人

C.病情可能变化的病人

D.以上都是

14、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由书写。

A、经治医师

B、实习医师

C、试用期医师

D、以上均可

D ) 医师 (

15、 书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少( C )天记录一次病程记录。 A、1 B、2 C、3 D、5

16、主治医师首次查房记录应当于患者入院( B )小时内完成。 A、24 B、48 C、36 D、72

17、首页手术操作填写时,下列手术参与者哪位不在填写范围 :(C) A.手术者

B.第一助手

C巡回护士 . D.麻醉医师

18、患者住院时间较长，应有经治医师( A )作为病情及诊疗情况总结。 A. 每月

B. 两月一次

C. 由上级医师决定时间长短

D. 病情稳定可不做阶段小结

19、首次病程记录的时间要精确到( B ) A.小时

B.分钟

C.秒钟

D.不必记录时刻

20、有创诊疗操作记录应在操作完成后( D )内书写。 A. 1小时

B. 2小时

C.3小时

21、科室间普通会诊一般应在( A )小时内完成。 A.24 B.48 C.72 D.10分钟

22、转入记录由转入科室医师于患者转入后( B )小时内完成 A.转入前 B 24小时. C.48小时. D. 72小时

23、下列哪些内容无需另立专页书写( D ) A. 会诊记录

B. 麻醉记录

C. 术前讨论记录

D. 阶段小结

24、下列哪项不是手术同意书中包含的内容( B ) A.术前诊断、手术名称

B.上级医师查房记录

C.术中或术后可能出 现的并发症、手术风险

D.患者签署意见并签名

25、下列哪些手术应具有术前讨论记录( D ) A.胃大部切除

B. 胃癌手术

C. 食道癌手术

D.以上都对

26、使用人体植入物或特殊物品时，不记录( D ) A.名称

B.型号

C.使用数量

D. 地址

27、某病人的出院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要诊断为 ( B )

A、冠状动脉粥样硬化性心脏病

B、急性膈面正后壁心肌梗死

C、急性心肌梗死

D、心力衰竭

28、下列哪些不属于病历书写基本要求( A ) A.让患者尽量使用医学术语

B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹

C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

29、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利( A ) A.科主任 B.经管主治医师

C. 副主任医师

D.主任医师

30、下列哪项不是手术同意书中包含的内容( B ) A.术前诊断、手术名称

B.上级医师查房记录

C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险

D.患者签署意见并签名

二、多选题：

1、过去病史包括下列哪几项(ABDE

)

A.传染病史及接触史

B.手术外伤史

C.家族遗传病史

D.局灶病史

E.预防接种时及药物过敏史

2、下列哪些内容应另立专业书写(ABCE )

A. 会诊记录

B. 麻醉记录

C. 术前讨论记录

D. 阶段小结

E.出院小结

3、下列哪些手术应具术前讨论记录( ABCD)

A.胃大部切除

B. 胃癌手术

C. 食道癌手术

D. 患者病情较重难度大的手术

4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义(ABCDA.一级护理的病人

B. 危重病人

C. 病情可能变化的病人

D. 当天术后的病人

E.医 院内感染的病人

5、现病史内容包括( ABCD)

A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况

B. 伴随症状

C. 诊疗经过及结果

D. 与 鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果

E. 性别、年龄、职业

)

6、住院志的书写形式包括( ABCD )

A.入院记录

B. 再次或多次入院记录

C. 24小时内入出院记录

D. 24小时内入院死亡记录

E.死亡病例讨论记录

7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录(ABCD )

A.名称

B.型号

C.使用数量

D. 厂家

E. 地址

8、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括(ABCD )

A.疾病的诊断

B. 疾病的治疗

C. 死亡原因

D. 死亡诊断

E.死亡时间

9、输血治疗之情同意书，记录的内容包括( ABCDE)

A.住院病历号

B. 诊断

C. 输血指征

D. 输血前有关检查

E. 医师签名并填写日期

10、门诊病历包含(ABCDE )

A.病历首页

B.病历记录

C.检查单

D.检查报告单

E.医学影像检查治疗

三、判断题：

1、 急诊病历书写就诊时间应当具体到时。 ( × )

2、 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。 ( √

)

3、 门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。 (

× )

4、 入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 (

√ )

5、 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。 ( × )

6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。 ( √ )

7、病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。 (

√ )

8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。 ( × )

9、交(接)班记录、转科记录不可代替阶段小结。 (× )

10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 ( × )

11、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 ( √ )

12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 ( √

)

13、医嘱内容前应空两格。 ( × )

14、主诉书写字数应不超过18个字。 ( × )

15、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。 (√ )

16、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加“(”)以示区别 ( × )

17、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 ( × )

18、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 ( × )

19、病危(重)通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。 ( √ ) 20、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。 ( × )

21、医嘱内容前应空两格。 ( × )

22、主诉书写字数应不超过18个字。 ( × )

23、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。 ( √ )

24、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别 (×

)

25、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写， 但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 (×

)

26、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上 专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 ( × )

27、病危(重)通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由 患者签名的医疗文书。 ( √ )

28、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。 ( × )

29、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。 ( × )

30、三级医院留住观察时间不应超过48小时，二级医院不超过72小时。 ( √ )

第三篇：病历书写与管理制度

(一)病历书写制度

1. 病历书写应执行卫生部《病历书写基本规范(试行)》、《浙江省病历书写规范》和《绍兴市病历书写规则》的相关规定。

2. 病历书写应符合“客观、真实、准确、及时、完整” 的基本原则。

(二)病例质控制度

1. 病历质量主要由经管医师负责;转科的病历质量实行分段负责。

2. 上级医师对下级医师书写的病例应及时进行修改、审核和签名。病历首页上有负责该病区工作的科主任签名。

3. 科内质控医师和质控护士应对全部出科病历进行评价，对存在的问题及时报告科主任、护士长;科主任护士长应经常督促、检查病历质量责任制落实情况，组织自查自纠，及时整改。

4. 质量管理处、护理部、专家组每月应对各科住院病历质量进行抽查，并与科室病历评价结果进行对照，以了解科室病历质量管理情况。质量管理处会同门诊办公室每月对门(急)诊病例、留观病例、门诊手术病例的病例质量(包括各种申请单、报告单、处方等)进行抽查。

5. 病案室负责对归档病历质量进行初步检查，及时督促有关医师修改、填补和完善病历中的错误和缺项，对病历中的缺陷按科进行登记和反馈，定期向质量管理处报告病例质量情况，不断促进病历书写质量的提高。

6. 质量管理处、护理部应按月对病历质量检查情况进行汇总、分析和通报，并制定相应的整改措施。

7. 医院对病历质量实行“零缺陷” 管理，对日常病历质量检查、查房及其他医疗质量检查活动中发现的病例质量缺陷，按有关规定处理。

(三)病历保管制度

1. 严格执行卫生部、国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》。 2. 凡在医院就诊的病人，统一由医院注册室和住院处建立门(急)诊病历和住院病历编号。门(急)诊病历和住院病历应标注页码。

3. 门(急)诊病历由患者自行保管，但住院时应附在住院病历后，出院时连同出院小结交病人保管。住院病人死亡后其门诊病历归入住院病历内由医院统一保管，医保病人的门诊病历若医保部门要收回，可复印一份留存。 4. 患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。患者的化验单、医学影像检查报告等应在收到后24小时内归入住院病历。因医疗活动或复印、复制等需要将住院病历带离病区时，应由病区指定专门人员负责携带和保管。住院病历不得带出医院。

5. 出院后由患者所在病区负责将住院病历及时上交病案室统一保存与管理。出院后收到的检验、检查报告单由科室统一送病案室，由病案室对号粘贴在相应的病历中。出院病历回收率100%，有关病历资料归档率100%。 6. 病案室应按时收取出院(死亡)病人的病历，负责对病例进行整理、查核、登记、编码、装订、归档及保管，配合统计人员做好有关统计资料的整理分析，做好病例的安全保管和内容的保密工作，定期向医务处报告，病例归档、借阅、归还及病案室的工作情况。

7. 病区和病案室应严格管理病历，应保持病历整洁、完整、排列有序，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取丢失病历。 8. 住院病历的保存时间不少于30年。

(四)病历查(借)阅制度

1. 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控、管理人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。医院医务人员因科研、教学需要查(借)阅病历的，应说明目的并填写申请单，经病案室负责人同意后方可借阅。不符合规定或未经病案室负责人同意者，不允许查(借)阅住院病历。

2. 病历原则上应尽可能在病案室就地查阅。一般情况下，医疗工作需要借阅时间为2周，科研工作需要借阅时限为1个月，确需延长借阅时间的，应在到期前由本人提出申请并注明理由，经科教处审核，医务处审批同意后，方可办理续借手续，但最长也不能超过1个月。 3. 借阅的病例数量超过10份应提前2天预约，借出的病例应按规定时间归还，中途不得转借他人，不得泄露患者隐私。

4. 借阅病历室管理人员应做好登记(包括借阅日期及归还日期)，病例借出后要在病历架上使用示踪卡，并及时催还;病历归还时应认真检查是否损坏、缺页、篡改等，发现问题应及时追究;归还的病例应及时上架、归位。 5. 病历借阅归还率应达100%。对逾期不还而又不办理续借手续的，按医院有关规定处理;对丢失病历者，还应承担因病历丢失所造成的相应法律责任。

(五)病历复印制度

1. 医务处负责受理患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人及保险机构复印或者复印病历资料的申请。受理申请时，申请人应按要求提供有关证明材料。

2. 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及出示执行公务人员的有效身份证明后由医务处予以协助。

3. 可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门(急)诊病历和住院病历中的住院志(包括体检表)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

4. 发生医疗事故争议时，若医患双方认为必要，可由医务处在患者或其代理人在场的情况下封存或启封死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等，封存的病历由医务处保管。封存的病历可以是复印件。

(六)电子病历管理制度 1. 总则

(1) 为加快医院信息化建设，提升医院的管理运作水平，提高医务人员的工作效率和医疗决策的正确性，实现病历质量的网上监控和疑难复杂病例的网上远程会诊，方便病例的检索，诊疗数量、质量的统计与分析，使病历更好的服务于临床，科研、教学和医院管理工作，医院实行电子病历。 (2) 电子病历必须执行《病历书写基本规范(试行)》、《医疗机构病历管理规定》、《电子签名法》、《病历书写规则》等国家、地方相关法律、法规和规章制度，应符合“客观、真实、准确，及时、完整” 的基本原则。

(3) 信息处、医务处、护理部和质量管理处依据其职能分工，分别负责计算机系统的安装与维护、电子病历流程的监控与协调、医疗文书格式的审定与规范、医疗人员的操作培训与用户确认，以及制定和完善电子病历相关制规章制度。任何科室和个人不得逾越信息处、医务处、护理部和质量管理处，修改程序或增减功能。

(4) 使用计算机制作病例的医务人员，应接受计算机书写病历的操作培训，经考核合格者由本人提出书面申请并注明使用范围，经科主任、护士长审核，报医务处、护理部审批同意后，由信息处开通用户。因工作需要，经有关职能部门同意进入电子病历系统的其他人员，应在相应的职责和权限范围内开展工作。医务人员或管理人员调离岗位或较长时间外出或停止授权范围工作后，有关职能处室应及时向医务处、护理部提出注销其使用电子病历权限，信息处接到通知后应及时办理注销。医务处、护理部应建立电子病历使用人员明细账，内容包括批准人、开通或变更日期、使用范围、注销日期，注销人等。未经医务处、护理部审批同意，其他任何部门或人员不得私自开通、变更、注销电子病历使用权限，一经查实按医院有关规定进行处理。

(5) 所有用户应严守个人工作密码，严格遵守有关规章制度，以实事求是的科学态度，认真、及时、正确地完成病历、医嘱及其他医疗文书，实施保护性医疗措施，做到不泄露病人的隐私，不泄露医院的医疗统计信息。 (6) 为满足临床、科研、教学和医院管理工作需要，电子病历系统必须保证每周7天、每天24小时安全运行。 2. 电子病历的制作与修改

(1) 病人就诊时由挂号处或住院初开始建立电子病历，随后由有关医务人员，按照电子病历的规定格式及病历书写的有关要求制作病历。即：病人的基本信息由住院处工作人员输入;病人的病史及相关记录由临床医师输入;护理信息由护士输入;协助检查由相应科室工作人员输入;诊断及手术分类编码由病案室工作人员输入;住院费用由住院处输入;处方记录由门诊接诊医师输入。

(2) 在《电子签名法》尚未全面推行期间，当事的医护人员应依法制作纸质病历，并按规定亲自做好手工签名。已归档的电子病历和纸质病历，应充分体现病历的客观性、真实性、准确性、完整性、科学性和法律性等特点。

(3) 经管医师休息期间，病人的病情有变化或有新入院、转出、转入情况时，应由值班医师通过自己的工作站进入该患者的电子病历，记录有关内容并亲自手工签名。

(4) 住院期间的病历如有必要修改，其修改必须符合有关规定。除所属上级医师外，严禁修改非本人建立的病历内容。上级医师对所属下级医师用计算机记录的病历和其他各种医疗文书应及时、认真地审核、修改，在打印的纸质病历上应用红笔修改和签名，同时应注明修改时间。 (5) 在病例制作过程中，任何作假行为致病力不真实所造成的不良后果，由输入者或修改者本人承担相关责任。 3. 电子病历的保管与留痕

(1) 为确保病历的恒久保存，信息处应对每一份病历做好灾难备份，为患者的病史、诊疗经过和治疗效果等的查证提供一项永久记录。

(2) 每一位出院病人，应有一份完整的纸质病历，有关科室应按出院病历归档程序，将该病例及时送病案室存档。

(3) 为保护患者和医务人员的合法权益，保证在处理医疗事故、判定法律责任时有据可查，信息处应做好电子病历的书写和修改痕迹保留，包括书写人、书写时间、书写内容和历次修改人、修改时间及修改内容，同时建立安全日志保存在数据库中。 4. 电子病历的查阅与传递

(1) 电子病历实行分级保密制度，即按市级干部保健对象病历;医疗纠纷病例;疫情、灾害、特殊事件病例;死亡病人病历;一般病人病历等，分为五级，医、药、护、技及行政人员应在授权范围内查询。 (2) 参与制作和使用电子病历的当事人，在工作时间和权限范围内，可以查阅和共享相关病人历次就医的病历资料、处方/医嘱内容、检查/检验结果、医学影像/图文报告以及整个诊疗过程的费用等各种有关信息。 (3) 因临床医疗工作需要，经审批后可以在允许的范围内进行电子病历的内部交换。

(4) 因远程会诊或医疗事故鉴定的需要，经批准后可将当事患者病历的部分或整体内容，通过拷贝或刻录后向有关医疗单位或主管部门递交。 (5) 公安、司法及保险公司等部门因公务需要查阅病历时，一律凭证明通过医务处在医院病案室查询纸质病历。

(6) 在查阅、传递中，有关人员应注意做好保护病人隐私和防止系统敏感信息外泄工作。

(7) 参与制作和使用电子病历的当事人，未经同意和授权，无权进入他人电子病历工作系统，否则，所造成的不良后果责任由违者自负。哎，

第四篇：病历书写质控管理制度

一、监控组织

(一)设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要职责：

1.负责确立病历质量管理目标; 2.对全院病历质量进行全程监控; 3.对重大病历质量问题进行研究处理; 4.病历质量进行督促检查并提出改进意见;

(二)各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。主要职责：

1.确立本科室病历质量管理目标 2.对本科室病历质量进行全程监控

3.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见

二、病历书写规范

(一)严格执行卫生部《病历书写基本规范》(2010版)及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(2010版)的有关要求。

(二)电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范(试行)》(国卫办医发[2017]8号)文件的相关要求。

三、病历质量控制标准

执行卫生部《病历书写基本规范》(2010版)及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(2010版)中的住院病历质量评价标准。

四、病历质量控制范围： 包括：运行病历、终末病历。

五、病历质量全程监控流程

(一)基础教育质量控制

1.新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。

2.各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。

(二)环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。

1.严格执行三级医师负责制。

(1)住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》(2010版)及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(2010版)要求书写病历。

(2)主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。

(3)主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量;认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。

2.患者出院(或死亡)后，主管医师应按规定在24小时内填写出院(死亡)记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。

3.科室医疗质量控制小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。

4.科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室医疗质量控制小组的工作。

5.医院每月定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。

(三)终末质量控制

1.医院病案室每月从各临床科室上交的归档病历中抽取5-10份病历，交由医院病案管理委员会专家对出院病历终末质量进行考核工作。考核结果由医务科进行统计汇总。

2.各科室医疗质量控制小组定期或不定期抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。

3.病案管理委员会每季度定期召开会议，就检查归档病历存在问题进行反馈并提出改进意见。

(四)护理文书书写管理办法

1.严格执行卫生部《病历书写基本规范》(2010版)及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(2010版)有关要求。 2.护理文书由取得护士执业证书的护士书写。

3.护理质量管理委员会下设护理文书检查组，由其每季度对全院护理文书进行检查、督促、总结、反馈。

4.科室每份出院病历由值班护士认真检查，交护士长或质控护士审核合格后方可送交病案室。

5.新职工入院后，由护理部对新职工进行有关护理文书知识的培训。护理部定期组织全院的护理文书知识讲座，不断提高护理人员的护理文书书写水平。

五、医疗、护理病历奖惩办法

(一)出现乙级病历一份，扣科室当月绩效考核2分;

(二)出现丙级病历一份，扣科室当月绩效考核5分; (三)出院三日归档率份末归档扣科室当月绩效5分;超过4份末归档，每超过1份，扣科室奖金50元。

(三)因化验、检查报告单不合格导致病案不合格者，每份扣相关责任科室奖金200元。

(六)医院将定期对全院运行及出院病历进行抽查，出现不合格病历，按上述规定处理。

(七)凡丢失1份病历者，当事人赔偿人民币1000元，同时根据有关规定追究当事人的责任。

(八)私自复印病历、将病历交给患者及家属、或交由患者及家属带离医院者，一次罚款500元。

(九)借阅病历延期不还者，每天扣当事人50元。

第五篇：病历书写质量管理细则

病历是医务人员对患者疾病的发生、发展及转归进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床工作实践的总结，又是处理医疗纠纷的法律依据。病历书写质量的高低，不仅反映出一个医院的医疗管理水平，而且也能体现医务人员的责任心和素质。书写病历的过程是培养和提高临床医务人员诊治疾病的正确思维方法的过程，也是临床医务人员的职责和必须掌握的基本技能。根据等级医院管理及医院管理年活动的要求，为了能够通过狠抓病历书写质量，促进基础医疗质量的全面提高，确保医疗安全，特制定本细则。

一、病历书写必须严格执行全区《中医、中西医结合病历书写规范》客观、真实、准确、及时、完整地进行书写。入院记录24小时内规范书写;首次病程记录8小时内完成，有记录时间;主要诊断依据描述清晰、有鉴别诊断;有辅助检查报告支持诊断，诊疗计划体现个性化有针对性。突出中医内涵，中医的理、法、方、药内容完整，上级医师查房、疑难病例讨论、会诊、危重患者抢救记录中有中医辨证施治的内容记录，医嘱、记录要体现“先中后西、能中不西”的原则。

二、严格要求，病历书写的规范化要从细微着手。姓名、性别、住址、联系人、住院号等一般项目内容都必须准确无误地填写，病历书写要杜绝错别字和“重复拷贝”现象，化验单的粘贴、在架病历页面排放次序要整齐划一。术前术后麻醉查房记录在病程记录中书写。

三、严谨作风，病历中要充分展现控制医疗环节质量的各项内容，以医院管理年活动《病历环节质量评价表》中的内容为标准，严格控制医疗环节质量。

1、病程记录反映病情变化、有分析判断。血尿常规24小时内检验;术前、输血前5项检查齐全;辅检结果有分析有处理意见;重要的医疗措施和针对主证或严重并发症的用药、停药都必须作出记录。

2、落实三级医师查房和各种集体讨论(疑难病例讨论、会诊、危重患者抢救、术前讨论、技术准入、死亡病例讨论等)制度，重要诊疗措施原则上须由主治医师主持制定，科主任或副主任医师把关，病历中都应作出详细记录，最大限度地降低医疗差错和医疗事故的发生率，从而提高医疗质量和病历质量。

3、加强医患双方沟通，按照病历书写规范中的“自治区医疗机构知情同意制度”的内容，全面落实知情告知谈话制度和患者知情同意签字制度，减少医疗纠纷。特诊特治、创伤性诊疗、临床试验性治疗和大额医疗费用开支项目等，要有病人书面知情同意书、知情要点明确、有签名。

4、落实知情同意制度，不得以简单的签字形式代替知情告知谈话，要让患者全面地了解手术和有创操作的目的、意义和可能出现的并发症及意外，重要事项的告知谈话内容都必须在病历中记录。

5、落实知情告知注意堵漏薄弱环节：如创伤后可引发或加重患者的原有疾病如糖尿病、贫血、心脑血管疾病、呼吸系统疾病、泌尿系统疾病等;各种手术后卧床病人、妊娠分娩病人、骨折下肢制动病人、脑血管病偏瘫病人有可能发生下肢深静脉血栓形成导致肺栓塞而致猝死;骨折术后过度活动和不适当的功能锻炼可引起内固定松脱或折断而重新移位等。要与病人及家属充分沟通，谈话到位，落实签字或记录入病程记录中。

四、首次病程记录中的鉴别诊断、病程记录中的病情分析、病因的追查和探讨、病理生理机制的讨论、各种实验室资料的分析判断和上级医师查房记录等方面，都应规范完整地书写，使病历书写的内涵质量不断提高。

五、不断完善病历质量控制体系。各科指定一位主治医师或高年资医师和责任护士负责本科室病历的一级质控;二级质控由科主任负责，专门对本病区的病历进行全面的质控评分，是本科室病历质控的第一责任人;三级质控由医院病案管理委员会组织人员对归档病历逐一评定。病案质量管理委员会定期召开专门会议，通报各病区的病历质量情况，就存在的缺陷和问题研究讨论，制定整改和预防措施，对不合格病历随时责令相关科室及时整改，否则不得归档。

六、确立病历质量奖惩机制。结合管理年活动的开展和争创三级医院，加大检查力度，将检查考核结果及时反馈给相关科室及时整改，汇总全院存在的共性问题或重大缺陷在院周会进行通报批评，对反复多次提出仍不改正的，与效益工资挂钩，按照相关奖惩制度进行处罚。

另附：

一、长期医嘱书写顺序

1、护理常规，如内科护理常规、昏迷护理常规等;

2、护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理等;

3、饮食，如禁食、流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食等;

4、病重或病危，若是一般疾病则不写;

5、各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等;

6、特殊处理，如测血压、脉搏、呼吸1次/小时，记出入量等;

7、中药每日一付，水煎分?次服;

8、常用口服药;先中药后西药

9、注射用药。先中药后西药

二、检验报告单粘贴顺序

1、各种化验结果，依日期先后自上而下整齐粘贴。各化验单均应在化验单下端用红笔标明检查日期及项目。

2、特殊检查回报单亦按日期顺序，自上而下粘贴。